Pediatrik Kanserli Hastalarda Hematolojik Destek Tedavi Kılavuzu

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Herkes İçin Çocuk Kanserlerinde Tanı
Sempozyum Dizisi No: 49 ● Mayıs 2006; s.93 - 101
Pediatrik Kanserli Hastalarda Hematolojik
Destek Tedavi Kılavuzu
Doç. Dr. Hilmi Apak
Problemler:
1.
2.
3.
4.
Anemi
Kanama
Pıhtılaşma Bozuklukları
Transfüzyon Komplikasyonları
ANEMİ
1. Azalmış Yapım
•
•
•
•
•
•
Kemik İliğinin Malign hücrelerle infiltrasyonu
Kemoterapiye bağlı geçici aplazi
Eritropoietinin viral etkenlerle baskılanması (Parvovirus B19)
Demir utilizasyon bozukluğu (kronik hastalık anemisi gibi; Ki tutulumu
olmayan kanser)
Eritropoietin
TNF ve interlökin 1- ve eritropoezi inhibe ederler
Normal yapım hızı 120 gün=>1/120 x total eritrosit kütlesi = 0.8-1.0 g/dL
haftalık yapım hızı
2. Kanama
•
•
•
•
Trombositopeni
Operasyon
Tümör içine kanama
Sık kan alınması
3. Hemoliz
a) Eritrosit Dışı Nedenler
•
•
•
Mekanik (Mikroanjiopati)(şizosit, miğfer hücreleri)
DİK (Septisemi, AML-M3)
Tromboz (KİT sonrası)
b) İmmunolojik Nedenler (Mikrosferositler, Coombs (+))
•
•
•
Hodgkin
İlaçlar (VP-16 )
Transfüzyonla izohemaglutinin verilmesi) (O grubu tr. Alıcısı A/B
verici)
c) Eritrosite Bağlı (Her. Sferositoz, Orak Hücreli Anemi)
93
Doç. Dr. Hilmi Apak
Onkolojide Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu
Normal Değerler
g/dL
Yeni doğan
3 ay
1-3 yaş
4-8 yaş
8-12 yaş
12-16 yaş
Erişkin erkek
Erişkin kadın
13.5
9.5
11.0
11,5
11.7
12.0
13.5
12.5
Kronik hastalık 3-4 g/dL kadar tolere eder. Ancak Hb < 6-7 g/dL doku
perfüzyonu suboptimaldir.
>10 g/dL gereksiz
7-10 g/dL:
• Semptomatik ise (Bitkinlik, aktivite azalması, iritabilite, iştahsızlık,
bulantı)
• Kemoterapiden yeni çıkmış bir hastada devam edecek aplazi (retikülosit)
• Radyoterapi
Hb < 5g/dL ise:
Hemodinamik instabilite (konjestif kalp yetersizliği, hipertansiyon, pulmoner
ödem)
• Diüretik
• Transfüzyon
¾ 2mg/kg/saat yavaş infuzyon veya
¾ 3-5ml/kg 3 saatte -ara- tekrar
• Kısmi kan değişimi (10-50 mL (avantajı: hızlı ve izovolümik))
¾ Hiperürisemi
¾ Hiperlökositoz diğer tümör lizis sendromları
¾ Yoğun İV hidrasyodan önce
Hangi Kan Ürünleri Kullanılır?
•
•
•
•
94
Tam kan (hiperlökositozda kan değişimi, masif kanama)
Eritrosit susp.
Eritropoietin
Diğer destek tedavileri
Pediatrik Kanserli Hastalarda Hematolojik Destek Tedavi Kılavuzu
CPDA-1 (Citrate phosphate dextrose adenine) 42 gün saklanır.
Htc %75-80
Doz: 10 (maks 15 ml/kg) => Hb 2,5-3 g/dL artar.
Lökosit Filtresi ve Yıkanmış Eritrosit Suspansiyonu
¾ HLA antijenleri => alloimmunizasyon => Anti-HLA ve Anti B-hücre
antikorları => trombosit refrakterliği
Işınlama
2500 Gy 400 sn
GVHD için Eritropoietin
Kansere bağlı kronik hastalık anemisinin düzeltilmesi
Haftada 3 x 100-300 UI/kg/doz => Hb 1-2 g/dL artar.
Diğer
Fe eksikliği
Nazal maske ile oksijen
KANAMA
Trombositopeni (Tr<150.000)
•
•
•
•
Yapım azlığı
Yıkım artışı
Hipersplenizm
Aferez ile kayıp
İmmunolojik Neden
¾ Viral ve bakteriyel enfeksiyonlarla trombosit yüzeyinde immun
kompleksler birikir => dalakta toplanır.
¾ Actinomisin-D ile immun mekanizma ile trombositopeni olur
(kortikosteroid)
Mekanik Neden
DİK, AML-M3, Solid tm (NB)
Hipersplenizm (Langerhans hc hist., hemofagositik sendrom, Juv. KML)
Tedavi
1. Tam kan (eskiden)
2. Trombosit suspansiyonu
95
Doç. Dr. Hilmi Apak
mm3
>100.000
50-100.000
25-50.000
5-20.000
<5.000
İntrakranial
NADİR
En sık
Mukozal kanama
+
++
+++
Peteşi/ekimoz
+
++
+++
++++
Hazırlanışı
3000 rpm 10 dak.+50-60 mL plazma içinde 24o 5 gün (plastik torba O2 girişini
kolaylaştırır)
Aspirin kullanımı sorulmalı
Veriliş Şekli
Hızla (20-40 dak.) 170 mikrom. filtre
1 Ü=> 1011 trombosit
Trombositlerde Class I HLA antijenleri ve az miktarda ABO antijenleri vardır.
Rh antijenleri yoktur. Ancak genede Rh(+) donörden alınan tr. Rh(-) alıcıya
verilmemeli. Gerekirse anti-D kullanılmalı.
Doz: 30kg=1m2 => 4Ü-> 40-48.000/mm3 yükseltir (1Ü/6 kg).
24 saatten fazla yüksek tutar.
Yükselmediği Durumlar
•
•
•
Enfeksiyon
Önceden alloimmunizasyon
Hazırlanış, depolama, transfüzyon sırasında trombositlerin zarar görmesi
Amaç: Trombosit sayısını yükseltmek değil kanamayı durdurmaktır.
Pratikte:
0-1 yaş:
1-2 Ü
1-4 yaş:
3Ü
4-10 yaş:
4Ü
>10 yaş:
6-8 Ü
Yükselmeyi görmek açısından:
1. İnfüzyondan sonra (1-)24 saat sonra
2. Kanama zamanı bakmanın anlamı yok.
Endikasyon
Profilaktik
¾ KİT'da 24-72 saatte aplaziden çıkana kadar.
¾ Enfeksiyon, ateş varlığında sınırda tr. Değerlerinde
¾ Girişim (LP:50.000 (20.000?), Kİ asp: Farketmez.
96
Pediatrik Kanserli Hastalarda Hematolojik Destek Tedavi Kılavuzu
Verelim çünkü
Kanama riski azalır
Pratik olarak intrakraniyal kanama
riski elimine edilir.
Psikolojik
Alloimmunizasyon, hepatit ve
diğer yan etkiler (Bu hastalar zaten
fazla transfüzyon aldıkları için
trombosit transfüzyonuyla) ayrıca
artmaz. Lökosit filtreleri var ve
seroloji testleri gelişmiştir.
Vermeyelim çünkü
Stabil, afebril hastada hayati kanama
daha önceden belirti verir. (mukoza,
subkonjunktival, retinal kanama)+
Fatal intrakraniyal kanama >5000
nadirdir
Mukozal ve internal kanamalarda tedavi
edici transfüzyonlar koruyucu kadar
etkilidir.
Paralı
Allo immunizasyon riski artar
Viral hepatit riski artar.
Tedavi
1. Önemli kanama varsa
¾ Rekürran ağır epistaksis
¾ Jinjival kanama
¾ Yanakta kanama
¾ Gros GİS kanama (gizli kan değil)
¾ Retinal kanama
¾ Çok miktarda yeni cild kanaması
¾ Şüpheli veya kesin internal kanama
Trombosit sayısı önemli değil. Genellikle <20.000
Trombosit disfonksiyonundan şüpheleniliyorsa (Aspirin)
2. Önemli kanama yoksa
¾ Majör cerrahi girişim öncesi tr <50.000/mm3 ise (75.000?)
¾ LP 20.000
¾ Ateşli hastalık, AML'de ağır hasta : <20.000 ise
¾ Tr <5000 ve 1-2 gün içinde yükselme beklentisi yoksa
Tromboferez
Tek donör var ⇒ Alloimmunizasyon ⇓ ⇐HLA identik donör.
Alloimmünize ise HLA uygun verici (ebeveyn!?)
Trombosit Disfonksiyonu Yapan İlaçlar
¾
¾
¾
¾
¾
Aspirin
Mezlosilin
Karbenisilin
L-Asp
VCR
97
Doç. Dr. Hilmi Apak
Desmopressin kullanılabilir.
Diğer
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Aneminin düzeltilmesi
İM ve deirn İV enjeksiyondan kaçınılır.
Epistaksis ve ponksiyon kanamalarında bası uygulanır.
Fibrin glue (kriyopresipitat ve sığır trombini), kurutulmuş kollajen
preparatları
Epistaksiste anterior nazal tampon artık tercih edilmiyor.
Epsilon aminokaproik asit (lokal) tavsiye edilebilir.
Trombopoetin
DdAVP (trombositlerin vasküler endotele yapışmasını kolaylaştırır
Özellikle tr>50.000 ise daha iyi)
Prednison (5-10 mg) ⇒ kapiller stabiliteyi arttırır.
Ağır menometrorajide östrojenler önerilir.
PIHTILAŞMA
K Vitamini
Faktör II, VII, IX ve X’nin glutamik asit uçlarının gama karboksilasyonu
faktörler Ca bağlar fosfolipid mediated koag. kaskadı başlar.
Prot-S ve Prot-C (tromboz önleyici proteinler) yapımında da önemli.
¾ Azalmış alım
¾ Azalmış intestinal emilim
¾ Barsak mikroflorasınad geniş spektrumlu antibiyotik ile değiştirilmesi
(endojen vit. K)
¾ Vit-K antagonistleri
¾ Beta laktam antibiyotik
Kanserli hastalarda sık değil
Faktör VII yarılanma ömrü pt >ptt
L-Asparaginaz
Asparagin içeren proteinleri inhibe eder.
Fibrinojen, F V, K-vit bağımlı faktörler, plazminojen, von Willebrand f, Prot
C, Prot s, ATIII
Kazanılmış von Willebrand eks. Wilms tm'de bildirilmiş.
TDP dozu: 10-15mL/kg 1-2 saatte 12-24 saatte tekrar
Kriyopresipitat hemofagositik sendroma bağlı ağır hipofibrinojenemide
kullanılabilir.
98
Pediatrik Kanserli Hastalarda Hematolojik Destek Tedavi Kılavuzu
Pıhtılaşma
Bozukluğu
Dissemine
intravasküler
Koagülasyon
Vit-K eksikl.
L-Asparaginaz'a
bağlı
Karaciğer
disfonksiyonu
Klinik
Septisemi,
AML M3
BK>100.000
Dissemine
nöroblastom
İleri derecede
malnütrisyonlu
kanser hastaları
Bazı
sefalosporinler
Serebrovasküler
aksedan %1-3
Derin ven
trombozu %1-3
Nadiren: Sebebi
açıklanamayan
kanama
GİS kanama,
sarılık,
hepatomegali
Testler
Pt, ptt
Tr.
Verilen tr.
Kısa ömürlü
pt, ptt
Tr. Normal
Fibrinojen N
pt, ptt
fibrinojen
pt, aptt
tr ve
fibrinojen
değişken
diğer kc.
Fonks.
bozukluk
Diğer tanı
yöntemleri
Fibrinojen
FDP
(D-dimer)
Gerekmez
AT-III
Protein-S ve C
Gerekmez
Standart
tedavi
Altta yatan
sebebe
yönelik
TDP
Trombosit
K-Vit (1-5 mg
po veya İV)
Destek tedavisi,
geçici olarak ara
verilir.
TDP
Deneysel
tedavi
Heparin,
triyopresipitat
TDP
TDP
Antitrombin III
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI
1. Transfüzyon Reaksiyonları
¾ Hemolitik
¾ Nonhemolitik
2. Alloimmunizasyon
3. Enfeksiyon
4. Hemokromatoz
5. Tümör büyümesinin hızlanması
Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları
En sık ABO, Rh
En sık sebep Dr ve hemşire hatası (çarpraz karş., yanlış etiketleme, yanlış kan
verilmesi, yanlış saklama)
99
Doç. Dr. Hilmi Apak
Klinik
• Ateş, titreme
• Sırt-karın ağrısı
• Koyu idrar
• Solukluk
• Sarılık
• Hb-üri
• Hb-emi
• İnd. Bil
• Anemi
• Sferositoz
• Coombs (+)
Tedavi: Hemoglobinüri düzelene kadar hiperhidrasyon ve forse diürez
Non-Hemolitik Reaksiyonlar
Daha sık fakat daha az tehlikeli
Sık transfüzyon alanlarda daha sık
•
•
Alıcıdaki alloantikorlar (HLA, diğer antijenler)
Solubl sitokinler
1. Febril Reaksiyon ateş,titreme
2. Allerjik reaksiyon ürtiker (Selektif IgA eks. AntiIGA ile en tehlikeli)
Transfüzyon başlarken olur. Transfüzyona ara verilir. Hemolitik anemi
olmadığını kontrol ettikten sonra antihistaminik verilir. Klinik hemen düzelir.
Tekrar transfüzyona başlayınca klinik tekrarlarsa o kan ürünü bir daha verilmez.
Alloantikorlara Sekonder Refrakter Durum
Sık transfüzyon (%50’sinde)
Transfüzyon verilişinden 1 saat sonra trombosit sayısında yükselme yoksa
veya kanamada düzelme olmuyorsa düşünülür.
HLA klas II antijenlerine karşı antikor oluşumu en sık (DR,DP,DQ)
Bu antikorlar HLA klas I (HLA-A ve HLA-B) antikorlarının oluşmasını
sağlayan immunolojik uyarıya neden olurlar.
Önlemenin tek yolu mümkün olduğunca transfüzyon yapmamaktır.
Lökosit filtresi (febril reaksiyonlar, CMV,GVHD 'de de faydalı)
UV ışınlama (280-320 nm)
Tek donörden trombosit
Kortikosteroidler pek etkili değil.
IVIG (1g/kg/doz 4 saatlik inf.) ve anti D kullanılır.
100
Pediatrik Kanserli Hastalarda Hematolojik Destek Tedavi Kılavuzu
GRAFT VS HOST HASTALIĞI
İmmunokompetan lenfositler immun yetersiz kişide çoğalır.
Klinik
Cild lezyonları
Karaciğer disfonksiyonu
Diare
Ağır enfeksiyon
Işınlama (2500 Gy 400 dak)
Işınlanan eritrositler 28 gün içinde tüketilmelidir. Düşük doğum ağırlıklı
yenidoğanlarda bu süre 14 gündür.
İnfeksiyoz Komplikasyonlar
Bakterial Kontaminasyon (transfüzyondan hemen sonra yüksek ateş, ağır
toksik tablo, kardiyovasküler kollaps)
Hepatit
CMV (lökosit filtresi, gamaglobulin profilaksisi, hiperimmün CMV globulin,
gansiklovir)
HIV
Hemokromatoz
1 Ü=200-250 mg demir
101