kan ve kan komponentleri istem formu

KAN VE KAN KOMPONENTLERİ İSTEM FORMU
DOKÜMAN KODU
S.TH.FR.01
YAYIN TARİHİ
08.09.2016
REVİZYON TARİHİ
REVİZYON NO
00
SAYFA SAYISI
1/2
HASTANIN
ADI SOYADI
: .............................................
TARİH
: ..........................................................................
PROTOKOL NO
: ..............................................
TEDAVİ GÖRDÜĞÜ BÖLÜM : .....................................
YAŞI
: ...............................................
DOKTOR (Kaşe-İmza)
CİNSİYETİ
: ...............................................
TEŞHİS/TANI
: ...............................................
KAN GRUBU
: ...............................................
Kan ve/veya Kan Ürünün İstem Gerekçesi:
TRANSFÜZYON ÖYKÜSÜ :
‭
GEBELİK ÖYKÜSÜ :
‭

TANIMLANAN ALLOANTİKOR : 
YOK
‭
YOK
YOK

Kan ve Kan Komponentleri Temin Süresi :


Transfüzyon Endikasyon No
VAR (Tarihi: ......./......./...........)
VAR (Son Gebelik Tarihi: ......./......./...........)
VAR (Spesifitesi : ........................................)
15 dk. içerisinde (Acil)(Doktor 3109 nolu telefonu aramalıdır.)
4 saat içerisinde (Yatan hasta)
Operasyon için (Muhtemel Operasyon Tarihi: ...../...../........)
: .................. (Lütfen arka sayfadaki kriter numarasını kullanınız.)
İstenen Kan Komponenti
Ünite
Veriliş Süresi
 ERİTROSİT SÜSPANSİYONU
2 saat (225ml)
 TAZE DONMUŞ PLAZMA
20 dk.(225ml)
 TROMBOSİT SÜSPANSİYONU
20 dk.(50-60ml)
 AFEREZ TROMBOSİT SÜSPANSİYONU
60 dk.
 TORBADA TAM KAN
2-4 saat(500ml)
YAPILACAK İŞLEM
LÖKOSİT FİLTRASYONU
KOMPONENT TÜRÜ
Planlanan Veriliş Süresi
ADET
‭ Eritrosit Süspansiyonu
‭ Trombosit Süspansiyonu
IŞINLANMIŞ KAN KOMPONENTİ
‭ Eritrosit Süspansiyonu
‭ Trombosit Süspansiyonu
ADET



İSTENEN TETKİK
KAN GRUBU TAYİNİ (ABO Rh Forward ve Reverse Gruplama)
CROSS-MATCH
ACİL CROSS-MATCH (5 dakika sürer, IgG tipi antikorlar saptanamaz)
DİREKT COOMBS TESTİ
İNDİREKT COOMBS TESTİ
Rh SUBGRUP TAYİNİ
ANTİKOR TANIMLAMA TESTİ
Bu form iki nüsha olup bir nüshası hastanın dosyasında, ikinci nüsha kan bankasında saklanacaktır.
Tam kan istemlerinde ekteki endikasyonlardan biri belirtilecektir.
Endikasyonlar arka sayfadaki Kan Merkezi Transfüzyon Kriterlerinde belirtilmiştir.
Uygunluk tetkiklerini yapan
:
KAN VE KAN KOMPONENTLERİ İSTEM FORMU
DOKÜMAN KODU
S.TH.FR.01
YAYIN TARİHİ
08.09.2016
REVİZYON TARİHİ
Tarih/Saat
İmza
REVİZYON NO
00
SAYFA SAYISI
1/2
:
:
KAN MERKEZİ TRANSFÜZYON KRİTERLERİ
A-Eritrosit Süspansiyonu
A-1.Demir, folik asit ve Vit.B12 eksikliğine bağlı olmaksızın ortaya çıkan ve hematinik ilaçlarla düzeltilemeyen
anemileri olup hipoksi bulguları gösteren hastalar (taşikardi, yorgunluk, kısa ve sık soluma, senkop, serebral
hipoksiye
bağlı çeşitli nörolojik semptom – bulgular, anjina pektoris ve bunun gibi).
A-2.Orta – ağır derecede kalp yetmezliği, solunum yetmezliği, koroner arter ya da serebrovasküler hastalığı olanlarda
hemoglobin değeri normal olmasına rağmen hipoksi belirtisi gösterenler.
A-3.Aktif olarak kanayan ve klinik durumu stabil olmayan hastalar.
A-4.Operasyon sırasında veya sonrasında beklenen kan kaybının hipoksi belirtisi yapacağı düşünülen hastalar.
A-5.Masif kanamalar (Taze Donmuş Plazma ve/veya Trombosit Süspansiyonu ile birlikte):
.24 saat içinde total kan hacmine eşit miktarda kan transfüzyonu yapılmasını gerektirecek şiddetteki kanama;
.24 saat içinde 10 Üniteden fazla tam kan veya 20 Üniteden fazla Eritrosit Süspansiyonu verilmesini gerektirecek
şiddetteki kanama;
.3 saat veya daha az bir süre içinde dolaşımdaki kan hacminin %30’undan fazlasının replasmanını gerektirecek
kanama.
B-Trombosit Süspansiyonu
B-1.Kanaması veya diğer hemostatik defektleri olmayıp trombosit sayısı 10 000 mm3 'ün altında olan hastalar.
B-2.Trombosit sayısı 10 000 – 20 000 mm3 arasında olup 38 °C'nin üzerinde ateş, sepsis, ilaç (antibiyotik)
kullanılması hali, başka bir koagülasyon faktörü eksikliği veya Heparin tedavisi uygulanıyor olması.
B-3.Trombosit sayısı 10 000 – 20 000 mm3 arasında iken Lomber Ponksiyon gibi girişimlerin yapılacak olması.
B-4.Trombosit sayısı 50 000 mm3 'ün altında olup minör kanaması olan veya invaziv prosedür uygulanacak ya da
opere edilecek hastalar.
B-5.Trombosit sayısı 100 000 mm3 'ün altında klinik olarak ciddi kanaması olan hastalar.
B-6.Masif transfüzyon (24 saatte 8 Ünite Eritrosit Süspansiyonu) yapılan; kanaması devam eden ve trombosit sonucu
bakılamayan hastalar.
C-Taze Donmuş Plazma
C-1.Edinsel koagülasyon faktör yetersizliğine bağlı olarak faktör düzeyleri < %25, PT > 16 sn, APTT > 42 sn,
Fibrinojen < 100 mg/dl aktif kanaması olan hastalar veya bu laboratuar bulguları ile invaziv prosedür
uygulanacak hastalar.
C-2.Masif transfüzyon (24 saatte 8 Ünite Eritrosit Süspansiyonu) yapılan hastalar veya aktif kanama durumlarında
koagülasyon testleri yapılamayan hastalar.
C-3.Warfarin etkisinin acil olarak ortadan kaldırılması amacıyla.
C-4.Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP).
D-Tam Kan
D-1.Masif kanamalar (bugün bu endikasyonda önerilen Eritrosit Süspansiyonu ile birlikte kristaloid veya volüm
genişleticiler ile Taze Donmuş Plazma ve gerekirse Trombosit Süspansiyonu kullanılmasıdır).
D-2.Yenidoğan kan değişimleri (exchange transfüzyon).
D-3.Pediatrik hastaların açık kalp cerrahilerinde.
E-Taze Tam Kan
Donörden alınan kanın, dolaba girmeden 6-8 saat içinde veya dolaba girdikten sonra 24 saat içinde kullanılmasıdır.
Bugün Modern Transfüzyon Tıbbında pediatrik hastaların açık kalp cerrahileri dışında
TAZE TAM KAN KULLANIM ENDİKASYONU YOKTUR.
KAN VE KAN KOMPONENTLERİ İSTEM FORMU
DOKÜMAN KODU
S.TH.FR.01
YAYIN TARİHİ
08.09.2016
HAZIRLAYAN
Uzm.Dr.Emre Güven
Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı
REVİZYON TARİHİ
KONTROL EDEN
Hatice ÖZTÜRK
Kalite Yönetim Direktörü
REVİZYON NO
00
SAYFA SAYISI
1/2
ONAYLAYAN
Uzm.Dr.Süha ŞEN
Başhekim Yardımcısı