acil ve masif tranfüzyon - İstanbul Sağlık Müdürlüğü

Acil Transfüzyon
&
Masif Transfüzyon
Uzm.Dr.Ramazan Uluhan
Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Özel Durumlarda Transfüzyon
• Otolog kan transfüzyonu
•
•
•
•
Acil transfüzyon
Masif Transfüzyon
Neonatal transfüzyon
İmmun yetmezlik zemininde transfüzyon
Hastanın kimlik bilgilerinin kontrolu
Kan torbası
Hasta bilekliği
Soyad
İsim
Doğum tarihi
Protokol no
Eğer mümkünse hastanın
ismi ,doğum tarihi
kendisine sorulmalı
Acil Transfüzyon
• ACİLLLLL !!!!
Xxxxxx üniversitesi
hastanesi çocuk
bölümünde yatan, 3 aylık
bebek için O Rh (-)
NEGATİF kana ihtiyaç
vardır. Karaciğer nakli
yapılacak.
İrt Tel=xxxxx–
Babası xxxxxxxx...
Paylaşın Lütfen.
• Xxxxxx hastanesinde
yatmakta olan xxxxx
için çok acil AB Rh +
kan lazımdır,
• Kan vermek isteyenler
hasta yakını xxxxxx
Acil Transfüzyon (AT)
• Standart testler
yapılmadan kanın
Transfüzyon için
verilmesidir.
• Gecikmesi halinde
hasta yaşamının
tehlikeye gireceği
durumlarda
uygulanabilir.
• Mutlak gereklilik
yoksa yapılmamalıdır.
ACİL TRANSFÜZYON
Acil Transfüzyon (AT)
• Hastanın oksijen taşıma kapasitesinin
arttırılması ve damar içi kan hacminin
normal seviyelerde tutulması için yapılır.
• Hastanın hemodinamik dengesini
bozmadan yapılan acil sıvı replasmanı
‘’kristaloid ve kollaid vs.’’ idame
ettirmeye yeterli olursa kan Tx dan
kaçınmak gerekir.
Acil Transfüzyon (AT)
Hastanın kimliğinin belirlenmesi
• Hastanın Adı Soyadı
• Yaşı , Cinsi, ırkı
• Doktorunun adı
• Hastanın protokol no
• TC kimlik no
Örneğin etiketlenmesi
• Örnekte de
- Hastanın tam ismi
- Protokol no
- Doktorunun adı
- Kan alınışının tam tarihi
- Alan kişinin adı
• Tüm bu veriler istem
kağıdı üzerinde de olmalı
Acil çıkış
• Bazı acil durumlarda hastanın kanını inceleme
için yeterli zaman olamayabilir.
• Her kan merkezinin bu durumda neler
yapacağına dair işletim şemaları olmalı ve Tüm
personel tarafından aynen uygulanmalıdır.
• En uygun bileşen O Rh negatif ES ‘ dir.
• Etiketine ÇK yapılmadığı belirtilmelidir.
• Ancak çıkış yapıldıktan sonra rutin ÇK işlemi
yapılmalı ve klinik hekimine bilgi verilmelidir.
• Dünya Sağlık Örgütü’nün acil durumların
derecesini tarif etmek için kullandığı
terminoloji:
– Çok acil : Kan 10 – 15 dakika içinde
temin edilmelidir
– Acil : Kan 1 saat içinde temin edilmelidir
– Öncelikli : Kan 3 saat içinde temin
edilmelidir
Kan ve Kan ürünleri Rehberi Acil Durumların
Derecesini Tanımlamak İçin Kullanılan
Terminoloji
Hayati tehlike nedeni ile kabul ettiğiniz seçeneği
işaretleyiniz.
• Tarama testlerinin kart test ile çalışılmasını kabul
ediyorum.
• Cross-match testinin yapılmamasını kabul
ediyorum.
• Kan grubu uygunluğu ile transfüzyonu kabul
ediyorum.
• 0 Rh negatif eritrosit konsantresini kabul ediyorum.
• AB grubu plazmayı kabul ediyorum.
• Farklı gruptan plazma verilmesini kabul ediyorum.
• Diğer …………………………………………………….
İstediğim kan bileşenlerinin, hastamın yukarıda belirlediğim
aciliyet durumu ve hayati tehlike nedeni olarak işaretlediğim
seçenek yüzünden tüm sorumluluğu üstleniyorum. Her ne
kadar bu kanın transfüzyonunun birtakım riskler oluşturduğunu
bilsem de rutin kan bileşeni hazırlanması ve transfüzyon
öncesi testlerin yapılması için geçecek zaman dolayısı ile
transfüzyonun gecikmesinin hastamın yaşamını tehlikeye
sokacağını düşünüyorum.
Hekim Adı - Soyadı
Kaşe - İmza
Hemen hastanın doğru etiketlenmiş bir örneğini ve imzaladığınız acil kan
istem formunu transfüzyon merkezine gönderiniz
-
+
-
-
+
+
+
+
TRANSFÜZYON MERKEZLERİ İÇİN ACİL
TRANSFÜZYON SÜREÇ AKIŞI
Acil Kan Bileşenleri İstem
Formu
Hayır
-
Çok Acil
Bir İstem mi?
Evet
+
Bileşen gönderildikten
sonra hasta kan grubu ve
CRM çalışılarak hastanın
hekimine bildirilir.
Hasta kan grubu ve CrossMatch(CRM) çalışılamaz.
Hastaya, 0 Rh (-) ES ve/veya
AB plazma verilir.
Acil
Bir İstem mi?
Evet
Acil
Bir İstem mi?
Hayır
-
+
Evet
Stokta hasta ile
uyumlu
bileşen var
Hayır
-
BKM’den onay alınır.Uygun bağışçıdan kan
alınır.Bağışçı ve hasta kan grubu çalışılır.Bileşen
hastaya,Acil CRM ve Enfeksiyöz Tarama Testleri
hızlı kart testleri çalışılarak verilebilir.CRM
çalışılamaz.
Öncelikli bir
istem mi?
?
+
Hasta kan grubu çalışılır.
CRM çalışılamaz.Sadece Acil
(Immediate Spin) CRM çalışılır.
Hastaya, kendi kan grubuyla
uyumlu veya 0 Rh (-) ES, AB
plazma, Acil CRM
yapılarak verilir.
Bileşen gönderildikten sonra CRM
ve normal ELISA çalışılarak
hastanın hekimine bildirilir.
Öncelikli bir istem
mi?
?
Evet
-
Normal kan çıkış süreci uygulanır.
+
Stokta hasta ile
uyumlu bileşen var
?
Evet
Hayır
+
BKM’den onay alınır.Uygun bağışçıdan kan
alınabilir.Bağışçı ve hasta kan grubu
Hayır
çalışılır.Bileşen hastaya, CRM ve Enfeksiyöz
Tarama Testleri hızlı kart testleri çalışılarak verilir.
-
Bileşen gönderildikten sonra normal ELISA
çalışılarak hastanın hekimine bildirilir.
Hasta kan grubu çalışılır. CRM çalışılır. Hastaya, kendi kan
grubuyla uyumlu veya 0 Rh (-) ES, AB plazma, CRM
yapılarak verilir.
Acil ÇK Immediate Spin IS
•
•
•
•
ABO uyumsuzluğu var mı?
Hastada kan grubu+
Antikor tarama neg
Kayıtlarda antikor yok
Ancak Türkiye ‘de antikor tarama yaygın olmadığı için
acil durumlar dışında kullanımı kısıtlı olmalıdır
IS
Crossmatch
Agglutinasyon yok ~ uyumlu
Agglutinasyon ~uyumsuz
Bağışcı
eritrositleri
Hasta serumu
Aynı Grup Kan Yok-Durum
Acil !!!
1. Rh – kan, Rh + için uygun ama ....
!
2. Rh - anne adaylarına Rh + kan verilmemeli
3. Rh - kişilere Rh + verilirse Rh
immunglobulini yapılmalı
4. Rh – kişilere Rh +, erkek ve yaşlı kadın
uygulanabilir.
Plazma Transfüzyonu
1. Uygunluk testleri her zaman gerekli
değil
2. Masif plazma transfüzyonuminor
cross-match
ABO uygun olmayan kan vermek gerekirse ürün seçimi
ABO gereksinimi
Tam kan ………………………………………………………………………Alıcı ile aynı*
Eritrosit ………………………………..………………Alıcı plazması ile uyumlu olmalı
Granulosit aferezi………………………..……Alıcı plazması ile uyumlu olmalı
Taze donmuş plazma……………………………..Alıcı eritrosit ile uyumlu olmalı
Trombosit aferezi* ..........…………………….Tüm ABO grupları kabul edilebilir,
alıcının eritrositleri ile uyumlu olan tercih
edilir.
Kriyopresipitat ……………………………………..Tüm ABO grupları kabul edilebilir.
•
Yüksek oranda plazma verildiği için ürünlerin alıcının
eritrositleri ile uyumlu olması tercih sebebidir.
Acil Şartlarda Farklı Grup
Alıcı Kan
Grubu
O
Verilebilecek Eritrosit
Grubu
0, Yok
A
A,
O
B
B,
O
AB
AB, A,B,O
ALICININ ABO GRUBUNA UYGUN KAN
BİLEŞENİ TRANSFÜZYONU:
Uyumlu trombosit
Alıcı ABO Uyumlu
grubu
plazma
Uyumlu
eritrosit
İlk tercih
İkinci tercih
A
A,AB
A,O
A,AB
B,O
B
AB
B,AB
AB
B,O
B,AB
O,A,B,AB AB
O
O,A,B,AB O
O
A,O
A,B,O
A,B,AB
Masif Transfüzyon
Masif Kanama = Major Hemoraji
• 24 saat içinde total kan hacmine eşit
miktarda kan transfüzyonu yapılacak miktarda
kanama
Txüniteden
(MT) fazla eritrosit
• 24 saat Masif
içinde 10
ACİL
bir
durumdur
süspansiyonu verilmesi
• 3 saatten daha az sürede kan hacminin
%50’sinin replasmanı
• 150 ml/dk ve üzerindeki kanama
ACİL
•
•
•
•
Çoğul travma, yaralanma
Gastrointestinal kanama
Büyük cerrahi girişimler
Karaciğer transplantasyonu
Masif Transfüzyon
•
•
•
•
•
Resusitasyon
Tanı ve kanama takibi
Şokun takibi
Hızla kanama kontrolü
Doku oksijenasyonu , kan TX sıvı ve
hipoterminin kontrolu
• Koagülasyonun sağlanması
• Uygun TDP ve trombosit uygulanması
AKUT KAN KAYBI
Sınıf
1
2
3
4
Kan volüm
<%15
%15-30
%30-40
>%40
Kan kaybı <750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
KN
<100
100 -120
120 - 140
>140
KB
Normal
Normal
Azalmış
Azalmış
Nb B
Normal
Azalmış
Azalmış
Azalmış
SS
14 - 20
20 - 30
30 - 40
>40
SSS
Normal
Anksiyete
Konfüzyon
Letarjik
TOTAL KAN VOLÜMÜ = 70 – 85 ml/kg (x70 = 5000 ml)
Classification of hemorrhagic shock (American College of Surgeons)
Koagulopati
Asidoz
Ciddi travma
Kanama
Doku
hipoksisi
Hipotermi
Kolloid kristaloid
Masif Eritrosit
Tx
Koagulasyon faktörleri
ve trombosit tüketimi
Anestezi uzmanı
Klinisyen
Acil
Kan merkezi
Cerrah
Hemşirelik
Laboratuvar
Sıkı iş birliği
Masif Transfüzyon
Protokolu
Masif Transfüzyondan Ne Bekliyoruz ?
•
•
•
•
•
•
Volüm kaybının düzeltilmesi
Hemostasinin sağlanması
Oksijen kapasitesinin optimumda tutulması
Koagülopatinin düzeltilmesi
Metabolik bozuklukların düzeltilmesi
Plazma onkotik basıncının korunması
MTP Prensipleri
-Hızlı cerrahi kontrol
-Kristaloid aşırı kullanımından
kaçınma
-Hipotermi
-Hipokalsemi
-Asidozdan korunma ve tedavi
Laboratuar inceleme
Kabulde :Hemogram , PT aPTT Fib
İNR , elektrolitler,Ca
Kan grubu ve Ab tarama
TEG (Tromboelastogram)
Mümkünse
MTP bitene kadar saatte bir
kontrol
ES,TDP ve TS ( Hangisine intiyaç varsa onu ver )
Genellikle kullanılan ; 4 ünite eritrosit , 2 ünite TDP , Değerlendir ;
1 Ünite Trombosit ( 1 Aferez Ünitesi veya Havuzlanmış Trombosit )
Tranexamic asit
Fibrinojen veya kriopresipitat
FVIIa
KAN BANKASI
Kanama durunca ya da
hasta kaybedilirse
hemen durdur.
MTP Hedefleri
• Hb 7g/dl üzeri
• Plt 75 000/ul üzeri (SSS ve multiple travma için
100 000/ul üzeri )
• İNR < 1.7
• Fibrinojen 1.5-2 g/l
• Ateş > 36 C
• pH > 7.25
• İyonize Ca > 1.15nmol/l
• Laktat < 2mmol/l
• Baz açığı < 3mmol/l
• Mikrovasküler kanamanın durdurulması
Acil Koşullar
• O Rh (-) ES seçenektir.
• Ancak stok sıkıntısı yaşanıyorsa erkeklere ve
doğurgan olmayan kadınlara 0 Rh (+) kan
verilebilir.
• Doğurganlık
kadınlara
İlk çağındaki
orijinal örnek
hastayı da yeterli Rh
artık
temsil
(-) ES veya plt
yoksa
Rhetmez.
(+) verilebilir.(72 saat
içinde anti D yapılabilir.)
Eğer ilk örnekte antikor yoksa
• Kan çok acil tam
gerektiği
için
bu ürünler acil veya
ÇK gerek
yoktur
ameliyathaneye yakın dolapta saklanabilir.
• Hastanın kan grubu belirlenince hemen
grup spesifik kan verilmelidir.
• Masif kanamada dolaşan antikorlar çok
az olacağı için grup spesifik kan antikor
tarama ve cross match yapılmadan
verilebilir.
Anaesthesia, 2010, 65, 1153–1161.
Kalsiyum
• Masif transfüzyon sırasında iyonize Ca düzeyi
takip edilmelidir.
• İyonize Ca düzeyi düşük veya EKG bulgusu
varsa kalsiyum glukonat veya kalsiyum klorid
verilmelidir.
• Hipokalsemi, kolloide bağlı hemodilusyona,
masif transfüzyon ile gelişen sitrat
intoksikasyonuna bağlı olabilir.
• Özellikle hipoperfüzyon ,hipotermi ve KC
yetmezliğinde ortaya çıkar.
Taze Donmuş Plazma
• TDP masif kanamada erken dönemde
kullanılmalıdır.
• Kan grubu bilinmeyen hastalar için AB
grubu kullanılmalıdır. (Rh uygunluğu
aranmaz.)
• Yaklaşık 250 ml dir. Koagulasyon
faktörleri ve fibrinojen içerir.
Taze Donmuş Plazma
• 10 – 15 ml/kg’la başlanır ve daha sonraki dozu
koagulasyonun takibine ve verilen kan
komponentlerine göre değişir.
• Son yıllarda en çok tartışılan konulardan biri
TDP/ES oranıdır.
Taze Donmuş Plazma
• Yakın zamana kadar PT ve aPTT normalin 1.5
kat üzerine çıkarsa veya 10 ES
transfüzyonundan sonra önerilirdi.
• Ancak hemostaz testlerinin geç sonuç
vermesi ve erken dönemde TDP verilmesinin
mortaliteyi azalttığı (özellikle Irak savaşı
sonrası) iddiası tartışmaları başlatmıştır
• pek çok merkez uygulanmaya da başlamıştır.
Trombosit Süspansiyonları
• Trombosit sayısı 50 000/μL altına
düşürülmemeli (multiple travma ve beyin
travmasında 100 000 )
• Trombosit sayısını 50 000 /ul de tutabilmek
için son rehberler eşik değeri 75 000/uL
olarak önermektedir.
Blood Transfus 2009; 7: 132-150
• İlk doz olarak 4-8 ünite random
trombosit veya 1 ünite aferez
önerilmektedir.
• Bir çalışmada masif transfüzyonda
ES/Plt oranını 1:5 ve üzeri kullanılırsa
30 günlük mortalitenin daha düşük
olduğu gösterilmiştir.
J Trauma 2008,65:527-534
ABO uygunsuzluğu
• Trombositler ABO antijenlerini taşırlar
ve mümkün olduğunca aynı gruptan
kullanılmalıdır.
• ABO uyumsuzluğunda trombosit
yükselmesi beklenenin altında olabilir
(%20) ancak bu hemostatik etkiyi
değiştirecek kadar belirgin değildir.
ABO uygunsuzluğu
• Yeterli trombosit susp yoksa,
• HLA uygun trombosit gerek ama ABO uygun
trombosit yoksa ;
ABO uyumsuz trombosit vermek transfüzyon
pratiğinde kabul edilebilir.
Rh uygunsuzluğu
• Rh (-) kadınlara ( menapoza girmemiş) Rh (-)
trombosit verilmelidir. Eğer Rh (+) verildi ise
anti –D verilmelidir.
• 250 IU anti-D 5 terapötik doz yeterlidir.İV
formu ( temin edilemezse SC) kullanılmalıdır.
Transfüzyon öncesi veya hemen sonrasında
verilmelidir. Ancak 72 saatte de etkili olabilir.
• Erkeklere ve doğurgan olmayan kadınlara
proflaksi gerekli değildir.
Kriopresipitat
•
•
•
•
FVIII
FXIII
Von Willebrand
Fibrinojen
Kaynağıdır
Kriopresipitat
•
•
•
•
10-15 ml’dir.
1-2 Ü/10 kg olarak kullanılır
80-120 Ü FVIII:C
250 mg fibrinojen
• ABO ve Rh uygunluğu aranmaz.
TRANSFÜZYON
EVLİLİĞE BENZER
İyice Düşünülmeden,
Gerekmedikçe,
Gereğinden Fazla
YAPILMAMALIDIR
Beal.R.W. The Rational we of Blood.Aust N Z J Surg
1976,46 (4) 309-313