S22. Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar ve PAP Testin Önemi

Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar ve PAP Testin Önemi
Özgür Akman, Özgür Ozan Ceylan, Burak Gülşen, Can Şahingözü
Danışman: Yrd. Doç. Dr. Ayşen Terzi
Amaç
Özellikle kendi yaş grubumuzu yakından ilgilendirdiğini düşündüğümüz
bir konuya dikkat çekmek için bu araştırmayı planladık. Ayrıca, cinsel
yolla bulaşan hastalıkların tanısında yaygın olarak kullanılan PAP testin
önemini vurgulamak istedik.
Giriş
Servikovajinal sürüntü(PAP test) materyalinde tanı alabilen cinsel yolla
bulaşan hastalıklar:
1. HPV enfeksiyonları ve kanser dahil ilişkili lezyonlar
2. Trikomonas enfeksiyonları
3. HSV enfeksiyonları
Bu enfeksiyonlar içinde HPV enfeksiyonunun önemi serviks kanserinin
öncüsü olmasıdır. Serviks kanseri, kadınlarda ikinci en sık görülen
kanser türüdür ve kanserden ölüm nedenleri arasında 3. sırada yer
alır. Her yıl dünyada 470.000 üzerinde yeni vaka ve 233.400 ölüm
görülmektedir. Serviks kanserinin yüksek insidansı özellikle gelişmekte
olan ülkelerde önemli bir sorundur. Türkiye'de ise en sık görülen
jinekolojik kanserdir.
Sağlık bakanlığı tarafından yayınlanan kanser istatistiklerine göre tüm
kanserler arasında 8. sırada yer almaktadır. 2008'de Türkiye'de 1443
kadına serviks kanseri tanısı konulmuş ve 556 kadın serviks kanseri
nedeniyle kaybedilmiştir. İnsidansın en düşük ve en yüksek olduğu
ülkeler arasında yaklaşık 20 kat fark vardır.
Pap smear testi ile servikal kanser taraması, kanser önlenmesinde
etkin olan ve oldukça düşük maliyetli nadir yöntemlerden birisidir.
Serviks kanseri prekanseröz aşamalardan geçtikten sonra invaziv
kanser haline gelmektedir. Bu nedenle servikal kanserlerin premalign
aşamada yakalanması ve tedavi edilmesi, insidans ve mortaliteyi
düşürmektedir.
a. Human Papilloma Virüsü
Papillomavirüsler esas olarak genital temasla bulaşırlar. Çift-iplikli DNA
ve ikozahedral bir nükleokapside sahip zarfsız virüslerdir. Papovirüs
ailesine mensupturlar.
Bunlar p53 ve retinoblastom geni gibi tümör süpresör genleri
tarafından kodlanan proteinleri etkisizleştirerek kansere neden olurlar.
Virüslerin oluşturduğu lezyonların çoğu iyicildir ve kötüleşmez.
Serviks, penis ve anüs karsinomları ve intraepitelyal neoplazi adı
verilen premalign lezyonlar sıklıkla HPV-16 ve HPV-18 enfeksiyonuna
ikincil gelişir. HPV tip 6, 11, 16 ve 18'e karşı aşı geliştirmiştir. Bu aşı
ile persistan enfeksiyondan ve ona ikincil gelişen intraepitelyal
neoplazilerden büyük oranda korunulabildiği gösterilmiştir. Anogenital
bölgede görülen siğillerden genellikle kanser geliştirme açısından
düşük riskli HPV'ler (tip 6, 11,40, 42, 43, 44 ,54 ,61, 70, 72, 81)
sorumludur.
Düzenli prezervatif (kondom) kullanımı HPV enfeksiyonları için
tamamen koruyucu değildir, ancak önleyici bir ek enstrüman olarak
önerilmektedir.
b. Trikomonas Vaginalis
Anaerobik, parazitik, flagellalı bir protozoadır. Sadece trifozoid formu
vardır. Organizma cinsel temasla bulaşır. Esas yerleşim yeri prostat ve
vajendir.
Kliniğinde kadınlarda kaşınma ve yanmanın eşlik ettiği; sulu, kötü
kokulu, yeşilimtırak bir akıntı olur. Erkekte enfeksiyon genellikle
belirsizse de erkeklerin %10 kadarında üretrit görülür. Prezervatif
bulaşmayı önler.
c. Herpes Simpleks Virüsü
Herpes simpleks virus tip 1(HSV-1) ve tip 2 (HSV-2) birbirinden
antijenite ve lezyonların yeri gibi iki temel göstergeyle ayırt edilir.
HSV-1’in yaptığı lezyonlar genelde bel seviyesi yukarısında HSV-2
lezyonları ise bel seviyesi aşağısında görülür. İnsanlar hem HSV-1’in
hem de HSV-2’nin doğal konağıdır. HSV-1 esas olarak tükürükle
bulaşırken HSV-2 cinsel temas ile geçer.
En önemli tanı yöntemi, lezyondan alınan virüsün hücre kültüründe
üretilerek yalıtılmasıdır. Servikal sürüntü örneklerinde de virüsün
sitopatik etkisi görülebilir. Korunma, veziküler lezyon veya ülserle
temastan kaçınmaktır.
Gereç ve Yöntemler
BÜTF Patoloji AD rapor arşivlerinden son 3 yıl içinde incelenmiş 36
979 adet PAP test materyaline ait patoloji raporları taranmıştır.
Kanserler dahil HPV ilişkili tanı alanlar yanısıra HSV ve Trikomonas
tanısı alanlar seçilip tanı kategorilerine göre sınıflandırılmıştır.
PAP test bir tarama testidir ve hemen tüm jinekolojik muayenelerde
uygulanmasının amacı HPV'ye ikincil kanser öncüsü lezyonların erken
tanınmasıdır. Bu testte rahim ağzı dış tarafından özel bir spatül veya
fırça yardımıyla bir miktar hücre alınır. Toplanan hücreler bir lam
üzerine yayılır ve laboratuvarda anormal özellikli hücrelerin varlığı için
incelenir.
Hücreler Papanicolau tekniği ile boyanır, bu teknik ile hücre çekirdeği
ve sitoplazmadaki keratinizasyonlar belirginleştirilir, ama tanı koymak
için esas olarak hücre çekirdeğindeki değişikliklere bakılır Bu yöntemin
duyarlılığı %72, spesifisitesi %94 olarak bildirilmiştir.
Patoloji laboratuvarımızda başlıca iki sitolojik yöntem kullanılmaktadır:
geleneksel PAP smear ve sıvı bazlı teknik. PAP testlerinde sitopatolojik
bulgular yorumlanırken, uluslararası bir değerlendirme sistemi olan
Bethesda Sistemi kullanılmıştır. Bu sisteme göre, HPV ilişkili 5 tanı
kategorisi belirlenmiştir:
1. ASC-US (atipik squamöz hücreler- önemi belirlenemeyen)
2. ASC-H (atipik squamoz hücreler H-SIL ekarte edilemeyen)
3. LSIL (düşük dereceli squamoz intraepitelyal lezyon)
4. HSIL (yüksek dereceli squamoz intraepitelyal lezyon /in-situ
skuamöz karsinom)
5. SCC (Skuamöz hücreli karsinom)
Sonuçlar
Son üç yıl içinde BÜTF Ankara Hastanesi Patoloji AD'da değerlendirilen
PAP test sayısı 36979 olup, bunların 766 tanesinde (%2.07), serviks
kanserleri dahil, cinsel yolla bulaşan hastalıklara ait bulgu
saptanmıştır. Cinsel yolla bulaşan hastalık ve serviks kanseri tanısı
alan hasta grubunun yaş ortalaması 39.39 (Minimum: 19, Maksimum:
83).
Bulguların önemli kısmını (%90.1) HPV etkisini düşündüren veya HPV
ilişkili bulgular oluşturmaktadır.(Tablo-1)
Tanı
Hasta Sayısı
Yüzde
ASC-US
290
%37.86
ASC-H
33
%4.31
LSIL
260
%33.94
HSIL
81
%10.57
SCC
26
%3.39
Trikomonas
73
%9.53
HSV
3
%0.39
Toplam
766
%100
Tablo-1: PAP Testte tanı alan 766 hastanın tanı kategorilerine gore yüzde dağılımı.
PAP testte 28 karsinom tanısı verilmiş olup, takiben yapılan doku
biyopsi incelemelerinde; 23 tanesi serviks skuamöz hücreli karsinomu,
1 tanesi serviks adenoskuamöz karsinomu, 2 tanesi vulva skuamöz
hücreli karsinomu, 2 tanesi servikal H-SIL tanısı almıştır. Karsinom
tanılarının 5 tanesi daha önce serviks karsinomu nedeniyle opere
olmuş
hastaların
vajen
cuff
sürüntülerinde
verilmiş
nüks
karsinomlarıdır ve biyopsi materyalinde tanıları doğrulanmıştır. PAP
testinin biyopsi ile tanı uyumu mükemmeldir.
4.Tartışma
Bizim çalışmamızda son 3 yılda BÜTF Patoloji AD'da incelenen 36979
PAP testi sonuçlarına göre 690 hasta (%1.8) HPV etkisi ilişkili veya
şüpheli tanı aldı.
Kurum
HPV Etkisi sıklığı
Türk Serviks Kanseri ve
Sitoloji Araştırma Grubu-2009
Servikal % 1.8
Beykoz Devlet Hastanesi-2013
%1.93
Başkent Hastanesi
%1.8
Tablo-2: Araştırma sonuçlarımızın, Türkiye'deki diğer kurumlar tarafından gerçekleştirilen araştırmaların sonuçlarıyla
karşılaştırılması
Grubumuz tarafından gerçekleştirilen araştımada elde ettiğimiz
sonuçlar ülkemizdeki diğer topluluklar tarafından yakın zamanda
gerçekleştirilen araştırmalardaki sonuçlarla benzerlik göstermektedir.
Ülke
HPV Etkisi Sıklığı
İran
%1.18
Türkiye (çalışmamız)
%1.8
Çin
%3.12
Belçika
%3.7
Amerika
%5.5
Suudi Arabistan
%9.29
Tablo-3: Araştırma sonuçlarımızın diğer ülkelerdeki araştırmalarla karşılaştırılması
Çıkarımlar:
Sosyo-kültürel ve coğrafi bakımdan yakınlık gösterdiğimiz İran'da
yapılan araştırmalardaki sonuçlarla bizim araştırmamızdaki sonuçlar
benzerlik göstermektedir. Amerika ve Suudi Arabistan gibi ülkelerde
HPV ilişkili hastalıkların sıklığının yüksek olmasının “çok eşlilik” başta
olmak üzere, “cinsel alışkanlıklar” ve “seks turizmi” ile bağlantılı
olabileceğini düşünmekteyiz.
PAP test cinsel yolla bulaşan hastalıkların tanısında kullanılan oldukça
etkin bir yöntemdir. Servikovajinal kanserlerin erken tanınmasında ve
önlenmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Doku biyopsisi gibi invaziv
bir yöntem kadar güvenilirliği yüksek, uygulanması kolay bir
yöntemdir. Cinsel aktivitenin başlaması ile tüm kadınlar yılda bir kez
PAP test yaptırmalıdır.
Kaynakça
1. Akyüz Aygül, Çetintürk Ayşe, Güvenç Gülten, Kök Gülşah, Yavan
Tülay. Kadınların Pap smear yaptırma durumları ile bunu
etkileyen faktörlerin belirlenmesi. Gülhane Tıp Dergisi 2006; 48
:25-29.
2. Erdem Havva, Şahiner Cem, Yıldırım Ümran, Köse Seyit Ali,
Karataş Ahmet, Uzunlar Ali Kemal, Nilüfer Kadıoğlu, Şipal Sare.
Servikovajinal Pap Smear Sonuçlarının Klinik Parametrelerle
Karşılaştırılması. J Kartal TR 2011; 22(3) :121-126.
3. Türkmen Çetinaslan İlknur, Başsüllü Nuray, Korkmaz Pınar,
Günenç Banu, Baykal Cem Murat, Güdücü Nilgün, İşçi Herman,
Dünder İlkkan, Doğusoy Gülen Bülbül. Patients with Epithelial
Cell Abnormality in PAP Smears: Correlation of Results with
Follow-Up Smears and Cervical Biopsies. Türk Patoloji Derg
2013; 29: 179-184
4. Prof.Dr. Saffet Dilek, HPV-Genital Kanser İlişkisi ve Korunma,
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
A.D.
5. Prymula R, Anca I, André F, Bakir M, Czajka H, Lutsar I, Mészner
Z, Salman N, Simurka P, Usonis V. Central European Vaccination
Advisory
Group
(CEVAG)
guidancestatement
on
recommendations for the introduction of HPV vaccines. Eur J
Pediatr. 2009 Sep;168(9):1031-5. doi: 10.1007/s00431-0090972-6. Epub 2009 Mar 20. PubMed PMID: 19301033
6. Lam JU, Rebolj aM, Dugué PA, Bonde J, von Euler-Chelpin M,
Lynge E. Condom use in prevention of Human Papillomavirus
infections and cervical neoplasia: systematic review of
longitudinal studies. J Med Screen. 2014 Jan 31. [Epub ahead of
print] PubMed PMID: 24488594.