M KROB YOLOJ K TANI II
advertisement
Klinik Mikrobiyolojik Tanı-II Prof Dr Nuri KİRAZ Klinik Mikrobiyolojik Tanı Gram boyama yöntemi: • Gram preparatı örneklerin değerlendirilmesi aşamasında en temel yöntem • Genelde kateter uçları, dışkı, boğaz sürüntüsü örneklerinde Gram preparatları kullanılmasa da bu örneklerde bile seçilen hastalarda Gram boyama faydalı ve çabuk bilgiler sağlayabilir. • Alevde tespit edilen preparatlar uygun sonuçlar sağlayabilir • Ancak, anaerop bakterilerin daha iyi boyanması, eritrositlerin parçalanmasının önlenmesi, daha iyi bir arka plan sağlayabilmek amacıyla metanol ile tespit yapılabilmektedir. Klinik Mikrobiyolojik Tanı Gram boyamanın yapılışı • İnce bir şekilde hazırlanan ve havada kurudukdan sonra üç kez alevden geçirilerek tesbit edilen preparatın tüm yüzeyi süzülerek konulan kristal viyole (Jansiyen moru) eriyiği ile kaplanır. • İki dakika sonra eriyik dökülerek Lugol eriyiği ile kaplanır. Lugol eriyiği ilk boyanın daha sağlam bağlarla bağlanmasını sağlar(Mordan etkisi). • Lugol iki dakika sonra dökülür ve % 95 etanol ile renk giderilir. Bu aşama Gram boyama yönteminin en önemli aşamasıdır ve boyamanın klitesini büyük ölçüde belirler. Alkolün damladığı yerden boya çıkmadığı an yeterli renk gidermenin sağlandığı andır. • Daha sonra su ile durulanan preparat üzerine sulu fuksin (safranin) konulur. Yaklaşık bir dakika sonra boya dökülür, suyla durulanır ve kurutulur. • İmmersiyon objektifi ile incelenir ve mor olarak boyananlar gram pozitif, kırmızı-pembe boyananlar gram negatif olarak tanımlanır. Klinik Mikrobiyolojik Tanı Gram boyalı preparatın incelenmesi • Hazırlanan ve Gram yöntemiyle boyanan preparatlar önce küçük büyütme ile incelenmeli, hücrelerin dağılımı ve oranları konusunda fikir edinilmeli ve özellikle araştırılacak alanlar böylece belirlenmelidir. • Örneğin bir balgam ya da abse örneğinde yoğun lökosit kümelerinin belirlendiği alanlar daha özenle taranmalıdır. • Önerilen idrar örneklerinde en az 10 alan, diğer örneklerde 20-40 alan incelenerek karar verilmelidir. Klinik Mikrobiyolojik Tanı Gram boyama yöntemi: Hücre yönünden değerlendirme açısından ; • • • • • • • • • • (+) : Tek tük /seyrek .... < 1 hücre /Küçük büyütme alanı (x10) (++) : Az sayıda ....... 1-9 hücre (+++) : Orta yoğunlukta 10-25 hücre (++++) : Çok yoğun >25 hücre Bakteri yoğunluğunun değerlendirilmesi açısından; (+) : Tek tük/ seyrek ......<1 bakteri/ immersiyon alanı (x100) (++) : Az sayıda ..................1-5 bakteri (+++) : Orta yoğunlukta ......6-30 bakteri (++++): Çok yoğun .............> 30 bakteri Klinik Mikrobiyolojik Tanı Mikrobiyolojik İnceleme Yapılan Klinik Örnekler • • • • • • • • • • • • • Balgam Endotrakeal Aspirat (Eta): Bronkoalveoler Lavaj (Bal), Bronkoskopi Aspiratları/Yıkama Burun Sürüntüleri: Nazofaringeal Sürüntü: Kulak Kültürleri: Boğaz Sürüntüsü: İdrar Kültürü: Yara-doku-aspirasyon Sıvıları Ve Diğer Benzeri Örnekler: Kan Kültürü (Hemokültür) Ve Kan Örneğinin İncelenmesi: Beyin Omurilik Sıvısı (Bos): Dışkı /Rektal Sürüntü: Genital Enfeksiyonlar Ve Cinsel İlişkiyle Bulaşan Hastalıklar İçin Mikrobiyolojik İnceleme BALGAM • Örneklerin Alınması ve Taşınması: • Uygun balgam örneği tercihen sabah ilk çıkarılan örnek olabilirse de bu belirleyici bir nokta değildir. • Mümkünse örnekler dişleri fırçaladıktan sonra, ağız çalkalamasını takiben alınmalıdır. Derin bir öksürüğü takiben gelen örnek tükrük ile bulaşmamasına özen gösterilerek steril bir kaba alınmalıdır. • Örnek en geç 2 saat içinde mutlaka çalışılmalıdır. • Balgam çıkaramayan hastalardan indüklenmiş balgam örnekleri alınabilir. Bunun için dişler ve ağız içi fırçalanır ve ağız su ile çalkalanır. Sonrasında ultrasonik nebülatör ile 20-30 ml % 3-10’luk %0.85 NaCl su inhale edilir ve balgam örneği elde edilmeye çalışılır. İndüklenmiş balgam örnekleri sadece Pneumocystis carinii (jirovecii) ve Mycobacterium tubercülosis için önerilir. BALGAM • Direkt inceleme ve boyama-1 • • Gram boyama ve kültür için gelen balgamın en pürülan kısmından yapılmalıdır. • Gelen örnek önce ince ve homojen bir preparat hazırlanarak Gram yöntemi ile boyanarak incelenir. • Bu inceleme ile örneğin uygun olup olmadığı ve olası ek incelemeler de belirlenebilir: Preparat her X 10 büyütme alanındaki epitel hücre sayısına bakılarak uygun materyal olup olmadığına karar verilir. Skuamöz epitel hücresi >10/alan saptanan bir balgam örneğinde eğer bunun 10 katı yoğunlukta lökositler ve baskın mikroorganizma saptanıyorsa kültür yapılabilir. BALGAM Direkt inceleme ve boyama-2 • Uygun olmayan örnekler en kısa sürede kliniklere bildirilerek yeni ve uygun örnek gönderilmesi istenir ve kültür incelemeleri yapılmaz. Eğer iletişim sağlanamazsa GRAM sonucu ayrıntıları ile yazılıp “UYGUN ÖRNEK İLE KÜLTÜRÜN TEKRARI ÖNERİLİR” notu ile rapor yazılır ve kültür yapılmaz. • Skuamöz epitel hücresi >10/alan saptanan bir balgam örneğinde eğer bunun 10 katı yoğunlukta lökositler ve baskın mikroorganizma saptanıyorsa kültür yapılabilir. • Uygun olarak saptanan örneklerin ilk değerlendirmeleri kliniğe rapor edilebilir. Stafilokok pnömonisi şüphesi, Candida enfeksiyonu olasılığı, nokardia şüphesi hastaya fayda sağlayıp yeni ve uygun örneklerin alınabilmesini ve böylece mikrobiyolojik tanı şansını arttırabilir. Endotrakeal Aspirat (Eta) • • • • • • • Balgam örneği YBÜ’ndeki hastalardan endotrakeal aspirasyon (ETA) yoluyla da alınabilir. Bu örnek ventilatörle ilişkili pnömoninin etyolojisinin belirlenmesinde çok önemli yol göstericidir. Örneğin derin aspirasyonla alınmasına dikkat edilmelidir. Mutlaka özel kültür kaplarıyla, steril olarak alınmalı, aspirasyon derin dokulara ulaşınca başlamalı, eğer dilüsyon yapıldı ise örneğin ne kadar dilüe edildiği belirtilmelidir. Aspirasyon sondası ucu uygun bir örnek değildir ve çalışılmamalıdır. Örneklere kantitatif kültür yapılmalıdır. Entübe hastaların hemen hepsi birkaç gün içinde kolonize olduğundan kalitatif kültür bir anlam taşımamaktadır. Mutlaka kantitatif çalışılmalı ve anlamlı üremeler koloni sayımları ile bildirilmelidir. Entübe olan hastalarda solunum yolları mutlaka bakterilerle kolonize olacaktır. Etken olarak tanımlamak açısından en önemli kriter kantitatif incelemelerdir. ETA için önerilen anlamlı eşik değer ≥ 10 5 iken bazı merkezler anlamlı eşik değeri ≥ 106 kabul etmektedir. Bronkoalveoler Lavaj (Bal), Bronkoskopi Aspiratları/Yıkama • BAL, özel bir bronkoskop ile distal hava yollarına ulaşılarak oradan yıkama ile örnek almayı amaçlayan bir metoddur. • BAL bronşiol ve alveol boyutunda bilgi sağlarken bronşial yıkama majör hava yollarını gösterir ve ancak mantar, Legionella ve tüberküloz tanısında kullanılabilirken diğer etkenler açısından faydalı değildir. • BAL örneklerinin mutlaka kantitatif olarak değerlendirilmesi önerilir ve anlamlı sınır olarak pek çok araştırıcı tarafından ≥ 10.000 kob/mL kabul edilmektedir. • BAL örnekleri genelde iki farklı amaçla alınarak incelenirler: -Hasta balgam çıkaramadığında ya da balgamda pnömoninin etiyolojik ajanını saptamada başarısız olunduğunda çalışılır. Lavajlar özellikle tüberküloz, Pneumocystis carinii (jirovecii) ve fungal elementleri saptamada çok yararlıdır. Genelde immunsupresif olgularda başvurulan bir uygulamadır. -YBÜ’nde ventilatörle ilişkili pnömoninin (VİP) tanımlanmasında kullanılabilir. Burun Sürüntüleri • Burun sürüntüleri pratik olarak sadece S. aureus (MSSA ve MRSA) taşıyıcılığı araştırmak için önerilir. • Nötropenik hasta grubunda özel istek varlığında penisiline dirençli pnömokok, aspergillus (Özellikle A.fumigatus) kolonizasyonu için kültürler yapılabilir. • Normalde %10-30 oranında S.aureus taşıyıcılığı belirlenirken metisiline dirençli S.aureus (MRSA) taşıyıcılığı, özellikle hastane salgınlarında önemli olabilmektedir. MRSA taşıyıcısı hastane çalışanları ile gelişen çok sayıda salgınlar bildirilmiştir. • Son yıllarda MSSA nazal taşıyıcılığın da belirli riskleri olabileceği belirtilmektedir. Tekrarlayan MSSA cilt enfeksiyonları (fronküloz,...) olanlarda önemli bir odak olarak burun saptanabilir ve odak ortadan kaldırılınca sorun çözülebilir. • Nazal MSSA taşıyıcılığının cerrahi alan enfeksiyonu (özellikle toraks cerrahisi sonrası) ve hatta S.aureus bakteriyemisi için önemli bir risk faktörü oluşturduğu belirtilmiştir. Nazofaringeal Sürüntü • Nazofarinks örneği başlıca viral enfeksiyonlar, meningokok taşıyıcılığı ve boğmaca tanısı için önerilmektedir. Arka nazofarinksden alınan sürüntü steril taşıyıcı ile yollanır. • Nazofarinks örnekleri mümkünse hasta başında ekilerek değerlendirilmelidir. Gecikme başarı şansını hızla azaltmaktadır. • Örnekler; Boğmaca için::::::::::::::: Bordet-Gengau besiyerine Meningokok için:::::::::: Thayer-Martin besiyerine ekilerek hızla laboratuvara ulaştırılır ve CO2 ortama kaldırılır. Üremeler hergün kontrol edilerek değerlendirilir. Spesifik etkenlerin varlığı/yokluğu belirtilerek rapor hazırlanır. • B.pertussis için kültür istenecekse mutlaka laboratuvar önceden uyarılmalı, transport besiyeri ya da ekim için hazırlanmış BordetGengau besiyeri temin edilmelidir. Kulak Kültürleri • Otitis media özellikle çocukluk çağında çok sık rastlanan bir hastalıktır. En sık etkenler olarak pnömokok, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis saptanır. Streptococcus pyogenes bazı mevsimlerde daha sık rastlanır. • Otitis eksterna dış kulak yolunun inflamasyonudur. Yüzücü kulağı şeklinde ortaya çıktığında P.aeruginosa, denize girdikten sonra geliştiğinde vibriolar, lokalize enfeksiyonlar halinde ise S.aureus, S.pyogenes başlıca etkenlerdir. Mantarlar (Özellikle Aspergillus niger) etken olabilir. Diabetik hastalarda çok ağır bir formda kemik yıkımıyla giden özel tablo malign otitis eksterna adını alır ve en sık etken P.aeruginosa’dır. Boğaz Sürüntüsü • • • • • • Farengotonsillit en sık viruslar ile meydana gelir. Çocuklarda farenjitin % 30’unda erişkinlerde yaklaşık % 10’unda etken olarak grup A streptokoklar (GAS: S.pyogenes) saptanmaktadır. Diğer bakteriyel etkenler arasında, C ve G grubu beta hemolitik streptokoklar, gonokoklar, Corynebacterium diphtheriae, Arcanabacterium haemolyticum sayılabilir. Klinik olarak ayrım mümkün olamasa da ateş, tonsiller eksüda varlığı, öksürük olmayışı ve servikal lenfadenopati varlığı erişkinlerde bakteriyel farenjit için önemli ipuçları olarak kabul edilmektedir. Farenjit etyolojisi açısından rutinde önerilen GAS araştırılmasıdır. Pratikte hızlı antijen testleri ile GAS aramak ve kültür ile bunu desteklemek yeterli görülmektedir. Zaman zaman spesifik tanılar amacıyla da boğaz sürüntüleri çalışılabilir: Gonokokkal farenjit, Difteri farenjiti, Vincent's anjina, kandida farenjiti, viral farenjit, mikoplasma farenjiti,... Bu tanılar amacıyla özel besiyerleri ve ortamlara gerek vardır. Klinisyen mutlaka bu tanıları düşündüğünü laboratuvara bildirmeli ve örnek alımı öncesi laboratuvar ile iletişim sağlamalıdır. İdrar Kültürü • Üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE) en sık rastlanan akut enfeksiyon hastalıklarından biridir. • ÜSE’lerin çoğu bakterilerin üretradan çıkıp mesaneye girişi (asendan yol) ile meydana gelirse de bazen hematojen yol ile de enfeksiyon gerçekleşebilir. Örneğin kateteri olmayan bir hastada idrarda S.aureus ya da kandida ÜSE etkeni olarak saptandığında bir hematojen yayılımın habercisi olabileceği hatırlanmalıdır. • İdrar örnekleri sistit, pyelonefrit, asemptomatik bakteriüri ve daha az oranda akut prostatit, pyelonefritik abse ve ürosepsisten şüphenildiğinde alınır. • Toplum kaynaklı etkenler olarak saptanan bakteriler arasında en sık: Escherichia coli, Klebsiella türleri, diğer Enterobacteriacea ailesi üyeleri ve Staphylococcus saprophyticus bulunur. • Hastanede yatan hastalar ve komplike üriner sistem enfeksiyonu bulunanlarda en sık E.coli, Klebsiella türleri, Proteus mirabilis, enterokoklar, Pseudomonas aeruginosa , kandidalar izole edilir. İdrar Kültürü • İdrar normal koşullarda sterildir. Fakat üretradan çıkarken flora bakterileri ile kirlenmesi sıklıkla gerçekleştiği için yapılacak değerlendirmelerde mutlaka kantitatif sonuçlar ile yorumlanması gereklidir. • Normalde ≥105 koloni oluşturan birim (kob)/ml anlamlı sayılırken semptomatik bir kadın hastada 200 kob/ml bile anlamlı olabilir. • Sonuçlar mutlaka koloni sayımı içermeli ve klinik bulgular ile yorumlanmalıdır. • İdrar kültürlerini yorumlama aşamasında en önemli sorun klinik bilgilerin laboratuvara yeterince ulaşamamasından kaynaklanmaktadır. • Klinik bilgiler dışında alınan örneğin hangi yöntemle alındığı da mutlaka laboratuvara bildirilmelidir. Yara-doku-aspirasyon Sıvıları • Mümkünse mutlaka aspirasyon örneği, apse örneği, doku örneği alınarak laboratauvara gönderilmelidir. • Apse aspire edilecekse öncesinde cilt antisepsisi uygulanmalıdır. • Yaradan sürüntü örneği alınacaksa mutlaka önceden debridman yapılmalı, yara steril serum fizyolojik ile yıkanmalı ve sonrasında tercihan iki eküvyon ile örnek alınmalıdır. Doku Biyopsileri • Bu tür örneklerde çok çeşitli organizmalar etken olabileceğinden deri florası dışındaki her üreme dikkate alınmalıdır. • Doku biyopsileri steril bir kap içinde tuzlu suya koyulmalıdır. Taşınmada bir gecikme olacaksa örnek +4 0C’de tutulmalıdır. Fakat mutlaka bu örneklerin formol içine alınmaması gerektiği her fırsatta hatırlatılmalıdır! Kan Kültürü (Hemokültür) • Ateşin eşlik ettiği değişik enfeksiyon hastalıklarında, bakteriyemi/fungemi düşünülen durumlarda kan örneği alınır. • Kanda canlı bakteri varlığına bakteremi / bakteriyemi, mantar varlığına fungemi, virus varlığına viremi adı verilir. • Özellikle enfeksiyon odağı belirlenemeyen, hızlı ve kötü ilerleyen tüm olgularda, piyelonefrit, pnömoni,… gibi önemli doku enfeksiyonlarında mutlaka kan kültürü alınmalıdır. • Kan kültürleri tercihen antibiyotik tedavi başlamadan önce, ateşlenme öncesinde üşüme ve titreme döneminde periferik venlerden alınır; üşüme titreme olmuyorsa ateş yükselmeye başlar başlamaz kan alınmalıdır. • Ağır seyirli enfeksiyonlarda ateş beklenmeden kan kültürü alınmalıdır. Kan Kültürü (Hemokültür) • Kan alınacak bölge %70 alkolle bir dakika kadar silinir, daha sonra tendüriyot, povidon iyot ile 30 saniye kadar merkezden çevreye doğru yeniden silinir, 30-60 saniye beklenir; iyotlu antiseptikler beklemekle etkinlik gösterirler. • Bu bölgeye çıplak elle değmeden enjektörle damara girilip (eğer steril eldiven giyilirse girilecek damar yeniden palpe edilebilir), çalışılan sisteme ve hastaya göre kan alınır ve alınan kan daha önce temin edilen hemokültür şişelerine aseptik koşullarda boşaltılır. • Antisepsi kan kültüründe en önemli aşamadır. Eğer yeterli özen gösterilmezse kontaminasyon gelişebilir. Bu süreçte hastaya gereksiz antibiyotikler başlanabilir, gerçek etken gözden kaçabilir, Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) • Merkezi sinir sistemi (MSS) enfeksiyonları bakteri, virus, mantar ve bazı parazitler tarafından oluşturulur. • Etken, hastanın yaş, bağışıklık durumu, mevsim ve diğer değişken şartlara göre farklılık gösterir. • Bu klinik tablo acil bir durumdur ve mutlaka en kısa sürede etkeni saptamak gereklidir. • Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi tanı için en önemli aşamadır. MSS enfeksiyonlarında kontrendikasyon yoksa en kısa sürede BOS alınır, incelenir. • Hasta yatar pozisyonda iken, alkol ve iyotlu bileşiklerle girilecek alan silindikten sonra steril çalışma şartlarına azami dikkat göstererek L3-L4, L4-L5 vertebra aralığından özel ponksiyon iğneleriyle girilir, üç yarı tüpe BOS alınır ve bu esnada bir manometre yardımıyla basınç ölçülür. • Bakteri araştırması için 1 ml kadar BOS yeterlidir; ama mantar ve mikobakteri incelemelerinde daha büyük hacimler (her biri için en az 2 ml, tercihen 5-10 ml) alınır. Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) • Alınan BOS’un görünüşü, rengi, hücre sayısı ve hücre tipi, glukoz, protein, LDH içeriği araştırılır. BOS mümkün olan en kısa sürede mikrobiyolojik olarak incelenir; saklamak için buzdolabına konulmaz. Bekletilecekse etüvde bekletilir. Etken spektrumu düşünülünce olanak varsa hasta başında ekim yapılması tercih edilir. • Yenidoğan bir çocukta menenjitin en sık etkenleri Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes iken, 4ay-4 yaş arası çocuklarda Haemophilus influezae (aşı yapılan ülkelerde sıklığı azalıyor), Neisseria. meningitidis ve Streptococcus pneumoniae, erişkinlerde S.pneumoniae ve N.meningitidis’dir. • Gram, EZN boyaması yanında Cryptococcus neoformans düşünüldüğünde çini mürekkebi ile ortamı boyayarak inceleme (duyarlılık:<%50) tanımda yararlıdır. Gram boyama ile H.influezae menenjitlerinde %80, N. meningitidis ve S.pneumoniae menenjitlerinde ise biraz daha düşük oranda pozitif olarak etken bakteri görülebilir. Plevra Sıvısı • Plevra sıvısının alınması için göğüs boşluğuna girilmesi (torasentez), ya kör iğne aspirasyonu veya ultrasonografi ile lokalizasyon belirlenerek yapılır. • Plevra sıvısının pH, glukoz, protein ve laktat de hidrogenaz (LDH) seviyeleri ölçülerek transüda veya eksüda karakteri belirlenir (plevra sıvısı proteini /serum proteini >0.5, plevra sıvısı LDH/serum LDH>0.6 ise bu örnek eksüdatif karakterdedir). Dışkı /Rektal Sürüntü • Akut enfeksiyöz ishal bakteri, virus ve protozoonların içinde bulunduğu çok sayıda farklı ajan tarafından meydana getirilebilir. • Rutin laboratuvarlarda ishale neden olan bakteriler araştırılır. • • Dışkıdan kültür/duyarlılık testleri istendiğinde örnekler rutin olarak Salmonella, Shigella, Campylobacter açısından incelenmelidir. • Klinik gereklilik varsa ya da özel olarak araştırma istendi ise E.coli (EHEC başta olmak üzere), vibrio ailesi (Vibrio spp, Aeromonas,…), Yersinia enterocolitica da araştırılabilir. • Antibiyotiğe bağlı ishal ve nozokomiyal ishal olgularında en olası etken Clostridium difficile’dir. Hastalığı oluşturan bu bakterinin toksinleridir (toksin-A, toksin-B). Dışkıda Vankomisine Dirençli Enterokok (VRE) Araştırılması • VRE hastanelerde giderek artan önemli bir patojendir. • Hastanede bir serviste tek bir VRE kökeni bile saptansa bunun bir SALGIN olarak algılanması gerekmektedir. • Günümüzde riskli ünitelerde VRE yönünden düzenli sürveyans yapılması önerilmektedir. • Böyle hastanelerde etken olsun-olmasın izole edilen tüm enterokok kökenlerinde vankomisin direnci araştırmak ve VRE olarak saptanan tüm kökenleri tür düzeyinde saptamak önerilmektedir. Cinsel İlişkiyle Bulaşan Enfeksiyonlar • Cinsel İlişkiyle Bulaşan Enfeksiyonlar (CİBE) yönünden temel yaklaşım eşlerin değerlendirilmesi ve birlikte tedavisi olmalıdır. • Cinsel İlişkiyle Bulaşan hastalıklar – Bakteri: Gonokok, T. pallidum, C. trachomatis, Ureaplasma… – Virus: HPV, HSV, HIV, HBV, HCV – Parazit: Entamoeba, Giardia – Mantar : Candida? – Ektoparazit: Kasık biti, uyuz Cinsel İlişkiyle Bulaşan Enfeksiyonlar • • • • • ÜRETRİT Üretranın iltihabi hastalığıdır. İdrar yaparken yanma, akıntı ile karakterizedir. Eğer lökositler görülüyor fakat etken görülmüyorsa bu tablo nongonokoksik üretrit adını alır ve en sık nedeni Chlamydia trachomatistir. Diğer non-gonokoksik üretrit etkenleri arasında Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, HSV sayılabilir. Ayrıca post-gonokoksik üretrit olgularında da en sık rastlanan etken C.trachomatis’tir. REİTER sendromu artrit, üveit, deri/mukoza lezyonları ile karakterize bir tablodur gastrointestinal enfeksiyonlardan sonra ortaya çıkabildiği gibi C.trachomatis kaynaklı ürogenital enfeksiyonlardan sonra da oluşabilmektedir. Cinsel İlişkiyle Bulaşan Enfeksiyonlar VULVOVAGİNİT • Vulvovaginit, kadınlarda sık rastlanan bir klinik tablodur. En büyük olasılıkla üç önemli klinik tablo/etken ile karşımıza çıkar: • 1- Candida vulvovaginiti: Sıklıkla diabetik, gebe ve antibiyotik kullanımı sonrası ortaya çıkar. En sık rastlanan etken C.albicans olmakla beraber diğer kandidalar etken olabilmektedir. Beyaz renkli (peynirimsi/süt kesiği) akıntı tipiktir. • 2- Trichomonas vaginalis: Genelde sarı-yeşil, kokulu bir akıntı ile karakterizedir. Amin testi (+) sonuç verir. İncelemede çok sayıda lökosit varlığı, hastalarda üretrit bulgularının da eşlik etmesi ve muayenede eritemli alanda küçük kanama odakları şeklinde inflamasyonun saptanması faydalıdır. Tanıda hemen yapılan incelemede hareketli trofozoitlerin görülmesi tanı koydurucudur. Cinsel İlişkiyle Bulaşan Enfeksiyonlar VULVOVAGİNİT • • • • 3- Bakteriyel vaginoz: Bu klinik tablo aslında vaginal floranın bozulması anlamına gelmektedir. En sık rastlanan etken Gardnerella vaginalis olsa da diğer bakteriler, anaeroblar da klinikte rolü olan bakterilerdir. İncelemede bazen kokulu, gri-beyaz, yapışkan bir akıntı gözlenir. Amin testi (+) sonuç verir ve vagen pH ≥ 4.7 saptanır. Gram incelemede lökositlerin olmadığı, epitel hücrelerinin çok sayıda bakteriler (özellikle Gram labil çomaklar) ile istila edildiği (clue cell: işaret hücresi) ve flora bakterilerinin (laktobasiller) kaybolduğu gözlenir. Bazı olgularda etken olarak anaerobik, hareketli, kıvrık gram-negatif/labil çomaklar saptanmaktadır: Mobilincus. Bakteriyel vaginoz postpartum ateş, endometrit,... gibi enfeksiyonlarla ilişkili bulunması yanında prematüre doğumla da ilişkilendirilmiştir Cinsel İlişkiyle Bulaşan Enfeksiyonlar Servisit • Servisit olgularında en olası etkenler gonokok ve C.trachomatis’tir. Gram preparatı ayrımda yardımcıdır. Etken bazında ayrımda günümüzde serviks (ve üretra örneklerinde) her iki etkeni de saptayan PCR çalışmaları çok önemli tanı araçları haline gelmiştir. • Diğer etkenler arasında HSV ve Human Papilloma Virus (HPV) servisit etkeni olarak hatırlanmalıdır. Genital bölgede lezyonu, akıntısı olan küçük kız çocuklarında Enterobius vermicularis de akla gelmelidir Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri • Antibiyotikler çeşitli mikroorganizma türleri (mantarlar, aktinomiçesler, bakteriler) tarafından sentezlenenve diğer mikroorganizmaları öldüren ya da üremelerini önleyen doğal maddelerdir. • Sentetik olarak üretilen benzer etkide maddelere daha önceleri kemoteröpetik adı verilmiş olsa da günümüzde antibiyotiklerin de sentetik olarak üretilmesi nedeniyle “ANTİBİYOTİK” tanımı tümünü kapsamaktadır. • Bakterilere etkili olanlar antibakteriyel, viruslara etkili olanlar antiviral, mantarlara etkili olanlar ise antifungal olarak tanımlanabilirler. Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri • Günümüz mikrobiyoloji uygulamasında bir bakterinin tanımlanması kadar o bakterinin antibiyotiklere direncinin de bilinmesi önem kazanmıştır. • Bakterilerde antibiyotiklere direnç sorunu antibiyotik kullanımıyla beraber başlamıştır ve giderek artan bir sorun olarak devam etmektedir. • Aslında antibiyotik kullanımı direncin oraya çıkmasından ziyade dirençli bakterilerin seçilmesini ve baskın hale gelmesini sağlayarak direnç sorunu oluşturur. Uygunsuz antibiyotik kullanımı ve yetersiz doz ve sürede tedavi uygulamak dirençli suşların ortamda çoğalması ve yayılması açısından en büyük öneme sahiptirler. Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri • Antibiyotik direnci doğal ya da kazanılmış olabilir. • Bazı antibiyotikler bazı bakterilere etki etmezler. Örneğin hemen tüm Gram (-) bakteriler vankomisine dirençlidirler. • Kazanılmış direnç ise bakterinin kendi kromozomunda oluşan mutasyonlar sonucu ya da diğer mikroorganizmalardan aktarılan genetik maddeler (plazmid, transpozon,...gibi) ile gelişebilir. Bu direnç farklı türler arasında bile aktarılabileceğinden hızla yayılma riski taşımaktadır. • Farklı antibiyotiklere farklı mekanizmalarla direnç gelişebilmektedir. • Bu mekanizmalar; ilacın hedefinde değişiklik, hücre içine giren ilacın azaltılması ya da o ilacı inaktive eden enzimlerin üretilmesiyle gelişebilir. Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri Mikrobiyoloji laboratuvarında antimikrobiklere direnç çeşitli metotlarla test edilebilir. 1 – Disk difüzyon metodu 2 – Dilüsyon testleri (Agar dilüsyon, buyyon dilüsyon) 3 – E-test 4 – Otomatize ticari sistemler 5 – Biyokimyasal testler (Beta laktamaz diskleri, kloramfenikol transferaz,...) 6 – Moleküler metodlar Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri 1 – Disk difüzyon metodları: En sık kullanılan ve oldukca iyi standartize edilmiş yöntemdir. Kirby – Bauer tarafından geliştirilmiştir. Disklere emdirilen antibiyotiğin besiyerinde yayılması ve etkisi ölçüsünde genişleyen ürememe zonları oluşturması temeline dayanır. Besiyeri olarak Mueller – Hinton agar besiyeri en çok tercih edilen besiyeridir. Zor üreyen mikroorganizmalar için kan ilavesi gerekebilir. Güvenilir sonuçlar alabilmek için standartlara uymak gereklidir. Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri • Bu yöntemle bazı bakterilerin tanımlanması da mümkün olmaktadır. • Pnömokokların optokin duyarlılığı, stafilokoklarda novobiosin duyarlılığı, vibriolarda O-129 duyarlılığı benzer yöntemle yapılan testlerdir. • Disk difüzyon yöntemiyle bazı bakterilerin antibiyotik duyarlılığının incelenmesi mümkün olmamaktadır. • Mycobacterium cinsi bakteriler çok yavaş ürediğinden bu test uygun olmamaktadır. Ayrıca birçok bakteri (anaeroplar, Helicobacter pylori, P aeruginosa dışındaki pseudomonaslar, ..vb) için bu yöntem standartize edilemediğinden etkili bir şekilde kullanılamamaktadır. Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri 2 – Dilüsyon testleri: • Burada bakterilerin üremesini durduran en küçük değer (minimal inhibitör konsantrasyon: MİK) ya da bakteriyi öldüren en küçük değer (minimal bakterisidal konsantrasyon: MBK) belirlenmeye çalışılır. • Bazı durumlarda bakterilerin MİK değerlerini belirlemek gereklidir. Menenjit, endokardit, sepsis, osteomiyelit gibi enfeksiyonlarda kullanılacak antibiyotiğin MİK değerini bilmek uygun tedavi için gereklidir. Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri 3 – E test yöntemi : • E – test yöntemi MİK tayin eden bir yöntemdir. Bir antibiyotiğin bir şerite belirli oranlarla emdirilmesi sonucu elde edilir. • Disk difüzyon yöntemindeki gibi hazırlanan besiyerine diskler yerine E-test şeritleri konularak sonuç değerlendirilir. • Üreme zonunun şeriti kestiği yerde okunan oran MİK değeridir. Mik belirlemede yeni ve en kolay metoddur. Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri 4 – Otomatize ticari sistemler : • Bu sistemler bir kerede bakterinin pek çok özelliğine bakarak , bir bilgisayar ya da kitapçıklar yardımıyla tanımlanmasını sağlayan ticari sitemlerdir. Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri 5 – Biyokimyasal testler ile antibiyotik direnci araştırılması: • Burada bakterilerin antibiyotikleri parçalamak için oluşturdukları enzimlerin saptanması amaçlanır. • Beta laktamaz yapımı ile direnç gelişimi özel olarak pH değişikliğini (beta laktamın yıkımını gösteren) maddeler emdirilmiş çubukcuklar ve diskler kullanılarak araştırılır. Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri 6 – Moleküler metodlarla direnç araştırılması: • Dirence yol açan olaylar ya bakteri kromozomunda olan mutasyonlar yada bakterilere dışarıdan ulaşan genetik elemanlardan kaynaklanır. • Bu mutasyonu ya da genetik elemanları ortaya çıkararak direnç belirlenebilir. • Fakat bu direnç geninin varlığı mutlaka direnç anlamına gelmez. Eğer bu gen aktive değilse bakteri dirençli olmayabilir. Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri • • • • Bazen antibiyotikler birada kullanılırlar bu durumda birbirleriyle etkileşebilirler. Bu etkileşim üç şekilde olabilir: 1 – Aditif etki: her iki antibiyotiğin ayrı ayrı kullanıldığında elde edilecek etkinin toplamı kadar etki 2 – Sinerjik etki: Tek tek kullanıldıklarında elde edilecek etkinin toplamından daha fazla bir etki. Bu konuda penisilinler+aminoglikozidler birada kullanıldığında elde edilen etki en güzel örnektir. 3 – Antagonist etki: Toplam etkinin tek tek kullanımdaki etkilerden daha az olması anlamına gelir. Bu etkileşimler daha önce tanımlanan metodların (disk difüzyon, E-test,...) özel uygulamalarıyla ortaya konabilir. Rutin uygulamalarda çok sık kullanılmazlar. Antibiyotik Duyarlılık Deneyleri • Antibiyotik kullanımı ve yeni geliştirilecek antibiyotikler ile bakterilerin tamamen ortadan kaldırılabilmesi ya da tedavi edilebilmesi mümkün görülmemeketedir. • Ancak yapılacak en uygun yaklaşım etkeni ve antibiyotik direncini ortaya koyacak testlerin yapılması ve AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMININ öğrenilmesidir.
