T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU

YAZI
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Balıkesir İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Dursunbey Devlet Hastanesi
PİTERJIUM
RIZA BELGESİ
KOD:YÖN.RB.16
YAYIN TARİHİ:12.11.2012
REV. TARİHİ:04.07.2013
REV. NO:01
SAYFA NO:
Sayfa 1 / 2
Sayın hasta/ vekili yasal temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da
teşhise yönelik size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde,
durumunuz ve önerilen cerrahi, tıbbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri hakkında bilgi
alma hakkına sahipsiniz.
Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri,
tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmazsa karsılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi vermektedir.
Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra tüm bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul
etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz.
Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için
lütfen danışınız.
HASTANIN
ADI VE SOYADI:
DOĞUM TARİHİ:
PROTOKOL NO :
YATIŞ TARİHİ :
Tanı Hakkında Bilgi:
gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için başvurmuş bulunmaktasınız.
Sağ (…………………….) Sol (…………….….) gözünüze pterijium tanısı konulmuştur.
Pterijium nedir? Halk arasında “Kuş Kanadı” ismiyle bilinen pterijium gözün beyaz
kısmından renkli kısmına ilerleyen bir et parçası şeklinde görülür. Göz bebeğinin üzerinde
şeffaf saat camı şeklindeki kornea tabakasının üzerine gözün beyaz kısmının üzerini örten
zar olan konjonktivadan gelen bir uzantıdır.
Gözde kızarıklık batma sulanma ve görme bozukluğuna sebep olur.
Pterijiumun tedavisi cerrahidir.
Pterijium ne zaman ve nasıl ameliyat edilir? Gözde belirgin rahatsızlık yapıyorsa (kızarıklık,
batma, sulanma gibi) görme bozukluğuna yol açıyorsa, göz bebeğine doğru ilerleyerek
görmeyi tehlikeye düşürecek bir risk oluşturuyorsa, estetik bakımdan hastayı rahatsız eden
bir kusur oluşturuyorsa ve diğer tıbbi zorunluluk hallerinde pterijium ameliyatı yapılır.
Pterijium dokusu kornea üzerinden kesilerek alınır, konjonktiva isimli zarın geri kalan kısmı
dikişle kapatılır. Nüksünü yani tekrar oluşumunu engellemek için konjonktiva kendi altına
kıvrılabilir, sklera denilen beyaz kısım açık bırakılabilir, konjonktivanın yönü değiştirilebilir,
konjonktivanın başka bir bölgesinden bir parça alınarak o bölgeye dikilebilir, çeşitli ilaçlar
(antimetabolit) kullanılabilir, amnion zarı nakli yapılabilir.
İşlem ve Beklenen Faydalar:
-Görme oranı ve kalitesinin yükseltilmesi
-Kozmetik olarak gözün düzeltilmesi
İşlemin tahmini süresi: 15-45 DK.
Cerrahi işlem riskleri:
Lokal/genel anestezi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar: Genellikle lokal anestezi yani
bayıltmadan sadece o bölge uyuşturularak yapılır. Bu sırada göz ve/veya arkasındaki
damarlarda iğne ile zedelenme, 2. Anestezik madde ile görme sinirinde hasar oluşumu, 3.
Anestezik ilaca karşı alerjik reaksiyon, 4. Göz arkasında kanama, 5. Genel anestezi
uygulanması gerekirse buna bağlı ya da anestezi uygulaması sırasında gerekli olan
durumlarda kan ve/veya kan ürünlerinin transfüzyonuna bağlı sorunlar.
Ameliyat sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar: Her ameliyatta olduğu gibi pterijium
ameliyatında da bir takım riskler bulunmaktadır.
Genel olarak riskler:
*Operasyonda veya sonrasında kullanılan ilaçlara karşı duyarlılık reaksiyonu,
*Kornea merkezini geçen pterijiumlarda ameliyat sonrasında görme bulanıklığı devam
edebilir.
*Pterijium ameliyat sonrasında tekrar oluşabilir, tekrar ameliyat gerekebilir.
YAZI
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Balıkesir İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Dursunbey Devlet Hastanesi
PİTERJIUM
RIZA BELGESİ
KOD:YÖN.RB.16
YAYIN TARİHİ:12.11.2012
REV. TARİHİ:04.07.2013
REV. NO:01
SAYFA NO:
Sayfa 2 / 2
*Görme kaybına yol açabilecek enfeksiyon gelişebilir.
*Yara yeri iyileşmesinde gecikme, mikroplu veya mikropsuz ülserasyon, skleromalasi
(skleranın yani göz beyazının yara yerinin altındaki kısmının erimesi) piyojenik granülom
(kanamalı, akıntılı kitle teşekkülü) oluşabilir. Bu sebeplerle gözün yeniden ameliyatı
gerekebilir.
*Ameliyat sonrası gözlük veya kontakt lens takılması gerekebilir.
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda karşılaşılabilecek komplikasyonlar:
Tedavi edilmediği takdirde pterijium dokusu ilerleyerek kornea tabakasını kaplayarak
görmenin ileri derecede kaybına yol açabilir. Bu ileri evrede tedavi edildiğinde beya bir leke
kalma olasılığı vardır.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim.
Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından
bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve
bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda
veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak
üzere
………………………………………………………………………………………………..isimli
kişiyi yetkili kılıyorum
( Hastanın yetkili kıldığı kişi hastanın vekili/ yasal temsilcisi olarak imzalamalıdır).
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız.)
Hasta İmza Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………….
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın vekili / yasal temsilcisi İmza Tarih/ Saat:
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………….
Hastanın onay verememe nedeni (Hekim dolduracak):
…………………………………………………………………………………....…………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu
girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer
gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda
yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır.
Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamıştır.
İşlemi yapacak ve uygulayacak olan
Doktor İmza
Adı Soyadı :
Tarih/ Saat:
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim
bilgiler hasta tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın İmza Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
*Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.derece
kanuni mirasçılar. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.