PTERJİUM CERRAHİSİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU 1

PTERJİUM CERRAHİSİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
KOD: HD.RB.78
YAYIN TARİHİ:ŞUBAT 2015 REVİZE NO:00
REVİZE TRH.ŞUBAT 2016 SAYFA NO/SAYISI: 1/3
KADİRLİ DEVLET HASTANESİ Göz Hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki rahatsızlığın
tedavisi için başvurmuş bulunmaktasınız. Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze PTERJİUM tanısı
konulmuştur.
TANI HAKKINDA BİLGİ : Halk arasında “Kuş Kanadı” ismiyle bilinen pterijium gözün beyaz kısmından
renkli kısmına ilerleyen bir et parçası şeklinde görülür. Göz bebeğinin üzerinde şeffaf saat camı
şeklindeki kornea tabakasının üzerine gözün beyaz kısmının üzerini örten zar olan konjonktivadan
gelen bir uzantıdır.Gözde kızarıklık batma sulanma ve görme bozukluğuna sebep olur. Pterijiumun
tedavisi cerrahidir. Yani göz gözün şeffaf kısmının üzerine doğru uzanan et parçası ameliyat ile
alınmalıdır.
PTERİJİUM NE ZAMAN VE NASIL AMALİYAT EDİLİR:
Pterijium gözde belirgin rahatsızlık yapıyorsa (kızarıklık, batma, sulanma gibi) görme bozukluğuna
yol açıyorsa, göz bebeğine doğru ilerleyerek görmeyi tehlikeye düşürüyorsa, estetik bakımdan
hastayı rahatsız ediyorsa ve diğer tıbbi zorunluluk hallerinde pterijium ameliyatı yapılır.
Ameliyatınız muayene ve tetkik sonuçlarına göre tamamen bayıltılarak (genel anestezi) veya
sadece gözün ve çevresinin uyuşturulması ile (lokal anesteziyle) yapılabilir.
Ameliyat sırasında pterijium dokusu kornea üzerinden kesilerek alınır, konjonktiva isimli zarın (yani
gözün beyaz kısmını örten zarın) geri kalan kısmı dikişle kapatılır. Yeniden oluşmasını (tekrarlamasını)
engellemek için konjonktiva kendi altına kıvrılabilir, sklera denilen beyaz kısım açık bırakılabilir,
konjonktivanın yönü değiştirilebilir, konjonktivanın başka bir bölgesinden bir parça alınarak o bölgeye
dikilebilir, çeşitli ilaçlar (antimetabolit) kullanılabilir, bebeklerin anne karnında iken etrafındaki suyu
saran amnion zarı nakli yapılabilir.
Tedavi Başarı Süresi ve Başarı Oranı:
Ameliyat süresi ortalama 30-45 dk arasında değişebilmektedir. Tedavide başarı şansı pterijiumun
büyüklüğüne, yapısının daha etli ve damarlı oluşuna, daha önce ameliyat olup olmadığınıza göre
değişmektedir.
Ameliyatın Riskleri ve Olabilecek Kötü Durumlar (Komplikasyonlar)
Lokal veya genel anestezi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
Ameliyat genellikle lokal anesteziyle yani hastayı bayıltmadan sadece o bölge uyuşturularak yapılır.
Anestezi uygulanırken oluşabilecek riskler şunlardır;
1. Göz ve/veya arkasındaki damarlarda iğne ile zedelenme, 2. Anestezik madde ile görme sinirinde
hasar oluşumu, 3. Anestezik ilaca karşı alerjik reaksiyon, 4. Göz arkasında kanama, Genel anestezi
uygulanması (yani hastanın bayıltılması ) gerekirse buna bağlı ya da anestezi uygulaması sırasında
gerekli olan durumlarda kan ve/veya kan ürünlerinin transfüzyonuna bağlı sorunlar gelişebilir.
Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
Ameliyatını sırasında ameliyatı yapan göz hekiminin tüm dikkat ve becerisini kullanmasına rağmen
aşağıda belirtilenler gibi problemler yaşanabilir.
1. Bölgesel kanama, 2. Kornea yüzeyinde hasar, 3. Konulması planlanıyorsa greftin alınamaması
Ameliyat sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar:
Ameliyattan sonra uygulanan tedavi veya iyileşme döneminde de aşağıda belirtilen problemler ile
karşılaşılabilir.
1. Operasyonda veya sonrasında kullanılan ilaçlara karşı duyarlılık ve alerji reaksiyonu,
2. Kornea merkezini geçen pterijiumlarda ameliyat sonrasında görme bulanıklığı sebat edebilir,
3. Pterijium ameliyat sonrasında tekrar oluşabilir, tekrar ameliyat gerekebilir,
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta
dosyasına,diğer nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.
1
PTERJİUM CERRAHİSİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
YAYIN TARİHİ:ŞUBAT 2015 REVİZE NO:00
KOD: HD.RB.78
REVİZE TRH.ŞUBAT 2016 SAYFA NO/SAYISI: 1/3
4. Görme kaybına yol açabilecek enfeksiyon gelişebilir,
5. Yara yeri iyileşmesinde gecikme, mikroplu veya mikropsuz ülserasyon, skleromalasi (skleranın yani
göz beyazının yara yerinin altındaki kısmının erimesi) piyojenik granülom (kanamalı, akıntılı kitle
teşekkülü) oluşabilir. Bu sebeplerle gözün yeniden ameliyatı gerekebilir,
6.Ameliyat sonrası gözlük veya kontakt lens takılması gerekebilir.
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda karşılaşılabilecek komplikasyonlar:
Tedavi edilmediği takdirde pterijium dokusu ilerleyerek kornea tabakasını daha fazla kaplayıp
görmenin ileri derecede kaybına yol açabilir. Bu ileri evrede tedavi edildiğinde beyaz bir leke kalma
olasılığı daha fazladır.
Size uygulanacak ameliyat, şikayetlerinizi azaltabileceği veya yok edebileceği gibi tıp biliminin riskli
yapısı nedeni ile, gereken tüm önlemler alınmasına ve tüm dikkat gösterilmesine rağmen, yukarıda
belirtilen şekilde oluşması engellenemeyebilen bazı zararlı-istenmeyen sonuçlar ortaya çıkarabilir.
Hekimin Bilgilendirme Beyanı:
KADİRLİ DEVLET HASTANESİ Göz Hastalıkları birimine yaptığı başvuru sonrası yapılan muayenelerinde
Sağ…….. Sol………. Gözüme uygulanması planlanan tıbbı yada cerrahi müdahalelerin
Dr …………………………………………………………………………..tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin
veriyorum
Yazılı bilgilendirme formunu okuyup değerlendiren hastaya dilerse başka hekim ve kaynaklardan
(internet vb) bilgi edinebileceği ve verilen bilgi formunda yazılı konulardan aklına takılan noktalar
hakkında sözel bilgilendirme sırasında tedavisini yapacak hekimden daha detaylı bilgi alabileceği de
belirtilmiştir.
Hasta ile …………………………………………….. tarihinde yüz yüze görüşülerek yapılacak ameliyat, bunun
nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise
uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin
edici açıklamalar yapılmıştır. Sormak istediği konular yanıtlanmış ve önerilen ameliyat hakkında doğru
karar verebilmesi için yeterli bilgi sahibi olması sağlanmıştır.
Hastanın ve yakınlarının anlatılanları anladığına (aydınlandığına) kanaat getirilmiştir. Hasta/hasta
yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu okumuş ve imzalayarak
onaylamıştır.
Tarafıma yapılacak …………………………………….ameliyatı sırasında ve sonucunda oluşabilecek
YAZILI BİLGİLENDİRME FORMUNDA YAZAN VE DOKTORUM TARAFINDAN BANA ANLATILAN
ZARARLI ve İSTENMEYEN SONUÇLARI GÖZE ALARAK , Sağ (…….) Sol (…….) gözüme uygulanması
planlanan PTERİJİUM ameliyatının Dr. …………………………………………… ve/veya birlikte çalıştığı ameliyat
ekibi tarafından yapılmasına hiçbir baskı altında kalmadan kendi rızamla izin veriyorum:
(El yazısı ile okudum, anladım, başka sorum yoktur)
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta
dosyasına,diğer nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.
2
PTERJİUM CERRAHİSİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
KOD: HD.RB.78
YAYIN TARİHİ:ŞUBAT 2015 REVİZE NO:00
Hastanın Adı-Soyadı
REVİZE TRH.ŞUBAT 2016 SAYFA NO/SAYISI: 1/3
: ….…………………………………. İmzası
:………….. TARİH:
(Hasta çocuk ise velayet kendisinde olan, yaşlı ve kısıtlı ise vasisinin imzası)
Şahit (Hasta vasisi/yakının)
Adı Soyadı
:………………………….. ….
(Yakınlığı:……………………..)
İmzası:………….. ….
Tarih:
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin
nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise
uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin
edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi
rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktorun Adı-Soyadı
:….. ………………………
İmzası:………….. Tarih:
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta
dosyasına,diğer nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.
3