pterġjġum cerrahġsġ bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

PTERĠJĠUM CERRAHĠSĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.36
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEM NEDĠR VE KĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Göz doktoru tarafından yapılacak olan bu işlem;halk arasında “Kuş Kanadı” ismiyle bilinen pterijium gözün beyaz kısmından renkli
kısmına ilerleyen bir et parçası şeklinde görülür. Göz bebeğinin üzerinde şeffaf saat camı şeklindeki kornea tabakasının üzerine
gözün beyaz kısmının üzerini örten zar olan konjonktivadan gelen bir uzantıdır. Gözde kızarıklık batma sulanma ve görme
bozukluğuna sebep olur. Pterijiumun tedavisi cerrahidir. Gözde belirgin rahatsızlık yapıyorsa (kızarıklık, batma, sulanma gibi) görme
bozukluğuna yol açıyorsa, göz bebeğine doğru ilerleyerek görmeyi tehlikeye düşürecek bir risk oluşturuyorsa, estetik bakımdan
hastayı rahatsız eden bir kusur oluşturuyorsa ve diğer tıbbi zorunluluk hallerinde pterijium ameliyatı yapılır.
Pterijium dokusu kornea üzerinden kesilerek alınır, konjonktiva isimli zarın geri kalan kısmı dikişle kapatılır. Nüksünü yani tekrar
oluşumunu engellemek için konjonktiva kendi altına kıvrılabilir, sklera denilen beyaz kısım açık bırakılabilir, konjonktivanın yönü
değiştirilebilir, konjonktivanın başka bir bölgesinden bir parça alınarak o bölgeye dikilebilir, çeşitli ilaçlar (antimetabolit)
kullanılabilir, amnion zarı nakli yapılabilir.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Tedavi edilmediği takdirde pterijium dokusu ilerleyerek kornea tabakasını daha fazla kaplayıp görmenin ileri derecede kaybına yol
açabilir. Bu ileri evrede tedavi edildiğinde beyaz bir leke kalma olasılığı daha fazladır.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Lokal/genel anestezi sırasında oluĢabilecek komplikasyonlar:
Genellikle lokal anestezi yani bayıltmadan sadece o bölge uyuşturularak yapılır.
1.Bu sırada göz ve/veya arkasındaki damarlarda iğne ile zedelenme,
2. Anestezik madde ile görme sinirinde hasar oluşumu,
3. Anestezik ilaca karşı alerjik reaksiyon,
4. Göz arkasında kanama,
5. Genel anestezi uygulanması gerekirse buna bağlı ya da anestezi uygulaması sırasında gerekli olan durumlarda kan ve/veya kan
ürünlerinin transfüzyonuna bağlı sorunlar oluşabilir.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
PTERĠJĠUM CERRAHĠSĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.36
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
Ameliyat sırasında oluĢabilecek komplikasyonlar:
1. Kanama,
2. Dokularda delinme ya da zedelenme.
Ameliyat sonrasında oluĢabilecek komplikasyonlar:
Her ameliyatta olduğu gibi pterijium ameliyatında da bir takım riskler bulunmaktadır:
1. Operasyonda veya sonrasında kullanılan ilaçlara karşı duyarlılık reaksiyonu,
2. Kornea merkezini geçen pterijiumlarda ameliyat sonrasında görme bulanıklığı devam edebilir,
3. Pterijium ameliyat sonrasında tekrar oluşabilir, tekrar ameliyat gerekebilir,
4. Görme kaybına yol açabilecek enfeksiyon gelişebilir,
5. Yara yeri iyileşmesinde gecikme, mikroplu veya mikropsuz ülserasyon, skleromalasi (skleranın yani göz beyazının yara yerinin
altındaki kısmının erimesi) piyojenik granülom (kanamalı, akıntılı kitle teşekkülü) oluşabilir. Bu sebeplerle gözün yeniden ameliyatı
gerekebilir,
6. Ameliyat sonrası gözlük veya kontakt lens takılması gerekebilir.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 15 dakika.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
................................................................................................................................................. ..........................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
PTERĠJĠUM CERRAHĠSĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.36
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: