T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Balıkesir İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Dursunbey Devlet Hastanesi
YAZI
KATARAKT AMELİYATI (Fakoemülsifikasyon)
RIZA BELGESİ
KOD: YÖN.RB.15
YAYIN TARİHİ:12.11.2012
REV. TARİHİ:04.07.2013
REV. NO:01
SAYFA NO:
Sayfa 1 / 2
Sayın hasta/ vekili yasal temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise
yönelik size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve
önerilen cerrahi, tıbbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz.
Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi
seçenekleri, tedavi uygulanmazsa karsılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi vermektedir.
Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra tüm bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek
veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz.
Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen
danışınız.
HASTANIN
ADI VE SOYADI:
PROTOKOL NO :
DOĞUM TARİHİ:
YATIŞ TARİHİ :
Tanı Hakkında Bilgi:
Kliniğimize gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için başvurmuş bulunmaktasınız.
Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze …………………………………………………… tanısı konulmuştur.
Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi:
Mevcut hastalığınızın tedavisi için Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze KATARAKT ameliyatı
önerilmektedir.
Bu ameliyatın amacı, kesifleşen ve görme azalmasına neden olan göz merceğinin alınarak, yerine
yapay göz merceği yerleştirilmesi
Ameliyat öncesinde, göz bebeğinin büyütülmesi için damlalar damlatılacaktır. Ameliyat eğer damla
anestezisi ile yapılabiliyorsa öncelikle bu yol ile yapılacaktır. Fakat bazı hastalarda göz arkası ve
çevresine iğne yapılması gerekebilmektedir. Nadiren, iğne yapılmasının sakıncalı olduğu durumlarda
genel anestezi gerekebilmektedir. Anestezinin sağlanmasını takiben, uygun olan kadranlardan özel
bıçaklar ile ön kamaraya girilerek, yüksek frekanslı ses dalgaları ile katarakt mevcut olan göz
merceği temizlenerek (FAKO CERRAHİSİ), kalan cep içerisine yapay göz içi mercek
yerleştirilecektir. Bu şekilde ameliyat tamamlanacaktır. Ancak bazı durumlarda fako cerrahisinde de
göze giriş alanlarına dikiş konulması gerekebilmektedir. Ameliyat öncesi dönemde fako yöntemiyle
ameliyat şansının mevcut olmadığı kararlaştırılan durumlarda ya da ameliyat sırasında fako yöntemi
ile devam edilmesi mümkün olmayan durumlarda, göze giriş yerleri bir miktar daha genişletilerek
göz merceği buradan çıkartılabilmektedir. Bu durumda giriş yerlerine dikiş konulmaktadır. Dikişler
1-3 ay içerisinde alınmaktadır.
İşlem ve Beklenen Faydalar:
1-görme artışının sağlanmasıdır.
2-retinanın muayene edilebilir görüntülenebilir hale gelmesi.
İşlemin tahmini süresi:
Katarakt cerrahisinin başarı şansı yüksektir. Ameliyat süresi ortalama 20-30 dk arasında değişmekte
ve hastalar genellikle ameliyattan hemen sonra taburcu edilebilmektedir.
Cerrahi işlem riskleri:
Lokal/genel anestezi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar: Genellikle lokal anestezi yani
bayıltmadan sadece o bölge uyuşturularak yapılır. Bu sırada göz ve/veya arkasındaki damarlarda
iğne ile zedelenme, 2. Anestezik madde ile görme sinirinde hasar oluşumu, 3. Anestezik ilaca karşı
alerjik reaksiyon, 4. Göz arkasında kanama, 5. Genel anestezi uygulanması gerekirse buna bağlı ya
da anestezi uygulaması sırasında gerekli olan durumlarda kan ve/veya kan ürünlerinin
transfüzyonuna bağlı sorunlar.
Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
1. Yapay göz merceğinin içine yerleştirildiği zarın yırtılması
YAZI
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Balıkesir İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Dursunbey Devlet Hastanesi
KATARAKT AMELİYATI (Fakoemülsifikasyon)
RIZA BELGESİ
KOD: YÖN.RB.15
YAYIN TARİHİ:12.11.2012
REV. TARİHİ:04.07.2013
REV. NO:01
SAYFA NO:
Sayfa 2 / 2
2. Yapay göz merceğinin içine yerleştirildiği zarın yırtıldığı hastalarda kataraktlı olan merceğin
parçalarının ya da hepsinin gözün arka bölümüne düşmesi
3. Göz içi basıncının aniden ve fazla düşmesine bağlı olarak gözün damar tabakasında ayrılma ya da
kanama
Ameliyat sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar: 1.Korneada sıvı toplanması 2. Göz içi basıncı
değişiklikleri ( yükselmesi ya da aşırı düşmesi) 3. Gözün ön ve arkasında enfeksiyon 4. Görme
azalması 5. Görme noktasında sıvı toplanması 6. Ameliyat mikroskobunun ışığından kaynaklanan
görme noktasına harabiyet 7. Yapay göz merceğinin içine yerleştirildiği zarda bulanıklaşma 8. Göz
içi merceğinin yerinden kayması ya da göz arkasına düşmesi 9. Dikişlere ya da göze giriş yerlerinde
fako yanığına bağlı oluşabilen kırma kusuru (yüksek astigmatizma) 10. Gözün ön ve arka kısmında
kanama 11. Ağ tabakada ayrılma ya da yırtık oluşumu
Bu komplikasyonlarının bir kısmının tedavisi mevcutken, bir diğer kısmına bağlı olarak kalıcı görme
hasarı oluşabilir.
İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılacak sonuçlar: 1. Katarakt daha fazla ilerleyip kendi
kendine eriyebilir ancak bu durumda göz içi basıncında artış ve ağrılı bir reaksiyon oluşumuna neden
olabilir 2. Görme daha fazla azalabilir 3. Gecikmiş katarakt cerrahisinde ameliyat zorlaşabilir ve
süresi uzayabilir, komplikasyon riski artabilir.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek
başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi
onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya
onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak
üzere ……………………………………………………………………………………………..isimli kişiyi yetkili
kılıyorum
( Hastanın yetkili kıldığı kişi hastanın vekili/ yasal temsilcisi olarak imzalamalıdır).
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız.)
Hasta İmza Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………….
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın vekili / yasal temsilcisi İmza Tarih/ Saat:
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………….
Hastanın onay verememe nedeni (Hekim dolduracak):
…………………………………………………………………………………....……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır.
Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak
onaylamıştır.
İşlemi yapacak ve uygulayacak olan
Doktor İmza
Adı Soyadı :
Tarih/ Saat:
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın İmza Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
*Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.derece
kanuni mirasçılar. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.