hemodiyaliz hastalarında seroloji ve bağışıklama

Dr. Muharrem İnan
Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı
Aydın Atatürk Devlet Hastanesi
Diyaliz hastalarında serolojik takip
• Hemodiyaliz hastalarında;
• HBsAg, HBsAb, Anti-HCV üç ayda bir
• HBsAb pozitif olan hastalarda HBsAg ve
HBsAb tetkikleri altı ayda bir
• Anti-HIV altı ayda bir
• Periton diyalizi hastalarında;
• Yılda bir HBsAg, HBsAb, Anti-HCV, Anti-HIV
Hemodiyaliz Hastalarında Hepatit
Serolojisi
2008 (%)
2014 (%)
2015 (%)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------HBsAg (+)
1325 (4.5)
2526 (4.52)
3242 (5.69)
AntiHCV (+)
3720 (12.7)
3709 (6.64)
3753 (6.59)
HBsAg (+), AntiHCV (+)
260 (0.9)
475 (0.85)
649 (1.14)
HBsAg (-), AntiHCV (-) 23978 (81.9) 49180 (87.99) 49307 (86.58)
------------------------------------------------------------------------------------------------------Toplam
29283 (100)
55890 (100)
56951 (100)
Hemodiyaliz hastalarında HBV ve HCV
seropozitifliği
Li, P. K. & Chow, K. M. (2011) Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2011.194
Diyaliz hastalarında seroloji
• Hastanemiz diyaliz ünitesinde 77 Hasta var
HBsAg pozitifliği yok
HIV pozitifliği yok
Anti HCV pozitif 4 hasta (% 5) Ancak HCVRNA hepsinde negatif
AntiHBs negatif 3 hasta (% 5) aşıları tam
olmasına rağmen
Diyaliz hastalarında seroloji
HIV ile infekte olan hastalarda böbrek
hastalığı insidansı % 2-10 arasında
bildirilmiştir.
Bu hastaların bir kısmında son dönem
böbrek yetmezliği veya akut böbrek
yetmezliği görülmekte ve hastalara diyaliz
tedavisi uygulanmaktadir.
KBY'li hastalara kan transfüzyonu, renal
transplantasyon, iğne batması veya cinsel
temas ile de HIV enfeksiyonu bulaşabilir.
Diyaliz hastalarında seroloji
• ABD’de hemodiyaliz hastalarında
HIV seroprevalansı: % 1.4
• Hemodiyaliz ünitesinde hastadan
hastaya geçiş bildirilmemiş
Makinelerin ayırımı
• HIV ve HCV enfeksiyonlu hastalar için
Hemodiyaliz makinesinin ayrılması gerekmez
(CDC)
Ülkemiz Diyaliz Ünite/merkezlerinde
enfeksiyon kontrol klavuzuna göre ise
• Anti HCV ve HIV pozitif hastalar için ayrı cihaz
kullanımı önermektedir
• HBsAg pozitif hastaların odası, diyaliz
makinesi, alet ve ekipmanları ayrılmalı
Böbrek yetmezliği-son dönem
böbrek hastaları ve
hemodiyaliz hastalarında
AŞILAMA
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ VE
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ
1- Total lenfosit sayılarında azalma,
2- B lenfositlerin sayılarında azalma ve fonksiyonlarında
bozulma,
3- T lenfositlerin sayılarında azalma ve fonksiyonlarında
bozulma,
4- CD4+ ve CD8+ T lenfositlerin sayılarında azalma,
5- CD4+/CD8+ T lenfositlerin oranında azalma,
6- NK hücrelerinin sayılarında azalma ve fonksiyonlarında
bozulma,
7- Nötrofil ve makrofajların fonksiyonlarında bozulma.
SD-KBY’de bağışıklık sistemini
oluşturan hücrelerin sayı ve
fonksiyonlarında ortaya çıkan
azalmalar hastaların bağışıklık
yanıtında yetersizliğe neden
olmaktadır
Aktif İmmünizasyon (Bağışıklama)
Canlı veya inaktive olmuş bakteri yada
virüs, m.o.’nın tümü yada bir parçasının
süspansiyon şekli, modifiye edilmiş bakteri
toksini (toksoid) gibi antijenik maddeler
kullanılarak immün cevabı tetiklemek ve
immün cevabın gelişmesini sağlamaktır
Aktif immünizasyonda kullanılan ajan
‘antijen’ veya ‘aşı’ diye adlandırılır
Pasif İmmünizasyon (Bağışıklama)
İnfeksiyöz hastalığı geçirmiş veya
immünize olmuş donörlerden (insan veya
hayvan; hiperimmünize at veya tavşan)
elde edilen serum, antitoksin veya
konsantre immünglobulin (predominant
olarak IgG) ile geçici olarak antikor aracılı
immünite sağlanır.
ACIP (Advisory Committee on
Immunisation Practices)
Hepatit B virus, difteri-tetanozboğmaca, pnömokok, influenza,
varisella, zoster virus, MMR,
HPV aşılarını önermiştir.
Hepatit B virus aşısı
• Bu hasta grubu için önerilen; tanı konur
konmaz koruma amaçlı hepatit B aşı
uygulanmalı
• 0, 1, 2, 6. aylarda çift doz aşı şeması (40
µg/doz)
Hepatit B Aşısı
• Çocuklarda doğum sonrası rutin aşılar
arasında olması nedeniyle yeni nesil
tümüyle aşılanmaktadır
• Kronik hemodiyaliz tedavisi gören
hastalarda, hepatit B önemli
enfeksiyonlardan biri olma özelliğini
giderek kaybedeceği öngörülmektedir
Hepatit B Aşısı
• Aşı hepatit B yüzey antijenlerinden
yapılmıştır
• Sağlıklı bireylerin % 90' dan fazlası aşıdan
sonra bağışıklık geliştirirken, Diyaliz
hastalarında serokonversiyon hızı
erişkinlerde % 50-75 arasında
bulunmuştur
Hepatit B Aşısı
• Antikor titresi koruyucu değerin
altına (10 mU/mL) indiği zaman
rapel aşı (çift doz 40µg)
yapılmalıdır
Tetanoz Aşısı
• Ülkemizde 50 yaş üzerindeki
erişkinlerin ancak %20’sinde
tetanoz antikorları koruyucu
düzeyde bulunmuştur
Difteri Boğmaca Tetanoz Aşıları
• Erişkin uygulamasında tetanoz toksoidi ve
dozu azaltılmış difteri toksoidinin birlikte
(Td) uygulanması önerilmektedir
• Son yıllarda hücresiz boğmaca aşısını
içeren üçlü aşının (Tdap) erişkinde 19-64
yaş arasında daha önce aşılanmamış
olanlarda bir kere uygulanması
önerilmektedir
Difteri Boğmaca Tetanoz Aşıları
• Çocuklarda beşli aşı içerisinde (karma aşı)
uygulanmaktadır
• Diyalizdeki çocuklara, çocuk aşı takvimi
uygulanır Sadece OPV uygulanmaz
• Primer aşılamanın tamamlanmasından sonra
tetanoz-difteri (Td) aşılarının rapellerinin her
10 yılda bir yapılması gerekir
• Diyalizdeki çocuklarda bu aşılarla
serokonversiyon hızının (% 69-88) sağlıklı
çocuklardan (% 93-100) daha düşük olduğu
gösterilmiştir
İnaktive Poliovirus (IPV) aşısı
• Oral poliovirüs aşısı yerine kullanılması
tavsiye edilmektedir
• Aşılanmamış diyalizdeki erişkinler IPV ile
aşılanmalıdır IPV kuvvetli immunojendir
• Kronik diyalizdeki çocukların % 86'sında
poliovirusunun her üç tipine karşı antikor
seviyelerinde 4 kat artış olduğu gösterilmiş
Canlı Attenüe Aşılar
• Canlı attenüe aşılar genel olarak
bağışıklığı yetersiz kişilerde
kontrendikedir
• Bazı çalışmalarda kronik böbrek
yetmezliğinde kullanılmasına karşın yan
etki bildirilmemiştir
• Ancak teorik riskler nedeniyle oral polio
aşısı (OPV) kronik böbrek yetmezlikli
hastalarda tavsiye edilmemektedir
Kızamık Kabakulak Kızamıkçık Aşıları
• Bu üç aşı da zayıflatılmış canlı virus
aşılarıdır
• Her üç aşıyı birlikte içeren ticari preparatlar
ülkemizde bulunmaktadır
• Kızamık, kabakulak, kızamıkçık aşısı (MMR)
erişkin hastalarda daha önce sadece 1 kez
aşı yapılanlara yada hiç aşılanmamışlara bir
kez yapılması önerilir
• Çocuk diyaliz hastalarına normal çocuk aşı
şemasına göre uygulanır
Kızamık Kabakulak Kızamıkçık Aşıları
•
•
•
•
•
Yapılan çalışmalarda;
Sağlıklı çocuklarda aşının tek dozu ile
serokonversiyon % 90' in üzerindedir
Diyalizdeki çocuklarda,
3 aşıya birden serokonversiyon %30,
sadece kabakulağa %50,
kızamık, kızamıkçık, kombinasyonuna % 80’
dir
Human Papilloma Virus (HPV) Aşısı
• HPV’nin 100’den fazla tipi mevcuttur
• Servikal kanserden en sık sorumlu tipler tip
16(%60) ve tip 18(%10)
• Dünya genelinde tip 6 ve 11 genital siğillerin
%90’dan fazlasından sorumlu,
• Hayat boyu genital siğil gelişme olasılığı %10
kadar olup dış genital siğiller çok bulaşıcıdır
(infektivite >%75)
• HPV enfeksiyonu geçirmek sadece kısmi
immunite sağlayabilmekte ve daha önce HPV
geçirmiş olan biri aynı tip ile yine infekte
olabilmektedir
Human Papilloma Virus (HPV) Aşısı
• Human papilloma virus (HPV) aşısı 9-26
yaşındaki aşılanmamış bütün kadınlara
önerilmektedir
• Mutad başlama yaşı 11-12
• AB ülkelerinde dört değerli aşının 26- 45
yaşlarında da endikasyon onayı vardır
• İdeal olarak aşılama cinsel aktivite
öncesinde tamamlanmalıdır. Fakat cinsel
olarak aktif olan kadınların da
aşılanmasında sakınca yoktur
Human Papilloma Virus (HPV) Aşısı
• Günümüzde piyasada bulunan her iki aşı
servikal kanserlerin %70’inden sorumlu
olan HPV tip 16 ve 18’e karşı koruyucu
etkilidir
• Dört HPV tipi içeren aşı, ayrıca tip 6 ve
11’e karşı da koruyucu etki sağlar
Human Papilloma Virus (HPV) Aşısı
• Aşı üç dozda tamamlanır
(0, 2 ve 6 aylarda)
• Son yıllarda HPV’nin erkekler için
de aşılama önerisi yapılmıştır.
Human papillomavirus aşısı
• Cervarix
• Gardasil aşı
(16,18) Sadece bayanlara
(6,11,16,18)
• Gardasil-9 aşı (6,11,16,18,31,33,45,52,58)
Pnömokok Aşısı
•
•
•
•
•
•
S. pneumoniae,
Pnömoni(65 yaş üzerinde mortalitesi %25)
Bakteremi,
Menenjit,
Otit media,
Sinüzit,
KOAH alevlenmesi
Pnömokok Aşısı
• (PCV13) pneumococcal conjugate
vaccine
• (PPSV23) pneumococcal polysaccharide
vaccine
Pnömokok Aşısı
• Aşı, S. pneumonia’nın 90’ı aşkın kapsül
tiplerinden en sık karşılaşılan tipleri içerir
• Günümüzde 14(PPV 14) ve 23(PPV 23)
valanlı polisakkarit aşıları yanında, 7
(PCV 7) ve 13(PCV 13) valanlı konjuge
aşılar var
• En sık karşılaşılan 23 tip bakteremik
hastalıkların %85’inden sorumludur
Pnömokok Aşısı
• Sağlıklı kişide pnömokok aşısı bakteremik
hastalıktan korunmada % 60-70 etkilidir
• İmmünsüpresif olmayıp allta ciddi bir
hastalığı olanlarda %50 etkilidir
• Aşılama invazif pnömokok hastalığında
belirgin azalma sağlamaktadır
Grip Aşısı (İnfluenza Aşısı)
• Aşı bileşimi her yıl güncelleştirilmektedir.
Her yılın grip aşısı, o kış salgın yapması
muhtemel olan virus suşlarını içerir
• İki tip A (A/H1N1, Influenza A/H3N2) ve bir tip B
(B -Yamagata) içeren trivalan aşı
• İki tip A (A/H1N1, Influenza A/H3N2) ve iki tip B
(B-Victoria ve Yamagata ) içeren tetravalan aşı
halen kullanımdadır
Grip Aşısı (İnfluenza Aşısı)
• Grip aşılarının uygulanması için en uygun
zaman Eylül ve Ekim aylarıdır
• Ancak ülkemizde ilk grip vakaları genelde
46. haftada görülmeye başlayıp 6. ve 10.
haftalarda pik yapmaktadır
• Kasım ve aralık ayında da yapılabilir
• Koruyuculuk % 40-70
Suçiçeği (Varisella) Aşısı
• Aşı için canlı, attenue bir suş (Oka suşu)
kullanılmaktadır (OKAVAX, VARILRIX)
• Varisella aşısı günümüzde 12-18 aylık bütün
çocuklarla birlikte daha önce su çiçeği
geçirmemiş büyük çocuklar ve erişkinler için
önerilmektedir
• 11-12 yaşlarındaki adölesanların yaklaşık
%20’si, erişkinlerin %10 kadarı suçiçeğine
karşı hassastır. Suçiçeği erişkinde daha ciddi
ve mortal seyreder 2 doz yapılır
Zona Aşısı
• Yeni bir aşı olup 60 yaş üzerindeki
erişkinlerde önerilen bir aşıdır
• Suçiçeği aşısı ile aynı kökenden (Oka) elde
edilmektedir; ama içerdiği antijen miktarı
suçiçeği aşısından 14 kat daha fazladır ve
suçiçeği aşısında olmayan virusun diğer bazı
parçalarını da içerir (zostavax)
• Suçiçeği için seropozitiflik veya zona geçirme
öyküsü olsa bile 60 yaş ve üzerindeki
erişkinlere tek doz olarak uygulanır
Bulaşma Sonrası Bağışıklama
• Hepatit A: Bulaşma sonrası 2 hafta içinde Ig +aşı(1. dozdan
6-12 ay sonra 2.doz aşı)
• HBV: HBsAg pozitif kişiden bulaş olasılığı: HBIg(ilk 7 gün
içinde)+ aşı
• Şüpheli hayvan ısırığı: Aşı (HDCV)+RIG.
• Yaralanma: Tetanoz toksoidi veya Td +TIG veya SAT (tetanoz
antiserumu)
• Kızamık: Bulaşma sonrası 6 gün içinde Ig (0,25 ml/kg, maks15 ml) + aşı
• Kızamıkçık: Ig ile belirtiler silik geçer, viremi ve fetus
infeksiyonu ve konjenital rubella önlenemez.
• Hepatit C: Etkin korunma önlemi günümüzde yok; standart
IG etkili değildir.
Aşılarda genel kurallar
• Kızamık-kabakulak-kızamıkçık, (MMR) ve
suçiçeği gibi parenteral yolla uygulanan
canlı aşılar aynı anda birlikte uygulanabilir
Eğer bu aşılar aynı anda uygulanmayacak
ise, aşının biri uygulandıktan en az 4 hafta
sonra diğer aşı uygulanmalıdır
• İki inaktive aşı arasında ya da biri inaktive
diğeri canlı iki aşı arasında 1 aylık süre
olmasına gerek yoktur
Tüm aşılar için kontrendikasyon
oluşturmayan durumlar
• Sağlıklı bir kişide ateşli veya ateşsiz hafif
hastalıklar (ÜSYE, ishal...)
• Devam eden antibiyotik tedavisi
• Hastalığın iyileşme dönemi
• Prematürelik Anne sütü ile beslenme
• Penisilin allerjisi
• Nonspesifik allerji öyküsü
• Kısa süre önce enfeksiyon ajanı ile temas
Aşı sonrası görülen yan etkiler
• Lokal (yerel): sık görülür, hafif reaksiyonlardır
(ağrı, şişlik ve kızarıklık)
• Sistemik: Sıklıkla Ateş, kırgınlık, kas ağrısı, baş
ağrısı ve iştahsızlık olarak görülür
• Allerjik : Ciddi allerjik reaksiyonlar en az
görülen ancak en ağır olan reaksiyonlardır
Sabrınız ve Katılımınız
için Teşekkür Ederim