ÖZEL DOĞRU BİLGİN ANAOKULU SAĞLIK BİLGİ FORMU
advertisement
ÖZEL DOĞRU BİLGİN ANAOKULU SAĞLIK BİLGİ FORMU ÖĞRENCİNİN; Adı – Soyadı :................................................................................................... TC Kimlik No :.................................................................................................. Doğum Tarihi:.................................................................................................. Baba Adı – Mesleği :.................................................................................................. Cep No :.................................................................................................. Anne Adı – Mesleği :.................................................................................................. Cep No :.................................................................................................. Kronik hastalığı var mı ?................................................................................... (kalp hastalığı, diyabet, epilepsi, ailevi akdeniz ateşi, talasemi, vb.) Devamlı kullandığı ilaç var mı ?....................................................................... Hastalığın adı , kullandığı ilacın adı :............................................................... İlaç alerjisi var mı ?.......................................................................................... Gıda veya böcek alerjisi var mı ? Geçirdiği çocukluk dönemi hastalıkları nelerdir ?.............................................. (su çiçeği, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, boğmaca) Vücudunda protez var mı ?.............................................................................. (kalp pili, stend, vb.) Gözlük veya lens kullanıyor mu ? Evet □ Hayır □ Kullanıyor ise derecesi ?................................................................................... Kan grubu :...................................................................................................... (kan grubu belgesinin fotokopisi) Aşıları tam olarak yapıldı mı ?.......................................................................... (var ise aşı kartının fotokopisi) Aşı kartı yok ise arkadaki bölümü doldurmanızı rica ederiz. AŞI 1) Tetanoz aşısı - son yapıldığı tarih : veya Difteri + boğmaca + tetanoz + polio aşısı - son yapıldığı tarih : 2) Suçiçeği aşısı – son yapıldığı tarih : 3)MMR Kızamık-kızamıkcık-kabakulak aşısı – son yapıldığı tarih : 4) Hepatit B aşısı : 3 kez yapıldı □ eksik yapıldı □ yapılmadı □ 5) Hepatit A aşısı : 2 kez yapıldı □ eksik yapıldı □ yapılmadı □ 6) Pnömokok aşısı yapıldı □ yapılmadı □ Yapıldı ise son yapıldığı tarih : 7) Menengokok aşısı yapıldı □ yapılmadı □ Yapıldı ise son yapıldığı tarih : Not 1 : Bilgilerde değişiklik olması durumunda öğrencinin yeni durumuyla ilgili bilgileri okul doktoruyla paylaşmanızı rica ederiz. Not 2 : Bu bilgiler doktorunuz dışında başka kişiyle paylaşılmaz. Gerekli durumlarda ailenin izni alınarak okul idaresi konuyla ilgili bilgilendirilebilir. Dr. Berşan Aytaç Çocuk Sağlılığı ve Hastalıkları Uzmanı
