Hiperbilirubinemi

Yenidoğan Sarılığı
Prof. Dr. M. Mansur Tatlı
Öğrenme hedefleri







Biliribun metabolizmasını anlamak
Fizyolojik ve patolojik sarılığının özelliklerini sayabilmek
Yenidoğan sarılığı olan bir bebeği değerlendirebilmek
Yenidoğan sarılığı olan bir bebeği uygun yönlendirebilmek
Fototerapi hakkında fikir sahibi olmak
Kan değişimi hakkında fikir sahibi olmak
Bilirubin ensefalopatisi hakkında fikir sahibi olmak
Tanımı

Yenidoğan sarılığı bilirubin metabolimasındaki
değişiklerin sonucunda cildin sarı rengi almasıdır
Etiopatogenez

Görünür Sarılık



Erişkin: Serum bilirubin düzeyi > 2 mg/dl
YD: Serum bilirubin düzeyi >6mg/dl
Bütün yenidoğanların yarısında sarılık görülür
Bilirubinin Kaynağı


%75’i Retiküloendotelial sistemde yıkılan
eritrositlerden
%25’i RES dışı





inefektif eritropoez,
miyoglobin,
sitokromlar,
peroksidaz,
katalaz
Bilirubin oluşumu ve enterohepatik sirkülasyonu
Bilirubin artışında mekanizmalar

Üretim





 Kan volümü,
 Eritrosit ömrü (90 gün)
 İnefektif eritropoez
 Non Hb hem proteinlerinin dönüşümü
 Enterohepatik sirkülasyon:




 Glukuronidaz
 Bilirubin monoglukuronid
 İntestinal bakteriler
 İntestinal motilite ve defekasyon

 Bilirubin Uptake :  ligandin

 Konjugasyon :  UDPG-T aktivitesi

 Bilirubinin hepatik ekskresyonu
YD Sarılığı Riskini Artıran Faktörler



Maternal

Irk

Gebelik komplikasyonları (Diabetik anne bebeği, Rh, ABO uygunsuzluğu)

Geç başlangıçlı anne sütü sarılığı
Perinatal

Doğum travması (sefal hematom ve ekimozlar)

Enfeksiyonlar
Neonatal

Prematürite

Genetik faktörler (konjugasyon defektleri, eritrosit membran bzk, enzimatik defektler)

Polisitemi

İlaçlar

Yetersiz beslenme
Bilirubinin beyin üzerine toksik etkilerinde
patogenez
BİLİRUBİNİN BEYİNE GİRMESİ
1.Serbest bilirubin teorisi
2.Hücre geçirgenliği teorisi
3.Kan-beyin bariyeri ile ilgili teori
HÜCRE DÜZEYİNDE TOKSİK ETKİ
1.Nörotransmisyonda bozulma
2.Mitokondriyal disfonksiyon
3.Hücre membran disfonksiyonu
4.Enzim aktivitesinde bozulma
Akut bilirubin ensefalopatisi

1. Evre (ilk birkaç gün):




2. Evre (başlangıç ve süre değişken):


Uyuklama,
hipotoni,
emmede azalma
Ekstansör kaslarda hipertoni, +/- opistotonus
3. Evre (1 haftadan büyük bebek) :

Hipotoni
Bilirubinin beyinde çöktüğü yerler




Bazal ganglionlar
Serebral çekirdekler
Hipokampus
Ön boynuz hücreleri
Kronik bilirubin ensefalopatisi

Ekstrapiramidal bozukluklar

Görsel bozukluklar

İşitme bozukluklar

Zihinsel bozukluklar

Diş bozuklukları
Bilirubin ensefalopatisi riskini artıran faktörler









Asfiksi
Hipertermi
Sepsis
Hipoalbuminemi
Asidoz
Kalori açığı
Prematürite
Düşük doğum kilosu
Aşırı hemoliz
YD Sarılığında Klinik
Fizyolojik Sarılık




Klasik bilgilere göre 12-13 mg/dl bilirübin değerleri fizyolojik
sınır
Son yıllarda anne sütü ile beslenenlerde 95. persentil değeri
miadında ya da miada yakın doğan bebeklerde 15-17 mg/dl
olarak kabul edilmektedir
17 mg/dl’nin üzerindeki değerlerde fototerapi
uygulanmaktadır
12-14 mg/dl’nin üzerindeki değerlerde etiyolojiye yönelik
araştırmalar yapılmalıdır
Fizyolojik Sarılık







Bebek sağlıklıdır.
2. günden sonra başlar, 3-4 günde tepe noktasına erişir ve en
fazla 13 mg/dl’ye yükselir ve 1.haftanın sonunda azalmaya
başlar
Matür bebeklerde 2 haftayı ve prematürlerde 3 haftayı geçmez
Hemoliz ve kanama yoktur
Altta yatan metabolik hastalık yoktur
Direkt bilirubin total bilirubinin %10’unun geçmez
Direkt bilirubin 1,5-2 mg/dl’nin altındadır
Fizyolojik sarılığın şiddetini artıran nedenler








Polisitemi
Damar dışına kanama
Mekonyum pasajında gecikme
Yutulmuş kan
Düşük kalorili beslenme
Dehidratasyon
Anne sütü
Prematüre doğum
Patolojik sarılık




Başlangıcı < 24 saat
Fototerapi sınırlarını aşan bilirubin düzeyi
Saatlik bilirubin artışı > 0,5 mg/dl
Başka hastalık bulguları


kusma, letarji, beslenme güçlüğü, belirgin kilo kaybı
Matür bebekte yaş > 14, matürde yaş >21 gün
Rh uyuşmazlığı


Rh hemolitik hastalıkta ağır anemi sonucu fetal veya erken
neonatal ölüm olabilir, erken tanı-uygun tedavi çok önemli
Rh (-) kadınlarda serum anti-D antikor düzeyi indirekt Coombs
testi ile ölçülür.


Test (-) ise anneye anti-D immunglobulin (Anti-D immunglobulin,
Rhogam) uygulanır.
Test (+) ise fetus eritroblastozis fetalis açısından izlenmelidir
Rh uyuşmazlığı

Doğum sonrası tüm Rh (-) anne bebeklerine
- kan grubu
- hematokrit
- hemoglobin
- direkt coombs ve bilirubin bakılmalı
ABO uyuşmazlığı

Anne O, bebek A veya B kan grubu

Sarılık ilk 24 saatte başlar
Anemi genellikle hafif
Direkt Coombs testi negatif veya zayıf pozitif


ABO uyuşmazlığı doğumdan önce ve sonra Rh uyuşmazlığına
göre daha az sorunlara neden olur
Sarılığın değerlendirilmesi

Sarılıkta ilk bulgu vücut renginin sararmasıdır
Bu sararma baştan ayağa doğru yayılır

Cilt rengi, mutlaka gün ışığında veya beyaz ışık altında

değerlendirilmelidir
Sarılıkta laboratuvar






Tam kan
Total bilirubin
Direkt bilirubin
Anne kan grubu
Bebek kan grubu
Direkt Coombs
Sarılık düzeyi değerlendirme
Fototerapi Sınırları
Kan değişimi sınırları
Tedavi
Tedavide amaç bilirubin ensefalopatisini önlemek
Fototerapi en sık kullanılan yöntemdir.
Fototerapi yetersiz kalırsa kan değişimi yapılır
Fototerapi




Bilirubin en iyi 450 nm dalga
boyundaki mavi ışığı absorbe
eder
380-700 nm dalga boyu beyaz
ışık da yeterlidir
İrratiasyon cildin damar dışı
boşluğunda fotokimyasal
reaksiyonlar oluşturur
Işınlanan alan fazlalığı ve ışık
şiddeti etkinliği artırır
Fototerapinin mekanizmaları

Fotoizomerizasyon (%70-80)

Naturel izomer 4Z,15Z, 4Z,15E polar, suda eriyebilir hale gelir ve
konjuge edilmeden safra ile atılır


Yapısal izomerizasyon (%5-10)

Lumirubin halkalaşması (geri dönüşümsüz)




Yavaş atılım ve hızlı reizomerizasyon, tekrar geri emilebilir
Safra ve idrar ile atılır
Hızlı atılır ve geri emilmez
Fototerapi dozu ile ilişkilidir
Fotooksidasyon: Küçük polar ürünler, yavaş
Fototerapi kaynakları




Halojen lambalar
Fiberoptik ışık kaynakları
Floresan lambalar
LED lambalar
Fototerapi Komplikasyonları









Sıvı kaybının artması dehidratasyon
Hipertermi
Sulu yeşil dışkılama
Retina hasarı ( gözler mutlaka korunmalı )
Trombositopeni ( trombosit yıkımı artabilir)
Hipokalsemi
Döküntü(eritematöz raş)
Deri yanıkları
Bronz bebek
Kan Değişimi

Aneminin düzeltilmesi /
bilirubin düzeyinin azaltılması
için yapılan acil bir tedavidir.

Çift volüm exchange ile
değiştirilen kan volümü yaklaşık
% 90 olup serum bilirubin
düzeyi % 50 düşürülür.
Kan değişimi seti
Kan değişimi düzeneği
Kan Değişiminin Komplikasyonları






Kardiyovasküler
Hematolojik
Gastrointestinal
Biyokimyasal
Enfeksiyon
Diğer
Uzamış Sarılık (> 14 Gün)




TFT
TİT ve (gerekiyorsa) idrar kültürü
G6PD
İdrarda redüktan madde
Sarılığı önleme yaklaşımları

Bebekler en az günde 8-12 kez beslemeli ve ilgilenmeli.






Yetersiz anne sütü alımı ilişkili zayıf kalori alımı ve dehidratasyon,
hiperbilirubinemi gelişimine neden olabilir.
Su ve dekstrozlu sıvı desteği hiperbilirubinemiydi engellemez
Yenidoğanlar ağır hiperbilirubinemi acısından takip edilmelidir
Tüm gebe anneler ABO ve Rh acısından test edilmiş olmalıdır
Rh - anne bebeği ise; direk Cooms testi, kan grubu ve Rh tipi
kork kanından bakılmalıdır.
0 grubu Rh + anne bebeğinde, kord kanı şart değildir ancak,
taburculuk öncesi değerlendirme ve izlem için gereklidir.
72 saatten önce taburcu edilecek olan bebeklerin
hiperbilirubinemi acısından risk değerlendirmesi
yapılmalıdır
Risk değerlendirme nomogramı
Karar şeması
Karar şeması
Karar şeması
Kontrol zamanı



Tüm hastaneler, ailelere sarılık ve izlemi hakkında bilgi vererek
taburcu etmelidir.
Hastalarda postnatal saat-bilirubin nomogramına göre risk
değerlendirmesi yapılarak kontrol zamanı planlanır. Ağır
hiperbilirubinemi riski varsa, uygun izlem yapılamayacaksa,
taburculuk yüksek riskin olduğu 72-96.saatlerden sonraya
ertelenmelidir.
İzlemde kilosu, persantili ve doğum kilosu ile karsılaştırılması,
alım yeterliliği, işeme ve dışkılama patterni, sarılık varlığı
sorgulanmalı.
Örnek vakalar
Bebek D
4 günlük bebek, kız
Doğum ağırlığı: 3300 g; muayenede 2740 g (!)
Şikayeti: Sarılık, ateş
Sarılık 2 günlük iken başlamış, ateş 1 gündür var; ölçülmemiş
İlk çocuk, takipsiz gebelikten, sağlıklı, C/S ile miadında doğum
Doğum sonrası resüsitasyon gerekmemiş
Rutin bakımdan sonra 1 günlük iken eve gönderilmiş
Anne-Baba Sağ ve Sağlıklı, akrabalık yok
Muayene: GD iyi, cildi bacaklara kadar ikterik ve kuru-sıcak (ateş:
37,8 C), diğer sistemler normal, YDR alınıyor
Bebek B
5 günlük bebek, erkek
Şikayeti: Sarılık
Hikayesi: Sarılığını evde doğumunun 3. günü farkedilmiş.
Sarılığının artması nedeniyle getirilmiş. Başka bir şikayeti
yokmuş.
Özgeçmiş: ilk çocuk, takipli gebelikten, sağlıklı, NSV yolla
miadında doğum
Doğum sonrası resüsitasyon gerekmemiş
Rutin bakımdan sonra 1 günlük iken eve gönderilmiş
Anne-Baba Sağ ve Sağlıklı, akrabalık yok
2. çocuk, kardeşi 4 y, SS. Yeni doğduğunda sarılık geçirmiş
FM: GD iyi, cildi göbek altına kadar ikterik, diğer sistemler
normal, YDR alınıyor
Bebek L





1 günlük, erkek, GH 35, DA 2350 g
Şikayet: Sarılık
Takipli gebelikten sonra, C/S ile (mükerrer) doğmuş
Doğumda hemen ağlamamış, PPV ile kısa bir
müdahaleden sonra APGAR 9 olmuş
İlk 12 saat içerisinde sarılığı farkedilmiş ve bu yönden
gereken tetkikler istenmiş