Yenidoğan döneminde transfüzyon ilkeleri

Doç. Dr. Ömer Erdeve
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi
Neonatoloji BD
Yenidoğanda transfüzyon
 Etkili ve yaşam kurtarıcı
 Diğer yaş gruplarından farklılıklar gösterir
 Transfüzyon ihtiyacı daha sık
• eritrosit ömrünün kısa olması
• flebotomi kayıplarının fazla olması
• hemolitik hastalıkların sıklığı
 Prematüre bebekler
• <1000 g hastaların nerdeyse tamamı
Yüksek maliyet ve 3 kat daha fazla yan etki
Kordun
sıvazlanması
Kordun geç
klemplenmesi
İndikasyonların
daraltılması
Otolog
transfüzyon
Transfüzyon
ihtiyacında
azalma
Flebotomilerin
azaltılması
Sorumluluklar
Kan
gruplarının
doğru
saptanması
Vericiden
uygun
alınması
Ayrılması,
depolanması
ve
hazırlanması
Doğru
indikasyon ile
kullanılması
Genel teknik farklılıklar
1.
2.
3.
4.
Donör sayısını azaltma
Kan grubu tayini ve uygun kan hazırlanması
İnfeksiyon taraması ve önlenmesi
Işınlama
Kordun
sıvazlanması
Pediyatrik
torba
kullanımı
Kord kanı ile
otolog
transfüzyon
Pediyatrik torba kullanımı
 10-15 ml/kg eritrosit transfüzyonu
kullanılır
 Tek donör
 Maliyet azalır
 İnfeksiyon riski azalır
 Zor bulunan kan grubunda büyük
avantaj sağlar
 Otolog kord kanı aynı güvenilirliğe ve etkinliğe sahip
 Eritrosit transfüzyonu için alternatif bir metod
 Ancak tüm transfüzyonları karşılayamıyor; izlemde allojeneik
transfüzyonlara gereksinim olduğu gözlenmiştir
Kord kanının kullanılması
 ADDA bebeklerde miktar
yetersiz
 Transfüzyon ihtiyacının
ancak bir kısmını karşılıyor
 Maliyet 7-15X fazla
 Hemoliz, pıhtılaşma,
bakteriyal kontaminasyon
riskleri yüksek
 Geç klampleme veya
sıvazlama yaygınlaşıyor
 Antenatal tanılı cerrahi
olgularda mantıklı
Strauss RG. Transfusion Med Rev 2010;24(2):125-9.
Geç klempleme veya sıvazlama
 15 çalışma
 30-120 sn arasında
klempleme (geç)
 Transfüzyon ihtiyacı
azalıyor
 İVK oranı azalıyor
2012
 NEK oranı azalıyor
 Sarılık piki daha yüksek
 Güvenli bir yöntem
Kan grubu tayininde zorluklar
 YD kan grubu antijenleri erişkinden düşük
 Bebek plazmasındaki antikorlar anneden gelir
• Antikor tarama annenin
• Ters gruplama annenin
 Anneden bebeğe geçen fakat YD eritrositlerini
etkilemeyen antikor titresi, verici eritrositlerini yıkabilir
Uygun kan grupları
Anne ve bebekten kan grubu tayini
Anne kanında antikorlar taranmış, bebekte DC (-)
ise tekrarlanan transfüzyonlarda cross-match
ihtiyacı yoktur
Tekrarlanan masif transfüzyon yok ise,
yenidoğanların ilk 4 ayda alloantikor oluşturması
çok nadir
Rh
uygunsuzluğu
ABO
uygunsuzluğu
Hemoliz
olgularında
Annenin Rh (-)
Bebeğin kan
grubu
Bebeğin Rh’ı
Annenin kan
grubu (0)
Uygun minör grup
 Rh uygunsuzluğuna
bağlı hidrops fetaliste
azalma
 Anemi, retikülopeni ile
giden hidropslarda Kell
uygunsuzluğuna dikkat
 Kell negatif eritrosit ile
kan değişimi
İnfeksiyonun önlenmesi
Çoğu ülkede farklı uygulama yok
Düzenli donör uygulaması: İtalya (son 2 yılda 3
kez kan vermişlerden), İngiltere (son 2 yılda
kan vermişlerden)
Lökosit filtresi (bağış sırasında)
CMV negatif donör; IUT, <1200 g, immün
yetmezlik olgularında
Parvo B19 negatif (Hollanda)
New HV. Vox Sanguinis 2009;96:62-85.
Kanın ışınlanması
ÜLKE
Avustralya
İ UT
+
Brezilya
+
Kan değişimi
Öncesinde İUT
varsa
Akraba verici
+
Öncesinde İUT
varsa
+
İ mmünyetmezlik
+
Diğer
+
≤30 gün
≤1200 g
<1500 g veya
≤27 6/7 hafta
ise ilk 7 gün
≤30 hafta
≤1500 g
Öncesinde İUT
varsa, <1500 g
veya <32 hafta
olanlarda
Finlandiya
İtalya
+
Hollanda
İngiltere
ABD, Atlanta
+
+
+
+
+
ABD,
Washington
ABD, Iowa
Kanada
+
+
+
+
6 aydan
küçüklerde
<1250 g
1 yaşın
altındakiler
ECMO
kullanımı
Kanın ışınlanması
 Graft-versus-host hastalığını engellemeye yönelik
 İndikasyonlar ülkeden ülkeye farklılıklar gösterir:
 intrauterin transfüzyon,
 1250 g altı bebekler,
 zorunlu olarak akraba kanı kullanılması,
 immün yetmezlik
 Kan değişimi; uzlaşı olmamakla birlikte IUT uygulanmış ise
 En geç 48 saat içerisinde (IUT ve kan değişiminde 24 saat)
kullanılması gerekir
Eritrosit süspansiyonu (ES)
transfüzyonu
Pratikte çok sık
İndikasyonları halen tartışmalı
Geleneksel olarak
•
•
•
•
•
Hb/Htc değeri yanı sıra
Postnatal yaş
Hastanın kliniği
Kardiyopulmoner hastalığın ciddiyeti
Doku oksijenizasyonunda yetersizlik belirtileri (O2
ihtiyacında artma, taşikardi, apne, yetersiz kilo alımı)
SHOT (Serious hazards of transfusion)
Bebeklerde yan etki 3x daha fazla
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Yanlış kan grubu ile transfüzyon
Transfüzyon ilişkili infeksiyon
K ve koruyucu toksitesi
Transfüzyon ilişkili kardiyak yüklenme
Transfüzyon ilişkili immünmodülasyon
TAGVH
TRALI
TRAGI
Sepsiste T-aktivasyonu ve hemolizde artış
Eritropoetin
kullanımı
Flebotomilerin
azaltılması
Kısa dönem
etkilerinde
avantaj
sağlamaması?
Kordun geç
klemplenmesisıvazlanması
Transfüzyon
rehberlerinin
yayınlanması
Yan etkilerin
fazlalığı
Liberal
yerine
kısıtlı
transfüzyon
Nörogelişimsel
fark olmaması?
 Transfüzyon NEK
riskini artırıyor
 20±2.3 gün,
16.8±8.8 saat
 Etyoloji
multifaktöryel
Kan değişimi
 Yenidoğanın hemolitik
hastalığı, hiperbilirubinemi,
hidrops fetalis (eritrosit)
 Tam kan indike değil
 Eritrosit + TDP kullanılabilir
 160-200 ml/kg
 5 günden taze kan kullanılır
 Işınlama (?); mutlak olanlar
(IUT, akraba donör, T hücre
immün yetmezlik)
 Işınlama sonrası 24 saatte
kullan
ÜLKE
Avustralya
İ UT
+
Brezilya
+
Kan değişimi
Öncesinde
İ UT varsa
Akraba verici
+
Öncesinde
İ UT varsa
+
İ mmünyetmezlik
+
Diğer
+
≤30 gün
≤1200 g
<1500 g veya
≤27 6/7 hafta
ise ilk 7 gün
≤30 hafta
≤1500 g
Öncesinde İUT
varsa, <1500 g
veya <32 hafta
olanlarda
Finlandiya
İtalya
+
Hollanda
İngiltere
ABD, Atlanta
+
+
+
+
+
ABD,
Washington
ABD, Iowa
Kanada
+
+
+
+
6 aydan
küçüklerde
<1250 g
1 yaşın
altındakiler
ECMO
kullanımı
Rh
uygunsuzluğu
ABO
uygunsuzluğu
Hemoliz
olgularında
Annenin Rh (-)
Bebeğin kan
grubu
Bebeğin Rh’ı
Annenin kan
grubu (0)
Uygun minör grup
Kan değişiminde gruplar
Kendi kan grubu
ile kan değişimi
Trombosit süspansiyonu
Trombosit
konsantresi
Tek donör, tam
kandan
Aferez
Tek donörden
cihazla
Tek transfüzyon
5-8 konsantreye
eşit transfüzyon
Lökofiltrasyon
gerekli
İşlemde yapılıyor
Eritrosit geçişi
(immünizasyon)
İmmünizasyon
riski düşük
İndikasyon farklılıkları
Daha çok profilaktik (%95)
Stabil hastada
hedef
>20.00030.000
Stabil
olmayan
hastada
>50.000
Aktif kanayan
hastada
>100.000
YYBÜ yatanların %4’ü
Genelde profilaktik
Trombosit
transfüzyonu
Trombosit sayısına bakılarak
Yan etkiler; infeksiyon,
NEK’te nekroz, PHT da
intrakardiyak şantta artış,
Pulmoner fonksiyonda
bozulma, ödemde artış
Gereksiz trombosit transfüzyonunu
önlemeye yönelik çabalar
Trombosit sayısı x MPV
Trombosit kitlesi
ECMO, pre-post op hastada
<800
Stabil olmayan hastada
<400
Stabil hastada
<160
Christensen RD. Neonatology 2011;100:311-8.
Anne ve bebek trombosit ilişkisi
Neonatal otoimmün
trombositopeni
Neonatal alloimmün
trombositopeni
• ITP, SLE anne bebeği
• Annede ve bebekte
trombositopeni
• Kanama olasılığı daha az
• IVIG
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anti HPA 1a/5b antikoru (%95)
Minör HPA-6w/9w bildirimleri
Asemptomatik…Ciddi kanama riski
IU kanama riski…Ulusal tarama?
HPA 1a/5b negatif trombosit,
yıkanmış anne trombositi
30.000 üstü hedeflenir
Kanama varsa ilk hafta 50.000 üstü
hedeflenir (8-12 hafta sürebilir)
CMV (-), ışınlanmış trombosit
HPA 1a/5b negatif yoksa random +
IVIG (36 saatte etki)
Chakravorty S. Br J Haematol 2012;156:155-62.
Taze donmuş plazma
Kullanım alanları
Endike olmadığı alanlar
• Albumin, kompleman,
immünoglobulin, transport
molekülleri ve koagulasyon
faktörleri (fibrinojen, F13,
vWF, F8, K vitamini bağımlı
faktörler;F2-7-9-10) içerir
• 10-20 ml/kg
• Faktör düzeylerini %30
artırır
•
•
•
•
•
Kan basıncını düzeltmek
IVK önleme
Mortaliteyi azaltma
Sepsis-immün modülasyon
Nörogelişim açısından
Kriyopresipitat
Yenidoğanda kullanımı olgu düzeyinde
vWD veya F8 eksikliğinde 2. tercih
Hemofili, vWD, sepsis, DIK olgularında
bildirimler var
2 ml/kg veya 1 U/7 kg dozunda
Yenidoğan dönemi transfüzyonu; indikasyonları, hazırlanışları, verilişleri ve yan etkileri ile
dönemsel özelliklere sahiptir
Işınlama indikasyonları açısından ulusal rehber önerisine ihtiyaç vardır
Transfüzyonların çoğu profilaktik olduğundan, temel strateji ihtiyacı azaltma olmalıdır
Doğum salonunda kordu geç klempleme-sıvazlama güncel stratejidir
Otolog kord kanı transfüzyonu, ihtiyacı ancak kısmen karşılayabilir
Profilaktik trombosit transfüzyonun gerekliliği tartışmalıdır (indikasyon daraltılması)
Taze donmuş plazma kullanımında doğru indikasyon, gereksiz transfüzyonu azaltacaktır