KR0NİK MENENJİTLER KLİNİK – LABORATUVAR TANI
advertisement
KR0NİK MENENJİTLER KLİNİK – LABORATUVAR TANI Prof. Dr. Neşe Saltoğlu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD • Menenjit enfeksiyon hastalıklarının önemli acil hastalığı • Mortalitesi yüksek ▫ Gelişmiş ülkelerde %3-19 ▫ Gelişmekte olan ülkelerde %37-60 • Klinik :Akut ya da Kronik seyir • Hızlı tanı, uygun tedavi prensipleri, uygun izleme, sekel oranlarının düşürülmesi önemli ▫ DSÖ verilerine göre sekel oranı %54 Subakut-Kronik menenjit • Menenjiyal semptomlar 4hafta veya daha fazla uzayabilir. ▫ Baş ağrısı, ateş, şuur değişikliği, ▫ Ense sertliği, ▫ Fokal nörolojik bulguların sıklığı • Semptomlar sabit olabilir, dalgalanmalar gösterebilir, veya yavaşça kötüleşebilir • Klinik seyir hastalar arasında farklılık gösterebilir. İnfeksiyonlar • Tüberküloz • Bruselloz • Spiroket hastalıkları ▫ Sifiliz ▫ Lyme hastalığı • • • • Francisella tularensis Actinomiçet Listeria Nokardia • Fungal ▫ ▫ ▫ ▫ Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Kandida, Aspergillus • Parazitik ▫ Angiostrongylus, Tenya solium, Schistosomiasis, Toksoplasmozis Non-infeksiyoz etyoloji • Malignensi • İlaçlar ▫ NSAIDS, trimethoprim-sulfamethoxazole • Romatolojik nedenler ▫ Sarkoidoz ▫ Behçet sendromu ▫ Sistemik Lupus Eritamotoz • İdiyopatik Hastanın hikayesi • Tüberküloz teması- önceki PPD testi, önceki enfeksiyon • Endemik bir alana seyahat (Mantar, Lyme, parazitler) • Cinsel temas öyküsü (Sifiliz) • • • • • Kene teması (Lyme hastalığı) Kilo kaybı, gece terlemesi Döküntü İlaç kullanımı (Non-steroid antiinflamatuvar) Hayvan teması (kedi,tavşan, vahşi hayvan avlamayiyecek hazırlama) • Tekrarlayan genital veya oral ülserler • İlk değerlendirmede hastanın vital fonksiyonları göz önüne alınmalı ▫ Havayolunun açık olması ▫ Solunum sayısını, nabız değerlendirme • Bilinç durumunu değerlendirme, • Papil ödem araştırma • Fokal nörolojik bulguları , nöbet geçirmesi, paralizi varlığını değerlendirme • Diğer sistemlerin gözden geçirilmesi • • • • • • Tam kan sayımı CRP Sedimantasyon hızı Karaciğer fonksiyon testleri Kan Şekeri Kanama-pıhtılaşma profili (Ör. Menengokoksemi) • Kan Kültürü • Lab. tanıda en önemli bulgu BOS değerlendirilmesi • LP uygulanmadan önce hasta veya yakınları bilgilendirilmeli, AYDINLATILMIŞ onam alınmalıdır • LP antiseptikle cilt temizliği yapıldıktan sonra • L3-L4 vertebralar arasından uygulanır. • LP yapılmadan önce papil stazı varlığını araştır ▫ Göz dibi muayenesi ▫ Beyin tomografisi • • • • • • • • • • • LP özellikleri Normal Değerler Basınç 50-195mmH2O Renk Renksiz, berrak Kan Yok Hücre tipi Eritrosit yok, 0-5 lenfosit Kültür Negatif Protein 15-45mg/dL Glukoz Kan glukozunun %60-70’i Laktik dehidrogenaz <2/mL Laktik asit 10-25mg/dL Sitoloji Malign hücre yok LP kontrendikasyonları ▫ Koma durumu ▫ Papil ödem ▫ Solunum yetmezliği, KVY şok, ▫ Fokal nörolojik belirtiler ▫ Koagülopati, trombositopeni, kontrolsüz kanama diyatezi ▫ LP sahasında fokal enfeksiyon varlığı BOS analizi • Antijen testi ▫ Cryptococcus neoformans, ▫ HSV, VZV, EBV, CMV, ▫ VDRL • Kültürler 10-20ml BOS gerekebilir. ▫ Aerob ▫ Mikobakteriyel ▫ Fungal • PCR • TBC PCR Tüberküloz menenjit • Mycobacterium tuberculosisin neden olduğu granulomatöz enfeksiyon • Hareketsiz-sporsuz-zorunlu aerop basil • Beyin parankimi-menenksler-vasküler yapıları etkiler ▫ Menengoensefalit tablosu • Nadiren spinal kord tutulur. • subakut / kronik menenjit tablosuna neden olur. •. • • • • • Tüberkülomların subaraknoid aralığa açılmasıyla, Tüberküloz apsesi miliyer tuberküloz Tüberküloz arterit gibi formları takiben yada primer enfeksiyonun (SSS hematojen yolla yayılması)erken / geç komplikasyonu olarak ortaya çıkar. • Baziler meninkslerin tutulması ön plandadır • pons, optik kiazma, 3-4-6. kafa çiftinin haraplanması, • göz hareketlerinin disfonksiyonu görülebilir Kalın jelatinö eksuda oluşumu, subaraknoid boşluğa yayılma • Eksuda içerisnde PML, makrofajlar, lenfositler, eritrositler, gevşek fibrin ağ içerisinde tüberküloz basilleri • Vaskülit • Hidrosefali • Beyin ödemi m.g.. • Metabolik komplikasyonlar gözlenir ▫ hiponatremi, uygunsuz antidiüretik sendrom • Hastalar akut başlayan ve hızlı ilerleyen menenjit sendromu ile başvurabilir • Ya da • yavaş ilerleyici seyreden demansın eşlik ettiği, aylar süren, kişilik değişikliği yapan, hafıza kaybına neden olan karakterde seyredebilir. • Klinik dönemler • Evre 1 • 2-3 hafta sürer. • Non spesifik belirtiler ▫ Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, başağrısı, subfebril ateş, ▫ Bilinç açık ▫ Nörolojik semptom yok • Evre II (Menenjit fazı): Menenks irritasyon belirtileri • Hafif şuur değişikliği • Minör nörolojik defisit (kranial sinir tutulumu (3, 4, 6, 7., 8.) • • • • • • • Evre III (Paralitik faz): Ciddi şuur değişikliği Stupor-komaya ilerler. Nöbetler, Ciddi nörolojik defisit Hemipareziler görülür. Tedaviye rağmen ölüm ya da kalıcı sekel oranı yüksektir ( %50) Tanı • Anamnez ▫ Geçirilmiş tüberküloz öyküsü • • • • Klinik bulgular Akciğer grafisi bulguları Diğer organ tutulumu PPD Tbc menenjitte Bos bulguları • • • • • Basınç genellikle yüksek (spinal blok varsa düşük-normal) Görünüm opak Artmış protein(100-500 mg/dl), Düşük glukoz (<45 mg/dl) Hücre sayısı: 100-500 /mm3 (lenfosit hakim) • EZN boyama ve BOS tbc kültürü (MGIT) • BOS’ta Adenozin deaminaz artmış • Lateks aglütinasyonu • ELISA ile ag gösterme • BOS Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) Yavaş ürer Lövenstein Jensen besiyerinde en az 2 haftada Kranial MRI • Baziler meninkste artmış tutulum (%38), • serebral ödem, serebral infarkt (%15-30), • hidrosefali (%75), • tüberkülom (%10 Tüberkülom Tedavi 4 lü antituberküloz tedavisi • INH (1x300 mg/gün) • Rifampisin (1x600 mg/gün) • Pirazinamid (25 mg/kg/gün) • Etambutol (20 mg/kg/gün) 9-12 ay 2 ay • +Kortikosteroid tedavi • /Prednizon 60 mg/gün yada deksametazon 12 mg/gün…3-4 hf) Nörobruselloz • Bruselloz, ülkemiz için endemik hastalık • Zoonotik enfeksiyon • Brusella küçük kokobasil, sporsuz, hareketsiz, gram negatif çomak • Brucella melitensis türü ülkemizde sık. Koyun,keçi gibi küçük baş hayvanlar rezervuar İnfekte hayvanların sütleri, süt ürünleri ile sindirim yolu ile İnhalasyon yolu ile (laboratuvar çalışma) İnfekte hayvanla temas sonucu deri ve konjonktivadan • Klinik seyir ▫ Akut seyir ▫ Kronik seyir • ateş, halsizlik, başağrısı, iştahsızlık, bulantı, kusma, eklem ağrısı gibi nonspesifik semptomlar ▫ hepatosplenomegali ,LAP gibi fizik muayene bulguları MSS bulguları • Brusellozda depresyon, mental konfüzyon sık • SSS komplikasyonu nadirdir (%3-5) • En sık Menenjit, meningoensefalit yapar. ▫ Subakut-kronik menenjit, ensefalit, • Myelit, poliradikülit, araknoidit • periferal nöropati, • serebral apse, psikoz Tanı • Endemik alanlarda nörolojik semptom ve ateşi olanlarda nörobruselloz düşünülmeli • Akut enfeksiyonda ani başlayan ateş, baş ağrısı, ense sertliği tablosu • • • • • Ense sertliği %50 olguda pozitif 6, 7, 8, sinir tutulumu Motor anomali Prognoz iyi Minör sekeller • Anemi-trombositopeni • Lökosit sayısı normal-düşük • Sedim değişken • • • • BOS bulguları 20-500 hücre (mononükleer hc hakim), protein artışı Glukoz 2/3 olguda azalmış • • • • • • • • • Tanı: Bos ve kanda antikor aranmalı. Standart aglütinasyon testi Kanda Brusella Antikoru: 1/160 pozitif BOS’ta 1/20 pozitif kabul edilir. Kültürler 1/3 olguda pozitif BOS kültürü Kan kültürü Brain heart besiyeri ELISA IgM, IgG • Tedavide 2 ya da 3lü antibiyotik kombinasyonu • Uzun süreli tedavi (6-9 ay) • Doksisiklin+Rifampisin+TMP/SMZ kombinasyonu 2 ay süreli • 4 ay daha ikili kombinasyon tedavi Nöroborrelyoz • Lyme hastalığı vektör ile bulaşan enfeksiyonların ana nedenlerinden biri • Etken Borrelia burgdorferi • Gram negatif spiroket ailesinden bakteri • Kene ısırması ana bulaş yolu • Nadiren konjenital ya da transfüzyonla geçer • Risk gruplarında antikor pozitifliği %6-44 • Hastaların %10-15’ında Lyme nöroborrelyozu gelişir. • Avrupa ve ABD’de en sık rastlanan SSS enfeksiyonu N Saltoğlu, Nöroborrelyoz, J Intern Med Sci, 2006 • • • • Kene ısırması hikayesi Endemik bölgeye seyahat sorgulanmalı Klinik tablolar 1. Erken dissemine Lyme borrelyozu ▫ Meningoradikülopati triadı ( Aseptik menenjit+kranial nöropati+ağrılı radikülonörit) • • • • Başlangıç akut ya da subakut Semptomların başlaması birkaç haftadan- aylara Baş ağrısı, ateş, menenjit bulguları Kranial nöropati ▫ Bilateral fasiyal paralizi 1/3 olguda N Saltoğlu, Nöroborrelyoz, J Intern Med Sci, 2006 Nöroborrelyozda Klinik Bulgular • • • • • En sık menenjit Meningoradikülit (Banwarth sendromu) Nöropati Ensefalit Periferal sinir hastalıkları (kraniyal nöropatiler, radikülopati, diffüz polinöropati) • Vakaların çoğunda fasial paralizi ve lenfositik koriomenenjit • • • • • • • Radikülopati 1/3 hastada görülür Şiddetli radiküler ağrı, parestezi Hiperestezi Ağrı ilk semptom, geceleri kötüleşir Yanıcı, batıcı, ağrı kesicilere güç yanıt verir. Nörolojik irritasyon ve kusur gelişir.Motor ve duyu kaybı asimetrik ve multifokal • BOS bulguları normaldir. • EMG de patoloji vardır. • • • • • Nöroborrelyoz BOS incelemesi Lenfositik pleositoz Protein artışı Normal glukoz seviyeleri BOS’ta Borrelya spesifik antikorların (IgA ve IgG)gösterilmesi önemli %80-90 pozitif • PCR yöntemi ile Borrelya DNA sının saptanması Geç Lyme nöroborrelyozu • • • • Nörolojik bulgular aylar-yıllar sonra m.g. Tipik SSS veya PSS bulguları Ensefalomyelit (Avrupada sık) Ensefalopati (Amerikada sık) ▫ Konsantrasyon, hafıza kaybı, uykusuzluk, ▫ Baş ağrıs, depresyon, yorgunluk, gün boyu aşırı uyku hali, paranoya, irritabilite • BOS’ta %50 olguda antiborrelyal antikorları pozitif • BOS PCR pozitif olabilir • Altın standart etkenin kültürden izolasyonu. • Tanıda sorun ELISA ile yalancı pozitif ya da yalancı negatif sonuçlar!! • Western blot ile doğrulanmalı • Negatif tek bir sonuç hastalığı ekarte ettirmez! (erken dönemde (-) olabilir) • Serum ELISA testi çapraz pozitiflik verebilir. • Düşük titreler erken dönemde görülebilir. • Yüksek titrede pozitiflik geçirilmiş enfeksiyon veya tekrarlayan enfeksiyonda • Tedavi süresi SSS akut formda en az 2 hafta (seftriakson veya sefotaksim) • Kronik formda en az 3 hafta Nörosifiliz • Sifilizde SSS tutulumu erken ya da geç dönemde olabilir • Erken nörosifilizde menenksler ve damarsal yapılar tutulur • Geç nörosifilizde beyin ve omurilik parankimi tutulumu Asemptomatik nörosifiliz • • • • • • Sıklıkla hastalığın erken dönemlerinde Nörolojik bulgu yok %30bulguda BOS bulguları anormal Protein düzeylerinde yükselme Lenfositik hücre artışı BOS’ta VDRL Pozitif Menenjiyal sifiliz • • • • • • • • İlk enfeksiyondan sonra 2 ay-2 yıl arasında Ense sertliği, baş ağrısı, bulantı, kusma Ateş yoktur. BOS bulguları anormal Kraniyal nöropatiler sık! 7, 8, 6, 2. kafa çiftleri tutulur. Hemiparazi, afazi, psikiyatrik bulgular Zihinsel faaliyetlerde, konuşmada yavaşlama Tabes dorsalis • • • • • • • • • 10-20 yıl içerisinde Omurlik arka kökleri tutar İlerleyici Ağrı duyusu ve refleksler kaybolur. Vibrasyon ve pozisyon duyular-rı zayıflar Ataksi ileleyici Mesane inkontinansı Yürüyüş bozukluğu Tümkafa çiftleri tutulabilir. ▫ Pupiller küçük, irregüler, ışık ve ağrılı uyarılara yanıtsız (Argyl Robertson pupilleri) • Keskin şimşek çakar tarzda ağrılar • Ağrı hızla yayılır ve kaybolur Genel Parezi • Zihinsel ve fiziksel kapasite bozukluğu • 2-30 yıl içinde ortaya çıkar. • PAREZİ=Kişilik, Duygu, Refleks, Göz , Duyu, Zeka ve Konuşma bozukluğu ▫ ▫ ▫ ▫ Ne zaman LP yapılmalı Nörolojik tutulum kanıtı var Oküler, kardiyovasküler veya gomlu sifiliz var Eş zamanlı HIV varsa • • • • • • • • Nörosilizde Tanı Risk öyküsü Klinik bulgular Uygun tanı için BOS’ta TPHA ve/veya FTA-ABS testi pozitif + BOS’ta mononükleer hücre artışı+ BOS’ta VDRL pozitifliği, BOS’ta TPHA veya FTA pozitifliği tek başına nörosifiliz tanısını doğrulamaz, negatif ise dışlar. • Nörosifiliz tedavi 10-21 gün kristalize penisilin tedavisi Fungal menenjit Kolaylaştırıcı faktörler • İmmunsupresif tedavi • Solid organ transplantasyonu • HIV (+) • Kanser • Sarkoidoz • Karaciğer yetmezliği Bu grup hastalarda ateş, başağrısı, kraniyal sinir sistemi ile ilişkili her tabloda Kriptokok menenjiti de akla gelmeli. Hastalık yavaş seyirli, letarji, kişilik bozukluğu, hafıza kaybı kronik süreçte gelişir. Kriptokok menenjiti • • • • Baziler meninks tutulumu yapar kraniyal sinirler etkilenir. Çini mürekkebi boyası %50-70 pozitif, BOS’ta (20-200/mm^3) mononükleer hücre varlığı • Kriptokokkal polisakkarit antijen lateks agglütinasyon testi (BOS +/- serum) • Kültürde üretme şansı yüksek (%90) • BT/MR da kriptokokkoma (%10)
