SUBDURAL HEMATOM

NÖROLOJİK TRAVMALAR
Hazırlayan
Öğr. Gör.
Fadime GÖK
NÖROLOJİK TRAVMALAR
• Kafa yaralanmaları
• Spinal yaralanmalar
• Periferik sinir yaralanmaları
KAFA YARALANMASI KOMPLİKASYONLARI
•Kafa yaralanması komplilkasyonları primer kafa
yaralanmalarından sonra ortaya çıkar ve sıklıkla hastanın
genel durumunun hızla bozulmasına neden olur.
•Hemen ortya çıkabildiği gibi yıllar sonra da ortaya
çakabilir.
TRAVMATİK HEMATOMLAR
• Epidural hematom (Ekstradural Hematom)
• Subdural hematom
• İntraserebral hematom
MENİNKSLER
MENİNKSLER ARASINDAKİ BOŞLUKLAR
• EPİDURAL ARALIK
Duramater ile kemik doku
arasındaki mesafe
• SUBDURAL ARALIK
Dura mater ile arachnoid
membran arasındaki
mesafe
• SUBARACHNOİD ARALIK
Arachnoid ve pia mater
arasındaki mesafe
TRAVMATİK HEMATOMLAR
EPİDURAL HEMATOM; Kafatasının
periostu ile duramater arasında
oluşur.
En sık görüldüğü yer temporal
bölgedir.
• Ağır kafa travmalarının %1-3
ünde görülür.
• Sıklıkla linier kırıklarla birlikte
görülür.
Vakaların %85’nde kanama ARTERİYEL’dir.
EPİDURAL HEMATOMUN BELİRTİ VE BULGULARI
• Bilinç düzeyinde değişiklik
• KOMA
• Hematomun olduğun taraftaki pupilde dilatasyon
• Göz hareketlerinin paralizisi
• Hemetomun olduğu kısmın karşı tarafında hemiparezi
• Hematomun büyümesiyle, temporal lob aşağı ve orta
kısıma doğru itilerek TENTORİYAL HERNİASYON gelişir.
EPİDURAL HEMATOMUN BELİRTİ VE BULGULARI
• TENTORİYAL HERNİASYON gelişmesiyle
• Hayati bulgular ve solunum fonksiyonları bozulur.
• Solunum arresti nedeni ile hasta ÖLEBİLİR.
TEDAVİ
• Cerrahi girişim ile hematomun boşaltılması ve yırtılan
yerdeki arterdeki kanamanın durdurulmasıdır.
***Epidural hematomlar, kafa yaralanmalarının en
ciddi komplikasyonudur
• Vakaların %50’si genelde ÖLÜMLE sonuçlanır!!!!!
SUBDURAL HEMATOM
•Duramater ve araknoidmater
arasına olan kanamalara denir.
Subdural hematomlar
genelde, subdural alandaki
venlerin yırtılması ile oluşur
**(VENÖZ KAYNAKLIDIR) **
Büyük hematomlar, kafa içi basıncını arttırarak
HERNİASYONA neden olabilir ve ÖLÜMLE sonuçlanabilirler
İNTRASEREBRAL HEMATOM
• Beyin dokusu içine olan kanamalar nedeniyle gelişir.
• Genellikle; frontal, temporal lob ve hemisferlerin derin kısımlarında yer alır.
BELİRTİ VE BULGULAR
İntraserepral hematomun yerleştiği alana göre belirti bulgu gelişir.
•
•
•
•
•
•
Hemipareziden ziyade hemipleji görülür
Bilinç kaybı
İpsilateral (hematomla aynı taraftaki) pupil dilatasyonu
Kontlateral hemipleji
KİBAS
Tentoriyal herniasyon
Tedavi: Cerrahidir.
Hemetomun beyin dokusuna yapmış olduğu harabiyet nedeni ile
post –op mortalite yüksektir.
TRAVMATİK HEMATOMLARIN KARŞILAŞTIRILMASI
EPİDURAL HEMATOM
SUBDURAL HEMATOM
• Kafatasının periostu
ile duramater
arasında oluşur.
• Duramater ve
araknoidmater
arasındaki
kanamalardır.
• Kanama %85’nde
olguda ARTERİYAL
KAYNAKLIDIR.
• Sıklıkla linier
kırıklarla birlikte
görülür
• VENÖZ
KAYNKLIDIR
• Büyük
hematomlar
KİBAS arttırarak
HERNİASYONA
neden olabilir.
Üçündede ÖLÜM oranı yüksektir
KAFA İÇİ ENFEKSİYON
• Açık çökme kırığı
• Kafa tabanındaki duramaterdeki yırtıklar
• Paranazal sinüz kırığı olan hastalar (duramater yırtığı
oluşmuşsa)
• Kafa travması geçirmiş bir hastada kulak yada burundan
BOS geliyorsa,
• Menenjit bulguları varsa “DURA YIRTIĞI” olduğu düşünülür
DURA YIRTIĞI MEYDANA GELDİĞİNDE
Burundan BOS geliyorsa RİNORE
Kulaktan BOS geliyorsa OTORE denir
TEDAVİ
•BOS yapımını azaltıcı ilaçlar (Karbonik anhidraz
inhibitörlerinden DİAMOX ) verilir.
•Böylece dura yırtığının fibrozisle kapanmasına çalışılır.
•Tıbbi tedaviye cevap vermeyen durumlarda cerrahi
olarak DURA YIRTIĞI kapatılmaya çalışılır.
BEYİN ŞİŞMESİ VE BEYİN ÖDEMİ
• Beyin şişmesi ve beyin ödemi terimleri
birbiri yerine kullanılsa da farklıdır.
Beyin Şişmesi
• Beyin Ödemi: Beyin su kapsamının arttığı özel bir
beyin şişmesi durumu olarak kabul edilir.
• Beyin Şişmesi: Serebral damar yatağının
dolgunlaşmasıyla da olabilmektedir.
*** Travmalarda görülen ödemler; Vazojenik ve
İskemik tipteki ödemlerdir.
• Vazojenik Ödem : Kan beyin bariyerinin bozulmasına
bağlı artan kapillar permabilite sonucu gelişir.
• İskemik Ödem: Hücresel enerji metabolizması
yetersizliği sonucu, hücrelerin su kapsamlarını
düzenleme özelliklerinin bozulması sonucu, hücre içi
sıvı birikimidir.
NEDENİ: Enerji yetersizliği nedeniyle sodyum
pompası çalışamaz, sodyum hücre dışına
çıkamaz ve hücre içine su çeker.
TEDAVİDE AMAÇ
• İntrakranial basıncın düşürülmesi
• Serapral perfüzyonun devam ettirilmesi
• Doku oksijenasyonunun sağlanması
(Co2 nin yüksek olması serapral kan hacminin
artmasına neden olur)
• Bu yüzden mutlaka uygun hava yolu açıklığının
sağlanması önemlidir.
• Yatak başının 30 derece yükseltilmesi
TEDAVİDE KİBASI DÜŞÜRMEK İÇİN
• Streroidler
• Diüretikler
• Ozmotik Sıvılar (Mannitol ) verilebilir.
• Hiperventilasyon uygulanır
CUSHİNG ÜLSERLERİ (STRES ÜLSERLERİ)
• Travmalrın en fazla görülen komplikasyonlarıondan birisidir.
Nedeni tam olarak bilinmemektedir.
• Yanan insanlarda gelişen stres ülserlerine “KÖRLİNG
ÜLSERLER”
• Kafa yaralanması olan kişilerde oluşan ülsere” CUSHİNG
ÜLSERLERİ” denir.
• Ülserleri önlemek için; Antiasit yada histamin antagonisti
ilaçlar verilir.
• Kanama varsa , kanamaya yönelik tedavi uygulanır.
İNTRAKRANİYAL BOS FİSTÜLLERİ
• Burundan yada kulaktan BOS gelmesi, fistül oluştuğunu
gösterir.
• Gelen sıvının BOS’mı yoksa mukus mu olduğunu anlamak
için,
***TEST BANTLARINDAN yararlanılır.
***Gelen sıvıda glikoz (+) ise bu sıvı BOS sıvısıdır.
• Mukus da glikoz yoktur.
TEDAVİ
• Konservatif ve cerrahi tedavi
Amaç; Menenjit gelişmesini önlemek ve fistülün
iyileşmesini sağlamaktır.
BOS AKIŞI OLAN HASTANIN BAKIMI-I
• OTORE VE RİNORE HİÇ BİR ŞEKİLDE TAMPONLANARAK
DURDURULMAYA ÇALIŞILMAMALIDIR.
• (BOS tampon yapılırsa m.org kolayca üreyebilecekleri
ortam yaratılmış olur).
• Hastaya bakımından sorumlu hekim ve hemşirelerin tümü
BOS sıvısını gözlemlemeden temizlenmez.
• Geniş spektrumlu yüksek dozda antibiyotik verilir
• Enfeksiyon belirtileri gözlenir.
• KIBAS bulgularını arttıracak her türlü uygulamadan
kaçınılması
BOS AKIŞI OLAN HASTANIN BAKIMI-II
• BOS’un rengi, görünümü miktarı kaydedilir.
• Hastanın başı 30 derece yükseltilir ve sık pozisyon
değiştirilir
• Günlük boşaltıcı LP yapılır
• Hastanın öksürmesi aksırması, hapsurması vb hareketleri
menenjit gelişme olasılığını yükseltir.
• Kafa içine hava girmesine yol açabilir.
• Kafa içine hava girmesi “PNÖMOSEL” oluşmasına, bu da
KİBAS’ın artmasına neden olabilir.
• BOS yapımını azaltıcı ilaçlar (Karbonik anhidraz
inhibitörlerinden (DİAMOX ) verilir.
DİYABETES İNSİPİDUS (Dİ)
• Kafa travmalarında hipofiz bezinin fonksiyonu
etkilenirse ortaya çıkmaktadır.
• ADH azlığı nedeniyle hasta saatte 500 ml idrar yapar.
• Fazla miktarda dilüe idrar yapıldığı için
• İdrar dansitesi çok düşük
• Serum sodyum düzeyi çok yüksektir (Hiper ozmolar
dengesizlik)
Tedavi: Dİ genelikle geçicidir.
• Sıvı tedavisi +Vasopresin( Pitressin) verilir.
• AÇT, Balans takibi/2 saatte yapılmalıdır
AKUT HİDROSEFALİ
• Ventriküllerde biriken BOS miktarının artması ile
karakterizedir.
• Kafa yaralanmalarınde kanama ya da enfeksiyon
nedniyle BOS sirkulasyonunun engellenmesi ile
oluşur.
• BOS artması KIBAS bulgularının ortaya çıkmasına
neden olur.
Tedavi:
• Acil cerrahi girişim ile Şant uygulaması yapılmalıdır.
ŞANT UYGULAMASI
• Kafa içindeki fazla sıvının,
• Deri altından karın zarı boşluğuna (Ventrikülo–Peritoneal:VP)
• Kalbe giden toplardamardan birine (Ventrikülo-Atrial:VA),
• Plevral boşluğa (Ventrikülo-Plevral:VPl)
• Beldeki omurlar arasındaki sıvının periton boşluğuna (LumboPeritoneal:LP)
• Üçüncü karıncık tabanına bir delikaçılarak BOS bu pencereden
beynin tabanındaki yollara ve oradan da beyin çevresine
ulaştırılması işlemidir (Endoskopik Üçüncü Ventrikülostomi:E3V)
VENTRİKÜLER PERİTONEAL ŞANT
VENTRİKÜLO-ATRİAL (VA) ŞANT
LUMBO-PERİTONEAL (LP) ŞANT
ENDOSKOPİK ÜÇÜNCÜ VENTRİKÜLOSTOMİ (E3V)
ARTERİOVENÖZ (AV) ANEVRİZMALAR
• Genellikle internal karotid arterin, kavernöz sinüsü
geçtiği yerde travma nedeniyle yırtılması sonucu
gelişir.
• Kavernöz sinüste arteriyal kanın birikmesi
nedeniyle basınç artar. Aşağıdaki bulgular ortaya
çıkar
• Nabızla uyumlu vuru alınır.
• Ekzoftalmus
• Orbital ve periotbital venlerin dolgunlaşması
• Kranial sinir paralizisi
NÖROJENİK PULMONER ÖDEM
Kafa travmalarından sonra Erişkin Solunum Yetmezliği
Sendromu (ESYS) gelişir.
Nedeni
Hipotalamusun harabiyeti nedeniyle yaygın sempatik
deşarjın olmasıdır.
Belirtiler
• Pulmoner kapiller permeabilite artar
• Pulmoner konjesyon
• Rutin solunum yetmezliği tedavisine cevap vermez
• Hipoksemi, Atalaktezi, Ventriküler Yetmezlik ve
Solunum aresti
MENTAL BOZUKLUKLAR VE POST TRAVMATİK
SENDROM
•
•
•
•
•
•
•
Konsantrasyon ve oryanstasyon bozukluğu,
Emosyonel ve psişik bozukluklar
Baş ağrısı
Ani baş hareketlerinden rahatsız olma
Anksite bozuklukları
Hafıza bozuklukları
Çabuk yorulma vb…
KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK
TEDAVİ VE BAKIM-I
***Kafa yaralanmalarında ilk beş dakika içindeki ölüm
nedenleri
“ŞOK” ve “SOLUNUM YETMEZLİĞİ’’dir.
BUNA NEDEN
BEYİN SAPININ HARAP OLMASIDIR.
KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK
TEDAVİ VE BAKIM-II
•En az 6 saat, ideal olarak 48 saat gözlem altında
tutulmalıdır.
•Bilinç takibi yapılmalıdır.
•Hastanın durumu stabil olana kadar 15 dk
değerlendirme yapılır.
•Hasta yaralanmadan sonra 24-48 saat içinde saat başı
uyandırılmalıdır
KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK
TEDAVİ VE BAKIM-III
• Bilinç durumu
• Pupillerin durumu
• Yaşam bulguları
• Ekstremitelerin duyu ve motor kontrolü
• Konuşma, görme, sesli ve ağrılı uyaranlara tepkisi
• Spontan hareketleri değerlendirilir.
***HASTA GÖZLEM ALTINDAYKEN, SEDATİF VE
NARKOTİK İLAÇLAR , NÖROLOJİK BULGULARI
GİZLEYECEĞİ İÇİN, KESİNLİKLE VERİLMEZ***
KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK
TEDAVİ VE BAKIM-IV
•Ense sertliği bulguları (nedeni, meninks iritasyonu,
subaraknoid kanama dır) varsa, hastanın başı asla
hareket ettirilmez.
*** Yeni kafa travması geçiren bir kişinin bilinci açık
olsa bile
•KESİNLİKLE DOLAŞTIRILMAZ !!!!!!!
KAFA YARALANMALARINDA TEDAVİ VE BAKIMIN
TEMEL İKİ AMACI
• Beyin homeostazinin korunması
• Kafa yaralanması komplikasyonlarının
önlenmesidir
BUNUN İÇİN TEDAVİ ve BAKIM
• Solunum desteğinin sağlanması
• Serabral perfüzyonun sağlanması
• Sıvı-elektrolit ve beslenmesinin sağlanması
• Enfeksiyonun önlenmesi
• Hareketsizlik nedeni ile gelişebilecek
komplikasyonların önlenmesi
• Rahatsızlığın giderilmesi ve istirahatin sağlanmasını
kapsar
SOLUNUM DESTEĞİNİN SAĞLANMASI
• Solunumdaki değişiklikler nörolojik fonksiyon
bozukluklarından kaynaklanabilir
• Orta beynin alt kısmındaki yaralanmalarda Santral
Nörojenik Hiperventilasyon (SNH) görülür.
SNH’de Tipik Bulgular
• Solunum Sayısı 24/dk üzerindedir
• PaO2: 80 mmHg ‘dan yüksektir.
• Solunum merkezi yaralanmalarında solunum Apneiktir
SOLUNUM DESTEĞİNİN SAĞLANMASI
• Kafa travmalı hastalarda serapral kan akımı, hipoksi
ve hiperkapni arasındaki ilişki unutulmamalıdır.
• Hipoksi ve hiperkapni Serepral vazodilatasyona
• Serepral vazodilatasyon da KİBAS’a neden olur
Tedavi-Bakımda Dikkat Edilecek Noktalar
• Pao2: 80-100 mmHg
• PCO2: 25-30 mmHg arasında olmalı
• Aspirasyon öncesi ve sonrası Oksijen verilmeli
• Aspirasyon sırasında kateter her girişte 15 sn’den
fazla tutulmamalıdır.
SERABRAL PERFÜZYONUN SAĞLANMASI
• Serebral perfüzyonun yeterli olması, serepral
perfüzyon basıncına (SPB) bağlıdır.
• SPB ise Sistemik arteriyal basınca ve Kafa içi basınca
bağlıdır.
• SPB=Ortalama Arteriyal Basınç-Kafa İçi Basıncı
• Ortalama Arteriyal Basınç: Diyastolik basınç + Nabız
basıncı (100 mmHg)
• Normal kafa içi Basınç: 10-15 mmHg
SEREPRAL PERFÜZYON BASINCINA (SPB)
•
•
•
•
SPB= Ortalama Arteriyal Basınç – KİBA
SPB= 100 mmHg- 15 mmHg = 85 mmHg’dir
SPB’ının Normal Sınırları = 60-90 mmHg
Yeterli perfüzyon için SPB 60 mmHg’dan yüksek
olmalıdır.
• Serapral perfüzyonun azalması nedeniyle ortaya
çıkacak komplikasyonlardan birinci derecede
hemşire sorumludur.
SEREPRAL PERFÜZYON BASINÇ (SPB) TAKİBİNDE
HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI
• Hastanın baş ve boynunun normal pozisyonda
durmasının sağlanması
• Gereksiz aktivitelerden kaçınılması
• Yatak başının 15-30 derece yükseltilmesi
• Gereksiz aspirasyondan kaçınılması
• Aspirasyon öncesi ve oksijen verilmesi
• Aspirasyon kateterini her bir girişte 15 sn’den fazla
tutmamak
SIVI-ELEKTROLİT DENGESİ VE BESLENMENİN
SAĞLANMASI
• Aldığı çıkardığı takibi çok dikkatli yapılmalı
• Birkaç gün ORAL alım stoplanır
• Bulantı-Kusma, mide yada abdominal distansiyon
varsa tüple yada oral beslenmeye geçilmez
• TPN ile beslenir
• Gerekirse sıvı kısıtlaması yapılır.
• Beslenme desteği için en uygun zaman; kan beyin
bariyerinin düzeldiği travmadan sonraki 5-7.
günlerdir
ENFEKSİYONUN ÖNLENMESİ
• Profilaktik antibiyotik tedavisine başlanması
• Açık kırık ve ya yırtık varsa sütur atılması
• Pansumanlarının aseptik koşullarda yapılması
• Tetanoz aşısının yapılması
HAREKETSİZLİK NEDENİYLE GELİŞEBİLECEK
KOMPLİKASYONLAR
• Solunum Sistemi: Aspirasyon pnömonisi, hipostatik pnömoni,
atelektazi, yetişkin solunum sıkıntısı sendronu (ARDS),
pulmoner emboli, solunum arresti.
• Kardiyovasküler Sistem: Kalbin iş yükü artışı, Kardiyak aut
putta azalma, ortostatik hipotansiyon, Venöz staz, Derin ven
trombozu,
• Genitoüriner Sistem: Üriner enfeksiyon, üriner retansiyon,
böbrek-mesane taşı,
• Gastrointestinal Sistem: Malnütrisyon, dehidratasyon,
konstipasyon, ileus
• Kas-İskelet Sistemi: Eklem kontraktürü, kas atrofisi, osteoporoz
• Cilt: Cilt enfeksiyonu, basınç yaraları,
• Göz: Göz enfeksiyonu, korneal ülser.
RAHATSIZLIĞIN GİDERİLMESİ VE İSTİRAHATİN
SAĞLANMASI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KİBA
Solunum
Dolaşımın normal sınırlarda tutulması
Ağrı kontrolünün yapılması
Konstipasyonun önlenmesi
Pansumanların rahat olması
Uyku düzeninin sağlanması
Travmalardan korunması
Bilinç takibinin yapılması
BİLİNÇ DÜZEYLERİ
1- Biliçli Olma: Uyanık ve farkında olma
2- Letarji: Sesli uyaranla uyanma, uykulu hal ve
farkında olma
3- Stupor: Tekrarlayan ağrılı uyarılarla uyanma ve
farkında olma durumu baskılanmış
4- Vejetatif (Bitkisel Hayat): Uyanık fakat farkında değil
5- Koma: Hem uyanık değil hem de farkında değil
BİLİNÇSİZ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
• Nörolojik ve mental durumu sık aralarla
değerlendirilir, ilk saatlerde 15 dk. bir daha sonra
birkaç gün saatte bir yapılır,
• Beden ısısı 2 saatte bir rektal yolla ölçülür,
• Bilinç: hemisferler ve retiküler formasyon
(desebrasyon, dekortikasyon),
• Kraniyal sinirler: orta beyin ve pons,
• Otonomik fonksiyonlar: medulla,
• Spinal kord reflaksleri değerlendirilmelidir.
GLASKOW KOMA SKALASI
Göz açma
Spontan açık
Sesli uyaranla açıyor
Ağrılı uyaranla açıyor
Cevap yok
4
3
2
1
Motor cevap
Emirleri yerine getiriyor
Ağrıyı lokalize ediyor
Normal fleksiyon
Anormal fleksiyon
Anormal ekstansiyon
Cevap yok
6
5
4
3
2
1
Sözel cevap
Oryante
Konfüze
Uygunsuz kelime
Anlaşılmayan ses
Cevap yok
5
4
3
2
1