bronkopulmoner displazi - Çocuk Alerji
advertisement
BRONKOPULMONER DİSPLAZİ DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ DENİZLİ • 1960’lardan itibaren ağır respiratuar distresli prematüre bebeklerin tedavisinde ventilatörlerin kullanılması ile bu bebeklerin yaşama şansı arttı ve yaşayanların çoğunun uzun süreli akciğer hasarı bulguları taşıdığı görüldü. • Günümüzde tercih edilen isim “Prematürenin kronik akciğer hastalığı” (KAH) TANIM • Yenidoğan döneminde en az 3 gün mekanik ventilasyon desteği sonrası infantların hayatlarının 28’inci günlerinde halen oksijene ihtiyaç göstermeleri ve akciğer grafilerinde kronik değişiklikler olması. • Düzeltilmiş gestasyonel yaşa göre 36 haftaya kadar devamlı oksijen ihtiyaçlarının olması. Şiddet • Hafif BPD: oda havasında soluma • Orta BPD: %30 dan fazla O2 ihtiyacı olması • Ağır BPD: %30 dan fazla O2 ihtiyacı olması ve/veya pozitif basınç ihtiyacının olması • 1000 gr üstünde RDS tedavisi almış hastalarda %18 • 1000 gr altında %78 • 32 haftadan önce doğanlarda %40-45 YKAH’da patogenez *Gestasyonel yaş ve ağırlık *Barotravma *Volutravma *Oksijen toksisitesi *RDS *Enfeksiyonlar *İnflamasyon *Genetik *PDA veya aşırı sıvı sonucu pulmoner ödem *Artmış solunum yolu direnci *Diğer; alfa-1 antitripsin düzeyi, ailesel yatkınlık, beslenme, vit A, E düzeyi, antioksidan enzimler Oksijen toksitesi • Yüksek değerlerdeki oksijen konsantrasyonu oksijen radikallerinin salınımına yol açarak endotelyal veya epitelyal hücrelerde direkt hasar yapar. • Mikrovasküler permabilite artarak akut pulmoner ödem gelişimine neden olur. Pozitif basınçlı ventilasyon • Yüksek konsantarasyonda oksijen almayan ve sadece mekanik ventilasyon alanlarda BPD patolojik bulgularına rastlanmıştır. • Akciğerlerin gerilmesi (volütravma) pozitif basınçlı ventilasyona bağlı oluşan hasara karşı en etkili savunmadır. İnflamasyon ve infeksiyon • BPD gelişimi için inflamasyon esastır. • TNF alfa, pulmoner transforme edici büyüme faktörü, IL6-11 yüksek bulunanlarda BPD eğilimi artmıştır • Akciğerlerdeki aktive makrofajlardan salınan elasta gibi proteazlar hasarın daha da ilerlemesine neden olur Beslenme • Vitamin A ve E eksikliği hipoplastik alveol gelişimine neden olur. Vasküler hipotez • Vasküler endotelyal büyüme faktörünün azaldığı • Vasküler büyümede azalmayla akciğerlerde alveolarizasyon etkilenir Kronik Akciğer Hastalığı Patogenezi Prematürite-Solunum Yetmezliği Mekanik Ventilasyon TV, kompliyans FiO2, antioksidan sistemler, beslenme eksiklikleri Volu travma Oksijen toksisitesi Pre/postnatal enf. PMN aktivasyonu İnflamatuvar mediatörler Elastaz/proteinaz inh. dengesizliği PDA Aşırı sıvı yükü Pulmoner kan akımı Akciğer ödemi Akut Akciğer Hasarı İnflamatuvar Cevap Havayolu Hasarı Metaplazi, düz has hipert., mukus sekresyonu Havayolu obstrüksiyonu Amfizem-atelektazi Vasküler Hasar permeabilite, düz kas hipert., vaskülarizasyon Pulmoner ödem Hipertansiyon Kronik Akciğer Hastalığı İnterstisiyel Hasar Fibronektin, elastaz, TGF-β Alveolar septasyon Fibrozis Alveola-kapiller ünite sayısında KAH’da patolojik bulgular • Makroskobik: iyi havalanmayan ağır akciğerler.Yer yer amfizem ve kollaps alanları KAH’da patolojik bulgular (mikroskobik) • Amfizem, kistler, atelektazi, lümeni daraltan bronşial ve bronşioller mukoza hiperplazisi, metaplazisi, intersitisyel ödem, inflamasyon, fibröz dokuda, düz kas tabakasında ve BM’da artma. • Lenfatiklerde genişleme KAH’da akciğer mekaniklerinde değişiklikler • Erken dönemde artmış pulmoner direnç ve artmış solunum yolu reaktivitesi vardır. • İlerlemiş hastalıkta ekspiratuar akımlarda azalma olur • Fonksiyonel rezidüel kapasite atelektaziler ile azalmıştır. Obstruksiyon arttığında ise hava hapsi nedeni ile artar. • Akciğer kompliansı azalmıştır. • Ventilasyon-perfüzyon uygunsuzluğu olur KAH’da klinik bulgular • • • • Oksijen ihtiyacı FM’de akciğer bulguları Kilo alamama Ağır hipoksiye kor pulmonale eşlik edebilir • Kalp yetmezliği bulguları olabilir • Sık akciğer enfeksiyonları Fizik Muayene • • • • • • • Öksürük Taşipne ve artmış solunum gayreti Hışıltı Raller Hipoksemi Tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları KVS muayenesinde PDA ya bağlı sıçrayıcı femoral nabız • Akciğer ödemine bağlı raller duyulabilir. • Pulmoner ht bağlı pulmoner odakta 2. kalp sesinde sertleşme, HM, sıvı retansiyonu KAH’da radyolojik bulgular • Hiperinflasyon, bazen baloncuk oluşumu • Perifere uzanan çok sayıda ince veya kaba dansiteler • Homojen olmayan görünüm • Kardiovasküler değişiklikler. Radyoloji Evre I • Retiküler ve granüler paterndeki buzlu cam görüntüsü • Hava bronkogramları • Akciğer volümünde azalma Evre II • Yoğun spesifik olmayan opasiteler Evre III • Üst loblarda kistik lezyonlar Evre IV • Üst loblarda opasite artışı • Bazallerde bilateral hiperlüsent alanlar Laboratuar testleri Arter kan gazı: Erken dönemde solunumsal asidozla birlikte CO2 retansiyonu ve hipoksemi görülür. • Bazı hastalarda metabolik alkoloz görülebilir; • Diüretik kullanımı • Düşük kardiyak atımlı kalp yetmezliği • Hiperaldestorinizm Elektrolitler: Hiponatremi, hipokalemi, hipokloremi, serum bikarbonat yükselmesi (K tutucu diüretik kullanmak gerek) Furasemide bağlı hiperkalsiüri ve nefrokalsinozis görülebilir. EKG: Ventriküler hipertrofi, ritim bozuklukları, pulmoner ht (sağ ventrikül hipertrofisi ve pulmoner p dalgası) Ekokardiyografi: PDA ve pulmoner ht, KKH için hereklidir GIS görüntüleme Sık kusan Büyüme geriliği Apne Siyonotik ataklar • Baryumlu grafi: ile yutma disfonksiyonu, GÖR, H tipi TÖF, intestinal malrotasyon değerlendirmesinde tanıda yardımcıdır. • GÖR sintigrafi: Aspirason tanısında yararlıdır • Sineozofogografi: Yutma disfonksişyonu Akciğer dışı komplikasyonlar • GÖR: Kusma, kötü beslenme, huzursuzlUk, anemi, hematemez, azofagus striktürü, kronik nazal akıntı, laringospazm ve stridor yapar. • Aspirasyon • Büyüme geriliği: Beslenme problemleri, yutkunma güçlüğü, GÖR, kronik ve aralıklı hipoksemi, kalp yetmezliği, artmış metabolizma hızı • Kalp yetmezliği: Kötü beslenme, taşipne, artmış oksijen ihtiyacı, uygunsuz kilo alımı, HM Siyanotik ataklar • • • • Trakeobronkomalazi GÖR Apne Kardiyovasküler problemler Nörolojik sorunlar • Motor fonksiyonda gerilik • Konuşma boz • Beslenme problemleri Ayırıcı Tanı • • • • • • • Wilson-Mikity sendromu Pnömoni Konjenital kalp hastalıkları Pulmoner lenfanjektazi İnterstisyel akciğer hastalıkları Aspirasyon sendromu Ayırıcı tanıda HRCT önemlidir KAH’da tedavi yaklaşımı • Oksijen tedavisi: düşük konsantrasyonda • Mekanik ventilasyon: düşük basınç, volüm, kısa süreli. • Sıvı tedavisi: ihtiyacı karşılayan minimum sıvı ve tuz • Diüretik tedavisi: diürez, lokal etkiler? • Steroid tedavisi: sistemik steroidlerin yan etkileri (nörolojik gelişme üzerine olumsuz etkileri, inhale steroidlerin etkinliği? • Bronkodilatörler: bronkodilatasyon, antiinflamatuar etkinlik? Oksijen tedavisi • Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğuna bağlı olarak kronik alveolar hipoksi ve hipoksemi meydana gelir. • Tedavi edilmemiş hipokseminin yol açtığı en önemli sorunlar pulmoner ht, sağ ventrikül hipertrofisi, sağ kalp yetmezliği ve gelişme geriliğidir. • Yetersiz oksijen iştahı azaltabilir ve metabolik ihtiyacı artırabilir. • Pulse-oksimetre ile saturasyon %9596 tutulmalıdır. • Ekokardiyografide pulmoner ht varlığında yada klinik olarak pulmoner ht varlığında kötüleşmeyi engellemek için saturasyon en az %95-96 tutulmalıdır. Oksijenden ayırma evreleri • Düşük oksijen konsantrasyonu (1/8-1/6 litre/dakika) 2-4 hafta uygulanır, • Sonra 10 dakika oda havasında kalmalı ve oksijen saturasyonu ölçülmelidir. Eğer %92 üstünde saturasyon saptanırsa hasta uyanık olduğunda oksijen desteği kesilir. Çünkü uykuda oksijen konsantrasyonu düşer. • Oksijen desteği azaltılırken beslenme sırasında ve aktif dönemde saturasyon normal olmalıdır. Eğer normal değilse; • Oksjen desteği yetersizdir • Pulmoner ht bağlı sağ-sol şant vardır • GÖR • Havayolu anamolisi vardır Oksijen kesildiğinde büyüme yavaşlarsa • • • • • Aralıklı hipoksemi işareti olabilir GÖR Aspirasyon KKY Reaktif havayolu hastalığı dışlanmalıdır. Sıvı kısıtlanmalıdır • Pulmoner ödem kolay gelişir • PDA tedavi edilmelidir • RSV ve Influansaya karşı aşılama yapılmalıdır • Yeterli beslenme; (Antioksidanlar için substrat sağlar) • A vitamini havayolu epitelini korur • E vitamini • Glutatyon Diüretik tedavi • Diürez ve lokal pulmoner etkilerine bağlı olarak pulmoner fonksiyonlarda düzelmeye yol açtığına dair veriler vardır. • Tekrarlayan pulmoner ödemi olan ve diüretik tedavisinin yarar sağladığı gösterilmiş hastalarda uzun süreli diüretik tedavi kullanılır. • Akut dönemde en çok furasemid kullanılır. 1 mg/kg/doz IV yada IM ya da 1-2 mg/kg/doz PO • Kronik vakalarda dönüşümlü olarak kullanılan furasemid ve spronolakton ile birlikte tiazidlerdir • • • • • 2 önemli yan etkisi K-Cl tedavisi ile düzeltilebilen metabolik alkoloz Elektrolit dengesizliği Volüm yetersizliği Hiperkalsiürüye sekonder hiperparatroidizm ve nefrokalsinozis yapar. İnhaler bronkodilatörler • Ekspiratuar akımda kısıtlanma vardır. • B2 agonistler kısa süreli fayda sağlayabilir • B2 agonistler uzun dönem kullanmayla pulmoner vazidilatasyon sonucu pulmoner kan akımı artarırır ve ventilasyon perfüzyon oranı bozulmasına ve hipoksiye neden olur. • Trakeomalazili çocuklarda havayolu stabilitesini azaltır ve düz kaslarda gevşemeyle etkilenmiş havayollarında kollapsa neden olur. • İnhaler B2 agonist disaritmi ve hipokalemi yapabilir. • İprotropium bromir ile B2 agonist birlikteliğinde sinerji gösterilmemiş. • Bronkodilatör tedavi hangi sıklıkta ve sürede kullanılacağı konusunda kesin bir fikir birliği yoktur. Antiinflamatuar tedavi • İnflamasyon BPD patogenezinde önemli rol oynar • Sistemik Steroid kullanımı; – – – – – – – – Adrenal süpresyon GIS perforasyon Hipertrofik kardiyomyopati Somatik büyüme geriliği Artmış enfeksiyon riski Sistemik ht Hiperglisemi Kemik demyelinizasyonu İnhale steroid • En büyük sorun obstuksiyondan dolayı distal havayollarına kadar ulaşamamasıdır. – İnsidansı – Ağırlığı – Mortalite ve uzun dönemdeki etkilerini değiştirmeden akciğer fonksiyonlarını ve gaz alışverişini artırmış olup ekstubasyon oranında iyileşme sağlamıştır. • Yan etkiler: Geri dönüşümlü dil hipertrofisi, adrenal süpresyon, oral kandidasis ve büyüme geriliği görülür. • BPD’de akut alevlenmelerde oral KS’ler kullanılmaktadır Nonsteroidal antiinflamatuar tedavi • Kromolin Na: BPD insidansı üzerine etkisi tartışmalıdır • Steroid tedavisinden kaçınıldığı durumlarda alternatif tedavi olarak seçilebilir. Beslenme • Kötü beslenme yeni alveollerin gelişimini olumsuz yönde etkilediğinden agresif beslenme desteği verilmelidir. • Beslenme desteği ile günde en az 20-30 gr kilo artışı sağlanmalıdır. • Günlük kalori ihtiyacı: 120-140 kal/kcal/gün olmalıdır. • Aşırı sıvı alımından kaçınılmalı ve yüksek kalorili mamalar tavsiye edilmelidir. • Kalori artırmak için formula mamalara orta zincirli Tg veya glikoz polimerleri eklenmeldir (Karbonhidrattan zengin beslenme CO2 artışına neden olabilir) • Daha büyük çocularda pediasure verilebilir. • İdame elemeneter Fe 2 mg/kg tüm çocuklara verilmeli ve demir eksikli olanlarda 5-6 mg/kg Fe verilmelidir. • Multivitanin desteği yapılmalıdır. • Uzamış entübasyon, gavaşla beslenme düşük kalori alımına neden olur. • Medikal tedaviye cevap vermeyen GÖR de gastrostomi ile beslenmelidir. Uygun kalori desteğine rağmen gerektiği kadar kilo almı yoksa ; • Oksijen desteğin yetersizliğine bağlı persistan hipoksemi • Anemiye bağlı olarak dokulara oksijen taşınmasında yetmezlik • GÖR • Kariyopulmoner anomaliler • Yutma disfonksiyonu Araya giren viral enfeksiyonların önlenmesi • Araya giren enfeksiyonlar solunum problemlerini alevlendirir. • Solunum yolu problemlerin çoğundan RSV sorumludur. RSV ye karşı insan kaynaklı antikor = palivizumab (Synagis) • RSV mevsiminde aylık 15 mg/kg IM • 2 yaşına kadar uygulanır İnfluanza aşısı • Kendisine ve ailesine yıllık önerilir. Öneriler • Kış aylarında uzun süre kreşte kalması önlenmeli • Sigara maruziyeti engellenmeli • Enfeksiyon bulgularının yakın takip edilmesi • Elektif cerrahi operasyonların RSV görülmediği aylarda yapılması Uzun dönemli prognoz • RSV solunum yollarında uzun yılllar kalarak tekrarlayan inflamasyonlar sonrası astım gelişimine zemin hazırlar. • FEV1 ve FEF 25-75 de anlamlı azalma görülmüştür. • BPD de B2 agoniste normal kişilere göre 2 kart daha yüksek yanıt alınır. • • • • • • Serebral palsi Görme ve işitme problemleri Konuşmada gecikme Öğrenme zorluğu Malnutrisyon Büyüme geriliği Önlem • BPD risk faktörlerinin erken tanı ve önlenmesi önemlidir. • Yüksek frekanslı ventilasyon yararı tartışmalıdır • Doğumdan hemen sonra CPAP uygulanmasının faydası olabilir • Surfaktan tedavisi solunum bulgularında düzelme yapar • Deksemetazıon pek tavsiye edilmez. • Uzun süre mekanik ventilasyondan ayrılamayanlarda denenebilir. KAH’da gidiş ve izlem • Mortalite: Son yıllarda giderek azaldı. • Fiziksel büyüme ve nörolojik gelişme • Kronik akciğer sorunları • Kalp-dolaşım sistemi sorunları • Enfeksiyonlar Uzun dönem akciğer sorunları • Kronik akciğer hastalığı devam ettiği sürece akciğerlerde devam eden hasar, inflamasyon, iyileşme, tamir, büyüme ve matürasyon olmaktadır. • KAH olan bebeklerin %50’sinin yaşamlarının ilk yılı içerisinde enfeksiyonlardan sonra gelişen solunum yetmezliği ile hastaneye yattıkları bilinmektedir. Bu sıklık sonraki yıllarda azalmaktadır. Uzun dönem akciğer sorunları • Daha önce KAH olduğu bilinen adölesan ve genç erişkinin halen solunum sistemi bulgularının devam ettiği gösterilmiştir • Bu bulgular “wheezing” (hışıltı), pnömoni atakları, uzun süreli solunum sistemine yönelik ilaç kullanılmasıdır. Uzun dönem akciğer sorunları • Radyolojik bulgular KAH ait radyolojik bulguların çoğu yıllar içerisinde azalır. Ancak bazı değişiklikler adölesan ve genç erişkin döneme kadar uzayabilir. * Akciğer tomografileri değişiklikler konusunda daha bilgi vericidir. YRBT ile yapılan bir çalışmada KAH olan çocuk ve adölesanların %90’da akciğerlerinde halen değişiklikler olduğu gösterilebilmiştir. Uzun dönem akciğer sorunları • Solunum fonksiyon testleri *Prematüre, düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yenidoğan dönemindeki RDS’den bağımsız olarak okul çocukluğu döneminde daha düşük SFT değerlerine sahip olduğu bir çok çalışma ile gösterilmiştir. *KAH bebeklerin ise ek faktörler ile daha da kötü solunum sistemi bulgularına sahip olmaları beklenir. Uzun dönem akciğer sorunları • Solunum fonksiyon testleri *KAH olan bir grup çocuğun izlendiği bir çalışmada 1 yaşında çocukların %80’inde, 2 yaşında %40’ında ciddi pulmoner periferik obstruksiyon olduğu gösterilmiştir • *Azalmış inspiratuar ve ekspiratuar akımlar 5 yıl sonra halen semptomatik olan KAH olan çocuklarda gösterilmiş ( Uzun dönem akciğer sorunları • Solunum fonksiyon testleri *KAH olan çocuklar 8-15 yaşları arasında yıllık SFT’ler ile izlenmiş; yıllar içerisinde giderek bir iyileşme var, ancak yarısında halen küçük hava yollarında obstruksiyon var. Uzun dönem akciğer sorunları • Solunum yollarında aşırı duyarlılık *KAH olan çocuklar üzerinde yapılan bir çok çalışma ile bu hastalarda hava yollarında aşırı duyarlılık olduğu gösterilmiştir. Bunda genetik yatkınlık, akciğerlerdeki hasar, solunum yollarının aşırı duyarlılığı rol oynayabilir. *KAH olan hastalarda atopi gösterilememiştir. *Prematüre bebeklerde astımın daha sık görüldüğüne dair çalışmalar vardır. Kardio-vasküler değişiklikler • Ağır KAH’na sıklıkla pulmoner hipertansiyon ve korpulmonale eşlik eder. • KAH olan çocukların EKG çalışmasında %50’sinde sağ ventriküllerinde hipertrofi gösterilmiştir. • Diğer komplikasyonlar sistemik hipertansiyon, sol veya biventriküler hipertrofidir. KAH’lı hastalarda uzun dönemde izlenmesi gereken parametreler • Kan gazları, satürasyon izlemi (pulse oksimetri) *Oksijenasyonun düzeltilmesi (%92-95) *Gerekirse evde mekanik ventilasyon • Solunum fonksiyon testleri *İnhale steroid *Bronkodilatör tedaviler • EKO kardiyografi: PH varsa *Ek tedaviler • Akciğer grafileri *Gerek olursa İzlemde akciğer enfeksiyonları *Enfeksiyonların erken ve uygun tedavisi (ev, hastane). *Enfeksiyonlardan korunma -Aşılar -RSV immunglobulin -RSV monoklonal antikor (Palivizumab) Sonuç • KAH etiyolojisinde bebeğin gestasyonel yaşı, kilosu, enfeksiyonları, aldığı mekanik ventilasyon tipi, oksijen tedavisi ve beslenmesi ve genetik yatkınlığı rol oynar. • Bronşiyal obstruksiyon, hiperinflasyon, artmış hava yolu duyarlılığı KAH olan çocuklarda yıllar içerisinde giderek azalmakla birlikte sıklıkla görülür. Bu değişiklikler adölesan ve erişkin döneme kadar uzanırlar. • Sigara içilmesi ve enfeksiyonlar bunların ilerlemesini arttıran faktörlerdir. • BPD’li hastaların uzun dönem sonuçları bizleri başka tablolarla tanıştıracaktır. • Bu sunumda 30 adet slayt Hacettepe Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Öğretim üyesi Prof. Dr. Uğur Özçeliğin sunumundan alınmıştır. • Çok değerli hocamın bu değerli slaytlarından dolayı bu sunumdaki slaytların kongre sunumlarından kullanılması uygun değildir • Bu slaytlar sadece eğitim amaçlı öğrenci sunumunda kullanılabilir
