Tiroid ve Endokrin Sistem Hastalıkları
advertisement
Tiroid ve Endokrin Sistem Hastalıklarında Nükleer Tıp Yard. Doç. Dr. Nalan Alan Selçuk Nükleer Tıp A.D Tiroid Hastalıkları Genel Bilgiler Tiroid bezi hastalıklarında tedavideki başarı, temel olarak doğru teşhise bağlıdır. Eski yıllarda, çok az oranda tetkik kullanarak, daha çok klinik muayene ve anamneze bağlı olarak teşhise gidilmiş ise de, bir çok hatalı değerlendirmeler de görülmüştür. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 2 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi Günümüzde, diğer görüntüleme yöntemlerinin üstün özelliklerine rağmen, tiroid sintigrafisi, anatomik ve fizyolojik bilgiyi bir arada sağlayan tek yöntem olması sayesinde, tedaviyi ve takibi yönlendirmedeki önemli rolünü korumaktadır. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 3 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi Tiroid sintigrafisinde başlıca kullanılan radyofarmasötikler – Tc-99m perteknetat – I-131 – I-123 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 4 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi Tc-99m perteknetat (99mTc0-4) – Pahalı olmaması, kolay elde edilmesi, kısa yarı ömrü (6 saat) hastaya az radyasyon dozu vermesi uygun gama enerjisi (140 keV) ile gama kameralar için ideal ajan olması sayesinde tiroid sintigrafisinde en sık kullanılan radyonükliddir. – Daha yüksek dozlarda (5-10 mCi) iv enjeksiyondan 15-20 dakika sonra görüntüleme yapılır. – Organifiye olmaması (hormon sentezine girmemesi) nedeniyle gerçek fizyolojiyi yansıtmaz. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 5 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi İyot-131 – Yüksek gama enerjisi (364 keV), beta partikülü ışıması, uzun yarı ömrü (8 gün) nedeniyle düşük dozlarda kullanmak gerektiği için gama kameralarla görüntülemeye uygun bir ajan değildir. – Yüksek enerjisi sayesinde, substernal guatrın araştırılmasında ve beta partikülü ışınımı nedeniyle hipertiroidi ile tiroid kanserlerinin tedavisinde kullanılmaktadır. – Düşük dozlarda (30-100 uCi) oral yolla verilmesini takiben 24. saatte görüntüleme yapılır. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 6 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi İyot-123 – Kısa yarı ömrü (13 saat) ve 159 keV’luk gama enerjisi nedeniyle tiroid sintigrafisi için idealdir. – Siklotron ürünü olması ve temin güçlüğü nedeniyle ülkemizde kullanılmamaktadır. – Oral yoldan verildikten 6 saat sonra çok iyi rezolüsyonlu, minimal zemin aktivitesi bulunan görüntüler elde edilir. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 7 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi Diğer radyofarmasötikler – Talyum 201 ve Tc-99m MIBI: Tiroglobülini yüksek, I-131 sintigrafisi negatif olan tiroid kanserli hastalarda metastazların araştırılmasında kullanılır. – Tc-99m (V) DMSA: Medüller tiroid kanserinde kullanılır. Medüller tiroid kanserinde amiloid depolanmasının karakteristik olması tutulum mekanizmasını izah edebilir. – Ga-67: Tümör ve enfeksiyon ajanıdır. – I-131/123 MIBG (metaiodobenzyguanidine): Medüller tiroid kanserlerinin %30-40’ında tutulur. Yüksek dozlardaki I-131 MIBG bu olguların tedavisinde kullanılabilir. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 8 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi Tiroid sintigrafisinde yüksek rezolüsyona sahip pin-hole kolimatörlü gama kameralar kullanılır. Normal tiroid bezi, homojen aktivite dağılımı gösteren 2 lob şeklinde görüntülenir. – İstmus iki lobu inferomedialden birleştirir ve normal bezde görülmez veya azalmış aktivite tutulumu gösterir. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 9 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi Endikasyonları – Tiroid nodüllerinin, boyundaki kitlelerin ve substernal guatrın değerlendirilmesi – Servikal lenf nodülünün araştırılması – Klinik olarak hipertiroidi ve hipotiroidinin değerlendirilmesi – Ektopik tiroid dokusunun araştırılması – Ameliyat sonrasında fonksiyone eden tiroid metastazının veya rezidüel tiroid dokusunun araştırılmasında 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 10 Tiroid Hastalıkları in-vivo tiroid fonksiyon testleri Radyoaktif iyot uptake testi – Sıvı veya kapsül formundaki radyonüklidin (I-131 veya I-123) oral olarak verilmesinden 2 saat ile 24 saat sonra, tiroid bezinden uptake cihazı ile yapılan eksternal sayım ile verilen aktivitenin ne kadarının bez tarafından tutulduğunun ölçülmesidir. – Diyetle alınan iyot oranına göre değişmekle birlikte, I-131 ile normalde %10, 24. saatte ise %30 civarındadır. – İlk 2 saatlik ölçümler radyoiyodun, folikül hücreleri tarafından yakalanmasını (trapping) gösterirken, 24 saatlik ölçümler ise organik olarak bağlanmış iyodun hormon sentezine giriş ve salınma oranını yansıtır. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 11 Tiroid Hastalıkları in-vivo tiroid fonksiyon testleri Radyoaktif iyot uptake testi Azaltan faktörler Artıran faktörler – Hipertiroidi (diffüz veya nodüler) – İyot eksikliği – Subakut/sessiz tiroidin iyileşme dönemi – Hashitokosiz – Hamilelik – Lityum – Hipoalbünemi – Teknik hata 7/21/2017 – Hipotiroidi (primer veya sekonder) – İyot yüklemesi (iyotlu kontrast maddeler, iyotlu antiseptikler, amiodoran, bazı vitaminler, iyot içeren öksürük şurupları) – – – – – – – Subakut/sesiz tiroidit Kronik atrofik tiroidit Tiroid hormon tedavisi Böbrek yetmezliği Konjestif kalp yetmezliği Boyuna veya kraniuma radyoterapi Ektopik tiroid hormonu sentezleyen tümörler – Cerrahi veya radyoiyot tedavisi sonrası – Teknik hata Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 12 Tiroid Hastalıkları in-vivo tiroid fonksiyon testleri Tc-99m perteknetat uptake’i – Yalnızca trapping mekanizmasını gösterir (Normali %0.2-3.5’dir). TRH stimülasyon testi – Subklinik hipertiroidi ve hipotiroidi tanısında kullanılır. Perklorat kovma testi – Organifikasyonun bozuk olduğu Hashimoto hastalığı ve konjenital enzim defektlerini tespit etmekte kullanılır. – 2 saatlik uptake ölçümü sonrasında oral yoldan potasyum perklorat verilir ve 1 saat sonra ölçüm tekrarlanır. – Bazale göre %10’luk düşüş pozitif kabul edilir. TSH stimülasyon ve T3 supresyon testleri 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 13 Tiroid Hastalıkları Tiroid Nodülleri tanı Tiroid Sintigrafisi – Tiroid Nodüllerinin %17’si multinodüler, %83’ü soliterdir. – Klinik serilerde tiroid nodüllerinin %5’inin malign olduğu belirtilmiştir. – Sintigrafik görünümlerine göre nodüller soğuk (hipoaktif), sıcak (hiperaktif), ılık (normoaktif) ve diskordan nodül olarak sınıflandırılır. – Soliter hipoaktif tiroid nodüllerinin %9.9’u, soliter nonfoksiyonel tiroid nodüllerinin %20’si, multinodüler tiroid nodüllerinin ise %3.7’si maligndir. 7/21/2017 Sıcak tiroid nodüllerindeki habaset oranı %0-1’dir. Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 14 Tiroid Hastalıkları Tiroid Nodülleri-tanı Tiroid USG – Nodüllerin sayısı, büyüklüğü ve özellikleri (kistik, solid veya miks) değerlendirilebilir. Ayrıca nodül dışı tiroid dokusu ve servikal lenf nodları hakkında da ilave bilgiler verir. – Malignite riski açısından sintigrafik olarak soliter hipoaktif nodüllerin, ultrasonografide solid ve hipoekojen olanları, ve renkli doppler sonografide kan akımı yokluğu özellikle önemlidir. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 15 Tiroid Hastalıkları Tiroid Nodülleri-tanı Yukarıda belirtilen teknikler nodül hakkında bir takım ipuçları verirken, sadece ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) tiroid nodülünün histopatolojisi hakkında kesin sonuç verir. Tiroid nodülünün değerlendirilmesi esas olarak İİAB’sinin sonuçlarına dayanır, bu nedenle çapı 1 cm’den büyük olan tüm soğuk, solid, hipoekojen nodüllere İİAB’si uygulanmalıdır. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 16 Tiroid Hastalıkları Tiroid Nodülleri-strateji Tiroid nodülü Soğuk USG Kistik Solid Aspirasyon İİAB Benign Malign L-T4 Takip 7/21/2017 Sıcak Normal TSH Miks Takip Düşük TSH Antitiroid Şüpheli Cerrahi Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 17 Tiroid Hastalıkları Tirotoksikoz Tirotoksikoz: nedeni önemli olmaksızın dolaşımdaki fazla tiroid hormonu nedeni ile oluşan hipermetabolizmanın neden olduğu hastalık durumudur. Hipertiroidi: hiperfonksiyone tiroid bezinin oluşturduğu fazla tiroid hormonunun sebep olduğu bir tirotoksikoz türüdür. Tirotoksikozun en sık görülen nedenleri – Grave’s hastalığı – Multinodüler toksik guatr – Soliter toksik nodül – Subakut (De Quervain) tiroiditi Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında – 7/21/2017 Hashitoksikoz Nükleer Tıp 18 Causes of hyperthyroidism Graves’ disease is a relapsing/remitting condition that occurs predominantly in women, and has an autoimmune etiology It is caused by thyroid-stimulating immunoglobulins (TSI), which stimulate the TSH receptor. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 19 Causes of hyperthyroidism Graves Disease Pretibial myxedema (most commonly located on anterior shins), and ophthalmopathy. Diploplia due to extraocular muscle dysfunction, and proptosis due to swelling of the retro-orbital soft tissue. This may result in xeropthalmia and corneal damage. Inflammation of the extraocular muscles may lead to restriction of motion and diplopia on extreme gaze. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 20 Causes of hyperthyroidism Graves Disease Additional testing in suspected Graves' disease will demonstrate the presence of thyroid-stimulating immunoglobulins (TSIs), which are elevated in 96% of patients with Graves' disease. The gold standard for diagnosis of Graves' disease is the I-123 scan and uptake, which shows homogenous symmetrical uptake in Graves’ disease. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 21 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 22 Causes of hyperthyroidism Toxic multinodular goiter (Plummer’s disease) is another common cause of hyperthyroidism and is a more common cause of hyperthyroidism in elderly. – – Constitutive mutations of the TSH receptors on the surface of the nodules impart autonomy to these nodules. As with Graves’ disease, the TSH will be suppressed with an elevated T3 and usually elevated T4 as well. However, T3 is generally less elevated compared to patients with Graves’ disease. I-123 scan and uptake in Plummer’s disease generally shows focal areas of increased uptake in the autonomous nodules, with suppression of the remaining gland. This condition is usually progressive and unlike Graves 'disease, does not undergo spontaneous remission. Overt hyperthyroidism due to solitary toxic nodule generally occurs with large thyroid nodules (i.e. > 3 cm). The etiology of thyrotoxicosis in nodular disease is the constitutive activation of TSH-receptors on the nodules . 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 23 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 24 Causes of Hyperthyroidism Thyroiditis (i.e. inflammation of the thyroid) may also result in hyperthyroidism. – Autoimmune process (e.g. painless thyroiditis, postpartum thyroiditis), – Viral infection (DeQuervain’s thyroiditis) – Bacterial & fungal infection (suppurative thyroiditis). Unlike other causes of thyrotoxicosis mentioned above, thyroiditis usually results in T4 toxicosis (since T4 is the main storage hormone within the gland). TSH will be suppressed or undetectable with elevated free T4. Usually, T3 is within the normal range. During the toxicosis phase, the patients have the usual manifestations of thyrotoxicosis. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 25 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 26 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 27 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 28 Causes of hyperthyroidism Subclinical hyperthyroidism is a biochemical diagnosis defined by the presence of a suppressed TSH and normal free T4 and T3 – The prevalence of suppressed TSH in the population is between 1-3% – The progression rate from subclinical hyperthyroidism to overt hyperthyroidism is 5% per year in subjects with Plummer’s disease 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 29 Causes of hyperthyroidism Subclinical hyperthyroidism is a risk factor for atrial fibrillation. Subclinical hyperthyroidism is also associated with bone loss, especially in postmenopausal women. The bone loss is mainly at the hip and forearm and a recent study showed that postmenopausal women with hyperthyroidism have a higher risk of fractures 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 30 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 31 Tiroid Hastalıkları Tirotoksikoz Soliter toksik nodül – Soliter hiperaktif nodülün toksisitesi serum T3, T4 TSH düzeyleri ile değerlendirilir. – Bazı nodüller büyüyerek tirotoksikoza neden olurken, bazıları spontan olarak regresyona uğrayabilir. – Tedavide öncelikle radyoiyot uygulanır. Büyük nodüllerde cerrahi tedavi. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 32 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 33 Hyperthyroidism: Treatment Beta-blockers (hyperadrenergic symptoms) Hyperthyroidism: – Anti-thyroid Drugs – Propylthiouracil (PTU), Methimazole – Radioiodine Ablation – Surgical Thyroidectomy Thyroiditis: – ASA, NSAIDS, +/- corticosteroids Iodine (high doses Wolff Chaikoff effect) 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 34 Diagnosis of Hypothyroidism Symptoms and signs of hypothyroidism – TRH stimulus for prolactin secretion. Hence, women with hypothyroidism may present with menorrhea/galactorrhea psychosis, which is also known as “myxedema madness”. – Myxedema coma is the extreme presentation of severe hypothyroidism. Physical findings of hypothyroidism include goiter, thinning of the eye brows, dry skin, sallow discoloration of the skin, raspy voice, proximal muscle weakness and delayed relaxation phase of reflexes (most 7/21/2017 appreciated in Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında 35 the Achilles reflex). Nükleer Tıp 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 36 Thyroid nodules & cancer Thyroid nodules are common – 4% of adults (6.4% women, 1.5% men) – U/S: 20% of women have nodules – U/S: 50% of women > 50 y.o. have nodules Most thyroid nodules are benign – Only 5 - 6.5 % are cancer (4 % women, 8 % men) – 92 % Differentiated thyroid cancer – only 0.5 % chance of serious thyroid cancer 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 37 Thyroid Cancer 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 38 Treatment: Differentiated Thyroid Cancer 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 39 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 40 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 41 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 42 Paratiroid Hastalıkları Genel bilgiler Hiperparatiroidizm – Primer %80-92’sinde soliter paratiroid adenomu %15’inde bir veya sıklıkla 4 bezi de tutan hiperplazi %3-4 ise paratiroid karsinomu – Sekonder Kalsiyum metabolizmasını etkileyerek, hipokalsemiye neden olan olaylar sonucunda meydana gelir. En sık nedeni renal yetmezliktir (osteomalazi, malabsorbsşyon sendromları ve renal tubüler hastalıklar da neden olabilir). – Tersier hiperparatiroidi: sekonder hiperparatiroidinin otonomi kazanması sonucunda meydana gelir. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 43 Paratiroid Hastalıkları Genel bilgiler Normalde tiroid glandının üst ve alt kısımlarında posterior yerleşimlidirler. – Vakaların %6’sında ise ektopik yerleşimlidir. Ektopik gland sıklıkla boyun, timus, karotid kılıfı ve mediastende yerleşir. Semptomatik hiperparatiroidinin tedavisi cerrahidir. Preoperatif olarak paratiroid dokusunun lokalize edilmesi operasyon süresini kısaltarak, tek taraflı boyun eksplorasyonuna ve hastanın aynı gün taburcu olmasına imkan tanır. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 44 Paratiroid Hastalıkları Görüntüleme Talyum (Tl-201) – Tl-201/Tc-99m-pertektenat substraksiyon sintigrafisi yapılabilmesi mümkündür (Tl hem tiroid, hem de paratiroid bezlerinde tutulurken; Tc-99m perteknetat sadece tiroitde tutulum gösterir) Tc-99m sestamıbı – Myokard perfüzyon ajanı olmakla birlikte paratiroid lokalizasyonunda da kullanılmaktadır. 7/21/2017 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalıklarında Nükleer Tıp 45
