barsak obstrüksiyonu erişkinde abdominal herni

BARSAK OBSTRÜKSİYONU
VE
ERİŞKİNDE ABDOMİNAL FITIKLAR
Dr. Mehmet Demirbağ
AÜTF Acil Tıp 21.01.2014
Barsak obstrüksiyonu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Giriş
İnce barsak obstrüksiyonu
Kalın barsak obstrüksiyonu
Patofizyoloji
Klinik özellikler
Laboratuvar ve görüntüleme
İncebarsak kalınbarsak obstrüksiyon farkları
Psödo obstrüksiyon
Tedavi
Giriş
• Barsak obstrüksiyonu; mekanik obstrüksiyon ya da
adinamik ileusa sekonder barsak pasajından gıda ve
barsak içeriklerinin düzenli geçişinin olmamasıdır
• Adinamik ileus(paralitik ileus) daha sık görülür ama
kendi kendini sınırlar cerrahi müdahaleye ihtiyaç
duymaz
• Mekanik obstrüksiyon hem intrinsik hem ekstrinsik
faktörler ile oluşur ve etkeni ortaya çıkartmak
mortalite-morbiditeyi azaltmak için kısa sürede kesin
müdahaleye ihtiyaç duyar
Giriş
• İnce-kalın barsak obstrüksiyonlarını ayırt etmek önemlidir çünkü
obstriksiyonun ortaya çıkışı, klinik prezentasyonuevaluasyonu ve
tedavisi tıkanan anatomik bölgeye göre değişir
• İnce barsak; barsak lümen boyunca uzanan transvers çizgisel
yoğunlukları ile karakterizedir(plica circulares)
• Kolon;abdomenin periferine yerleşmiştir,ölçü olarak daha geniştir
ve barsak duvarından köken alıp lümen içine uzanum gösteren kısa
künt kalın cıkıntılara (haustra) sahiptir
• Haustralar plica circularesler’den daha seyrek ve daha az sayıdadır
Haustra- plica circulares
İnce barsak obstrüksiyonu
• En sık abdominal cerrahilere bağlı yapışıklıklar
nedeniyle olur
• Bir çok vakada operasyondan aylar, yıllar sonra
görülmüş olsada ilk birkaç haftada da
görülebilir
İnce barsak obstrüksiyonu
• İkinci en sık sebep ise inkansere inguinal fıtıktır, öte
yandan umblikal herni veya femoral hernilere de bağlı
olabilir
• Umblikal herni her yaş grubunda kolayca oluşurken femoral
ve obturatuar herniler daha nadirdir
• Yaşlı bayanlar bu fıtıklara daha duyarlıdırlar ve femoral veya
uyluğun medialinde ağrı ile başvururlar
• Mezenterdeki defektler de barsak obstrüksiyonuna neden
olabilir (özellikle maraton koşucularında)
İnce barsak obstrüksiyonu
• Primer ince barsak lezyonları; polipler
lenfoma veya adenokarsinom
• Polipler 10-30 yaşlarda sık görülmekle birlikte,
bu vakaların %40’nda obstrüksiyona neden
olmaktadır
• Lenfomalar invajinasyona neden olup barsak
obstrüksiyonu yapabilirler
İnce barsak obstrüksiyonu
• Çok nadir görülen diğer bir neden ise safra taşı ileusudur.
Keseden atılan taş barsağa geçer ve özellikle ilioçekal valvde
tıkanıklığa neden olur
• Safra taşı ileusu bulgusu ise barsak tıkanıklığı ve safra
sisteminde hava görülmesidir.
• Bezoarlar genel olarak sebze artıkları ve meyve
çekirdeklerinden oluşmaktadır.
• Pyloroplasti veya pylor rezeksiyonu yapılan hastalarda
bezoarlara bağlı tıkanıklık sık görülmektedir
İnce barsak obstrüksiyonu
• İnflamatuar barsak hastalıkları ve apseler de tıkanıklık
oluşturabilmektedir
• Radyoterapi altındaki hastalarda barsak obstrüksiyonu
nedeni olarak radyasyon enteriti de düşünülmelidir
• Künt karın travmaları da duodenal hematoma neden
olabilmektedir. Bu durum bel kemeri kullanan
çocuklarda intraabdominal ağrı ve kusma ile kendini
göstererek tıkanıklığa neden olabilir
İnce barsak obstrüksiyonu
• İnce barsağın içinin
görüntülenmesi kapsül
endoskopi ile gerçekleştirilir
• En sık komplikasyonu kapsül
retansiyonudur(%1-20)
• Kapsül retansiyonu
obstrüksiyona ve
perforasyona neden olabilir
• Kapsül endoskopisi sonrası
ağrılar bu açıdan önemlidir.
Kalın barsak obstrüksiyonu
• Neoplaziler, en sık tıkanıklık nedenidir
• Kolon tıkanıklıkları hemen hemen hiçbir zaman fıtık veya
cerrahi yapışıklıklara bağlı olmaz
• Divertikülitler önemli mezenterik ödem nedenleridirler ve
sekonder tıkanıklığa neden olurlar
• Kronik inflamasyonda ve yaralarda darlık oluşturabilirler
• Fekaloitler yaşlı ve debil hastalarda sıktır ve tıkanıklığa
neden olmaktadır
Kalın barsak obstrüksiyonu
• Neoplazm ve divertikülitlerden sonra en sık kolon tıkanıklığı
yapan durum sigmoid volvulusdur
• Yaşlı yatalak veya psikiyatrik hastalar özellikle antikolinerjik
kullananlarda sigmoid volvulus sık görülmektedir
• Radyografik görünüm klasiktir; geniş kolon ve ortasında
çizgi (kahve çekirdeği görünümü)
• Çekal volvulus da kolon tıkanıklığı yapabilir ve özellikle
gebelerde görülmektedir
Kalın barsak obstrüksiyonu
• Kahve çekirdeği görüntüsü
Patofizyoloji
• Normal barsak içeriği gaz gastrik sekresyonlar ve
yiyeceklerden oluşmaktadır.
• Hiç oral alım olmasa bile, gastrik, bilier ve pankreatik
sekresyonlar intraluminal birikim oluşturmaya devam eder
• Barsak içeriği yoğunlaşmaya ve içerik emilmemeye başladığı
anda tıkanıklık oluşmaya başlar, kusma ve oral alım azlığı
takip eder
• Emilim azalması, kusma ve oral alım azlığı; elektrolit
imbalansına , hemokonsantrasyona ve volüm azalmasına ve
sonuç olarak da böbrek yetmezliği ve şoka gidebilir
Patofizyoloji
• Barsak distansiyonu genellikle mekanik tıkanıklığa eşlik eder
• Distansiyon, lümende sıvıların birikimine, artmış peristaltik
kontraksiyonlara ve hava hapislerine bağlı intralüminal basınç artışı
neticesinde gerçekleşir.
• İntralüminal basınç, barsak duvarlarındaki kapiller ve venöz basıncı
aştığında, absorbsiyon ve lenfatik drenaj düşer barsak iskemik olur,
septisemi ve barsak nekrozu gelişebilir
• Şok hızlıca gelişir ve mortalite %70’lere ulaşabilir
• Bu durum, içeriğin proksimale kaçışının mümkün olmadığı kör barsak
tıkanıklığında (kapalı loop obstrüksiyon) daha çabuk gelişebilir ( inkansere
herni ve ileoçekal valv kapanışlarında tüm kolonu tutan tıkanıklarda)
Klinik
• Tüm hastalarda ; karın ağrısı (kramp ve
intermittan), ince barsak tıkanıklıklarında
sıklıkla epizodik ve birkaç dakika süren
periumblikal ve diffüz olabilir.
• Adinamik ileusta ağrı, daha az yoğun ve sabit
kalma eğilimindedir
• Kolon tıkanıklıklarında genellikle hipogastriktir
Klinik
• Proksimal tıkanıklıklarda kusma sık görülür
– Safralı kusma
• Distal incebarsak veya kolon tıkanıklıklarında
fekaloitli kusma görülür
• Konstipasyon, tüm tıkanıklıklarda ortak
görülebilirken, parsiyel tıkanıklıklarda düzenli
dışkılama olabilir
Fizik muayene
• Fizik muayene bulguları, patolojinin yeri, süresi ve
etyolojisine bağlıdır.
– inspeksiyon; batın distansiyonu, batın gerginliği
– Oskültasyon; Tıkanıklık saatlerdir mevcutsa, peristaltik dalgalar
ve barsak sesleri azamış
– Perküsyonda, timpanik ses, mekanik tıkanıklıklarda; tiz ses
– Palpasyon; lokalize/yaygın hassasiyet, defans (+/-),
rebound(+/-), rijidite (+/-), ele gelen kitle, fıtık muayenesi..
• Defans rebound varsa uyanık ol
– Rektal tuşe; ampulla rektinin boş olması; ileus lehine, fekalom
olması durumunda da tedavi sağlar..
Fizik muayene
•
Adinamik ileusta, peristaltizmin ve barsak seslerinin azalmasına bağlı distansiyon
görülebilir
•
Yaşlı popülasyonda İBO en sık nedenleri adezyon ve herniler iken KBO ensık nedeni
karsinomlardır fakat adezyon ve herniler de görülür. Altmış yaşından büyük
hastalar barsak obstrüksiyonun komplikasyonlarına boyun eğmektedirler
•
.
•
Dikkatli muayene ve radyografik değerlendirme, çoğunlukla, ileus ve barsak
tıkanıklığını ayırt etmeyi sağlar.
•
Sol iliak fossanın boş olması, sigmoid volvulusun güvenilir bir belirtisi olarak rapor
edilmiştir.
Fizik muayene
• Organomegali ve kitle değerlendirmesi tıkanıklığın
nedeni hakkında fikir verebilir
• Rektal bölgede dışkı veya hava olmaması, tıkanıklığı
gösterebilir, ama olması, proksimal tıkanıklığı dışlamaz
• Rektal muayene mutlaka yapılmalıdır; fekaloit, rektal
karsinoma, darlık açısından değerlendirilmelidir
• RİA varlığı, kolona dıştan bası yaparak tıkanıklığa neden
olabileceği için sorgulanmalı
Laboratuvar ve radyoloji
•
CBC ve elektrolit düzeyleri; tıkanıklığın süresine, yerine, barsak nekrozu varlığına
göre değişkenlik göstermektedir
•
>20.000 lökositoz ve sola kayma; barsak gangreni, intraabdominal apse veya
peritonit lehine ,
•
Belirgin lökositoz (>40.000); mezenter arter okluzyonu lehine yorumlanabilir
•
Serum amilaz, lipaz değerleri bir miktar artabilir
•
Hemotokrit, üre, nitrojen ve kreatinin değerlerindeki artış; volum azalması ve
dehidratasyonla uyumludur
•
Ketonüri, laktat seviyesinde artış, metabolik asidoz; tıkanıklığın daha ciddi
göstergeleridir
Görüntüleme
• Acil serviste; çekilen, yatarak- ayakta karın grafileri, PA AC filmi,
lateral dekübit filmleri; barsak tıkanıklığında, ciddi konstipasyonda,
serbest hava varlığında tanıyı doğrulamak için kullanılabilir
• Obstrüksiyon lehine güçlü süphe varsa; oral ve iv opaklı BT de tanı
aracı olarak kullanılabilir
• Renal yetmezlik veya kontrast alerjisi nedeni ile iv opak
verilemediği durumlarda; sadece oral opak yeterli olabilir
tanıyı doğrulamak adına
• Oral- iv kontraslı BT; parsiyel-komplet barsak tıkanıklığını,
parsiyel ince barsak tıkanıklığı-ileus- stangüle tıkanıklıklarını
ayırmada cok yararlıdır
Görüntüleme- BT
• İncebarsak tıkanıklıklarında; %95 sensitif
• Grafiler ile tam olarak tanı konulamayan (%50)
vakalarda kullanılır
• Tıkanıklığın nedenlerini ortaya koyabilir
(yapışıklıklar, tümör, fıtıklar…)
• Barsak iskemisinde sensitivite %70-96
Görüntüleme- BT
• Bilgisayarlı tomografi ile obstrüksiyon etyolojisini bir taraftan saptarken
diğer taraftan;
– Barsak duvarındaki kalınlaşmayı gösterebilmesi,
– Batında asit veya serbest sıvıyı gösterebilmesi,
– Seroza ve komşu organ tutulumu hakkında bilgi verebilmesi,
– Lenf nodu tutulumu hakkında fikir sahibi olabilmemizi sağlaması ,
– Peritoneal metastaz, karaciğer metastazını göstermede ki
duyarlılığından da faydalanmaktayız
– Bu yönleriyle bilgisayarlı tomografinin mekanik intestinal
obstruksiyondaki tanı değerinin artmıştır
İnce barsak tıkanıklığı radyoloji
• İnce barsakta tıkanıklığın proximalinde genişlemiş barsak
ansları ve distalinde kollabe barsak ansları ile karakterizedir
• Kolonda hava olmaması şart değildir, nitekim parsiyel
tıkanıklıklarda kolonda hava bulunması olasıdır
• ADBG’de hava-sıvı seviyeleri incebarsak tıkanıklıkları için
karakteristiktir
• Grafiler, %50 hastada tanı koydurur, %30 hastada tanıyı
destekler ama %20 hastada hiçbir bulgu vermez
İncebarsak-kolon tıkanıklıkları
klinik farklar
• %85~ incebarsak tıkanıklığı, %15~ kolon tıkanıklıkları
• İncebarsak tıkanıklıkları; kusmanın eşlik ettiği intermittan, kramp tarzında
periumblical karın ağrısı ile birlikte gaita çıkışının olmaması
• FM; batın distandü, timpanik ses, barsak sesleri yüksek karakterde ve
hiperaktif
• Tıkanık barsak iskemik olmadığı sürece rebound veya rijidite beklenmez
• Çoğu hastada, önceden geçirilmiş cerrahiye sekonder yapışıklıklar
etyolojide ön plandadır
• İnce barsak tıkanıklıklarında gördüğümüz tıkanıklık distalinde olan kollaps,
kolon tıkanıklıklarında sıklıkla görülmez; fekal içerik sebebi ile.
İskemik barsak
• İskemik barsak ile birlikte en korkulan komplikasyondur.
• 11-13cm’den daha geniş tıkanıklıklar perforasyon açısından
risklidir;
• Tıkanıklığın gelişim süresi de çok önemlidir; kronik gelişen
süreçlerde perforasyon riski azalmıştır.
• Distansiyon 11-13cm genişliğinde;
– Acil cerrahi dekompresyon gerektirir ; kolostomi (tümör),
sigmoidoskopi (sigmoid volvulus), perforasyon varlığında
(intraabdominal serbest hava) acil laparotomi gerekir.
Kalın barsak tıkanıklıkları
radyolojik ayırım
•
Sigmoid volvulus; kahve çekirdeği, sol-alt kadrandan başlayıp sağ üst kadrana
doğru genişleme, kolon proximalinde genişleme
•
Çekal volvulus; tek segment dilate, orta veya üst abdomende, distal kolon kollabe,
ince barsak sıklıkla dilate
•
Kolon distal tıkanıklığı; incebarsak ve kolonun difüzdistansiyonu beklenirken,
rektumda distansiyon beklenmez
•
İleus-yalancı tıkanıklık; incebarsak ve kolonun difüz dilatasyonu, rektum
distansiyonu (hava dolu)
•
Toksik megakolon; kolonda distansiyon ile birlikte fokal barsak duvar ödemi
(nodülarite)
Sigmoid volvulus
•
Volvulusların %60-65’i sigmoid volvulustur
•
Abdomen grafi; %80 sensitiviteye sahip
•
Sigmoid kolon çok dilate olup haustralarını kaybetmiştir
•
Baryumlu grafi ve BT tanıda diğer kullanılan yardımcılardır
•
Non operatif yaklaşımlar; baryum yada enema, sigmoidoskopi/kolonoskopi, rektal
tüp yerleştirilmesi..
•
Dekompresyondan sonra rekürens riski açısından cerrahi rezeksiyon önerilir..
Pseudo obstrüksiyon
• Barsak tıkanıklığını taklit edebilir
• Eğer barsağın herhangi bir yeri etkilenirse, kolon
tıkanıklığı olarak klinik prezentasyon sık görülür
• Büyük gaz görüntüsü görülebilir
• Radyografik olarak; hava sıvı seviyesi olmadan bir miktar
sıvı, iyi belirlenmiş septa ve haustralarıyla dilate kolon
görüntüsü
Pseudo obstrüksiyon
• Risk faktörleri; yaş, antikolinerjik ve trisiklik antidepresan
motiliteyi azaltır
• Baryumu vücuttan atamama riski nedeni ile baryumlu
çalışmalardan kaçınılmalıdır
• Kolonoskopi; barsak lezyonlarını aydınlatması ve terapotik
dekompresyon açısından yararlıdır
• Cerrahi gerekmez hatta zararlıdır
• Neostigmin infüzyonu; konservatif yaklaşımlara yanıt vermeyen
hastalarda, rahatlatma açısından efektif olduğu
rapor edilmiştir
Adinamik ileus fark
• İncebarsak tıkanıklığı; tıkanıklığın proximalinde
dilate barsak ansları ile hava-sıvı seviyeleri
bulunurken, distalde kollabe barsak ansları ile
karakterize iken
• Adinamik ileus; barsak distansiyonu olur fakat
proximal ile distal arasında fark olmaz..
Tedavi
• Eğer gerçekten mekanik bir tıkanıklık söz konusu ise, cerrahi
müdahale gerekir
• Nazogastrik tüp genellikle gereksizdir, ciddi distansiyon veya
kusmalarda gerekebilir
• Ciddi sıvı replasmanı, absorbsiyon bozukluğu, oral alım
bozukluğu ve kusma gibi nedenlerden dolayı gereklidir
• Moniterizasyon; TA, nabız ve idrar çıkışı açısından gereklidir
• Kör barsak tıkanıklığı, barsak nekrozu, veya çekal volvulus,
cerrahi acillerdir.
Tedavi
• Geniş spektrumlu antibiotik tedavisi uygulanmalıdır
• Çeşitli rejimleri vardır;
• Monoterapi;
– tazobactam+piperasilin,
– Ampisilin+sulbactam;
• Adinamik ileus veya tanı net değilse; konservatif
yaklaşımlar (sıvı tedavisi + gözlem..) barsağın normal
aktivitesi ve fonksiyonu açısından yeterlidir.
Özet
• Karın ağrısı, konstipasyon, kusma şikayetleri ile gelen hastada;
barsak tıkanıklığı düşünülmeli; ADBG istenmeli; geçirilmiş
cerrahi operasyon, fıtık.. sorgulanmalı, altta yatabilecek
neoplazi düşünülmeli..
• İskemi veya perforasyon düşündüren bulgular varlığında acil cerrahi
konsültasyon istenmelidir. (lökositoz, hemokonsantrasyon, laktik asidoz, rijidite,
defans, rebound, batında serbest hava..)
• Obstruksiyon etyolojisini ortaya koymada, tanıyı doğrulamada,
iskemiyi doğrulamada, kapalı barsak tıkanıklığını ortaya
koymada BT kullanılabilir…
• Strangülasyon tanısı ve tedavisi ilk 36 saat içinde yapılmalıdır.
Erişkinlerde abdominal herniler
Erişkinlerde abdominal herniler
• Giriş
• Anatomik tipler
– Sık görülenler
– Sık görülmeyenler
• Değerlendirme
• Tedavi
Giriş
• Fıtık; herhangi bir dokunun kendisini
çevreleyen doku duvarlarından dışarıya
protrüze olmasıdır
• ABD’de her yıl 500000 fıtık operasyonu
yapılmaktadır
• Nüfusun %10 u hayatı boyunca herhangi bir
çeşit fıtık problemi yaşamaktadır
Anatomik tipler
• Fıtıklar anatomik lokalizasyon fıtık içeriği ve
içeriğinin durumuna göre sınıflandırılır
– Redükte olabilen: fıtık kesesi yumuşak ve fıtık boyun
defektinden geriye doğru içeriye kolayca sokulabiliyor
– İnkansere: fıtık kesesi sert ve redükte edilemiyor
– Strangüle: fıtık alanında ciddi ağrı, barsak
obstrüksiyon semptom ve bulguları mevcut, fıtık
kesesi etrafındaki deride değişiklikler mevcut
Anatomik tipler
• Sık görülenler
– İnguinal herni
• Direkt
• İndirekt
– Ventral herniler
•
•
•
•
Epigastrik
Umblikal
İnsizyonel
Hipogastrik
• Sık görülmeyenler
–
–
–
–
Femoral herni
Spigelian herni
Obturator herni
Richter hernisi
Sık görülenler
• İnguinal herni
– Tüm hernilerin %75 ini oluşturur. 2/3’ü indirekt tiptedir
– Erkeklerde daha sık olmasına rağmen kadınlarda da en sık görülen abdominal
hernidir
– Kasıkta kitle olarak görünürler, tipik olarak önceden mevcut olup yakın
zamanda büyümüş, inkanserasyon ya da strangülasyon semptomları göstermiş
olabilir
– Ayırıcı tanı geniştir fakat fizik muayene oldukça açıktır
•
•
•
•
•
•
Hidradenit veya diğer abseler
Subkutanöz kist
Lenfoma
Hidrosel-varikosel
Femoral herni
Femoral anevrizma
– Tanıda şüphe varsa yatak başı usg çok yararlı (Sensivite%100, spesifite%100)
Sık görülenler-inguinal
• Direkt inguinal herni
– Fıtık kesesi hasselbach
üçgenindeki zayıflamış
transversalis fasyanın
içinden doğrudan geçer
– Hasselbach üçgeninin
inferior epigastrik arter dış
duvarını,rektus kılıfı iç
duvarını ve inguinal
ligamentalt duvarını
oluşturur
Sık görülenler-inguinal
• İndirekt inguinal herni
– Açık proses vaginalise bağlı
olarak fıtık kesesi internal
inguinal kanaldan geçer ve
eksternal inguinal kanaldan
geçerek skrotuma doğru
ilerler
Sık görülenler
• Ventral herniler
– Anterior karın duvarı defektine bağlı olarak gelişir
ve kazanılmış ya da kendiliğinden olabilir
– İnsizyonel herni
– Umblikal herni
Sık görülenler-Ventral herniler
• İnsizyonel herni:
• Tüm karın duvarı fıtıklarının %20’sinden sorumludur.
• Hasta ve doktorun her ikisi içinde son derece rahatsız edicidir
• Aşırı duvar gerilimi , yetersiz yara iyileşmesi veya cerrahi yara enfeksiyonu
sonucu gelişir
• Risk faktörleri; obezite, yaş,yara enfeksiyonu, medikal durumlar(örn. KOAH)
gibi intraabdominal basıncı arttıran durumlar
• Oldukça büyük olabilir
• Huzursuzluktan inkanserasyona kadar varabilen çeşitli tablolara neden olabilir
• Primer onarıma rağmen %50 tekrarlar
Sık görülenler-Ventral herniler
• Umblikal herni
– Erişkin formu çoğunlukla sonradan kazanılmıştır
– Assit, gebelik ve obezite gibi karın içi basıncı arttıran
nedenlerle meydana gelir
– Kronik assiti olanlar strangülasyon , rüptür ve
peritonite bağlı ölüm riskine sahip
– Bu nedenle assite bağlı olanlarda elektif cerrahi
düşünülmeli
Sık görülmeyenler
• Femoral herni
– Fıtık kesesi femoral kanaldan geçerek inguinal
halkanın aşağısında kitle meydana getirir
– Kadınlarda daha yaygın
– İnkanserasyon ve strangülasyona yatkındır
– Bir çalışmada femoral fıtık tanısı alanlarda
komplikasyona bağlı acil cerrahi girişim oranı %40
Sık görülmeyenler
• Spigelian herni
– Lateral ventral fıtık olarakta bilinir
– Rektus kasının dış kenarı ve arkuat hatta ortaya çıkmaktadır
– Neredeyse her zaman edinsel
– Karın içi basıncı artışına bağlı ortaya çıkar
– Hasta şikayetleri değişkenlik gösterdiğinden tanı koymak zordur
– Klasik görünüm anterolateral karın duvarında ele gelen şişlik ve
karın ağrısıdır
Sık görülmeyenler
• Spigelian herni
– Fizik muayeneye güvenilmez, kesin tanı için sıklıkla
görüntüleme gerekir
– Yatak başı USG ile tanıya kesin ve hızlı olarak ulaşılır
– BT en iyi yöntem ama maliyet ve radyasyon maruziyeti
nedeniyle kullanımı kısıtlı
– Yüksek inkanserasyon oranı nedeniyle cerrahi olarak
onarılmalı
Sık görülmeyenler
• Obturator herni
– Obturator kanaldan barsağın çıkıntı yapmasıdır
– Hemen her zaman parsiyel veya komplet barsak obstriksüyonu ile
seyreder
– Tipik hasta intestinal obstrüksiyon semptom ve bulguları veren yaşlı ve
zayıf kadın
– Howship-romberg belirtisi literatürde iyi tanımlanmış olmasına rağmen
rutin pratikte kullanılan bir belirti değil
– Tanı karın ve pelvis BT ile konur
– Olguların %50 perforasyon %20 mortalite riski nedeniyle doğru tanıya
ulaşmak önemlidir
Howship-Romberg sign
Sık görülmeyenler
• Richter hernisi
– Barsağın sadece mezenterik olmayan duvarı ve barsak
duvarının bir kısmı dahil olur
– Barsak çeperini inkomplet olarak içermesi nedeniyle kusma
ve intestinal obstrüksiyon yaratmaması ile klasik inkansere
ve strangüle fıtıklardan farklılık gösterir
– Bu yüzden çoğu standart fıtıktan daha sık strangülasyon ve
gangrene yol açar
– Tanı konulduğunda cerrahi onarım gerekir
Richter hernisi
Değerlendirme
• Laboratuvar
– TK, BK, TİT
• Görüntüleme
– Direkt grafi
• Önemli semptomları olmayan hastalarda gerekli değil
• İntestinal obstrüksiyon bulguları ve serbest hava
görülebilir
• Tanı koydurucu değil ya da belirsiz
Değerlendirme
• Görüntüleme
– Usg
• Birçok avantaja sahip fakat hasta ve operatör bağımlı
• Birincil rolü fıtığın kendisini tanımaktır
• Diğer rolleri özellikle redüksiyon yapmadan önce
strangülasyonu dışlamak için doppler ile kan akımını
gösterme
• Çocuk ve gebelerde çok kullanışlı
– BT
• Tanı koymak için en iyi yöntem
• Sık görülmeyen herni tiplerini tanımlayabildiği gibi
inkanserasyon ve strangülasyonu da gösterebilir
İnkansere femoral herni
İnkansere obturator herni, femoral
bölgenin derinliğinde gösterilmektedir
Tedavi
• Fizik muayenede kolaylıkla redükte oluyorsa primer onarım
için ayaktan cerrahiye yönlendirilmeli
Fıtık aşırı hassas,
intestinal obstrüksiyon bulguları,
toksik görünüm,
peritonit bulguları
sepsis kriterlerinin varlığı
Acil cerrahi
Durum
strangülasyon
Genel cerrahi acil kons
Sıvı resüsitasyonu
Geniş spektrum ab
Narkotik analjezi
Preop laboratuar çalış
Tedavi
• Strangülasyon bulguları henüz gelişmemiş inkansere hernide acil
serviste bir iki defa redüksiyon denenmeli
• Fıtığın redüksiyon adımları
–
–
–
–
Yeterli IV narkotik analjezi
Hastaya sırtüstü hafif trendelenburg pozisyonu sağlanmalı
Fıtık alanına ödemi azaltmak için buz pakeleri konmalı
Bir el ile fıtık boynuna uzanarak kavranmalı diğer el ile fıtığın distal
kısmına basınç uygulanmalı(en distaline değil)
– Fıtık redükte olursa belli bir süre seri karın muayeneleri yaparak acil
serviste izlenmeli
– Bir yada iki başarısız denemeden sonra genel cerrahi konsültasyonu
istenmeli
– Strangülasyon şüphesi varsa redüksiyona kalkışılmamalı
• Barsak perforasyonu ve sepsis riski
Teşekkkürler …