bydr-02 - Polatlı Devlet Hastanesi

Doküman No
T.C
Yayın Tarihi
SAĞLIK BAKANLIĞI
Revizyon No
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Revizyon Tarihi
POLATLI DEVLET HASTANESİ
Sayfa No
KAN TRANSFÜZYON MERKEZİ PROSEDÜRÜ
TH.PR.024
04.01.2016
01
13.12.2016
1/5
1.AMAÇ: Polatlı Devlet Hastanesi Kan Transfüzyon Merkezinde transfüzyon için çapraz
karşılaştırma ve gerek duyulan diğer testleri (kan grubu, direkt coombs, indirekt coombs) çalışma,
Kızılay Bölge Kan Merkezinden kan ve kan bileşeni temin etme, acil durumlarda Kızılay Bölge Kan
Merkezinden yetki alarak kan ve kan bileşenlerinin ilgili ulusal rehberler baz alınarak toplanması,
test edilmesi, hazırlanması, depolanması ve transfüzyon için kliniklerin kullanımına sunulması
işlemlerinin esaslarını açıklar.
2.KAPSAM: Polatlı Hastanesi Kan Transfüzyon Merkezi
3.KISALTMALAR:
4.TANIMLAR:
5.SORUMLULAR: Kan Transfüzyon Merkezi Sorumlu doktoru ve tüm birim çalışanları
6.FAALİYET AKIŞI:
6.1 Kan Transfüzyon Merkezindeki kitlerin, ilaçların, sarf malzemelerin, temizliğin ve ortam derecenem takibi “Oda Sıcaklık ve Nem Takip Formu”, “Bölüm Bazında Temizlik Formları”, “Depo Kontrol
Çizelgesi” , “İlaç Ve Sarf Malzeme Kritik Miktarı” ile takip edilir. Buzdolabı ve ortam sıcaklığı günde
en az 2 kez kontrol edilir ve “Buzdolabı Sıcaklık Takip Formu”na ve “Oda Sıcaklık ve Nem Takip
Formu”na kayıt edilir.
6.2 Kan Transfüzyon Merkezinde tutulan nöbetler “Kan Merkezi Günlük Nöbet Defteri”ne kayıt
edilir.
6.3 Yasal zorunluluktan dolayı her bağış yapan kişinin numunesi, çıkabilecek sorunların kaynağını
anlamak, hasta güvenliğini sağlamak için bağışçı şahit numune serumları en az 18 ay derin
dondurucuda saklanır.
6.4 Her ayın 1-4 arasında “Aylık Kan Çalışmaları Formu” ve “Kan Hizmetleri Birimi/ Sorumlu Bilgileri
Formu” Kan Transfüzyon Merkezi sorumlu hemşiresi tarafından doldurulur. “Aylık Kan Çalışmaları
Formu” Kan Transfüzyon Merkezi arşivinde saklanır. “Kan Hizmetleri Birimi/ Sorumlu Bilgileri
Formu” ise hastane istatistik birimine iletilir.
6.5 KIZILAY BÖLGE KAN MERKEZİNDEN KAN BİLEŞENİ TEMİNİ VE ANLAŞMALI
KURUMLARDAN KAN BİLEŞENİ TAKAS İŞLEMLERİ:
6.5.1 Sağlık Bakanlığı tarafından ülkemizin güvenli kan ihtiyacının karşılanması sorumluluğu Türk
Kızılayına verilmiştir. Bu bağlamda kan ve kan bileşenlerinin teminlerinin acil durumlar dışında Türk
Kızılayından karşılanması gerekmektedir. Buna istinaden kurumumuz tarafından Türk Kızılayı web
sitesinden (http://kansistem.org.tr) kan bileşeni istem formunu doldurarak kan istemi yapılır. Web
sitesinden istek yapılamadığı durumlarda ise “Toplu Kan İstek Formu” doldurularak talep
gerçekleştirilir. Mevcut anlaşmamıza göre hafta içi her gün Kan Transfüzyon Merkezi tarafından
Hazırlayan
Birim Sorumlusu
Kontrol Eden
Kalite Direktörü
Baskı alınan dokümanlar kontrollü kopya değildir.
Onaylayan
Hastane Yöneticisi
Doküman No
T.C
Yayın Tarihi
SAĞLIK BAKANLIĞI
Revizyon No
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Revizyon Tarihi
POLATLI DEVLET HASTANESİ
Sayfa No
KAN TRANSFÜZYON MERKEZİ PROSEDÜRÜ
TH.PR.024
04.01.2016
01
13.12.2016
2/5
Kızılay Bölge Kan Merkezi’ne ihtiyaç bildirilir ve gün içinde kan bileşenlerin transportu gerçekleştirilir.
Hafta sonu ve resmi tatil günlerinde ihtiyaç duyulması halinde ise hastanemizin aracı gönderilmek
suretiyle kan bileşeni temin edilebilmektedir. Kan bileşenleri Kan Transfüzyon Merkezi tarafından
teslim alınırken mutlaka Kızılay Bölge Kan Merkezinin gönderdiği “Çıkış Teslim ve Onay
Raporu”nda yer alan bileşenlerin sayı ve numaraları kontrol edilir. Eğer uygunsa form imzalanarak
bir nüshası Kızılay Bölge Kan Merkezi çalışanına teslim edilir. Diğer nüshası Kan Transfüzyon
Merkezimizde ilgili dosyada saklanır. Bu formun üzerinde ürünlere ait tüm bilgiler yer almaktadır
(ISBT no, alınma-son kullanma tarihi, yapılan ek işlemler vb).
6.5.2 Miadı yaklaşan kan bileşenlerinin kullanımını sağlamak ve acil durumlarda kan bileşeni temini
için protokol imzaladığımız kurumlar ile de Kızılay Bölge Kan Merkezinden temin edilen kan
bileşenlerinin takas işlemleri gerçekleştirilmektedir. Böyle bir durum söz konusu olduğunda “Kan ve
Kan Bileşeni Anlaşmalı Kurumlar Arası Transfer Formu” ile uygun koşullarda, eğitimli personelle,
kan nakil çantası ile ısı takibi yapılarak transfer işlemi gerçekleştirilir. Kan bileşenlerinin elektronik
ortamda HBYS üzerinden de transfer işlemi gerçekleştirilir.
6.6 BAĞIŞÇIDAN KAN VE KAN BİLEŞENİ TEMİN İŞLEMLERİ
Kızılay Bölge Kan Merkezinin kan ve kan bileşeni talebimizi karşılayamadığı veya acil durumlarda
verilen yetki doğrultusunda Kan Transfüzyon Merkezimiz tarafından istenilen bu kan ve kan
bileşenleri temin edilir. Bu işlemler gerçekleştirilirken uyulması gereken kurallar “Kan Transfüzyon
Merkezi Tarafından Bağışçıdan Kan Alımı Talimatı”nda tanımlanmıştır.
6.7 İMMÜNOHEMATOLOJİK TESTLER
Kan Transfüzyon Merkezimizde immünohematolojik test olarak kan grubu, cross match ve direkt
coombs testleri çalışılmaktadır. 0-1 yaş arası kan grubu için “Bebek kan grubu” test istemi
yapılmakta ve forward gruplama ile direkt coombs testleri çalışılmaktadır. 1 yaş üzeri çocuk ve
erişkinlerde ise “ABO+Rh tayini (forward gruplama) ve ABO reverse gruplama” testi istemi
yapılmakta ve çalışılmaktadır. Bu testler çalışılırken uyulması gereken kurallar “Kan Transfüzyon
Merkezinde Çalışılan İmmünohematolojik Testler Talimatı”nda tanımlanmıştır.
Yine bir immünohematolojik test olan indirekt coombs testi için hastanemiz ile Ankara Atatürk
Eğitim ve Araştırma Hastanesi arasında imzalanan protokol çerçevesinde Dış Laboratuvar hizmet
alımı yapılmaktadır. Bu test ile ilgili kurallar “İndirekt Coombs Testi İstemi ve Çalışılması
Talimatı”nda tanımlanmıştır.
6.8 MİKROBİYOLOJİK TESTLER
Kan bağışçısından Kan Transfüzyon Merkezinde kan ve kan bileşeni temin edilmesi gerektiğinde
kan bağışçısı hepatit B, hepatit C, sifiliz ve HIV enfeksiyonları yönünden test edilir. Tarama testi
olarak; HBs Ag, Anti HCV ve Anti HIV (Anti HIV 1 ve 2 + p24 antijeni) testleri Mikrobiyoloji
laboratuarında kemoluminesans yöntem ile çalışılmaktadır. Sifiliz için ise TPHA testi Kan
Transfüzyon Merkezinde çalışılmaktadır. Bu testlerin çalışılma esasları ve testlerden herhangi
Hazırlayan
Birim Sorumlusu
Kontrol Eden
Kalite Direktörü
Baskı alınan dokümanlar kontrollü kopya değildir.
Onaylayan
Hastane Yöneticisi
Doküman No
T.C
Yayın Tarihi
SAĞLIK BAKANLIĞI
Revizyon No
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Revizyon Tarihi
POLATLI DEVLET HASTANESİ
Sayfa No
KAN TRANSFÜZYON MERKEZİ PROSEDÜRÜ
TH.PR.024
04.01.2016
01
13.12.2016
3/5
birinde herhangi bir reaktivite saptandığında izlenmesi gereken prosedürler “Kan Transfüzyon
Merkezi Mikrobiyolojik Testler Talimatı”nda tanımlanmıştır.
6.9 KAN VE KAN BİLEŞENLERİNİN ÜRETİMİ
Kan Transfüzyon Merkezimizde bağışçıdan kan ve kan bileşeni temin edilmesi gereken bir durum
söz konusu olduğunda bileşenlerin üretimi ile ilgili uyulması gereken kurallar “Kan Bileşenlerinin
Üretimi ve Saklanması Talimatı’nda tanımlanmıştır.
6.10 KAN VE KAN BİLEŞENLERİNİN SAKLANMASI, DEPOLANMASI VE TAŞINMASI
Kızılaydan temin edilen kan bileşenleri veya protokol imzaladığımız diğer kurumlardan takas yolu
ile temin edilen Kızılaya ait kan bileşenleri ile Kan Transfüzyon Merkezimizde bağışçıdan kan alarak
hazırladığımız kan bileşenlerinin saklama ve taşınması ile ilgili kurallar “Kan Bileşenlerinin Üretimi
ve Saklanması Talimatı”nda tanımlanmıştır.
6.11 PREDEPOSİT OTOLOG BAĞIŞ (POB)
İhtiyaç duyulduğunda merkezimizde predeposit otolog bağış işlemleri gerçekleştirilebilmektedir.
Bu işlem ile ilgili esaslar “Otolog Bağış Talimatı”nda tanımlanmıştır.
6.12 KAN TRANSFÜZYON MERKEZİ STOK YÖNETİMİ
6.12.1 Stok yönetim sisteminin amacı “sınırlı bir kaynak” olan kan ve kan bileşenlerinin en etkin bir
şekilde kullanımını sağlamaktır. Bu sistem sayesinde Kan Transfüzyon Merkezinde düzenli olarak
kullanıma hazır kan bileşeni stoğu bulundurulur ve aynı zamanda kan bileşeni imhalarının en aza
indirilmesi ve acil durumlarda gerekli olan kan bileşeninin hazır bulundurulması sağlanır.
6.12.2 Kritik Stok Seviyesi
Kan bileşeni taleplerinin zamanında karşılanması ve kan bileşeni israfının önüne geçilmesi için Kan
Transfüzyon Merkezinin kan bileşeni stok havuzu oluşturulur ve stok işletimi miadlar göz önüne
alınarak yapılır. Bunun için “Kan Transfüzyon Merkezi Kritik Stok Seviyesi Hesaplama Formu”
kullanılarak kritik stok seviyesi hesaplanır. Kritik stok seviyesi Kan Transfüzyon Merkezi tarafından
belirlenmiş ve Kızılay Bölge Kan Merkezi’ne bildirilmiştir. Kızılay Bölge Kan Merkezi talep ettiğinde
veya güncellenmesi gereken bir durum söz konusu olduğunda tekrar hesaplanarak bildirilmektedir.
Kritik stok seviyesi hesaplanması, güncellenmesi ve BKM ile iş akışı konularında izlenmesi
gereken kurallar “Ulusal Kan ve Kan Bileşenleri Hazırlama, Kullanım ve Kalite Güvencesi Rehberi"
sayfa 240-242’de belirtilmiştir.
6.12.3 Stok Seviyelerine Göre İş Akışı
Stok yönetiminde, taze kan bileşeni gerektiren özel durumlar haricinde “önce giren önce çıkar”
ilkesine göre hareket edilir.
Kan Transfüzyon Merkezinde, kritik stok seviyesinin sürdürülebilirliği için miad takibinin yapılacağı
bir depo düzeni oluşturulmuştur. Bileşenler, gruplar birbirinden ayrı bölümlerde, rahatça
sayılabilecek biçimde ve miada göre bir düzende yerleştirilir. Personelin nöbet devirlerinde sayım
yapılarak stok takibinin izlenebileceği “Kan Transfüzyon Merkezi Mevcut Kan Bileşeni Takip Formu”
her bileşen için doldurulur.
Hazırlayan
Birim Sorumlusu
Kontrol Eden
Kalite Direktörü
Baskı alınan dokümanlar kontrollü kopya değildir.
Onaylayan
Hastane Yöneticisi
Doküman No
T.C
Yayın Tarihi
SAĞLIK BAKANLIĞI
Revizyon No
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Revizyon Tarihi
POLATLI DEVLET HASTANESİ
Sayfa No
KAN TRANSFÜZYON MERKEZİ PROSEDÜRÜ
TH.PR.024
04.01.2016
01
13.12.2016
4/5
Kan Transfüzyon Merkezi, kurumdaki kan bileşeni kullanımını yakından izler ve ortaya çıkan
değişikliklerin nedenlerini inceler. Transfüze edilmemiş kan bileşenlerinin tamamı Kan Transfüzyon
Merkezinde bulundurulur. Hastalar adına rezerve edilmiş kan bileşenleri varsa, hasta için
gerekliliğinin devam edip etmediğinin takibi günlük gerçekleştirilir.
Kan Transfüzyon Merkezinde, stokta bulunan eritrosit süspansiyonları için birden fazla hastaya
çapraz karşılaştırma yapılarak (double, triple crosmatch) kan bileşenlerinin kullanım olasılığını
arttırıcı önlemler alınmıştır.
Rutin kan bileşeni kullanımının düştüğü, acil transfüzyon olasılığının arttığı ve dönemsel olarak
kan bağışlarının azaldığı (Ramazan ayı, uzun süren resmi tatiller, yaz ayları gibi) durumlarda; Bölge
Kan Merkezi ile stokların sürdürülebilirliği için güncel işbirliği yapılır ve planlama faaliyetleri
gerçekleştirilir.
Trombosit süspansiyonları, kullanım sürelerinin kısıtlılığı nedeniyle stok yönetimi zor olan
bileşenlerdir. Özellikle aferez trombosit konsantreleri, ilgili tarama testlerinin yapılma süreleri
nedeniyle üretildikleri gün Kan Transfüzyon Merkezi’nin kullanımına sunulamazlar. Kan Transfüzyon
Merkezinde ihtiyaç olduğunda on-line olarak Bölge Kan Merkezi’ne bildirilmekte ve aynı gün
içerisinde karşılanmaktadır. Taze donmuş plazma ise uzun raf ömrü nedeniyle stok takibi kolay olan
bir bileşen olup Kan Transfüzyon Merkezi tarafından en az üç aylık ihtiyacı karşılayacak miktarda
bulundurulur.
6.13 KAN VE KAN BİLEŞENLERİ, ŞAHİT NUMUNELERİ VE HASTA NUMUNELERİNİN İMHASI
Kan Transfüzyon Merkezi tarafından imhası gerçekleştirilen kan bileşenleri, hasta numuneleri ve
bağışçı şahit numuneleri ile ilgili kurallar “Kan Transfüzyon Merkezi İmha Talimatı’nda tanımlanmıştır.
7.İLGİLİ DÖKÜMANLAR:
7.1 Toplu Kan İstek Formu (TH-FR-025)
7.2 Oda Sıcaklık ve Nem Takip Formu (İY-FR-016)
7.3 Bölüm Bazında Temizlik Formları (OH-FR-002)
7.4 Depo Kontrol Çizelgesi (İY-FR-020)
7.5 İlaç Ve Sarf Malzeme Kritik Miktarı (İY-FR-011)
7.6 Buzdolabı Sıcaklık Takip Formu (İY-FR-015)
7.7 Kan Merkezi Günlük Nöbet Defteri(TH-FR-035)
7.8 Aylık Kan Çalışmaları Formu (TH-FR-011)
7.9 Kan Hizmetleri Birimi/ Sorumlu Bilgileri Formu (TH.FR.053)
7.10 Kan ve Kan Bileşeni Anlaşmalı Kurumlar Arası Transfer Formu (TH.FR.052)
7.11 Kan Transfüzyon Merkezi Tarafından Bağışçıdan Kan Temini Talimatı (TH.TL.124)
7.12 Kan Transfüzyon Merkezinde Çalışılan İmmünohematolojik Testler Talimatı (TH.TL.125)
7.13 İndirekt Coombs Testi İstemi ve Çalışılması Talimatı (TH.TL.090)
7.14 Kan Transfüzyon Merkezi Mikrobiyolojik Testler Talimatı (TH.TL.123)
7.15 Kan Bileşenlerinin Üretimi Ve Saklanması Talimatı (TH.TL.120)
7.16 Otolog Bağış Talimatı (TH.TL.126)
7.17 Kan Transfüzyon Merkezi Kritik Stok Seviyesi Hesaplama Formu (TH-FR-001)
Hazırlayan
Birim Sorumlusu
Kontrol Eden
Kalite Direktörü
Baskı alınan dokümanlar kontrollü kopya değildir.
Onaylayan
Hastane Yöneticisi
Doküman No
T.C
Yayın Tarihi
SAĞLIK BAKANLIĞI
Revizyon No
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Revizyon Tarihi
POLATLI DEVLET HASTANESİ
Sayfa No
KAN TRANSFÜZYON MERKEZİ PROSEDÜRÜ
TH.PR.024
04.01.2016
01
13.12.2016
5/5
7.18 Ulusal Kan ve Kan Bileşenleri Hazırlama, Kullanım ve Kalite Güvencesi Rehberi (DKD.037)
7.19 Kan Transfüzyon Merkezi Mevcut Kan Bileşeni Takip Formu (TH-FR-022)
7.20 Kan Transfüzyon Merkezi İmha Talimatı (TH.TL.122)
Hazırlayan
Birim Sorumlusu
Kontrol Eden
Kalite Direktörü
Baskı alınan dokümanlar kontrollü kopya değildir.
Onaylayan
Hastane Yöneticisi