Akut Romatizmal Ateş

Akut Romatizmal Ateş
Galip Erdem, Şeref Demirbaş, Salim Özenç
Giriş
A grubu beta hemolitik streptokokların neden olduğu farenjitin nonsüpüratif geç bir
komplikasyonudur. Eklem, kalp, beyin, damar ve bağ dokusunu tutar, enflamasyona
neden olur.
Etiyoloji
Etiyolojiden sorumlu A grubu streptokoklar (GAS) (S. Pyogenes), kanlı jeloz besi yerinde eritrositleri tam hemolize eden beta hemolitik streptokokların Lancefield tarafından A’dan V’ye ( I ve J hariç ) kadar sınıflandırılan 20 serolojik grubundan birisidir.
Epidemiyoloji
Akut romatizmal ateşin (ARA), GAS enfeksiyonlarına karşı en hassas dönem olan
5-15 yaş grubunda en sık gözlenmesi, kalabalık yaşam koşulları ve sosyoekonomik
düzeyin düşük olduğu bölgelerde erişkinlerde de artan oranlarda görülmesi, streptokoksik farenjitin sık görüldüğü kış ve ilkbahar aylarında ARA sıklığının artması bunun delilleridir.
Patogenez
Hastalığın etiyolojisinden sorumlu A grubu beta hemolitik streptokokların biyolojik
yapılarına ilişkin yoğun bilgilere karşın, hastalığın patogenezi tam olarak açıklanamamıştır, ARA’nın patogenezini açıklamaya çalışan çeşitli teoriler vardır. Anormal
immün cevap teorisi son yıllarda üzerinde durulan en popüler teoridir. Birçok araştırıcı M proteini ve protoplast membran antijeni ile insan miyokard sarkolemma zarı,
Grup A karbohidrat ile valvüler glikoprotein, protoplast zarı ile nukleus kaudatus ve
subtalamik çekirdekler, kapsül hyaluronatı ile eklem kıkırdağı arasında immünolojik
olarak çapraz reaksiyon veren antijenik benzerlik saptamışlardır. Bu antijenik benzerlik sonucu gelişen hatalı immün yanıt nedeni ile kişi kendi antijenini “yabancı” olarak
tanır ve doku zedelenmesi ortaya çıkar.
32
1
Akut Romatizmal Ateş
Akut Romatizmal Ateş
Patoloji
ARA’da esas anatomopatolojik değişiklik kollajen dokularda görülen fibrinoid dejenerasyondur. Hastalıkta ortaya çıkan iltihabi reaksiyonlar produktif ya da eksüdatif
tipte lezyonlara yol açabilir. Produktif tipteki lezyonlar; Aschoff nodülü, endokard lezyonu, subkutan nodüller ve periartrit şeklinde ortaya çıkarken, eksüdatif tipte olanlar; perikardit ve artrit tarzında görülebilirler. Aktif romatizmal kardit tanısında endomiyokardiyal biyopsinin yeri de araştırılmış, ancak Aschoff nodülleri veya histiyositik agregatlar gibi romatik miyokardite özgü bulgular hastaların sadece %27’sinde bulunmuştur.
Klinik bulgular
Birden fazla sistemi ilgilendiren ARA’nın klinik bulguları, streptokoksik boğaz enfeksiyonundan 1-3 hafta sonra ortaya çıkar. Tanı için güncelleştirilmiş Jones kriterlerinden yararlanılır. İlk ARA atağının tanısı için American Heart Association’ın son tavsiyeleri Tablo 1’de gösterilmiştir
Kardit
Akut romatizmal ateşin en önemli majör bulgularından birisidir. İlk atakta görülme
olasılığı %40 - %90 arasında değişir. Potansiyel olarak kardit, hastalığın en ciddi
morbidite, hatta mortalite nedenidir. “ARA eklemleri yalar, kalbi ısırır” sözü bu nedenle söylenmiş bir sözdür.
Akut romatizmal ateşten kuşku duyulan bir hastada daha önce işitilmeyen yeni bir
üfürümün ortaya çıkması, kalp yetersizliği bulguları olsun ya da olmasın kardiyomegali saptanması ve/veya frotman alınması karditi düşündürmelidir. Hastalığın seyri
sırasında en sık tutulan kapak mitral, ilk gelişen bulgu da mitral yetersizliktir. Romatizmal kalp hastalarının % 90-95’inde mitral yetersizlik, yalnızca % 20’sinde aort yetersizliği bulunur. Ateşle uyumsuz taşikardi bazen karditin en erken belirtisi olabilir.
Akut kardit süresi 6 haftadan 6 aya kadar değişir.
Poliartrit
Tanı bulguları arasında en sık (%70) rastlanan, ancak en fazla diagnostik hatalara yol
açabilen majör bulgusudur. Eklem tutulumu genellikle asimetrik ve gezici tipte olup
eklem deformitesi yapmaz. En sık diz, dirsek, el ve ayak bileği tutulur. Prognozu iyidir. Eklemlerdeki enflamasyona bağlı olarak artrit kendisini şiddetli ağrı, şişlik, kızarıklık ve sıcaklık gibi bulgular ile belirler. Eklemlerin aktif ve pasif hareketleri sırasında ağrı şiddetlenir. Bu nedenle hareket kısıtlılığı dikkat çeken bir bulgudur.
Kore
Akut romatizmal ateş vakalarının yaklaşık %15’inde rastlanan majör bir bulgudur.
8-12 yaşlarındaki kız çocuklarında daha sık görülen, nukleus kaudatus ve subtalamik
çekirdeklerin tutulumuna bağlı nörolojik bir belirtidir. Bazen romatizmal ateşin tek
belirtisidir. Koreiform hareketler, psikolabilite ve hipotonisite üç esas özelliğini oluşturur. Bu tablo Sydenham koresi olarak tanınır ve streptokok enfeksiyonundan yaklaşık 3 ay ve çoğu kez daha geç olarak ortaya çıkar. Sydenham koresi ARA tanısını koymak için tek başına yeterlidir. Kore geçirenlerde bazı kalıcı emosyonel bozukluklar bildirilmişse de bu hastalarda genellikle önemli hiçbir nörolojik kusur kalmaz.
33
2
Akut Romatizmal Ateş
Akut Romatizmal Ateş
Tablo 1. Romatizmal ateşin ilk tanısında kullanılan modifiye Jones kriterleri
Major Belirtiler: 5 tanedir
Minör Belirtiler: 4 tanedir
Kardit
Klinik bulgular: Artralji ve ateş
Poliartrit
Laboratuvar bulguları
Kore
Eritema Marginatum
Subkutan nodüller
Akut faz reaktanlarında artış (ESH.2de ve CRP’de artış)
PR intervalinde uzama
Ek olarak: Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu geçirildiğini destekleyen bulgu (boğaz kültürü pozitifliği, hızlı antijen testi, antikor titresinde yükselme)
Eritema marjinatum
ARA’lı hastaların %10’undan daha azında görülen hastalık için çok karekteristik bir
deri döküntüsüdür. En çok gövdede ve ekstremitelerin proksimal kısımlarının iç yüzlerinde bulunan genellikle halka şeklinde pembe maküler ve eritematöz deri lezyonlarıdır. Üzerine bastırıldığında beyazlaşmaz. Sıcak tatbik edildiğinde döküntüler belirginleşir. Yüzde asla görünmez. Kısa sürede kaybolur.
Derialtı nodülleri
ARA’nın erken dönemlerinden daha ziyade geç dönemlerinde ortaya çıkan, bu yüzden tanıda çok yararlı olmayan, vakaların %5’inden daha azında görülen majör bir
bulgudur. Ağır karditli hastalarda eklemlerin ekstansör yüzeylerinde, baş derisinde
ve omurganın spinoz çıkıntıları üzerinde bulunurlar. Sert, ağrısız, deri altında kolayca hareket edebilen üzerindeki deride renk değişikliği olmayan nodüllerdir. Genellikle birkaç hafta kalıcı olan bu nodüller hemen kaybolabildikleri gibi haftalarca da sürebilir
Minör bulguları
Akut romatizmal ateş için daha az spesifik olmasına karşın tanı açısından gerekli olan klinik bulgular ateş ve artraljidir. Ateş hastalığın yalnızca başlangıç döneminde görülür. 38.5 – 40 derece arasında değişir. Ateş, kore dışındaki hastaların çoğunda vardır. Artralji, diğer objektif bulgular olmadığı zaman yalnız başına eklem ağrısı ARA tanısında önemli bir sorundur. Salisilatlara iyi cevap vermesi, dokunmaya bile
izin vermeyecek tarzda şiddetli olması önemli özellikleridir
Eritrosit sedimentasyon hızı ve Creaktif protein (CRP) gibi akut faz reaktanlarının
yükselmiş olması objektif bir bulgudur. ESH ve CRP aylarca yüksek düzeyde kalabilir.
Diğer bir minör bulgu da EKG’de PR aralığının uzamasıdır.
Destekleyici bulgular
Geçirilmiş A grubu streptokoksik enfeksiyon bulgusu Jones kriterlerinin en önemlilerindendir. Boğaz kültüründe A grubu streptokokların izole edilmesi veya hızlı streptokok antijen testleri ve/veya serumda streptokok antikor titresinin (ASO) yükselmiş ya
da yükselmekte olduğunun gösterilmesi ile önceden streptokok enfeksiyonunun geçirilmiş veya geçirilmekte olduğu belirlenmelidir
Tanı
ARA tanısı için güncelleştirilmiş Jones kriterleri kullanılır. İki major ya da bir major iki
34
3
Akut Romatizmal Ateş
minör kriter ve bunlara ilaveten geçirilmiş GAS enfeksiyonu bulgusu mevcut ise ARA
tanısı konur.
Ayırıcı tanı
Kollajen doku hastalıkları, özellikle juvenil idiopatik artrit (JİA) ve sistemik lupus eritematozus (SLE) dikkate alınmalıdır. Benzer bulgular göstermesi nedeniyle septik artrit, toksik sinovit ve osteomiyelit de düşünülmelidir. Poliartrit ve diğer reaktif artritler (Brusella, salmonella, shigella, gibi enfeksiyonların yol açtığı) ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Orak hücreli anemi ve lösemi gibi hematolojik hastalıklar da ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Koreik hareketlerin tik, atetoz, hiperkineziden ayırt
edilmesi gerekir. Ayrıca Huntington koresi, SLE, Wilson hastalığı ve ilaç reaksiyonları da ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır. Eritema marjinatum için de “Lyme hastalığı”
ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Tedavi
Akut romatizmal ateş tedavisi antibiyotik tedavisi, antienflamatuar tedavi ve istirahat olmak üzere 3 yönlüdür.
Antibiyotik kullanımında amaç farinks ve tonsil dokusundan streptokokların eradikasyonudur. Tanı konulduğu anda, kültür sonucunu beklemeden (sonucu negatif bile
çıksa) streptokok tedavisi verilmelidir. Tek doz benzatin penisilin (27kg ve altındakilere 600bin Ü, 27kg’ın üzerindekilere 1,2 milyon Ü) ya da 10 günlük oral penisilin V (2x 250 mgr) uygulanabilir. Penisiline allerjisi olanlarda eritromisin tercih edilir (40mgr/kg/gün). Klindamisin, nafsilin, ampisilin ve amoksisilin de kullanılabilir. Ancak hem mikrobiyolojik hem de ekonomik açıdan penisiline üstünlükleri yoktur. Ayrıca
10 günlük sefalosporin tedavisi alternatif olarak kabul edilebilir. Burada sefadroksil
veya sefaleksin gibi daha dar spektrumlu olanlar, sefaklor, sefuroksim, sefiksim ve
sefpodoksim gibi geniş spektrumlu olanlara tercih edilir.
Antienflamatuar tedavi; artritli hastalarda salisilat en uygun ilaçtır. 12-24 saat içerisinde eklem şikâyetlerini düzeltebilir. Aspirin; poliartritte kullanılır. Kan seviyesi 1530 mg/dl olacak şekilde verilmelidir. 12-24 saat içinde artrit bulgularında dramatik düzelme sağlanır. Aspirin 75-100 mg/kg/gün (en fazla 3,5 gr/gün) 4 dozda başlanır, 2-3 hafta sonra doz 60-70 mg/kg/gün dozuna inilir ve tedavi 3-6 haftada kesilir.
Kalp yetersizliği olsun ya da olmasın belirgin karditi olan hastalarda kortikosteroid
kullanılır. Genelde prednizolon 2/mg/kg/gün, iki doza bölünerek 2-3 hafta süre ile oral
yoldan verilir. Günlük maksimal doz 60 mg’ı geçmemelidir. Sonra doz tedricen azaltılarak 2-3 hafta daha ilaca devam edilir. Rebound fenomenini önlemek için son hafta
tedaviye 90-100 mg/kg/gün dozda aspirin ilave edilir ve 2-3 hafta kullanılır.
Sydenham koresinin tedavisi tartışmalıdır. Bugün hafif koreli hastalar için diazepam,
ağır olgularda ise haloperidol (0.5-2mgr/8saatte bir) başarı ile kullanılmaktadır. Ayrıca valproik asit ve düşük doz steroidler de denenebilmektedir.
ARA’lı her hastada yatak istirahati zorunludur. Sadece artriti olan hastalarda, artrit
bulguları ve akut faz reaktanları normale dönene kadar istirahat yeterlidir. Hastalar
bu dönemde kardit açısından da yakından takip edilmelidir.
Mitral kapak yetersizliğinin ilerlemesinde sol ventrikül basıncı ve hacminin rol oynadığı düşünüldüğünden kardit bulgusu olan her hastada en az 4 hafta yatak istirahati
gerekir. Eğer kalp yetmezliği bulguları varsa bu bulgular düzelene kadar istirahat zorunludur, sonraki 4 hafta da aşırı aktivite kısıtlanmalıdır.
35
4
Akut Romatizmal Ateş
Akut Romatizmal Ateş
Profilaksi
Romatizmal ateş hecmelerinin yinelemesini önlemek için ARA tanısı konulan her hasta uygun şekilde tedavi edildikten sonra mutlaka sekonder profilaksiye alınır. Böylece nüksler önlenmiş olur. Sekonder profilakside benzatin penisilin 1 200 000 Ü, İM
yoldan, 3 haftada bir olarak uygulanır. Uyumlu olan hastalarda profilaksi oral penisilin (penisilin V) ile de yapılabilir. Penisilin alerjisi olanlarda her gün, günde 2 kez 250
mg eritromisin oral yoldan verilir. Profilaksiye kardit geçirenlerde yaşam boyu, diğer
majör bulgularla seyredenlerde 21 yaşa kadar devam edebilir.
KATEGORİ
PROFİLAKSİ SÜRESİ
Karditsiz ARA
5 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi daha uzunsa)
Kardit var ama kalıcı kapak hasarı
yok
10 yıl veya erişkin döneme kadar (hangisi daha uzunsa)
Kardit var kalıcı kapak hasarı var
Son ataktan sonra en az 10 yıl ve en az 40 yaşına kadar; bazen hayat boyu
Prognoz
Akut romatizmal ateşin seyrini ve prognozunu etkileyen en önemli bulgu kardittir.
Kardit dışında artrit ve kore gibi diğer majör bulgularla seyreden akut romatizmal
ateş vakalarında prognoz iyidir. Aktivasyon sekel bırakmadan tam şifa ile sonlanır.
Akut romatizmal ateşe en sık tutulan kapak mitral, en sık gelişen lezyon da yetersizliktir. Mitral yetersizlik vakalarında düzenli profilaksi uygulanarak nüks önlendiği takdirde 10 yıl sonra iyileşme olasılığı yetersizliğin derecesine bağlı olarak %30 ile %90
arasında değişir.
Kaynaklar
1. Gerber MA. Rheumatic fever. In: Nelson textbook of Pediatrics. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM,Jenson HB eds.
17th Edition. Saunders. Philadelphia. 2004; 874-879.
2. Markowitz M, Gerber MA. The Jones Criteria for Guidance in the Diagnosis of Rheumatic Fever. Arch. Pediatr. Adolesc
Med 1995; 149:725-726.
3. AHA Special Writing Group of the Committee of Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease ofthe Council
of Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association: Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992. Circulation 1993; 87:302-307.
4. Saraçlar M, Ertuğrul A, Özme Ş. Akut romatizmal ateş insidansı ve romatizmal kalp hastalıkları prevalansı. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 1978; 7:50-52.
5. Elevli M, Çelebi A, Tombul T, Gökalp AS. Cardiac involvement in Sydenham chorea: clinical and Doppler echocardiographic findings. Acta Paediatrica 1999;88:1074-77.
6. International Rheumatic Fever Study Group: Allergic reactions to long-term benzathine penicillin prophylaxisfor rheumatic fever. Lancet 1991; 337:1308-10.
7. Narlı N. Çeviri: Yıldıztaş Y. Bayazıt K. Akut romatizmal ateş ve romatizmal kalp hastalığı Pediatrik tanı ve tedavide pratik yaklaşımlar. 2007 s.203-204.
8. Neyzi O. Ertuğrul T. Akut romatizmal Ateş, Pediatri. 2002. s.974-978.
9. J.M.Sondheımer Çeviri: Akçay T. Romatizmal ateş, tanı esaslar, ayırıcı tanı, tedavi, Pediatrinin esasları Baskı.2009 s.37.
10.İ. Levent Saltık. Akut Romatizmal Ateş. The Journal of Current Pediatrics. Güncel Pediatri. March 2007 cilt:5 sayı:1
11.Figen Akalın. Akut Romatizmal Ateş ve Yenilikler. Türk Pediatri Arşivi.
2007. 85-93.
12.Onat T. Akut romatizmal ateş ve romatizmal kardit. Romatizmal kardit. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları kitabı. Eksen Basın Yayın. İstanbul. 1999; 558-595.
36
5