Fizik Muayene

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI İLE İLGİLİ SEMPTOMLAR VE FİZİK
BULGULAR
Hastaneye başvuranların en sıkl şikayetleri( %20) solunum sistemi kaynaklıdır
( ACCP 1998-1999).
Solunum sistemi kaynaklı semptomlar:
*
Öksürük
*
Balgam
*
Kanlı balgam (Hemoptizi )
*
Nefes darlığı ( Dispne )
*
Göğüs ağrısı
*
Hışıltılı solunum ( Wheezing )
*
Mavimsi renkli mukozalar (siyanoz )
En sık semptom ise öksürüktür ( ACCP 1998-1999).
ÖKSÜRÜK :
Tanım: Öksürük reseptörlerinin irritasyonuna bağlı fizyolojik refleks
olarak gelişen akciğerlerin savunma mekanizmasıdır. Havayollarındaki
yabancı materyali temizlemek için ani oluşan hızlı patlar tarzdaki ekspiratuar
manevradır. Öksürük, uyaranın kaynaklandığı alana göre sesi ve şekli
değişebilir. Laranks’ten kaynaklanan öksürük boğulur / havlar tipdir ve
inspirasyon fazı yoktur. Rekkürent sinir paralizisinde ise patlar tarzda olmayan
az volümlü inek öksürüğü tarzındadır. Hekim öyküyü alırken spontan olarak
hastanın öksürüğüne dikkat etmelidir; çünkü sekresyon takırdaması,
irritasyona bağlı kuru öksürük, havlar tarz öksürük gibi yararlı bilgiler
edinebilir.
Trakeobronşiyal ağaçtaki muküs, yabancı parteküller, zararlı gazların
temizlenmesine ve patojenlere karşı savunmaya yardım eden önemli fizyolojik
mekanizmadır©. Akciğerleri aspirasyona karşı korur. Kas iskelet sistemi
hastalıklarıya da postoperatif hastaların bazılarında olduğu gibi öksürüğün
azalması ya da yokluğunda oksijenasyon bozulabilir. Aşırı öksürük ise
solunumu, uykuyu hatta günlük aktiviteyi bozabilir. Akciğer hastalıklarının en
sık semptomu öksürüktür. Akciğerleri aspirasyondan korur ve fazla
sekresyonun atılmasını sağlar. Öksürük istemli ya da istemsiz olabilir.Öksürüğü
başlatan stimuluslar mekanik( aspirasyon ya da irritatif), inflamatuar, kimyasal,
termal ya da psikojenik olabilir.
Öksürüğün safhaları;
-irritasyon,
-derin inspirasyon,
-kompresyon (glottis kapanır, toraks içi basınç artar, 300
mmHg’ya kadar),
-ekspulsiyon (glottisin aniden açılması ile büyük hava
yollarındaki hava ve irritan maddeler zorlu ekspirasyonla büyük bir hızla(
yaklaşık 28,000 cm / sn ya da 500mil / saatte ve 1 –25 jül enerji) dışarı
atılması.) Bu güçle bilinçli hastalarda CPR yapılabilir. İstisna olarak büyük hava
yolları mukozasındaki mekanik stimuluslara duyarlı vagal reseptörlerin
uyarılmasıyla oluşan öksürüğün inspirasyon safhası yoktur; bu safhanın
olmaması inhale edilen partiküllerin daha küçük hava yollarına geçmesini
engeller. Aynı şekilde tekrarlayan öksürükte de inspirasyon fazı olmaz, sadece
glottik kapanma ve ekspulsiyon fazı olur. Glottik kapanma trakeostomili
hastalarda görülmez. Öksürük sesi frekansı neden olan hastalığa bağlı olarak
50 - 3000 Hz arasında değişir.
Öksürük reseptörleri larenkte, trakeada ve büyük bronşlarda bulunur.
Distal hava yollarındaki gerilim ve kemoreseptörlerin uyarılması ile de öksürük
gelişebilir. Reseptörlerden kalkan uyarılar nervus vagus ile medulladaki
öksürük merkezine taşınır. Öksürük refleksi plevra, ösofagus mukozası,
farenks, mediasten ve dış kulak yolu irritasyonlarından da doğabilir. Burun ve
paranazal sinüslerdeki öksürük reseptörlerinin afferent yolu trigeminal sinir;
farenksteki reseptörlerinki glossofaringeal sinir; plevra, mide, lerenks, trakea(
özellikle karina ), bronşlar ve dış kulak yolundaki reseptörlerin afferent yolu
vagus; perikart ve diafragmadaki öksürük reseptörlerininki frenik sinirdir.
Refleks arkının efferent yollarını; larinks, trakea ve bronşlarda nervus vagus;
diafragma ve diğer solunum kaslarında frenik ve spinal sinirler oluşturur.
Öksürük; kuru (dry = nonproductive ) yada yaş( productive
=balgam veya diğer materyallerle ile birlikte) olabilir.
Akut öksürüğü( < 3 hafta), kronik öksürükten ayırmak önemlidir.Akut
öksürük soğuk algınlığının ilk 2 gününde başlar, tedavi edilmeyen hastaların
%85’inde görülür, hastaların %26’sında 14.günde hala öksürük bulunur ve az
sayıdaki hastada 6 - 8 hafta kadar sürebilir. Üst solunum yolu enfeksiyonunu
takiben uzun süreli öksürüğü olan hastaların çoğunluğunda altta yatan
hastalık astmadır.
Öksürük tipleri ve nedenleri tablo halinde özetlenmiştir ( Tablo-1 )
Tablo - 1 Öksürük tipleri ve nedenleri
Tanım
Nedenler
Akut (<3 hafta)
Viral / bakteriyel üst olunum yolu
enfeksiyonu, aspirasyon pnömonisi, yabancı
cisim,
pnömotoraks,
pulmoner
emboli,
pulmoner ödem, beta adrenerjikler, ACE
inhibitörleri,
irritan gazlar,
ses telinin
zorlanması, kulak hastalıkları, sinüzit, rinit, akut
perikardit ve plörezi, ekstrensek allerjik alveolit
Kuru
Viral
enfeksiyonlar,
interstisyel
akciğer
hastalığı, tümör, allerjiler, anksiyete, irritan gaz
inspirasyonu
Kronik ( > 3 hafta)
Sigara, postnazal akıntı, Gastroosefageal
reflu, kronik bronşit, astma, bronşektazi,
abse, bakteriyel pnömoni, tüberküloz, kavite,
kanser, kistik fibrozis, kronik interstisyel
pnömoni, sarkoidoz, kronik kalp yetmezliği,
Havlama tarzı
Sabah
Akut trakeit, epiglot hastalıkları ( krup ), larenjit
Sigara içimi
Gece
Yemek-Içmekle
Kısa
Postnazal akıntı, konjestif kalp yetmezliği,
gastroösofageal reflu
Yukarı ösofagusun kas-sinir hastalıkları (
divertikil, trakeaya fistül)
Üst solunum yolu enfeksiyonu ( common cold ),
plöritik ağrı ile solunum hareketlerinin
baskılanması
Uzamış ya da paroksismal Astma, kronik bronşit, boğmaca, yabancı cisim,
akciğer ödemi ( sol kalp yetmezliği, mitral darlık
), gastroösofageal reflu, Akciğer kanserleri,
psikojenik
Pozisyonla artan
Ösofagus
divertikülünde,
diafragma
hernilerinde, kalp yetmezliğinde, mediasten
Derin inspirasyonla gelen tümörlerinde
öksürük
Diffüz interstisyel fibrozis, pnömokonyozlar,
kollagen vasküler hastalıklar, granülomatöz
hastalıklar
Öksürükten şikayet eden hastaya aşağıdaki sorular yöneltilmelidir:
Ne kadar süredir öksürüğünüz var?
Öksürüğünüz animi başladı?,
Uzun süreli öksürükte karakter değişikliği?
Öksürüğün günün saatleri ile ilişkisi varmı?
Öksürüğünüzün mevsimlerle ilişkisi varmı?
Öksürük oluşturan herhangi bir şey(toz, çeşitli ortamlar, koku, ilaç, egsersiz,
soğuk, konuşma) dikkatinizi çektimi?
Sigara kullanıyormusunuz?, eğer kullanıyorsa “ ne kadar süreden beri
kullanıyorsunuz” ?
Öksürükle balgam çıkartıyormusunuz?, eğer çıkartıyorsa “ çıkarttığınız
balgamın günlük miktarı ne kadar?,
boğazınızın arkasında balgam
birikiyormu?
Balgamınızın rengi ve kokusu nasıl?
Öksürük atakları uzun sürüyormu ?, yemekle öksürük geliyormu?
Herhangi bir pozisyonda( kronik akciğer absesi, kaviter tüberküloz,
bronşektazi, pedinküllü tümör) öksürük artıyormu?,
Öksürüğünüz neyle düzeliyor?
Öksürükle birlikte; ateş,
başağrısı , gece terlemesi , göğüs
ağrısı(retrosternal), burun akıntısı, nefes darlığı, kilo kaybı, ses kısıklığı, bilinç
kaybı gibi semptomların varlığı?
Kuş besliyormusunuz?
Daha önce tüberkülozlu kişi ile karşılaştınızmı?
Kronik akciğer hastalığına kronik öksürük varlığında: Son zamanlarda
öksürüğün sıklığı ve özelliğinde değişiklik oldumu ?
Komplikasyonlar :
Bronkospazm, kusma, bayılma (toraks içi basınç artışı venöz dönüş azalması,
kardiak çıktı azalması ve serabral perfüzyon azalması-hipoksi ), baş ağrısı,
fıtıklar,karın duvarında hematom, göğüs ağrısı, hemoptizi, pnömotoraksmediastinal ve cilt altı amfizemi, interstisyel ödem, kot kırıkları, bradikardi ve
kalp bloğu, subkonjonktival kanama, uykusuzluk, yorgunluk, iştahsızlık, İdrar
inkontinansı gibi komplikasyonlar gelişebilir.
BALGAM :
Balgam, öksürükle birlikte alt solunum yollarından atılan maddelere
verilen isimdir. Bronşlardan günlük 75 - 100 ml sekresyon salgılanır. Normal
bronşial sekresyonlar ekspektore edilecek boyutlara ulaşmaz ve normalde
silier aktivite ile boğaza taşınır ve sonra tükürükle birlikte farkına varılmadan
yutulur. Çoğu hastada artan balgam miktarına rağmen, yutma alışkanlığı
nedeni ile ekspektorasyon olmaz. Özellikle kadın ve çocuklarda erkeklere
göre daha az balgam çıkarma öyküsü alınır. Balgamı hücresel artıklar,
muküs, kan, iltihabi hücreler, mikroorganizmalar oluşturabilir.
Balgamın tipleri:
 Mukoid ( bronşial artmış sekresyon) : Renksiz, şeffaf, jelatinöz
görünümdedir. Astma, tümör, tüberküloz, sigara içenlerde, amfizem, lober
pnömoni başlangıç dönemi ve kronik bronşitin başlangıç döneminde
görülür. bronkore = Alveolar hücreli kanserli % 10-15 olguda, günde litreyi
geçen mukoid balgam)
 Pürülan ( enfekte balgam ): Sarı ya da yeşil renklidir. Müküs, bakteri ve
iltihabi hücreleri içerir. Beklemiş balgamda lökosit kaynaklı enzimler yeşil
rengi verir.
Pürülan balgam’ dan sorumlu hastalıklar:
a-) Enfeksiyon: Kronik bronşit komplikasyonu bronkopnömonide, pnömoni,
akciğer absesi, bronşektazi, tüberküloz, kistik fibrozis, bronkoplevral fistül (
ampiyem / abse ya da bronşektazi ile)
b-) Allerjik : Astma’da enfeksiyon olmasa bile eozinofillere bağlı (
mikroskopide eozinofil parçalanmasına bağlı Charcot - Leyden kristalleri )
c-) Kimyasal : Kimyasalların inspirasyonuna bağlı akut bronşit )
d-) İrritanlar : Sigara ya da irritan tozlar )
 Mukopürülan: Pürülan ile muküs karışımıdır.
 Siyah renkli balgam ( melonoptysis ): Kömür maden işçisi, kirli
şehirlerde yaşayanlarda.
 Pembe, köpüklü, su gibi seröz balgam: Pulmoner ödem
 Paslı balgam : Pnömokoksik pnömoni,
 Kırmızı kuşüzümü jölesi : Klebsiella pnömonisi
 Pembe çizgi şeklinde kanlı : Streptokokkal ya da stafilokokkal pnömoni
 Kum : Bronkolitiasiz, tüberküloz ya da bazı mantar enfeksiyonlarında
 Doku parçası : Tümör ya da bronşu erode eden kalsifiye lenf bezi
ekspektorasyonu
 Ançüez : Nekrotik karaciğer perfore diafragmadan bronşa açılırsa.
 Kahverengi balgam : Beklemiş kanlı balgam
 Kalın, yapışkan ve mukus plakları içeren balgam :
Allerjik
Bronkopulmoner aspergillozis, astma (Curschmann spiralleri ), bronşektazi
 Kötü kokulu pürülan balgam: Akciğer absesinde ya da anaerobik
enfeksiyonda görülür.
 Bol balgam : Bronşektazi, abse, kistik fibrozis, nadiren alveolar hücreli
kanser ve kronik bronşit
 Kanlı balgam : Pnömokoksik pnömoni başlangıç döneminde az miktarda
kanlı balgam (paslı), şiddetli bronşit, bronşektazi, bronkojenik tümör, ya da
yabancı cisim aspirasyonunu ( bkz hemoptizi)
 Vomik : Ağız dolusu, kötü kokulu ve çoğunlukla sütlü çikolata rengindeki
balgam ( abse ya da ampiyemin bronşiyal ağaca açılması )
 Kaya suyu + / - soğan zarı çıkartılması : Hidatik kistin bronşa
 Biliptysis : yeşil renkli safra ile karışık gelen ve ağızda acılık hissi veren
balgama ( fistül varlığı ile )
 Kronik balgam : Kronik bronşit, astma (ataklarda ), bronşektazi, kistik
fibrozis, tüberküloz
 Gece öksürüğü ile balgam : Astma, sol kalp yetmezliği, aspirasyon
 Pozisyonla artan balgam : Bronşektazide postural drenaja bağlı balgam
artabilir.
Balgam indüksiyonu :
Balgam çıkaramayan hastalarda 3-4 ml distile su ya da %10’luk
sodyum klorid’in nebulize solusyonlarının inspirasyonu ile indüksiyon
yapılarak %90’ dan fazla vakada muayene için yeterli materyal alınır.
Herhangi bir nebulizer tipi kullanılabilir, ancak ultrasonik nebulizörler daha
yüksek konsantrasyon sağladıkları için tercih edilir. Hasta tek kişilik özel bir
odaya yerleştirilmelidir ya da eğer bulaşıcı bir hastalık şüphesi taşıyorsa
izolasyon çadırına alınmalıdır. Hasta nebulizer dumanını derince inhale eder
ve sık sık öksürür. Balgam çıkarmak için göğüs perküsyonu ve / veya postural
drenajın yararı olabilir. Yeterli materyal alınınca, nebulizer solüsyonu
tükenince ya da en fazla 15 - 20 dk sonra işlem sonlandırılır.Bu işlem en sık
tüberküloz ya da akciğer malignitesi şüphelenilen hastalar ve AIDS’li hastada
pnömosistis karini infeksiyonu araştırılması için kullanılır.
Gastrik Lavaj :
Mide içeriğinin aspirasyonu mikobakteri ve mantarlar için materyal elde
etmede, özellikle öksürükle balgam çıkaramayan çocuklar için kullanılabilir.
Gastrik yıkama ile yutulan balgamdan tanı elde edilmeye çalışılır. İşlem sabah
uyanır uyanmaz mide boşalmadan önce uygulanır. Materyal gastrik asitler ve
enzimlerle hasara uğraman önce, bekletilmeden derhal çalışılmalıdır. Gastrik
yıkamada aside dirençli basil gösterilmesi mikobakteriyel hastalık tanısı
koydurtmaz, çünkü midede saprofitik mikobakteriler sıklıkla bulunur. Bu
işlemin yerini balgam indüksyonu almıştır. Balgam indüksiyonu daha yüksek
tanı verir ve hasta için daha az rahatsız edicidir.
Eğer hastada balgam çıkarma öyküsü varsa hastaya şu sorular
sorulmalıdır:
- Ne zamandan beri balgam çıkarıyorsunuz ?
- Balgamın günlük miktarı ? (Fincan, bardak gibi ölçüler alırak 24 saatlik
miktar cm 3 olarak anamneze kaydedilir. Günlük 50 ml
üzeri balgam bol
balgam olarak tanımlanır ve nadirdir.)
- Balgam günün hangi saatinde daha çok geliyor?
- Balgamın niteliği(görünümü, rengi, kıvamı, içeriği) ?
- Balgamda kan olup olmadığı ? ( bakınız hemoptizi )
- Balgamın kokusu olup olmadığı ?
- Balgam çıkarmanın pozisyonla ilişkisi ?
- Eşlik eden diğer semptomlar?
- Sigara öyküsü?
- Sürekli, kronik balgam çıkartan hastalara: Son zamanlarda balgam
miktarında ve / veya renginde değişiklik oldumu ?
HEMOPTİZİ :
Tanım :Kord vokallerden daha alt seviyeden kaynaklanan kan
ekspektorasyonuna hemopizi denir. Hemoptizinin tanımı öksürükle kan
gelmesidir. Sıklıkla bu semptom ciddi hastalık habercisidir. Balgamda çizgi
şeklinde kandan saf kan ekspektorasyonuna kadar değişik miktarlarda
hemoptizi olabilir.
Pulmoner kan dolaşımının %95’i sağ ventrikülden çıkan düşük basınçlı
pulmoner arter ve dalları ile( pulmoner parenkimin kn dolaşımı) sağlanır.
Kalan % 5( %1-2)’in kan dolaşımı ise aortadan ya da interkostal arterlerden
direkt ayrılan yükek basınçlı( sistemik kan basıncı) bronşiyal arteriyel
sistemle (havayolları, kan damarları, hiluslar ve visseral plevra ) sağlanır.
Fakat, hemoptizinin kaynağı granülomatöz ya da kalsifiye lenf nodu ya da
tümör tarafından ana pulmoner damarlar travma ya da erozyona
uğratılmadıkça, genellikle ( %95 ) bronşial arteriyel sistemdir. %5' inin
kaynağı ise diğer sistemik ( pulmoner, internal mammarin, torasik, frenik )
arterlerlerdir. Granülasyon dokusundan kanamının kaynağı ise bronşiyal ve
pulmoner arteriyel sistemdir.
Hayatı tehlike oluşturan ya da masif( hemodinamiyi ya da
solunumu bozan)
hemoptizi: 24 saatte 200 - 600 ml üzerindeki
hemoptiziler olarak bilinir. Ölüm genellikle asfiksiden olmaktadır. Genellikle
anotomik ölü boşluk hacmine eşit, 150 ml kanamanın hayatı tehlike
oluşturduğu düşünülür.
Kansız bırakan hemoptizi : ( exsanguinating hemoptysis) : > 600 1000 ml / 6 saat ya da > 150 ml / saat kan kaybı oluşturan hemoptizidir.
Nedeni genellikle bronşa açılan rüptüre aort anevrizmasıdır. Cerrahi girişim
yapılmazsa mortalite % 75’ı geçer.
Psödohemoptizi nedenlerinden: burun, ağız, orofarenks, nazofarenks
kaynaklı kanamalardan ve hematemezden(kanlı kusma) ayrımı yapılmalıdır.
Genellikle kulak burun boğaz fizik muayenesinde kanama odağı varsa
saptanır. Öncelikle hemoptizi ve hemetemezin ayırıcı tanısı yapılmalıdır (
Tablo - 2).
Tablo-2 Hemoptizi Hematemez Ayırıcı Tanısı
Özellik
Hemoptizi
Hematemez
Prodrom
öksürük ile, hırıltı ile
bulantı ve kusma ile
Öyküde
kardiyopulmoner hastalık gastrointestinal
olabilir
olabilir
Görünüm
köpüklü
hastalık
köpüksüz
parlak kırmızı
Renk
koyu kırmızı, kahverengi
ya da kahve telvesi
Karışım
balgam ile
yiyecekler ile
Eşlik
semptom
eden nefes darlığı
bulantı
alkali
PH
asid
Hemoptizinin kaynağı, miktarı, süresi ve pür kanlı ya da çizgi şeklinde
kanlı balgam olup olmadığının bilinmesi önemlidir. Çıkan kan miktarı
saptanmalıdır ve parlak ya da koyu renkli kan olup olmadığı ve / veya pıhtı
içerip içermediği kaydedilmelidir.
Hemoptizi Özellikleri ve nedenleri:
Pür kanlı balgam : Tüberküloz, akciğer enfarktüsü, bronşial adenoma,
mitral darlığı ve akciğer absesinde sıktır.
Tekrarlayan massif hemoptizi atakları : İnaktif tüberküloz veya
sarkoidozis nedenli kaviteye oturan micetoma neden olabilir.
Ses kısıklığı ile hemoptizi : Larenks ve akciğer tümörü neden olabilir
. Malignite kaynaklı hemoptizi; mukozal invazyona, tümör nekrozuna,
postobstrüktif pnömoniye bağlı olabilir.
Çok az kanla boyanmış ( çizgi şeklinde ) balgam : Genellikle sigara
içme ya da küçük enfeksiyonlarla birliktedir,
Tekrarlayan az miktardaki hemoptiziler : Sıklıkla bronş kanserine,
bronşektaziye, ya da pulmoner emboliye ve nadiren de pulmoner
hipertansiyon ( örn. mitral darlığı ) sol kalp yetmezliği ya da bronşial adenom,
aspergilloma, telenjektazi ya da intraalveolar hemorajiye bağlıdır.
Tekrarlayan fazla miktardaki hemoptiziler : Kronik enflamatuvar
durumlar nedeniyledir ve kan sıklıkla pürülan balgamla( bronşektazi,
aspergilloma, akciğer absesi, tüberküloz) birliktedir.
Balgamla birlikte hemoptizi : Akut bronşit, bronşektazi ya da kronik
bronşit'e bağlı olabilir. Sigara içme öyküsü olanlarda bronş kanseride
olabileceği akılda tutulmalıdır.
Genç kadında kronik hemoptizi : Bronşial adenoma
Hemoptizi iştahsızlık, kilo kaybı ve sigara öyküsü : Akciğer kanseri
Ani gelişen plöritik ya da göğüs duvarında ağrı: Enfarktüs yapan
emboli, göğüs travması ya da spontan pnömotoraks olabilir.
- Oskültasyonda ronküsler eşlik ediyorsa;
*
iki taraflı ronküsler varsa neden kronik bronşit olabilir.
*
tek taraflı ronküs ile uzun süren öksürük balgam birlikteliği :
Kanser, adenoma ya da yabancı cisim aspirasyonu olabilir.
Kalp hastalığı delilleri varsa : Romatizmal kapak hastalığı (öykü
önemli ), sol kalp yetmezliği, mitral darlığı, pulmoner hipertansiyon, ya da
pulmoner emboli olabilir.
Tekrarlayan pnömoni ya da bronşit atakları, uzun süreli balgam
çıkarma, sinüzit ve öyküde boğmaca, kızamık ya da şiddetli çocukluk
çağı pnömonisi öyküsü : Bronşektazi düşünülür.
Kişisel ya da ailesel gelişme yetersizliği, sık alt solunum yolu
enfeksiyonları ve doğumda mekonyum ileusu öyküsü : Kistik fibrozis
düşünülür.
Uzun süredir tekrarlayan akciğer dışı enfeksiyon öyküsü : İmmün
bozukluk akla gelmelidir.
Çocuk ve genç yaşta öksürük ve anemi : İdyopatik pulmoner
hemosideroz düşünülür.
Öksürük, hemoptizi ve üremi semptom ve bulguları İdiyopatik
pulmoner hemosideroz ( renal hastalık ), Goodpasture düşünülür.
Antikoagülan alımı ya da bilinen koagulopatili hastada çoğunlukla
burun ya da gastrointestinal gibi diğer bölgelerden kanama öyküsü :
Koagulasyon bozukluğu düşünülür.
Geçirilmiş tüberküloz ya da kaviter hastalık öyküsü varsa
aspergilloma düşünülür.
Ailesel pulmoner arteriyo-venöz anomali öyküsü ( % 60 ), nefes
darlığı, epistaksis, hematemez, serebral hemoraji, melena, ya da
açıklanamayan anemi : Ailesel pulmoner arteriyo-venöz anomali düşündürür.
Arteriyo-venöz anormalliklerde
ender olarak balgamsız fazla miktarda
hemoptiziye neden olabilir.
Oral kontraseptif kullanma öyküsü ve hemoptizi: Embolide
hemoptizi emboliye ikincil gelişen infarküse (nekroza ) bağlıdır.
Ateş ya da nefes darlığı gibi eşlik eden semptomların varlığı :
Pnömoni çok az sıklıkla kanlı balgama neden olabilir. Genellikle akut
enfeksiyonu düşündürür.
Sigara içen 40 yaş üzerindeki kişilerde hemoptizi : Akciğer kanseri,
daha nadiren de pulmoner embolide düşünülmelidir.
Sık rastlanılan hemoptizi nedenleri tablo - 3’te özetlenmiştir
Tablo - 3 Hemoptizi Nedenleri
Pulmoner vasküler
Vaskülit
Wegener granülomatosizi
Goodpasture sendromu
Arteriyovenöz malformasyon
Pulmoner parenkim
Travma
Yabancı cisim
Bronşit
Tümör ( Ca, Adenom )
Kanama diatezi, antikuagulan tedavi
Enfarktüs ile birlikte pulmoner emboli
Pulmoner hipertansiyon
İdiyopatik pulmoner hemosiderozis
Tüberküloz
Pnömoni
Abse
Bronşektazi
Enfarktüs
Kalp
Mitral darlığı
Sol kalp yetmezliği
Travma
Orofarenks
Travma
Dişeti kanaması
Damak kanaması
Diğer
Factitious ( suni ) ve kriptojenik
Olguların 1 / 3’ünde neden bulunamaz ( kriptojemik hemoptizi ).
Bronkojenik kanser, kronik bronşit, bronşektazi, tüberküloz en sık
hemoptizi nedenleridir.
Yoğun bakım ünitelerinde grişimlere bağlı ( iatrojenik hemoptizi) trakeostomi
sırasında(%0.02) ve pulmoner arter balon kateterizasyonuna(%0.07) bağlı
arter açılmasıdır ve hayati tehlike oluşturabilirler. Pulmoner venöz
hipertansiyona( sol kalp yetmezliği, mitral darlığı) bağlı pulmoner venöz
kanama genellikle ağır olmayan hemoptizi nedenidir.
Hemoptizinin %80-90’nından enflamatuar olaylar sorumludur. Muhtemelen en
sık hemeoptizi nedeni akut ya da kronik bronşittir. Bronşektazililerin yaklaşık
%50’sinde hemoptizi görülür. Eski bronşektazik kese, iyileşmiş kavite ya da
kistik lezyon üzerine eklenen yeni enfeksiyon hafif sızıntı ya da çok fazla
kanama yapabilir.Kavitelerin aspergillus sporları ile infestasyonu ( miçetoma,
fungus topu) önemli derecelerde hemoptiziye neden olabilir. Tümörler,
özellikle kanserler, bronşiyal damarlarlarla beslenenler olguların %20’sinde
hemoptizi görülür. Önemli sigara içen, 40 yaş üstü hemoptizili hastalarda
kanserden şüphelenilmelidir. Metastatik kanserler ise nadiren hemoptizi
nedenidir. Hemoptizinin daha nadir görülen nedenleri arasında emboliye eşlik
eden akciğer enfarktüsü ve mitral darlığa ikincil gelişen sol kalp yetmezliğidir.
Primer bronşiyal adenoma ve arteriovenözmalformasyonlar nadir fakat ciddi
hemoptizi nedenleridir. Mensturasyon dönemlerinde de eksternel
endometriozise bağlı oluşan hemoptizi de seyrek nedenler arasındadır.
Detaylı öykü, fizik muayene, kuagulasyon testleri, akciğer grafisi,
bilgisayarlı tomografi, bronkoskopi, sintigrafi, anjiografi, aortagrafi, kulak burun
boğaz muayenesi, bronkografi önemli teşhis araçlarıdır.
Şok bulguları varlığı ve solunumun yakından takip edilmesi gerekir.
Kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, trombosit sayısı, protrombin zamanı,
parsiyel tromboplastin zamanı her hangi bir pıhtılaşma bozukluğunu
araştırmak için yapılmalıdır. Aspirin gibi pıhtaşmayı etkileyen ilaçlar
kesilmelidir. Narkotikler verilmemelidir.
Havayolu obstrüksiyonunun, asfiksinin engellenmesi ve sağlam
akciğere kanın geçmesinin önlenmesi gerekir. Bunun için en etkili önlem
öksürüktür. Hastanın öksürmesi için cesaretlendirilmeli ve teşvik edilmeli, ,
öksürükten önce glottik kapanmayı hafif uzatarak sekresyonları nasıl nazikçe
atabileceği gösterilmelidir. İnhale ılık su buharı boğaz irritasyonunu ve
patlayıcı öksürüğün rahatsız edici etkisini azaltabilir. Hastanın etkili
öksürebilmesi için hekim sürekli hastayı rahatlatmalı ve desteklemelidir.
Postural drenaj yararlı olabilir. Hastanın haraketlerinin kısıtlanmaması gerekir,
hatta yavaş şekilde haraket etmesi için teşvik edilmelidir. Eğer pıhtı ana
bronşu tıkamışsa ya da atelektazi ya da artan aşırı inflasyon varsa ( pıhtının
check valv etkisi) pıhtıyı çıkarmak için acilen bronkoskopi uygulanmalıdır.
Hasta hemoptiziden şikayet ettiğinde hastaya şu sorular yöneltilmelidir;
Ne zamandan beri hemoptizi şikayetiniz devam ediyor ?
Hemoptizi aniden mi başladı ?
Hemoptizi tekrarlayıcı ataklar halindemi oluyor ?
Hemoptizi: balgamda çizgi şeklindemi ya da pür kan pıhtısı şeklindemi ?
Kan öksürüklemi yoksa bulantı ve/ veya kusma ve vaya öksürüklemi geliyor ?
Sigara içiyormusunuz ?
Daha önce tüberküloz geçirdinizmi ?
Ailenizde öksürükle kan gelen başka bir kişi varmı ?
Daha önce ameliyat geçirdinizmi ?
Antikuagulan ya da pıhtılaşmayı bozan ilaç alıyormusunuz ?
Kanamaya yatkınlığınız varmı ?
Eşlik eden semptomlar olarak: nefes darlığı, gece terlemesi, çarpıntı,
düzensiz kalp atımı, ses kısıklığı, kilo kaybı, bacaklarınızda ağrı ya da şişme
varlığı sorulmalıdır.
Kanlı öksürükten sonra göğüste ağrı oluyormu ? Oluyorsa yeri neresidir ?
Hemoptizili kadınlara oral kontrasaeptif kullanımı?
Hemoptizi peryodik mi ?
NEFES DARLIĞI : DİSPNE (DYSPNOEA) : BREATHLESSNESS :
Nefes darlığı solunumdaki zorluğun hissedilmesi ya da bilinç düzeyine
çıkmasıdır. Sağlıklı kişinin egzersiz sırasındaki ventilasyonun artışı nefes
darlığı olarak yorumlanmaz. Az miktarlarda egzersizde ventilasyonun
orantısız artışı ve solunumun endişe verici şekilde hissedilmesi ise nefes
darlığının en sık tipidir. Yüksek rakımda benzer şekilde egzersiz miktarı ile
orantısız ventilasyon artışı olabilir. Nefes darlığı akciğer ve kalp hastalıklarının
önemli bir semptomudur. Nörolojik, metabolik ve psikolojik gibi diğer
durumlarda da gelişebilir. Solunumun düzenlenmesinde rol alan gerilim, kemo
ve mekanoreseptörlerin dispnede rol aldığı düşünülmektedir. Ventilasyon
yanıtı solunum merkezlerinin talebini karşılayamadığında dispne oluşur.
Nefes darlığı olarak farkında olunan diğer duyular; inspirasyon
sırasında ya da ekspirasyonda akciğerlerden hava atmak için göğüsü
ekspanse etmek için artmış kas çabası, solunum kaslarından kaynaklanan
yorgunluk duyusu, ekspirasyonda akciğerlerden havanın geç boşalma
duyusu, ekspirasyon tamamlanmadan önce acilen ihtiyaç duyulan rahatsız
edici inspirasyon duyusu ve göğüs sertliği olarak tanımlanan çeşitli duyulardır.
Göğüs sertlği muhtemelen havayolu obstrüksiyonu, akciğerlerin, mediastenin
diafragmanın ya da göğüs duvarının yer değiştirmesinin, akciğer ünitelerinin
hiperinflasyon ya da kolapsının farkında olunmasındandır. Beyine giden nefes
darlığı hissinine neden olan uyarılar; akciğerler, göğüs kafesi eklemleri ve
diafragmayı içeren solunum kasları gibi çok çeşitli alanlardan kaynaklanabilir.
Periferik ve merkezi kemoreseptörler nefes darlığı hisini oluşturan beyine
giden duyuların bir kısmını sağlar. Direkt ya da indirekt olarakta diğer viseral,
nöral ve emosyonel uyarılar da nefes darlığı hissini başlatabilir.
Dispnenin objektif olarak saptanan takipne ya da hızlı solunumdan
ayrılması önemlidir. Nefes darlığı şikayeti yokken hasta hızlı soluyabilir ya da
yavaş soluduğu halde nefes darlığından şikayet edebilir. Bu nedenle asla hızlı
solunum hızı ( takipne ) ve dakika soluk hacmi artışı (hiperpne) nefes darlığı
olarak alınmamalıdır.
Nefes darlığının 3 temel nedeni vardır:
1-Normal solunumun bilinç düzeyine çıkması
2-Solunum işinde ya da çabasında artış
3-Ventilatuar sistemde bozukluk
1-Normal solunumun bilinç düzeyine çıkması :
Genellikle anksiyetenin sonucudur. Bu durumda sık şikayet olarak
hasta yeterince soluk alamadığından yakınır. İç çekmeli, düzensiz solunum
şekli vardır. Psikojenik dispne şiddetli ise; hızlı solunum, ellerde ve ayaklarda
uyuşma, ağız çevresinde hissizlik, tetanik nöbetler ve solunumsal alkalosiz
gelişir. Bu durum hiperventilasyon sendromu olarak bilinir. Solunum ve
solunum dışı organik neden yoksa, solunum mekanikleri ve
kan oksijen
düzeyi normalse tanı konulur.
2-Solunum işinde artış : En önemli nefes darlığı nedenidir.
Havayolu obstrüksiyonuna (akciğelere hava giriş çıkışında çok fazla basınç
gerekir), akciğer volümlerinde azalmaya, kompliansda azalmaya( göğüs
duvarı ve akciğerlerin genişleyebilmesi için çok fazla efor gerekir. – interstisyel
fibrosiz, konjestif kalp yetmezliği, obesite, plevral hastalık) bağlıdır.
3-Ventilatuvar sistemdeki bozukluklar :
-Nörölojik bozukluklar :
Spinal kord injürisi, asendan polinörit, miyestania gravis, amniyotrofik lateral
skleroz, polimiyelit, ve paralitik ya da nörotoksinler
-Primer solunum kasları hastalıkları : Polimyelit ve musküler distrofi dispne
-Göğüs duvarı bozuklukları : Aşırı şişmanlık, kifoskolyoz, fazla plevral sıvı
ve toraksın yer kaplayan lezyonları
Başlıca dispne nedenleri tablo halinde özetlenmiştir ( Tablo - 4 ).
Tablo -4 BAŞLICA DİSPNE NEDENLERİ
Hastalık
Özellik
Akciğer
Ventiasyon ve/veya perfüzyon bozukluğu yapan
durumlar(en sık nedenler KOAH, fibrozis, astma)
Göğüs duvarı ya da Ventilasyon kapasitesinde azalma
nörolojik
Kardiyak çıktının azalması, egzersizde anaerobik
Kalp
solunum gelişmesi, metabolik asidozis ve dispne,
normal ( konj. hast.) / düşük komplians ( pulmoner
venöz hipertansiyon : kapak hast, sol kalp yetm )
Kan
Anemi,
Hb
bozuklukları
(
karboksi,
methemoglobinemi
)
kanın
oksijen
taşıma
kapasitesini azaltır
Metabolik
Emosyonel
Hipertiroidizm ve salisilat zehirlenmesinde oksijenin
dokularda metabolik kullanımının artışı
oksijen
ihtiyacını artırabilir.
Diabetes ya da böbrek yetmezliğine bağlı asidozda
gaz değişimi bozulmadan solunum çabası artabilir,
oksijen ihtiyacını karşılamak için aşırı ventilasyon
olabilir
Anksiyete, depresyon gibi durumlarda var olan nefes
darlığının artmış hissedilmesi ya da normal
şahıslarda hiperventilasyon gelişimi
Dispne özellikleri :
Dispnenin başlangıç şekli :
Akut : Ani başlayan dispnedir. Akut larenks hastalığı, spontan
pnömotoraks, yabancı cisim aspirasyonu, emboli, pnömoni, bronşiolit,
myokard enfarktüsü, astma, perikardiyal sıvı, plevral sıvı, hipertiroidi krizi, akut
kan kaybı akut dispne nedenleridir.
Kronik : Başlangıcı sessizdir eforla ortaya çıkar. İlerleyip istirahat
dispnesine dönüşebilir. Akciğer fibrozisi, amfizem, kronik bronşit, kronik
trombo-embolik hastalık, pulmoner hipertansiyon, kifoskolyoz, bronşektazi
kronik dispne nedenlerindendir.
Dispne niteliği :
En sık görülen egzersizle ortaya çıkan nefes darlığıdır. Egzersizde
ventilasyon ve metabolik ve diğer tanımlanamayan faktörlere bağlı
solunumsal uyarılar artar. Yüksek rakımda arteriyel hipoksemiye bağlı artan
solunum uyarıları karotid cisimlerini etkileyerek nefes darlığı hissi oluşturabilir.
Nefes darlığı yüksek karbondioksit konsantrasyonları bulunan havayı
solumakla da gelişir. Egzersizde ve havadaki yüksek karbondioksitin
solunması ile oluşan nefes darlığı benzerdir ve esas olarak artmış
ventilasyonun farkında olunmasıdır. Ancak solunan yüksek karbondioksit
konsantrasyonunun oluşturduğu nefes darlığı hissi, azalmış oksijenin
oluşturduğu nefes darlığı hissinden farklıdır. Çünkü; hipoksemi ventilasyonu
artırmak için hiperkapniye göre daha zayıf uyarı oluşturur ve hipoksemi
konfüzyon, bilinç bulanıklığı gibi diğer etkileri oluşturabilir. Bir kişi oksijenden
yoksun kapalı bir alana girerse nefes darlığından önce 30 saniyede bilincini
kaybedebilir.
-İnspirasyon dispnesi : Larenks, trakea, ana bronş darlığında
görülür. İnspirasyonda gürültülü yüksek tonlu ses çıkar ( stridor ) ve
inspirasyonda supraklavikular fossa ve interkostal aralıkda retraksiyon ( tiraj )
görülür. Akım volüm eğrisi çizdirilirse inspiratuvar kol basık izlenir.
Ekspiratuvar nefes darlığı ise astma ve amfizem gibi küçük hava yolları
obstrüksiyonunda görülür.
-Ekspirasyon dispnesi : Küçük hava yolları obstrüksiyonuna bağlı
gelişir. Ekspirium uzundur. Amfizem ve astmada görülür. Fizik muayenede
wheezing, ekspirium uzunluğu ve ronküsler saptanabilir. Solunum fonksiyon
testlerinde FEV1 ve FEV1 / FVC oranlarında azalma tipiktir.
-Paroksismal dispne : Nöbetler halinde gelen dispne ( örneğin: bronş
astması )
-İç çekmeli dispne : psişik kaynaklı
Pozisyonel dispne :
Dispne, sol kalp yetmezlikli hastalarda olduğu gibi pozisyonla
etkilenebilir.
*
Ortopne: ( düz yatmakla nefes darlığı gelişmesi ) olarak tanımlanır.
Hastalar iki ya da üç yastıkla rahat soluyabildiklerini ifade eder. Ortopne kalp
hastalıkları dışında astma ya da kronik havayolu obstrüksiyonlu hastalarda
da görülebilir.
*
Paroksismal noktürnal dispne ( PND ) : Gece uyurken aniden nefes
darlığı ile uyanmadır. Hasta aniden boğuluyormuş hissine kapılır ve hava
almak için pencereye koşar. Ayağa kalkar kalkmaz genellikle nefes darlığı
düzelir.
*
Platipne ( Platypnea ) :Dik oturuyor iken nefes darlığı gelişmesi ve
düz yatınca düzelen nefes darlığıdır. Platipne, ortopne ve PND ‘nin aksine
nadir bir semptomdur. Platipneli hastada ayakta iken görülen hipokseminin,
sırtüstü pozisyonda düzelmesi ortodeoksi (Orthodeoxia ) olarak bilinir.
*
Trepopne ( Trepopnea ): Sırtüstü yatışta görülen dispnenin yan
yatışta düzelmesidir.
Pozisyonel dispnenin en sık nedenlerinin bazıları tablo - 5 de gösterilmiştir.
Tablo - 5
Tip
Ortopne
Pozisyonel nefes darlığı nedenleri
Nedenler
Konjestif kalp yetersizliği, mitral kapak hastalığı, şiddetli astma(
nadir ), kronik bronşit ( nadir ), nörolojik hastalıklar ( nadir )
Trepopne
Konjestif kalp yetersizliği
Platipne
Pnömonektomi sonrası ( ani basınç artışı atrium içi sağ-sol
şant), nörölojik hastalıklar, siroz ( şantlara bağlı ), hipovolemi,
plevral sıvı
Dispnenin değerlendirilmesinde kullanılan derecelendirme tablo - 6' da
görülmektedir.
Tablo - 6 Dispne derecelendirmesi
Yaşıtları ile düz yolda yürümelerine karşın, tepelere
0
tırmanmada ya da hızlı yürümede geri kalırlar
Yaşıtları ile düz yolda, ancak yavaş adımlarala
I
yürüyebilirler
Düz yolda yavaş yürüyüşte bile durmak zorunda
II
kalırlar
Ev içinde yürüme, yüzünü yıkama, traş olma,
III
elbiselerini giyme gibi gün içi aktivitelerle nefes darlığı
gelişir
İstirahette nefes darlığı gelişir
IV
Dispneye eşlik eden çeşitli durumlarda olası tanılar :
Gece nefes darlığı :
Astma, sol kalp yetmezliği, gastro-özofageal içerik aspirasyonu
Mevsimsel nefes darlığı:Astma
Düz yatmakla nefes darlığı:
Sol kalp yetmezliği, iki taraflı diafragma felci, amfizem (bazen), obezite
İş ya da işten hemen sonra nefes darlığı :
Mesleksel astma, ektrinsik allerjik alveolit
Egzersiz sonrası nefes darlığı :
Astma
İstirahette nefes darlığı :
Şiddetli akciğer hastalığı, akciğer ödemi, emboli, hiperventilasyon
Wheezing :
Astma, kronik bronşit, büyük hava yolu obstrüksiyonu
Öksürük :
Astma, kronik bronşit, pnömoni, büyük hava yolu obstrüksiyonu,
akciğer ödemi, alveolit, tüberküloz,..
Plöritik göğüs ağrısı :
pnömoni, plevral sıvı, pnömotoraks, akciğer embolisi,
Ateş :
Pnömoni, akciğer embolisi, ekstrinsik alveolit
Hemoptizi :
Akciğer embolisi (enfarktüs ), akciğer kanseri, tüberküloz,..
Ayak bileğinde ödem :
Kor pulmonale, akciğer embolisi
Çarpıntı :
Kalp hastalıkları
Sigara öyküsü :
KOAH, kanser, iskemik kalp hastalığı
Daha önce asbest ya da kum maruziyeti (çevresel / endüstriyel )
ya da güvercin besleme :
Pnömokonyoz, astma, eksrinsik allerjik alveolit, mezotelyoma, fibrozis
Daha önce tüberkülozlu kişilerle karşılaştınızmı / bir arada
bulundunuzmu ya da şiddetli pnömoni geçirdinizmi :
Akciğer fibrozisi, yaygın bronşektazi,
Çocuklukta bronşit geçirdinizmi :
Astma ya da nadiren bronşektazi
Hipertansiyon, miyokard infarktüsü ya da romatizmal ateş öyküsü
:
Kalp hastalığı
Dispneden şikayet eden hastalara şu sorular sorulmalıdır.
Nefes darlığının süresi ?
Nefes darlığının başlangıç şekli ( ani mi yoksa yavaş mı) ?
Nefes darlığının ortaya çıkış özelliği (egzersizde, istirahatte, düz
yatarken, ayaktayken ) ?
Nefes darlığını başlatan, artıran ve ortadan kaldıran durumlar varmı?
Nefes darlığı olmadan yürüme mesafesi (3 ya da 6 ay önce ve şimdiki
)?
Nefes darlığına eşlik eden; ateş, kanlı balgam, öksürük, göğüs ağrısı,
çarpıntı, Ses kısıklığı gibi semptom ya da semptomlar varmı?
Sigara durumu ( içiyorsa süresi, miktarı ) ?
Asbest ile temas öyküsü?
Kum püskürtme işinde çalışma öyküsü?
Güvercin besleme öyküsü?
Daha önce tüberkülozlu kişi ile karşılaşma öyküsü?Mantarların
endemik olduğu bölgelerde bulunma?
GÖĞÜS AĞRISI :
Göğüs ağrısı akciğer hastalıklarında görülmekle birlikte kalp
hastalıklarının temel semptomudur. Ağrı reseptörleri paryetal plevrada
bulunurken visseral plevrada ya hiç yoktur ya da çok az vardır. Reseptörlerden
kalkan impulslar medulla spinalisde arka boynuz hücrelerine ve buradan
spinotalamik ve retiküler spinal traktüs ile beyne taşınır.
Göğüs ağrısının iki temel tipi vardır:
1- Toraks içi organlardan kaynaklanan nervus vagus’un afferentleri ile taşınan
ağrılar (viseral göğüs ağrısı ) .
2- Göğüs duvarındaki yapılardan kaynaklanan, interkostal ve frenik sinirler
vasıtası ile iletilen ağrılar. Bu ağrılar, göğüs duvarı ya da yan ağrısı
şeklindedir.
1-Viseral göğüs ağrısı
Nedenlerı : Ana bronş ya da mediasten tümörleri, kalp, aorta ve
perikard hastalıkları, ösofagus hastalıkları (özellikle reflu ösofajit ya da
tümörleri), akut bronşit.
Özellikleri :
Substernal alandaki ağrı kalp, perikard, aorta ya da ösofagus
hastalıklarının belirtisi olabilir.
Anjina pektoris genellikle efor ile başlar (yemekle, emosyonel durumla,
soğuk hava gibi diğer faktörlerle de başlayabilir). Sıkıştırıcı, ezici ya da yanma
tarzında kısa süreli ağrıdır. Ağrı istirahat ve vazodilatörlerle düzelir.
Miyokard enfarktüsünde ise ağrı çok şiddetlidir ve uzun sürer.
Ana pulmoner arterin akut dilatasyonu ( emboli ) da anjina pektoris
ağrısına benzer. Sıklıkla sol taraf boyun, omuz, kola ve / veya parmaklara
yayılır.
Perikardiyal ağrı bazen ayağa kalkmakla ya da öne doğru eğilmekle
düzelir, inspirasyonla ve düz yatmakla artar.
Disekan aort anevrizmasında ağrı şiddetli ve derinden gelir, sırtta
skapulalar arasında hissedilir.
Ösofageal ağrı anjina pektorise benzeyebilir. Yanma şeklindedir. Bu
ağrı sıklıkla yemekle ilişkilidir. ve antiasid ya da sublingual nitrogliserin ile
düzelebilir.
2-Göğüs duvarı ağrısı
Göğüs ağrısının en sık nedeni göğüs duvarı ağrısıdır. Akciğer
parankimi ağrı oluşturmaz. Göğüs duvarı ağrısı bıçak saplanır tarzda ve
keskindir.
Plöritik ağrı, derin solunum ya da öksürükle artar ve iyi lokalize edilir.
Plöritik ağrı, paryetal plevrada enflamasyon oluşturan; enfeksiyonlar (
pnömoni, ampiyem, tüberküloz, Bornholm hastalığı ), travma ( pnömotoraks,
hemotoraks, kot kırığı ) ya da tümörler'e ( kanser, lenfoma, mezotelioma )
bağlı gelişir.
Pnömotoraks’ta ağrı farklı olarak yaygın olabilir
İnterkostal sinirlerin irritasyonu ( herpes zoster, spinal sinir köklerinin
hastalıkları ) lokalize göğüs duvarı ağrılarına neden olabilir. İki ve dördüncü
kosta-sternal eklemlerin enflamasyonu ( Tietze’s sendromu) sıktır ve
miyokard iskemisi ve çok çeşitli hastalıkların ağrılarına benzeyebilir. Ağrı
kostal kartilaja lokalizedir ve üzerine basmakla hassasiyet olur.
Periferal diafragmanın innervasyonu komşu interkostal sinirlerden
sağlanır. Diafragma periferi kaynaklı ağrılar komşu göğüs duvarına yayılır.
Merkezi diafragmanın ağrı lifleri frenik sinir vasıtasıyla iletilir. Bu kısmın
ağrısı aynı taraf omuz ve boyun bölgesine yayılır.
Brakial pleksusun tümör( pancoast sendromu) ile infiltre edilmesinde
şiddetli omuz ağrısı görülür.
Tekrarlayan göğüs ağrısının ayırıcı tanısı tabloda özetlenmiştir ( Tablo
- 7)
Tablo -7 Tekrarlayan göğüs ağrısının ayırıcı tanısı
Semptom ve bulgular
Muhtemel etiyoloji
Lokalize; keskin / bıcak saplanır ya da sürekli / Kostakondral yada göğüs
künt ağrı, ağrılı alanın üzerine basmakla ortaya duvarı ağrısı
çıkan ağrı
Keskin ağrı, radiküler dağılımı olabilir; boyun ya Sinir kökü ( radiks ) basısı
da sırt hareketi ile ortaya çıkabilir ya da artabilir yapan servikal ya da
torasik vertebra hastalığı
Disfaji ya da gastrik rejurjitasyonla birlikte;
aspirin/alkol alımı/ yemekle/yatar pozisyonda Ösofagus ya da gastrik ağrı
ağrı kötüleşebilir; sıklıkla antiasidle düzelir
Yağlı yiyecek intolertansı; sağ üst kadran Safra kesesi ağrısı
hassasiyeti
Egzersiz ya da emosyonel bozuklukla ağrı;ağrı
sırasında EKG’ de ST kayması;dil altı nitritle 5 Miyokard iskemisi
dk’dan kısa sürmesi
Ani gelişen göğüs ağrısının öyküsü ve ayırıcı tanısı şekilde
özetlenmiştir ( Tablo -8 ).
Tablo - 8
Akut
miyokard
Akut gelişen göğüs ağrısı ayırıcı tanısı
Ağrının tanımı
Öykü
Fizik bulgular
Ezici,
sıkıştırıcı Egzersizde daha Terleme, solukluk,
ağrı; boyuna, sırta, az
siddette, S4 sık, daha az
enfarktüsü
Aorta
diseksiyonu
Akut
perikardit
Akciğer
embolisi
kol(lar)a yayılabilir
benzer
ağrı,
korener
risk
faktörleri +
Yırtılma
şeklinde Hipertansiyon ya
ağrı,
göğüs da
Marfan
önünden
sırt sendromu
ortasına yayılabilir
Ezici, keskin plöritik
ağrı; otururken öne
doğru eğilme ile
düzelme
Plöritik keskin ağrı;
genellikle öksürük
ve hemoptizi ile
birlikte
Akut
pnömotoraks
Çok keskin plöritik
ağrı
Ösofagus
rüptürü
Kusma ile birlikte
epigastrik
ve
substernal yoğun
ağrı
+/hematemez
Son zamanda üst
solunum
yolu
enfeksiyonu ya da
perikardite
yatkınlık
yapan
diğer durumlar
Son
zamanda
geçirilmiş cerrahi
ya
da
diğer
hareketsizlik
durumları
Son
zamanda
geçirilmiş göğüs
travması öyküsü
ya
da
KOAH
varlığı
Son
zamanda
tekrarlayan kusma
/ öğürme
sıklıkta S3
Kuvvetsizlik,
asimetrik periferik
nabızlar;
aortik
yetmezlik ya da
diastolik üfürüm
Perikardiyal
sürtünme sesi (
genellikle 3 İK
aralıkta),
otururken
öne
doğru
eğinildiğinde en iyi
duyulur
Takipne,
muhtemelen
plevral sürtünme
sesi (frotman)
Takipne, etkilenen
akciğerin üzerinde
solunum
sesleri
yokluğu
ve
hiperrezonans
Subkutan
amfizem;
sternuma komşu
alanlarda
krepitasyon
duyulması
Göğüs ağrısından yakınan hastaya;
Ağrının başlangıç zamanı, şekli, yerleşimi, yayılımı, niteliği, karakteriği, süresi,
ağrıyı etkileyen faktörler, ağrının nefes almak ve hareketle ilişkisi ve ağrı ile
birlikte bulunan diğer semptomlar sorulmalıdır.
WHEEZİNG : HIŞILTILI SOLUNUM :
Wheezing hışıltılı solunumdur. Wheezing, akciğerlere giren ve çıkan
havanın dar hava yollarında titreşim yapması ile ortaya çıkan müzikal
karekterli sesdir. Bu ses çıplak kulakla ekspiriumda işitilir. Wheezing
laringotrakeal hasar gibi üst havayolu ya da astma gibi alt solunum yolları
darlığına bağlı oluşur. Oluşumunda rol oynayan patolojiler; bronkospazm,
mukozal ödem, hava yollarında elastik destek kaybı ve duvar yapısının
bozukluğudur.
Astmada wheezing bulunabilir, fakat her wheezing’in nedeni
astma değildir. Aspire edilen yabancı cisimler ya da sekresyonlara bağlı
lümen darlığı diğer önemli wheezing nedenleridir.
Bronşial ya da trakeal darlık dıştan bası, striktür ya da lümen içi kitleye
bağlı olabilir. Çok sıklıkla wheezing’e bronkokonstriksiyonla birlikte olan
bronşial hiperreaktivite de neden olur. Akut bronkokonstrüksiyonun neden
olduğu wheezingi başlatan çeşitli uyaranlar ; inhaler allerjenler, egzersiz,
üst solunumyolları enfeksiyonları,sülfür dioksid, ozon, nitrojen dioksid gibi
çevresel kirleticiler, aspirin, tartrazin gibi farmokolojik ajanlar, metabisülfit,
beta adrenerjik antogonistler, psikolojik faktörlerdir.
Wheezing şikayeti olan hastalara şu sorular sorulmalıdır.
- Başlangıç zamanı, sıklığı, ortaya çıkararn faktörler (besinler, kokular,
emosyonel durum ve hayvanlar), atakların nasıl düzeldiği, eşlik eden
semptomların varlığı, nazal polip öyküsü, sigara öyküsü,
kalp hastalığı anamnezi?
HIÇKIRIK :
İnspirasyonda glottisin kapanması ile birlikte diafragmanın ani
spazmıdır. Genellikle iyi huylu pek çok hastalıkta bulunan geçici bir
semptomdur.
Başlıca nedenleri arasında; enflamasyonlar (pnömoni, özofajit,
subfrenik abse, pankreatit), gastrik dolgunluk, mediasten tümörleri, miyokard
enfarktüsü, perikard hastalıkları, azotemi gibi metabolik bozukluklar, merkezi
sisir sistemi hastalıkları ( infeksiyon, tm.), üst karın ameliyatlarıdır. Genellikle
hıçkırığa tek taraflı frenik sinir irritasyonları neden olmaktadır.
SiYANOZ :
Siyanoz, genellikle arteriyel kanın 100 ml’sinde redükte ( oksijensiz )
Hb’nin 5gr’ ın üzerine çıkmasına bağlı deri ve müköz membranların mavimsi
renk alması olarak tanımlanır. Siyanozu sıklıkla hastanın aile üyeleri farkeder.
Siyanoz, sıklıkla arteriyel oksijen doymamışlığını gösterir, fakat hipokseminin
derecesini tam yansıtmaz.
Dokulara verilen toplam oksijen miktarı = dokulara oksijen sunumu=
oksijen kontenti (DO2) arteriyel kanın oksijen içeriği (CaO2) ve kalp debisi
(CO) ile doğru orantılıdır . Kanın oksijen içeriğini ise Hb, PaO2 veS02 belirler. 1
gr Hb 1.34 ml oksijen bağlayabilir. 1mmHg’lık parsiyel basınçta, 100ml kanda
fiziksel olarak çözünen O2 miktarı 0.003 ml’dir. Bu metin şu şekilde formüle
edilir.
CaO2 = ( PaO2 x 0.003) + (Hb x SaO2 x 1.34)
DO2 = CaO2 x CO
Siyanozun tümü kanda redükte Hb artımına bağlı değildir. Örneğin
metHb ve sulfaHb durumlarında da siyanoz görülür. Sulfa Hb’ de alınan kan
örneği yeşil olarak görülürken, metHb’de kahverengi, karboksiHb’de kiraz
kırmızısı şeklinde görünüm olur.
Siyanoz santral ve periferik siyanoz olarak sınıflandırılabilir. Santral
siyanoz, akciğerlerde yetersiz gaz değişimine bağlı arteriyel kanın yeterli
oksijenize edilememesinden ( hipoksemi ) kaynaklanır. Akut ya da kronik
primer akciğer problemleri ya da mikst venöz kanın akciğerlerden yeterli
derecede oksijenlenemeden geçişine neden hastalıklar ( intrakardiyak şant,
pulmoner A-V fistül) santral siyanoz nedenidir. Polistemi vera’da arteriyel
kanın oksijen satürasyonu normal olduğu halde, kandaki redükte Hb’nin
artışına bağlı siyanoz görülebilir. Santral siyanozda hem deri hemde müköz
membranlar mavimsi renkte görülür. Santral siyanoz en iyi ağız içi, dil,
frenulum ve dudaklarda görülür.
Periferal siyanoz, periferdeki oksijenin aşırı alınmasından gelişir ve
sadece tırnak yatakları, burun ve dudakların dış yüzünde mavimsi renk
görülür. Bu alanlar ısıtılınca periferal siyanoz kaybolur. Isınan eller ve
tırnaklarda siyanoz devam etmesi siyanozun merkezi olduğunu gösterir.
Merkezi siyanozu, periferik siyanozdan ayıran diğer bir özellikte merkezi
siyanozda ağız içinde ve dilde tipik mavimsi renk görülür. Periferik siyanoz,
beraberinde kalp ve akciğer hastalığı bulunmadığı sürece arteriyel kanda
oksijenlenmenin yeterli olduğu, fakat kapillerlerde kan dolaşımının
yavaşlaması sonucu periferik kandaki oksijenin doku tarafından fazla
alınmasına bağlıdır.
Doğumdan ya da çocukluktan beri devam eden siyanoz konjenital kalp
hastalığını düşündürür. Bu durumda öykü ve fizik muayenede nefes darlığı,
bayılma, çömelerek dinlenme, kalp’te üfürüm ve kalp yetmezliği bulguları
saptanır.
Akciğer hastalıklarında nefes darlığı, öksürük, balgam, wheezing,
hemoptizi ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonları eşlik edebilir. NADH
diaphorase eksikliği, Hb M hastalığı gibi konjenital Hb bozukluklarında
doğumdan beri olan siyanoz öyküsü vardır. Akkiz Hb bozukluklarında (
metHb, sulfaHb) ilaç ve kimyasal maddelerle karşılaşma hikayesi alınabir.
Başlıca nedenler arasında, nitratlar, nitritler, kloratlar, kinonlar,anilin,
asetanilid, sülfonamidler ve fenasetin gelmektedir.
Siyanoz nedenleri tabloda görülmektedir ( Tablo - 9 )
Tablo - 9 SİYANOZ NEDENLARİ
A-Azalmış arteriyel oksijen satürasyonu
1-Azalmış atmosferik basınç ( > 2400m)
2-Bozulmuş akciğer fonksiyonları
a-Alveolar hipoventilasyon
b-V/P dengesizliği(Ventilasyonu azalmış
MERKEZİ
perfüzyonu )
c-Diffüzyon bozukluğu
3-Anatomik şant
a-Konjenital kalp hastalığı
b-pulmoner arteriyo-venöz fistüller
c-Çok sayıda akciğer Içi şantlar
B-Hemoglobin bozuklukları
1-Methemoglebinemi; herediter, kazanılmış
2-Sulfahemoglobinemi; akkis
3-Karboksihemoglobinemi
A-Azalmış kalp çıktısı
B-Soğukla karşılaşma
PERİFERİK
alveolün
C-Ekstremitelerdeki kan akımının redistribüsyonu
D-Arteriyel tıkanma
E-Venöz tıkanma
Siyanozun ani gelişimi ani hava yolu tıkanıklığı gibi şiddetli solunum
sıkıntısı nedeni ile olabilir. Merkezi siyanoz oksijen satürasyonu ancak
%80’den daha aşağı düştüğünde görülür. Merkezi siyanoz diffüz olarak deri
ve müköz membranlarda renk değişikliği oluşturur ve ısıtmakla da geçmez.
Merkezi siyanoz egzersizde, egzersiz’e katılan kasların kandan oksijen
ekstraksiyonları artışına bağlı olarak kötüleşir. Şiddetli anemide Hb
seviyesinin düşüklüğüne bağlı siyanoz görülemeyebilir( polistermi veranın
aksine, redükte Hb 5gr / 100ml’ye ulaşmaz). Merkezi siyanoz ve çomak
parmak birlikteliği önemli bir kalp-akciğer hastalığında görülürken Hb
bozukluklarına bağlı merkezi siyanozda görülmez.
Periferik siyanozluların öyküsünde kalbin çıktı azalmasına neden olan;
miyokard enfarktüsü, mitral darlık ya da diğer kalp hastalıkları bulunabilir.
Şok, hemoraji, sepsis gibi durumlar saptanabilir. Reynaud fenomeninde
soğuk ya da emosyonel stresle karşılaşmadan sonra çoğunlukla ekstremite
uçlarında (parmaklar) paroksismal ağrı, solukluk ve kızarıklığı takiben periferik
siyanoz görülür. Arteriyel tıkanıklık (emboli) durumlarında da periferik siyanoz
görülür ve öyküde intermitant kladikasyo olabilir. Venöz tıkanıklıkta diğer bir
periferik siyanoz nedenidir.
Yetişkinde en sık merkezi siyanoz nedeni kronik obstrüktif
akciğer hastalığının başta geldiği akciğer hastalıklarıdır. Çocukluk döneminin
aksine yetişkinde intrakardiyak sağdan sola şantlar daha az görülür. Periferal
siyanoz ise en sık soğukla karşılaşma ya da emosyonel gerilim sonrası
görülür.
Siyanoz’dan şikayet eden hastaya şu sorular sorulmalıdır:
Yeri?
Ne kadar süreden beri olduğu?
Herhangi bir bilinen akciğer problemi?…..kalp problemi? …..kan problemi?
Ortaya çıkartan ya da artıran durumlar ?
Eşlik eden öksürük ? kanama ? nefes darlığı ?
Ailenizde başka siyanozlu kişi varmı ?
Çalıştığınız iş dalı, mesleğiniz ?
FİZİK MUAYENE BULGULARI
Fizik muayene :
 İnspeksiyon
 Palpasyon
 Perküsyon
 Oskültasyon
 Göğüs dışı fizik bulgular
Fizik muayenede saptanan bulguların ifade edilmesinde kullanılan
göğüs duvarı refarans çizgileri, bölgeleri ve noktaları; sternum orta çizgisi,
klavikula orta çizgisi, ön-orta-arka aksilla çizgileri, spina orta çizgisi, skapula
çizgisi, skapular bölge, interskapular bölge, infraskapular bölge, infraklavikuler
bölge, supraklavkular bölge, aksillar bölge, sternum açısıdır.
Göğüsün muayenesinde izlenecek sıra şu şekilde olmalıdır.
İnspeksiyon
Palpasyon
Perküsyon
Oskültasyon
İnspeksiyon :
Göğüs inspeksiyonu için hasta elbiselerini çıkarmış ve oturur
pozisyonda olmalıdır. Eğer hasta kadın ise muayene örtüsü kullanılmalıdır.
Işık yeterli olmalıdır. Muayene odası ılık olmalıdır. Hekim ayakta durarak
muayene etmelidir.
Eğer hasta sandalyede oturamıyorsa yatak başı 45 derece yükseltimiş
pozisyonda yatırılarak muayene edilmelidir( Fowler pozisyonu )
Hastanın postürünün ( duruş şekli ) değerlendirilmesi de önemlidir.
Obstrüktif hava yolu hastalığında ( amfizem ) hasta otururken elleri ve
kollarını yanlara koyarak destek alır ve solunuma yardım için boyun ve omuz
kaslarını sabitleştirir. Bronş obstrüksiyonu olan hasta solunumunu sağlamak
için en sık kullandığı teknik sırt üstü yatarken yatağın kenarlarını tutmasıdır ve
bunu ekspirasyon esnasında hava çıkışına karşı artan direnci önlemeye
yönelik olarak latismus dorsi kaslarını kullanarak yapar. Ortopneli hasta oturur
ya da çok yastıkla solunumunu rahatlatmaya çalışır.
Yüzün inspeksiyonu sırasında öncelikle siyanoz ve solunum zorluğunu
gösteren; dudakları büzerek soluma( pursed lip ) ve burun kanatlarının
solunuma katılması gibi ipuçlarına rastlanabilir. Pursed lip solunum işinin
arttığını gösterir, ekspirasyon sırasında küçük hava yollarında geriye doğru
hafif basınç oluşturur ve erken kollapsı engelleyerek solunum ünitelerinin
havalanmasını sağlar.
Stridor, larenks ya da trakeada daralma ( tümör, yabancı cisim,
granüloma, krup, epiglotit, ekstübasyon sonrası, kord paralizi, krikoarytenoid
romotoid tutulumu) olduğunda inspirasyonda işitilen yüksek tonlu müzikal
sestir. Bu bulgu ile birlikte supraklavikular fossa ve interkostal aralıkların
inspirasyonda içeri çökmesi ( tiraj ) gözlenir. Şiddetli darlıklarda
ekspirasyonda da duyulabilir.
Ciddi hipoksemi bulgusu olarak ağız içi mukozada, dudaklarda, burun
ucunda, kulak memelerinde siyanoz saptanabilir. Hemoptizili hastada ağız
içinde vasküler genişlemeler ( telenjektazi ) görülebilir. Solunum işininin
arttığı durumlarda burun kanatlarının dışarıya doğru genişlemesi görülür.
Boyunun inspeksiyonu ve palpasyonu trakeal pozisyonu saptamak
açısından önemlidir. Aksesuar kasların solunuma katılımı değerlendirilmelidir.
Aksesuar kasların kullanımı hava yolu obstrüksiyonun en erken bulgularından
biridir. Solunum sıkıntısında, inspirasyon sırasında trapezius ve
sternokleidomastoid kaslar kasılır. Aksesuar kaslar klavikulayı ve göğüs ön
duvarını yükselterek akciğer volümlerini artırarak ve negatif göğüs içi basıncı
oluşturarak solunumu destekler.
Negatif basınç artışı nedeni ile
supraklavikular fossa ve interkostal kaslarda retraksiyon gözlenir. Klavikulanın
solunumla 5mm ya da daha fazla yukarıya doğru hareketi şiddetli obstrüktif
akciğer hastalığı ile ilişkilidir.
Vena kava superior sendromu; mediastinal tümöre ve trombüse bağlı
sağ atriuma venöz dönüş engellendiğinde ve hipervolemiye bağlı oluşabilir.
Bu sendromda , yüzde boyunda ve kollarda ödem (pelerin tarzı ödem ),
siyanoz, boyun ven dolgunluğu ve olay kronik ise göğüs ön duvarında
genişlemiş damarlar ve kolloteraller izlenir. Bu kolletreral venalarda akım
yönü yukardan aşağı doğrudur. En sık nedeni küçük hücreli akciğer CA ve
lenfomadır.
Genel bir değerlendirmeden sonra hasta oturuyorken sırtın
muayenesi yapılır. Hasta kollarını katlayarak kucağına koyar. Sırtın
muayenesi tamamlandıktan sonra hastanın sırt üzeri yatması istenir ve bu
pozisyonda göğüs ön duvarının muayenesine başlanılır. Muayena yapan
hekim için, muayene ettiği göğüs alanın altındaki akciğer alanlarını tahmine
çalışması önemlidir
Baş, boyun ve göğüsün inspeksiyonu ve palpasyonu sırasında göğüs
grafisinin hazır olması yararlıdır. Fizik ve radyolojik bulguların korelasyonu
açısından bu medot tam bir göğüs muayenesi yapılmasını sağlar. Göğüs
muayenesinde, akciğerlerdeki beş lobun normal yerlerinin hatırlanması ve bu
lobların göğüs duvarına temas ettikleri yerlerin bilinmesi yararlıdır ( Şekil - 1)
Şekil - 1 : A:Göğüs duvarının önden görünüşü: Loblar ve fissürler, B:Göğüs
duvarının arkadan görünüşü : Fissürler, loblar ve diafragmanın inspirium ve
ekspiriumla pozisyonu
Göğüsün inspeksiyonunda; göğüs duvarı deri ve yumuşak dokuları, göğüsün
anatomik yapısı (simetrisi), solunuma iştiraki (ekspansiyonu) ve şekil
bozuklukları ( deformiteler ) ve solunum hızı, derinliği ve peryodik solunum
şekilleri değerlendirilir.
Göğüs duvarı üzerindeki renk değişikliği, yara ve ameliyat izleri ödem
varlığı kaydedilmelidir.
Karaciğer sirozunda göğüs ön duvarında vasküler genişlemeler ( spider
nevi ) olabilir. Seboreik dermatit ve mantar hastalıkları da bu bölgeyi tutabilir.
İnterkostal sinir trasesine uyan ağrı, veziküller herpes ( zona ) zoster’ in
bulgusudur.
Göğüsün simetrisi incelenmelidir ve simetriyi bozan durumlar,
deformiteler kaydedilmelidir. Normalde her hemitoraks simetriktir. Kas gücünü
çok kullananlarda, kullanılan üst ekstremite tarafı hemitoraksın pektoral ve
omuz kasları hipertrofisi asimetri nedenidir.
-Göğüsü duvarını oluşturan yapıların iki taraflı simetrik olup olmadığı
kontrol edilmelidir ve her bir alan karşılığı olan alanla karşılaştırılmalıdır.
Normal solunum siklusunda inspirasyon sırasında kostalar yere paralel
duruma gelir, kostaların aralıkları açılır ve göğüs hacmi genişler. İnspirasyon
sırasında oluşan negatif basınca bağlı kostalar arası yumuşak dokular içeri
çekilir ( retraksiyon ). Bu retraksiyonlar simetriktir, göğüs içi pozitif basınç
oluşturan plevra sıvısı ya da tansiyon pnömotoraks tek taraflı retraksiyon
azalması ya da kaybına hatta dışarı bombeleşmeye neden olur. Plevra ve
akciğer fibrozisinde de retraksiyon azalır. Hemitoraksta basıklık oluşturan
durumların başında atelektazi, fibrozis, pakiplörit ve pnömotoraks gelmektedir.
İleri KOAH ya da astma atağında; ekspiriumda hava yollarının erken
kapanmasına bağlı olarak akciğerlerin hava ile aşırı şişmesi göğüsün fıçı
şeklini ( fıçı göğüs ) almasına yol açar. Göğüs ön arka çapında artış görülür.
Ön arka çap, yan çapa eşitlenir, hatta geçebilir. Bu durumda düşük ve düz
diafragma
inspirasyonda göğüs alt kısmının içeriye doğru paradoks
hareketine ( Hoover’s sign ) neden olabilir.
Normalde kostalar kolumna vertabralis ile 45 derecelik açı oluşturur.
Amfizemde bu açı 90 dereceye yaklaşarak kotlar yere paralel konuma gelir.
Solunumla kosta haraketleri sınırlanır ve göğüs ekspansiyonu azalır.
Subkostal açı diye bilinen ksifoid ile arkus kostarium arasındaki 90
derecenin altında olan açı amfizemde 90 derecenin üzerine çıkar.
Ön arka çapın azalması durumunda ise kostalar birbirine yakınlaşır (
örn : fibrozis). Eğer bu durum tek tarflı ise o taraf yarı göğüsün ekspansiyonu (
solunuma katılımı ) azalmış izlenir.
İnspeksiyonda izlenen toraks duvarı bozuklukları :
-Yelken göğüs, inspirasyon sırasında göğüs duvarı bir kısmının
paradoksal olarak içeriye doğru hareket etmesidir.
-Kifoz ( kamburluk), torasik vertabraların öne doğru kavsinin artışıdır.
Bu deformite yaşla ya da dejeneratif kemik hastalıklarına bağlı gelişebilir.
-Skolyoz, torasik vertabraların yana doğru kavislenmesidir.
-Kifoskolyoz, kifoz ile skolyozun birlikte olmasıdır. Omuz yükseklikleri
farklıdır.
-Pektus excavatum ya da huni göğüs ise sternumun tamamının ya da
bir kısmının göğüs kafesi içine doğru kalıcı çökmesidir. Bu çökmenin belirgin
olursa restriktif akciğer hastalığı oluşturabilir.
-Pektus carinatum ya da güvercin göğsü ise sternumun göğüs ön
duvarından dışa doğru çıkmasıdır. Bu deformite sıktır, fakat solunumu
etkilemez. Bu yapısal bozukluklar şekil - 2 'de görülmektedir
.
Şekil - 2 Göğüs duvarı deformiteleri
fıçı göğüs
kifoskolyoz
pektus ekskavatum
pektus
karinatum
Solunum hız ve derinliği değişiklikleri:
İstirahette normal erişkinin solunum hızı ve ritmi düzenlidir. Solunum
çabası inspirasyonda minimaldir ve ekspirasyonda pasiftir. Erkekler tipik
olarak diafragma ile solurlar ve inspirasyon esnasında mide hafif dışarı doğru
çıkar. Kadınlar ise interkostal kaslar ve diafragmayı birlikte kullanırlar, bu
nedenle kadınlar göğüs duvarını erkeklere göre çok daha fazla hareket
ettirirler.
Normalde erişkinler dakikada 14 (10 -20 ) solunum yaparlar (
Eupnea ). Normalde nabız sayısının solunum sayısına oranı 4 / 1 dir. Vücüd
ısı artışı ile ile nabızda yaklaşık 15 ve solunum sayısında 4 artış olur.
Bradipne solunum sayısının az ya da solunumun anormal yavaş olmasıdır(
travma ya da ilaç toksikasyonuna bağlı solunum merkezi depresyonu ).
Takipne ise solunum sayısının normalden fazla olmasıdır ( pnömoni, akciğer
ödemi ve akciğer komplians azalması oluşturan interstisyel akciğer
hastalıkları ). Apne ise solunumun geçici bir süre ( >10 sn ) durmasıdır ( ilaç
toksikasyonu, asfiksi ya da obstrüktif uyku apnesi ). Hiperpne ise solunum
derinliğinin artmasıdır ve bu durum genellikle metabolik asidozisle birliktedir.
Hipopne normal solunum hızından çok daha yavaş ve yüzeyel ( normal
solunum derinliğinin yarısı civarında ) solunumdur ( atletlerde bradikardi ile
birlikte ) .
Peryodik solunum şekilleri, şekil -3 ve tablo- 10 ' de gösterilmiştir.
Şekil- 3 Peryodik solunum şekilleri
Tablo - 10 Normal olmayan solunum şekilleri
Şekil
Özellik
Neden
Apne
Solunum yok
Kardiyak arrest, obstrüktif uyku
apne sendromu,
Uzun apne peryodları Kafa içi basınç artışı
Biot
olan düzensiz solunum; İlaçlara
bağlı
solunumun
yavaş ve derin ya da baskılannması
hızlı ve yüzeyel olabilir
Beyin hasarı ( gn’le medüller
seviyede)
Düzensiz solunum şekli, Merkezi
sinir
sistemi
Cheyne -Stokes
solunumun
derinliği hastalıkları (beyin hasarı)
giderek artar ve sonra Konjestif kalp yetmezliği
azalır ve sonra da apne İlaçlara
bağlı
solunumun
peryoduna ( 10-20sn) baskılanması
girer, bu şekil tekrarlar
İleri yaş pnömonisi
Kusmaul
Derin ve hızlı solunum
Metabolik asidoz
Apnöstik
Paradoksik
Uzamış inspirasyon
İnspirasyonda
göğüs
duvarının tamamı ya da
bir kısmının Içeriye ve
ekspirasyonda
dışarı
hareketi
Uzamış ekspirasyon
Beyin hasarı
Göğüs travması,
felçi
Astmatik
diafragma
Akciğerlerden
dışarı
çıkışında obstrüksiyon
PALPASYON :
Palpasyon, göğüs duvarı altındaki akciğer yapılarının
fonksiyonlarının göğüs duvarına elle dokunarak değerlendirme sanatıdır.
Palpasyon
1-Trakea palpasyonu ve mediasteni değerlendirilme
2-Göğüs duvarı derisi ve derialtı dokuları değerlendirme
3- Göğüs ekspansiyonunu değerlendirme
4- Vokal fremitus’u değerlendirme
hava
ve
1-Trakea palpasyonu ve mediasteni değerlendirme:
Normalde baş orta hatta kişi öne doğru bakarken trakea boynun tam
ortasında görülür. Yaşlılarda aterom plaklı aortanın baskısı ile hafif sağa
doğru yer değiştirebilir. Trakeanın orta çizgisi normalde suprasternal çentiğin
tam ortasından aşağıya doğru geçmelidir. Trakeanın bu orta çizgiden
sapması; tek taraflı üst lob kollapsı ( atelektazi ), pnömotoraks, plevral sıvı,
lokalize fibrozis, tek taraflı amfizem, göğüs içi çok yer kaplayan diafragma
hernileri ve akciğer tümörleri nedeni ile olur. Akciğer alt kısımlarını etkileyen (
volüm kaybı ya da artışı ) bozukluklar şiddetli olmadıkça trakea orta hattan
sapmaz. Trakea, boynun ön tarafında tabanda suprasternal çentiğin
palpasyonu ile orta hatta saptanır.
Trakeanın pozisyonu şu teknikle saptanır; Trakea ile her iki
sternokleidomastoid kasın iç tendonu arasındaki mesafe suprasternal çentik
üzerinde sağ elin işaret parmağının girdiği yerde iki taraflı olarak karşılaştırılır.
( Şekil-4 ) Bu mesafelerin inspirasyon ve ekspirasyonda değişip değişmediği
ya da mesafenin artıp artmadığı kontrol edilmelidir.
Trakea pozisyonu ve kalp tepe atımı ( KTA ) birlikte değerlendirilerek
mediastenin posizyonu hakkında bilgi edinilir. KTA 5.interkostal aralıkta
midklavikular hatta palpe edilir. Trakea ile birlikte KTA’ nın dışa ya da içe yer
değiştirmesi durumunda mediastenin yer değiştirmesinden bahsedilir. Trakea
normal pozisyonda iken KTA’nın dışa sola yer değiştirmesi sol ventrikül
hipertrofisinde saptanır. Sol sternal kenarda lift palpe edilmesi ise sağ kalp
yetmezliğinin bulgusudur.
Trakeanın yukarı doğru hareket edip etmediği (trakeanın mediastende
fikse olup olmadığını anlamak için) muayene edilmelidir. Bu muayene tekniği “
trakeal tug ” olarak adlandırılır. Hasta başını hafifçe gevşek tutmalıdır ve
hekim sol eli ile hastanın başını arkadan destek oluşturacak şekilde
tutmalıdır. Hekimin sağ eli avuç içi dışarıya bakacak şekilde trakeaya paralel
şekilde yerleştirilmelidir. Krikotiroid kıkırdak orta parmakların arasına alınır ve
larenks yukarı doğru el ile kaydırılır. Normalde larenks ve trakea yukarı doğru
1-2 cm kadar hareket eder. Larinksin yukarı doğru hareketinden parmakları
almadan hafifçe el aşağıya doğru indirilir. Trakea yukarı itilmiş pozisyonda
aniden bırakılmaz. Fikse, hareket etmeyen trakea neoplazm ya da tüberküloz
gibi hastalıklara bağlı mediastinal fiksasyonun işaretidir.
Amfizemde hiperinflasyona bağlı diafragmaların düzleşmesi ve aşağıya
düşmesi neticesinde suprasternal çentik ile tiroid kartilaj arasındaki mesafe (
normalda vertikal mesafe en az 3 parmak kalınlığındadır ) inspirasyonda çok
azalır. Trakea aynı pozisyonda arkaya doğru itilip, itilmediği de kontrol
edilmelidir. Bu muayene çok dikkatli yapılmalıdır, çünkü hastalar için çok
rahatsız edici bir muayenedir.
Şekil-4 Trakea palpasyonu
2-Deri ve derialtı dokular :
Derinin ısısı ve normal olmayan yapılar değerlendirilmelidir. Ciltaltı
amfizeminde (akciğerlerden derialtı dokuya hava sızdığında) palpasyonla
çıtırtı ( krepitasyon ) sesleri alınır.
Kot kırığı olan bölge palpasyonla hassastır.
Göğüs muayenesi yapılırken boyun, supraklavikular, aksiller lenf
bezleri palpasyonla muayene edilmelidir. Bu bezleri en sık büyüten
hastalıklar; lenfoma, metastaz, sarkoidozis, tüberküloz ve lenfositik
lösemilerdir. Klavikulalar ve kotlar tek tek palpe edilmeli; şişlik ya da
düzensizlikler, ağrılı noktalar tespit edilmelidir ( kırık, kallus, metastaz, kemik
tümörleri, tietze’s sendromu, ampiyemin göğüs duvarına yayılması “
empyema necessitans”, torosentez-biyopsi sonrası tümör “mezotelioma”
invazyonu).
3-Göğüs ekspansiyonu (genişlemesi ) :
Normal göğüs duvarı derin inspirasyon sırasında simetrik olarak
ekspanse olur. Muayenede göğüs ön ve arka duvarının ekspansiyonu
değerlendirilir. Göğüs ön duvarının ekspansiyonu muayenesinde hekim el
ayalarını ön-yan göğüs duvarı boyunca, açılmış parmakları aksilla bölgesinde
kostalar arasında olacak şekilde ve başparmaklarını kostal kenarlardan
ksifoide doğru deriyi başparmakları ile sternum ortasında sıkıştıracak şekilde
yerleştirir ( Resim-1 ). Sonra derin inspirium yaptırarak ellerin orta hattan
uzaklaşması gözlenir. Normalde başparmaklar orta hattan simetrik olarak
uzaklaşır. Diafragma hareketi normalse başparmaklar ksifoid orta çizgisinden
simetrik ve eşit olarak uzaklaşır. Arkada, sırtın ekspansiyon muayenesinde
ise el ayaları yarı göğüs alanlarını kavrayacak şekilde, açılan parmaklar
koltuk altlarına doğru yönde ve başparmaklar 8.torasik vertebra düzeyinde
orta hat’a eşit uzaklıkta paralel konumda, 10. kot üzerinde altta kalan deriyi
orta hatta doğru iterek yerleştirilir ( Şekil-5 ). Hastaya yavaşca ekspirium
yapması söylenir ve anlatıldığı şekilde eller yerleştirilir. Hasta tam bir
ekspirium yaptığında, hekim ellerini başparmakları orta hatta birleşinceye
kadar getirir. Hastaya derin bir nefes alması söylenir ve orta hattan
başparmakların uzaklaşma mesafeleri karşılaştırılır, normalde bu mesafeler
eşittir ve yaklaşık 3-5 cm kadardır.
Resim - 1 Göğüs ön duvarının ekspansiyon muayenesi
Şekil- 5 ekspirasyon
inspirasyon
Büyük pnömotoraks, ya da plevra sıvısı varlığında o taraf yarıgöğüste
genişleme ve solunuma yavaş katılma saptanır. Göğüs ekspansiyonunda tek
taraflı azalma; lobar konsalidasyon, atelektazi, plevral sıvı, akciğer ya da
plevra fibrozisi ve pnömotoraks ve kosta kırığı veya kolesistektomi sonrası
saptanır.
Her iki taraflı göğüs duvarı ekspansiyonunda azalmaya kronik
obstrüktif akciğer hastalığı, interstisyel akciğer hastalıkları ve nöromüsküler
hastalıklar neden olur.
4-Vokal fremitus :
Vokal fremitus; sesin çıkması sırasında ( konuşma ) vokal kordun
yaydığı titreşimlere denir. Bu titreşimler trakeobronşial ağaçtan aşağıya doğru
yayılarak alveolleri ve akciğer parankimini geçerek göğüs duvarından işitilir.
Tactile fremitus ( vibrasyon torasik ) ise bu çıkan titreşimlerinin göğüs
duvarından palpasyonla hissedilmesine denir.
Taktil fremitusun tayini, göğüs duvarı simetrik olarak palpe edilirken
hastadan on-onbir, araba-araba gibi net titreşim yaptıran kelimelerden birini
tekrar ederek söylemesi istenir. Muayene yapan hekim parmakların palmar
yüzlerini ya da ellerinin ulnar yüzeylerini kullanarak karşılaştırmalı şekilde
muayene yapar (Resim -2 ).
Resim-2. Vibrasyon torasik muayenesi.
Göğüs duvarının supraklavikular boşluklardan başlayarak ön, arka ve yan
duvarları taktil fremitus yönünden simetrik olarak değerlendirilmelidir.
Taktil fremitus titreşimleri azalabilir, artabilir ya da olmayabilir. Artan
fremitus, titreşimin katı ( solid ) bir ortamdan geçmesinden kaynaklanır.
Normal akciğer yapıları solid ve hava dolu yapıların karışımıdır. Akciğer
yoğunluğunun artmasına neden olan herhangi bir durum; örneğin,
pnömonideki gibi konsolidasyon alanları oluşması fremitus yoğunluğunu
artırır. Eğer konsolide alanın bronşu açık değilse ( istisna: trakeaya komşu
alanlarda bronş açık olmasada, yoğunluğu artan doku “ solid ya da
konsolidasyon”
trakeadan direkt olarak titreşimleri iletir ) titreşimler
iletilemeyeceğinden fremitus artmayacak, hatta azalacak ya da kaybolacaktır.
Taktil fremitus sıklıkla obez ve aşırı kaslı kişilerde ( titreşim geçişinin
azalması ) azalmış bulunur. Aynı şekilde plevral boşluğun hava (
pnömotoraks) ya da sıvı ile dolması durumunda taktil fremitus akciğer ile
göğüs duvarı arasına giren iletkenliği çok az olan ortam nedeni ile azalacak
ya da kaybolacaktır. Amfizemli hastalarda akciğer dokusu yoğunluğunda
önemli azalma ile birlikte hiperinflasyon ( hava ile fazla şişme ) mevcuttur. Bu
hastalarda akciğer dokusundan titreşimlerin geçişinin azalması sonucunda
simetrik olarak her iki yarıgöğüste fremitus azalmış olarak saptanır. İki
yarıgöğüste simetrik olarak taktil fremitusun azalması, lobar konsolidasyon ile
birlikte olan tek taraflı fremitus artışına göre saptanması daha zordur. Normal
olmayan taktil fremitus nedenleri tablo-11' de özetlenmiştir.
Tablo -11 Normal olmayan taktil fremitus nedenleri
Pnömoni, akciğer tümörleri ya da kitleleri, atelektazi ( bronş
Artma
açıksa), sıvı üst sınırındaki bronşu açık kollabe alan, akciğer
enfarktüsü
Tek taraflı : Muküs plak ya da yabancı cisimlerle tam bronşial
tıkanma, pnömotoraks, plevral sıvı,plevra kalınlaşması
Azalma
Diffüz : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kaslı ya da obez
göğüs duvarı, larenks hastalıkları ( ses kaynağında bozulma)
Kaba sekresyonlar içeren havayolu(havayolları) pasajı “ronkial fremitus”
olarak isimlendirilen palpabl titreşimleri oluşturabilir. Ronkial fremitus sıklıkla
inspirasyon ve ekspirasyon sırasında hissedilebilir ve eğer hasta etkili
öksürürse sekresyonların atılması ile bu bulgu kaybolabilir. Sıklıkla
stetoskopla duyulabilen kaba, düşük frekanslı seslerle birliktedir
Göğüs duvarının perküsyonu :
Tanım ve prensib :Göğüs duvarı altındaki yapıları değerlendirmek için göğüs
duvarına vurmak sanatıdır. Prensip, vuruyla oluşan tirtreşimlerin göğüs içi
dokulardan yansımasını ( ekosunu) değerlendirmektir. Göğüs içinde hava ve
sıvı dansiteleri içeren yapılar vardır ve hastalıkların varlığında normal doku
dansitelerinin değişmesine bağlı seslerin kalitesi değişir. Perküsyon ile oluşan
titreşimler göğüs duvarının 5-7 cm altına kadar geçer. Bu derinlik dışında
kalan bozukluklar ve küçük lezyonlar perküsyonla değerlendirilemez.
Teknik: Göğüs duvarı perküsyonunda en sık kullanılan teknik indirekt
perküsyondur. Muayene edilecek alanın üzerine sol elin orta parmağı ( eğer
muayene eden sağ elini kullanıyorsa ) konur , elin diğer parmakları ve palmar
yüzey göğüs duvarına temas etmeyecek şekilde kot aralıklarına paralel
yerleştirilir. Sağ elin orta parmağı ile orta parmağı ile göğüs duvarına temas
eden sol el orta parmak, orta falanksının, distal interfalangeal ekleme yakın
bölümüne bilekten çekiç hareketi yapılarak vurulur. Kesinlikle dirsek ya da
omuz hareket ettirilmez(eşit şiddette vuru elde etmek için ( Şekil-6 ) .
Şekil-6 İndirek perküsyon muayenesi.
Vurular keskin, kısa ve hafif olmalı, vurulan parmak anında geri çekilmelidir.
Direkt perküsyon ise el parmaklarının pulpası ile göğüs duvarına
vurularak yapılır. Özellikle üst lob patolojilerini değerlendirmek için klaviküla
ortasına sağ elin orta ya da işaret parmağı ile vurularak yapılır. Akciğer
sahalarının perküsyonu önde klavikula arkada skapula üzeri alanlardan
başlanır. Her iki göğüs alanları sistematik ve karşılaştırmalı olarak yapılmalıdır
( Şekil-7).
Şekil-7 : Göğüs arka ve ön kısımlarının perküsyon yapılması gereken
alanlarının görünüşü
Kemik yapıların ve kadında memelerin üzerine perküsyon
yapılmamalıdır. Posterior göğüs duvarı perküsyonunda perküsyon sahasını
artırmak için kolların omuz düzeyinin üzerine yükseltilmesi ile skapulanın dışa
kayması sağlanır. Göğüs perküsyonu sırasında çıkan seslerin yüksekliği ve
alçaklığı değerlendirilir.
Normal akciğer dokusu ( doku ve hava eşit yoğunlukta ) üzeri göğüs
duvarının perküsyonunda orta derecede ve kolayca işitilebilen ses
sonor'dur(resonance). Sonor ses düşük frekanslı, orta amplütütlü ve uzun
sürelidir. Göğüs duvarının normal perküsyon sesi sonor sesdir. Normalde
akciğer sonoritesi önde klavikulanın 3-4 cm üzerinde ( supraklavikular
fossalarda), arkada 7. servikal vertabra hizasında başlar. Kalp, karaciğer ve
traube mesafesi dışında tüm göğüs duvarında sonor ses saptanır.
Hipersonar(hyperresonance) ses havalanmanın arttığı durumlarda (
hava> doku yoğunluğu : air trapping, amfizem, pnömotoraks, astma atağı )
saptanır. Sonor sese göre düşük frekanslı, daha yüksek amplitütlü ve daha
uzun sürelidir. Teşhis koymada tek başına değeri çok azdır. Perküsyon
bulguları, öykü ve diğer fizik muayene bulguları ile birleştirilirse anlamlı
olabilir.
Matite (dullness), havadan daha fazla sıvı ya da doku içeren akciğer
alanları üzerinde duyulan kısa süreli, düşük amplütütlü, orta derecede yüksek
frekanslı sesdir. Pnömonik konsolidasyon, akciğer tümörü, alveolar kollaps (
atelektazi ) gibi akciğer doku yoğunluğunun arttığı durumlar rezonans kaybına
neden olur ve etkilenen alanın üzerinin perküsyonunda matite( dull
percussion ) saptanır. Normalde önde 4. interkostal alanda karaciğer
yerleşimi nedeni ile submatite ( matiteye göre frekansı daha düşük, süresi ve
amplütütü daha fazla ) başlar, 6 interkostal mesafede matite saptanır.
Amfizemde bu matite alanı daha alt seviyeye, atelektazi ya da fibrozisde üst
seviyeye kayar.
Plevral aralığı dolduran kan ya da sıvı varlığında,
pnömonide, fibrozisde, yer kaplayan tümörlerde, atelektazide, plevra
kalınlığında perküsyon ile matite saptanır. Üst lob fibrozisinde ( tüberküloz),
tümörlerinde, atelektazilerinde klaviküla perküsyonunda matite saptanır.
Amfizemli hastalarda göğüs duvarında yaygın hipersonorite muayene
eden kişinin küçük bir pnömotoraksı saptayamamasına neden olur.
Derin ekspirium ve inspirium sırasında perküsyonu ile diafragma
hareketi saptanabilir. Normalde istirahatteki ekspirasyon durumundaki matite
yeri, derin inspiriumda 5-7 cm aşağıya doğru yer değiştirir ( şekil-8 ). Bu fark
her iki taraf göğüste eşittir.
Şekil - 8 Diafragmanın hareketi.
Amfizemde diafragmaların düşük pozisyonu nedeni ile bu matite seviye
farkı 1-2 cm’yi geçmez. Amfizemlilerde ( hiperinflasyon ) diafragma düşük,
düz ve hareketi çok azdır. Frenik sinir felçinde diafragma hareketi yoktur ya
da paradoksal hareket eder( derin inspirasyonda istirahat düzeyinden daha
da yukarı çıkar ). Nöromusküler hastalıklarda da diafragma hareketi
normalden çok azdır .
Göğüs ön duvarında supraklavikular fossalar ve altındaki interkostal
aralıklar perküte edilir. Perküsyon yapılırken simetrik olarak karşılıklı göğüs
alanları mutlaka karşılaştırılmalıdır. Sternumun solunda 3. ve 5. inkostal
mesafeler arasında kalp matitesi alınır. Aksilla tepesinin perküsyonu ile üst
loblar en iyi şekilde değerlendirilir. Hasta oturur pozisyonda iken aksilla
perküsyonu kolay olabilir. Perküsyonun kemik yapıların ve kadınlarda
memelerin üzerinden yapılmasının bir yararı yoktur ve bundan kaçınılmalıdır.
OSKÜLTASYON
Oskültasyon vücütta oluşan seslerin dinlenmesi yöntemidir. Solunum
ve konuşma sırasında göğüs üzeri oskültasyon ile akciğer seslerininin normal
ya da anormal olup olmadığı anlaşılır. Muayene eden tarafından seslerin
geçişinin daha iyi duyulabilmesi için oskültasyonda stetoskop kullanılır.
Oskültasyonun yapıldığı sırada muayene odası oldukça sessiz olmalıdır.
Stetoskop; çan, diafram, iletici boru ve kulaklıklar olmak üzere 4 temel
kısımdan oluşur ( Şekil- 9).
Şekil-9 Stetoskop
Çok zayıf( kaşektik ) hastalarda da kot çıkıntıları diafram hareketini
bozduğundan ve sınırladığından steteskobun çan kısmı ile oskültasyon
yapılır. Düşük frekanslı seslerin oskültasyonunda ( göğüs duvarı ile diafram
temas halindeyken ) stetoskobun çan kısmının üzerine baskı uygulanmalıdır.
Eğer çan kısmı göğüs duvarına doğru çok fazla bastırılırsa, çanın altındaki
deri çok fazla gerilecek ve diafram gibi özellik gösterecektir, düşük frekanslı
sesler filtre olacaktır. Bu nedenle çan kısmı deriye gevşek olarak temas
ettirilmelidir. Diafram kısmı dışardan karışan seslerin duyulmaması için göğüs
duvarına sıkıca bastırılmalıdır . İdeal iletici boru duvar kalınlığı dışardan
kaynaklanan sesleri geçirmeyecek şekilde olmalıdır ve yaklaşık uzunluğu da
25-35 cm olmalıdır. Uzun tübler seslerin geçişini azaltabilir ve kısa tübler ise
hastanın göğüs duvarına ulaşmada yetersiz kalabilir. Kesinlikle elbisenin
üzerinden oskültasyon yapılmamalıdır. Oskültasyonda stetoskobun diafram
ya da çanı daima deri ile temas etmelidir. Diafram kısmı akciğerlerin
oskültasyonunda çok sıklıkla kullanılır ve akciğer sesleri kısmi yüksek
frekanslı seslerdir. Yüksek frekanslı kalp seslerinin dinlenmesinde de
steteskobun diafram kısmı kullanılır.
Stetoskop diaframı çatlaklar, kulaklıklarındaki kir yönünden düzenli
olarak muayene edilmelidir. Düzenli olarak mikroorganizmaların üremesini
engellemek için alkolle silinmelidir.
Oskültasyon için mümkünse hasta dik oturur ve gevşek pozisyonda
olmalıdır. Hastaya açık ağızla normalden biraz daha derin nefes alıp vermesi
gösterilerek uygulatılmalıdır. İnhalasyon aktif ve ekspirasyon pasif olmalıdır.
Hasta elbiselerini çıkardıktan sonra steteskobun diafram ya da çan kısmı
direkt olarak göğüs duvarına temas etmelidir. Tüb kısmı herhangi bir şeye
sürtünmemelidir. Akciğer alanlarının oskültasyonu ön, yan ve arka göğüsdeki
tüm lobları içerecek şekilde sistematik olarak yapılmalıdır. Oskültasyona
bazalden başlayarak karşılaştırmalı olarak apekse doğru çıkılarak yapılır.
Bazallerde kısmı kollabe(dependant) bölgelerde sesler anormal olabilir, ancak
birkaç derin solunumla normale dönebilir. Steteskobun her bir pozisyonunda
en az tam bir solunum siklusu dinlenmelidir. Oskültasyonda en sık karşılaşılan
hatalar tablo halinde verilmiştir ( Tablo - 12)
TABLO 12 OSKÜLTASYONDA EN SIK YAPILAN HATALAR
HATALAR
DOĞRU TEKNİK
 Elbise
üzerinden
solunum  Göğüs duvarı üzerine steteskobun
seslerinin dinlenmesi
çan ya da diafram kısmının
temasının olması
 Elbise ya da yatak çevresine iletici
borunun sürtünmesi
 Oskültasyon sırasında steteskobun
tüb kısmının herhangi bir yere
 Gürültülü
odada
oskültasyon
sürtünmemesi
yapılması
ya
da
radyonun
 Göğüs üzerindeki kıl seslerinin  Televizyon
kapatılması
akciğer
ek
sesleri
gibi
yorumlanması
 Eğer kıl kalınlığı fazla ise
oskültasyondan öncesi kılların
 Sadece rahat oskülte edilebilen
ıslatılması
alanların dinlenmesi
 Bilinçli hastanın oskültasyonu dik
oturur
pozisyonda
yapılır,
komadaki hasta ise
arkadaki
lobların oskültasyonu için çevrilir
Göğüs duvarının oskülte edilmesi gereken alanlar klavikülalar dışında
perküsyon alanları ile aynıdır . Solunum seslerinin dinlenen kişi tarafından
dikkat edilmesi gereken 4 karakteristiği şunlardır :
-vibrasyon frekansı ( alçalma ya da yükselme açısı )
-amplütüdü
-ayırt edici özellikleri
-inspirasyon - ekspirasyon oranı
Solunum seslerinin akustik özelliği solunum sesi diagramı ile
gösterilebilir ( Şekil -10 )
-------------------------------------Şekil - 10 : Nomal solunum sesi diagramı Yükselen ilk parça inspirasyonu ve
alçalan ikinci parça ekspirasyonu; yükselen parçanın boyu inspirasyon
süresini; çizginin kalınlığı şiddeti ( güçü); yükselen ve yatay çizgi arasındaki
açı ise vibrasyon frekansını yansıtır.
Hekim öncelikle normal solunum seslerininin özelliklerini bilmelidir. Normal
solunum seslerinin ayırt edici özellikleri tablo’da verilmiştir ( Tablo - 13).
Tablo -13 Normal solunum seslerinin özellikleri
Solunum sesi frekans
şiddeti
lokalizasyon
Veziküler
ya düşük
yumuşak
periferik
şekli ve I / E*
oranı
akciğer
3 /
da normal
Bronkovezikü
ler
orta
orta
Bronşial
yükek
yüksek
çok
çok
yüksek
yüksek
* İnsirasyon - ekspirasyon oranı
Trakeal
alanları,
1
sağ
supraklavikular
alan hariç
skapulalar arası,
sternumun
üst
kısmı civarı, sağ
akciğer apeksi
trakea etrafı
1/1
toraks dışı trakea
1/1
1/3
Sağlıklı kişilerde trakea üzerinde duyulan ses tübüler kalitede ve
kabadır. Bu sesler bronşial ya da trakeal solunum sesleri olarak bilinir.
Bronşial
solunum
sesinin
ekspiratuvar
komponenti,
inspiratuvar
komponentine eşit ya da daha uzun ve yüksek frekanslı bir sestir. Bronşial
solunum sesi, büyük hava yolları ile göğüs duvarı arasındaki akciğer
dokusunun konsolidasyon, atelektazi, veya fibrozise bağlı olarak havasız
kalmalarında duyulur. Üst lob atalektazilerinde bronş tıkalı olmasına rağmen
ses trakeadan direkt olarak( normal akciğer dokusu tarfından filtre edilmeden
ve hafifletilmeden) atelektazik alanın (katı alan) iletimi ile göğüs duvarına
ulaşır. Alt lob atelektazilerinde ya da konsolidasyonlarında direkt ses kaynağı
( trakea ) ile patolojinin teması olmadığından direkt iletim olmaz, ancak bronş
açıksa ses göğüs duvarına iletilir ( bronşial ses ). Plevra sıvısı fazla ise sıvıya
komşu akciğerin sıkışmasına bağlı gelişen atelektazide bronş açık olduğu
için bronşial ses duyulur.
Bronşial solunum sesinin hafif değişik bir varyasyonu olan
bronkoveziküler solunum sesi sırtta skapulalar arasında ve önde sternum üst
yarısı civarında ( 1 ve 2. Kot aralıklarında ) duyulan bir sestir. Bu sesler
bronşial solunum sesleri kadar güçlü değildir, frekansı daha düşüktür ve
inspiratuvar ve ekspiratuvar komponentleri eşittir. Bu sesin çıkış yeri ana
bronşlar ve karina yakın kısımlarıdır. Bronkoveziküler ses bronkopnomonili
akciğer alanı üzerinde de duyulur.
Sağlıklı kişilerde akciğer parankimi üzeri dinlendiğinde yumuşak, boğuk
ses duyulur. Bu sesler veziküler ya da normal solunum sesleri olarak bilinir,
bronşial solunum sesine göre frekansı ve yoğunluğu düşüktür. Veziküler
sesler kulakla çok zor duyulur ve yalnızca çok kısa ekspirasyon komponenti
ile esas olarak inspirasyon sırasında duyulur.
Solunum hastalıkları akciğer sahaları üzerinde duyulan normal
solunum seslerinin yoğunluğunu değiştirebilir. Hafif bir yoğunluk farklılığı
tecrübeli klinisyen tarafından dahi zor saptanır. Solunum sesleri, sesin
yoğunluğu azaldığında ve aşırı nadir olarak kaybolduğunda, azalmış olarak
tanımlanır. Amfizemde hiperinflasyona bağlı akciğerin iletici özelliği
azalmasına bağlı solunum sesleri çok az duyulur( sessiz akciğer ). Solunum
sesleri, sesin yoğunluğu arttığında ise kaba olarak tanımlanır. Solunum
sesleri kaba olduğunda inspiratuvar komponentine eşit ekspiratuvar
komponenti olur ki, bu sesler bronşial solunum sesleri olarak tanımlanır.
Akciğerlerdeki havanın hareketine bağlı çıkan anormal solunum
seslerine ise “ ek solunum sesleri ” denir. Çoğunlukla ek solunum sesleri
kesintisiz ya da kesintili sesler olarak sınıflandırılır. Kesintisiz akciğer sesleri
25 milisaniyeden daha uzun süren sesler olarak tanımlanır. Kesintili akciğer
seslerinin özelliği ise aralıklı, kısa süren çıtırtı şeklinde seslerdir ve süresi
genellikle 20 milisaniyeden daha kısadır.
Ek sesler; - crackles: rales (çıtırtılar), - sibilan ronküss ( sibilan
ronküsler ), - ronchi (sonor ronküsler) ve - pleural rubs ( plevral sürtünme
sesi) olarak sınıflandırılır.
Raller kesintili akciğer seslerine, sibilan ronküsler yüksek frekanslı
kesintisiz akciğer seslerine, sonor ronküsler ise düşük frekanslı kesintisiz
akciğer seslerine verilen isimlerdir. Üst hava yolu tıkanıklığına bağlı olarak
inspirasyonda trakea ve larenks üzerinde duyulan kesintisiz ses stridor olarak
tanımlanmaktadır. Bu ses; yüksek gürültülü, düşük frekanslı olup stetoskop
olmadan da duyulabilir. Klinisyenler arasında ortak bir akciğer sesleri
terminolojisi yoktur. Akciğer ek sesleri terminolojisinde kullanılan alternatif
terimler tablo halinde verilmiştir ( Tablo - 14)
Tablo - 14 Akciğer ek sesleri terminolojisindeki alternatif terimler
Tavsiye edilen Sınıflandırma
Alternatif terimler
terimler
Kesintili
a) ince raller : yüksek frekanslı,
Raller
düşük amplüdütlü, kısa süreli Crackles, krepitasyon
b) Kaba raller : düşük frekanslı,
yüksek amplütüdlü, uzun
süreli,
Sibilan
Yüksek frekanslı, kesintisiz
Sibilan ronküss, sibilan
ronküsler
raller, müzikal raller,
Ronküsler
düşük frekanslı, kesintisiz
sonor
raller,düşük
frekanslı sibilan ronküs,
sonor ronküsler
Akciğer ek sesleri duyulduğunda yerleri ve özellikleri ayrıntılı olarak
kaydedilmelidir. Akciğer ek seslerinin özellikleri; yüksek ya da düşük frekanslı,
gürültülü ya da belirsiz, seyrek ya da bol, inspiratuvar ve/ veya ekspiratuvar
şeklinde belirtilmelidir. Solunum siklusundaki zamanı da kaydedilmelidir ( örn;
geç inspiratuvar ).
Normal ve akciğer ek seslerinin oluşumundan sorumlu mekanizmalar
tam olarak bilinmemektedir.
Normal solunum sesleri; sağlıklı kişilerin büyük havayollarındaki
türbülan akım tarafından oluşturulur. Türbülan akım duyulabilen vibrasyonlara
neden olur. Bu sesler akciğer parankimi ve göğüs duvarını geçer ve
stetoskopla duyulur. Sesler, normal akciğer dokusu tarafından filtre edilerek
değiştirilir. Bu filtrasyon etkisi konuşan bir kişinin göğüs oskültasyonu ile
gösterilebilir. Normal veziküler akciğer sesleri bronşial solunum seslerinin
filtrasyonu sonucunda oluşur. Bronşial solunum sesleri direkt olarak büyük
hava yolları üzerinde duyulur.
Bronşial solunum sesleri periferik akciğer kısımları üzerinde
duyulduğunda akciğer ek sesleri olarak sınıflandırılır. Pnömoni ve atelektazi
gibi akciğer doku yoğunluğunun arttığı durumlarda normal veziküler seslerin
yerini bronşial solunum sesleri alabilir. Hava dolu normal akciğer dokusunda
konsolidasyon olduğunda filtrasyon etkisi kaybolur ve büyük hava yolları
üzerinde duyulan normal sesler( bronşial ses ) filtrasyona uğramadığından
konsolide akciğer dokusu üzerinden de duyulur.
Azalmış solunum sesleri ; sesin çıktığı büyük hava yollarındaki ses
şiddeti azaldığında ya da akciğer dokusu veya göğüs duvarının iletken özelliği
azaldığında gelişir. Yüzeyel ya da yavaş solunum şekilleri bronştaki türbülan
akımı azaltarak sesin şiddetinin azalmasına neden olur. Tıkalı hava yolları ve
hava ile aşırı şişmiş ( hiperinflasyon ) akciğer dokusu seslerin akciğerlerden
normal geçişini engeller. Plevral mesafedeki hava ya da sıvı ve obezite
solunum seslerinin geçişini azaltır.
Kronik havayolu obstrüksiyonlu hastalarda veziküler solunum seslerinin
şiddeti tüm akciğer alanlarında belirgin olarak azalmıştır. Bunun nedeni
amfizem gibi hava ile aşırı şişmiş akciğer dokusunun ses geçişini
engellemesidir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında solunum sesleri
şiddetini yüzeyel solunum şekli de azaltır. Çalışmalar veziküler solunum
sesleri şiddeti ile solunum fonksiyon testlerinin korele olduğu göstermiştir.
Solunum sesleri şiddetinde diffüz azalma, ekspiratuvar akım hızlarında önemli
azalma olan obstrüktif akciğer hastalığının kuvvetli bir kanıtıdır. Normal
solunum sesleri şiddeti önemli derecedeki kronik obstrüktif akciğer hastalığı
olasılığını en aza indirger.
Sibilan ronküsler, daralmış havayolu duvarının titreşimi ile ya da
dışardan baskılanmış havayolundan yüksek hızda havanın geçişi ile ortaya
çıkar. Bu sesin süresi rallerden çok daha uzundur. Havayolunun çapı
bronkospazm, mukozal ödem ya da yabancı cisim tarafından daraltılmış
olabilir. Sibilan ronküslerin frekansı havayolu uzunluğu ile ilişkisizdir, fakat
daralma derecesi ( çapı ) ile direkt ilişkilidir. Daralma ile frekans doğru
orantılıdır.
Düşük frekanslı kesintisiz sesler ( sonor ronküsler ) aşırı havayolu
sekresyonlarına bağlı oluşur. Hava akımının önünde flep şeklinde titreşim
oluşturan balgam ronküs oluşturabilir, bu durumda ronküs hastanın
öksürmesinden sonra balgamın atılması ile kaybolabilir. Kronik hava akımı
obstrüksiyonlu hastada ekspiratuvar akım hızlarında bronkodilatörden sonra
düzelme olmadıkça ( spirometre ile kaydedilen ) ronküs duyulmaz.
Kronik hava akım obstrüksiyonlu hastada bronkodilatör sonrası sibilan
ronküs duyulması çok büyük olasılıkla ekspiratuvar akım hızındaki önemli
derecede düzelmeye bağlıdır. Zayıf ekspiratuvar sibilan ronküs duyulduğunda
ise obstrüksiyon şiddetlidir ve spirometre ile orta ya da şiddetli havayolu
obstrüksiyonu saptanır. Zorlu ekspirasyon manevrası sırasında duyulan
sibilan ronküsler obstrükte ve normal havayolları bulunan bireylerde
saptanabilir. Ana ya da lob bronşlarındaki darlıklarda ( tümör, yabancı cisim,
granülom ) tek odaktan kaynaklanan tek sesli ronküsler inspirium ve
ekspiriumda duyulur ve öksürükle geçmez. Sırt üstü ya da yan yatmakla
kaybolabilir. İnspirasyon sırasında, kapalı küçük havayollarının açılması ile
nadiren sibilan ronküsler duyulabilir ( squawk ) ve bu yüksek frekanslı sibilan
ronküsü raller takip eder, bu rallere sibilan raller denir.
Raller; havanın geçişi ile havayollarındaki aşırı sıvı ya da sekresyonun
hareketi ile oluşur. Eğer hasta öksürürse sıklıkla kaybolur ve ronkial fremitus
ile birlikte olabilir.
Aşırı sekresyon olmayan hastalarda duyulan raller
ise; kollabe
havayollarının inspirasyon sırasında açılması ile oluşur. Bu durumda çıtırtı
seslerine kollabe havayolları ve bu havayollarının üst seviyesindeki açık hava
yolları arasındaki basınçların birden patlar tarzda eşitlenmesi ile oluşur.
Havayolu kapanması periferik bronşiollerde ya da daha merkezi bronşlarda
olabilir. Bu durumda rallerin kaynağının şu şekilde açıklanmaktadır:
Geniş, çok merkezi bronşlar, bronşların çevresindeki retraksiyon
basıncı ( bronş duvarını dışa doğru geren basınç ) düşüklüğünde ya da aşırı
bronşial komplians artışında ekspirasyon sırasında kapanabilir. Bu durumda
raller genellikle inspiratuvar faz başında oluşur ve erken inspiratuvar raller
olarak isimlendirilir. Erken inspiratuvar raller genellikle seyrektir fakat kuvvetli
ya da düşük sesli olabilir. Bunlar sıklıkla ağıza iletilir ve öksürük ya da
pozisyon değişikliği ile kaybolmazlar. Bu raller çok sıklıkla amfizem, kronik
bronşit ve astma gibi kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında duyulur. Çok
şiddetli havayolu obstrüksiyonun göstergesi olabilirler.
Periferik alveoller ve havayolları göğüs içi basınç artışı olduğunda
ekspirasyonda kapanabilir. Raller, genellikle inpirasyonun son safhasında
periferik havayollarının ani açılması ile ortaya çıkar ve geç inspiratuvar raller
(Velcro) olarak isimlendirilir. Bu raller; ekspirasyon sırasında transmural
basınç gradyenti ile küçük havayollarının kapanması ile oluşur ve akciğerlerin
depandant bölgelerinde ( yatar pozisyonda yer çekimi etkisi ile kapanan
özellikle sırta yakın akciğer alanlarındaki periferik havayolları ) çok sıktır. Geç
inspiratuvar raller sıklıkla birkaç ardışık solunum siklusunda duyulur,
tekrarlayan ritm gösterir. Bu tip raller postür değişikliği ya da birkaç derin
inspirasyon manevrası ile kaybolabilir. Öksürme ya da çok kuvvetli ekspirium
geç inspiratuvar rallerin tekrar ortaya çıkmasına neden olabilir. Atelektazi,
pnömoni, akciğer ödemi ve fibrozis ( sarkoidozis, asbestozis, skleroderma,
romotoid akciğer ) gibi akciğer volümlerini azaltan bozukluklarda çok sıklıkla
geç inspiratuvar raller duyulur. ( Tablo - 15 )
Tablo - 15 Akciğer ek sesleri
Akciğer sesleri
Olası mekanizma
bronkospazm
ve
Sibilan ronküs
mukoza ödemine bağlı
obstrükte
havayollarından hızlı
geçen hava akımı
Sonor ronküsler
sekresyonlar
ile
Özellikleri
Yüksek frekanslı,
çok
sıklıkla
ekspirium
sırasında
düşük
Nedenler
astma
konjestif
yetm
bronşit
kalp
frekanslı, yabancı cisim
daralmış
büyük
havayollarından hızla
geçen hava akımına
bağlı
Raller
 İnspiratuvar
ve
ekspiratuvar
 Erken
inspiratuvar
 Geç inspiratıvar
Plevral
sesi
öksürmekle
tümör
sekresyonların
müköz
atılmasına
bağlı sekresyonlar
kaybolur
Hava akımı ile haraket kaba ve sıklıkla bronşit
eden aşırı havayolu öksürükle kaybolur solunum
sekresyonları
enfeksiyonları
Ani açılan
bronşlar
seyrek,
ağızdan bronşit
merkezi duyulur,
amfizem
öksürükten
astma
etkilenmez
Ani açılan
havayolları
periferik yaygın,
ince,
dependan
bölgelerde oluşur
sürtünme plevra enflemasyonu
inspirium sonu ekspirium
başı,
öksürükle
kaybolmaz
atelektazi
pnömoni
akciğer ödemi
fibrozis
pnömoni
pulmoner
enfarktüs
Plevral sürtünme sesi ( Pleural friction rub : frotman ) :
Plevral yüzeylerde enflamasyon ( plörezi ) ve düzensiz plevral
yüzeylerin sürtünmesinden olduğunda solunum sırasında ortaya çıkan
sürtünme sesi ya da gıcırtı sesidir. Sürtünme sesi sıklıkla solunumun her iki
fazında ( inspirasyonun sonunda ve ekspirasyonun başında ) duyulmasına
rağmen bazen de yalnız inspirium fazında duyulabilir. Plevral sürtünme sesi
sıklıkla kaba rallere benzer fakat kaba rallerin aksine öksürükten etkilenmez.
Plevral sürtünmenin şiddeti derin solunumla artabilir. Plevra sürtünme sesi,
izole plevra hastalıklarında ya da plevranın hastalığa katılmasından ortaya
çıkar. Göğüs duvarı travmaları, enfeksiyonları ve kaburga kemikleri kırıklarının
paryetal plevraya yayılması da sürtünme sesinin doğuşuna neden olurlar.
Üremi ve dehidratasyon hallerinde de plevra sürtünme sesi duyulur.
Konuşma sesleri :
Eğer hastanın göğüs inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ya da
oskültasyonu herhangi bir bozukluk düşündürürse vokal rezonans ( konuşma
sesi ) muayenesi yapılmalıdır. Vokal rezonans daha önce palpasyon
muayenesinde tanımlanan vokal fremitus’a benzer mekanizma ile ortaya
çıkar. Vibrasyonlar ( titreşimler ) konuşma sırasında vokal kordlardan aşağıya
doğru trakeobronşial ağaç vasıtası ile periferik akciğer kısımlarından göğüs
duvarına yayılır. Hekim hastanın göğüs duvarını karşılaştırmalı olarak
stetoskop ile dinlerken, hasta on-onbir ya da kelimesini tekrarlayarak söyler.
Normal hava ile dolu akciğer dokusu konuşma seslerini filtre edererek
seslerin şiddeti ve netliğini azaltır. Akciğer dokusundaki patolojik durumlar
konuşma seslerinin geçişini değiştirerek vokal rezonansı artırır ya da azaltır.
Oskültasyondaki konuşma sesi değişiklikleri bronkofoni, egofoni ve fısıltı
pektoriloki’ sidir.
Bronkofoni ( bronchophony ), konuşulan kelimelerin göğüs duvarına
geçişinin artması neticesinde oskültasyonda duyulan seslerin ( vokal
rezonans ) şiddeti ve netliğinin artışıdır. Bronkofoni pnömoninin konsolidasyon
fazında olduğu gibi akciğer doku dansitesinin artışının ( havasız alan varlığı )
göstergesidir. Bronkofoni tek taraflı olduğunda kolay duyulur ve sıklıkla
bronşial solunum sesi, matite ve vokal fremitus artışı ile birliktedir.
Vokal rezonans, azalmış taktil fremitus ve azalmış solunum seslerine
neden bozukluklarda azalmıştır. Amfizem, pnömotoraks, bronşial
obstrüksiyon ve plevral sıvı akciğerler ya da göğüs duvarı aracılığı ile geçen
vokal titreşimlerin şiddetini azaltarak vokal rezonansı azaltırlar.
Egofoni ( egophony ), akciğerler aracılığı ile duyulan konuşma
seslerinin şiddetinde artış olması ( selektif amplifikasyonu ) ve nazal ya da
meleme
sesi kalitesinde değişiklik sonucu
duyulan sestir. Egofoni,
bronkofoni duyulan göğüs duvarı alanlarında duyulabilir. Konuşma sesi
karakterindeki bu değişikliğin kesin nedeni bilinmemektedir. Bu bulgu “ i-i-i”
seslerini söyleyen hastada çok kolayca saptanabilir. Eğer egofoni varsa
söylenen sesler yerine göğüs duvarından stetoskop ile “ e-e-e” sesleri
duyulur. Egofoni genellikle plevral sıvı üzerinde sıvı tarafından sıkıştırılmış
akciğer alanları üzerinde duyulur.
Fısıltı pektoriloki ( whispering pectoriloqy ), normalde fısıltı şeklinde
söylenen yüksek frekanslı kelimeler akciğerler tarafından filtre edilir ve bu
seslerin çok azı duyulur ( düşük frekanslı sesler ) ya da hiçbiri duyulmaz.
Konsolidasyon, özellikle yamalı ya da küçük konsolidasyon alanı varlığını
ortaya koymada çok yararlı bir fizik bulgu olabilir. Hasta fısıltı şeklinde ononbir kelimelerini tekrarlarken karşılaştırmalı olarak yapılan oskültasyonda
konsolidasyon alanı üzerinde akciğerin bu kısmının filtrasyon özelliğinin
kaybına bağlı olarak yüksek frekanslı sesler net olarak ( konuşma kalitesinde
) duyulur. Pektoriloki, bronşial solunum ve bonkofoni ile eşit anlamdadırlar. Bu
üç bulgu konsolidasyonda duyulan üç değerli bulgudur.
Solunumla ilgili sistemik bulgular:
Çomak parmak :
Çomak parmak akciğer ve kalp hastalıklarının önemli bir bulgusudur.
Çomaklaşmadan sorumlu mekanizma bilinmemektedir, fakat sıklıkla dokuların
oksijen desteğinin kronik olarak azalması ile birliktedir. En sık çomak parmak
nedenleri arasında bronş kanserleri ( yassı hücreli kanser, …), kronik
süpüratif akciğer hastalıkları ( bronşektazi, … ), akciğer fibrozisi, bakteriyel
endokardit, syanotik konjenital kalp hastalıkları, siroz ve çölyak hastalığı,
plevral ve mediastinal tümörler gelmektedir. Ailesel olarak ta çomak parmak
görülebilir.
Çomak parmak; el ve ayak parmakları terminal falankslarının ilerleyici,
ağrısız genişlemesi ( distal falangeal genişlik interfalengeal genişlikten daha
fazladır ) ile karakterizedir. Tırnağın proksimal kısmı ile bu kısmın devam ettiği
distal falanksın üzerindeki deri arasındaki açının artmasıdır(> 180 o ) ( Şekil 11 ).
Şekil -11 Çomak parmak a: normal tırnak açısı, b: tırnak yatağının şişmesine
bağlı dar açı, c: distal ifalangeal mesafe ( DPD) interfallangeal mesafe
(IPD)den büyük ve genişlemiş açı
Nadiren ağrı, jinekomasti, el ve ayak bileği şişmesi (periost altı yeni kemik
formasyonu ) ile karakterize hipertrofik pulmoner osteoartropati denilen
sendrom gelişir.
Pretibial ödem : Pedal ödem :
Kronik hipoksemik akciğer hastalıklarında; hipoksik pulmoner
vazokonstrüksiyona bağlı; pulmoner hipertansiyon kronik sağ ventrikül işinin
artışı ve buna bağlı hipertrofi, kalbe venöz dönüş azalması, periferal
damarlarda genişleme, deri altı dokularda sıvı birikimi gelişir. Hidrostatik
basınç artışına bağlı ödem pozisyon ve yer çekimi etkisi ile en sık ayak
bileklerinde ( pedal ödem ) görülür ve parmak ile basıldığında ödem üzerinde
çukur kalır. Ödemin fazlalığı ile sağ ventrikül yetmezliği derecesi anlaşılabilir.
Aşağıda tabloda en sık görülen akciğer bozukluklarının muhtemel nedenleri
ve karakteristik fizik bulguları özetlenmiştir ( tablo - 16 ).
Tablo - 16 En sık görülen akciğer hastalıklarının fizik bulguları
Bozukluk
inspeksiyon
palpasyon
perküsyon
Kronik
bronşit
siyanoz,
obez kişi
kısa, sıklıkla
normal
sıklıkla
normal
oskültasyon
erken
inspiratuvar
Amfizem
fıçı
göğüs,
yardımcı solunum
kasları kullanımı,
ince kişi
Pnömoni
siyanoz, takipne
Akciğer
emboli
Akciğer
ödemi
takipne
Pnömotoraks
Plevra sıvısı
Atelektazi
ekspansiyon
azalmış,
vibrasyon
torasik
azalmış
ekspansiyon
azlığı,
vibrasyon
torasik artışı
sıklıkla
normal
takipne, siyanoz sıklıkla
jüguler
venöz normal
dolgunluk, pedal
ödem
ekspansiyon
azalığı ya da
takipne
yokluğu,
vibrasyon
torasik
yokluğu,
karşı alana
trakeal şift
ekspansiyon
azlığı ya da
takipne
yokluğu,
vibrasyon
torasik
yokluğu, sıvı
fazla
ise
karşı alana
trakeal şift
ekspansiyon
azalığı ya da
takipne
yokluğu,
vibrasyon
torasik azlığı,
aynı
alana
trakeal şift (
inspiriumda
artış )
sıklıkla
normal, sıklıkla
sonarite
artışı,
diafragma
hareketind
e azalma
matite
genellikle
normal
sıklıkla
normal,
hepatome
gali
raller
solunum
seslerinde diffüz
azlık,
vokal
fremitus azlığı,
erken
inspiratuvar
raller
bronşial
solunum sesi ,
raller ( özellikle
geç ),
sıklıkla
bronkofonipektorilokiegofoni
genellikle
normal
erken
raller,
ronküsler
solunum sesleri
yokluğu
sonarite
artışı
matite
solunum sesleri
yokluğu, sıvının
üst
sınırnda
bronşial
ses
duyulabilir
matite
solunum sesleri
yokluğu ya da
azlığı
sıklıkla
ekspirium
atak
sırasında
atak şiddeti ile
ilişkili;
takipne,
siyanoz, yardımcı
solunum kasları
kullanımı
Lokal bronş tek
taraflı
tıkanıklığı
ekspansiyon
azlığı,
Akciğer
hızlı
yüzeyel
fibrozisi
solunum,
başlangıçta
egzersiz dispnesi
Astma
normal,
vibrasyon
torasik azlığı,
ekspansiyon
azlığı
normal
sonarite,
düşük
diafragma
vibrasyon
torasik
yokluğu
sıklıkla
normal,
vibrasyon
torasik artışı
matite
sonaritede
hafif
azalma
uzunluğu,
ronküsler,
şiddetli
atakta
solunum
seslerinde
azalma
solunum sesleri
yokluğu
geç,
ince,
öksürük
ve
pozisyonla
değişmeyen
inspiratuvar
raller
Fizik muayene bulgularının yazılmasına örnekler :
Otuz yaşında erkek hasta: Trakea orta hatta, mobil, yardımcı solunum kasları
solunuma katılmıyor, göğüs deformitesi yok, her iki yarıgöğüs solunuma eşit
katılıyor, vibrasyon torasik normal, palpabl lenf bezi yok, normal sonorite,
normal solunum sesleri, ek ses yok
Tetkik: PA ve sol yan akciğer grafi çekildi.
Elli yaşında erkek hasta: Trakea orta hatta, mobil, göğüs deformitesi yok, sol
hemitoraks sağa göre solunuma az katılıyor. Solda arkada skapula altı
bölgede vibrasyon torasik artışı, matite, bronşial ses, bronkofoni ve fısıltı
pektoriloki mevcut
Tetkik: Pa
Trakea ve kalp tepe atımı sola yer değiştirmiş, sağyarı göğüs hafif bombe,
deformite yok, sağ hemitoraks solunuma geç katılıyor, sağda skapula altı
bölgede vibrasyon torasik alınmıyor, bu alanda matite, solunum sesleri
yokluğu, sağda interskapuler bölgede matite üst sınırında bronşial ses
duyuluyor
Seçilmiş kaynaklar :
1-Plowman PN. Respiratory Medicine. A Wiley -Phoenix Publication. John
Wiley & Sons Ltd. Chicester 1987 : 22-42
2-Wilkins RL. Physical Assessment of the patient. Scanlan CL, Spearman
CB, Sheldon RL. Respiratory Care. The C.V. Mosby Company Fifth ed.
1990 :350-373
3-Akkaynak S. Solunum Hastalıkları.
1988 : 92-186
4. Baskı. Güneş Kitabevi LTD ŞTİ.
4-Çelikoğlu S. Göğüs hastalıkları klinik muayene ve tanı. 2.baskı. İ.Ü
Basımevi Bölüm 3-5 1991: 71-133
5-Goerge RB. History and Physical Examination in .Goerge RB, Light RW,
Matthay MA, Matthay RA. Chest Medicine 3rd ed. Willams & Wilkins.
Baltimore. 1995:85 -91
6-The Chest : 207 -208