(ARDS) ve Tedavisi

Çocuklarda Akut Solunum
Sıkıntısı Sendromu (ARDS)
ve Tedavisi
Tolga F. Köroğlu
Dokuz Eylül Üniversitesi
1967:
18.07.2013
2
Tarihçe



1967 “Acute Respiratory Distress in Adults”
1971 “Adult Respiratory Distress Syndrome”
1994 “Acute Respiratory Distress Syndrome”
18.07.2013
3
Klinik özellikler

Hızlı gelişen solunum yetmezliği




Takipne
Dispne
Ajitasyon
Hipoksemi : O2 tedavisine dirençli olması
karakteristik
18.07.2013
4
ARDS riskini artıran nedenler
Doğrudan akciğer hasarı





Pnömoni
Aspirasyon
Kontüzyon
Boğulma (su/gaz)
Ventilatör tedavisi
Dolaylı akciğer hasarı







18.07.2013
Sepsis
Travma
İntoksikasyon
Pankreatit
Kan ürünü transfüzyonu
DİK
DKA
5
Epidemiyoloji


Pediatrik yoğun bakım ünitesine kabul
edilen hastaların % 7’sinde ARDS
ARDS sıklığı (erişkin verileri):





Sepsis % 41
Travma % 25
Pulmoner kontüzyon % 22
Aspirasyon % 22
Boğulma %33
18.07.2013
6
Patofizyoloji







Enflamasyon (sitokinler)
Artmış kapiller geçirgenlik
İnterstisyal ve alveolar eksüda
Sürfaktan üretim/işlev bozukluğu
Azalmış FRK
Azalmış komplians
Difüzyon sorunu ve sağdan sola şant
Protein (-)
Protein (+)
Endotelde ödem
ve vakuoller
Lökosit
Kapiller
Alveol epitelinde harabiyet ve
hyalin membran oluşumu
Postmortem EM inceleme
Klinik evreler




Evre 1: Akut akciğer hasarı
Evre 2: Sessiz dönem
Evre 3: Akut solunum sıkıntısı
Evre 4: Kronik, fibrotik dönem
18.07.2013
10
Görüntüleme
18.07.2013
11
YENİ!
ARDS Tanı Kriterleri 2012
1
Zamanlama
Bilinen bir risk faktöründen sonraki 1 hafta
içinde; yeni ya da kötüye giden solunum
bulguları
2
Akciğer Grafisi
Bilateral opaklaşma (efüzyon ve atelektazi ile
açıklanamayan)
3
Ödem nedeni
Solunum yetmezliği, kalp yetmezliği veya sıvı
yüklenmesine bağlı pulmoner ödem olmamalı.
Gerekirse eko ile pulmoner ödem dışlanmalı
4
Oksijenasyon
bozukluğu
Hafif 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 (PEEP ≥ 5)
Orta 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 (PEEP ≥ 5)
Ağır PaO2/FiO2 < 100 (PEEP ≥ 5)
18.07.2013
12
Tedavi


Altta yatan nedenin tedavisi
Destek tedavisi



Mekanik Ventilasyon








Ventilatöre bağlı akciğer
hasarı
Akciğeri koruyucu ventilasyon
PEEP
Açma manevraları
Yüzükoyun yatırma
YFOV
APRV
Sürfaktan
Standart destek tedavileri




Antienflamatuar/antioksidan
tedavi?






18.07.2013
İnotroplar
Beslenme/Sıvı
GİS Kanama profilaksisi
Sedasyon
Steroid
NSAID
PGE1
Vitamin C, vitamin E
N-acetylcysteine
Kombinasyon tedavileri
13
Randolph A, Crit Care Med 2009; 37:2448 –2454
Ventilatöre Bağlı Akciğer Hasarı
“Akciğeri koruyucu ventilasyon”
1. Havayolu basıncının sınırlanması
PIP/Pplat < 30-35 cm H2O
2. Düşük tidal hacim
VT= 6-8 ml/kg
3. Akciğeri açık tut: «yeterli» PEEP
4. Permisif hiperkapni
18.07.2013
15
Düşük Tidal Volüm ile ventilasyon
mortaliteyi azaltıyor
Hayatta
kalma oranı
Akciğeri koruyucu
ventilasyon
(%)
Geleneksel ventilasyon
18.07.2013
Amato, NEJM161998
Çocuklarda Akciğeri Koruyucu
Ventilasyon
Hayatta
kalma oranı
Koruyucu ventilasyon dönemi
(%)
Geleneksel ventilasyon dönemi
Albuali W. ve ark. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:324 –330
K. Amerika ve Avrupa’da 59 PYBÜ
Kesitsel
ALI/ARDS n= 165
Kaflı ETT kullanımı: % 63
Konvansiyonel MV % 75
YFOV % 16
NİMV % 8
Pediatr Crit Care Med 2010; 11
ALİ/ARDS’li Çocuklarda Konvansiyonel
Mekanik Ventilatör Mod ve Ayarları
Pediatr Crit Care Med 2010; 11
ALİ/ARDS’li Çocuklarda Kullanılan
Tidal Volüm Dağılımı
Pediatr Crit Care Med 2010; 11
ALİ/ARDS’li Çocuklarda
Uygulanan Özellikli Tedaviler
Pediatr Crit Care Med 2010; 11
FiO2 İhtiyacına Göre PEEP
Pediatr Crit Care Med 2010; 11
Yüzükoyun (Prone) pozisyon
18.07.2013
23
Yüzükoyun pozisyon
Sırtüstü
18.07.2013
Yüzükoyun
24
Yüzükoyun pozisyon
mortaliteye etki: erişkinler
18.07.2013
25
18.07.2013
26
18.07.2013
27
18.07.2013
28
ARDS kriterleri
(PaO2/FiO2 ≤ 300)
NİV
?
•Basınç kontrollü ventilasyon
•VT=6 ml/kg, PIP/Pplat <30-35
•PEEP FıO2 ihtiy. göre titre et
•Hedef SVO2>%60, normal laktat
•Permisif hiperkapni
•Altta yatan nedenin tedavisi
•Gerekirse Hct %30-40/inotrop
•Enteral beslenme (↓CHO↑Yağ)
•Negatif/Nötr sıvı balansı
PIP/Pplat > 30-35?  ↓VT=5 ml/kg
pH < 7.25?  ↑f
SVO2 < %60 / SpO2 < %80  ↑PEEP
Evet
Oksijenasyon
İndeksi >15 ?
OI =
Yüzükoyun yatır;
Açma Manevrası
Yanıt Yetersiz?
YFOV?
APRV?
P aw × FiO 2
× 100
PaO 2
ARDS
Tedavi
Akış Şeması
Hayır
Konvansiyonel
mekanik
ventilasyona
devam