Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

advertisement
ARDS
Dr Gül Gürsel
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
ARDS insidansı
KCLIP1 Scandinavia2
Australia3
AAH insidansı
Vaka/100000/kişi-yıl
78.9
17.9
34
AAH dan ölüm
(%)
38.5
41.4
32
1 NEJM 2005; 353:1685-93(King County Lung Injury Project-KCLIP)
2 Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1849-61
3 Am J Respir Crit Care Med 2000; 165:443-8
NEJM 2000 ;342 :1334-48
AAH DA ORTAYA ÇIKAN
PATOLOJİK TABLO
• Lökosit göçü ve/veya aktivasyonu
• Alveol epitel hücresi hasarı
• Sürfaktan fonksiyon bozukluğu ve aktivitesini
yitirmesi
• Akciğer intersitisyum hasarı
• İnflamatuvar mediatör sentezi, salınımı
• Mikrovasküler fonksiyon bozukluğu
• Havayolu hasarı
• Pıhtılaşma anormallikleri
AAH/ARDS TANIMI
„
„
„
„
„
AAH
Akut başlangıç
PaO2/FiO2≤300 mmHg
(PEEP düzeyine bakmaksızın)
Bilateral infiltratlar
PAOP ≤18 mmHg veya sol
atriyum hipertansiyonu bulgusu
olmaması
„
ARDS
• Akut başlangıç
• PaO2/FiO2≤200 mmHg
( PEEP düzeyine bakmaksızın )
• Bilateral infiltratlar
• PAOP ≤18 mmHg veya sol
atriyum hipertansiyonu
bulgusu olmaması
Am J Resp Crit Care Med 1994;149:818-824
Matthay MA, Physiol Rev 2002;82:569-600
AAH/ ARDS İLE BİRLİKTE OLAN
KLİNİK TABLOLAR
DİREK AKCİĞER HASARI
(PULMONER)
„
„
„
„
„
„
„
Mide içeriği aspirasyonu
Pnömoni
Suda boğulma
İnhalasyon hasarı
Akciğer kontüzyonu
Reperfüsyon hasarı
Torasik radyoterapi
İNDIREK AKCİĞER HASARI
(EKSTRAPULMONER)
„
„
„
„
„
Sepsis, SIRS
Ağır travma, şok
Akut Pankreatit
Kan ve ürünleri
transfüzyonu
İlaç aşırı dozu toksinler
Ayırıcı Tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sol kalp yetmezliği
İntravasküler volüm yüklenmesi
Mitral darlığı
Lenfanjitis karsinomatoza
İnterstisyel akciğer hastalıkları
Hipersensitivite pnömonisi
Akut interstisyel pnömoni
Akut eozinofilik pnömoni
Bronşiolitis obliterans organize pnömoni
•
•
•
•
•
•
•
PA akciğer grafisi
EKO
CVP
PAOB
Böbrek fonksiyon testleri
BNP
Damar dışı akciğer sıvı miktarı
Ventilatör İlişkili Akciğer Hasarı
• Volüm travma
• Atelektotravma
İnflamatuvar mediatör ve sitokin salınımı(Biotravma)
Lokal akciğer hasarı
Sistemik inflamasyon
MODS
Tedavi Planı
•
•
•
•
•
•
•
ARDS?
Etyoloji? Direk, indirek
NIMV? Entübasyon?
Kontrollü mod asiste mod?
Hastanın volüm durumunun değerlendirilmesi
Göğüs duvarı kompliansı
Recruitable
NIMV
ARDS de NİMV un yeri varmı? Meta-analiz
Çalışma
Ventilator
Mod
Maske
Basınçlar
Antonelli ve ark
Yoğun Bakım
ventilatörü
BiPAP
Yüz
maskesi
IPAP: 14-20
EPAP: 5-10
Noninvaziv
ventilatör
CPAP
Yüz
maskesi
7.5-10
Noninvaziv
ventilatör
BiPAP
Yüz ve
burun
maskesi
IPAP: 10-24
EPAP: 4-12
JAMA 2000; 283:235
Delclaux ve ark
JAMA 2000;284-2352
Ferrer ve ark
AJRCCM
2003;168:1438-44
Agarval et al Resp Med 2006
ARDS li hastalarda standart tedavi
yöntemlerine NİMV un eklenmesi endotrakeal
entübasyon gereksinimini azaltmaz ve yoğun
bakım mortalitesi üzerine etkisi yoktur.
ARDS DE NIMV BAŞARISINI
ÖNGÖREN FAKTÖRLER
Peter Gay (CC 2006;10:R79)
Başarısızlık oranı %70
– Şok
– Metabolik asidoz
– Ağır hipoksemi
Massimo Antonelli (CCM 2007;35:18-25)
–
–
–
–
Hastaların %35 ine uygulanabiliyor
Başarısızlık oranı %50
SAPS<35,
PAO2/FiO2 1. saatin sonunda<175 mmHg ise
Entübasyon Endikasyonları
• SS>40/dk
• Solunum kas güçsüzlüğü aksesuvar kas
kullanımı
• Yüksek düzeylerde FİO2 dirençli
hipoksemi
• Kardiak performans düşüklüğü
• Yaşamı tehdit eden metabolik asidoz
• Mental durum bozulması
HEDEF
• Amaç ventilatör ilişkili akciğer hasarından korunmak
•
•
•
•
– (akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri)
PaO2 58-60 mmHg
Oksijen saturasyonu %90 civarında
FiO2<%70
Hastanın normokapnik olması şart değil (Onaylanmış
hiperkapni)
• Tidal volüm 6 ml/kg
• Maksimum plato basıncı < 30 cmH2O
Başlangıç ventilatör ayarları?
•
•
•
•
FiO2=%80
PEEP=5-8 cmH2O
VT=6 mL/kg(Pplat a göre)
SS:18-22/dk-35?
MEKANİK VENTİLASYON
• Düşük tidal volüm 6mL/kg
– Aşırı gerilmelerin ve mediatör salınımının
önlenmesi
• PEEP
– Akciğer volümleri ve surfaktan
fonksiyonunu korumak için
– Havayolları ve alveollerin her solunum
siklusunda tekrar tekrar açılıp kapanmasını
önlemek için
VILI mortaliteyi %8.8 arttırır
Düşük VT stratejisinin olumsuz
etkileri
•
•
•
•
•
Hiperkapni
PEEPi olmuyor
Daha fazla sedasyon paralizi gerekmiyor
Hipoksemi. PEEP arttırılabilir
Hasta ventilatör uyumu bozulabilir
PEEP in etkileri
• Atelektatik alveolleri açar, FRC yi
arttırır, intrapulmoner şantı azaltır,
oksijenizasyonu düzeltir
• Olumsuz etkileri
• Akciğer sıvısını arttırabilir
• Kompliansı iyi alveoller aşırı gerilebilir, V/Q
oranı kötüleşebilir, ölüboşluk solunumu artar.
• İntratorasik basıncı arttırır venöz dönüşü
azaltır
Optimum PEEP düzeyinin
saptanması
•
•
•
•
•
•
Akciğer morfolojisi
Basınç-volüm eğrileri
Komplians
Oksijenizasyon
Düşükten yükseğe? Yüksekten düşüğe
ARDSNET algoritma
PEEP ÇALIŞMALARI
• ALVEOLİ
• LOVE
• EXPRESS
İyileşme
•
•
•
•
PaO2/FiO2
VE/PaCO2
Radyoloji
Komplians düzelmesi
Mekanik ventilasyon desteğinin
azaltılması
• Sedasyonun azaltılması
• Ventilasyon basınçlarının azaltılması
• Spontan solunuma geçilmesi(PSV, PCV)
• Pronla %10 dan fazla değişiklik yoksa yapma
• FiO2 azaltılması
• FiO2<%40 iken PaO2>80mmHg ise PEEP azaltılması
Recruitment manevrası
Atelektatik akciğer dokusunu açmak
amacıyla zaman zaman devamlı
yüksek havayolu basıncı
uygulamasıdır.
PRON POZİSYON
• Pron pozisyon ARDS li hastaların %70 inde
oksijenizasyonu düzeltir. Pron pozisyonun
etkileri
–
–
–
–
–
Şantda azalma
Ventral bölgelerde perfüzyonun düzelmesi
Graviteye bağlı plevral başınç gradienti daha homojen
Dependent bölgelerde plevra basıncı azalır
Bölgesel ventilasyon/perfüzyon oranı daha homogen
ve dengeli
– Havayollarının drenajı düzelir
– Lenfatik drenaj düzelir
– Alt lobları kalbin ağırlığından kurtarır
ARDS de pron pozisyonu değerlendiren
randomize kontrollü çalışmalar
Çalışma
Gattinoni
Guerin
1
2
Mancebo
3
Hasta
sayısı
metod
Mortalite
(%)
p
304
6st/g 10 gün
63 & 59
0.65
791
8 st/gün
32 & 32
0.77
136
20st/g
50 & 62
0.22
1- N Eng J Med 2001;345:568-573
2- JAMA 2004;292:2379-2387
3- Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1233-1239
• Randomize kontrollü çalışmalarda pron pozisyon
oksijenizasyonda kısa süreli iyileşme sağlamasına
rağmen mortaliteyi azaltmadı. Bu nedenle her
hastada önerilmese de çok ağır ve dirençli
hipoksemisi, plato basıncı yüksek olan hastalarda
oksijenizasyonu düzeltmek amacıyla kullanılabilir
HFO
Akciğerleri koruyucu mekanik
ventilasyon stratejileri başarısız
olursa denenmelidir.Henüz
konvansiyonel MV a üstünlüğü
gösterilemedi.
Spontan Solunum
• PSV?
• BİPAP/APRV?
– Total VE’nin %10-30 u APRV la spontan solunum
olmak üzere MV uygulandığında
– V/Q oranı
– Fizyolojik şant ve
– Arteriyel oksijenizasyonda düzelme saptanmış
• MV ve YBU süre kısalabilir
Putensen C. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1241-1248
SIVI TEDAVİSİ VE
MONİTÖRİZASYONU
• Akciğer ödemi nonkardiojenik orjinli de olsa hidrostatik
basınç artışı ile artar
• Deneysel çalışmalarda pulmoner vasküler basınçda orta
dereceli bir azalma bile akciğer ödemini
azaltabilmektedir
• ARDS de damar dışı akciğer sıvı miktarında artış kötü
prognozla beraberdir.
• Ödemi arttırmamak için intravasküler basınçları düşük
tutarken aynı zamanda hayati organ perfüzyonunu
sürdürebilmek oldukça zordur.
Calfee CS et al Chest 2007; 131:913-920
• NHLBI FACTT Fluid And Catheter
Treatment Trial. N Eng J Med 2006; 354:2564-75
– Santral Venöz Kateter & Pulmoner Arter
Kateteri
– Liberal sıvı tedavisi & konservatif sıvı
tedavisi
• Mortalite Oranı
– PAK grubu %27.4;
– SVK grubu, %26.3;
– p=0.69; fark için %95 CI -4.4 to %6.6
• Konservatif sıvı tedavi grubu
– Mekanik ventilasyon süresinde kısalma
– Akciğer fizyolojisinde daha fazla düzelme
• PEEP, Pplat, PaO2/FiO2, akciğer hasarı skoru
– YBÜ de kalış süresinin kısalması
– 60 günlük mortalitede %2.9% azalma (p:0.30)
– Şok gelişme, RRT gereği insidans ve prevalansında
anlamlı artış olmaması
Hemodinami ve volüm durumunun
düzeltilmesi
• İntravasküler volümün yeterliliği
• Kan basıncı
• Pulmoner veya sistemik arter kan basıncında
solunumsal varyasyon
• CVP
• İdrar çıkımı
• İdrar elektrolitleri
• EKO
• Volüm challenge
Volüm replasmanı, vazopressör, inotrop
AAH ARDS de Farmakolojik
Tedavinin Yeri
Tedavi
Sonuç
Kaynak
Sürfaktan
Mortaliteyi azaltmaz
(erişkin)
AJRCCM 2003;167:1562-6
N Engl J Med 2004;351:884892
NO
Oksijenizasyonu
düzeltir, mortaliteyi
etkilemez
JAMA 2004;291:1603-9
KS(tedavi
amaçlı)
Mortaliteyi azaltmaz 14
günden uzun süre
kullanılırsa arttırabilir
N Engl J Med 2006;354:167184
SURFAKTAN
Spragg RG, ve ark. N Eng J Med 2004; 351:890
SONUÇ
• VT= 6ml/kg, Pplat<30 cmH2O
• NIMV ARDS li hastaların %30 unda kullanılabilir, başarı oranı
%35-50
• Konservatif sıvı tedavisi mekanik ventilasyon süresini
kısaltabilir sıvı tedavisini SVK veya PAK e göre ayarlamak
mortaliteyi etkilemez
• Pron pozisyon ağır hipoksemisi olan hastalarda rahatlatıcı
tedavi olarak kullanılabilir ancak mortaliteyi etkilemez.
• Sürfaktan ve NO mortaliteyi etkilemez kortikosteroit tedavisi
etkileyebilir.
Download