co2 sunum d apact – 1
advertisement
Decap Ürün Analizi Hemodec 1 Decap® kavramı hemodec Decap, Kandan CO2’i ekstrakorporeal uzaklaştırmak için kullanılan mini invaziv teknikdir. • • • Venö venöz dolaşım Düşük kan akışı (300-400 ml/dk) Bir çift lümenli kateter yoluyla perkütan tek giriş (14F) • 300 ml ekstrakorporeal kan hacmi 2 Decap® Özellikleri ve Faydaları hemodec Veno-Venous Dolaşım İSKEMİ Riski yok, Arteryal Kanülasyon ile ilgili Risk yok, daha fazla ölçülebilir sistem Perkütan Tek Girişim Mini-invaziv, Yatak başında işlem, Azaltılmış Enfeksiyon Riski Kullanım Kolaylığı Setleme işlemi için sadece 5 dakikaya ihtiyaç vardır. Düşük Kan Akışı ( 300-400 ml/dk) ve Düşük ekstrakorporeal hacim Serbest olan sitokin ve kimyasal mediatörlerin azaltılması; kanama sorun yok Önemli Yan Etkileri Güvenli, Birçok olumlu sonuç vardır ve kayıtlı hiçbir yan etki tespit edilmemiştir. 3 DecapSmart(Diapact) Cihaz ve Setleri hemodec Kullanımı çok kolay ve setlemesi çok hızlıdır : 1 Cihaz 1 A-V kan seti 1 Decapnizatör 1 Hemofilter ve seti 4 Decap® AMAÇ hemodec Decap® mini invaziv, ekstrakorporeal teknik ile aşağıdakileri sağlar, •Hastanın pCO2 basıncını Normal değerlere geri getirir, • Hastanın pH toplam basıncını kontrol eder • Mekanik ventilatör parametrelerinin hiper koruyucu ayarları • Hastaların mekanik ventilatör den ekstübasyonunu hızlandırır 5 Hiper Koruyuculu Ventilasyon hemodec Klinik vakalar gösterir ki, ARDS hastaları üzerinde DECAP tedavinin etkinliği, minimal solunum stres durumu elde edilmesi, proinflamatuar maddelerin azaltılması Karaciğer den ve Ph ın kontrol edilmesinden gelir. 6 ARDS Network Low VT Trial hemodec N Engl J Med: 2000; 342:1301 7 ® Decap ve Invaziv Mekanik Ventilasyon hemodec Invaziv Mekanik Ventilasyon (IMV) Vakaların % 30 unda VILI yi tetikler. VILI = Ventilator Induced Lung Injury = Ventilatör Kaynaklı Akciğer Hasarı Decap IMV ile oluşan istenmeyen etkileri önlemek ve hastayı cihazdan daha erken ayırmak için bir yol olarak görülebilir. Ne kadar küçük olursa olsun her bir Tidal Hacim, uysal alveoller in fazla şişmesi ile ( tidal hiperinflasyon) ARDS li akciğere zarar verme potansiyeline sahiptir, Ağır ve aşırı sıvı dolu terminal solunum yollarının devresel kapatılmasına (tidal alıma) izin vermektedir. Prof. Pesenti from Anesthesiology editorial October 2009 8 Plato Basınç ve Mortalite hemodec 9 ® Decap ve Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon hemodec Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV) vakaların 50% yetersizdir Decap, Non Invaziv Mekanik Ventilasyon için bir yardım olarak görülebilir. Eğer Hiperkapni, ekstrakorporeal devrenin yetkin kullanımı yoluyla güvenli ve yararlı bir ölçüde tedavi edilebilir ise, O zaman neden bu hastalar için ventilasyon gerekir? Belki de, yakın gelecekte, ARDS yönetimi, minimal invaziv ekstrakorporeal karbon dioksit çıkarma devresi ve noninvaziv sürekli pozitif hava yolu basıncı içerecektir. Mekanik ventilasyonun Modern Felsefesini somutlaştırmak için; Trakeal tüpler önlemek Sedasyon en aza indirmek, VILI yi önlemek için ve Hastane enfeksiyonları önlemek için Prof. Pesenti from Anesthesiology editorial October 2009 10 Decap® Devresi hemodec Onaylanmış Heparin dozu en az her 50 saniyede bir aPTT dir. Beş Basınç Sensörü vardır. Bir hava dedektörü ve bir klemp sistemi Bir Kan Akış pompası , Replasman pompası ve UF Pompası vardır. 11 CO2Kanda Uzaklaştırma Kavramı ki CO2 nin varlığı • hemodec 10 % Kan içinde çözülmüş halde • 60% Plazma da • 40% Kırmızı Kan Hücrelerinde • 70% Bikarbonat formunda • 60% Kırmızı Kan Hücrelerinde • 40% Plazma da • 20% Karbamatlar formunda (100% Kırmızı Kan Hücrelerinde ) İMKANSIZ 12 CO2 Uzaklaştırma Kavramı hemodec DECAP, kırmızı kan hücrelerinde karbonik Anidrasis leri patlatır, (formülün hareketine bağlı olarak) (Akciğer) CO2+H2O = H2CO3 = HCO3 + H (Böbrek) Sonuç olarak, Oksijenin mevcudiyetinde Karbonik Anidrasisler bu formülün sol tarafında yer alır ve Kanda çözünmüş halde ki CO2 i çözülmesine ve uzaklaştırmasına müsait hale getirirler. 13 Decap® Çalışma Prensibi hemodec • 1.35 m2 Polypropylene membran • 8-10 Litre/dakika Oksijen Akışı • 300-400 ml/dakika Kan Akışı • CO2 uzaklaştırmanın yanı sıra, DECAP Oksijen tedarikçisidir • Decapnizatörün içinde ki oksijen bölmesi ve kan bölmesi arasındaki basınç farkları, CO2 ve O2 difüzyonlarının basınç eğimleri ile doğru orantılıdır 14 ® Decap Çalışma Prensibi hemodec Oksijen molekülü yönü aşağıdaki difüzyon kavramı (Fick kanunu) ve kanda çözünen CO2 molekülü yönü aşağıdaki difüzyon kavramı (Fick kanunu) Saf Oksijen Akışı pO2 : 760 mmHg Venöz Kan Akışı pO2 : 40 mmHg pCO2 : 70 mmHg Polypropylene membran 15 CO2 uzaklaştırma ile ilgili parametreler • hemodec Temelde arasında CO2 basınç eğilimi ile O2 akışı ve kan akımı Ama aynı zaman da: • Hemoglobin değeri (g/dl) • Oksijen akışı (Litre / dak.) • Kandaki Oksijenin kısmi basıncı Decapneizator membranın maksimum etkinliğinde, Membranın kan girişinde 70 mmHg pCO2 basıncı ile 400 ml / dak kan akış hızında ve 9 gr / dl hemoglobin değeri ile 780 mmol / dk CO2 Uzaklaştırma Değeri tespit edilmiş ve onaylanmıştır. 16 O2 Beslemesi ve Desteği ile ilgili Parametreler • hemodec Temelde arasında O2 basınç eğilimi ile O2 akışı ve kan akımı Ama aynı zaman da: • Hemoglobin değeri (g/dl) • Oksijen akışı (Litre / dak.) • Kandaki Oksijenin kısmi basıncı Decapneizator membranın maksimum etkinliğinde, Membranın kan çıkışında kanda pO2 basıncı 700 mmHg ile 9 gr / dl hemoglobin değeri ile tespit edilmiştir. 17 Decap® Pediatrik set hemodec • 0,33 m2 polypropylene decapneizator • 200 ml Extracorporeal kan hacmi • Kan akımı 80-90 ml/dk dan başlamaktadır. • Herhangi homolog kan torbasına tekrarlama olmadan en az 10 Kg ağırlığındaki hastalarda tedaviye başlama şansı • Gaslini Hastanesi (Genoa) akciğer nakli bekleyen ve Bronşiolitis Obliterans i olan 5 yaşındaki bir çocuğa Non Invaziv Mekanik Ventilasyon (NİMV) ile beraber DECAP tedavisini başarı ile uygulamıştır. 18 Decap® İndikasyonlar hemodec •Şiddetli Akut Solunum Yetmezliği olan ve pCO2 basıncı 55mmHg dan fazla olan hastalar •VILIvakası olan tüm hastalar •ALI/ARDS hastaları, özellikle Böbrek Yetmezliği olanlar (CRRT tedavisi) •Orta ve Şiddetli (GOLD Standart III ve IV) KOAH hastalarında •İnvaziv Mekanik Ventilasyon dan ayrılma sonrasında ki süreçte •Akciğer nakli için Köprü •Akut ağır astım krizi 19 Decap® ve ARDS : Turin University Deneyimleri hemodec Decap, Tedavinin başlamasından 2 saat sonra pCO2 ve pH basınç değerlerini normal hale getirir, Tidal Hacimi 6 ml / Kg 'den düşük kullanıma olanak sağlar. Tedavinin 72. saat inden sonra Akciğer koruma morfolojik belirteçlerinde iyileşmeler ve pulmoner sitokinlerin konsantrasyonunda azalmalar görülmüştür. Decap, 7-8 gün hyperprotective ventilasyon uygulanmış hastalarda, konvansiyonel mekanik ventilasyon dan 1-2 gün daha fazla ventilatörsüz gün sayısını arttırmıştır. Hiçbir hastada kayıtlı komplikasyon meydana gelmemiştir. “Tidal Volume lower than 6ml/Kg enhances lung protection” – Anesthesiology – October 2009 20 Decap® ve KOAH : Vaka Kontrol Çalışması hemodec Bu gözlemsel çalışma, ağır solunum yetmezliği ve hiperkapni geliştirilen son 5 yıl içinde tedavi edilen KOAH hastalarında oluşan kontrol grubu ile vaka grubu (Decap) karşılaştırmak amacıyla Torino Üniversitesi tarafından oluşturuldu Alınma kriterleri aşağıda kileri kapsamakadır. 1) NIMV i olan hastalar 2) IMV sonrası NIMV yetmezliği olan hastalar 3) Tracheostomized olan hastalar Çalışmaya katılan hastanelerden gelen önerileri dikkate alıp değiştirilebilir mevcut bir protokol zaten bulunmaktadır. 21 hemodec Decap ® ve KOAH: Bir Vaka-Kontrol Çalışması - bitiş noktaları Bu çalışma daha önceden yapılmış olan birkaç vakanın raporlarını kanıtlamaktadır; Decap maksimum 48 saat içinde ki alelenmelerin tedavisinde etkilidir. NİMV li hastalarla sistem sadece Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon ile donatılmış ve hasta ekstübe yapılarak korunmaktadır. Birincil Bitiş Noktası endotrakeal entübasyon azalmasını kanıtlamaktadır. İkincil Bitiş Noktası: • IMV ve NIMV göre daha fazla Ventilasyonsuz gün sağlar • VAP ın sıklığında azalmalar meydana gelir. • Yoğun Bakımda kalış süresi azalır • Hayatta Kalım oranı artar 22 Sonraki Adım : ARDS Rastgele Yapılan Kontroller hemodec Bu üyelerin oluşturduğu bir Yönlendirme Komitesi : Prof. Ranieri (Turin University) Prof. Pesenti (Milano Bicocca University) Prof. Antonelli (la Cattolica University – Rome) Prof. Zangrillo (San Raffaele Hospital – Milan) Prof. Artigas (Sabadell Hospital) Prof. Vincent (Brussels University) Prof. Quintel (Gottingen University) Prof. Thompson (Harvard University) Prof. Slutsky (Toronto university) ARDS tedavisi konulu bir protokol oluşturmak için karar verdi. Kan akışı < 500 ml/dk ve CO2 Uzaklaştırma > %30 gibi titiz spesifikasyonar ile sadece DECAP ile kabul edilen sonuçlar elde edildi. 23 ARDS Rastgele Yapılan Kontroller hemodec 800 hasta bu çalışmaya katıldı, her falda 400 er hasta Tüm Avrupa çapında kabul görmüş 60 hastanede bu çalışma yapıldı Kesin Protokolü Eylül 2010 içinde verilmiştir Bu çalışma (2011 yılı boyunca) yaklaşık 1 yıl sürmüştür 24 ARDS Rastgele Yapılan Kontroller : Bitiş Noktası hemodec Birincil son nokta; Decap ölümleri azaltan bir tedavidir. İkincil son nokta; a) Decap 28 gün boyunca ventilatörsüz gün sayısını anında azaltır. b) Decap Mekanik Ventilasyona bağlı olarak 28 gün boyunca yatan hastalardaki tedavinin başarısızlık sayısını azaltır. c) Decap Ciddi Hipoksemi vakalarını yöneterek Kurtarma Tedavileri gereken hastaların sayısını azaltır. 25
