İMMUN NÖTROPENİ

İMMUN NÖTROPENİ
Deniz Karapınar
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, İzmir
Spesifik antinötrofil antikorların varlığında oluşur. Bu antikorlar opsonize hücrelerin dalakta
sekestrasyonuna veya kompleman aracılı nötrofil yıkımına aracılık ederler. İmmun nötropeniler
immun trombositopenik purpura ve immun hemolitik anemilerle aynı yapıdadır. İzole immun nötropeniler diğer hematopoietik hücrelerde bulunmayan, nötrofillere özgü antijenlere karşı duyarlanmayla ortaya çıkar. İnsanda nötrofillere özgü
antijenler NA1, NA2, NB1, NC1, ND1, NE1, 9A
olarak tanımlanmıştır. Nötrofillerin yüzeylerinde
aynı zamanda human lökosit antijenleri ve eritrosit
antijenleri de bulunur. Bazı nötropeni olgularında
lökosit integrinleri CD11/CD18’ e karşı da otoantikor tanımlanmıştır.
İN sadece matür nötrofilleri etkileyebileceği
gibi, öncül miyeloid hücrelere karşı antikorların
gelişmesi ve kemik iliğinde tüm miyeloid serinin
yokluğu ile de kendini gösterebilir. Bazen de diğer
sitopenilerle birlikte olabilir. Otoimmun nötropeniler primer (nötropeni tek bulgu olur) veya sekonder
(altta yatan bir başka otoimmun olayın bir parçası)
olabilir. Primer otoimmun nötropenilerde nötrofil
otoantikorları genellikle tek bir NA izoformuna
yönelik oluşur. Sekonder otoimmun nötropenilerde
ise antikorlar tüm NA izotipleri ile reaksiyon verir
(panantikor).
Yabancı bir antijene karşı gelişen immun reaksiyon sırasında çapraz reaksiyon sonucu oluşan antikorlar poliklonaldir. κ- ve λ- hafif zincir
immunglobulinlerin karışımıdır. Bu, infeksiyon
veya ilaç ilişkili / sonrasında gelişmiş, genellikle
kendini sınırlayan nötropenilerde görülmesi beklenen tablodur.
sistemde daha temel bir bozuklukla ilişkilidir, nötropeni daha uzun süreli ve şiddetli olur.
Antinötrofil antikorların saptanması için kullanılan çok çeşitli yöntemler bulunmaktadır. Yanlış
negatif ve pozitif sonuçların olabileceği akılda
tutulmalıdır.
Klinik bulgular genel olarak diğer edinsel
nötropenilerle benzerdir. Mutlak nötrofil sayısı
genellikle 500/mm3’ün altındadır. Kemik iliği
bulguları antikorların özgüllüğüne göre bazı farklılıklar gösterir. Ancak yine de genel olarak kemik
iliğinde sellülarite normal veya artmıştır, olgun
nötrofiller ise görülmez. İmmun aracılı hastalığı bulunanlarda sadece antinötrofil antikorların
gösterilmesi ayırımı sağlar. Antinötrofil antikorlar
immun yetmezlikler, ilaç ve infeksiyonlarla ilişkili
nötropeni patogenezinde rol oynar ve aynı zamanda izoimmun nötropeni, kronik otoimmun nötropeni ve T-γ lenfositoziste gelişen nötropeniden de
sorumludurlar.
İZOİMMUN NEONATAL NÖTROPENİ
Gebelik süresince annede bulunmayan ancak
fetüs nötrofilleri üzerinde yeralan nötrofil antijenlerine karşı duyarlanan anne tarafından üretilen
anti nötrofil antikorlar IgG yapısında olup plasentayı geçerek fetüs nötrofillerinin yıkımına yolaçar.
Görülme sıklığı 3/100 canlı doğumdur.
Nötropeni süresi ortalama 7 hafta olup 2-17
hafta arasında değişir. Genellikle ağır infeksiyonlarla birlikte olabilir. Sepsisin yönetimi esastır.
Kongenital nötropenilerden ayrımı önemlidir.
Tedavi genellikle destek tedavisi şeklinde olur.
Monoklonal otoantikolar ise tek bir hafif zincir
eksprese ederler. Monoklonal otoantikorlar immun
120
XXXVII. Ulusal Hematoloji Kongresi
KRONİK OTOİMMUN NÖTROPENİ
Neonatal dönemden erişkin döneme dek görülebilir. Sekonder olarak, altta yatan Wegener granulomatozis, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozis, kronik hepatit gibi klinik durumlara eşlik
edebilir. Ancak herhangi bir başka immunolojik
hastalık olmaksızın tek başına nötropeni gelişimi
de sık rastlanan bir tablodur. Yıllar içinde süt
çocukluğu/ çocukluk çağında immun nötropeni
tanısının konma sıklığı artmıştır. Bu yaş grubunda
rutin kontrollerde eskiye göre daha sık hemogram bakılmasının görülme sıklığında artışta önemi
olduğu düşünülmektedir. Altı ay- 10 yaş arasında
tahmini görülme sıklığı 1/ 100 000 /yıl olarak
bildirilmektedir. İzoimmun neonatal nötropeniden
farklı olarak infeksiyon riski oldukça düşüktür. Pek
çok hasta sadece otitis media, gastroenterit, selülit
gibi hafif infeksiyonlar geliştirir. Bu hastaların çok
büyük bir kısmında nötrofil sayısı zamanla normale
döner. Kronik otoimmun nötropeni erişkinlerde her
yaşta görülebilir. Kronik idiopatik nötropenisi bulunan erişkinlerin %36 sının serumlarında antinötrofil antikorların varlığı bildirilmiştir. Eğer nötropeni
sistemik otoimmun bir hastalığın bulgusu değilse
yaşamsal sorun yaratmaz. Cilt ve alt solunum yolu
infeksiyonları en sık görülen infeksiyonlardır.
Tedavide eşlik eden bir otoimmun hastalık
bulunmaması önemlidir ve genel olarak destek
tedavisi şeklindedir. Eğer nötropeni izole ise herhangi bir özel tedaviye gerek yoktur çünkü hastalığın doğal gidişi oldukça iyidir. Ancak eşlik eden
sistemik otoimmun bir hastalık varsa o zaman
sistemik tedavi gereksinimi vardır. İmmun sitopenilerin tedavisinde steroid en sık kullanılan
ajan olup immun nötropenide de denenmiştir.
Steroidlerin antikor üretimini engellemesi ve retikülooendotelyal sistemde blok yaratmaları etki
mekanizmasını oluşturmaktadır. Ancak immun
nötropenilerin tüm alt tiplerinde etkin değildir ve
dikkatle kullanılmalıdır.
Burada tedavi sadece infeksiyonların önlenmesi
ya da yönetilmesinden ibaret değildir. Aynı zamanda klonal hastalığın da dışlanmasını gerektirir.
Splenektomi infeksiyon riskini azaltma ve nötropeniyi düzeltmede kısmen başarılı olsa da lenfositik
infiltrasyon üzerinde olumlu etkisi yoktur.
Kortikosteroidlere iyi yanıt alınmaz, ancak
infeksiyon riski artar. G-CSF, sitotoksik kemoterapi, plazmaferez ve siklosporinlerle iyi yanıtlar
bildirilmiştir.
DİĞER İMMUN NÖTROPENİLER
Kemik iliği transplantasyonu sonrasında ve kan
transfüzyonları ile ilişkili olarak da immun nötropeniler gelişebilir.
Kemik iliği transplantasyonu sonrasında hastaların çok az bir kısmında nötrofillere karşı otoantikorlar gelişir. Kemik iliği transplantasyonunun
kendisi, graft versus host hastalığı profilaksisi,
veya altta yatan hastalık bulgularının tedavisi,
hepsi eşit oranda otoantikor gelişiminden sorumludur. Hücresel kan ürünlerinin hemen hemen
tamamı nötrofillerle kontamine olur. Tekrarlayan
ransfüzyonlarda alıcı nötrofil yüzeyindeki antijenlere, tipik olarak human lökosit antijenlerine karşı
duyarlı hale gelir. Aynı antijenik tipte nötrofilleri
içeren kan ürünleriyle yapılan daha sonraki transfüzyonlarla immunolojik reaksiyon ortaya çıkar ve
nötrofiller yıkılır veya daha nadiren kompleman
fiksasyonu gelişebilir.
Eğer antinötrofil antikorlar alıcı ile ortak HLA
antijenlerine karşı gelişmişse dolaşımdaki antikorlar nötropeniye yol açacak hasara yol açabilir.
T-γ LENFOSİTOZİS
Otoimmun nötropeni, ve bazen otoimmun
anemi, trombositopeni ile birlikte kemik iliğinde
geniş granülleri bulunan lenfositlerin varlığı ile
karakterli bir sendrom olup sitotoksik/ supressor
T lenfositlerin klonal bir hastalığıdır. Romatoid
artrit gibi diğer otoimmun hastalıklar ile birlikte
olabilir. Geniş granüllü lenfositler ve T-γ lenfositozis ilişkili antinötrofil antikorlar yüksek titrede ve
kompleman aktive edici özelliktedir, bu nedenle de
nötropeni ağır ve uzun süreli olur.
19-22 Ekim 2011, Ankara
121