İntestinal Obstruksiyanların Radyolojik Olarak Değerl

İntestinal Obstrüksiyonun
Radyolojik Olarak
Değerlendirilmesi
Dr. Ercan Kocakoç
Bezmialem Vakıf Üniversitesi
İstanbul
Öğrenim hedefleri


İntestinal obstrüksiyonunun radyolojik
bulgularını öğrenmek
İntestinal obstrüksiyon seviyesini saptamayı
ve obstrüksiyona yol açan nedenleri
öğrenmek
Sunu akışı







Tanı yöntemleri
Barsak obstrüksiyonu var mı?
Obstrüksiyonun şiddeti
Obstrüksiyonun lokalizasyonu (ince barsak,
kolon)
Transizyon noktası neresi?
Obstrüksiyon sebepleri?
Kolonik obstrüksiyon
Barsak Obstrüksiyonu



Barsağın mekanik veya fonksiyonel
obstrüksiyonu sonucu ortaya çıkan yaygın bir
klinik durumdur
Hastaneye yatış ve cerrahi konsültasyonların
sık nedeni
Akut batın nedeniyle yapılan cerrahi
operasyonların % 20’si buna bağlı



Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin
gelişmesi
İntestinal obstrüksiyonların cerrahiden ziyade
nazointestinal dekompresyon gibi
yöntemlerle takip edilmesi yeni bir eğilim
olması nedeniyle
Radyolojinin önemi artmıştır
Direkt batın grafisi (ayakta ve
yatarak)




Yaygın ve ucuz
%50-60 oranında tanısal
Yüksek dereceli (şiddetli) obstrüksiyonlarda
daha duyarlı
Direkt batın grafisi tedavi kararında ve daha
ileri görüntüleme yöntemlerinin
kullanılmasında yön gösterici
Ultrasonografi




Obstrüksiyonda genellikle kullanılmaz
Obstrükte barsak ansları çoğu zaman gazla
distandü olup bu da US etkinliğini azaltmakta
Barsak obstruksiyonunun en sık sebebi olan
adezyonlar US’de saptanamaz
Obstrükte barsak ansları dilate ve sıvı ile
dolu ise bazen obstrüksiyonun sebebi de
gösterilebilir
Kontrastlı İncelemeler





İB obstruksiyonu:Enteroklizis
Obstrüksiyon varlığını %100
Obstrüksiyon seviyesini %89
Obstrüksiyon sebebini % 86 oranında saptar
Enteroklizis ve BT enteroklizis hafif veya
subklinik obstrüksiyonda kullanılmakta
BT






Barsak obstrüksiyonunda altın standart
%90-96 duyarlılık
%95 doğruluk
%96 özgüllük
Şiddetli obstrüksiyonda BT daha başarılı,
hafif olgularda nispeten başarısız
ÇKBT daha başarılı
Görüntüleme Algoritması


Barsak obstrüksiyonu doğrulayacak
Tedavi yaklaşımına yardımcı olacak ilk
tekniğin ne olacağına karar verilmeli
Silva AC, ve ark. Radiographics 2009.





Ön tanı barsak obstrüksiyonu ise;
Tercih edilecek ilk yöntem konvansiyonel
batın grafisi olmalıdır
%50-60 tanı koydurucu
%20-30 şüpheli
%10-20 olguda normal, nonspesifik veya
yanlış tanı koydurucu




Batın grafide İB şiddetli obstr. bulgusu
varsa acil cerrahi müdahale yapılmalıdır
Acil cerrahi planlanmıyorsa diğer
görüntüleme yöntemleri kullanılmalı
Şiddetli ve komplet barsak obstrüksiyon
bulguları varsa BT
Normal, şüpheli veya hafif barsak
obstrüksiyon bulguları varsa enteroklizis
veya BT enteroklizis tercih edilmeli
Şiddetli ve hafif İB obstrüksiyonu
arasındaki farklar ?




Dilate barsak ansının maksimum çapı 36
mm ve üzeri ise
Dilate barsak ansının çapı görülebilen en
büyük kolonik ansın çapının %50’sini
geçiyorsa
Dilate barsak anslarının sayısı normal olan
barsak anslarının sayısını 2.5 kat aşıyorsa
Şiddetli ince barsak obstrüksiyonu
düşünülmeli
Şiddetli ince barsak obstrüksiyonu




İkiden fazla hava-sıvı
seviyesi
2.5 cm’den geniş
hava-sıvı seviyesi
İB/kolon 0.5’in üzeri
Aynı barsak segmenti
için birbiri arasındaki
yükseklik farkı 2 cm’yi
geçen hava-sıvı
seviyesi
Silva AC, ve ark. Radiographics 2009
US Bulguları



Uzunluğu 10 cm’yi geçen, çapı 3 cm’den
geniş, peristaltizmi artmış barsak ansları
(peristaltizm to and fro şeklinde)
Obstrüksiyon seviyesi lokalizasyona göre
veya valvula konnivantes ve haustra
paterninden ayırt edilebilir
Dilate kesimden normal çapdaki barsak ansı
seviyesine geçiş noktası incelenmeli



Hernilerin sebep olduğu obstr.lar US’de ideal
olarak saptanabilir
Obstrüksiyonun derecesi de US olarak
saptanabilir
Barsak ansları arasında serbest sıvı
bulunması, aperistaltizm, 3 mm’yi geçen
duvar kalınlığı barsak infarktını gösterir
ÇKBT


Lümen içinde intraluminal mayii varlığı
kontrast oluşturduğu için genellikle oral
kontrast kullanılmaz
Kontrastlı incelemelerden (Enteroklizis v.s)
farklı olarak ekstraluminal alanlar da
gösterilebilir

BT hastanın tedavisini değiştirecek sorulara
cevap verebilmektedir:
*Obstrüksiyon var mı?
*Obstrüksiyonun şiddeti nedir?
*Transizyon noktası nerededir?
*Obstrüksiyonun sebebi nedir?
* Eşlik eden komplikasyon var mı?
(strangülasyon gibi)
İnce barsak obstrüksiyonu var mı?

BT kriterleri:
Normal çapta veya kollabe olmuş barsak
anslarının proksimalinde çapı 2.5 cm’yi
geçen dilate barsak ansı (ölçüm dış
duvardan dış duvara yapılır)
Obstrüksiyonun şiddeti nedir?



Obstrüksiyonun şiddetli mi veya inkomplet mi
olduğu, proksimaldeki dilatasyonun, distaldeki
kollapsın derecesi ile belirlenebilir
Şiddetli obstr.’da distaldeki kollabe barsak ansı
ile proksimaldeki dilate barsak ansı arasında
%50 oranında çap farkı vardır
Komplet obstr.da distale kontrast madde minimal
veya hiç geçmezken parsiyel obstr.’da distale
kontrast madde geçişi görülür
Transizyon(geçiş) noktası nerededir?


.
Transizyon noktası proks. dilate barsak ansı ile
distal kollabe barsak ansı arasında ani çap
değişim noktasıdır
Retrograd olarak rektumdan başlayarak
proksimale doğru çekum, ileum ve jejunum takip
edilerek transizyon noktası bulunabilir



Transizyon noktası proks.de düşünülüyorsa
antegrad yöntem kullanılarak mideden
distale gidilebilir
Her zaman ince barsak feçes bulgusuna
bakılmalıdır
%7-8 oranında görülen bu bulgu genellikle
transizyon noktasında bulunur
İnce barsak obstrüksiyonu sebepleri
A-Ekstrinsik sebepler:
*Adezyonlar,
*Herniler (internal, eksternal)
*Endometriozis
*Hematomlar
*Peritonitis karsinomatoza
B- Intrinsik sebepler:
*Enflamatuar hastalıklar (Crohn, tbc,
eozinofilik gastroenterit)
*Neoplaziler (Primer GIST, adeno Ca,
lenfoma, sekonder)
*Vasküler lezyonlar (radyasyon
enteropatisi, iskemi)
*Hematomlar (travma, antikoagülan
tedavi, kanama bozuklukları)
*Intussussepsiyon
C- İntraluminal sebepler:
*Safra taşları
*Bezoarlar
*Yabancı cisimler
Adezyonlar





Adezyonlar İB obstr.nun en sık sebebi (%5080)
Çoğunlukla geçirilmiş operasyona sekonder
Cerrahi geçirmiş hastalarda diğer sebepler
ekarte edilmeli
Adezyonlar konvansiyonel BT’de
görülmeyebilir
Eşlik eden bulgu olmaksızın barsak
kalibrasyonunda ani değişiklik önemli
Herniler




Batılı ülkelerde en sık 2. sebep (%10)
Gelişmekte olan ülkelerde en sık sebep
Herniler anatomik lokalizasyonlarına göre
ayrılırlar
İnternal veya eksternal olarak sınıflandırılırlar
Endometriozis



Endometriozis reproduktif çağdaki kadınların
%5’inde görülür
Barsak tutulum oranı bilinmemektedir
Endometrial implantlar tipik olarak barsağın
antimezenterik kesimini tutar; görünümleri
değişkendir


Peritonitis karsinomatoza (en sık neden
ovarian kaynaklı tm) ekstrinsik ince barsak
obstrüksiyonuna sebep olabilirler
Karsinoid tümörler, mikobakteriyel
enfeksiyonlar ve desmoid tm’ler benzer
radyolojik görünüme yol açabilir
Crohn Hastalığı





Hastalığın herhangi bir safhasında İB obstr. olabilir
Barsak lümeninde daralma ve obstrüksiyon
Akut safhada barsak duvarında hedef görünümü
veya çift halo görünümü izlenebilir
Kr. dönemde fibrozise sekonder skatrisiyel stenoz
Submukozal yağ birikimi kronik Crohn hastalığını
gösteren bir bulgudur
Neoplazi



Primer ince barsak tümörüne bağlı obstr. çok
nadir
Tümör barsak obstrüksiyonu ile bulgu
veriyorsa, ileri bir tümördür
Çekum ve kolonu tutan malignensiler
ileoçekal valv tutulumu varsa İB obstr.na
neden olabilirler
İnvajinasyon



İnvajinasyon yetişkinlerde nadir görülen bir
durumdur (İB obstrüksiyonlarının %5’i)
Neoplaziler,adezyonlar ve yabancı cisimler
invajinasyon için lead-point oluşturabilirler
BT’de mezenterik vasküler yapıların ve yağlı
dokunun eşlik edebileceği iç içe geçmiş
barsak görünümü izlenir
Radyasyon enteriti




RT’nin geç komplikasyonu (>1 yıl)
Pelvik RT sonrası ve ileal anslar tutulur
Mezenterde fibrotik ve adezif değişikliklere
yol açar
BT’de mural kalınlaşma, lümende daralma,
adezyonlar ve mezenterde retraksiyon
Hematom



Hematomlar lümende daralmaya yol açarak
barsak obstrüksiyonuna sebep olurlar
Hiperdens pıhtı materyalini göstermek için
kontrastsız BT tercih edilmeli
BT çevresel, düzenli, homojen ve spontan
hiperdens duvar kalınlaşmasını gösterir
İskemi


Arteryal veya venöz kan akımında stenoz
veya oklüzyon, iskemiye sebep olarak barsak
duvarında kalınlaşmaya ve sonuçta barsakta
obstrüksiyona neden olabilir
BT mezenterik damarları ve asimetrik
kontrastlanma gösteren duvar kalınlığı artmış
etkilenmiş barsak anslarını gösterebilir
İntraluminal sebepler



Safra taşları
Bezoarlar
Yabancı cisimler
Furukawa A, ve ark. Radiographics 2001
Boudiaf M. ve ark. Radiographics 2001
İnce barsak obstrüksiyonu
komplike mi?
İBO 2 gruba ayrılabilir:
 Basit obstrüksiyonlar: Barsak seyri boyunca
bir veya daha fazla noktada tıkanıyorsa
 Kapalı (closed loop) obstrüksiyonlar:
Herhangi bir uzunluktaki barsak segmenti
birbirine bitişik iki noktadan tıkanıyorsa
Tıkanma parsiyel veya tam olabilir
Kapalı obstrüksiyon




Bir barsak segmentinin iki ucundan tek
lezyona bağlı sıkıştırılması sonucu oluşur
Strangulasyon riski yüksektir
Sıklıkla nedenler; adezyon, mezenterik
dönme ve internal hernilerdir
Tutulan barsak segmentinde C ya da U
şeklinde dilatasyon ve obstrüksiyon
noktasına doğru gaga ya da üçgen şeklinde
sonlanma




Obstrüksiyon noktasına doğru konverjans
gösteren dilate anslar
Mezenterik damarlarda konverjans
Mezenterde dönmeye bağlı girdap işareti
Çocuklarda malrotasyona bağlı midgut
volvulus ve erişkinde sigmoid volvulus tipik
örnekleridir


Strangülasyon kapalı loop obstrüksiyona
intestinal iskeminin eşlik etmesidir
(İBO’larının %10’u)
BT’de % 65-100 oranında strangülasyon
saptanabilir
Strangülasyonu düşündüren bulgular






Duvar kalınlığında ve dansitede artış
Halo veya target bulgusu
Pnömatozis intestinalis
Portal vende gaz
(Bu bulgular spesifik değil)
Spesifik bulgu:Duvar boyanmasının olmaması
Asimetrik boyanma veya boyanmada gecikme




İnce barsak obstrüksiyonunun ayırıcı tanısında
generalize ve lokalize paralitik (adinamik) ileus
vardır
Klinik ve radyolojik olarak ikisini ayırt etmek
güç olabilir
Klinik ve lab. veriler genellikle yardımcı olur
Paralitik ileusta erken postop. dönem,
hipokalemi gibi bulgular
Kolonik Obstrüksiyon


Kolon obstrüksiyonu ileoçekal valvin
kompetan ya da yetersiz oluşu ve
obstrüksiyon seviyesine göre değişen birkaç
farklı görünüm oluşturabilir:
İleoçekal valv kompetan ise çekum distandü
kalacaktır, valv yetersiz ise basınç ileoçekal
valvden ince barsağa iletilecek ve çekal
dilatasyon olmadan ince barsak
distansiyonu görülecektir
Kolonik obstrüksiyon sebepleri








Karsinomlar
Enflamatuar durumlar (divertikulit,appendisit gibi)
Volvulus (en sık sigmoid ve çekumda)
Enflamatuar barsak hastalığı( Crohn, ÜK ve Toksik
megakolon)
Metastazlar
Lenfoma
Pelvik kitleler
Hirschprung ve anal atrezi gibi konjenital hastalıklar
Özet ve sonuç





Transizyon noktasına dikkat
İntrinsik barsak lezyonları lokalize mural
kalınlaşma
Ekstrinsik barsak lezyonları ekstraintestinal
bulgular
Adezyonlar en sık neden
Kolonda nedenler daha ciddi
Dr. Musa Atay
Dr. Aslı Serter
Dr. Hüseyin Toprak
TEŞEKKÜR EDERİM