anemi fizyopatolojisi belirti ve bulguları

GÜLHANE TIP FAKÜLTESİ
DÖNEM 3
BLOK 1
HAFTA 8
İÇİNDEKİLER
1
KANSER TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR
Doç. Dr. Oğuzhan Yıldız
Antineoplastik ilaçların selektiflikleri azdır. Bazılarının immünsüpresif etkileri vardır. Terapötik
etkileri düşüktür. Kanser ilaçların mutajenik, teratojenik ve karsinojenik etkileri de vardır.
İlaçların Etkinliğini Kısıtlayan Faktörler
1)Tümör biyolojisi ve tümör-ilaç etkileşmesi ile ilgili faktörler: İlaçların verilmesinden sonra malign
hücre sayısında gözlenen azalma eksponensiyonel niteliktedir. (kanser hücrelerinin hem artması hem
azalması, 1. derece kuralı). Her bir doz hücre sayısında belirli bir miktarda azalma yapmaz, belirli bir
oranda azalma yapar. Bu nedenle tümör hücrelerinin tümünü ilaçla öldürmek zordur.
2)İlaç etkisinin hücre siklusunun dönemine özgü olup-olmaması:
a. Döneme özgü ilaçlar –> Uygulandıkları anda, sadece belirli dönemde olan veya ilacın vücutta
bulunduğu sırada o döneme giren belirli sayıdaki hücreleri öldürür.
b. Döneme özgü olmayan veya dönem bağımsız ilaçlar –> Hücre bölünme dönemindeyken her
zaman etkili olan ilaçlardır. DNA yapısını direk olarak bozarlar.
3)Tümör hücrelerinin proliferasyon hızı: Hızlı çoğalan tümör hücreleri yavaş çoğalan hücrelere oranla
antineoplastik ilaçların çoğuna karşı daha duyarlıdır.
4)İlacın farmakokinetiği ve farmakolojisi ile ilgili faktörler: Antineoplastik ilaçların çoğu SSS’ne
giremez. Böyle durumlarda intratekal uygulanabilirler veya radyoterapi gerekir. Çoğu hücre içi
etkilidir. Bundan dolayı kanser hücrelerinin membran geçirgenliği azalması ilacın etkinliğini azaltır.
Toksisite




Kemik iliği üzerinde supresyon (myelotoksik etki)
Bleomisin’e bağlı pnömoni ve uzun sürede akc fibrozisi
Doksorubisin’e bağlı kardiyomyopati
Birçoğu tarafındanda nefrotoksik etki
Soru
olabilir
5)İlaca rezistans: Antimikrobik ilaçlarda olduğu gibi antineoplastik ilaçlar için de etkinlik spektrumu
vardır. Önlem olarak ilaç kombinasyonu veya tek ilaç yeterli süre ve dozda verilir.
6)Hasta ile ilgili faktörler: Günlük aktivitesi yüksek olan, immünitesi iyi olan hastalar tedaviden daha
çok faydalanır. Daha önceki kemo-radyoterapileri de hasta durumunu engeller.
Antineoplastik İlaçların Yan Tesirleri
1)Myelosupresyon: Dozu kısıtlayan en önemli morbidite ve mortalite nedenidir (ilk ve en çok ortaya
çıkan yan etki). Lökopeni, trombositopeni ve daha az derecede anemi yapar. Bazen geri dönüşümsüz
yapabilir. Tedavi sırasında kan hücresi sayıları moniterize edilmelidir.


Döneme özgü ilaçlar –> hızlı gelişen bir lökopeni yapar.
Döneme özgü olmayan ilaçlar –> genellikle daha yavaş gelişen, uzun süren, geç düzelen ve
kümülatif nitelikte olan bir kemik iliği supresyonu yaparlar.
2)Hızlı çoğalan diğer normal hücrelerin inhibisyonu: Ağızda ve bağırsaklarda ülser, stomatit, enterit,
alopeşi, erkeklerde sprematojenezi, kadınlarda oojenezi ve her iki cinste de cinsiyet hormonu üretimini
bozarlar.
3)Embriyotoksik ve teratojenik etki: Embriyonun bozunması, düşük deformiteli bebek doğumuna
sebep olabilirler.
2
4)Karsinojenik ve mutajenik etki: İatrojenik (dışarıdan, çevresel) kanser oluşumu gözlenebilir.
5)Bulantı ve kusma: Çoğu kanser ilacında görülür.
Kanser hücre sayısı
100-109 ===> subklinik
109 un üzerinde => tanı için gerekli semptomlar oluşur
1010 un üzerinde=> semptomlar belirgin hale gelir
1011 ve 1012 lerde=> ölüm gerçekleşir
Semptomlar ortaya çıkınca ilaç tedavisi başlanırsa kanserde azalma görülür fakat ilacın bırakılması ile
eksponansiyel olarak tekrar artar. Doz intervali iyi sağlanmalıdır. Tanı konar konmaz hemen tedaviye
başlanır, doz intervali iyi ayarlanırsa kanser dokusu bir süre sonra yok olmaya doğru yol alır. Cerrahi
tedavi uygulanırsa ve üzerine ilaç tedavisi verilirse kanser çok daha hızlı iyileşme gösterir.
En çok kullanılan antineoplastik ilaçlar alkilleyici ajanlar ve antimetabolitlerdir.









ACTH supresant –> Adrenal korteks kanser non...
Kortizol –> Akut, kronik lösemi, Hodgkin ve Hodgkin lenfoma, meme ca
Östrojen –> Meme, prostat kanseri
(Tamoksifen) Anti-östrojen –> Meme kanseri
Aromataz inhibitörü –> Meme kanseri
Androjen –> Meme kanseri
Anti-androjen –> Prostat kanseri
GnRH-analog –> Prostat kanseri
IL-2, IFN-
Kanser
tedavisinde
bunlar gibi
hormon ve
antagonist
moleküller de
kullanılır.
Antineoplastik İlaçların Sınıflandırılması
1)Alkilleyici Ajanlar: En fazla kullanılan antineoplastik ilaç grubudur. Döneme özgü değillerdir.
Çoğu ön ilaçlardır. Kanserli hücrelerde aktif formu olan etilomonyum türevlerine ve karbonyum
türevlerine dönüşürler. Aktif metabolitler hücrenin DNA molekülüne çapraz bağlanması sonucu DNA’
nın replikasyon ve transkripsiyon düzenini bozar. X ışınına benzer etki gösterdiği için radyomimetik
ilaçlar da denir.
Rezistans sık gelişir. Ya ilaca karşı permeabilitenin azalması ya da DNA dışındaki komponentlerinde
ilacı bağlayan moleküllerin artması ile olur.
Alkillerin ortak yan tesirleri: kemik iliği ve lenfoid doku üzerinde depresyon yaparlar. Bağırsak ve
ağız mukozasında ülser yaparlar. Teratojenik, mutajenik, karsinojenik etkileri vardır.
Çoğu oral kullanılır. Bazıları IV, dilue, yavaş infüzyon şeklinde kullanılır. Plevra ve periton içine
verilebilirler. Yüzeyel tümörlerde tümör dokusu içine de injekte edilebilirler.
Sınıflandırılmaları
Sınav sorusu olabilir
a) Azotlu hardallar: Siklofosfamid (en fazla kullanılan alkilleyici çeşididir. Kendine özgü yan
tesiri steril hemorojik sistittir), ifosfomid, mekloretamin, melfalon ve klorambusil.
b) Etileniminler ve Metilmelaminler: Aziridin ve altretamin
c) Alkilsülfonatlar: Busulfan
d) Nitrozoüreler: Kloroetil türevleri–>Karmustin, lomustin ve semustin
.
Glukozamin türevi–>Streptozosin
.
(deneysel diabet oluşturulmasında kullanılır.  hücrelerinde DNA alkillenmesi yapar)
Kan beyin engelini geçip SSS’ne sokulurlar. SSS’nin malign tümörlerinde yararlıdırlar.
3
2)Antimetabolitler: Endojen maddelerin bağlandıkları yere bağlanırlar, sentez rxn inhibe ederler
(metabolitlerin analoğudurlar). Bu nedenle yerine geçtikleri molekül ile yarışırlar. Bazıları irreversibl
olarak inhibisyon yapar. Sık kullanılırlar. Alkillerden önemli bir farkları döneme özgü ilaçlar olmaları
ve çoğu kez çoğalma fraksiyonu yüksek tipteki tümörlere etkili olmalarıdır. Antimetabolitler 3 grupta
toplanır:
a. Folik Asit Metabolitleri: Bu grupta metotreksat ve aminopterin vardır. Metotreksat kimyaca
folik asit anologudur. Dihidrofolat redüktaz enziminin aktif noktasına sıkı bir şekilde
bağlanarak enzimi inhibe eder. Ağızdan kullanıldığında tama yakın absorbe edilir. Kemik iliği
depresyonu, ağız ve barsak mukozasında ülserasyon en sık görülen yan tesirleridir.
b. Pürin Antimetabolitleri: Bu grupta 6-merkaptopürin ve 6-tioguanin vardır. 6-MP ön ilaçtır,
sitotoksik etki için nükleotid şekline dönüştürülmesi gerekir. Allopurinol, inaktivasyonunu
inhibe ederek etkinliğini artırır. Kanser tedavisinde aşırı hücre yıkımı sonucu oluşan fatal
hiperürisemiyi önlemek amacıyla da kullanılan ürikozürik ilaçtır.
c. Pirimidin Antimetabolitleri: 5-florourasil, floksuridin, tegafur, sitarabin, azasitidin.
5-florourasil: Aktif metaboliti timilidat sentetaz ile kompleks yaparak birleşir ve onu inhibe
eder. Çoğalan hücreler üzerinde istirahat halindekilere göre daha fazla sitotoksik etki yapar.
Mide-barsak kanalından iyi absorbe edilir.
3)Bitkisel Kaynaklı İlaçlar: Vinkristin, vinblastin. Mitozun metafaz dönemine özgü ilaçlardır. Mitoz
zehirleri, metafaz zehirleri de denir.
4)Antibiyotikler: Çeşitli mo’ların kültürlerinden elde edilirler. Doksorubisin (kardiyomyopati),
daunorubisin ve bleomisin halen kullanılırlar. Sadece parenteral uygulanırlar.
5)Hormonlar ve Hormon Antagonistleri: Bazı tümörler birtakım hormonlar tarafından baskılanırken
bazıları da stimüle edilir. Tümörleri inhibe eden ilaçlar antineoplastik tedavide kullanılır. Eğer
organizmada tümörü stimüle eden bir hormon varsa;
 Hormonu salgılayan endokrin organ cerrahi olarak çıkartılır veya radyasyon tedavisi yapılır.
 Stimüle eden hormonun, primer tümör hücrelerindeki veya metastazlardaki reseptörlerini
bloke eden kompetitif antagonistler ile palyatif tedavi yapılır.
 Stimüle edici hormonu salgılayan endokrin hücrelerde duyarsızlaştırmayla blok yapan ilaçlar
uygulanır.
6)Monoklonal Ab: Sonları –zumab ile biter. Örneğin EGF reseptörlerine karşı monoklonal Ab.
Antineoplastik ilaçlar genelikle hücum tedavisi şeklinde yüksek dozda bir veya birkaç günlük kürler
halinde uygulanır. Kürler arasında 3-6 hafta bırakılır. Belli endikasyonlar için belli ilaçlar kullanılır,
belirli ilaç rejimi – protokolü vardır. Genellikle kombinasyon şeklinde kullanılır. En bariz yan tesirleri
myelosupresyondur.
–>Çocukluk çağında karistoma ve hemartomlarda
görülür. Bunlar tümör benzeri lezyonlardır.
ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜMÖRLERİ
Doç. Dr. A. Hakan Çermik
A)Bening Tümörler
1)Hemanjiyoma: çocukluk çağının en yaygın bening tümörüdür. Özellikle göz ve kafa derisi
yerleşimlidir. Spontan geriler.
2)Lenfanjiyom: Kistik ve kavernoz boşluklar oluşabilir. Bu boşluklarda zamanla sıvı birikimi ile çevre
4
dokulara bası olabilir. Bu yapılara kistik hidroma denir. Daha çok turner sendromlu çocuklarda
görülür.
3)Lenfanjektazi: Lenf kanallarında genişleme. Tümöral değildir. Ekstremitelerde diffüz şişme görülür.
Lezyon ilerlemez, kozmetik problem olur.
4) Fibröz Tümörler: Fibromatozis şeklinde iğsi hücre proliferasyonudur. İnfantlarda olana infantik
fibrosarkoma denir. Erişkinlere benzer. t(12:15) translokasyonu vardır. Prognoz daha iyidir.
5) Teratoma: Birden fazla -genellikle üçü- germ tabakasından köken alan konjenital olan tümörlerdir.
- Matür teratom –> bening
*0-2 yaşlarda görülür. Kızlarda fazla.
- İmmatür teratom –> intermedia potansiyel
Orta hat defektleri ile birlikte. ------- Maling teratom –> ileri yaş gebeliklerinde artar.
Çocuklarda en sık görülen teratom sakrokoksigeal teratomdur.
B)Maling Tümörler
––> Lösemi
Retinoblastoma
Nöroblastoma
0-9 yaş arasında en çok görülen tümörlerdir.
Lösemi en çok görülen malign tümördür.
Lösemi ve lenfoma en çok görülen tümörlerdir. Tümör hücreleri küçük, yuvarlak şekilli, köken aldığı
organ yönünde farklılaşma gösterir. Hücreler hızlı büyüdükleri için ortası boş çiçek benzeri yapılar
oluşturur. Bunlara rozet yapısı denir.
Lenfoma
Retinoblastoma
Nöroblastoma
Wilms tümörü
Rabdomyosarkom
Ewing sarkoma
Medullablastoma
Küçük
yuvarlak
mavi
hücreli
tümörler
Çocukluk çağı tümörlerini birbirinden ayırmak için
immünohistokimyasal yöntemler, EM ve kromozom
analizi-moleküler belirteçler ile tanı konur.
Çocukluk çağı tümörlerinin çoğu böyledir.
1)Nöroblastom: Çocuklarda görülen ikinci en sık malign tümördür (En sık görülen Lösemi). Nöral
krest kaynaklıdır. %40 adrenal medulla (katekolamin salgısı sonucu HT gelişebilir, sık değildir), %60
sempatik gangliyonlardan köken alır. Spontan gerileyebilir. Tümör damarlara bası uygulayabilir. Sinir
basısı sonucu paraphilegia gelişebilir. Nöropil oluşumu vardır. Psödorozet yapıları (Homer-Wright)
vardır. Mikroskobide yer yer gangliyon hücre diferansiasyonu vardırv(Ganglionöroblastoma,
ganglionöroma). Adrenal bez orta hattı geçer. Radyolojide kalsifikasyonlar gözlenir. Orbital metastaz
sonucu perde gözü oluşur. En sık karaciğer metastazı (genelde abdomende sert, düzgün şekilli
olmayan sertlik ve rakun göz) görülür. 18 ay ve altında düşük risk, 18 ay üstünde intermediate, N-myc
gen amplifikasyonunda yüksek risk taşır.
2)Wilms Tümörü (Nefroblastom): Çocukluk çağının en sık primer böbrek tümörüdür. Bilateral
olabilir. Bilateral olanlar senkron ya da metakron olabilir.
Makroskopi –> İyi sınırlı, etsi, krem renkli tümör. Hemoraji ve nekroz alanları vardır.
Mikroskopi –> blastem: primer glomerül
*Trifazik
epitelyal elemanlar: tübül
görünür
stromal elemanlar
Sekonder tümörlerle birlikte görülebilir.
Anaplazi –> Daha az gözlenir. p53 mutasyonu varsa prognoz kötüleşir.
5
Tümör ile beraber görülen sendromlar:
1. Wagr Sendromu: Aniridi, genital anomali (hipospandios), mental retardasyon
2. Deny – Drash Sendromu
3. Beckwith – Wiedeman Sendromu
4. Nefroblastomatozis
Çıkmaz
Çoğu çocuk karında büyük bir kitle ile gelir. Düzgün yüzeyli, yumuşak. Orta hattı geçmez. Grafide
kalsifikasyon göstermez. En sık akc metastazı görülür. Mikroskopide uzun epitelyal yapılar, küçük
glomerül yumakları gibi bir görüntü vardır.
3)Retinoblastom: En sık malign göz tümörüdür. (En sık malign orbita tümörü rabdomyosarkomdur).
%90 tek taraflıdır. Herediter olanlar bilateral, multifokaldir. *En sık bilateral olan ve ailevi olarak
geçen tümördür. Spontan gerileyebilir. En sık MSS’e metastaz yapar. Gözlerde lökokoriya: ışık altında
gözden beyaz ışık yansımasıdır. Genelde tutulum optik sinirin beyne girdiği yerde olur. Mikroskopide
Elexner–Wintersteiner rozetleri gözlenir.
4)Hepatoblastom: Çocukların en sık primer kc tümörüdür. Mikroskopide yoğun hepatosit oluşumu
vardır.
5)Rabdomyosarkom: Çocukların en sık malign yumuşak doku tümörüdür. En sık malign orbita
tümörüdür. Mikroskobide küçük yuvarlak hücreler görülür.
Lösemi
Çocuklarda
Lenfoma
en sık görülen
SSS tm. kanser grupları (2005)
Down Sendromu –> Lösemi, germ hücreli tümörler
Trizomi 18 –> Wilms Tümörü
Turner Sendromu –> Nöroblastom, Wilms Tümörü
Klinefelter Sendromu –> Germ hücreli tümörler
6)Beyin ve Spinal Kanal Tümörleri: Astrositik tümörler ve glionöronal tümörler olmak üzere 2’ye
ayrılırlar. Astrositik tümörlerden pilositik astrositom ve medullablastom önemlidir.
 Pilositik astrositom –> Olguların çoğu serebellum yerleşimlidir. Radyolojide kist mural nodül
vardır.
 Medullablastom –> Daha çok serebellum yerleşimlidir. Mikroskopide klasik küçük, yuvarlak
mavi hücreler gözlenir. Kist yoktur.
TÜMÖR İMMÜNİTESİ
Doç. Dr. A. Hakan Çermik
Tümörlerin immün sistemden kaçması MHC ekspresyonunu azaltması ve immün sistemi baskılayıcı
faktörler salması ile mümkündür. Tümör dokusu antijenlerinde değişiklik yapar. Antijenitesi değişmiş
olan subklonların çoğalıp gelişmesi sonucu tümör dokusu immün yanıttan kaçar. Bu olaya kanser
immünoediting denir.
Tümör immüniteyi salgıladığı şu sitokinler ile baskılar: IL-10, CTLA-4, TGF-, IDO, PGE-2, PD-L1
reseptörleri.
Tümör Antijenleri:
a) Onkogen ürünleri: Mutasyona uğramış RAS, BCR/ABL füzyon proteinleri
b) Melanoma gibi tümörlerde mutant proteinler. (Mevcut antijen yapısı değişir.)
c) Overeksprese ya da normalde farklı antijenik yapıların eksprese edilmesi. (saklı olan
antijenlerin ortaya çıkması). Testis kanserlerinde, melanomada görülebilir.
6
d) Onkojenik proteinler –> servikal ca’da E6, E7 proteinleri.
.
lenfomada EBV’ye bağlı EBNA proteini
1.Mutasyona uğramış gen ürünleri: Protoonkogenler ve tümör supresör genlerin mutasyonu sonucu
immün sistem tarafından tanınmayan protein üretimi yapılır. Bunlar non-selftir: RAS, p53, BCR-ABL
gibi genlerin ürünüdür. TC lenfositler bu antijenlerin çoğunu tanır.
2.Çok sayıda üretilen hücresel proteinler: Normalde hücrede olan tümör dönüşümü sonrasında yüksek
oranda üretilmesidir. Melanomlarda trozinaz, testis kanserinde kanser-testis antijen vb. örnekleri
görülebilir.
3.Onkojenik virüsler tarafından üretilen tümör antijenleri: HPV tarafından üretilen E6 ve E7
proteinleri gibi proteinler immün sistem tarafından algılanır ve ortadan kaldırılır.
4.Onkofetal proteinler-antijenler: Kanser ve normal yeni gelişen fetal dokularda yüksektir. Bu
proteinler inflamasyonla artar ve az miktarda normal hücrelerde bulunur. Normalde immün sistem
tarafından tümoral antijen olarak algılanmazlar. Tümörlerin tanı ve takibinde CAE (karsinoembriyonik
antijen) ve AFP gibi proteinler kullanılır.
5.Hücre membran glikolipid ve glikoproteinlerinde değişim ile oluşan antijenler: Tümör tanısında ve
tedavisinde kullanılır. Gangliosidler, kan grup antijenleri, müsinler örnek olarak verilebilir.
Müsinlerden: CA-125, CA-19-9 over karsinomlarında, MUC-1 ise over ve meme karsinomlarında
kullanılır. MUC-1 meme tümörlerinde farklılaşır, ductal hücrelerinin apikal yüzeyinde sergilenmeye
başlar. Tümöre spesifik karbonhidrat ve peptit episodlar oluşur.
6.Hücre tipine spesifik diferansiasyon antijenler: Tümörler köken aldıkları hücrelerde bulunan
antijenleri içerir. Bunları diferansiasyon antijenleri denir. İmmün sistemi uyarmaz. Tümörün köken
aldığı dokunun tanısı ve immünoterapide kullanılır. Örneğin:
I.
II.
III.
CD20 –> Matür B hücrelerinde, lenfoma lösemide Anti-CD20 antikoru kullanılır. Tümöral B
lenfositleri yanında normal B hücreleri de öldürülür.
Bunun yanında monoklonal antikorlar ilaç, toksin ve radyokimyasallarla kaplanabilir. CD30+
lenfoma, Hodgkin lenfomada tedavi amaçla kullanılırlar.
Bispesifik antikorlar denen iki farklı bağlanma bölgesi içeren, bir ucuyla tümör antijenine
diğer ucuyla CD3 sinyal molekülüne bağlanabilen antikorlardır.
Anti-Tümör Efektör Mekanizmalar
 Sitotoksik T lenfositler
 NK hücreler –> Tümöre karşı uyarılma beklemeksizin tümöre karşı savaşan ilk savunma
hattıdır.
 Makrofajlar –> IFN- ile uyarılarak tümöre karşı koyar.
İmmün Takip ve İmmüniteden Kaçış
Tümörlerde antijen (-) varyantların ortaya çıkması ve MHC molekül ekspresyonunda azalma ya da
kayıp ile immüniteden kaçış gözlenir. Güçlü immün yanıtı olan subklonlar elenir. Tümör hücreleri
MHC - Class 1 moleküllerini az sayıda içerir, bu sayede TC lenfositlerden kaçar. NK hücreleri uyarıcı
ligandlar bulundurabilir. Bunların yanında tümör hücreleri immün süpresif sitokinlerle de immüniteyi
azaltır.
Tümör hücreleri PD-L1, PD-L2 ve CTLA-4 gibi reseptörlerin sayısını artırarak T hücre aktivasyonunu
da baskılarlar. Bu reseptörlere karşı oluşturulan antikorlar tedavide kullanılır.
7
Tümörlerden salınan immünsüpresif faktörler –> TGF-, galektin, lektin, IL-10, PGE2, VEDF ve
triptofan metabolitleri
Kanserde aynı zamanda Treg hücreler de uyarılarak T hücre yanıtı baskılanır.
TÜMÖRLERİN KLİNİKOPATOLOJİK YÖNLERİ
Doç. Dr. A. Hakan Çermik
Konakçılar konak üzerinde parazitik etki yaparlar. Benign tümörlerde bile morbidite ve mortalite
görülebilir.
Tümörler endokrin glandlarda primer ve metastatik tutulum, glandın fonksiyonlarını ortadan kaldırır.
Hipofiz adenomunda çevre basısı sonucu ile hipofiz yetmezliği, midedeki tümörler tıkanmaya neden
olur. Pankreasta tümör tıkanıklığına bağlı olarak sarılık görülebilir. Bunun yanında pankreasta benign
-hücreli adenom küçük boyutta olmasına karşın ölümcül hipoglisemiye sebep olabilir. Ayrıca
endokrin özelliği olmayan tümörler hormon üreterek paraneoplastik sendromlara neden olabilir.
Kanser kaşeksisi: Terminal dönemdeki kanserli hastaların güçsüzlük, anoreksi ve anemi ile birlikte
vücut kütlesini hızla kaybetmeleridir. Tümör ya da konakçı tarafından salgılanan sitokinlerin neden
olduğu düşünülmektedir. Bu sitokinlerden en çok şüphenilen TNF- dır.
Paraneoplastik sendromlar: Tümör ve tümör metastazlarının yerleşim yerlerinden uzakta; tümörün
kaynaklandığı dokuya ait olmayan hormonların salınımı ile ortaya çıkan, tümörün çıkarılması sonucu
gerileyen belirti ve bulgulara paraneoplastik sendrom denir. Bu semptomlar gizli bir tümörün ilk
bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Örnekler:
Deri
lezyonları
Hiperkalsemi –> En sık görülen paraneoplastik sendromdur. Kemik metastazı sonucu oluşan
osteolizis paraneoplastik sendrom sayılmaz. Kemik dışı tümörlerin kalsemik humoral madde
üretmesi gerekmektedir. Akc’in squamoz hücreli karsinomu en yaygın hiperkalsemi nedenidir
(PTH vasıtasıyla olmalıdır).
Endokrinopati –> Tümör hücreleri ektopik hormon salgılar. Cushing sendromu en sık görülen
endokrinopatidir. ACTH ve benzeri peptitler sık olarak akc’in küçük hücreli karsinomunda
salgılanır.
Hipertrofik osteoarteropati (osseöz eklem ve yumuşak doku değişiklikleri) –> Periosteumda
yeni kemik oluşumu vardır. Eklemlerde artrit ve parmaklarda clubbing denen çomak parmak
bulgusu vardır.
Akantozis nigrikans –> İleri yaşta ortaya çıkar. Malign bir tümörün habercisi olabilir. Deride
siyah hiperkeratotik lekeler vardır. Genelde katlantı yerlerinde görülür.
Paraneoplastik pemfigus –> Ağrılı mukozal ülserasyonlar.
Nöromyopatik paraneoplastik sendromlar –> Periferik nöropatiler, kortikal serebellar
dejenerasyonlar, polimyozit benzeri polimyopati, myastetik sendrom olabilir. Tümör
hücrelerine karşı ortaya çıkan antikorların nöral hücrelerle çapraz rxn girmesi veya visseral
tümörlerin nöral antijenler salgılaması neden olabilir.
Vasküler ve hematolojik değişiklikler –> Hemoliz, eritrosit proliferasyonu, lökosit
proliferasyonu, makroskopik koagülopati, DIC (en sık AML ve prostat adenokarsinomunda),
gezici tromboflobit (Trausseau sendromu), bakteriyel olmayan trombotik endokardit.
Tümörün derecelendirilmesi ve evrelenmesi: Kanser derecelendirilmesi diferansiasyon derecesi ve
tümör içerisindeki mitoz sayısına dayandırılır.
Derece
. 1
. 2
. 3
. 4
Tanım
–> iyi diferansiye
–> orta
“
–> az
“
–> indiferansiye
8
Tümör evrelenmesinde ise T (primer lezyon boyutu), N (bölgesel lenf
nodu tutulumu) ve M (metastaz) sistemi kullanılır.
NX : Bölgesel lenf nodu saptanmadı
N0 : Bölgesel lenf nodlarına metastaz yok
N1 den N3 e artan sayıda lenf nodu
tutulumu için
T –> tümörün boyutuna göre T 1 den T4 e
TİS –> in situ karsinom için
TX –> primer tümör bulunmuyorsa
T0 –> primer tümör saptanmıyorsa
MX : uzak metastaz tespit edilemedi
M0 : uzak metastaz olmadığını gösterir
MI : metastaz olduğunu gösterir
Kanser Tanısında Patolojik Yöntemler
1)Biyopsi materyalleri:
A. Açık biyopsiler –> insizyonel biyopsiler: lezyondan bir parça çıkarıp
.
–> eksizyonel biyopsiler: lezyonun tamamını çıkarıp
.
–––> küretaj: kadın doğum (endometrium), kemik küretajı
B. Kapalı biyopsiler –> endoskopik biyopsi
.
iğne biyopsisi –> böbrek, kc, prostat kanserlerinde kullanılır
2)Ameliyat materyalleri: Parsiyel, total, radikal cerrahi uygulamalar.
3)Sitoloji materyalleri:
 Yayma preperatlar: sitolojik (pap) yaymaları
.
İİAB –> genelde troitte kullanılır. İğne + USG eşliğinde nodülden sıvı
materyal çekilir. Lama aktarılır.
.
İmprint preperatlar –> sıvıları cama değdirerek örnek alınır.
 Sıvı örnekler: plevradan, batından alınabilir. Santrifüj yapılarak incelemeye alınırlar.
4)Frozen inceleme
5)Tıbbi otopsi
Özel incelemeler
Histokimyasal yöntemler
I.
II.
III.
IV.
İndiferansiye malign tümörlerin kategorize edilmesi
- Sitokeratin (mide adenokarsinomunda), vimentin (sarkomda + edilmesi)
Lösemi ve lenfomaların kategorize edilmesi
- CD20 pozitifliği
Metastatik tümörlerin primer odağının belirlenmesi
- Kemik metastatik karsinomunda PSA + liği
Prognoz ya da tedavide önemi olan moleküllerin saptanması
- Lenfomada –> bcl-2 (+)
- Meme ca –> c-myc (+)
- Kanserde –> c-erb-B2 (+)
İmmünohistokimyasal yöntemler
İmmünofloresan inceleme
EM inceleme (çok sayıda hücre bağlantısı müsin granülü vb yapılar gözlenir)
Akım sitometrik inceleme (CD3, 20, 30 sayıları tespit edilerek)
Moleküler biyolojik yöntemler (EGFR vb. moleküllerin ekspresyonlarının arttığının gözlenmesi gibi)
9
HASTANE ENFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ ve KORUNMA
Doç. Dr. Türker Türker
Hastane enfeksiyonu denebilmesi için hastaneye yatışından taburcu oluncaya kadarki periyotta
oluşmalıdır.
Enfeksiyon hızı –> Enfeksiyon sayısı/Yatan hasta*100
Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu
takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul edilmelidir.
Hastane enfeksiyonları –> iş gücü kaybı yapar
.
hastane yatış süresi uzar
.
laboratuar tetkikleri artar
.
genellikle enfeksiyon etkeninin çoklu antibiyotik direnci olabileceği için
tedavileri daha güç ve pahalıdır. Bu tür bakteriler hastane ortamına yerleşir.
Pek çok hastanede enfeksiyon kontrol komiteleri kurularak enfeksiyon hızları izlenmekte, toplanan
veriler analiz edilmekte, ilgili kliniklere bildirilmekte ve gerekli önlemlerin alınmasını takip
etmektedirler. Enfeksiyon kontrol hemşireleri burada anahtar rol izlemektedir.
En fazla hastane enfeksiyonları yoğun bakım ünitelerinde olmaktadır. Buradaki hastaların yaşlı
olması, uzun süre kalmaları, invaziv girişimlerin sık olması etkili olabilir. Bundan dolayı buradaki
koruyucu önlemler dikkat artırılmalıdır. Bunun için en önemli parametrelerden biri el yıkamadır (en
etkin ve en ucuz). Fakat buradaki personel bunu devamlı yapamamaktadır.
Soru
Nazokomiyal enfeksiyonlara şu gruplar duyarlıdır: yenidoğan, geriatrik hastalar, maligniteli
hastalar, immünsupresif tedavililer (radyo-keve-steroid kullanımı), cerrahi hastalar, implant konulan
hastalar, geniş yanık ve yaraları olanlar.
Nazokomiyal enfeksiyon riskini artıran koşullar:
Soru






invaziv girişimler (damar ve üriner katater, solunum desteği, implant uygulaması)
transplantasyon
kemik iliği yetmezliği
dalak hasarı
malignite
geniş yara ve yanıklar
En sık görülen hastane enfeksiyonları:
Soru





üriner sistem enfeksiyonu
kan-dolaşım
“ (alınan örneklerde az görünmesinden 2. sıradadır)
cerrahi alan
“
solunum yolu “
VİP, Kİ-ÜSE
10
En sık görülen etkenler:





E. coli
Staf kog.(-)
Acinetobacter baumanni
P. Aeruginosa
Klebsiella
Soru
DÜŞKÜN KONAK MANTAR ENFEKSİYONLARINA
MİKROBİYOLOJİK YAKLAŞIM
Prof. Dr. Şinasi Taner Yıldıran
1.sırada kandidoz, 2. sırada aspergilloz vardır. Diğerleri: mukormikoz (rigomikoz), kriptokokkoz,
pnömosistoz ise farklı prevelanslarda görülebilir.
Aspergillus –> KİT’de sık görülür.
Havada taşınan konidyumlar solunarak akciğere gönderilir. Akciğerde yeterli bir savunma
mekanizması olmadığında konidyumlar germinasyona uğrarlar. Daha sonra bazal membranı geçip aşırı
hif üremesi ve yayılması sonucu enfeksiyon gerçekleşir.
(+) mantar kültürlerinde, Aspergillus türleri Candida türlerinden daha sık gözlenir (%10’u anlamlıdır).
Klinik olarak anlamlı olabilmesi için aspergillus’un taze klinik materyelden direkt mikroskobik olarak
gösterilmesi ve hastalardan arka arkaya izole edilebilir olması gerekmektedir. KOH veya kalkoflor
beyazı (floresan boya) ile hazırlanmış preperatlarda birbirine simetrik olarak ve 45 derecelik bir açıyla
ikiye dallanma gösteren septalı hifleri vardır.
SDA (Saboraz dekstroz agar) gibi rutin primer izolasyon besiyerinde rahatlıkla ürer. Birçok
aspergillus türü siklohekzamide duyarlıdır. Siklohekzamid yanlışlıkla aspergillusları da öldürebilir.
Normalde saprofit mantarlar için kullanılır. Bu yüzden bir tip siklohekzamidli, bir tüp
siklohekzimidsiz yapmak lazımdır.
Laktofenol pamuk mavisi ile hazırlanan preperatlarda; septalı hifler, konidyoforlar, veziküller, fiyalid
(doğurgandır), konidyospor
Mukormikoz (zigomikoz)
Sıklıkla kontrolsüz diyabet bulunanlarda görülür. AIDS’lilerde nadir gözlenir. Enfeksiyon sporların
salınması ile başlar. En çok akciğer ve nazal sinüslerde, damarlarda (endotele özel afinitesi vardır)
invazyon eğilimi vardır. Hızla tromboz ve doku nekrozu oluştururlar. Maxiller, orbita ve kafatası
boşluğunu invazyon yaparak yayılır. Morbidite ve mentalite oranları çok yüksektir. Erken tanısının
hayati önemi vardır. Mikroskopisinde septasız hif (hiflerde çekirdek vardır), dik açılı dallanma,
rhizoid görülmesi anlamlıdır. Rhizoid → sporongiofor → sporongium kesesi → sporongiospor
Kültürde yoğun şekilde ürer. Kalın hif yapısı petri plağını veya tüpü ağzına kadar doldurur (Kapak
kaldıran). Siklohekzimide duyarlıdır.
Bilgi: Vücut sıvıları santrifüj edildiğinde üstte kalan sıvı kısma supernatan, altta kalan (şekilli
elemanların) kısma ise sediment denir.
Kandidoz
Genelde immün yetmezlikli hastalarda gözlenir. Enfeksiyonlar endojen kaynaklıdır. En sık C. albicans
gözlenir (non-C. albicans’lar da enfeksiyon yapabilir). En çok santral venöz kateter varlığında ve
11
cerrahi girişimlerde görülür (kateterden içeri doğru üreyen mantarlarla-kandidemi-mukozaların tahribi
sonucu floranın translokasyonu ile gerçekleşir). HIV (+)’liğin, AIDS tablosuna döndüğü oral kandidoz
oluşumuyla anlaşılabilir. Gram boyama ile gram (+), KOH ve kalkoflor beyazı ile boyanabilir (beyaz
film tabakası). Lam-lamel arasına alıp 40’lık büyütmede direkt mikroskopiyle de incelenebilir.
SDA’da rahat ürer. Beyaz-krem koloniler oluşur. C. albicans’ta diğer kandida türlerinden ayırmak
için; germ tüp (+) ve cornmeal agarda klomidospor oluşumu vardır.
Kriptokokus
AIDS’lilerde sık gözlenir. BOS ve idrardan örneklerde yayma ya da kültür ile incelenir (direkt
mikroskobi). Kapsülü vardır. Kapsül yapısı çini mürekkebi veya nigrosin ile hazırlanan preperatlarda
rahatlıkla gözlenebilir. (Çini mürekkebi zemindeki C partiküllerini tutarak zemini kahverengiye boyar.
Mantarın içinde penetre olmadığında kapsül yapısının varlığı anlaşılır). En bilinenleri C. neoformans
ve C. gatti’dir. C. neoformans güvercin dışkısında bulunurken, C. gatti okaliptus ağaçlarının
topraklarında bulunur. Mikroskopide lize olmuş lenfositlerle karışabilir. Bu nedenle tomurcuklanma
görülmelidir. Musikarmin boyası ile kapsül kırmızıya boyanır. Kültür ekimleri SDA ve birdseed agara
yapılmalıdır. Kapsüllü yapısından dolayı mukoid ve akışkan koloniler oluşturur. Birdseed agarda
fenoloksidaz aktivitesinden dolayı kahverengi-siyah (melanin pigmentinden dolayı) koloniler oluşur.
Pnömosistoz
P. jirovecii insan etkenidir. Genelde AIDS’li kişilerde görülür. Esas pulmoner sistem hastalığıdır fakat
ekstrapulmoner yerleşim de gösterebilir (ekstrapulmoner genelde otopside çıkar). Direkt boyama
(destekleyici), DFA (neredeyse kesin tanı niteliğindedir, yalancı (+) azdır), PCR, 1,3-β-D glukan testi
tanı için kullanılır. Tanı için kültür kullanılmaz (Farmasötik çalışmalarda). Boyama yöntemleri
trofozoit veya intrakistik cisimcikleri boyayan boyalar ve kist duvarını boyayıp intrakistik cisimcikleri
ve trofozoitleri boyamayan olarak ayrılır. 1. tür boyalarda intrakistik cisimcikler boşlukta gibi, duvar
yokmuş gibi görünüm olur (Giemsa). Görüntülerde büyük yuvarlaklar kist, küçük sayıca fazla olanlar
trofozoitlerdir. Duvar boyayan boyalardaki görünüme double-parantez, kama denir. İntrakistik
cisimcikler hariç her yer boyanır.
KAN VE KANAMA HASTALIKLARI
Prof. Dr. Mükerrem Safalı
Normal Gelişim: Fetal hayatın 3.haftasından itibaren kan yapımı başlar. İlk yolk kesesinde üretilir.
Bunun yanında aortanın mezodermal bölgesinde ve gonadlarda, mezonefrik alanda da üretim olur. Bu
üretim sistemik değildir, lokaldir. 3. aydan itibaren kök hücreler KC’e göç eder ve buradan doğuma
kadar üretim gerçekleşir. Bu zaman diliminde plesentadan aktif olmasa da bir üretim vardır. 4. aydan
itibaren kemik iliğinde üretim için hareketlilik başlar. Fakat esas üretim karaciğerdedir. Doğumdan
sonra ana üretim merkezi kemik iliğidir. Puberteye -10 yaşlara kadar tüm kemik iliği aktifken
puberteden sonra yavaş yavaş aktifliğini kaybeder. Erişkinlikte ancak %50 nispetinde bir aktiflik
vardır (İnaktif olanlar rezerv olarak kalır). Erişkinlerde genelde yassı kemiklerde (vertebra, kas,
pelvis, sternum, kafatası) ve az miktarda uzun kemiklerin (humerus, femur) proksimal epifiz
bölgelerinde üretim olur. Yaşlılıkta aktif iliklerin oranı iyice düşer. Fakat herhangi bir kan hücrelerinin
azaldığı bozukluklarda sarı kemik iliği tekrar aktive hale gelebilmektedir.
HSC → Lenfoid Progenitor (multipatent) → B-T-NK öncüleri
.
→ Myeloid Progenitor → Nötroblast-Tromboblast-Eritroblast gibi öncü hücreler gelişir. Bu
hücrelerde matürasyonunu tamamlayıp kana geçer.
İlk basamaklarda farklılaşma adına salınan sitokinler bölünmeye, kolonileri ayırma adına iken sonraki
sitokinler daha çok türe spesifik ve daha özeldir.
12
Kemik iliği yaşla beraber topogrofik olarak azalır. Aktive kısımlar, üretken kısımlar azalır. Bunun
yanında aktive kısımlardaki hücre oranı çocukluk yaşlarında %80-90 iken , erişkinlikte %50-60 a
düşer. Yaş ilerledikçe %20 lere kadar geriler. Mikroskopide koyu olanlar matürasyonun gerçekleştiği
beyaz olanlar ise yağ dokusudur. Kan hücrelerinin sayısı da yaşa bağlı olarak değişir.
Anemilerin Sınıflandırılması
Eritrositlerin yeteri kadar O2 bağlanamaması ile karakterizedir. En çok eritrositlerin sayısal azalması
sonucu ortaya çıkar.
Etiyolojik olarak
1)Kan Kaybı


Akut → Travma sonucu oluşur. Dolaşım bütünlüğü bozulur. Kısa sürede gerçekleşir. Bu
hastalarda hipovolemik şok görülmesi anemiden çok daha ciddi bir sorundur. Anemi olmadan
hasta kaybedilebilir.
Kronik → GIS lezyonları, jinekolojik sorunlar.
2)Hemolitik Anemiler: artmış eritrosit yıkımı. Bu hastalıklarda genelde eritrositlerin stabilitesi
bozulmuş ve kolay parçalanabilirdir.








Herediter genetik defektler:
→ Eritrosit membran bozuklukları (kapiller düzeyinde geçerken damar endoteline çarpar):
Herediter sferositoz, herediter eliptositoz.
→ Enzim yetersizlikleri: HMP şantının enzimlerinde sorun vardır. G6PD, glutasyon sentetaz.
Bir kısmı da glikolitik enzimlerin eksikliği sonucu olabilir.
→ Hb anormallikleri: Yetersiz globin sentezlenmesi → Talasemi sendromları
.
Globulinlerdeki yapısal bozukluklar (Hemoglobinopatiler) → Orak
hücreli hastalık, stabil olmayan Hb ler.
Kazanılmış genetik defektler: Fosfotidilinositol ilişkili glikoproteinlerin eksikliği →
Paroksismal noktürnal hemoglobinüni.
Ab bağımlı olanlar: Rh faktörüne bağlı yenidoğan hemolitik hastalığı, transfüzyon rxnları,
ilaca bağlı gelişenler, otoimmün hastalıklar.
Mekanik travma:
→ Mikroanjiopatik hemolitik anemiler: Sorun damarlardadır. Eritrositlerin endotel ile ilişkisi
bozulmuştur. Hemolitik üremik sendrom, DIK, trombotik trombositopenik purpura.
→ Kardiyak travmatik hemoliz: Hasarlı kalp kapakları (kendi ya da protez)
→ Tekrarlayan fiziksel travma: Bango çalma, maraton gibi.
Eritrosit enfeksiyonları: Malarya
Toksik veya kimyasal hasarlanma: Klostridial sepsis, ağır metal zehirlenmesi, yılan zehri
Membran lipit anormallikleri: Eritrositin kendisinde (abetalipoproteinemi), ağır karaciğer
hastalığı
Sekestrasyon: Hipersplenizm (dalağın hiperaktif çalıştığı devemlar)
3)Eritrosit Üretim Hasarları:


Herediter genetik defektler: Bu hastalıklar tek başlarına değildirler. Anemi klinik tablonun bir
parçasıdır.
→ Kök hücrelerin azlığına yol açan hasarlarla karakterize: Fankoni anemisi, telomeraz
defektleri
→ Eritrosit matürasyonunu etkileyen hasarlarla karakterize: Talasemi sendromları
Nutrisyonel yetmezlikler:
→ DNA sentezini etkileyenler → vit B12 ve folat eksikliği → megaloblastik anemi
13







→ Hemoglobin sentezini etkileyenler → Fe eksikliği
Eritropoetin yetersizlikleri: Kemik iliği normal çalışşa da böbrek yetmezliği ve kronik hastalık
olanlarda anemi gözlenebilir.
Öncü hücrelerin immün hasarlanması: Aplastik anemi (kemik iliğinin baskılanması sonucu
hücre üretiminin azalması, diğer kemik iliği kökenli hücrelerde hasarlanır), izole eritrosit
aplazisi.
İnflamasyona bağlı demir sekestrasyonu: Kronik hastalık anemisi
Primer hemotopoetik neoplaziler: Lösemi, myelodisplazi (eritrosit üretilir fakat efektif
değildir), KMPN
Yer kaplayan ilik lezyonları: Metastazlar, granülomatoz hastalıklar
Öncül (progenitor) eritrosit enfeksiyonları: Parvovirüs B19 enfeksiyonu
Bilinmeyen hastalıklar: Endokrin ve karaciğer hastalıkları da anemi yapabilir.
Klinik olarak anemiler
Periferik kan yaymasında hücre morfolojisine bakılarak yapılır:


Hücre hacmi (MCV) → Normositik, mikrositik, makrositik
Hemoglobinizasyon derecesi (ortasındaki solukluğa bakarak) → Normokromatik, hipokromik
Örnek: Hipokromik (Hb yeteri kadar sentezlenemediği için) – mikrositik (az Hb ile küçük
eritrositler olmakta) → Fe eksikliği anemisi
Kan Kaybına Bağlı Anemiler (Kanamanın miktarı ve hızına göre)
a)Akut kan kaybı: Büyük travma sonucu oluşur (2L’ye yakın kan kayıpları). Kişi anemi olmadan
ölebilir. KV kollaps olur, şok gelişir. Akut kanama sonrası interstisyel alandan damar içine sıvı
transferi olur (bu durum anemiyi etkilemez). Kemik iliği zamanla kaybolan hücreleri yerine koymaya
çalışır (hücre kaybına bakarak aktivitesini ayarlar). 3-4 günde gerçekleşir bu. Dolaşımda retikülositler
gözlenir. Çekirdekli en matür formudur, bu aşamadan sonra çekirdeğini kaybeder. Bu duruma
retikülositozis denir. Bu sayede kemik iliğinin aktif olduğunu, yanıt verip vermediğide anlaşılır.
b)Kronik kan kaybı: Yavaş, süreklidir. Kadınlardaki mastürasyon, GIS’te peptik ulkus, polip ve
hemoroid gibi durumlarda oluşabilir. Yavaş olduğu için kemik iliği daha iyi cevap verir. Kan kaybı
sonucu sadece eritrosit değil, başka maddeler de kayba uğrar. Bunlardan en önemlilerinden biri
demirdir. Demir depoları boşalır. Fe eksikliği anemisi oluşabilir. Ne kadar Fe varsa o kadar üretim
olur.
Hemolitiik Anemiler
Eritrositleri yaşlanarak değil de, 120 günden önce yıkılmaları sonucu oluşur. Hb katabolizması sonucu
billirubin gibi ürünler birikir. Kemik iliğinde artmış eritropoezis ve retikülositozis vardır. Damar
içinde veya dışında olabilir.
a)İntravasküler Hemoliz → Daha az görülür. Mekanik hasarlanma, komplemana bağlı lizis (uyumsuz
kan transfüzyonunda), enfeksiyöz (malaria), toksik etki (clostridial sepsis) gibi durumlarda görülür.
Hemoglobinemi, hemoglobinüri, homosiderinüri tabloları ortaya çıkar. Sarılık olabilir, plazma
haptoglobin seviyesi azdır.
b) Ekstravasküler Hemoliz → Daha sık görülür. Dalaktaki ve diğer organlardaki MNF sistem
tarafından yapılır. Eritrosit membran hasarı sonucu eritrosit deforme eski haline dönme özelliğini
yitirir. Eritrositlerin çoğu böyle ise her sirkülasyonda çok sayıda eritrosit yıkılır. Splenomegali oluşur
(Splenektomi yapılabilir). Kanda, idrarda Hb seviyesi yükselmez. Billirubin kaynaklı taşlar oluşabilir.
14
Kİ’de hiperplastik aktivite ve periferik kanda retikülozis görülür. Kİ bazen 3/1 oranındaki lenfoid
hücre ile eritrosit hücre oranını, anemiyi kompanze edebilmek için 1/3 oranında çevirebilir.
Herediter Sferositoz
Kırmızı kan hücrelerinin küresel şekil alması ve deforme olabilme yeteneğinde azalma ile
karakterizedir. Otozomal dominant, genetik hastalıktır. Eritrosit hücre zarında tüm zar boyunca
bulunan spektrin proteinin membrana tutunmasını sağlayan ankrin protein geninde mutasyon vardır.
Eitrositin stabilitesi bozulur. En ufak bir travmada eritrositler zedelenir, tamamen ya da küçük parçalar
kopacak şekilde hasarlanır. Bunun sonucunda bu yapılar sinüzoidlerden geçemeyip dalakta
parçalanırlar. Enfeksiyonlara bağlı hemolitik krizler, bazen aplastik krizler oluşabilir. Dalakta yıkıma
bağlı splenektomi, sarılık oluşur. Periferik yaymada sferik eritrositler normalden küçüktür. Yıkıma
bağlı olarak Howell – Jolly cisimcikleri oluşur.
G6PD Eksikliği
HMP şantının bir enzimidir. Glutatyonu redükte ederek oksidatif hasarlanmadan korur. Enzim
eksikliğinde eritrositler oksidatif strese maruziyet ve hemoliz gözlenir. X’e bağlı resesif geçiş gösterir.
Kadınlarda taşıyıcı, erkeklerde major olarak ortaya çıkar. Çeşitli mutasyonlar sonucu enzim çalışmaz.
Hasta asemptomatik olarak yaşayabilir. Enfeksiyon ve ilaçlarla (kinin gibi) karşılaşma oksidasyonu
artırır, hemolizi tetikler. Tipik hemoliz krizlerine neden olabilirler. Periferik yaymada globin protein
parçacıkları olan Heinz cisimcikleri görülür (Membrana yapışık). Hem intravasküler hem
ekstravasküler hemoliz görülür.
Favizm: Bakla yenmesi sonucu asemptomatik olan hastada oksidasyon ve hemoliz tetiklemesidir.
Orak Hücreli Hastalık
Herediter bir hemoglobinopatidir. (Hemoliz de vardır) Globin proteinin beta zincirinin geninde
noktasal mutasyon vardır. 6. kromozomda glutamik asit yerine valin vardır. HbA (2alfa, 2beta) yerine
HbS (2alfa, 2 betaS) vardır. HbS O2’yi alır fakat bıraktıktan sonra eski formuna geri dönememe,
agrage olma, polimerize olma sorunları vardır. Heterozigot ve homozigot formu vardır.
Heterozigotlarda % 10, homozigotlarda hepsi HbS’dir. Heterozigotta hafif derece oraklanma ve HbA
ile etkileşim sonucu agregasyonlar oluşabilmektedir. Homozigotta belirgin oraklaşma ve tüm klinik
tablo vardır. Kronik hemolitik tablo vardır. Mikrovasküler oklüzyonlar ve oklüzyon sonucunda
infarktüs gözlenir. Vazooklüziv krizler oluşur. Hemoliz bulguları vardır.
O2 bırakan eritrosit ya hemolize uğrar ya da tekrar oksijenlenir fakat membran hasarları oluşur. Bu
siklik döngüde membran hasarları birikir, irreversibl olurlar. Bu eritrositler artık fonksiyon göremez.
Agregatlar oluştururlar. Damarları tıkayıp enfarktüse sebep olabilirler. Periferik yaymada anizoitozis
(boyutları farklı) ve poikilositozis (şekilleri farklı) vardır. Bu hasarlama zinciri sirkülasyonunda
dalakta yapım-yıkım olayları, kan göllenmesine sebep olur. Buradaki sinozoidler tıkanabilir. İnfarktlar
oluşabilir. Bunun sonucunda dalağın normal anatomisi kaybolur.
Talasemi Sendromları
Kalıtımsal, klinikte farklı formları olan bir hastalık grubudur. HbA’daki alfa ve beta zincilerinin
sentezinin azalmasıdır. Beta- globulin zincirinin 16. kromozomundaki 1 gen; alfa globulin zinciri ise
11. kromozomdaki 2 gen tarafından kodlanır. 2 ana tipi vardır. alfa talasemi, beta talasemi
15
Beta Talasemi
B0: Beta globin sentezi yoktur ve B+ : yeteresiz ( B  normal)
Homozigot: iki alel de hasarlıdır. (B0 B0, B+ B+, B+ B0)
Heterezigot: bir alel normal, bir alel hasarlıdır. (B B, B0 B) . Beta globin geninde çok sayıda noktasal
mutasyon sonucu oluşur. Hb miktarı azalır. Alfa globinler boşta kalır. Karşılık bulamazlar ve agrage
olurlar. Bu eritrositler daha kemik iliğindeyken progenitor halde yapılır ve yıkılırlar. Buna eneffektif
hematopoez denir. Perifere çıkan eritrositler de hasarlıdır. Bunlar fonksiyon görmeden ortadan
kaldırılır. Anemi mikrositik hipokrom karakterlidir. Eritrosit yıkımından dolayı artmış demir
absorbsiyonu ve birikimi vardır. Kİ de hiperplastik olarak çalışır. Zamanla Kİ yapım-yıkım
döngüsünden etkilenir ve hücresel alanların sayısı değişir, iskelet anomalileri oluşur.
Talasemi major  Akdeniz’de sık, homozigot, derin anemi, transfüzyon bağımlısı
Talasemi minör  Daha çok görülür. Heterezigot, asemptomatik olabilir.
Alfa Talasemi
Alfa zincir geninde delesyon vardır. Alfa zincirinin 4 geni vardır. Etkilenen gen sayısı aneminin
şiddetini belirler. Stabil olmayan agregatlar tetramerler oluştururlar.
1 gen  Sessiz taşıyıcı, asemptomatik
2 gende  Subklinik hafif anemi vardır. Alfa talasemi taşıyıcı denir
3 gende  HbH hastalığı. Daha ağır klinik tablo. Beta globinler boşta kalır. Beta globinler tetramer
oluşturur.
4 gende  Hidrops fetalis denir. Fetal hayatta yıkım başlar. Anne karnında ya da doğumdan yakın bir
zaman sonra ölürler. Yşamla bağdaşmaz. Yenidoğanda gama globin tetramerleri oluşur. Yaşamaya
devam eden olgularda Beta globinler alfa’nın yerine bağlanır.Tetramer oluştururlar. Bunların O2
afinitesi çok yüksektir; alır, vermez.
Yıkım artışı sonucu Fe absorbsiyonu ve Fe birikimi vardır. Bunun sonucunda seconder
heterokromatozis vardır. Demir karaciğerde birikirse karaciğer fonksiyonları bozulur. Yapım ve yıkım
stimülasyonu kemik iliği alanlarını işgal edebilir. Erişkinlerde yassı kemikler aktif olduğu için bu
kemikler radyolojide farklı görünür (dikensi çıkıntılar vardır kemik içinde). Kemik dokunun kendisi
de etkilenir (deformite olur).
Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri
Anomali genetik mutasyon sonucu oluşur. Fakat bu mutasyon kalıtılmaz. Mutasyona edinmeleri
olarak kazanılır. İsmi ilk olarak geceleri ortaya çıktığı, zaman zaman oluştuğu ve idrarın rengi
değiştiği için bu şekilde konmuştur. PIGA geninde mutasyon sonucu bazı hücre yüzey profillerini
16
sentezi için gerekli bir enzim eksikliği oluşur. Hücre membran bozukluğu oluşur. GP1 enzimi ve onun
sentezlediği CC55, CD59 (en onemlisi), C8 bağlayan protein eksikliği vardır. (Bu proteinler tanı
amacıyla kullanılır.). Bu proteinlerdeki eksikliği bağlı olarak komplemana bağlı lizis olur.
Intravasküler hemoliz, hemoglobinüri, tromboz, enfeksiyona yatkınlık oluşur. Aplastik anemi ve
akut lösemi riski artmıştır.
İmmün Hemolitik Anemiler
Ab bağımlı hemoliz ile karakterlidir. Otoantikorlar eritrosit ve kompenentlerine saldırırlar.
Otoimmünite, ilaç alımı (ilacın kendisi ya da ona karşı oluşan ab), lenfoid neoplaziler, enfeksiyonlar
(kronik lenfositik lösemi, kronik hastalık lösemisi) sonucu oluşabilirler. Direkt coombs testi ile
otoantikor saptanabilir. Otoantikor tipine ve altta yatan hastalığa bağlı gruplama;
1) Sıcak ab Hemolitik anemi: En sık görülen çeşittir. Çoğu idiopatiktir. IgG tipi abi oluşur. IgG
tipi ab eritrosit yüzeyini kaplar, opsonin görevi görür. Ortam sıcaklığı 37°C üzerinde olursa
eritrositler ölür. Ekstravaskuler yıkım olur ve sonuçta splenomegali oluşur.
2) Soğuk ab Hemolitik anemi: Aglutinasyon 30°C altında gerçekleşir. İgM tipi ab üretilir. Akut
ve kronik, formları vardır. İdiopatik postenfeksiyoz veya lenfoma neoplazilere bağlı olabilir;
çoğunlukla kendiliğinden iyileşir.
3) Soğuk hemolizin Hemolitik anemi: IgG tipi Ab oluşur. Soğuğa maruziyet sonucu düşük
ısıda bağlanma gerçekleşir (Bu durumda aglütinasyon ve hemoliz olmaz). 30°C’nin üstüne
kompleman fiksasyonu ile Ab bağlı eritrositler opsonize ve hemolize uğrar. (Çoğunlukla
enfeksiyonlardan sonra ortaya çıkar)
Kırmızı Hücre Travmasına Bağlı Hemolitik Anemiler
Fiziksel travmaya maruz kalan eritrositlerin parçalanması ile ortaya çıkar. Tekrarlayan mekanik
travmalarda: protez kalp kapağı gibi ya da mikroangiopatik anemide damar duvarının eritrositlere bası
yapması sonucu oluşabilir. Mikroangiopatik anemide; intravasküler hemoliz, DIK görülebilir.
Periferik yaymada fragmante olmuş eritrositler görülür.
Megaloblastik Anemi
Vit. B12 ve folik asit eksikliğinde görülür. Nütrisyonel problem kaynaklıdır genelde. DNA sentezinde
görev olan esansiyel ko-enzimlerdir. Eksikliklerinde timidin eksikliği oluşur ve DNA sentezi bozulur.
Bu durumdan tüm hücreler etkilenir fakat en çok eritropoeziste hasarlanma vardır. Eritrositlerin
matürasyonunda defekt oluşur. VitB12’de absorbsiyonun bozulmasına bağlı, folik asitte de ihtiyaç
artışına bağlı eksiklik oluşur. VitB12 = atrofik gastrit (otoimmün, midenin iç yüzünde hasar vardır.
Pariatel hücrelerinden IF salınımı azalır.), gastrektomi, ileum rezeksiyonu (B12’nin emildiği alanlar),
malabsorbsiyon durumlar genel emilimi azaltır. DNA sentezi azalır. Matürasyon tamamlanamaz. Bu
hücrelerin birçoğu daha ilk aşamada yıkılır. İnfektif eritropoez oluşur. Kİ’de megaloblastik formlu
anormal eritrositler üretilir (Megaloblastik Eritroid Hiperplazi). Kİ’de diğer seriler de az üretilmeye
başlanır. Trombosit, lenfoid serilerde azalma sonucu pansitopeni oluşur. (Sadece iki serinin
azalmasına bisitopeni denir) Pansitopeni her zaman görülmez, Kİ’de defekt olmalıdır. Nörolojik
bulgular vardır.
A) Parnisiyoz anemi: Otoimmündür. Parietal hücre hasarı vitB12 eksikliği vardır. Otoimmün
atrofik gastritis, dilde inflamasyon (glossit), demiyelinizasyon görülür. Gastrik ca riski
artmıştır.
B) Folat yetmezliğine bağlı anemi: Nörolojik semptomlar görülmez. Yukarıda sayılan klinik
durumlar olabilir. Kronik alkolizmde, ileri yaş, malabsorbsiyonlarda görülür. Gebelikte (ilk 3
ay) folat ihtiyacı artar, dissemine kanserlerdeki kemoterapik ajanlar (metotreksat).
17
 B12 emilimi: B12 Protein ağız yolu ile alınır. => Midede pepsin ile protein kısım sindirilir,
B12 serbestleşir. Burada ağızdan gelen haptokorin ile birleşir. Aynı zamanda IF salınımı olur.
=> Barsaklarda (özellikle ileumda) proteinazlarla haptocorrin sindirilir. IF-B12 kompleksi
oluşur. Bu kompleks IF reseptörlerine bağlanır ve emilim gerçekleşir.
B12 eksikliğinde periferik yaymada lökositlerin çekirdeklerinin segmentasyonu artmıştır. Kemik
iliğinden alınan örnekte ise megaloblastik, sitoplazma/nükleus oranı bozulmuş eritrositler gözlenir.
Demir Eksikliği Anemisi
Anemilerin en sık görilen çeşididir. (az gelişmiiş ülkelerde daha fazladır) Kronik kan kaybında
görülebilir. (GIS’teki polip, hemoroid vb. sebeplerden olabilir). Hipokromik mikrositer anemi
tablosu vardır. Kİ’de eritroid seri hücrelerinde hiperplazi vardır. Kİ’ de eritroid seri hücrelerinde
hiperplazisi vardır. Hayvansal (inorganiklere göre) gıdalardan alınan demir Hem formundadır ve
emilimi yüksektir (kırrmızı et gibi). Erkeklerde demir daha fazladır. Demir eksikliğinde alopesia,
koilonişiya, dilde ve gastrik mukozada atrofi görülür. Demir eksikliğinde başka hastalıklar da
oluşur. Plummer-vinson triadı => Hipokrom mikrositer anemi-atrofik glossit.
Demir hemoglobin, myoglobin ve bazı enzimler de vardır. Ferritin veya hemosiderin olarak
depolanır. Transferrin ile taşınır. MNF sistem ile yıkılır ve plazma transferrinine aktarılır (tekrar
kullanılmak üzere) Deri, barsaklar ve menstrüasyon ile atılır.
Demir esas olarak duodenumdan emilir. Hayvansal gıdalarda Hem formu vardır ve daha kolay
emilir. Bitkisel ve diğer demir kaynaklarında non-Hem formu vardır. Hem formundaki epitel
hücrelerinde (demir burada mukozar ferritin ile depolanır) özel Hem transporterleri vardır. NonHem formundakiler için ise öncelikle Fe+3 Fe+2 dönüşümü olur, daha sonra DMT-1
transporteri ile hücreye alınır. Hem ve non-Hem formlar ferroportin-1 ile hücreye alınır. (bu sırada
+2 den +3 e çevrilir) Kc. den salınan hepsidin enzimi ile ferroportin-1 kapatılır. Demir epitelde
kalır. Epitel dökülmesi ile demir kaybedilir.
ANEMİ FİZYOPATOLOJİSİ BELİRTİ VE BULGULARI
Doç. Dr. Orhan Gürsel
Periferik yaş grubu kan değerleri erişkinlerden farklıdır. Çocukluk yaş gruplarının kendi içinde bile
farklıdır. Bu nedenle anemili bir çocuk değerlendirilirken yaşa göre hesaplanmış Hb ve Htc normal
değerlerinin göz önüne alınması gerekmektedir.
Pro-eritroblast → Bazofilik eritroblast → Polikromatik eritroblast → Ortokromatik eritroblast →
Retikülosit→ Eritrosit. 7 günde gerçekleşir. İlk 3 hücrenin bölünme kapasitesi vardır. Bundan dolayı
bir pro-eritroblasttan 8 eritrosit oluşur.
Eritropoez için gerekli faktörler → Ertiropoietin, Fe, vitamin B12, folat, vitamin C, piridoksin
(vitamin B6), çeşitli aminoasitler.
Hb konsantrasyonu Hematokrit
Aneminin tanımı: yaş ve cinsiyete (androjenlerden dolayı
erkeklerinki daha yüksek) göre eritrosit kitlesi ve Hb
konsantrasyonunun o toplum için normal kabul edilen
değerlerinin 2 standart deviye altında olmasıdır.
1-2 yaş → 11.0 g/dl
2-5 yaş → 11.1 g/dl
5-8 yaş → 11.5 g/dl
8-12 yaş→11.9 g/dl
,
,
,
,
%32
%33
%34.5
%35.4
Anemi klinik bulgudur. Tek başına hastalık değildir. Altta yatan başka bir hastalık vardır. Anemiler
fizyopatolojisine göre sınıflandırılabilir:
18
1. Etyolojik sınıflama → üretim azlığı, yıkım artması, kan kaybı
2. Morfolojik sınıflama → mikrositik, normositik, makrositik anemiler
Bilgi: MCV → Erişkinde 80-95 civarında. Çocukta ise 70–/+yaş ile hesaplanır. 5 yaşındaki çocuk için
65-75 aralığı normaldir. Bu hesaplama 10 yaşına kadar geçerli daha sonra 80-95 aralığına gelmeli.
Fizyopatolojik Sınıflama:
1) Kİ üretim azlığına bağlı anemiler:
a.Eksiklikler: Eritropoez için gerekli olan moleküllerin eksik olmasıdır.




Diyette alım azlığı
İhtiyaçta artma
Emilimde azalma
Vücuttan kayıpta artış
b.Kİ yetmezliği:
 Eritroid öncüllerde eksiklik → HSC’lerde eksiklik. Genetik
 Tüm hematopoietik serilerde azalma → Aplastik anemilerde görülür. Kİ işgal eden virüs
sonucu HSC ler zarar görür. Pansitopeni olur.
 Kemik iliği infiltrasyonu → Kİ metastazları, lösemi, depo hastalıkları
 Dishematopoietik anemiler
2) Kİ dışında (90-120 den kısa sürede ölmesi, bazen saatlerden kısa sürede ölebilirler)
yıkım/tutulum artışına bağlı anemiler (hemolitik anemiler):
Akdeniz havzasında(Antakya da -talasemi→%15 taşıyıcı)
daha sık gözlenir(genetik). Bu kişilerde rölatif olarak HbF
yüksektir. HbF sıtmaya karşı dirençlidir. Sıtmanın görüldüğü
ülkelerde hastalar sağ kalır, sağlamlar ölür.
a.Eritrositten kaynaklanan nedenler:
 Eritrosit membran defektleri
 Eritrosit enzim defektleri
 Hb sentezinde bozukluk (hemoglobinopatiler→talasemi, orak hücreli anemi
b.Eritrosit dışı nedenler:
 İmmün
 Non-immün
3)Kan kaybına bağlı anemiler: Hem eritrosit hem de sentez için gerekli prekürsörler kaybolur.
 Akut
 Kronik
Morfolojik Sınıflama
Burada yaş grubu için referans aralığı ile kişinin Hb değeri karşılaştırılır. Az ise anemidir. 2. olarak
MCV değerine bakılır. Az ise mikrositik normal ise normositik çok ise makrositik anemi olarak
tanımlanır.
1)Mikrositik anemiler(MCV düşük): Fe eksikliği anemisi, talesemik sendromlar, stoleroblastik
anemiler, kronik enflamasyon, stabil olmayan hemoglobinopatiler.
2)Makrositik anemiler(MCV yüksek):
a. Megaloblasitk Kİ ile birlikte olanlar: Vit B12 eksikliğine bağlı anemiler, folik asit eksikliğine
bağlı anemiler (%15), herediter ototik sendrom, B1 (tiamin) cevap vermeyen megable... anemi
b. Kİ megaloblastik değişikliğin olmadığı durumlar: Aplastik anemi, hipotroidi, kc hastalığı,
kemik iliği infiltrasyonu ...
19
3) Normositik anemiler(MCV normal): Konjenital hemolitik anemiler, akut kan kaybı, kronik hastalık
anemisi (anemilerin 3’te 2’sinin sebebi)
Anemilerde sadece hematolojik bozukluk yoktur, diğer sistemler de etkilenir. Anemiye bağlı belirtiler:
Hb düzey (5 ile 10 g/dl), aneminin oluş hızı (6 ay ile 1 sene), hastanın yaşı, KVS durumu (zemininde
kronik bir kardiyak patoloji varsa durum değişir) ve anemiye neden olan hastalığa bağlıdır.
Halsizlik, çabuk yorulma, kaslarda güçsüzlük → En sık ve en erken görülenler
Çarpıntı, eforla oluşan dispne, yaşlılarda oluşan AP → KV yakınmalar
Anemi en çok MSS’yi etkiler: baş ağrısı, dönmesi, ayağa kalkınca baygınlık hissi, kulaklarda uğultuçınlama, konsantrasyon yeteneğinde azalma, uyuklama hali, bilinç bozuklukları (nadiren).
Sindirim sisteminde; iştahsızlık, bulantı, dispesi, ishal, kabızlık olabilir. Kadınlarda menstrüasyon
bozuklukları (amenore, monorji) olabilir.
Müköz membranlarda (konjunktiva vb) solukluk, taşikardi, sistolik üfürüm, kalp yetmezliği bulguları.
Kas gücünde, fiziksel performansta azalma.
Aneminin yanında, anemiye sebep olan hastalığa ait belirti ve bulgular da görülür. Örneğin lösemide,
GIS kanamasında diğer bulgular da vardır.
Kronik Hastalık Anemisi
Kronik hastalığa bağlı olarak ortaya çıkar. (Eskiden hastanede uzun yatma sonucu ortaya çıkan anemi
olarak bilinirdi). Enfeksiyon, immünolojik ya da neoplaziler buna güzel örnektir. Tbc, osteomyelit gibi
tipik enfeksiyonlar (yaygın uzun süren inflamasyon); chon hast, RA gibi immünolojik; neoplazilerden
Akc, lenfoma, meme ca tipik örnekleridir. Temel sorun Kİ’nde demirin kullanılamamasıdır.
Depo ve serum demiri normal olmasına karşın hastada sanki demir yetmezliği varmış gibidir. Gerçekte
demir eksikliği yoktur. Kronik hastalığa bağlı olarak inflamatuar cevap uzundur, sitokinlerin
aktivasyonu söz konusudur. Sitokinlerin karaciğeri uyararak ferroportin kapısını kapattığı
düşünülmektedir. Renal eritropoietin seviyesi düşüktür. Makrofajlardaki demir kemik iliğine sunulup
eritropoezde kullanımı yapılamamaktadır. Kemik iliğinde eritroid seri oluşturulamaz hipoproliferatiftir.
Aplastik Anemi
Kİ yetmezliğidir. Anemi, lökopeni, trombositopeni yani pansitopeni oluşur. Primer ve sekonder tipleri
vardır. Primer olguların %50’den fazlası idiopatiktir. Kök hücre yetmezliğinden kaynaklanır. Kök
hücrelerin hematopoezi başlatmasında sorun vardır. Somatik mutasyonlar (Fonkoni anemisi) ve kök
hücrelerin bir nedenden dolayı (viral enfeksiyon gibi) T hücrelerine farklı görünmesi ve bunun
sonucunda immünsüpresyon görülmesidir. Sekonder olanlarda ise myelotoksik ilaçlar ve kimyasallar,
radyasyon (tedavinin bir parçası olabilir), enfeksiyon, kalıtımsal hastalıklar neden olabilir. Kimyasal
ajanlar doz bağımlı (alkilleyici ajanlar, antimetabolitler, bazen) yani ne kadar maruz kalınırsa o kadar
suprese edici etkisi olanlar ya da idiosenkrazik (kloromfenikol, klorpromozin, sterptomisin gibi) yani
dozdan bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Kİ aktivitesi baskılanır, sellüleritesi düşer.
Kök Hücre
Yeni antijen eksprese
eder. T hücrelerine
yabancı hale gelir.
Çevresel ajanlarla genetiği
değişir.
Çoğalma ve farklılaşma
kapasitesi düşer. Matürasyon,
hematopoez, self renewal
fonksiyonları azalır.
20
Sonuçta Kİ fonksiyonelitesi
azalır. Aplastik bir karakter
kazanır.
Saf Kırmızı Hücre Aplazisi: İzole eritrosit yokluğu ile karakterizedir. Akut ve kronik formu vardır.
Akut ilaç ya da parvovirüs nedeniyle olabilirken; kronik form ise kronik hemolitik anemi sonucu
oluşur. Timoma eşlik edebilir. Timoma ortadan kaldırılırsa hastalık ortadan kaldırılabilir.
Myelofilizik Anemi
Metastatik kanserlerde kemik iliği tutulması sonucu oluşabilir.
Diffüz Kc Hastalığı
Karaciğerin fonksiyon bozukluğu sonucu oluşur. En çok sirotik süreçlerde olur, bunun yanında
enfeksiyöz, toksik nedenlere bağlı oluşabilir. Kemik iliği hipofonksiyonel hale gelir.
Kronik Böbrek Yetmezliği
Kanda eritropoitein azalması ve ürenin artmasına bağlı olarak anemi tablosu oluşur (Üre artması
hemolize ve diğer sistemlerin etkilenmesi sonucu anemi tablosu gelişebilir).
Polisitemi
Aneminin tersidir. Eritrosit miktarı normal seviyesinden yüksektir. 3 çeşit polisitemi vardır:
1. Relatif polisitemi → Plazma volümünün azalması sonucu oluşur. Hemokonsantrasyon denen
hücre/sıvı oranı artmıştır. Hb’in düzeyi artmış gibi gözükmektedir. Hipovolemide,
dehidratasyonda görülür.
2. Stres Polisitemisi → Hipertansif, şişman ve stresli hayata sahip bireylerde görülür.
3. Mutlak Polisitemi → Gerçekten eritrosit üretimi artması sonucu oluşur. Primer ya da sekonder
olabilir. Primer (polisitemi vera) olanda Kİ neoplazisi (lösemi) olabilirken; sekonder olanda
eritropoietin yanıtında artış vardır. 2 şekilde olabilir: uygun ve uygun olmayan. Uygun kronik
hipoksi (yüksek rakımda yaşama), siyanotik kalp hastalığı, akc hastalıklarında olurken; uygun
olmayanda ise genelde paraneoplasmik sendromlarda görülür.
KANAMA HASTALIKLARI
Prof. Dr. Mükerrem Safalı
Kanama zamanı, platelet sayısı, PT, PTT, pıhtılaşma faktör seviyeleri parametreleri teşhiste
kullanılabilir.
Kanama hastalıkları kan damarlarına bağlı olarak, trombositopeni, hasarlı trombosit fonksiyonu,
pıhtılaşma faktör anomalileri ve DİK’ te oluşabilir.
A) Kan Damarlarına Bağlı:
Damarların fragilitesi artmıştır. Büyük kanamalar yerine peteşi, purpura gözlenir. Tipik
enfeksiyonlarda (meningokok, riketsiya), ilaç etkileşmesi sonucu (lökositoklastik vaskülit),
kollajen sentez bozukluklarında (skorbüt, Ehler-Danles Send.), cushing sendromunda steroid
kullanımına bağlı protein kaybında damarlar etkilenerek kanama olabilir. Bunun yanında HenochSchönlein purpurasında (tip 3 hipersensivite reaksiyonunun olduğu bir çeşit vaskülittir) immun
kompleks depolanması söz konusudur. Herediter hemorajik telenjektazi ve damar duvarında
amiloid birikimi sonucunda kanama oluşabilir.
21
B)Transitopeniye Bağlı:
100 binin altındaki trombositopenilerde görülür. Peteşiyel kanamalarla karakterizedir. 20 binin
altında spontan kanamalar görülür. Azalmış trombosit üretimi olabilir. Aplastik anemi, lösemi,
vitamin B12 ve folik asit eksikliğinde görülebilir. (vitamin B12 ve folik asitte sadece
megaloblastik anemi yoktur.) Azalmış trombosit ömrü olabilir. İmmünolojik kaynaklı olabilir ya
da olmayabilir. İmmünolojik kaynaklı olarak ITP, enfeksiyon, ilaç sebep olabilirken; immünolojik
kaynaklı olmayan DIC, TTIP, HÜS ve bazen hemolitik anemi sebep olabilir. Sekestrasyon
kaynaklı olabilir. Splenomegali, hipersplenizmde görülür. Trombositler dolaşımdan çekilir dalakta
yok edilir. Son olarak da masif transfüzyonlarda görülebilir. Trombositler saatler içinde ölür.
Burada her kan hücresi ölmez, bazıları korunurken bazıları korunamaz ve ölürler.
ITP (İmmun Trombositopenik Purpura)
Trombositlerin immünolojik reddi söz konusudur. Trombosit membranlarına karşı antikor oluşur.
Peteşiyel kanamalar, bazen GİS kanamaları görülür. Etiyolojik olarak: primer idiopatik, sekonder
olarak tanımlı bir otoimmün hastalıkta, immün yemezlikte, viral enfeksiyonlarda görülür. Klinik
olarak akut ya da kronik form vardır. Akut daha çok çocuklarda viral enfeksiyonlarda, otoimmün
kaynaklı oluşmaktadır. Enfeksiyonun ya da otoimmünitenin gerilemesi sonucu geçebilir. Kronik form
ise daha çok kadın ve adelosanlarda görülür. Kontrol edilmesi zordur. Trombosit membranlarına karşı
otoantikor gelişimi söz konusudur. Temel yıkım dalaktadır. Splenektomide hastalık iyileşmez ama
hasta daha uzun ömürlü olablir.
ANEMİLİ HASTAYA YAKLAŞIM
Prof. Dr. Meltem Aylı
Demir eksikliği anemisi
pf
0,5 - 5 yaş
→ 11.0-6.8
.
5-12
→ 11.5-7.1
.
12-15
→ 12.0-7.4
hamile olmayan 15 yaş üstü bayanlar → 12.0-7.4
.
hamile bayanlarda
→ 11.0-6.8
.
15 yaş üstü erkeklerde
→ 13.0-8.1
pf
Fe
pf
+
globulin
pf
Sideroblastik anemiler
Hem
22
Kemik iliği işgali → lösemi, fibrozis, depo
hastalıkları, metastazlar sebep olabilir.
Kurşun zehirlenmeleri → Hem ile porfirik
halkanın bağlanmasında sorun oluşur.
globulin
1 1
2 2
Talesemi
Morfolojik sınıflama → Hipokrom mikrositer anemi
.
Normokrom normositer anemi
.
Makrositer anemi
MCV: Hematokrit/Eritrosit sayısı*10 formülü ile hesaplanır. Birimi femtolitredir. Ortalama değeri 8095 tir.
MCH: Her bir eritrositteki Hb’nin ortalama ağırlığıdır. Hücrenin büyüklüğü ile hücredeki Hb
konsantrasyonundan etkilenir. Hgb/eritrosit*10 ile hesaplanır. Birimi pikogramdır. Ortalama değeri:
26-30 dur.
MCHC: Eritrositler içindeki Hb nin ortalama konsantrasyonunu ifade eder. Hb/Hct ile hesaplanır.
Normal değerleri 32-36 arasındadır.
Hipokrom mikrositer anemiler hem ya da globin oluşumundaki bozukluklar ile ilgilidir.
Hem oluşumundaki defektler: Demir eksikliği
.
Protoporfirin sentez defekti → kalıtsal sideroblastik anemi
.
Ferroşelataz eksikliği/inhibisyonu → kurşun zehirlenmesi
Globin zincir defektler: ,  zincirlerinin sayısal defektler
Makrositik anemilerde → MCV ve MCH yüksektir. Eritrositler normalden çok daha büyüktür. Santral
soluklukları kaybolmuştur. PMNL’lerin çekirdek lobülasyonları artmıştır. En çok B12 ve folat
eksikliğinde görülür.
Glossit
Angular stomatit
Kasık tırnak
Demir eksikliği anemisinde
görülebilirler. Kaşık tırnak ileri
evrelerde, tedavi edilmemiş
evrelerde.
Laboratuar testleri → Hbg değeri, Htc değeri, Eritrosit indisleri
Trombosit sayıları, Lökosit sayısı
Retikülosit sayısı, Periferik yayma
Elektronik kan sayım cihazları → empedans metoduna göre, optik metodu ve lazer metoduna göre
çalışanlar olmak üzere 3 çeşittirler. Bu yöntemlerin sadece birini, ikisini ya da her üçünü kullanarak
çalışan cihazlar vardır. Çok güvenilir değildirler, bazı durumlarda ölçen kişiyi yanıltabilir.
Periferik yayma ile lökosit, trombosit, eritrositlerin sayılarına ve yapılarına bakılır. Periferik yaymada
eritrositlerin morfolojisi: diskoid, ortalama 8 cm3, merkezlerinde santral solukluk olmalı (3’te 1’ini
oluşturur). Şekiller ve büyüklükleri, santral soluklukları eşit olmalıdır. Boyanma özellikleri eşit olmalı
(koyu-açık).
Morfolojilerine göre eritrositler:
1. Sferositle r→ Herediter sferositoz en bilindik hastalığıdır. Santral bozukluk kaybolur.
Diskoidliklerini kaybederler.
2. Poikilosit
3. Fragmente olmuş (mikroanjiopatik)
4. Eliptosit → Herediter eliptozis
5. Stomatosit → içine para atılmış kumbara şeklinde eritrositler. Herediter stomatosit
6. Orak şeklinde
7. İntraeritrositer parazitler→malarya
8. Çentikli eritrosit→Akantoziste görülür
23
Herediter akantozis
Ağır lipidemi
Meload kan grubu
Periferik yayma aynı görüntü olabilir. Çentikli eritrositler
Eritrosit inklüzyonları: Birçok çeşit inklüzyon vardır. Bazofilik stipling denenler ribosom
agregatlarıdır. Hawell Jolly cisimcikleri ise çekirdek atılması sonrası kalan çekirdek artıklarıdır.
Bunun yanında Heinz cisimcikleri; denatüre ve agrege olmuş hemoglobinler; cabot cings denen
nükleer artıklar ve siderosit olarak ifade edilen içinde demir bulunan eritrositler olabilir.
Anemi → Başlangıç tarama testleri → Ayırt edici testler (toombs, G6PD vb.) → ilave testler (Eritrosit
enzimleri, sitogenetik çalışmalar)
TROMBOFİLİ FİZYOPATOLOJİSİ BELİRTİ VE BULGULAR
Prof. Dr. Meltem Aylı
Trombostlerin alfa ve dens granülleri vardır. Önemli iki reseptörleri vardır : GP Ib / IX ve GP IIb/IIIa
Herhangi bir endotel hasarında kanda bulunan Von - Willebrand faktör subendotelyal kollajene
yapışır. Bu yapışma sonucu hasarlı alana trombositler çekilir buna adezyon denir. Daha sonra
trombositler kendi aralarında birbirlerine yapışırlar bu işleme de agregasyon denir. Fakat oluşan bu
pıhtı güçsüzdür. Sağlamlaştırılması için üstüne fibirn ağı eklenmelidir. Bunun üzerine endotelden
faktör 7 salınır. Faktör 7 doku faktörü ile birleşerek (ekstrensek Xaz kompleksi) plazmada faktör 10’u
yakalar. Faktör 10 da faktör 5 ile kompleks oluşturur. (protrombinaz kompleksi ). Bu kompleks
trombini aktive hale getirir. Buraya kadar anlatılan ekstrensek yoldur. Faktör 9’un faktör 8 ile
kompleks oluşturup (intrensek Xaz kompleksi) faktör 10’u aktiflediği yol ise intrensek yoldur. Ortak
yolda aktiflenen trombin fibrinojeni, faktör 13 vasıtasıyla fibrine dönüştürür.
Pıhtı oluşumuna aktif olarak endotel, trombosit, plazma koagülan faktöreri (serin proteazlar)...
Oluşturulan pıhtı oluşmaya devam ederse tromboz oluşur, damar duvarı tıkanır. Hasarlı alanda sınırlı
kalması lazımdır. Bunun için fibrinolitik sistem vardır. Fazla oluşan pıhtıları parçalar. Fren görevi
görürler. Banlara doğal antikoagülanlar denir.
 TFP-I → Faktör 7’yi inhibe eder. Faktör 7 ile beraber aynı endotelden salınır.
 Antitrombin III → en kilit moleküllerden trombini inhibe eder. Trombinin yanında faktör 9,
10, 11’i de frenler.
 Protein C-S → trombin salınırken trombomodülin denilen bir molekül ile salınırlar. Bu
trombomodülin protein C’yi aktive hale getirir. Protein C, protein S’yi yakalar. Bu kompleks 5
ile 8 i frenler.
Fibrinolitik sistemimiz → fibrin yapımı artınca doku plazminojeni, plazminojenik aktivatörlerle
plazmine döner. Plazmin fibrini fibrin yıkım ürünlerine çevirir. Fibrinolitik sistem endotelden
salgılanan antifibrinolitiklerle kontrol edilir.



Plazminojen aktivatör inhibitörü 1 ve 2 → plazminojenin plazmine dönüşümü engellenir.
Plazmin inhibitörü → alfa-2 antiplazmin, alfa-2 makroglobulin
Trombin aktivasyonlu fibrinoliz inhibitör.
Trombozi s→ oluşan pıhtıya trombüs denir. Venlerden oluşursa kopup arteryel sisteme gider.
Vasküler obstrüksiyon veya embolizasyon yapabilir. Venlerden → sağ ventriküle → akc → bir damarı
tıkar. Pulmoner infarktüs ya da pulmoner emboli oluşabilir. Eğer masif-büyük bir damar tıkanırsa
hasta direkt ölür. Küçük damar tıkanırsa medikal tedavi ile kurtarılabilir.
24
Hiperkoagülabilite: normale göre pıhtı oluşumu artmaktadır. Primer, sekonder(akkiz) olabilir.
Primer Hiperkoagülobilite-Trombofili: tekrarlayan tromboembolizmi. ifade eder. Daha çok derin
ven tromboza yatkınlığı yansıtır.
Faktör 5 Leiden Mutasyonu=APC direnci
Faktör 5 i kodlayan gende mutasyon sonucu (glutamat→arginin) oluşur. Normalde aktive protein C,
FVa ve FVIIIa’yı kofaktör protein S varlığında inaktive eder. Mutasyon sonucu faktör 5 inhibe
olmadığı için fibrinolitik yolak durmaz, aşırı aktivasyon sonucu trombozlar oluşur. Tahlillerde faktör 5
düzeyi normaldir fakat faktör 5 in yapısı bozuktur. Protein C rezistansı vardır. En sık izlenen herediter
trombofili nedenidir. Heterozigot bireylerde VTE riski yaklaşık 7 kat, homozigotlarda ise yaklaşık 20
kat artmaktadır.
Protein C eksikliği → genetik


Heterozigot bireylerde → tromboz 7 kat
Homozigot bireylerde → “ %35-65 artar. Purpura fulminans ile doğar. Yaşam ile
bağdaşmaz. Abartus da olabilir.
Protein S eksikliği → Protein C’nin kofaktörüdür. Protein C’ye göre tromboz riski daha azdır.
Homozigot eksiklikte ise yine purpura fulminans görülebilir.
Antitrombin-3 eksikliği → Homozigot yaşamla bağdaşmaz. Heterozigotlarda arteryel tromboz riski
%45-75 oranındadır.
Faktör 8 yüksekliği → Nadir tromboza eğilim artar.
Metiltetrahidrofolat redüktaz( MTHFR) gen mutasyonları → Homosistein düzeyi artar. Türk
toplumunda da sık gözlenir. Hiperhomosisteinemi hem arteryel hem de venoz tromboza neden
olabildiği gösterilmiş tek tromboz nedenidir.
Trombozun klinik bulguları
Arteryol: iskemi ve nekroz oluşur. Hangi dokuda oluştuysa o dokuya ait bulgular ortaya çıkar.
Mezenter → akut batın
Göz→körlük
Serebral→inme, felç, lokal bir nöral defisit
Koroner→MI
Ekstremite→distalinde soğukluk, solukluk, ağrı, nabız alamama
Venöz: distalinde konjesyon, ödem, şişlik, kızarıklık ve ısı artışı
Tanı: iyi bir anamnez ve fizik bulgular
Aile ağacı/anamnezi → şok tromboz, sık düşük, kalp krizi hikayesi olan bireyler
ATIII, Protein C, S , APC direnci ölçümü
Genetik testler
Hemoglobin elektroforezi
Bunların normal olması halinde, çok seyrek rastlanan diğer herediter tromboz nedenleri de araştırılır.
25