Derya Özbülbül - Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

 i
T.C.
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ
MULTİPLE SKLEROZ BELİRTİLERİ,
TANI VE TEDAVİSİ
Hazırlayan
Derya Özbülbül
Danışman
Prof. Dr. İlhan Demirhan
Biyokimya Anabilim Dalı
Bitirme Ödevi
Mayıs–2012
KAYSERİ i
T.C.
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ
MULTİPLE SKLEROZ BELİRTİLERİ,
TANI VE TEDAVİSİ
Hazırlayan
Derya Özbülbül
Danışman
Prof. Dr. İlhan Demirhan
Biyokimya Anabilim Dalı
Bitirme Ödevi
Mayıs–2012
KAYSERİ
i
BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK
Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde
edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kural ve davranışların gerektirdiği gibi, bu
çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve
referans gösterdiğimi belirtirim.
Derya ÖZBÜLBÜL
ii
“Multiple Skleroz Belirtileri, Tanı ve Tedavisi” adlı Bitirme Ödevi Erciyes
Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne uygun olarak
hazırlanmış ve BİYOKİMYA Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir.
Tezi Hazırlayan
Derya ÖZBÜLBÜL
Danışman
Prof. Dr. İlhan DEMİRHAN
Biyokimya Anabilim Dalı Başkanı
Prof. Dr. İlhan DEMİRHAN
ONAY:
Bu tezin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’nın …………………. tarih ve
………………………… sayılı kararı ile onaylanmıştır.
…./…./……..
Prof. Dr. Müberra KOŞAR
Dekan
iii
TEŞEKKÜR
Bu tezin hazırlanmasında bana destek olan ve hiç bir zaman yardımlarını esirgemeyen
çok değerli danışman hocam Prof. Dr. İlhan DEMİRHAN’ a, desteklerini hep arkamda
hissettiğim ve bu günlere gelmemde büyük pay sahibi olan aileme, canım ablam Dr.
Esra ÖZBÜLBÜL’ e ve çeviri ve düzenlemelerde büyük katkısı olan arkadaşım Samet
TOSUN’ a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Derya ÖZBÜLBÜL
iv
MULTİPLE SKLEROZ BELİRTİLERİ, TANI VE TEDAVİSİ
Derya ÖZBÜLBÜL
Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi
Bitirme Tezi, Mayıs 2012
Danışman: Prof. Dr. İlhan DEMİRHAN
ÖZET
Multiple skleroz, genç yetişkinlerde görülen merkezi sinir sistemi hastalıklarının en
yaygın olanıdır. Beyin ve omurilikte, sinir aksonlarındaki miyelin kaybına bağlı olarak
ortaya çıkar ve dağınık skleroz plaklarıyla karakterizedir. Plakların yerleşim yerine,
sıklığına ve büyüklüğüne bağlı olarak çeşitli duyusal bozukluklar, motor bozuklukları,
mesane-barsak
bozuklukları,
kognitif
ve
emosyonel
bozukluklar,
denge
ve
koordinasyon bozuklukları gibi semptomlar gösterir. Multiple sklerozun tanısı için
spesifik bir test yoktur. Semptomlar, fiziksel bulgular ve laboratuvar testleri tanı
koymaya yardımcı olur. Tedavi, semptomları gidermek, hastalığın seyrini değiştirmek
ve atakların ciddiyetini azaltmak odaklıdır. Steroidler, interferonlar ve semptomları
gidermeye özel ilaçlarlar kişiye özgü bir tedavi planı içinde uygulanırlar. Yeni araştırmalar ise MS’ in yol açtığı yıkımı sınırlandırmaya, onarıma ve yıkımı
önlemeye odaklanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Multiple Skleroz, İnterferon, Tanı Kriterleri
v
SYMPTOMS OF MULTIPLE SCLEROSIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT
Derya ÖZBÜLBÜL
Erciyes University, Faculty of Pharmacy
Thesis, May 2012
Supervisor: Prof. Dr. İlhan DEMİRHAN
ABSTRACT
Multiple Sclerosis is the most common disease of central nervous system disorders
which is seen among young adults. It emerges in brain and medulla in which depends
on demyelination in neural networks and it is also characterized with disperse sclerotic
plaques. Symptom formation of sensorial disorders, motor disturbances, disorders of
bladder and intestine, cognitive and emotional disorders, balance and ataxia disorders
can appear depending on its place, density and amplitudes of the plaques. There is no
specific test for Multiple Sclerosis diagnosis. Symptoms, physical indications and
laboratory tests asist diagnose. Treatment focuses on clearing up the symptoms,
changing its course and reducing the seriousness of the attack. Steroids, interferons and
medicines that clears the symptoms are implemented in a customizable treatment plan.
New investigations focus on limitation, rehabilitation and preventing the devastation
caused by MS.
Key Words: Multiple Sclerosis, Interferon, Diagnosis Criteria
vi
İÇİNDEKİLER BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK .................................................................................. i
KABUL ONAY ................................................................................................................ ii
TEŞEKKÜR ...................................................................................................................iii
ÖZET............................................................................................................................... iv
ABSTRACT ..................................................................................................................... v
İÇİNDEKİLER .............................................................................................................. vi
TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ .....................................................................................viii
KISALTMALAR ........................................................................................................... ix
1. GİRİŞ VE AMAÇ ....................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 2
2.1. ETYOLOJİ ............................................................................................................. 2
2.2. İNSİDANS VE EPİDEMİYOLOJİ ........................................................................ 4
2.3. TANIM ................................................................................................................... 5
2.4. PATOLOJİ ............................................................................................................. 6
2.5. PATOGENEZ ........................................................................................................ 6
2.6. İMMUNOPATOLOJİ ............................................................................................ 8
2.7. PATOFİZYOLOJİ .................................................................................................. 8
2.8. HASTALIK SEYRİ ............................................................................................... 9
2.9. PROGNOZ ........................................................................................................... 10
2.10. MS’ İN GİDİŞİNİ ÖNCEDEN BELİRLEMEDE YARDIMCI FAKTÖRLER 10
2.11. SEMPTOMLAR ................................................................................................. 11
2.11.1. Motor/Serebellar Bozukluklar ..................................................................... 11
2.11.2. Duyusal Bozukluklar ................................................................................... 11
2.11.3. Mesane-Barsak Bozuklukları....................................................................... 11
2.11.4. Kognitif ve Emosyonel Bozukluklar ........................................................... 11
2.11.5. Denge ve Koordinasyon Bozuklukları......................................................... 12
2.11.6. Cinsel Bozukluklar ...................................................................................... 12
vii
2.11.7. Diğer Bozukluklar ....................................................................................... 12
2.12. TANI .................................................................................................................. 14
2.12.1. MS’ de MRG ............................................................................................... 14
2.12.2. MS’ de BOS İncelenmesi ............................................................................ 15
2.12.3. EP ................................................................................................................. 16
2.12.4. VEP .............................................................................................................. 16
2.12.5. MS için mekanda yayılım MRG kriterleri ................................................... 18
2.12.6. MS için zamanda yayılım MRG kriterleri ................................................... 18
2.12.7. Multiple sklerozu düşündüren klinik tablolar .............................................. 18
2.12.8. Multipl sklerozu düşündürmeyen klinik tablolar ......................................... 18
2.12.9. Ayırıcı Tanı .................................................................................................. 19
2.12.9.1. MS ile benzer klinik prezentasyonları olan durumlar ............................. 20 2.12.9.2. MS ile benzer MR görünümü olan durumlar ........................................... 20 2.12.9.3. MS ile
benzer BOS profili olan durumlar (Oligoklonal bantların
varlığı) ............................................................................................................................ 21 2.13. TEDAVİ ............................................................................................................. 21
2.13.1. Akut Alevlenme tedavisi ............................................................................. 21
2.13.2. Hastalıklığı Seyrini Değiştirmeye Yönelik Proflaktik Tedavi..................... 22
2.13.3. Semptomatik Tedavi .................................................................................... 22
3. SONUÇ ....................................................................................................................... 27
4. KAYNAKLAR .......................................................................................................... 28
ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................... 32
viii
TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1. Multiple Sklerozda Miyelin Zedelenmesi ..................................................... 5
Şekil 2. MS Patogenezi ............................................................................................... 7
Şekil 3. Hastalık seyir grafikleri ................................................................................. 9
Şekil 4. MRG ile görüntülenen plaklar ..................................................................... 15
Şekil 5. Elektroforez yöntemiyle OB görünümü ...................................................... 16
Şekil 6. MS ayırıcı tanı ............................................................................................. 19
Tablo 1. MS’ le ilişkili enfeksiyöz hastalıklar ve aşılar ............................................. 3
Tablo 2. Otopsi Kontrolü Yapılmış 157 Multipl Skleroz Vakasında Çeşitli
Semptomların Sıklığı ................................................................................................ 13
Tablo 3. Mc Donald’ s Tanı Kriterleri ..................................................................... 17
Tablo 4. MS’ in mevcut ve gelecekteki potansiyel tedavileri ................................... 25
ix
KISALTMALAR
ACTH
: Adreno Kortikotropik Hormon
ADEM
: Akut Dissemine Ensefalomiyelit
ADL
: Günlük Yaşam Aktiviteleri
AVM
: Arterier Venöz Malformasyon
BOS
: Beyin Omurilik Sıvısı
CDV
: Canine Distemper Virüs
DNA
: Deoksiribo Nükleik Asit
DRES
: Dorsal Roote Entry Zones
EP
: Evoked Potential (Uyandırılmış Potansiyel)
FEV1
: Forced Expiratory Volume (Zorlu Ekspirasyon Hacmi)
Gd
: Kontrast Madde
IFN
: İnterferon
IgG
: İmmünglobulin G
IL
: İnterlökin
ITP
: İmmüntrombositopeni
KBB
: Kan Beyin Bariyeri
KH
: Kalp Hızı
KIS
: Klinik İzole Sendrom
MAB
: Monoklonal Antikor
MHC
: Major Histokompatibilite Kompleksi
MRG
: Manyetik Rezonans Görüntüleme
MS
: Multiple Skleroz
MSS
: Merkezi Sinir Sistemi
NMO
: Nöro Myelitis Optika
OB
: Oligoklonal Band
x
PKL
: Periferik Kan Lökositi
PML
: Progresif Multifokal Lökoensefalopati
PPMS
: Primer Progresif Multiple Skleroz
PRMS
: Progresif Relapslı Multiple Skleroz
RRMS
: Relapslı Remisyonlu Multiple Skleroz
S1PR
: Sfingosin 1 Fosfat Reseptörü
SPMS
: Sekonder Progresif Multiple Skleroz
SSS
: Santral Sinir Sistemi
TENS
: Transkütanöz Elektriksel Sinir Uyarımı
VEP
: Visual Evoked Potential (Görsel Uyarılmış Potansiyel)
VLA
: Very Late Antigen (Çok Geç Antijen)
WBC
: White Blood Cells (Beyaz Kan Hücresi)
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Multipl Skleroz (MS) tedavideki ilerlemelere rağmen fiziksel ve psikolojik
handikaplarla sonuçlanan, seyri yüksek ölçüde değişkenlik gösteren merkezi sinir
sistemi (MSS)’ nin demiyalinizasyon hastalığıdır (1). Dissemine (dağınık) skleroz
plakları ve bu plakların oturduğu yere göre ortaya çıkan belirtilerle şekillenir.
Hecmelerle seyreder ve her hecme gerilediğinde bir öncekine oranla daha fazla iz
bırakır (2).
MS’ in insidans ve prevalansı düşüktür, hatta nadir görülen hastalıklar arasında bile
sayılabilir, buna rağmen çeşitli araştırma alanlarında hala en yoğun biçimde araştırılan
hastalıkların neredeyse başında gelmektedir. Genç insanlarda, en verimli oldukları
dönemde görülmesi, önemli özürlülüklere ve iş gücü kaybına yol açması, yaşam
kalitesini etkilemesi ve tedavi giderlerinin yüksek olması bu hastalığın bireysel olduğu
kadar toplumsal boyutta da tartışılmasına neden olmakta, az bilinen bir hastalık olması
da gizemini artırmaktadır (3).
Hastalığın ilk klinik tanımı CHARCOT tarafından 1877 yılında yapılmıştır (4). İlk
anatomopatolojik tarifi ise Carswell, Cruveilhier ve Frerichs taraflarından 19. yüzyılın
ilk yarısında yapılmıştır (5).
MS’ in ilk tanımlandığı 40 yıl içerisinde klinik ve patolojik ayrıntıları yeterince
aydınlanmıştır. Geçen 120 yılda ise, MS’ in nedeni, inflamatuar demiyelinizasyon ve
akson dejeneransının mekanizmaları konusunda bilgiler birikmiştir. Geçen 10 yılda
hastalığın seyrini orta derecede etkileyen tedaviler bu alana girmiştir. Yeni araştırmalar
ise MS’ in yol açtığı yıkımı sınırlandırmaya, onarıma ve yıkımı önlemeye odaklanmıştır
(6). Bu çalışmada MS hastalığının belirtileri, tanısı ve tedavisi ile ilgili genel bilgilerin
incelenmesi amaçlanmıştır.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. ETYOLOJİ
MS’ in tanınmasından bu yana geçen bir yüzyıl içinde akla gelebilecek her etyoloji
araştırılmış ve tartışılmıştır. Bugün için en geçerli sayılabilecek görüş, hücreyle taşınan
veya gecikmiş tip aşırı duyarlılığa bağlı oto-immun bir hastalık olduğudur. Daha az
tutulan ikinci bir görüş, yaşamın ilk yıllarında bir enfeksiyonla bulaşma ve bu
enfeksiyonun ortaya çıkardığı immünolojik temelde gelişen olaylara bağlı olduğudur
(2). MS’ in etyolojisi uzun yıllardan beri yapılan birçok araştırmaya rağmen hala kesin
bilinmemekte ve etkenin multifaktöriyel olduğu düşünülmektedir (7).
Viral, bakteriyel enfeksiyonlar, beslenme alışkanlığı, kuyu suyu kullanımı, evcil hayvan
besleme, travma, kaza veya ameliyat, aşılar, gebelik, kimyasal ajanlar, metaller, organik
çözücüler, iklim koşulları gibi bazı parametrelerin etyolojideki rolleri üzerinde oldukça
geniş araştırmalar yapılmıştır. Bu faktörlerle MS gelişme olasılığını inceleyen
çalışmalarda sonuçlar elde edilmektedir. Bazı çalışmalarda pozitif korelasyon
bulunurken, bazılarında herhangi bir ilişkiye rastlanmamaktadır (3).
İklim koşulları ve bölgesel değişiklik: Hastalığın mevsimlerle ilişkisi yoktur. Birçok
çalışma hastalık için yüksek risk taşıyan bölgelerden, düşük risk taşıyan bölgelere olan
göçlerde riskin bir kısmının da beraberinde taşındığını ve hastalığın yıllar sonra ortaya
çıkabildiğini göstermiştir. MS’ de etyolojide herediter faktörler ve viral faktörler de
sorumlu tutulmaktadır (7).
Diyet: Son yıllarda Lauer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalarda MS prevalansının
yüksek olduğu bölgelerde özellikle çocukluk döneminde hayvansal yağ, et, tütsülenmiş
ve
nitrat
içeren
et
ürünlerinin
tüketilmesinin
MS
gelişimi
açısından
risk
3
oluşturduğunu belirtmiştir. Bununla birlikte balık yağında bol olarak bulunan Omega-6
yağ asidinin relaps ciddiyetini azalttığı, diyette Omega-3 yağ asidinin eklenmesinin bu
olumlu etkiyi daha da artırdığı gösterilmiştir. Hububatlar, gluten içeren besinler,
kalsiyum, selenyum, A,D ve E vitaminlerinin olumlu etkileriyle ilgi çalışmalar halen
sürmektedir (3).
Sosyokültürel düzey: Yapılan epidemiyolojik çalışmalar MS’ in sosyokültürel düzeyi
daha yüksek kişilerde görüldüğünü destekler niteliktedir (3).
Meslek: Hastalığın MS’ li hastalarla ilgilenen hemşirelerde ve kuaförlerde sık
görüldüğü bildirilmiş hatta bu bulguya dayanarak MS’ in bulaşıcı bir hastalık olup
olmadığı tartışılıp araştırılmışsa da böyle bir ipucuna rastlanmamıştır (3).
Evcil hayvan besleme: Çocukluğunda evinde köpek beslemiş MS’ li kişilerin
köpeklerinde CDV (Canine distemper virüs)’ a bağlı ensefalit geçirme oranı kontrollere
göre daha yüksek bulunmuştur (3).
Aşılar: MS etyolojisinde aşıların rolü 1960’lı yıllardan beri araştırılagelmiştir. Bazı
çalışmalarda difteri, kuduz, çocuk felci, kızamıkçık ve grip aşıları ile MS gelişimi
arasında ilişki kurulmuş, fakat immünizasyonun hangi mekanizma ile hastalığı
tetiklediği açıklığa kavuşturulamamıştır. Bazı çalışmalarda ise her iki olay arasında bir
ilişkiye rastlanmamıştır. Klasik bilgi olarak aşılar postvaksiyon ensefalitine yol açabilir
ve genetik olarak yatkın kişilerde MS çıkışını kolaylaştırabilir (Tablo 1) (3).
Tablo 1. MS’ le ilişkili enfeksiyöz hastalıklar ve aşılar (8)
4
Genetik: Yapılan aile çalışmaları, hastaların akrabalarında MS riskinin arttığını ve
genetik yatkınlığı desteklemektedir. İkiz deneklerle yapılan çalışmalarda, MS’ in tek
yumurta ikizlerinde görülme oranı % 25.9, çift yumurta ikizlerinde %2.3 ve ikiz
olmayan kardeşlerde %1.9 olarak bildirilmiştir. Beyaz ırkta daha çok görülmesi ve
kromozomlar üzerinde yapılan gen analizleri de MS’ de genetik önemi kanıtlamaktadır
(9).
2.2. İNSİDANS VE EPİDEMİYOLOJİ
Hastalığın ilk belirtileri ortalama 10–59 yaşları arasında görülmekle birlikte 20–40
yaşları arasında insidansı daha yüksektir. Çocuklarda ender olup kırklı yaşlardan sonra
insidansı azalmaktadır. Altmış yaşından sonra izlenen geç başlangıçlı ya da geç tanı
aldığı düşünülen MS hastaları da vardır (10). MS genellikle genç erişkinlerde görülen
bir hastalık olarak kabul edilmiştir (9)
Coğrafi ve ırksal farklılıklar MS’ in insidansını değiştirmektedir. Hastalık kuzeyden
güneye gidildikçe azalma gösterir. Ilıman bölgelerde sıklığı daha azdır (11).
MS için yüksek riskli bölgeler: Kuzey ve Orta Avrupa, Amerika’nın kuzeyi, Kanada,
Avustralya’nın güneyi, Yeni Zelanda ve İsrail’dir. Bu bölgelerdeki prevalans
30/100.000’ den fazladır. En yüksek prevalans 250/100.000 ile Orkney adalarıdır.
Orta riskli bölgeler: Avrupa’nın güneyi, Güney Amerika, Avustralya’nın kuzeyi, Güney
Karadeniz Bölgesi ve Güney Afrika(beyazlar) dır. Bu ülkelerdeki prevalans 529/100.000’dir.
Düşük riskli bölgeler ise; Afrika ve Asya’nın geri kalan kısımları ve Meksika’dır.
Prevalans 5/100.000 den daha düşüktür.
Epidemiyolojik çalışmalardan da görüldüğü gibi MS sıklıkla kuzey Avrupa ülkeleri,
Kuzey Amerika ve Kanada da görülmektedir (7).
5
2.3. TANIM
Beyin ve omurilikte, sinir aksonlarındaki miyelin kaybına bağlı olarak yer yer
sertleşmiş bölgeler oluşması ile belirgin, optik nevrit, bacak kaslarında güç kaybı,
istemli hareketlerde düzensizlik, baş dönmesi ve diğer sinirsel bozukluklarla seyreden
merkezi sinir sistemi hastalığıdır (Şekil 1) (12).
Şekil 1. Multiple Sklerozda Miyelin Zedelenmesi (13)
MS hastalığı tanımlandığından beri otoimmün ve demiyelizan karakterde olduğunu
kanıtlamak için memeliler üzerinde bir takım deneyler gerçekleştirilmiştir. Yapılan pek
çok çalışma ile MS’li hastaların Merkezi Sinir Sisteminde (MSS) otoimmün cevabı
gösteren infilamasyon belirtilerinin olduğu kanıtlanmasına rağmen, henüz hastaların
hastalık taşıyan dokularından herhangi bir mikrobiyal ajan izole edilememiştir. Bugün
MS’ in genetik, viral enfeksiyonlar ve henüz bilinmeyen çevresel faktörler sonucunda
geliştiği kabul edilmektedir (10).
6
2.4. PATOLOJİ
Beyin ya da spinalkordda ak maddede çok sayıda lezyon ile karekterizedir. MS optik
sinir çevresi, perivenöz alanlar, serebrumun periventriküler beyaz maddesi beyin sapı ve
spinalkord başta olmak üzere Santral Sinir Sisteminin (SSS) her yerinde olabilen plaklar
ve fokal perivasküler, mononükleer hücre infiltrasyon alanları ve tekrarlayan veya
progresif inflamasyon epizodları ile karekterizedir. Makrofaj ve diğer hücrelerin
salgıladığı sitokinler T hücrelerini aktive ederler, lenfosit ve makrofajlar uyarılır ve
miyelin yıkımı oluşur (14).
2.5. PATOGENEZ
MS’ in, genetik yatkınlık ve henüz tanımlanamamış bir veya daha fazla SSS
otoantijenine cevaben yetersiz immün yanıt oluşumunu indükleyen dış faktörlerin (viral
veya bakteriyel enfeksiyon) bir kombinasyonu sonucu ortaya çıktığı hipotezi öne
sürülmektedir. Söz konusu antijenler aktive olarak kan-beyin bariyerini geçer ve sırayla
antijen sunumu, demiyelinizasyon, skar oluşumu görülür (Şekil 2)(15):
Aktivasyon: Antijen spesifik yüzey reseptörleri taşıyan otoreaktif T lenfositler,
nörotropik virüsler, bakteriyel süperantijenler veya sitokinlerle aktive edildikleri zaman
kan-beyin bariyerinden geçebilirler (15).
Kan-beyin bariyerinden (KBB) geçiş: Aktive lenfositler ve miyelinotoksik antikorlar,
venüllerde KBB’ ne penetre olurlar (15).
Antijen sunumu ve uyarım: SSS’ de antijen sunan hücreler, tanınma molekülleri ve
ko-stimülatör sinyaller yenilenmiş aktivasyonu ve gelen T lenfositlerinin TH1 ve TH2
hücrelerine proliferasyonunu tetiklerler (15).
Demiyelinizasyon: İnflamatuar süreç, tamir mekanizmalarının kapasitesini aştığı
zaman, akson ve miyelin kılıfta lezyonlar oluşur (15).
Skar oluşumu: Otoreaktif T hücreleri bir kez öldüğünde, inflamatuar cevap yatışır ve
hasarlı aksonlarda remiyelinizasyon başlar, lokal antiinflamatuar mediatörler ve
hücreler sentezlenir. Astroglialar, ölü hücrelerin yerini alan skar dokuyu oluştururlar
(15). Biyokimyasal faktörlerin ise patogeneze bir etkisi söz konusu değildir. Miyelin
7
parçalanmadan önce normal görünmektedir. Diyetteki yağ asitlerinin öne sürülen
fazlalığı veya doymamış yağ asitlerinin malabsorbsiyonu kanıtlanmamıştır (16).
Şekil 2. MS Patogenezi (15)
8
2.6. İMMUNOPATOLOJİ
MS patogenezinde en erken ve kalıcı bozukluk KBB’ nin yapısal değişikliği ve
perivenüler lenfosit birikimidir. KBB’ nin değişikliğine ait bulguların yalnızca
endotelial hücre kaynaklı değil, aynı zamanda astrositlere ait perisitler ile de ilişkili
olduğu düşünülmektedir. Her ne kadar KBB’ nin hasarlanması MS’ de erken ve kalıcı
bir olay olsa da bu durumun doku hasarının öncesinde mi geliştiği, yoksa doku hasarı
sonucu mu oluştuğu tartışmalıdır. Ancak immünolojik açıdan aktif olan pek çok
molekülün kandan SSS’ e girişi hastalığı başlatıcı olmasa bile pekiştirici potansiyele
sahiptir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tekniği ve patoloji çalışmalarının
korelasyonu erken dönemde lezyonların inflamasyon özelliği taşıdığını belirtmektedir.
MRG’ de lezyon rezolüsyonunun izlenmesi, doku hasarı olmaksızın inflamasyonun
görülebileceğini vurgulamaktadır. Kronik lezyonlarda ise aktif inflamasyonun olmaması
dikkat çekicidir (17).
2.7. PATOFİZYOLOJİ
SSS liflerinde parsiyel demiyelinizasyon oluştuğu zaman saltator (sıçrayıcı) iletim
devam eder ancak önemli derecede yavaşlar. Myelin kaybı devam eder ve belirli kritik
noktaya ulaştığı zaman sinir impuls iletimi durur. MS’ in aktif dönemlerinde saptanan
körlük, paralizi ve uyuşukluk gibi semptomların temel nedeni iletim bloğudur ve
bunların en önemli sebebi demiyelinizasyondur. Son zamanlarda demiyelinizasyon
olmaksızın, enflamasyon ve bazı proenflamatuar mediyatörlerin etkisiyle de direkt
olarak ileti bloklarının olabileceği gösterilmiştir (18).
MS’ deki kalıcı paresteziler, trigeminal nevralji ve Lhermitte fenomeni gibi pozitif
semptomlar demiyelinize alandan doğan ektopik impulsların, komşu aksonlar arasında
kısa devre yaparak iletilmesiyle açıklanabilir. Relapsing-remitting tip MS’de akut
dönemleri takip eden enflamasyonun düzelmesi ve remiyelinizasyonun sağlanması ile
iletinin yeniden sağlanması remisyonları açıklar. Hastalık kronikleştikçe nörolojik
defisitler kalıcı hal alır. Bu durumdan birkaç mekanizma sorumludur. Bunlardan en
önemli olanlar aksonal kayıp, demiyelinize alanlarda kalıcı iletim bloğu ve nöronal
kayıptır (18)
9
2.8. HASTALIK SEYRİ
1. Relapslı/Remisyonlu Multiple Skleroz (RRMS): Başlangıçtaki MS vakalarının % 85’
inden sorumludur. Günler, haftalar içinde ilerleyen ayrı ayrı ataklarla seyreder. (Şekil 3
a)
2. Sekonder Progresif Multiple Skleroz (SPMS): MS her zaman RRMS olarak başlar.
RRMS’ li hastaların yaklaşık % 50’ sinde 15 yıldan sonra SPMS gelişir. (Şekil 3 b)
3. Primer Progresif Multiple Skleroz (PPMS): Vakaların %15’ inden sorumludur.
Hastalar ataklar yaşamazlar ama hastalığın başlangıcından itibaren devamlı fonksiyonel
kötüleşme görülür. Sıklıkla bu hastalar daha ileri yaşlarda olup, spinalkord semptomları
mevcuttur. (Şekil 3 c)
4. Progresif/Relapslı Multiple Skleroz (PRMS): PPMS ve SPMS örtüşür. Hastaların %
5’ inden sorumludur. Akut ataklarla bölünen progresif bir gidiş söz konusudur. (Şekil 3
d) (19).
Şekil 3. Hastalık seyir grafikleri (20)
10
2.9. PROGNOZ
MS yalnızca semptom ve klinik özellikleri açısından değil, prognozu açısından da
çeşitlilik gösterir. Her ne kadar ölümcül bir hastalık olmasa da ikincil komplikasyonlar
(aspirasyon pnömonisi, dekübit ülserleri, idrar yolu enfeksiyonu, düşmeler) sonrasında
yaşam süresini kısmen azaltan bir hastalıktır. Kural olarak, MS’ li hastaların 1/3’ ü
belirgin bir sakatlık eklenmeksizin yaşamlarını iyi sürdürürken, diğer 1/3’ ü normal
günlük yaşamlarını engellemeyecek kadar nörolojik defisite sahiptir (Bir işte çalışabilir,
bir aile kurabilir). Son 1/3’ lük kesim ise yürüteç, tekerlekli sandalye veya tamamen
birisine bağlı olarak yaşamını sürdürür (21).
MS’ de iyi prognostik faktörler:
•
Sakatlık durumunun düşük olması
•
Beş yıl içinde sınırlı serebellar ve piramidal tutulum
•
Başlangıçta motor tutulum olmaması
•
Erken alevlenmelerin çabuk başlayıp bitmesi
•
Hastalığın erken dönemde başlaması (22).
MS’ de kötü prognostik faktörler:
•
Serebellar tutulum
•
Geç başlangıç
•
Motor defisitlerin sinsi başlaması
•
Kısa süreli başlangıç remisyonu
•
Yüksek relaps hızı (22).
2.10. MS’ İN GİDİŞİNİ ÖNCEDEN BELİRLEMEDE YARDIMCI FAKTÖRLER
MS’ in klinik açıdan çeşitlilik göstermesi, seyri hakkında önceden yapılacak tahminleri
yanıltabilir. Ancak birkaç faktör iyi prognoz göstergesidir.
1. Başlangıç yaşının erken olması (İlk semptomların 40 yaşından önce görülmesi)
2. Başlangıç semptomunun duysal semptom olması (Güçsüzlük, ataksi)
3. Relapsing-Remitting paterninin olması (Başlangıçta bir primer progresif semptom)
4. Kadın cinsiyeti (Kadınlarda erkeklerden daha iyi seyir gösterir) (21).
11
2.11. SEMPTOMLAR
MS; hemipleji, beyin ve omurilik tümörleri, serebellar dejenerasyon gibi birçok SSS’ i
hastalığını taklit edebilir(14). Lezyonların yerleşim yerine sıklığına ve büyüklüğüne
bağlı olarak çok değişken semptom ve bulgular ortaya çıkmaktadır (9).
2.11.1. Motor/Serebellar Bozukluklar
•
Spastisite ve refleks spazm
•
Kas güçsüzlüğü
•
Yürüme bozukluğu
•
Koordinasyon bozukluğu
•
Dizartri
•
Disfaji (14).
2.11.2. Duyusal Bozukluklar
•
Ağrı
•
Parestezi
•
Görme bozuklukları
•
Tat alma bozuklukları
•
İşitmede azalma
•
Trigeminal nevralji
•
Lhermitte bulgusu (14).
2.11.3. Mesane-Barsak Bozuklukları
•
İnkontinans
•
Acil idrar yapma hissi
•
İdrarı boşaltmada gecikme
•
İdrar yolu enfeksiyonu
•
Konstipasyon
•
Gaita inkontinansı (14).
2.11.4. Kognitif ve Emosyonel Bozukluklar
•
Depresyon
•
Emosyonellabilite
12
•
Dikkat, hafıza ve konsantrasyonda azalma
•
Karar vermede bozulma (14).
2.11.5. Denge ve Koordinasyon Bozuklukları
•
Vertigo
•
Ataksi
•
Tremor
•
Sakarlık (23)
2.11.6. Cinsel Bozukluklar
•
Uyarılma ve orgazm sorunu (23)
2.11.7. Diğer Bozukluklar
•
Karıncalanma
•
Uyuşma
•
Halsizlik
•
Sıcağa hassasiyet
•
Çabuk yorulma (23)
MS’ in semptomları (Tablo 2) serebral korteksten spinal köklere kadar her bölümün
hasarından ileri gelebilmektedir.
13
Tablo 2. Otopsi Kontrolü Yapılmış 157 Multipl Skleroz Vakasında Çeşitli
Semptomların Sıklığı (5)
Memleketi
Hasta Sayısı
İngiltere
Norveç
B. Amerika
Toplam
55
31
71
157
Görülme Yüzdesi
Kas kuvvetsizliği
95
100
96
96
Oküler bozukluk
84
81
92
85
Üriner bozukluk
93
87
70
82
Ataksik yürüyüş
45
68
60
60
Parasteziler
69
55
52
60
Dizartri ve skande konuşma
53
61
52
54
Mental bozukluk
42
52
50
47
Ağrı
13
19
32
19
Baş dönmesi
7
26
20
17
Disfaji
14
13
9
12
Konvülsiyonlar
5
6
7
6
İşitme Noksanlığı
3
6
10
6
Çınlama
--
3
7
5
14
2.12. TANI
MS’ in tanısı belirtilerinin çok farklı olması ve hastalığın seyri nedeniyle zor
olabilmektedir. Kişinin MS olup olmadığını semptomlar, fiziksel bulgular, laboratuvar
testleri belirler. Ancak MS tanısı için spesifik bir test yoktur (24). Tanı Schumacher,
Poser, Paty ya da Mc Donald’ s Kriterleri’ ne göre belirlenmekle birlikte klinik
bulgulara dayanmaktadır (10).
MS’ in tanısında gerekliliğine göre şu sıra izlenir:
1. Nörolojik inceleme
2. Göz hareketleri ve görme kabiliyeti
3. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
4. Uyarılmış Potansiyeller (EP)
5. Görsel Uyarılmış Potansiyeller (VEP)
6. Lomber Ponksiyonu (Beyin Omurilik sıvısı, BOS)
7. Mc Donald’ s Kriterleri (25).
MS tanısının köşe taşı nörolojik öykü ve muayenedir. 1965’ te Schumacher Kurulu
kesin MS tanısı için 6 madde belirlemiştir.
1. Başlangıç yaşı 10-50 arasında olmalıdır.
2. SSS’ ne ait objektif nörolojik bulgular gereklidir.
3. MSS’ de 2 ya da daha fazla bölge etkilenmiş olmalıdır.
4. ”Relapsing-remitting” ya da progresif seyir (> 6ay) olmalıdır.
5. Tablo başka bir nörolojik hastalık ile daha iyi açıklanabilir
olmamalıdır.
6. Tanı bir nörolog tarafından konulmalıdır (26).
2.12.1. MS’ de MRG
Manyetik rezonansla yapılan incelemelerde MS’ lilerin % 90’ ında beynin ak
maddesinde birden çok sayıda plak saptanır. Kontrast madde (Gd) ile boyamayla yeni
oluşan plaklar gözlemlenebileceği gibi klinikte sessiz seyreden hastalığın aktivitesi de
(KBB yıkımı, Gd tutulumu gibi) incelenebilir (Şekil 4) (27).
15
Şekil 4. MRG ile görüntülenen plaklar (28)
2.12.2. MS’ de BOS İncelenmesi
BOS’ ta protein düzeyi, hücre ve antikorların incelenmesi, sitolojik incelemeler
yapılarak tanı koymada destek sağlanır. Oluşan antikorlar elektroforez yöntemi ile
Oligoklonal Ig G bandı (OB) şeklinde saptanırlar (Şekil 5).
Vakalarda:
1) Protein miktarı (>100 mg / dl) ve lökositlerde hafif artış
2) Hafif pleositoz (> 5 hücre / µl)
3) Globülin fraksiyonunda artış (özellikle gama globülin)
4) İmmünoglobülin G fraksiyonunda (OB bantları) önemli artış görülür (5).
BOS’ ta total protein içinde IgG fraksiyonunun ölçülmesi ve oligoklonal bant tayini,
özellikle akut bir atakta veya kronik progresif fazda MS tanısında en güvenilir
biyokimyasal testlerdir (29). Ayrıca IgG indeksinin 0.7’ den yüksek olması da MS
olasılığını gösterir (29).
IgG indeksi = (BOS IgG / serum IgG) / (BOS albumin / serum albumin)(29).
16
Şekil 5. Elektroforez yöntemiyle OB görünümü (30)
2.12.3. EP
EP testleri ile afferent ve efferent SSS yollarının fonksiyonları değerlendirilir. Testte
seçilmiş periferik sinirlerin veya beynin tekrarlayan seferlerde uyarılması ile elde edilen
SSS elektrik potansiyellerinin kompüterize olarak ortalaması alınır. İncelenen yollarda
klinik olarak tutulum olmadığında en çok bilgi bu testlerle sağlanır (19).
2.12.4. VEP
Hasta santranç tahtası şeklindeki ekranı izlerken oksipital lop görsel korteksten
elektrikli kayıtlar yapılır. Normalde yanıtlar uyarımdan 100 ms sonra ortaya çıkar.
Gecikmenin olması görsel yolakta demiyelinizasyonu düşündürür (21).
Tanı için ayrıca Mc Donald’ s kriterleri de kullanılır. (Tablo 3)
17
Tablo 3. Mc Donald’ s Tanı Kriterleri (31)
18
2.12.5. MS için mekanda yayılım MRG kriterleri
Barkhof ve arkadaşları (1997), Tintore ve arkadaşları (2000)’ na göre; 4 ana özelliğin
en az 3 ’ünün birarada olması gerekir. Bunlar;
1. Gd tutan 1 lezyon veya 9 T2 hiperintens lezyon
2. En az 1 infratentorial lezyon
3. En az 1 juksta - kortikal lezyon
4. En az 3 periventriküler lezyon
** Tercihan izoelektrik odaklama yöntemi ile saptanan BOS’da serumdan farklı
oligoklonalband varlığı veya BOS Ig indeksinde yükselme (31).
2.12.6. MS için zamanda yayılım MRG kriterleri
1. İlk klinik olayın başlangıcından en az 3 ay sonra yapılan MRG’de ilk olayla ilişkili
olmayan bir bölgede Gd (+) lezyonun saptanması.
2. İlk klinik olayın başlangıcından en az 30 gün sonra yapılan MRG ile kıyaslandığında
herhangi bir zamanda ortaya çıkan yeni bir T2 lezyonun saptanması (31).
2.12.7. Multiple sklerozu düşündüren klinik tablolar
•
15-50 yaşlar arasında başlama
•
MSS’de çok sayıda odağın etkilenme bulguları
•
Optik nöropati
•
Lhermitte bulgusu
•
İnternükleeroftalmopleji
•
Yorgunluk
•
Vücut ısısının artmasıyla kötüleşme (32).
2.12.8. Multipl sklerozu düşündürmeyen klinik tablolar
•
10 yaşından önce 60 yaşından sonra başlangıç
•
Periferik sinir sisteminin tutulması
•
Hemianopsi
•
Rijidite, sabit distoni
•
Afazi, apraksi, agnozi, aleksi, ihmal (“neglect”) gibi kortikal bulgular
•
Erken demans (32).
19
2.12.9. Ayırıcı Tanı
MS klinikte farklı tiplerde karşımıza çıkmaktadır. Subklinik MS, klinik izole sendrom,
akut dissemine ansefalomiyelit, bening MS, optiko-spinal MS, balo hastalığı, marburg
hastalığı gibi farklı tablolar gösterebilmektedir. Klinik özellikleri açısından bir çok
hastalıkla karışabilmektedir (33). Bu nedenle MS şüphesinde ayırıcı tanıya gidilir (Şekil
6).
Şekil 6. MS ayırıcı tanı (34)
20
2.12.9.1. MS ile benzer klinik prezentasyonları olan durumlar
Enflamatuvar Bozukluklar

Sistemik lupus eritematozis

Poliarteritis nodoza

Behçet hastalığı (16).
İzole kraniyal bozukluklar

AVM (Arterier Venöz Malformasyon)

Meningiom (16).
Granülamatöz bozukluklar

Sarkoidoz

Wegener’in granülomatozu

Adrenolökodistrofi (16).
İzole omurilik/foramen magnum bozuklukları

Ekstrensik / intrensik tümörler

Vitamin B12 eksikliği

Lyme Hastalığı

Akut dissemine ensefalomiyelit (16).
Diğer Bozukluklar

Spinoserebellar dejenerasyon

Mitokondri bozuklukları (16).
2.12.9.2. MS ile benzer MR görünümü olan durumlar

Vaskülitler

Sarkoidoz

Lökodistrofiler

Akut dissemine ensefalomiyelit

Küçük damar hastalıkları
21

Dekompresyon hastalığı

Lyme hastalığı

Kronik enflamatuvar demiyelinize polinöropati (16).
2.12.9.3. MS ile benzer BOS profili olan durumlar (Oligoklonal bantların varlığı)

HIV enfeksiyonu

Lyme hastalığı

Sifiliz

Kronik menenjit

Nörosarkoidoz

Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) (16).
2.13. TEDAVİ
Klinik görünüm farklılığı nedeniyle, MS’ de tedaviler kişiye özgü düzenlenmelidir.
Tedavi, hastalığın seyrini değiştirmeye yönelik, alevlenmelerin süre ve ciddiyetini
kısaltmayı amaçlayan tedaviler ile semptomatik tedaviler olmak üzere 3 kısımda
incelenebilir. Görüntüleme yöntemleri, EP vb genellikle klinikle korele olmadığından,
tedaviler objektif ve subjektif yakınmalara dayandırılmalıdır (22).
2.13.1. Akut Alevlenme tedavisi
Steroidler: Yüksek dozda kortikosteroidler akut alevlenmelerde düzelmeyi belirgin
şekilde hızlandırırken düzelme derecesini etkilemesi konusunda bir kesinlik yoktur.
Yüksek doz kortikosteroid tedavisine rağmen önemli rezidüal yeti kaybına sebep olan
akut relapsların tedavisi için plazma değişimi gerekebilir (35). Adreno Kotikotropik
Hormon (ACTH)’ nın alevlenmelerin süre ve ciddiyetini azalttığı bildirilmektedir.
Bunun mekanizması tam bilinmemekle birlikte SSS’ de ödem azaltma veya immün
hücreler üzerinden etkisi olabilir. Yüksek doz steroid, SSS’deki C9 ve C8 T-hücre
indeksleri ile anormal IgG seviyelerini değiştirmektedir (22)
22
2.13.2. Hastalıklığı Seyrini Değiştirmeye Yönelik Proflaktik Tedavi
İmmun supresif ajanlar: MS’ un otoimmün hastalıklara benzerliği temeline
dayanılarak uygulanır (2). Tedavide, azatiyoprin (AZP) ve siklosporin A (Cyc-A)
kullanılmaktadır (22). CycA hastaların tekerlekli sandalyeye bağımlılıklarını geciktirse
de immünsüpresif ilaçlarla relapsları önleme girişimleri hayal kırıklığına neden
olmuştur (16).
İnterferon: Bir antiviral ajan olan interferonun (IFN) α, ß, γ olmak üzere 3 tipi vardır.
Önceleri kullanılan IFN-γ MS ataklarını artırmaktadır. Buna karşılık IFN-ß uygulaması
IFN-γ’ u inhibe ederek alevlenme periyotlarını düşürmektedir (14). IFN-ß RRMS’ de
ilk basamak tedavisi olarak kullanılmaktadır (36). İnterferon ß’ nın beta 1b ve 1a olmak
üzere MS tedavisinde kullanılan 2 tipi vardır. Beta 1b uygulama ile RRMS’ de
eksaserbasyon sayısında azalma saptanmıstır. IFN-ß 1a ile yapılan çalısmalarda
progresif MS’te eksaserbasyon sıklığını ve özürlülük progresyonunu azalttığı
belirtilmistir (14). Etki şekli bilinmemekle beraber IFN-ß T-supresör hücre üretimini
arttırmaktadır (22).
4-Aminopyridin de potasyum kanallarını inhibe ederek sinir aksiyon potansiyellerinin
süresini uzatır ve daha önce bloke edilmiş sinir liflerinde iletimi düzeltebilir. Gücü
artırmada etkili bulunmuştur. Ancak özellikle klinik araştırmalardaki nöbet vb.
görülmesi nedeniyle kullanımı azalmıştır (22).
2.13.3. Semptomatik Tedavi
Spastisite: Hastaların yaklaşık %55’inde spastisite bulunur. Hafiften ciddi derecelere
kadar ve ağrılı olabilir. Giderek artan spastisite yeni başlamış sistit, üriner enfeksiyon,
konstipasyon ve dekübitis gibi zararlı uyaranlara karşı olabilir. ADL (Günlük yaşam
aktiviteleri) ’yi etkiler, uykuyu bozabilir. Tipik olarak üst ekstremitede fleksör, alt
ekstremitede ise ekstansör tipte spastisite normal fonksiyonu etkiler ve aşırı yorgunluk
yaratır (22).
Spastisite tedavisinde ilk kullanılacak tedavi germe, bisiklet sürme, hareket egzersizleri
ve pasif durma gibi egzersizlerdir (22).
23
Kullanılmakta olan ilaçların çoğunluğu spastisitede etkilidir. Birçok antispastisite
ilacının aynı anda kullanılmasından kaçınılmalıdır. Eğer ilaç etkisiz ise kesilmelidir.
Kısmi bir etki söz konusu ise diğer ilaçlarla bu etkinin artırılması düşünülebilir (22).
Baklofen MS’de genellikle ilk tercih edilen ilaçtır. Hastalar, daha etkili üst dozları
denemeden etkisiz olduğu gerekçesiyle bu ilacı hemen bırakmamalıdırlar. İlaç
hastalarda sedasyon ve şuur bulanıklığı yapabilir (22).
Eğer baklofen etkisiz bulunuyor ise diazepam veya dantrolene başlanabilir.
Benzodiazepinlerin sedatif etkisi bazı hastalarca tolere edilemeyebilir; dikkat ve
hafızayı
etkileyebilir.
Depresyon
veya
ilaç
bağımlılığı
hikayesi
olanlarda
başlanmamalıdır (22).
Tizanidin, santral etkili α-2 sempatik agonisttir;. Baklofene eş değer veya üzerinde etki
göstermektedir ve toleransı daha kolay olabilir.
Spastisitede kullanılan invaziv yöntemlerden sinir blokları, motor plak blokları oldukça
etkilidir. MS’ lu hastalarda özellikle fokal, spastisite alanları bulunan hastalarda fenol
veya intramuskuler botulinum toksini etkili olabilir (22).
Konservatif ve oral medikasyonla spastisitesi kontrol altına alınamayan, cerrahiye
gönderilmesi düşünülen hastalarda intratekal baklofen kullanımı düşünülmelidir.
İntratekal baklofen kullanamayan cerrahiye aday hastalarda dorsal roote entry zones
(DRES) operasyonu veya nörektomi uygulanabilir (22).
Antideprasan olarak kullanılan selektif serotonin uptake inhibitörleri tradamol gibi
serotoninerjik etkili olan ağrı kesiciler spastisiteyi alevlendirirler (22).
Barsak disfonksiyonları: MS’ lu hastaların 2/3 ünde barsak disfonksiyonu oluşur.
Kostipasyon, barsak inkontinansı, fekal ürgensi en sık karşılaşılan durumlardır.
Boşaltımı günün belli saatlerinde yapmaya alışır ve rektum boş tutulursa, inkontinans
olasılığı azalır. Yeterli sıvı alımı (1.5-2 lt/ gün), lifli yiyecekler ve kitle yapıcı ilaçların
(ör: metamucil) alımı ve zaman ayarlaması iyi bir barsak programını sağlayabilir. Eğer
bunlar yetersiz kalıyor ise supozituvar ile barsak boşaltımı gerekebilir (22).
Paresteziler: Akut ve kronik ağrı, trigeminal nevralji vb. en iyi antikonvulzan
medikasyonlara yanıt verir. Kronik semptomlar en çok ekstremite ve beli etkileyen
24
disestezilerdir ve hastaların yarıdan çoğu trisiklik antidepresanlara yanıt vermiştir. En
sık kullanılanlar, amitriptilin veya notiriptilindir. Fizik tedavi denenebilir (22).
Yorgunluk: MS’ de en sık rastlanan sendromdur. MS yorgunluğu sinir lifi yorgunluğu
olarak açıklanmıştır. Demiyelinize olmuş lifler boyunca ilerleyen sinir impulsları için,
vücudun daha fazla enerjiye ihtiyaç duymasına bağlı olarak meydana gelmektedir (37).
Yeterli istirahat ve aktivite uyarlaması yoluyla enerji harcanışı ayarlanır. Tıbbi tedavide
amantadine tercih edilir. Diğer bir tedavi yöntemi ise mekanik soğutmadır (22).
Zayıflık: MS’ de zayıflık önemli bir problemdir. Bu nedenle hastanın kondüsyonu
korunmalıdır (22).
Dismetri: İnkoordinasyon, MS’ de hafif tremordan ciddi ataksiye kadar bulunabilir.
Sakatlığın önemli sebeplerinden biridir. Ataksiye yönelik rehabilitasyon stratejisi
kompansatuar el-göz egzersizlerini içeren denge ve koordinasyon aktivitelerini içerir.
Tremor için propranolol ve karbamazepin kullanılabilir (22).
Nörojenik mesane: MS’ li hastaların % 80-90’ ında hastalık süresince işeme
disfonksiyonu semptomları vardır. Tedavide amaç hastanın günlük yaşam kalitesini
artırmak, işeme semptomlarının giderilmesidir. Bu amaçla davranış modifikasyonu,
pelvik taban stimulasyonu, farmakolojik tedavi, temiz aralıklı kateterizasyon, cerrahi
girişim, augmentasyon sistoplastisi vb. kullanılabilir (22).
Ağrı: Analjezikler, antikonvülsanlar, antidepresanlar, NSAİ ilaçlar ve transkutanöz
elektriksel sinir uyarımı (TENS) kullanılabilir (35).
MS’ in mevcut ve gelecekteki potansiyel tedavileri Tablo 4’ te görülmektedir. Koyu
renkle vurgulanan ilaçlar onaylı olan ve şu an tedavide kullanımı olan ilaçlardır.
25
Tablo 4. MS’ in mevcut ve gelecekteki potansiyel tedavileri (38)
Ajan
Etki Mekanizmaları
Potansiyel Güvenlik Sorunları
Immünosüpresan ajanları
Cladribine
Pürin analoğu
(adenozin deaminaz inhibitörü)
Lenfositotoksik ajan
Miyelosupresyon,
enfeksiyon
Mitoxantrone
Tip 2 topoizomeraz inhibitörü
Sağlıklı ve kanser
hücreleri DNA onarımı
Kardiyomiyopati,
lösemi, bulantı
Pixantrone
(BBR2778)
Mitoxantrone Analoğu
Mitoxantrondan
daha az,
kardiotoksik
Non-hodking lenfoma ve diğer
türde neoplaziler için antineoplastik
Teriflunomide
Pirimidin sentezi
Hepatotoksisite,
pansitopeni
T ve B hücresi proliferasyonunu önleme
Treosulfan
Çift fonksiyonlu alkilleyici ajan
Hücre çoğalmasını engelleme
Enfeksiyon,
anemi, isilik,
yorgunluk
Selektif immünsupresif ajanlar
Atacicept
B hücre engelleme
Enfeksiyonlar,
İmmünojenite
Fingolimod
(FTY720)
Myriocin türev
↓PKL, ↓KH,
↓FEV1, makula
ödemi, melanom,
hepatotoksisite
S1PR agonist / antagonist
Lenfosit sirkülasyon değişimi
Monospesifik ajanlar (Monoklonal antikorlar)
Natalizumab
(Tysabri)
Anti-VLA-4 MAB
Kan damarı duvarlarının
WBC kapısında blok
PML, enfeksiyon,
habis tümör,
aşırı duyarlılık
Reaksiyonları
26
Tablo 4. Devamı
Alemtuzumab
Anti-CD52 MAB
T ve B hücreleri tüketimi
Otoimmün tiroid
hastalığı,
ITP, enfeksiyon
Daclizumab
Anti-CD25 MAB
IL-2R antagonisti
Kutanöz olaylar,
enfeksiyon
Rituximab
Anti-CD20 MAB
B Hücreleri tüketimi
İnfüzyon
reaksiyonları,
sitokin salınımı
sendromu, PML
Geniş spektrumlu immünomodülator ajanlar
Glatiramer
asetat
Ag-tabanlı immünomodülasyon
Enjeksiyon yeri
reaksiyonları, ağrı,
ateş, titreme
Interferon-B
Anti-inflamatuar özellikleri
KBB bütünlüğü
Grip benzeri
semptomlar,
enjeksiyon
reaksiyonları,
nötralizan,
karaciğer
enzimleri
Laquinimod
Roquinimex türevi
immünomodülatör
Hepatotoksisite,
pro-inflamasyon
Fumarate
ester
T hücresi apoptozi, TH2 vardiyası
Karın ağrısı,
sıcaklık hissi,
hepatotoksisite
DNA: deoksiribo nükleik asit; FEV1: zorlu ekspirasyon dakika hacmi; ITP:
immüntrombositopeni; KBB: kan beyin bariyeri; KH: kalp hızı; MAB: monoklonal
antikor; PKL: periferik kan lökositi; PML: progresif multifokal lökoensefalopati; S1PR:
sfingosin 1 fosfat reseptörü; WBC: beyaz kan hücresi; VLA: çok geç antijen.
27
3. SONUÇ
Multiple Skleroz erişkinlerde nörolojik yeti kaybının travmadan sonra ikinci en sık
nedeni olan MSS hastalığıdır. Bulguları iyi huylu bir hastalık ile malul bırakan ve
yaşam biçimi değişikliklerine ihtiyaç duyulmasına sebep olan bir hastalık arasında
seyreder. Erken tanı ve optimal bir tedavi ile hastanın terapisinin iyi yönde gitmesi
sağlanabilir. Fakat MS için kesinlik taşıyan bir tanısal test yoktur. Hastalık nörolojik
muayene, BOS incelemesi, MRG, EP, VEP gibi bazı paraklinik testlerle belgelenebilir.
Kesin tanı koyulduktan sonra uygun bilimsel tedavi uygulanır. MS için bilimsel
incelemeye tabi tutulmamış birçok tedavi iddiaları vardır. Bunlar arasında diyet,
megadoz vitaminler, kalsiyum orotate, arı iğneleri, inek kolostrumu, hiperbarik oksijen,
prokarin, çelasyon, akupunktur, akubasınç, çeşitli Çin bitkisel ilaçları ve cıvalı amalgam
diş dolgularının çıkartılması sayılabilir. Hastalar maliyetli ve potansiyel olarak zararlı
olan bu tedavilerden kaçınmalıdır. Bu tür tedavilerin çoğunun biyolojik inandırıcılığı
yoktur. Örneğin; tipik MS’ e benzeyen güvenilir bir cıva zehirlenmesi vakası
tariflenmemiştir. Bunların aksine ümit vadeden deneysel terapiler de mevcuttur. Klinik
çalışmaları sürmekte olan bu tedavi yöntemleri ise şöyle sayılabilirler: Kombinasyon
terapileri, günümüzde reçete edilenden daha yüksek dozda IFN- β tedavisi, CD52 veya
CD20’ ye karşı monoklonal antikorlar, immünomodülatör olarak statin kullanımı,
hamilelik benzeri bir durum yaratmak amacıyla estriol, kemik iliği transplantları ve
schwann hücresi transplantları (19).
MS; hastalığın değişken durumu ve kognitif bozukluklar, görme, konuşma, yutma ve
duyu bozukluklarını, serebellar ve mesane-barsak bozukluklarını, kuvvetsizlik ve
spastisiteyi içeren yaygın patolojilere neden olabilen bir hastalık olması nedeniyle
rehabilitasyon tıbbında özel bir yere sahiptir. Kronik ilerleyici bir MSS hastalığı olan
MS, her hastayı farklı şiddette etkileyeceği için rehabilitasyon öncesi kapsamlı bir
değerlendirme yapılmasında, daha önce uygulanan tedavi programları hakkında da bilgi
edinilmesinde yarar vardır.
28
4. KAYNAKLAR
1. Buecken, Raphael, Galushko, Maren, et al. 2012, Patient Education and Counseling,
Patients feeling severely affected by multiple sclerosis: How do patients want to
communicate about end-of-life issues? University of Cologne, Köln, Germany
2. Zenbilci, Nedim, 1985, Sinir Sistemi Hastalıkları (2.Baskı), Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Nöroloji Kürsüsü, İstanbul, ss. 230, 239
3. Mirza, Meral, 2002, Multiple Sklerozun Etyoloji ve Epidemiyolojisi, Erciyes
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri, Erciyes Tıp Dergisi 24 (1) 40-47
4. Ve´lez Feijo, Adriana, A.Parente,
Maria, Behlau, Mara, et al. 2003, Acoustic
Analysis of Voice in Multiple Sclerosis Patients, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil, Journal of Voice, Vol. 18, No. 3, pp. 341–
347
5. Merritt, Houston, Doğulu, Selahattin, Gökalp Hamit, 1975, Nöroloji (5.Baskı), Mars
Matbaası, Ankara, ss. 647, 656, 660
6. Öge, A.Emre, Zarko Bahar, Sara, 2004, Nöroloji, İstanbul Tıp Fakültesi, Nobel Tıp
Kitabevleri ss. 522
7. Yaltkaya, Korkut, Balkan, Sevin, Oğuz, Yurttaş, 1994, Nöroloji Ders Kitabı,
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri, Palme
Yayıncılık, Ankara, ss. 329
8. Koç, Filiz, 2006, Multiple Sklerozun Klinik Varyantları, Çukurova Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Adana, 15: 418, ss.421
9. Qui, Wei, Wu, Jing-San, Castley, Alison, et al. 2010, Journal of Clinical
Neuroscience, Clinical profile and HLA-DRB1 genotype of late onset multiple
sclerosis in Western Australia University of Western Australia, Nedlans, 17 (2010)
1009–1013
29
10. Akman, Arzu, 2008, Multiple Skleroz’ lu Hastaların Günlük Yaşam Aktivitelerini
Gerçekleştirme Durumlarının Belirlenmesi, Yüksek Lisans Tezi, T.C. Gazi
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, ss. 11, 9, 22
11. Cordova, Jacqueline, Vargas, Steven, Sotelo, Julio, 2007, Clinical Neurology and
Neurosurgery, Western and Asian features of multiple sclerosis in Mexican
Mestizos,
Neuroimmunology
Unit,
National
Institute
of
Neurology
and
Neurosurgery of Mexico, Mexico City, Mexico, 109 (2007) 146–151
12. Kocatürk, Utkan, Açıklamalı Tıp Terimleri Sözlüğü (Onuncu Basım), 2005, Nobel
Tıp Kitabevi, Ankara ss. 765
13. http://www.genelsaglikbilgileri.net/wp-content/uploads/mscleros.jpg
14. Uzm. Fzt. Ela TARAKCI, 2008, Multiple Skleroz (MS) Hastalığının Farklı
Tiplerinde Ergoterapinin Etkinliğinin Karşılaştırması, Doktora Tezi, T.C. Hacettepe
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara; ss 4,5
15. Rohkamm, Reinhard, 2004, Color Atlas of Neurology, Professor Neurological
Clinic, Nordwest-Krankenhaus Sanderbusch, Sande, Germany, ss 220,221
16. W.Lindsay, Kenneth, Bone, Ian, Topaktaş, Suat, et al. 2008, Resimlendirilmiş
Şekliyle Nöroloji ve Nöroşirürji (Dördüncü Baskı) University of Glasgow, Güneş
Tıp Kitabevleri, ss. 216, 223, 525
17. Prof. Dr. Rana Karabudak, 2001, Multiple Sklerioz İmmunopatolojisi, Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji A.B.D., Nöroimmunoloji Ünitesi, ss. 2
18. Dr. Taner ÇELİK, 2008, Multıple Skleroz (Ms) Hastalarında Motor Uyaranlara
Karşı Beyinde Oluşan Aktivite Değişikliklerinin Fonksiyonel Manyetik Rezonans
Görüntüleme (Fmrg) İle Değerlendirilmesi, Uzmanlık Tezi, İzmir, ss.15,16
19. L. Hauser, Stephen, Çelik, Mustafa, Kurşun, Oğuzhan, et al. 2009, Harrison
Nöroloji, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Ankara
Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Anabilim Dalı, Nobel Tıp
Kitabevleri, Ankara, ss. 405, 410, 411, 419, 420
20. http://img.medscape.com/article/739/432/739432-fig1.jpg
21. A.Rolak, Loren, Keçeci, Hulusi, 2009,Nörolojinin Sırları, Düzce Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı, Nobel Tıp Kitabevleri, Ankara, ss. 214, 215, 216
22. Özcan, Orhan, Arpacıoğlu, Oktay, Turan, Betül, 2000, Nörorehabilitasyon,
Güneş&Nobel Tıp Kitabevleri, Bursa, ss. 189
30
23. Arafah, Alaa Mohammad, 2009, What constructs are represented in multiple
sclerosis specific health-related quality of life measures, McGill University, Canada
24. Suellen, M.Curkendall, Cheng, Wang, Barbara, H.Johnson, et al. 2011, Clinical
Therapeutics/Volume 33, Potential Health Care Cost Savings Associated With Early
Treatment of Multiple Sclerosis Using Disease-Modifying Therapy, Washington,
DC, 0149-2918
25. http://www.nationalmssociety.org/about-multiple-sclerosis/what-we-know-aboutms/diagnosing-ms/index.aspx
26. Mutlu, Melike, Akman Demir, Gülşen, 2008, Multiple Skleroz Tanısında Tarihsel
Gelişim ve Son Durum, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji
Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye, 45 Özel Sayı: 1-5
27. http://multipleskleroz.blogspot.com/2008/08/ms-manyetik-rezonans.html
28. http://www.sciencephoto.com/image/259687/530wm/M2100313_Multiple_sclerosis
,_MRI_brain_scan-SPL.jpg
29. H.Hopper, Allan, H.Brown, Robert, 2008, Adams and Victors Principles of
Neurology, California USA, ss. 783
30. Wakerley, Benjamin, Nicholas, Richard, Malik Omar, 2008, Multiple sclerosis,
Imperial College, Charing Cross Hospital, London, UK, Medicine 36:12
31. Dr. Ebru Ergin Bakar, 2008, Multiple Skleroz’lu Hastalarda Yaşam Kalitesi Ölçeği
“Musiqol” İle Özürlülük Ölçeği “Msfc” nin Korelasyonu, Uzmanlık Tezi, T.C.
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Manisa, ss.
10,11,12
32. www.itfnoroloji.org/MS/MS.htm
33. http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=218
34. http://78.189.53.61/-/norosunu/Presentations/e_idiman/e_idiman.swf
35. P.Rowlandi, Lewis, Doğu, Okan, 2007, Türkçe Merritt’ s Neurology (Onikinci
Baskı), Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, ss. 914
36. Rudick, Richard, E. Goelz, Susan,
2011, Experimental Cell Research, Beta-
interferon for multiple sclerosis, Mellen Center for Multiple Sclerosis Treatment and
Research, Department of Neurology, Neurological Institute, Cleveland Clinic,
Cleveland, OH, USA, 317 (2011) 1301-1311
31
37. Soyuer, Ferhan, 2002, Multiple Skleroz Rehabilitasyonu, Erciyes Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Dergisi, Erciyes Üniversitesi Halil Bayraktar SHMYO, Kayseri, 11
(2) 76-83
38. Stüve, Olaf, 2009, Journal of the Neurological Sciences, Knowns and unknowns in
the future of multiple sclerosis treatment, Departments of Neurology &
Immunology, University of Texas, Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas,
USA, 287 S1 S30–S36
32
ÖZGEÇMİŞ
Derya ÖZBÜLBÜL, 05/01/1988’ de Kayseri merkezde doğdu. İlköğretimini sıra ile
Fatma Zehra Dülgeroğlu ve Şehit Binbaşı Mahmut Şahit İlköğretim okulunda
tamamladı. Ortaöğretimini Fatma Kemal Timuçin Anadolu Lisesinde tamamladı. 20072012 lisans eğitimini Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde hala sürdürmektedir.
İletişim
Mail: [email protected]