Serviks ca pet ct

Servikal Kanser Klinik
Evrelemesinde MRG ve FDGPET/CT Preoperatif Önemi
12. ULUSAL JİNEKOLOJİ VE OBSTETRİK KONGRESİ RİXOS SUNGATE OTEL 15-19 Mayıs 2014
ANTALYA
Prof. Dr. Çetin ÇELİK
SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HAST
VE DOĞUM AD JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ BD KONYA
SERVİKS KANSERİ
• Serviks Ca sık görülen jinekolojik
kanserlerdendir
– Tarama programlarının uygulanmadığı toplumlarda
• Önlenebilir bir kanserdir
– Özenli cinsel hayat
– Aşılanma
– Tarama
• Klinik bir belirti verdiğinde en az evre Ib
SERVİKS KANSERİ
• İnvaziv serviks Ca
– Mortalitesi %30
– LNM %25-30
•
Yeni tanısı konmuş serviks ca %15-20 LNM
• Genç hastalarda tümör egzofitik
• İleri yaşlarda endoservikal ilerler
• Serviks Ca mücadelesinde
– Erken tanı
– Doğru evreleme
– Uygun tedavi önemlidir
SERVİKS KANSERİ
EVRELEME
• FIGO Serviks kanseri
– Klinik olarak evrelenmekte
• Diğer jinekolojik tümörlerde cerrahi evreleme
• Hastalığın sık görüldüğü
– Kaynak sıkıntısı olan sağlık hizmetleri açısından
yetersiz bölgelerde
• Lokal ileri evre hastalığı saptamadaki yetersizlik
• Gereksiz cerrahinin önüne geçmek
SERVİKS KANSERİ
EVRELEME
EVRELEME PROSEDÜRLERİ
•
•
•
•
Fizik muayene
•
Endoskopi
–
Kaşektik
–
Sistoskopi
–
Üremik hasta
–
Rektosigmoidoskopi
Pelvik muayene
•
Görüntüleme yöntemleri
–
Paremetriumlar
–
Ultrasonografi
–
Rektovajinal muayene
–
IVP
Uzak metastaz saptanması
–
Direk grafiler
–
İnguinal
–
CT
–
Supraklavikular lenf nodu
–
MRG
palpasyonu
–
PET/CT
Servikal eksizyon
–
Konizasyon
SERVİKS KANSERİ
EVRELEME
•
•
FİGO sistemi temel olarak fizik muayeneye bağlıdır
–
Anestezi altında muayene gerekebilir
–
Parametrial ve vajinal bölgeler değerlendirilir
FIGO evrelemesinin kısıtlılığı
–
•
Metastatik lenf nodlarını saptamasında belirginleşmektedir
FİGO klinik evresini değiştirmemektedir
–
Görüntüleme yöntemleri
•
Bunun tek istisnası
–
Hidroneferoz
–
Hidroüreter
–
Ameliyat sonrası bulgular
–
Laboratuar yöntemleri
DOĞRU EVRELEMENİN
ÖNEMİ
• Serviks Ca primer tedavisinde iki yöntem
– Cerrahi
• Erken evrede tedavi edici
– Ib2, IIa, IIb?
• RT’ ye alan belirleme
– Ekstraperitoneal
– Laparaskopik lenfadenektomi
– Radyoterapi
• Her evrede
• Yan etkilerinden dolayı cerrahinin kullanılamadığı evrede
DOĞRU EVRELEMENİN
ÖNEMİ
•
Doğru tanı uygun tedavi için şarttır
•
Tedavi öncesi prognostik faktörler
–
Klinik muayene
–
Tümörün yayılması
–
Tümörün boyutu-volümü
–
LN durumu
–
Parametrial invazyon
–
Lokal-uzak yayılım
•
Bu faktörlerin biri pozitif olduğunda hasta RT yönlendirilir
•
Bu faktörlerin çoğu radyolojik görüntüleme yöntemleri ile saptanabilir
Mahajan M.Indian J Radiol Imaging. 2013
Robert L. Ecncer.2014
FİZİK MUAYENE
• Deneyimli klinisyen muayenesinin son
evreyle korelasyonu fazladır
• Fizik muyenenin parametrial tutulumu
göstermede üstün olduğunu belirten veriler
mevcuttur
• Ek maliyet getirmez
– Düşük gelir düzeyli ülkelerde etkin evreleme
yöntemi olarak kullanılmasını sağlar
255 hastayı içeren retrospektif çalışmada
klinik evrelemeni görüntülemeden daha
başarılı olduğu vurgulanmıştır
Annals of Surgical Oncology 15(10):2856–2861
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
MANYETİK REZONANS IMAGING (MRG)
• Dokudaki hidrojen atomlarının yoğunluklarına ve
hareketlerine göre görüntü oluşturur
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
(MRG)
• Tümör boyutunu
• Şeklini
• Yayılma yönünü
• Hastalığın lokal yayılmasını
• Nodal durumu yansıtır
• Kinisyene tedavinin planlanmasında yardımcı olur
• MRG ın CT göre önemli avantajları vardır
– Yüksek oranda doku kontrastlanması
– Radyasyona maruziyet olmaması
MRG
• Erken tm dinamik kontrastlı MRG ile
saptanabilir
• Evre Ia tümör MRG saptanamaz
• Evre Ib ve üzeri saptanabilir
• Parametrial invazyon NPV %94-100
• MRG büyük tümörde ödeme ve inflamasyona
bağlı overstage saptanabilir
Mahajan M.Indian J Radiol Imaging. 2013
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)
• X- ray kullanılarak elde edilen görüntüler
bilgisayar yazılımıyla tomografi görüntülerine
dönüştürülür
• Modern cihazlar volumetrik ölçüm yaparak 3D
görüntü sağlayabilir
• Abdomen değerlendirilmesinde oldukça etkilidir
• Kanser evrelemelerinde de kullanılır
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
PET/CT
• FDG tracer (18F-fluoro-deoxy-glucose) ile PET
(positron emission tomografi) taraması
• Malign hücrelerde glukoz metabolizması ↑
• Normal dokuya göre FDG’ nin yüksek tutulumu
• PET fonksiyonel görüntüleme yöntemidir
– CT MR gibi anatomik görüntüleme yapamaz
• PET/CT: PET’ in fonksiyonel bilgisi ile CT’ nin
anatomik bilgisini birleştirir
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
PET/CT
•
Kombine PET/CT tek PET veya CT taramadan daha yüksek
doğruluk payına sahiptir
•
Sumax (maximum tumor uptake) 7 ↑
%40 (13-74)
•
FDG tutulum heterojenitesi prognozu etkilemez
•
Heterojiniteji etkileyen faktörler
– Histolojik tip
– Evre
– Tümör boyutu
– Işının bit derinliği
– Görüntülemede gri skalada değişiklikler
Brooks FJ.Radiat Oncol.2013
PROGNOSTİK FAKTÖRLER VE
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
TÜMÖR BOYUTU
•
Tümör boyutu önemli prognostik faktördür
•
MRG
– Primer tümörün değerlendirilmesinde en iyi yöntemdir
– Doğruluk oranı MRG %90 X CT %60
•
MRG
– Tumor boyutu ve lokalizasyonunu
– Parametrial invazyonu
– Pelvik yan duvara-komşu organlara yayılımı
– Doğruluk oranı %88-97
– Spesifitesi %93
Haie-Meder C, Radiother Oncol. 2010
TÜMÖR BOYUTU
•
Preoperatif MRG saptanamayan
evre Ib1 X saptanan Evre 1b1
•
•
MRG ile saptananlarda
serviks ca
–
Çap 30 ± 14 mm
MRG ile saptanamayan serviks ca
–
Stromal invazyon 66.7% ± 26.6%
–
LNM %18.8
–
Parametrial invazyon %6.5
20.1
–
LVİ %26.9
–
LNM %1.1
–
DFS % 91.2
–
Parametrial invazyon %0
–
OS %95.8
–
LVİ %4.7
–
DFS %98.8
–
OS %100
–
Ortalama çap 4.5 ± 7.1 mm
–
Stromal invazyon derinliği %33.3 ±
•
MRG ile saptanamayan Ib1 tümör
daha iyi prognoza sahip
–
Tümör yükü daha az
Park JY. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014
TÜMÖR BOYUTU
•
MRG teknik 3.0T.
– Tümörü saptamada
• Sensitivite %86.7
• Spesifite %80-90
• PPV %68.4-81
• NPV %92.3-93.1
• MRG küçük tümör boyutunu da saptayabilir
Downey K. Gynecol Oncol.2014
• Tümör boyutunda PET/CT ile histopatolojik
değerlendirme koreledir
TÜMÖR BOYUTU
• Hybrid PET/MR tümör volümünü iyi
yansıtır
Sun H. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014
PARAMETRİAL İNVAZYON
• Parametrial invazyon
– Evreyi etkilemektedir
– Preoperatif tanısı önemlidir
– Bu konuda görüntüleme yöntemleriyle
klinik evrelemeyi karşılaştıran
çalışmalarda farklı sonuçlar
bildirilmiştir
PARAMETRİAL İNVAZYON
• EvreIb1 gözle görülür lezyonlu 190 hasta
• RH ve MRG (Parametrial invazyon?)
– %10 parametrial invazyon
– Ortalama tm çapı 21mm
• Tümör boyutu ≤25mm
– düşük risk ve PMI yok
• >25 mm yüksek risk PMI %30.2
• Preoperatif MRG PMI için düşük riskli olguları gösterir
– Bu olgulara daha az radikal cerrahi uygulanır
Lee JY. Gynecol Oncol. 2014
PARAMETRİAL İNVAZYON
• Diffüzyon ağırlıklı MRG
• Gerçek PMI öngörmede iki parametrenin
birleştirilmesi etkinliği artırır
– Tumor apparent diffusion coefficient (ADC)
– MRG ile parametrial invazyon
• Lenf nodlarını daha iyi saptar
• Malign lezyonlarda diffüzyon kısıtlanması vardır
Park JJ. Eur Radiol 2014
STROMAL İNVAZYON
• Evre IA1-IIB erken evre serviks ca
• Preoperatif MRG ve cerrahi
• Stromal invazyonun derinliği saptamada fark 0.65mm
– MRG 9.37 mm
– Cerrahi 8.07 mm
• MRG servikal stromal invazyonu saptamada doğruluk
– Maksimum derinlik için %95
• Stromal invazyonla LNM arasında güçlü ilişki
Rizzo S. Eur J Radiol. 2014
LENF NODU
DEĞERLENDİRİLMESİ
• Serviks Ca lenfatik yayılım
önemlidir
• Lenf nodu tutulumu kötü
prognostik faktördür
• Evrelemeyi değiştirmez
• Radyoterapi uygulanacak
bölgeyi belirlemek
önemlidir
LENF NODU
DEĞERLENDİRİLMESİ
• LNM önce pelvik LN olur
– Paraservikal ve parametrial LN ilk
tutulur
• Sonra paraaortik ve supraklaviküler
LN
• Paraaortik veya inguinal LNM
– Evre IVB
• MRG ve CT
– LNM tümör çapı >10mm
– Morfoloji sınır düzensizliği
– Görüntüde heterojenlik ve nekroz
varlığı
LENF NODU
DEĞERLENDİRİLMESİ
• LN preoperatif görüntülenmesi önemli
• LNM çapı >10mm ise MRG ve CT
– Sensitivite %15-31 X %19-64
– Spesifite %85-93 X %69-99
• Yalancı negatiflik yüksek
• LNM çoğu mikroskopik yada <10mm
• LNM saptamada her iki metodta yetersiz
LENF NODU
DEĞERLENDİRİLMESİ
• LNM saptanmasında lenfadenektomi altın
standarttır
– Morbiditesi vardır
– Preoperative LN durumunun görüntülenmesi
önemlidir
• PET/CT LNM saptamada daha duyarlı
• Sensitivitesi
– Pelvik bölge ve LNM için %100 X %75
Haie-Meder C, Radiother Oncol. 2010
LENF NODU
DEĞERLENDİRİLMESİ
• LNM saptanmasında [18F]FDG-PET/CT
– 5-9mm LNM saptar
– CT veya MRG’ dan daha yüksek sensitiviteye sahiptir
• PET/CT pozitifliği LN durumu yanında
– RT bölgesinide ortaya koyar bu bölgeye yönelik doz
ayarlanır (IMRT)
• Bu yöntem MRG ve lenfanjiografi nin yerini almaktadır
LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ
•
PLM saptamada PET/CT
–
•
Yalancı negatiflik
–
•
Sensitivitesi %29-73
Mikrometastazlar
Büyük LN
–
Metastaz yoksa tutulum olmaz
–
Fakat bazen yalancı pozitiflik olabilir reaktif değişikliklere bağlı
•
Serviks ca’da cerrahi öncesi PET/CT yapılanlarda evre değişimi %7.7
•
Sadece CT veya MRG evre değişimi %25
•
>5mm LNM saptamada sensitivite %100
•
Paraaortik LNM saptamada ve buna göre RT planlanmasında PET/CT
uygulanabilir
Kidd EA, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009
LENF NODU
DEĞERLENDİRİLMESİ
•
>1B serviks ca 120 hasta, PET/CT X histoptolojik bulgularla kıyaslandı
•
Pelvik bölge değerlenirmede
•
–
Sensitivite %75
–
Spesifite %96
–
PPV %75
–
NPV %96
Paraaortik LN için
–
Sensitivite %100
–
Spesifite %99
–
PPV %94
–
NPV %100
–
19 hastada tüm vücut PET/CT uzak metastaz
–
Sensitivite %100
–
Spesifite %94
–
PPV %63
–
NPV %100
•
≥1B serviks ca tüm vucut PET/CT yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir
•
FIGO klinik evreleme sistemine ilave edilebilir
Loft A Gynecol Oncol.2007
LENF NODU
DEĞERLENDİRİLMESİ
• CT, MRG, PET paraaortik LNM
saptamada yetersiz
• Cerrahi evreleme yapılabilir
– Ekstraperitoneal LA
Ramirez PR Cancer 2010
LENF NODU
DEĞERLENDİRİLMESİ
PET/CT Limitasyonları
•
PET/CT Limitasyonları
– Lezyonun kenar keskinliği sınırlılık
– Küçük lezyonları saptıyamaz
– Erken evre hastalığın taranmasında yetersiz
– FDG kanseri göstermede spesifik değildir
•
•
Yalancı pozitiflik
–
Benign tümörler (histiositoz)
–
Enfeksiyon
–
İnflamasyon
Fizyolojik FDG tutulumunun yanlış yorumlanması
–
Over, barsaklar ve üreterler için FDG tutulumunu yorumlamak özellikle zordur
Nogami Y. Anticancer Res. 2014
PET/MRG
•
Serviks kanserinin lokal yayılımı ve LN durumunu
değerlendirmede
– Kombine yada kombine edilmeyen PET/MRG ve MRG X PET/CT’ den
daha yararlı
– Doğruluk %83 X %53
•
LNM için kombine PET/MRG ve PET/kontrastlı CT
– Sensitivite X Spesifite X Doğruluk oranı
•
%92.3 X %88.2 X %90
– Non fused PET/MRG %84 X %94 X %90
– MRG %69 X %100 X %87
– Konbine PET/MRG MRG ve PET den daha avantajlı
Kazukiro K. Clinical Imaging. 2014
SONUÇ
•
Serviks kanserinin doğru evrelenmesi uygun tedavi için gereklidir
•
Tümörün özelliklerini klinik muayene ve MRG iyi yansıtmaktadır
•
LNM saptamada temel yaklaşım cerrahidir
•
LNM saptamada [18F]FDG-PET/CT en iyi görüntüleme yöntemidir
•
Diagnostik teknolojide daha fazla iyileştirmeler yapılmalı:
–
PET/MRG
–
Yeni işaretleyici moleküller
–
İşaretleyicilerin kombinasyonları yararlı olabilir
DİKKATİNİZ
İÇİN
TEŞEKKÜRLER
SOMADA
KAYBETTİĞİMİZ
CANLARI SAYGI
İLE ANIYORUM