29/07/1973 Yılında Kayseri`de doğdum

RADYOLOJİ KLİNİĞİ MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
TETKİKİ BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
KODU: HD.RB.106
YAYIN TARİHİ:
13.03.2012
REV. NO:03
REV. TRH:MART 2016
SAYFA NO/SAYISI: 1/3
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME TETKİKİ ÖNCESİNDE BİLMENİZ GEREKENLER
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) zararlı radyasyon içermeyen bir yöntemdir. Aksi söylenmedikçe
herhangi bir ön hazırlığı yoktur.
Bazı özel durumlarda MRG sağlığınız için tehlikeli olabilir.
 Kalp pili olanlar kesinlikle MRG odasına giremezler.
 Beyin damar ameliyatı yada kalp ameliyatı geçirdiyseniz durumu incelemeye yapacak sağlık
ekibine mutlaka bildiriniz.
 Vücudunuza infüzyon pompası,nörostimulatör (sinirleri uyarıcı elektriksel düzenek), MRG ile
uyumlu olmayan metalik katater , şant , damar filtresi , stent , Embolizasyon sargısı , işitme
cihazı yada yapay kalp kapakçı bulunuyorsa MRG sağlıgınız açısından zararlı olacaktır. Bu
konularda incelemeyi yapacak sağlık ekibini mutlaka uyarınız.
 Vücudunuzda saçma , kurşun , iğne , metal parçası , şarapnel , varsa mutlaka bildiriniz.
İncelemenin yapılması sakıncalı olabilir.
 Vücudunuza kalça,dizprotezi,kemikte çivi, plaka gibi metaller varsa bunların bulunduğu bölgeye
yönelik incelemeler yapılamaya bilir mutlaka bildiriniz.
 Kaynak ve de demir işleri uğraşıyor yada metal tozların bulunduğu bir ortamda çalışıyorsanız
farkında olmadan vücudunuzun yüzeyinde (özellikle gözlerde) biriken metal tozları veya
çapakları incelemenin yapılmasını engelleyebilir. Bu durumuda bildiriniz.
 MRG ‘nin hamilelerde bilinen olumsuz etkisi yoktur. Ancak önlem olarak ilk 3 ayda incelemeden
kaçınılmaktadır. Ayrıca MRG incelemesi sırasında ilaç kullanmak gerekirse bu ilaç çocuğada
geçecektir. Hamileyseniz yada kuşkunuz varsa durumu bildiriniz.
 MRG incelemesi sırasında kullanılan ilaçlar anne sütüne geçmektedir. İnceleme sırasında size
damardan ilaç verilmişse 2 gün süreyle çocuğunuza anne sütü vermemeniz gerecektir.
Çocuğunuza süt veriyorsanız bu durumu incelemeden önce bildiriniz.
 İncelemesi için incelenecek belgenin tünele benzeyen bir mıknatıs içerisine girmesi
gerekmektedir . ortalama 30 dakika boyunca kalmaya bazı hastalarımız tahammül
edememektedir. İnceleme sırasında kendinizi kötü hissedecek olursanız,vücudunuzda
ağrı,sıcaklık hissi yada benzeri normal olmayan bir rahatsızlık hissedersiniz sizi sürekli izlemekte
olan görevli sağlık personeline işaret etmeniz sizi dışarı çıkarmamız için yeterli olacaktır.
MRG incelemesine gelirken
Bazı MRG incelemeleri için hastaya önceden MRG kontrast ilacı reçete edilir ; sizde reçete
edilmişse bu ilacı incelemeye gelirken yanınızda getirmeniz gerekmektedir. Bu ilaç MRG
incelemesi sırasında size damardan verilecektir . Bu ilacın alerjik yan etkisi oldukça nadir
görülmesine rağmen herhangi bir ilaca ve maddeye karşı bilinen bir alerjiniz varsa , bunu ilacın
verilmesinden önce mutlaka bildiriniz.
 MRG incelemesine gelirken varsa ESKİ MRG FİLMLERİNİZ YADA İNCELEME BÖLGESİ İLE İLGİLİ
DİĞER FİLMLERİNİZE (RÖNTGEN,TOMOGRAFİ FİLMLERİ,ULTASONOGRAFİ,DOPPLER yada
SİNTİGRAFİ RAPOLARI) yanınızda getiriniz. Bu filmler ve rapolar incelemenizin planlanmasını

Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta
dosyasına,diğer nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.
1
RADYOLOJİ KLİNİĞİ MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
TETKİKİ BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
KODU: HD.RB.106



YAYIN TARİHİ:
13.03.2012
REV. NO:03
REV. TRH:MART 2016
SAYFA NO/SAYISI: 1/3
kolaylaştırır. Ve yeni incelemenizle karşılaştırma olanağı sağlar. Sizden alınan filmler ve rapolar
MRG sonucunuzla birlikte geri verilecektir.
İnceleme günü göz çevresi makyajınızdan kaçınınız yada incelemeden hemen önce makyajınızı
temizleyiniz. Makyaj görüntülemeyi olumsuz etkileyecektir.
İnceleme günü mümkünse pek az metalik eşya ile bölüme geliniz. Üzerinizde taşıdığınız metalleri
(çıkabilen diş protezi, metal tokalı kemer,bozuk paralar,anahtarlık,silah,çakı,saç tokası,küpe v.b)
çıkarıp bir yakınınıza yada kapıdaki görevlinin göstereceği kilitli kutulara / odaya bırakınız elinize
yönelik inceleme yapılmayacaksa altın yüzüğünüzü çıkartmaya gerek yoktur.
MRG cihazı cep telefonunuzu , bankamatik kartlarınızı , kredi kartlarınız , mekanik saatlere ve
bilgisayar disketlerinizi bozabilir yada silebilir. Bu nedenle inceleme odasına girerken bu tip
eşyaları üzerinizde bulundurmayınız.
MRG İNCELEME ODASINDA
 MRG tetkiki için tünele benzeyen bir mıknatıs düzeyinin içinde yatmanız gerecektir. İçiniz rahat
olsun,çünkü inceleme sırasında bir cam pencere yardımıyla dışarıdan izlenebiliyorsunuz ve
gerekirse çok çabuk bir şekilde incelemeniz sonlandırılabilir ve dışarı çıkarılısınız.
 İnceleme esnasında sizden haraketsiz durmanız istenecektir,ancak rahat soluk verebilirsiniz ( bazı
nadir durumlarda nefesinizi tutmanız istenebilir). Aksi belirtilmedikçe gözlerinizi açıp kapatabilir
veya sürekli kapalı tutabilirsiniz. Yutkunmanızda da sakınca yoktur. İnceleme sırasında özellikle
incelemeyi yapıldığı vücut bölgesini kımıldatırsanız görüntüler bozulabilir,incelemeniz uzayabilir
veya yapılmayabilir.
 İncele sırasında duyacağınız yüksek sesler normal olup cihazın çalışmasına aittir.
 İncelemeniz , inceleme türüne göre 20-90 dakika sürebilir.
 Hiçbir maddeye karşı alerjiniz olmasa bile damardan verilen ilaçların nadiren ölüme kadar
gidebilecek istenmeyen yan etkilere (komplikasyonları) olabilir ve bunu önceden test etmek
mümkün değildir. İlaç verilirken iğne ile yapılacak damara nadiren cilt altı kanama,ağrı,damardan
pıhtılaşma yada damar hasarı gibi komplikasyon olabilir. Tüm komplikasyonlar benzer her türlü
işlemde belli oranda nadir etkilerdir.
Kendime/sorumlu olduğum hastaya yapılacak radyolojik inceleme ile ilgili formun her iki yüzünde
yazılanların tamamını okudum, gerekli bilgileri ve tüm sorularıma cevapları aldım. Gelişebilecek
komplikasyonlarla ilgili bilgi verilmiştir. Böyle bi durumda incelemeyi gerçekleştiren sağlık ekibinin
incelemenin gerçekleştirildiği merkezi sorumluluğu olmadığını, bunların belli bir oranda hastalarda ve
rastlanabilecek komplikasyonlar olduğunu kabul ediyorum MRG incelemesi yapılması tüm risklerini ve
olası komplikasyonları bilerek kabul ediyorum.Okudum ,anladım.
…………………………………………………………………………………………………
TARİH:
SAAT :
BİLGİLENDİRMEYİ YAPAN DOKTOR ADI SOYADI İMZA:
HASTA ADI SOYADI İMZA :
HASTA YAKINI ADI SOYADI İMZA:
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta
dosyasına,diğer nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.
2