idiopatik pediatrik epilepsi sendromları
advertisement
İDİOPATİK PEDİATRİK EPİLEPSİ SENDROMLARI GİRİŞ • Epilepsi çocuklarda yaygın bir nörolojik bozukluktur • Epilepsi sendromlarının tanısı klinisyene – en iyi tedaviyi seçme – Epilepsinin seyrini belirleme – Gelişimsel sonuçları belirleme imkanı verir • Epilepsi sendromları onun için 1989’da ILAE tarafından düzenlenmiş klasifikasyona eklenmiştir Tich ve Pereon 1999’da şema yapmışlar • Epilepsi sendromları – Nöbet başlama yaşı – Cinsiyet – Etiology – – – – – – • Semptomatik • İdiopatik (Neden bilinmez ve gelişim normaldir) • Kriptojenik (Görülmeyen şüpheli beyin hastalığı, gelişim gecikmiştir) Gün içindeki değişkenlik Uyaran faktörler Hastalığın şiddeti Aile hikayesi EEG Gelişim ve nöbet sonuçları dikkate alır • Epilepsi sendrom klasifikasyonu (özellikle idiopatik çocukluk çağı epilepsileri) bize çocukluk çağı epilepsilerinin genetik temelinin daha iyi anlaşılmasını sağlar İDİOPATİK GENERALİZE EPİLEPSİLER • Tüm çocukluk çağı epilepsilerinin %20sini oluştururlar • Epilepsiye neden olan yapısal defekt yoktur • Genetik olduğu düşünülür • Mendelian kalıtımla birlikte basit nokta mutasyonu vardır • Bu tip epilepsilerin çok az bir kısmını açıklar • Çok sayıda etkilenmiş gen ile birlikte kompleks genetik kalıtım ve çevresel Çocukluk çağı absans epilepsi • • • • • • • Çocukluk epilepsilerinin %10-15 (%1.4-13) İnsidans 6-8/100 000 (0-15 yaş) En sık 6-7 yaş (2-13yaş) %3 2yaş altıdır K/E 3:2, 2:1 %15-45 aile hikayesi var Kompleks multifaktöryal kalıtım – GABA ɣ 2 subunit – Voltaj bağımlı Ca kanal α1A subunit • CAE’de %90’ında sadece absans nöbet vardır • %10 JTK • Tanı anında yüzlerce nöbet vardır • Bakarken aktivitenin kısa süreli kesilmesi olan basit tip absans %10 görülür • %65 otomotizma • %30 tonus artması veya azalması • %45 klonik komponent vardır EEG • 2.5-4 Hz/sn diken dalga • Sıklıkla frontal yerleşimlidir • Tedavi almayan çocuklarda hiperventilasyonla uyarılır • %65-70 adölesanda spontan iyileşir • İyileşmeyenlerde JTK epilepsi gelişir • Erken başlıyan ve absans tek nöbet tipi olanlarda prognoz iyi • EEG de fotosensitif cevap olması ve JTK ile absans olması prognoz kötü Tedavi • Ethosuksimid (sadece absans olanlarda) • Valproik asit • Lomotrigine • Rezistans vakalarda – – – – Levetirasetam Topiramat Benzodiyazepinler Ketojenik diyet Jüvenil absans epilepsi • Gerçek epidemiyolojisi bilinmiyor • • • • • • • • Teşhisi az Retospektif tanı konuluyor Sık olmadığından gözden kaçıyor Absans epilepsinin küçük bir bölümünü oluşturur Çocukluk epilepsilerinin %0.2-0.3 Prevalans 0.1/100 000 Başlama yaşı 10-17 yaş (pik 10-12 yaş) Etiyoloji genetik – Glutamat gen polimorfizmi (GRK1) • CAE den sıklığı ve şiddeti daha azdır • Bazen JTK nöbet geçirirler • EEG de 3 Hz den hızlı diken- dalgalar vardır • Nöbetler birkaç yıl sürebilir • Tedaviye cevap iyi – Geniş spektrumlu antiepileptikler – Primer generalize epilepside kullanılan ilaçlar • Prognoz iyidir JÜVENİL MYOKLONİK EPİLEPSİ Juvenile Myoklonic Epilepsy • İnsidens 1/1000 000 • 12-18 yaş arasında sık (pik yaşı 15) • İdiopatik jeneralize epilepsilerin %18 ini oluşturur • Cinsiyet dağılımı eşit • 1/3 aile hikayesi vardır • Etiyoloji genetik (kompleks kalıtımlı) • GABA A klorid kanalları • Kalsiyum CACNB4 • Non iyon kanal ligandları (EFHC1 ve BRD2) • CAE %3-8 i JME ye ilerler • %40 nöbet tipi absansdır, JTK ve myoklonik epilepsi tarafından izlenir • Myoklonik nöbet JME hastaların %100 de görülür • Bazı myoklonik epilepsiler çok hafif gözlenir, hastalar tarafından soka benzer bir his olarak tanımlanır • Myoklonik epilepiler sabahları ve uyku deprivasyonu olan dönemde sıktır • Mens, yorgunluk, emosyonel stres, alkol alımı nöbeti provoke edebilir EEG • Diffüz bilateral polispayk ve dalga boşalımları görülür • Frontosantral bölgede ve 0.5-10 sn sürer • %30-50 oranında fokal anormallikler bulunur • Fotosensitivite ile %30-40 nöbet provoke edilir • • • • • MRI normaldir Hastaların zekaları normaldir Hastalaın %85 de tedavi cevabı iyidir Tedavi hayat boyudur Valproik asit,topiramat,levetirasetam tedavide kullanılır • Lomotrigin cevabı değikendir • Krbamazepin idiopatik generalize epilepsilerde kullanılmamalıdır Uyanıklıktaki generalize tonik klonik epilepsi • Eidemiyolojik bilgiler yoktur • Teşhis zordur • Çoğu epilepsi sendromlarının ortak özelliği JTK nöbetlerdir • JTK nibetlerin %22-37 sini oluşturur • 15 yaşında sıktır • Kızlarda sıktır, menarşla başlayabilir • Aile hikayesi %12 • Multifaktöryel kompleks genetik etiyoloji • Günün zamanına bakılmaksızın uyanklıktan sonraki 30 dakika içinde JTK nöbet olur • Uyku ve rahatlık anında da olabilir • Uyku bozukluğu nöbeti provoke edebilir • 1/3 oranında fotoparoksismal cevap oluşur • EEG normal olabilir veya generalize bulgular olabilir • Prognoz iyidir • Primer generalize epilepsilerde kullanılan ilaçlar etkilidir Benign Neonatal Familyal konvülzyon • Nadir idiopatik generalize epilepsidir • Otozomal dominant geçtiği düşünülmektedir • Kanalopatinin neden olduğu genetik hastalık grubuna aittir • Defekt voltaj bağımlı potasyum kanallarındadır • KCNQ1, KCNQ2, KCNQ3 • KCNQ geni aksiyon potansiyellerinin süresini kontrol ederek nöronal uyarılabilirliği düzenler • Genetik bozukluk aşırı uyarılmaya neden olur • Nöbetler hayatın 2.günü ile 1. haftasında başlayabildiği gibi değişik zamanlarda başlayabilir • Aile hikayesi vardır • Muayene normaldir • Klinik nöbetler fokal tonik klonik nöbetlerle karekterizedir • Bazı araştırıcılar JTK olarak sınıflandırır • 2-3 ayda spontan iyileşir • • • • %11-16 çocukluk çağında tekrarlar İnteriktal EEG normal Gelişim normaldir Fenobarbitale iyi cevap verir Benign Myoklonik Epilepsi of İnfancy • • • • • • Tüm epilepsilerin %1 oluşturur Hayatın ilk veya ikinci yılında başlar K/E 2/1 %30 aile hikayesi vardır Kısa generalize myoklonik nöbetler oluşur Uyku hali, fotik stimulasyon, ekstrnal uyarıcılar nöbeti uyarır • İnteriktal EEG normaldir • Nöbet sırasında • • • • • • Kısa generalize polispayk ve dalga aktivitesi MRI normaldir Nöbetler başlayana kadar gelişim normaldir Valproik asit %80 de etkilidir Nöbet 1 yıl sonra tekrarlayabilir Remisyondan sonra gelişim bozulur • Benign mi? Benign Neonatal Konvülzyonlar • Beşinci gün nöbeti olarak bilinirler • Aile hikayesi yoktur • Tipik olarak hayatın 5. gününde başlarlar (4-6. günlerde değişir) • Nobet fokal tonik veya fokal kloniktir • Apne ile birliktedir, 1-3 dakika sürer • 24-48 saat sonra düzelir • EEG zemini normaldir • İktal EEG fokal ,ritmik, rekürren keskin dalga veya diken aktivitesi nöbetle koreledir • %60 ritmik teta • Fenobarbitale cevap verir • Prognoz iyidir • %50 hafif gelişimsel defisit bulunabilir Generalize Epilepsi ile Febril Konvülzyon plus • Kalıtımı Komplekstir • Aynı mutasyon farklı fenotipte olabilir • Nöbet tipi • Absans,myoklonik, JTK, atonik, myoklonik-atonik ile ateşli nöbet • Febril nöbet ve parsiyel nöbet (temporal lob nöbeti, Lannox-gestaud sendromu. Dravet sendromu) • Beş gende mutasyon tespit edilmiştir • SCN1A, SCN2A, SCN1B, GABRG2, GABRD • Sonuçlar değişken • Tam iyileşme • Dirençli epilepsi ile global gerilik olabilir Sentrotemporal Dikenlerle Birlikte Benign Çocukluk Çağı Epilepsisi • • • • • • • • Çocukluk çağındaki en sık parsiyel epilepsidir 15 yaş öncesi epilepsilerin %15 ini oluşturur 5-14 yaş arası %24 oluşturur Bütün idiopatik parsiyel epilepsilerin 2/3 oluşturur Prevalans %1-2 3-16 yaş arasında başlar (pik 5-8) %60 ı erkektir Major non familyal çevresel faktörler etiyolojide önemli • • • • %70-80 parsiyel nöbet vardır %20-30 JTK olabilir Çoğu parsiyel nöbet motor tiptedir Genelde tek taraflıdır, yüz orofaranks, üst ekstemiteleri tutar • Yanak parestezisi ve gırtlak sesleri yaygındır ve sıklıkla başlangıç manifestasyonudur • Bilinç nöbet sırasında açıktır • Nöbetler genelde gece ve 2 dakikadan kısadır • • • • %50 nöbet uyku sırasında olur %25 uyanıkken olur %10-25 tek nöbet geçirir %20 hastada çok sayıda ve küme nöbet vardır • İnteriktal EEG’ de tipik sentrotemporal diken dalgalar vardır • Lokalizasyon ve yapılarından dolayı tipiktirler • Uyku ve uyku hali dikenleri uyarır • Tedavi tartışmalı, bazıları üçüncü nöbetten sonra tedaviyi önerir • Parsiyel nöbette kullanılan ilaçlar etkilidir • Beyin MRI normal • 15 yaşından sonra iyileşir Oksipital Paroksismalı Çocukluk Çağı Epilepsileri Panayiotopoulos Sendromu • Erken başlangıçlı yaygın bir sendromdur • 1-15 yaş arası epilepsilrinin %1-15 ini oluşturur • Genel popülasyondaki oran 2-3 /1000 • Başlangıç yaşı 1-14 yaş (ort 5 yaş) • Kız erkek oranı eşit • • Asıl nöbet tipi otonomik nöbet ve otonomik status epileptikustur • Çocuk bilinçli ve etrafındakilerden haberdardır • Çocuk kendini hasta hisseder, soluklaşır ve kusar • • • • • Flaşing siyanoz, midriazis, inkontinans Hipersalivasyon Konvülzyon sonrasında görülebilir Baş ağrısı ve sefalik auralar görülür %20 vakada cevapsızlık ve tonus kaybı gelişebilir • 1/200 çocukta kardiak arrest görülür • Kustuktan sonra nöbet tipik kompleks parsiyel nöbete dönüşür • %50 vaka hemikonvülzyon şeklide sona erer • %50 nöbet 30 dak uzun sürer, 4 saat içinde tekrarlar • Nörolojik muayene ve görüntüleme normaldir • İnteriktal EEG normal zemin aktivitesi ile multifokal diken ve dalga aktivitesi vardır • Oksipital dikenler %33 vakada yoktur • Maksimal fokus paryetooksipital ve santral rolandik sulkustur • İktal EEG epilepsiyi gösterir • İktal otonomik semptomlar migren, gastroenterit, senkop ve uyku bozukluklarına benzer • Prognoz iyidir • %25 tek nöbet • %50 5 den az nöbet • Kalanlar sık nöbet geçirir • İki yıl içinde remisyon olur İdopatik çocukluk oksipital epilepsisi • Gestaut tip oksipital epilepsi olarak bilinir (BECT ile aynı kategoridedir) • Çocukluk epilepsilerin %1-2 sini oluşturur • Başlama yaşı 3-16 yaş (ort 8 yaş) • %50 aile hikayesi vardır • %20 migren hikayesi vardır • Asıl nöbet tipi görsel basit parsiyel nöbettir • • • • Vizüel halisünasyondan körlüğe kadar değişebilir Nöbet saniyeler veya dakikalar sürebilir %40 hemiklonik nöbet gelişir 1/3 postiktal migren başağrısı gelişir • EEG de nöbet anında oksipital dikenler vardır • İnteriktal EEG de gözler kapatıldığında normal zemin aktivitesi ile diken ve dalga kompleksi vardır • Parsiyel nöbette kullanılan ilaçlar kullanılır • Prognoz iyidir Otozomal Dominant Frontal lob epilepsisi • Ortalama başlangıç yaşı 12 yaş (ortanca 8) • En sık uykunun nonrem ikinci döneminde görülür • Tonik ve hipermotor hareketlerle aniden uyanma ile başlar • Nairen sekonder generalize olur • Sıklıkla parasomnia olarak tanı alabilir • EEG ve MR sıklıkla normaldir • Nüronal asetilkolin reseptör geni etkilenmiştir
