Madde Kullanım Bozukluğunda Genel Tedavi Prensipleri
advertisement
Madde Kullanım Bozukluğunda Genel Yaklaşım Prof. Dr. Hakan Coşkunol BATI Enstitüsü Ege Üniversitesi Madde kullanım bozukluğu olan bireyler önemli klinik özellikleri açısından heterojenite gösterirler. • Kullanılan maddenin sayısı ve tipi • Bireyin madde kullanım bozukluğu geliştirmek için genetik yatkınlığı • Bozukluğun şiddeti, belirtilerin ortaya çıkma ve şiddetlenme hızı, eşlik eden işlevselliğe yönelik sorunlar • Bireyin madde kullanımının sorun olduğu yönündeki farkındalığı • Bireyin değişime hazır olması ve değişme amacıyla bir tedavi programına girme istekliliği • Eşlik eden tıbbi ve psikiyatrik durumlar (birlikte görülen veya madde kullanımı ile tetiklenen) • Bireyin güçleri (koruyucu ve güçlü faktörler) ve yatkınlıkları • Bireyin yaşadığı ve tedavi edildiği sosyal, kültürel ve çevre ile ilişkili durumlar Tedavi Amaçları • Tedaviye girme ve tedavinin başlangıç amacı olarak madde kullanımının azaltılması veya sonlandırılması • Madde kullanım dönemlerinin sıklık ve şiddetinin azaltılması • Psikolojik, sosyal ve uyuma yönelik işlevsellikte düzelme Madde Kullanma Riski • Akut veya uzamış yoksunluk veya madde kullanımı ile ilişkili durumlarla karşı karşıya kalındığında özlem ve arzuların ortaya çıkması, • Maddeye kolay ulaşabilme, • Sosyal ortamlarda madde kullanımın olması (haftasonu partileri, toplantılar gibi) • Olumsuz duygudurum • Olumsuz yaşam olayları bazen sorumluluğun fazla olduğu durumlarda yaşam olaylarının olumlu dahi olabilmesi(evlilik, çocuk doğumu, okula veya işe başlama, işte terfi) madde kullanımını tetikleyebilir. • Fiziksel huzursuzluk, fiziksel sorunlar, • Zamanın yapılandırılmaması veya can sıkıntısı • Reçete edilen tedavilere uyumsuzluk, Değerlendirme • Değerlendirmeye gelme biçimi – Kendi isteği, – Sağlık sorunları – Aile üyeleri, – Yasal zorundalıklar, Değerlendirme • Madde Kullanımı – Miktar, sıklık, nerede, kimlerle, vb. • Değerlendirmede kullanılacak araçlar – CAGE, ASI, MATT • Her madde kullanımı değerlendirilmelidir. Değerlendirme • • • • • • • • • • • • Kullanmaya başlama biçim, Miktar, Sıklık, Madde kullanım süresi, Kullanma istekliliği, Madde kullanımına özgü özel durumlar (örneğin, nerede, kimlerle, ne kadar, hangi biçimlerde), Madde kullanımının arzulanan etkileri, Kullanılan her madde için en son kullanım miktarları, Her madde için en son kullanımdan bu güne kadar olan süre, Eşlik eden zehirlenmenin derecesi, Eşlik eden yoksunluk bulgularının derecesi, Kullanılan her maddenin subjektif etkileri Değerlendirme • Her madde için tanı ölçütleri açısından kötüye kullanım veya bağımlılığın olup olmadığı belirlenmelidir. • Belli bir madde kullanımı için tedaviye gelen hastaların büyük çoğunluğunda birden çok madde kullanımı olabileceğinden değerlendirmede birlikte kullanılan maddeler, kullanım sırası ve hangi etkiler için gibi sorgulamalar da ya çoğul madde kullanımına yönelik yapılmalıdır. • Tezgah üstü veya reçetelendirilen ilaçların kötüye kullanımı da sorgulanmalıdır. • Reçetelendirilen ilaçların kullanımı varsa bu reçetelendirmenin kim için yapıldığı öğrenilmelidir Alkol ve Madde Kullanım Biçimleri Nelerdir? • • • • • • • Kullanmama Sosyal Kullanım Rekreasyonel Kullanım Riskli Kullanım Zararlı Kullanım Kötüye Kullanım Bağımlılık – Fiziksel Bağımlılık Saptamamız Gereken Nokta için Ölçütler Nerededir? • A. Yasal Maddeler – Alkol, sigara, kafein vb. • B. Yasaların kullanımını sınırladığı durumlar da Yasal maddeler • Yaş sınırı • Araç kullanma • İş yerleri • Okul çevresi, Hastane gibi belli ortamlar • C. Yasal Olmayan Maddeler – Marijuana, eroin, kokain vb.. Değerlendirme • • • • • • • Daha önceki madde kullanım tedavi öyküsü; Tedavi ortamının özellikleri, Biçim (istekli-isteksiz), Uygulanan tedaviler, Süre ve belirlenebilir ise tedavi dozları, Tedaviye bağlanma, Madde kullanımı açısından kısa (3-aylık), orta (1 yıllık) ve uzun süreli tedavi sonuçları, • Elde edilen sosyal ve iş yaşantısı işlevsellik düzeyi, Değerlendirme • Yapılandırılmış bir tedavi ortamı dışında olan madde kullanımını kontrol ve sonlandırma çabaları belirlenmelidir. • Daha önceden tedavi ve ayıklık dönemleri olan bireylerde, – – – – ayıklık süresi, ayıklığı oluşturan ve sürdürten sebepler, ayıklığın psikiyatrik işlevsellik üzerine etkisi, nüksü oluşturan durumlar • nüksün yoksunluk belirtileri ile ilişkisi, • psikiyatrik belirtilerin şiddetlenmesi, • psikososyal stres faktörleri) • Daha önceki tedavilere ve tedavi dışı yaklaşımlara bakışı • Gelecekteki tedavilerden beklentisi değerlendirilmelidir. Değerlendirme • • • • Ayrıntılı tıbbi ve psikiyatrik öykü Yoksunluk ve entoksikasyon bulgu ve belirtileri Eşlik eden ruhsal ve genel tıbbi bozukluklar Gerekli olur ise psikolojik ve nöropsikolojik testler yapılmalıdır. • İlaç kullanımı – vitaminler ve bitkisel ilaç kullanımları da göz önüne alınarak yapılmaldır. Değerlendirme • Eşlik eden ruhsal ve bedensel bozukluklar için – Laboratuar testleri – Kalitatif ve kantitatif toksikolojik analizler • Testler tedavi sırasında olası nüksleri izlemek için de yapılmalıdır. • Alkol ve nikotin gibi bazı maddeler için solunum testleri yapılmalıdır. Değerlendirme • Ailede madde kullanımı ve psikiyatrik bozuklukları, • Madde kullanım bozukluğunu oluşturan ve şiddetlendiren sosyal faktörleri • Maddi ve yasal sorunlar, • Sosyal destekler, • Akran ilişkileri, • Aile ve sosyal öykü – okul ve iş uyumunu da içerecek şekilde Değerlendirme • Aile ve sosyal öykü alındıktan sonra hekim aile üyeleri, arkadaşlar veya bireyin yaşantısında olan ve madde kullanımı hakkında bilgi sağlayabilecek kişilerle görüşmek için izin istemelidir. • Bireyin yaşadığı çevrenin tedaviye başvuru ve sürdürme üstüne etkisi • Daha önceki ayıklık dönemlerinde aile üyeleri ve arkadaşların olumlu ve olumsuz özellikleri • Aile üyeleri ve yakın arkadaşların madde kullanım özellikleri (hiç kullanım yok, eski kullanıcı, halen kullanıyor) • Ailede kullanan bireyler var ise – Birey ile aynı zamanda bırakma isteklilikleri – Bireyin yanında kullanıp kullanmayacakları Değerlendirme • • • • Bireysel tercihler, Motivasyon Tedaviye engel durumlar. İlaç tedavisi, grup-bireysel tedavi ve kendine yardım grupları tercihleri açısından farklılık gösterirler. • Bireyin tercihleri ile birlikte çalışmak daha olumlu tedavi uyumu ve sonuçlarına yol açmaktadır. Tedavi Ortamı • • • • • • • • • • Hastaneler Kısmi hastane programları Yoğun ayaktan programlar Barınma evi Tedavi Toplulukları Yarıyol evleri Tedavi sonrası bakım Ayaktan Tedaviler Yasal Programlar İş yeri destekli programlar Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezleri (Öneri) • Ayakta tedavi uygulayan merkezler • Yatarak tedavi uygulayan merkezler • Uzun süreli yatarak tedavi uygulayan merkezler • Yerine koyma tedavisi uygulayan merkezler Tedavi ortamı tercihini etkileyen faktörler • Bireyler güvenli ve etkin olduğu bilinen en az kısıtlayıcı olan ortamda tedavi edilmelidirler. • Tedavi ortamı tercihi bireyin – – – – Yeterliliği ve tedavide işbirliği istekliliğine Kendine bakım yeterliliğine Sosyal çevresine (destekleyici veya yüksek riskli) Güvenli ve ayık kalabilmek için yapılandırılmış ortam, destek ve bakım gereksinimine – Eşlik eden tıbbi ve psikiyatrik durumlar için özel tedavi gereksinimine – Sadece belli ortamlarda olan özel ve yoğun bir tedavinin uygulanmasının gerekmesi – Belli bir tedavi ortamının tercih edilmesine göre yapılmalıdır. • Aynı zamanda tedavi ortamı tercihi – Belli maddelerin kullanımı, – Madde kullanımına eşlik eden tıbbi riskler, – Uygun bakım koşullarının verilebilmesi, – Bireyin tedavi planı gereksinimlerine göre yapılabilir. Tedavi Ortam Çeşitleri • Hastaneler – Tercih edilen olgu özelliklerine – Uygulanan tedavi biçimlerine – Kısıtlama düzeylerine – Ulaşılabilirliğine Hangi Olgular Hastaneye Yatmalı? • • • • • • • Acil servis ortamında veya ayaktan tedavi ortamında güvenli bir şekilde tedavi edilemeyecek bireyler(örn; ciddi solunum depresyonu olan veya komada olan hastalar) Ciddi komplike olabilecek yoksunluk riski altında olabilecek (örn; çoğul madde kullanımı olan, öyküsünde yoksunluk deliryumu olan veya daha az yoğun bir ortamda gerekli tıbbi değerlendirme, gözlem ve tedavi yapılamayacak bireyler) Ayaktan tedavi ortamlarında yoksunluk tedavisi yapılamayacak akut ve ya kronik tıbbi durum bozukluğu olan olgular (örn; ciddi kalp hastalığı) Daha az yoğunluktaki bir tedavi ortamındaki tedaviden yeterli düzeyde yararlanmadığına yönelik öykü olan bireyler. Kendilerine veya başkalarına tehlikeli olabilecek belirgin psikiyatrik bozukluğu olan bireyler (örn; intihar düşüncesinin eşlik ettiği depresyonu olan, akut psikotik bireyler) Kendilerine veya başkalarına zararlı olabilecek madde kullanımı ve eşlik eden rahatsızlığı olan bireyler. Daha az yoğun tedavi girişimlerine yanıt vermeyen ve madde kullanımın ruhsal ve fiziksel sağlıklarına bir tehdit oluşturan bireyler. Hastane temelli programlarda var olan uygulamalar • Acil detoksifikasyon ve yoksunluk bulgularının yatıştırılması; • Genel tıbbi ve psikiyatrik durumların değerlendirilme ve tedavisi; • Grup, bireysel ve aile tedavileri, • Psikoeğitim, • Motivasyonel danışmanlık, • Uzun süreli izlem amacıyla sosyal servis danışmanlığını da içerir Kısmi Hastane Programları (Gündüz Hastanesi) • Haftada 20 saat • Geleneksel ayaktan tedavi programlarından daha yoğun ve yapılandırılmış tedavi gereksinimi olan bireyler için • Tedavi Uygulamaları – – – – – – – Tıbbi ve psikiyatrik hizmetler Bireysel ve grup tedavileri, İş eğitim danışmanlığı, Aile toplantıları, Tıbbi gözlem altında ilaç tedavileri, Madde kullanımı açısından sürpriz toksikolojik testler Eşlik eden ruhsal bozuklukların tedavisidir. Yoğun ayaktan programlar • Haftada 9 saat • Geleneksel ayaktan tedavi programlarından daha yoğun ve yapılandırılmış tedavi gereksinimi olan bireyler için • Tedavi Uygulamaları – – – – Tıbbi ve psikiyatrik hizmetler (bazen) Bireysel ve grup tedavileri, Aile toplantıları, Madde kullanımı açısından sürpriz toksikolojik testler Kimler Katılır? • • • • Motivasyon sorunu nedeniyle yüksek nüks riskinde olan, Madde kullanılmasına yönelik sık istek ve arzuları olan, Sosyal destekleri zayıf olan, Ortamında nükse yatkınlık ve/veya maddelere kolay ulaşılabilirlik olan • Eşlik eden tıbbi veya ruhsal bozukluğu olanlar bu açıdan değerlendirilmektedir. • Bu programlar nüks yaşayan fakat tıbbi detoksifikasyon gerektirmeyen veya yüksek riskli bir durumda (yaşam olayı, tıbbi veya ruhsal sorun) karşılaşan bireylerde ayaktan tedavi sırasında kısa süreli geçişin yapılması şeklinde de kullanılabilir. Barınma evi tedavileri • Endikasyonları – Hastaneye yatış için yeterli ölçüt olmayan ancak yaşantı ve sosyal ilişkilerin odaklanılması gereken, – Yeterli isteklilik ve /veya ayaktan koşullarda ayıklılığını sürdürmek için yeterli destekleri olmayan bireylerde endikedir. – Maddeden uzak ve güvenli bir ortam olup, nüks önlemek için bireysel ve grup yaşam becerilerini öğrenmelerine olanak sağlar. • Uygulamalar – – – – – Psikososyal, iş ve aile değerlendirmesi, Psikoeğitim, Kendine yardım gruplarına yönlendirme Sosyal ve iş rehabilitasyonu servisleri ile işbirliği Psikiyatrik hizmet veren servislerle işbirliği Tedavi Topluluğu • Opioid, kokain ve çoğul madde kullanım bozukluğu olanlar uzun süreli tedavi topluluklarından yarar sağlarlar. • Kimler yararlanır – – – – Ayaktan tedavilerden yararlanma şansı düşük olan, Sık tedavi başarısızlıkları olan, Sosyal ilişki becerilerinde belirgin bozukluğu olan Ayaktan tedavi programlarının ortamları nedeni ile sürdüremeyen bireyler. – Çoğul tanılı, HIV pozitif , tek ebeveyn, ergen, methadon tedavi programına giren • Tedavi toplulukları teorisi madde kullanımını bir hastalık olarak görmek yerine bir davranış bozukluğu olarak görür. Kişilik yapısı, sosyal ilişkiler, eğitim ve ekonomik becerilerde bozukluk kişilik gelişimin bir belirtisi olarak görülür. Tedavi Topluluğu • Tedavi ortamının yapısı, ortam modelli sosyal öğrenme ile bireysel, sosyal ve iş rehabilitasyonu oluşturur. • İleri derecede yapılandırılmış, maddelerden uzak, ortam yapısından ve davranışlarda model alma temellidir. • Arkadaşların destekleyici yüzleştirmeleri, uğraş tedavisi, toplumsal yaratıcılık temel etkileşimlerdir. • Yeni gelenlerin en aşağı sosyal statü ve iş paylaşımına verildiği katı hiyerarşik organizasyon içindedirler. • Üyeler maddeden uzak kalmayı ve topluluk kurallarına uymayı sürdürdükçe daha üst pozisyona gelip daha fazla sorumluluk üstlenirler. • Bireysel veya grup ortamında yapılacak destekleyici yüzleştirme, kişinin yaşantısından maddenin oynadığı rolün inkarını yıkmak, kişiler arası çatışmalar, iş başarısızlıklarına yol açan uyumsuz davranışlarla baş etme biçimlerini belirlemek, madde kullanımına karşı çıkabilecek davranış ve görüşleri geliştirmek için kullanılacak temel yöntemlerdir. Yarıyol Evleri • “Yarıyol evleri” veya “ayık yaşam evleri” olarak bilinirler. • Yapılandırılmış ve gözetim altında hizmet sunar. • Ayaktan tedavi gören olgularda maddeden uzak barınma ortamı sağlar. • Ayıklığını sürdüren ve maddeden uzak sağlıklı bir barınma sağlayamayan bireyler için uygundur. • Genç ve ergen olgularda etkinliği değişkenlik göstermektedir. Tedavi sonrası bakım; • Yoğun tedavi girişimlerinden (örn;hastane veya yarızamanlı hastane programı) sonra ayaktan tedavi programı ve/veya kendine yardım programlarını içerir. • Tedavi sonrası bakıma yönelik çalışmalarda farklı tedavi modelleri – – – – – – eklektik, tıbbi yönelimli, motivasyonel, 12 basamak, bilişsel davranışçı, grup ve aile tedavileri Ayaktan Tedaviler; • Ayaktan tedavi programları ruh sağlığı klinikleri, entegre çoğul tanı programları, özel muayenehaneler ve madde bağımlılığı tedavi merkezlerinde sıkça uygulanmaktadır. • Birincil olarak nikotin ve marijuana kullanım bozukluğu olan bireylerde ayaktan tedavi programı uygulanır. • Daha yoğun tedavinin gerekli olmadığı madde kullanıcılarında da tercih edilir. • Etkinliği – – – – – – – – BDT, motivasyonel görüşmeler, davranışsal tedaviler, psikodinamik tedavi, ITP, kendine yardım programları, kısa süreli görüşmeler, grup, aile ve evlilik tedavilerinde kanıtlanmıştır. Yasal olarak yönlendirilen tedaviler; • Madde kullanımı ile ilişkili suç durumlarında yasal tedaviler uygulanabilir. • Bu programların standart sürecinde dikkat edilmesi gereken noktalar: – Madde kullanımının tedavi ihtiyaçlarının belirlenmesi – Tutuklandıktan sonra uygun biçimde tedaviye yönlendirme – Madde analizleri ve klinik gözlem aracılıyla tedaviye uyumunun düzenli aralıklarla gözlenmesi – Tedavide kullanılan programlara katılımının sağlanması – Toplum içinde ayıklığının sürdürülmesidir. İşyeri destekli programlar • Madde kullanım bozukluğu bireylerin işyerinde işyeri temelli tedavi ortamı sağlayıp çalışanlar yardımcı olmaktadır. • Tedavi topluluklarına benzer bir yaklaşım gibi görünse de temel farklılık tedavi başarısı ölçüsünün hastanın iş performansına dayalı olarak yapılmasıdır. • Programlar kısa vadeli olarak etkin bulunurken tedavi sonrası izlem açısından düşüktür. Psikiyatrik Müdahale • • • • • • • • • Değişimi Motive etmek Tedavi taslağı ve işbirlikteliğinin oluşturulması ve sürdürülmesi Güvenli ortamın sağlanıp, klinik durumun belirlenmesi Entoksikasyona Müdahale Yoksunluğa Müdahale Madde kullanım bozukluğunun sekel ve morbiditesinin azaltılması Tedavi planı ile işbirliğinin arttırılması ve nükslerin önlenmesi Madde kullanım bozuklukları ve tedavisi konusunda eğitim vermek Sosyal servislere ulaşmasının sağlanması ve servisler arası koordinasyon Somatik tedaviler • Zehirlenme durumlarında kullanılan ilaçlar – Antagonistler – Destekleyici tedaviler • Genel • Maddeye özgü • Yoksunluk sendromlarında kullanılan ilaçlar – Yerine koyma tedavileri – Destekleyici tedaviler • Genel • Maddeye özgü Somatik tedaviler • • • • • Agonist idame tedavileri Antagonist tedaviler Ayıklığı sağlayan ve nüks önleyen tedaviler Eşlik eden psikiyatrik bozukluğun tedavisi Psikososyal Tedavilerin Rolü • Madde kullanımını durdurmaya ya da azaltmaya yönelik motivasyonu arttırmak • Başa çıkma stillerini öğretmek • Koşullanmaları ortadan kaldırmak • Acı varen duygularla başa çıkabilme • Sosyal desteği ve kişiler arası işlevselliği arttırmak. İlaç Tedavisi Kısıtlılıkları – Kişinin tedaviye gelmesinden önce oluşan, süregelen madde kullanımının yol açtığı sosyal sıkıntıları yok etmede kısıtlı kalır. – İlacın yan ya da gecikmeli etkileri kabul edilebilirliği ve bağlılığı kısıtlar. – İlaçlar bir sınıf maddeyi hedef alır ki çoğul madde kullanımı tedavi edilen populasyonlarda sık görülür. Psikososyal Tedaviler İlaç Tedavilerine Destek Olur • Reçetelendirilmiş ilaçlarını alarak kişinin madde kullanımını bırakması açısından motivasyonunu arttırmak, • İlaç kullanırken kişiye ilacın yan etkileri hakkında rehberlik etmek • İlk yoksunluk döneminin ardından kişinin ilaç almaya ilişkin motivasyonunu sürdürmesini sağlamak • Erken sonlandırmanın önüne geçmek için kişiyle iyi bir terapötik ilişki kurmak • Madde kullanımı olmayan bir hayata uyum sağlaması için gerekli becerileri geliştirmek. Bilişsel Davranışçı Tedaviler • Sosyal Beceri Eğitimi – Etkili anlamlı iletişim – Dinleme – Kendi davranış etkileşimlerini anlamak için başkalarını düşüncelerini tasavvur edebilme – Sözel olmayan iletişimi anlama ve değiştirebilme – İlişkileri sürdürmek için şartlara uyum sağlayabilme – Girişken olma kapasitesine odaklanır. Motivasyonu Arttırma Terapisi • Kısa dönemli müdahalelerden sonra gelen uzun zamanlı takip terapisidir. • Motivasyonel görüşme tekniklerini içerir ve kişiyi madde bırakmaya hazırlar. • Bilişsel, hasta-merkezli, sistem, sosyal-psikolojik ikna yaklaşımları gibi farklı tekniklerin birleşimidir. • Empatiye dayanır ve belirli davranışların olumlu/olumsuz yanlarını sorgulayarak motive etmeye çalışmasını, kişinin amaçlarını ve bu amaçla ilişkin ikilemleri keşfetmesine dayanır. • Bu tedavi şekli motivasyonu yüksek olmayan kişilerde bile etkili olması diğer tedavilere kıyasla avantajlı olmasına sebep olur. Davranışçı Terapiler • Koşulları yönetme • Sosyal Çevrenin Ödüllendirmesi (Community Reinforcement) • İpuçlarını Açığa Çıkarma ve Gevşeme Terapileri • Kaçındırma Tedavisi Psikodinamik ve Kişilerarası Terapiler • Psikodinamik psikoterapiler çeşitlidir ancak genelde semptom formasyonu, bilinçaltında çelişkilere yol açan gelişim sürecindeki sıkıntılara, intrapsişik yapılardaki bozulmalara ve içsel nesne ilişkilerine dayanır ve kişilerarası ilişkilere önemli etkileri vardır. • Madde kullanımında psikodinamik terapilerin etkililiğini ölçen çalışmalar yalnızca destekleyici-açıklayıcı terapiler alanındadır. • Destekleyici-açıklayıcı terapi yorumlamaya, kendi ve diğer kişiler hakkındaki olumsuz bakış açılarını değiştirme amaçlı olumlu bir ilişki kurmaya dayanır. • Bu yöntemler grup tedavileriyle birleştirilince etkisi artar. • Kişilerarası terapiler işlevsel olamayan davranışların maddeyi bırakmaya sebep olma ya da önlemeye etki etmesi kavramına dayanır. • Kişiler arası ilişkiler ve madde kullanımı arasındaki bağlantıyı keşfederek iyileşmenin sosyal çevresini destekleyen değişimler yapmaya gidebilir. Grup Terapileri • BDT, kişilerarası, davranışçı, evlilik terapisi, Gestalt, psikodinamik, motivasyonel • Açık, kapalı gruplar • Grupun avantajları – Ekonomik, – Grup üyeleri etkili – Grup içi öğrenme, alturizm, grup sonrası süreç Aile Terapisi • İşlevselliği sekteye uğramış aileler (aileiçi iletişimde bozulma yaşayan, aile içinde sınırları net koyamayan, tutarlı davranışlar sergileyemeyen aileler) tedavilerin kısa/uzun dönemli sonuçlarıyla bağlantılıdır. • Amaçları – hastanın madde kullanımına karşı yaklaşımı, tedaviyi sürdürmesi, sosyal adaptasyonları, madde kullanan arkadaşlarla iletişim düzeyi ile ilgili bilgi almak – yoksunluk düzeyi, ailenin yoksunluk dönemindeki desteğini sürdürmek, – aile/evlilik ilişkilerini sürdürmek, – tedaviye devamlılığı – uzun dönemdeki sonuçları arttırmaktır. – Tedaviyi sürdürme amaçlı davranışçı kontratlar (dilsülfram tedavisini için bir partnerle kontrat yapma) Kendine Yardım Grupları ve 12 Basamak Yönelimli Yaklaşımlar • Öncelikle hastalığa teslim olma, onu kabullenmeye, • Kişisel döküme (envanter çıkartma), • Telafi etme ve değişim • Son olarak diğerlerine mesaj götürmeye dayanır. • Buna ek olarak, 12 basamak üyeleri nüks önlemeye rol modeller oluşturarak sosyal destek sağlayarak, ayıklığı sürdürecek sosyal statejiler oluşturarak, madde olamayan sosyal ortamlar yaratarak yardımcı olurlar. Tedaviyi Etkileyen klinik Özellikler • • • • • • • • • • Çoğul Madde Kullanımı Psikiyatrik Etmenler Komorbid Genel Tıbbi Bozukluklar Gebelik Cinsiyetle ilişkili faktörler Yaş Irksal, Etnik ve Kültürel Faktörler Gay, Lezbiyen, Biseksüel, Transseksüeller Ailesel Özellikler Sosyal Çevre ve Yaşanılan Çevre Çoğul Madde Kullanımı • En sık – – – – – – – kokain ve alkol, kokain ve eroin, eroin ve benzodiazepinler alkol, kokain ve benzodiazepinler nikotin ve başka madde çoğul klüp maddeleri ( MDMA, GHB, ketamin), klüp maddeleri ve reçete edilen ilaçlar (MDMA ile sildefinal ve /veya fluoksetin) – opiyatlar, uyarıcılar, yatıştırıcılar, stereoidler ve diğer maddeler. Çoğul Madde Kullanımı • Tedavisi aşağıdaki sebeplerden dolayı karışık olabilir: – entoksikasyon ya da iki ya da daha fazla maddeden yoksunluk – yoksunluk belirtilerinin farklı zamanlarda ortaya çıkması – kişiyi birden fazla maddeden arındırma ihtiyacı – kullanılan madde ve kullanılan diğer maddenin arındırılması için kullanılan ilaçların etkileşmesi. Psikiyatrik Etmenler • İntihar riski • Başkasını Öldürmeyi de İçeren Saldırgan Davranış Riski • Uyku Bozuklukları • Psikiyatrik Ek Tanı ve Madde Kullanım Bozukluğu Psikiyatrik Ek Tanı ve Madde Kullanım Bozukluğu • • • • • • • • Şizofrenik Bozukluk Major Depresyon Bipolar Bozukluk Anksiyete Bozuklukları Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Yeme Bozuklukları Kişilik Bozuklukları Patolojik Kumar Yasal ve Gizlilik ile İlişkili Konular • Tedaviye Katılma Ve Tedavi Sonuçları Üzerinde Yasal Baskının Etkisi • Gizlilik ve Tedavi Bilgilerinin Bildirilmesi • Opioidlerle Farmakoterapi için Yasal Uygulamalar
