Madde Kullanım Bozukluğunda Genel Tedavi Prensipleri

advertisement
Madde Kullanım Bozukluğunda
Genel Yaklaşım
Prof. Dr. Hakan Coşkunol
BATI Enstitüsü
Ege Üniversitesi
Madde kullanım bozukluğu olan
bireyler önemli klinik özellikleri
açısından heterojenite gösterirler.
• Kullanılan maddenin sayısı ve tipi
• Bireyin madde kullanım bozukluğu geliştirmek için genetik yatkınlığı
• Bozukluğun şiddeti, belirtilerin ortaya çıkma ve şiddetlenme hızı,
eşlik eden işlevselliğe yönelik sorunlar
• Bireyin madde kullanımının sorun olduğu yönündeki farkındalığı
• Bireyin değişime hazır olması ve değişme amacıyla bir tedavi
programına girme istekliliği
• Eşlik eden tıbbi ve psikiyatrik durumlar (birlikte görülen veya madde
kullanımı ile tetiklenen)
• Bireyin güçleri (koruyucu ve güçlü faktörler) ve yatkınlıkları
• Bireyin yaşadığı ve tedavi edildiği sosyal, kültürel ve çevre ile ilişkili
durumlar
Tedavi Amaçları
• Tedaviye girme ve tedavinin başlangıç amacı
olarak madde kullanımının azaltılması veya
sonlandırılması
• Madde kullanım dönemlerinin sıklık ve
şiddetinin azaltılması
• Psikolojik, sosyal ve uyuma yönelik işlevsellikte
düzelme
Madde Kullanma Riski
• Akut veya uzamış yoksunluk veya madde kullanımı ile ilişkili
durumlarla karşı karşıya kalındığında özlem ve arzuların ortaya
çıkması,
• Maddeye kolay ulaşabilme,
• Sosyal ortamlarda madde kullanımın olması (haftasonu partileri,
toplantılar gibi)
• Olumsuz duygudurum
• Olumsuz yaşam olayları bazen sorumluluğun fazla olduğu
durumlarda yaşam olaylarının olumlu dahi olabilmesi(evlilik, çocuk
doğumu, okula veya işe başlama, işte terfi) madde kullanımını
tetikleyebilir.
• Fiziksel huzursuzluk, fiziksel sorunlar,
• Zamanın yapılandırılmaması veya can sıkıntısı
• Reçete edilen tedavilere uyumsuzluk,
Değerlendirme
• Değerlendirmeye gelme biçimi
– Kendi isteği,
– Sağlık sorunları
– Aile üyeleri,
– Yasal zorundalıklar,
Değerlendirme
• Madde Kullanımı
– Miktar, sıklık, nerede, kimlerle, vb.
• Değerlendirmede kullanılacak araçlar
– CAGE, ASI, MATT
• Her madde kullanımı değerlendirilmelidir.
Değerlendirme
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kullanmaya başlama biçim,
Miktar,
Sıklık,
Madde kullanım süresi,
Kullanma istekliliği,
Madde kullanımına özgü özel durumlar (örneğin, nerede, kimlerle,
ne kadar, hangi biçimlerde),
Madde kullanımının arzulanan etkileri,
Kullanılan her madde için en son kullanım miktarları,
Her madde için en son kullanımdan bu güne kadar olan süre,
Eşlik eden zehirlenmenin derecesi,
Eşlik eden yoksunluk bulgularının derecesi,
Kullanılan her maddenin subjektif etkileri
Değerlendirme
• Her madde için tanı ölçütleri açısından kötüye kullanım
veya bağımlılığın olup olmadığı belirlenmelidir.
• Belli bir madde kullanımı için tedaviye gelen hastaların
büyük çoğunluğunda birden çok madde kullanımı
olabileceğinden değerlendirmede birlikte kullanılan
maddeler, kullanım sırası ve hangi etkiler için gibi
sorgulamalar da ya çoğul madde kullanımına yönelik
yapılmalıdır.
• Tezgah üstü veya reçetelendirilen ilaçların kötüye
kullanımı da sorgulanmalıdır.
• Reçetelendirilen ilaçların kullanımı varsa bu
reçetelendirmenin kim için yapıldığı öğrenilmelidir
Alkol ve Madde Kullanım Biçimleri
Nelerdir?
•
•
•
•
•
•
•
Kullanmama
Sosyal Kullanım
Rekreasyonel Kullanım
Riskli Kullanım
Zararlı Kullanım
Kötüye Kullanım
Bağımlılık
– Fiziksel Bağımlılık
Saptamamız Gereken Nokta için Ölçütler
Nerededir?
• A. Yasal Maddeler
– Alkol, sigara, kafein vb.
• B. Yasaların kullanımını sınırladığı durumlar da Yasal maddeler
• Yaş sınırı
• Araç kullanma
• İş yerleri
• Okul çevresi, Hastane gibi belli ortamlar
• C. Yasal Olmayan Maddeler
– Marijuana, eroin, kokain vb..
Değerlendirme
•
•
•
•
•
•
•
Daha önceki madde kullanım tedavi öyküsü;
Tedavi ortamının özellikleri,
Biçim (istekli-isteksiz),
Uygulanan tedaviler,
Süre ve belirlenebilir ise tedavi dozları,
Tedaviye bağlanma,
Madde kullanımı açısından kısa (3-aylık), orta (1
yıllık) ve uzun süreli tedavi sonuçları,
• Elde edilen sosyal ve iş yaşantısı işlevsellik düzeyi,
Değerlendirme
• Yapılandırılmış bir tedavi ortamı dışında olan madde
kullanımını kontrol ve sonlandırma çabaları belirlenmelidir.
• Daha önceden tedavi ve ayıklık dönemleri olan bireylerde,
–
–
–
–
ayıklık süresi,
ayıklığı oluşturan ve sürdürten sebepler,
ayıklığın psikiyatrik işlevsellik üzerine etkisi,
nüksü oluşturan durumlar
• nüksün yoksunluk belirtileri ile ilişkisi,
• psikiyatrik belirtilerin şiddetlenmesi,
• psikososyal stres faktörleri)
• Daha önceki tedavilere ve tedavi dışı yaklaşımlara bakışı
• Gelecekteki tedavilerden beklentisi değerlendirilmelidir.
Değerlendirme
•
•
•
•
Ayrıntılı tıbbi ve psikiyatrik öykü
Yoksunluk ve entoksikasyon bulgu ve belirtileri
Eşlik eden ruhsal ve genel tıbbi bozukluklar
Gerekli olur ise psikolojik ve nöropsikolojik
testler yapılmalıdır.
• İlaç kullanımı
– vitaminler ve bitkisel ilaç kullanımları da göz
önüne alınarak yapılmaldır.
Değerlendirme
• Eşlik eden ruhsal ve bedensel bozukluklar için
– Laboratuar testleri
– Kalitatif ve kantitatif toksikolojik analizler
• Testler tedavi sırasında olası nüksleri izlemek için de
yapılmalıdır.
• Alkol ve nikotin gibi bazı maddeler için solunum testleri
yapılmalıdır.
Değerlendirme
• Ailede madde kullanımı ve psikiyatrik
bozuklukları,
• Madde kullanım bozukluğunu oluşturan ve
şiddetlendiren sosyal faktörleri
• Maddi ve yasal sorunlar,
• Sosyal destekler,
• Akran ilişkileri,
• Aile ve sosyal öykü
– okul ve iş uyumunu da içerecek şekilde
Değerlendirme
• Aile ve sosyal öykü alındıktan sonra hekim aile üyeleri,
arkadaşlar veya bireyin yaşantısında olan ve madde
kullanımı hakkında bilgi sağlayabilecek kişilerle görüşmek
için izin istemelidir.
• Bireyin yaşadığı çevrenin tedaviye başvuru ve sürdürme
üstüne etkisi
• Daha önceki ayıklık dönemlerinde aile üyeleri ve
arkadaşların olumlu ve olumsuz özellikleri
• Aile üyeleri ve yakın arkadaşların madde kullanım özellikleri
(hiç kullanım yok, eski kullanıcı, halen kullanıyor)
• Ailede kullanan bireyler var ise
– Birey ile aynı zamanda bırakma isteklilikleri
– Bireyin yanında kullanıp kullanmayacakları
Değerlendirme
•
•
•
•
Bireysel tercihler,
Motivasyon
Tedaviye engel durumlar.
İlaç tedavisi, grup-bireysel tedavi ve kendine
yardım grupları tercihleri açısından farklılık
gösterirler.
• Bireyin tercihleri ile birlikte çalışmak daha
olumlu tedavi uyumu ve sonuçlarına yol
açmaktadır.
Tedavi Ortamı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hastaneler
Kısmi hastane programları
Yoğun ayaktan programlar
Barınma evi
Tedavi Toplulukları
Yarıyol evleri
Tedavi sonrası bakım
Ayaktan Tedaviler
Yasal Programlar
İş yeri destekli programlar
Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezleri
(Öneri)
• Ayakta tedavi uygulayan merkezler
• Yatarak tedavi uygulayan merkezler
• Uzun süreli yatarak tedavi uygulayan
merkezler
• Yerine koyma tedavisi uygulayan merkezler
Tedavi ortamı tercihini etkileyen
faktörler
• Bireyler güvenli ve etkin olduğu bilinen en az kısıtlayıcı olan
ortamda tedavi edilmelidirler.
• Tedavi ortamı tercihi bireyin
–
–
–
–
Yeterliliği ve tedavide işbirliği istekliliğine
Kendine bakım yeterliliğine
Sosyal çevresine (destekleyici veya yüksek riskli)
Güvenli ve ayık kalabilmek için yapılandırılmış ortam, destek ve
bakım gereksinimine
– Eşlik eden tıbbi ve psikiyatrik durumlar için özel tedavi
gereksinimine
– Sadece belli ortamlarda olan özel ve yoğun bir tedavinin
uygulanmasının gerekmesi
– Belli bir tedavi ortamının tercih edilmesine göre yapılmalıdır.
• Aynı zamanda tedavi ortamı tercihi
– Belli maddelerin kullanımı,
– Madde kullanımına eşlik eden tıbbi riskler,
– Uygun bakım koşullarının verilebilmesi,
– Bireyin tedavi planı gereksinimlerine göre
yapılabilir.
Tedavi Ortam Çeşitleri
• Hastaneler
– Tercih edilen olgu özelliklerine
– Uygulanan tedavi biçimlerine
– Kısıtlama düzeylerine
– Ulaşılabilirliğine
Hangi Olgular Hastaneye Yatmalı?
•
•
•
•
•
•
•
Acil servis ortamında veya ayaktan tedavi ortamında güvenli bir şekilde tedavi
edilemeyecek bireyler(örn; ciddi solunum depresyonu olan veya komada olan
hastalar)
Ciddi komplike olabilecek yoksunluk riski altında olabilecek (örn; çoğul madde
kullanımı olan, öyküsünde yoksunluk deliryumu olan veya daha az yoğun bir
ortamda gerekli tıbbi değerlendirme, gözlem ve tedavi yapılamayacak bireyler)
Ayaktan tedavi ortamlarında yoksunluk tedavisi yapılamayacak akut ve ya kronik
tıbbi durum bozukluğu olan olgular (örn; ciddi kalp hastalığı)
Daha az yoğunluktaki bir tedavi ortamındaki tedaviden yeterli düzeyde
yararlanmadığına yönelik öykü olan bireyler.
Kendilerine veya başkalarına tehlikeli olabilecek belirgin psikiyatrik bozukluğu olan
bireyler (örn; intihar düşüncesinin eşlik ettiği depresyonu olan, akut psikotik
bireyler)
Kendilerine veya başkalarına zararlı olabilecek madde kullanımı ve eşlik eden
rahatsızlığı olan bireyler.
Daha az yoğun tedavi girişimlerine yanıt vermeyen ve madde kullanımın ruhsal ve
fiziksel sağlıklarına bir tehdit oluşturan bireyler.
Hastane temelli programlarda var olan
uygulamalar
• Acil detoksifikasyon ve yoksunluk bulgularının
yatıştırılması;
• Genel tıbbi ve psikiyatrik durumların
değerlendirilme ve tedavisi;
• Grup, bireysel ve aile tedavileri,
• Psikoeğitim,
• Motivasyonel danışmanlık,
• Uzun süreli izlem amacıyla sosyal servis
danışmanlığını da içerir
Kısmi Hastane Programları
(Gündüz Hastanesi)
• Haftada 20 saat
• Geleneksel ayaktan tedavi programlarından daha
yoğun ve yapılandırılmış tedavi gereksinimi olan
bireyler için
• Tedavi Uygulamaları
–
–
–
–
–
–
–
Tıbbi ve psikiyatrik hizmetler
Bireysel ve grup tedavileri,
İş eğitim danışmanlığı,
Aile toplantıları,
Tıbbi gözlem altında ilaç tedavileri,
Madde kullanımı açısından sürpriz toksikolojik testler
Eşlik eden ruhsal bozuklukların tedavisidir.
Yoğun ayaktan programlar
• Haftada 9 saat
• Geleneksel ayaktan tedavi programlarından daha
yoğun ve yapılandırılmış tedavi gereksinimi olan
bireyler için
• Tedavi Uygulamaları
–
–
–
–
Tıbbi ve psikiyatrik hizmetler (bazen)
Bireysel ve grup tedavileri,
Aile toplantıları,
Madde kullanımı açısından sürpriz toksikolojik testler
Kimler Katılır?
•
•
•
•
Motivasyon sorunu nedeniyle yüksek nüks riskinde olan,
Madde kullanılmasına yönelik sık istek ve arzuları olan,
Sosyal destekleri zayıf olan,
Ortamında nükse yatkınlık ve/veya maddelere kolay
ulaşılabilirlik olan
• Eşlik eden tıbbi veya ruhsal bozukluğu olanlar bu açıdan
değerlendirilmektedir.
• Bu programlar nüks yaşayan fakat tıbbi detoksifikasyon
gerektirmeyen veya yüksek riskli bir durumda (yaşam olayı,
tıbbi veya ruhsal sorun) karşılaşan bireylerde ayaktan tedavi
sırasında kısa süreli geçişin yapılması şeklinde de
kullanılabilir.
Barınma evi tedavileri
• Endikasyonları
– Hastaneye yatış için yeterli ölçüt olmayan ancak yaşantı ve
sosyal ilişkilerin odaklanılması gereken,
– Yeterli isteklilik ve /veya ayaktan koşullarda ayıklılığını
sürdürmek için yeterli destekleri olmayan bireylerde endikedir.
– Maddeden uzak ve güvenli bir ortam olup, nüks önlemek için
bireysel ve grup yaşam becerilerini öğrenmelerine olanak sağlar.
• Uygulamalar
–
–
–
–
–
Psikososyal, iş ve aile değerlendirmesi,
Psikoeğitim,
Kendine yardım gruplarına yönlendirme
Sosyal ve iş rehabilitasyonu servisleri ile işbirliği
Psikiyatrik hizmet veren servislerle işbirliği
Tedavi Topluluğu
• Opioid, kokain ve çoğul madde kullanım bozukluğu olanlar uzun
süreli tedavi topluluklarından yarar sağlarlar.
• Kimler yararlanır
–
–
–
–
Ayaktan tedavilerden yararlanma şansı düşük olan,
Sık tedavi başarısızlıkları olan,
Sosyal ilişki becerilerinde belirgin bozukluğu olan
Ayaktan tedavi programlarının ortamları nedeni ile sürdüremeyen
bireyler.
– Çoğul tanılı, HIV pozitif , tek ebeveyn, ergen, methadon tedavi
programına giren
• Tedavi toplulukları teorisi madde kullanımını bir hastalık olarak
görmek yerine bir davranış bozukluğu olarak görür. Kişilik yapısı,
sosyal ilişkiler, eğitim ve ekonomik becerilerde bozukluk kişilik
gelişimin bir belirtisi olarak görülür.
Tedavi Topluluğu
• Tedavi ortamının yapısı, ortam modelli sosyal öğrenme ile bireysel, sosyal
ve iş rehabilitasyonu oluşturur.
• İleri derecede yapılandırılmış, maddelerden uzak, ortam yapısından ve
davranışlarda model alma temellidir.
• Arkadaşların destekleyici yüzleştirmeleri, uğraş tedavisi, toplumsal
yaratıcılık temel etkileşimlerdir.
• Yeni gelenlerin en aşağı sosyal statü ve iş paylaşımına verildiği katı
hiyerarşik organizasyon içindedirler.
• Üyeler maddeden uzak kalmayı ve topluluk kurallarına uymayı
sürdürdükçe daha üst pozisyona gelip daha fazla sorumluluk üstlenirler.
• Bireysel veya grup ortamında yapılacak destekleyici yüzleştirme, kişinin
yaşantısından maddenin oynadığı rolün inkarını yıkmak, kişiler arası
çatışmalar, iş başarısızlıklarına yol açan uyumsuz davranışlarla baş etme
biçimlerini belirlemek, madde kullanımına karşı çıkabilecek davranış ve
görüşleri geliştirmek için kullanılacak temel yöntemlerdir.
Yarıyol Evleri
• “Yarıyol evleri” veya “ayık yaşam evleri” olarak
bilinirler.
• Yapılandırılmış ve gözetim altında hizmet sunar.
• Ayaktan tedavi gören olgularda maddeden uzak
barınma ortamı sağlar.
• Ayıklığını sürdüren ve maddeden uzak sağlıklı bir
barınma sağlayamayan bireyler için uygundur.
• Genç ve ergen olgularda etkinliği değişkenlik
göstermektedir.
Tedavi sonrası bakım;
• Yoğun tedavi girişimlerinden (örn;hastane veya yarızamanlı hastane programı) sonra ayaktan tedavi
programı ve/veya kendine yardım programlarını içerir.
• Tedavi sonrası bakıma yönelik çalışmalarda farklı tedavi
modelleri
–
–
–
–
–
–
eklektik,
tıbbi yönelimli,
motivasyonel,
12 basamak,
bilişsel davranışçı,
grup ve aile tedavileri
Ayaktan Tedaviler;
• Ayaktan tedavi programları ruh sağlığı klinikleri, entegre çoğul tanı
programları, özel muayenehaneler ve madde bağımlılığı tedavi
merkezlerinde sıkça uygulanmaktadır.
• Birincil olarak nikotin ve marijuana kullanım bozukluğu olan bireylerde
ayaktan tedavi programı uygulanır.
• Daha yoğun tedavinin gerekli olmadığı madde kullanıcılarında da tercih
edilir.
• Etkinliği
–
–
–
–
–
–
–
–
BDT,
motivasyonel görüşmeler,
davranışsal tedaviler,
psikodinamik tedavi,
ITP,
kendine yardım programları,
kısa süreli görüşmeler,
grup, aile ve evlilik tedavilerinde kanıtlanmıştır.
Olgu Yönetimi;
• Yardımcı bir tedavidir.
• Amacı
– hastanın bakım ve sosyal hizmetlerinde yanında olarak
koordinasyonu sağlamak,
– uygulanan tedavi ve izlem koşullarına uyumunu
sağlamak
– Hastanın tanı ve tedavisi hakkında psikoeğitim
– Tedavisinde aktif olarak kalmasını sağlamak amacıyla
temel gereksinimlerini (barınma,ulaşım,gelir,sağlık
sigortası gibi) belirlemek ve sürdürmektir.
– Hastanın uygulanan tedaviyi anlaması ve katılmasına
yardımcı olunur.
Yasal olarak yönlendirilen tedaviler;
• Madde kullanımı ile ilişkili suç durumlarında yasal
tedaviler uygulanabilir.
• Bu programların standart sürecinde dikkat
edilmesi gereken noktalar:
– Madde kullanımının tedavi ihtiyaçlarının belirlenmesi
– Tutuklandıktan sonra uygun biçimde tedaviye
yönlendirme
– Madde analizleri ve klinik gözlem aracılıyla tedaviye
uyumunun düzenli aralıklarla gözlenmesi
– Tedavide kullanılan programlara katılımının sağlanması
– Toplum içinde ayıklığının sürdürülmesidir.
İşyeri destekli programlar
• Madde kullanım bozukluğu bireylerin
işyerinde işyeri temelli tedavi ortamı sağlayıp
çalışanlar yardımcı olmaktadır.
• Tedavi topluluklarına benzer bir yaklaşım gibi
görünse de temel farklılık tedavi başarısı
ölçüsünün hastanın iş performansına dayalı
olarak yapılmasıdır.
• Programlar kısa vadeli olarak etkin bulunurken
tedavi sonrası izlem açısından düşüktür.
Psikiyatrik Müdahale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Değişimi Motive etmek
Tedavi taslağı ve işbirlikteliğinin oluşturulması ve sürdürülmesi
Güvenli ortamın sağlanıp, klinik durumun belirlenmesi
Entoksikasyona Müdahale
Yoksunluğa Müdahale
Madde kullanım bozukluğunun sekel ve morbiditesinin azaltılması
Tedavi planı ile işbirliğinin arttırılması ve nükslerin önlenmesi
Madde kullanım bozuklukları ve tedavisi konusunda eğitim vermek
Sosyal servislere ulaşmasının sağlanması ve servisler arası
koordinasyon
Somatik tedaviler
• Zehirlenme durumlarında kullanılan ilaçlar
– Antagonistler
– Destekleyici tedaviler
• Genel
• Maddeye özgü
• Yoksunluk sendromlarında kullanılan ilaçlar
– Yerine koyma tedavileri
– Destekleyici tedaviler
• Genel
• Maddeye özgü
Somatik tedaviler
•
•
•
•
•
Agonist idame tedavileri
Antagonist tedaviler
Ayıklığı sağlayan ve nüks önleyen tedaviler
Eşlik eden psikiyatrik bozukluğun tedavisi
Psikososyal Tedavilerin Rolü
• Madde kullanımını durdurmaya ya da
azaltmaya yönelik motivasyonu arttırmak
• Başa çıkma stillerini öğretmek
• Koşullanmaları ortadan kaldırmak
• Acı varen duygularla başa çıkabilme
• Sosyal desteği ve kişiler arası işlevselliği
arttırmak.
İlaç Tedavisi Kısıtlılıkları
– Kişinin tedaviye gelmesinden önce oluşan,
süregelen madde kullanımının yol açtığı sosyal
sıkıntıları yok etmede kısıtlı kalır.
– İlacın yan ya da gecikmeli etkileri kabul
edilebilirliği ve bağlılığı kısıtlar.
– İlaçlar bir sınıf maddeyi hedef alır ki çoğul madde
kullanımı tedavi edilen populasyonlarda sık
görülür.
Psikososyal Tedaviler İlaç Tedavilerine
Destek Olur
• Reçetelendirilmiş ilaçlarını alarak kişinin madde
kullanımını bırakması açısından motivasyonunu
arttırmak,
• İlaç kullanırken kişiye ilacın yan etkileri hakkında
rehberlik etmek
• İlk yoksunluk döneminin ardından kişinin ilaç almaya
ilişkin motivasyonunu sürdürmesini sağlamak
• Erken sonlandırmanın önüne geçmek için kişiyle iyi bir
terapötik ilişki kurmak
• Madde kullanımı olmayan bir hayata uyum sağlaması
için gerekli becerileri geliştirmek.
Bilişsel Davranışçı Tedaviler
• Sosyal Beceri Eğitimi
– Etkili anlamlı iletişim
– Dinleme
– Kendi davranış etkileşimlerini anlamak için
başkalarını düşüncelerini tasavvur edebilme
– Sözel olmayan iletişimi anlama ve değiştirebilme
– İlişkileri sürdürmek için şartlara uyum
sağlayabilme
– Girişken olma kapasitesine odaklanır.
Motivasyonu Arttırma Terapisi
• Kısa dönemli müdahalelerden sonra gelen uzun zamanlı
takip terapisidir.
• Motivasyonel görüşme tekniklerini içerir ve kişiyi madde
bırakmaya hazırlar.
• Bilişsel, hasta-merkezli, sistem, sosyal-psikolojik ikna
yaklaşımları gibi farklı tekniklerin birleşimidir.
• Empatiye dayanır ve belirli davranışların olumlu/olumsuz
yanlarını sorgulayarak motive etmeye çalışmasını, kişinin
amaçlarını ve bu amaçla ilişkin ikilemleri keşfetmesine
dayanır.
• Bu tedavi şekli motivasyonu yüksek olmayan kişilerde bile
etkili olması diğer tedavilere kıyasla avantajlı olmasına
sebep olur.
Davranışçı Terapiler
• Koşulları yönetme
• Sosyal Çevrenin Ödüllendirmesi (Community
Reinforcement)
• İpuçlarını Açığa Çıkarma ve Gevşeme Terapileri
• Kaçındırma Tedavisi
Psikodinamik ve Kişilerarası Terapiler
• Psikodinamik psikoterapiler çeşitlidir ancak genelde semptom formasyonu,
bilinçaltında çelişkilere yol açan gelişim sürecindeki sıkıntılara, intrapsişik
yapılardaki bozulmalara ve içsel nesne ilişkilerine dayanır ve kişilerarası
ilişkilere önemli etkileri vardır.
• Madde kullanımında psikodinamik terapilerin etkililiğini ölçen çalışmalar
yalnızca destekleyici-açıklayıcı terapiler alanındadır.
• Destekleyici-açıklayıcı terapi yorumlamaya, kendi ve diğer kişiler
hakkındaki olumsuz bakış açılarını değiştirme amaçlı olumlu bir ilişki
kurmaya dayanır.
• Bu yöntemler grup tedavileriyle birleştirilince etkisi artar.
• Kişilerarası terapiler işlevsel olamayan davranışların maddeyi bırakmaya
sebep olma ya da önlemeye etki etmesi kavramına dayanır.
• Kişiler arası ilişkiler ve madde kullanımı arasındaki bağlantıyı keşfederek
iyileşmenin sosyal çevresini destekleyen değişimler yapmaya gidebilir.
Grup Terapileri
• BDT, kişilerarası, davranışçı, evlilik terapisi,
Gestalt, psikodinamik, motivasyonel
• Açık, kapalı gruplar
• Grupun avantajları
– Ekonomik,
– Grup üyeleri etkili
– Grup içi öğrenme, alturizm, grup sonrası süreç
Aile Terapisi
• İşlevselliği sekteye uğramış aileler (aileiçi iletişimde bozulma
yaşayan, aile içinde sınırları net koyamayan, tutarlı davranışlar
sergileyemeyen aileler) tedavilerin kısa/uzun dönemli sonuçlarıyla
bağlantılıdır.
• Amaçları
– hastanın madde kullanımına karşı yaklaşımı, tedaviyi sürdürmesi,
sosyal adaptasyonları, madde kullanan arkadaşlarla iletişim düzeyi ile
ilgili bilgi almak
– yoksunluk düzeyi, ailenin yoksunluk dönemindeki desteğini sürdürmek,
– aile/evlilik ilişkilerini sürdürmek,
– tedaviye devamlılığı
– uzun dönemdeki sonuçları arttırmaktır.
– Tedaviyi sürdürme amaçlı davranışçı kontratlar (dilsülfram tedavisini
için bir partnerle kontrat yapma)
Kendine Yardım Grupları ve 12
Basamak Yönelimli Yaklaşımlar
• Öncelikle hastalığa teslim olma, onu
kabullenmeye,
• Kişisel döküme (envanter çıkartma),
• Telafi etme ve değişim
• Son olarak diğerlerine mesaj götürmeye dayanır.
• Buna ek olarak, 12 basamak üyeleri nüks
önlemeye rol modeller oluşturarak sosyal destek
sağlayarak, ayıklığı sürdürecek sosyal statejiler
oluşturarak, madde olamayan sosyal ortamlar
yaratarak yardımcı olurlar.
Kısa Dönemli Terapiler
• İlk olarak alkol bağımlılığı tedavisini kolaylaştırılmak için
tasarlanmıştır.
• Son çalışmalar kısa dönemli tedavilerin belli bir toplulukta
(ergenlerde, psikiyatrik ek tanısı olanlarda ve askeri görevdeki
bağımlılarda) başka madde kullanımlarında da ( esrar, nikotin, opiyat
bağımlılığı) etkili olduğunu göstermiştir.
• A- FRAMES modeli kısa dönemli terapilerin merkezidir:
Değerlendirme (assessment), tarafsız geribildirim verme
(Feedback), değişim için sorumluluğun hastada olduğunu belirtme
(Responsibility), değişime yardımcı oalcak alternatifler sağlama
(Menu), empatik dinleme (Empathy), kendikendine yeterliliği
vurgulama (self-efficacy). Madde kullanımında uzman olmayan
klinikler yüzyüze geçirilen zamanın kısa olması, klinisyenin madde
kullanımına dair negatif tutumu gibi sebeplerle bu programı
uygulamakta zorlanabilirler.
Kendi kendine Rehberlik Terapileri
• Kendi-kendine rehberlik, yazılı, programlı ya da internetten
ulaşılabilen yönergelerde yürütülür ve madde kullanım bozukluğu
kriterlerini hepsini karşılamayan ve yasal maddelerin (alkol/nikotin)
bağımlılığında etkili olduğu görülmüştür.
• Hedef kitle madde bağımlılığı için tedavi arayan bireylerden çok
genelde öğrencileri ya da tıbbi hastalardır.
• Amaç
–
–
–
–
–
Maddeyi kesmek kesmek için hedef koyma
bu hedeflere ilişkin ilerlemeyi takip etme
ilerleme için kendini ödüllendirme
maddeyi ya da yoksunluğu azaltmak için yeni yöntemler geliştirme ve
madde kullanımıyla ilişkili davranışların işlevsel analizini yapma gibi
konularda eğitim verir.
• Bu programlar broşür eşliğinde kendi başına, klinisyen eşliğinde ya
da bilgisayar temelli olarak gerçekleştirilebilinir.
Tedaviyi Etkileyen klinik Özellikler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Çoğul Madde Kullanımı
Psikiyatrik Etmenler
Komorbid Genel Tıbbi Bozukluklar
Gebelik
Cinsiyetle ilişkili faktörler
Yaş
Irksal, Etnik ve Kültürel Faktörler
Gay, Lezbiyen, Biseksüel, Transseksüeller
Ailesel Özellikler
Sosyal Çevre ve Yaşanılan Çevre
Çoğul Madde Kullanımı
• En sık
–
–
–
–
–
–
–
kokain ve alkol,
kokain ve eroin,
eroin ve benzodiazepinler
alkol, kokain ve benzodiazepinler
nikotin ve başka madde
çoğul klüp maddeleri ( MDMA, GHB, ketamin),
klüp maddeleri ve reçete edilen ilaçlar (MDMA ile
sildefinal ve /veya fluoksetin)
– opiyatlar, uyarıcılar, yatıştırıcılar, stereoidler ve diğer
maddeler.
Çoğul Madde Kullanımı
• Tedavisi aşağıdaki sebeplerden dolayı karışık
olabilir:
– entoksikasyon ya da iki ya da daha fazla maddeden
yoksunluk
– yoksunluk belirtilerinin farklı zamanlarda ortaya
çıkması
– kişiyi birden fazla maddeden arındırma ihtiyacı
– kullanılan madde ve kullanılan diğer maddenin
arındırılması için kullanılan ilaçların etkileşmesi.
Psikiyatrik Etmenler
• İntihar riski
• Başkasını Öldürmeyi de İçeren Saldırgan
Davranış Riski
• Uyku Bozuklukları
• Psikiyatrik Ek Tanı ve Madde Kullanım
Bozukluğu
Psikiyatrik Ek Tanı ve Madde Kullanım
Bozukluğu
•
•
•
•
•
•
•
•
Şizofrenik Bozukluk
Major Depresyon
Bipolar Bozukluk
Anksiyete Bozuklukları
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
Yeme Bozuklukları
Kişilik Bozuklukları
Patolojik Kumar
Yasal ve Gizlilik ile İlişkili Konular
• Tedaviye Katılma Ve Tedavi Sonuçları Üzerinde
Yasal Baskının Etkisi
• Gizlilik ve Tedavi Bilgilerinin Bildirilmesi
• Opioidlerle Farmakoterapi için Yasal
Uygulamalar
Download