Tirotoksikoz

Endokrinolog Değilim , Ne Yapmalıyım ?
Hipertroidizmin
Tanı ve Tedavisi
Doç. Dr. Tuncay DELİBAŞI
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği
Sunum Planı
 Tirotoksikoz tanımı
 Tirotoksikoz (Hipertiroidi) tanısı
 Hipertiroidili tirotoksikoz nedenleri
 Hipertiroidisiz tirotoksikoz nedenleri
 Hipertiroidili tirotoksikozların tanı ve tedavileri
 Hipertiroidisiz tirotoksikozların tanı ve tedavileri
 Subklinik tirotoksikoz
 Tirotoksik özel durumlar..
Tiroid Hastalıklarında
Klinik tanımlamayı nasıl yapıyoruz ?
 Anatomik yapının değerlendirilmesi
 Fonksiyonel durumun belirlenmesi
Anatomik Tanımlama
 Guatr; Büyüklüğün tanımlanması
 Diffüz
 Nodüler guatr
 Multinodüler guatr
Fonksiyonel Tanımlama
 TİROTOKSİKOZ
 İyot Uptake’i yüksek olanlar (hipertiroidi)
 İyot Uptake’i düşük olanlar (hipertiroidisiz)
 HİPOTİROİDİ
 ÖTİROİDİ
Tirotoksikoz nedir ?
 Kanda tiroid hormonlarının artması değildir !
Örnek: Tiroid hormon rezistansı: Kanda tiroid hormonları
artmıştır ancak hastanın klinik durumu hipotiroidi ile
uyumlu olabilir..
Tirotoksikoz nedir ?
 Tirotoksikoz; tiroid hormonlarının fazlalığına bağlı oluşan
klinik ve metabolik tablodur.
Hipertiroidi-tirotoksikoz
 Hipertiroidi ise tiroid bezinin fazla çalışması ve fazla hormon
üretmesidir.
 Yani hipertiroidi bir laboratuvar tanısı iken, tirotoksikoz
laboratuvar + klinik tanıdır
 Ancak hipertiroidi, tirotoksikoz yerine de kullanılmaktadır
Tirotoksikozlar
TİROTOKSİKOZ – Hipertiroidizmli
I uptake 
TİROTOKSİKOZ – Hipertiroidizmsiz
I uptake 
1. Toksik diffüz guatr (graves); en sık
1. Hashimoto tiroiditi
2. Toksik adenom (Plummer hastalığı)
2. Subakut tiroidit
3. Toksik multinodüler guatr (Marine-Henhart)
4. Jod-Basedow fenomeni
5. TSH salgılayan adenom
6. Tirotoksikoz yapan patolojiler:

koryokarsinom,

mol hidatiform,

metastatik embryonik testiküler karsinom
3. Tirotoksikoz faktiica
4. Metastatik tiroid kanseri
5. Struma ovari
inflamasyondestrüksiyon sonucu
hormon salınımı
veya
ekstratiroidal hormon
kaynağı
Hipertiroidi & Tirotoksikoz ayırıcı tanısı yapmak
gerekli mi ?
 Evet çünkü tedavileri farklı…
I uptake
Tirotoksikoz (Hipertiroidi) tanısı
Tirotoksik hastayı nasıl değerlendiriyoruz ?
 Semptomlar
 Fizik muayene
 TFT
 Tiroid USG
 Antikorlar
 Anti-TPO
 Anti-tg
 TRab
 I uptake
 Tiroid sintigrafisi
Tirotoksikozlu Hastalarda Semptom ve Fizik
Bulguların Insidansı
Semptomlar
Fizik Bulgular
Sinirlilik
%99
Taşikardi
%100
Terlemenin artışı
%90
Guatr
%100
Sıcağa aşırı hassasiyet
%90
Deri değişiklikleri
%95
Çarpıntı
%90
Tremor
%95
Yorgunluk
%90
Tiroid üzerinde üfürüm
%75
Kilo kaybı
%85
Göz belirtileri
%70
Dispne
%75
Atrial fibrilasyon
%10
iştah artışı
%65
Splenomegali
%10
Göz şikayetleri
%55
Jinekomasti
%10
Bacaklarda şişme
%35
Hepatomegali
%5
Hiperdefekasyon
%30
Diyare
%20
Anoreksia
%10
Konstipasyon
%5
Kilo alma
%2
Tiroidin fizik muayenesi…
Guatr
Grade 0: Non palpable
Grade 1a: Boyun
ekstansiyonunda tiroid bezinin
palpe edilmesi ve görülmesi
Grade 1b: Boyun öne fleksiyonda
iken palpable tiroid bezi
Grade 2: Tiroid bezinin dışarıdan
görülmesi
Grade 3: Uzaktan tiroid bezinin
görülmesi(10 m)
Tiroid fonksiyon Testleri (TFT)
sT3
sT4
TSH
N
N

Subklinik tirotoksikoz



Primer tirotoksikoz

N

T3 Toksikozu
N


T4 Toksikozu


, N
Sekonder (TSHoma) yada tersiyer
tirotoksikoz, periferik direnç
Tirotoksikoz tanısı…
 TFT ile konduktan sonra nedenini araştırmak amacıyla
yapılacak ilk tetkik….
Tiroid USG
TFT ve tiroid USG si elimizde olan tirotoksik
hastanın spesifik tanısı…
TİROTOKSİKOZ – Hipertiroidizmli
I uptake 
1.
Toksik diffüz guatr (graves); en sık
2.
Toksik adenom (Plummer hastalığı)
3.
Toksik multinodüler guatr (Marine-Henhart) ,
4.
Jod-Basedow fenomeni
5.
TSH salgılayan adenom
6.
Tirotoksikoz yapan patolojiler:

koryokarsinom,

mol hidatiform,

metastatik embryonik testiküler karsinom
GRAVES HASTALIĞI (TDG)‫‏‬
Tanı

Tirotoksikoz (%99), diffüz guatr (%99), oftalmopati (%15), dermopati (% 3-4)

TFT: Primer tirotoksik..

Tiroid USG: Heterojen, diffüz büyük

TRab (TSİ tipinde) antikorları saptanabilir

RAİ uptake yüksektir

Graves oftalmopatisi: Hertel, orbital MR..
Toksik Adenom
Tanı
• TFT: Primer tirotoksik… Genelde tirotoksikoz hafiftir ve % 50
hastada sadece T3 yükselir (T3 tiroksikozu)
• Tiroid USG: Nodül varlığı
• Tiroid sintigrafisi: Tirotoksikozun nodülden mi yoksa diffüz
kısımdan mı kaynaklandığını gösterir.
Toksik adenom
Tiroid sintigrafisi
Primer tirotoksik hastada USG de görülen nodül
sıcak değilse….yani toksisite diffüz kısımdan
kaynaklanıyorsa..
 Toksik diffüz nodüler guatr =
 Nodüllü graves hastalığı
Toksik Multinodüler Guatr
Tanı
• Genellikle yaşlıda görülür, genel durum
bozukluğu, kalp yetmezliği, kas
güçsüzlüğü, atriyal fibrilasyon ile
başvurabilir..
• İyot eksikliği bölgelerinde daha fazla..
• TFT: tirotoksikoz..
• Tiroid USG : Nodüller
• Tiroid sintigrafisi: Hipo ve hiperaktif
nodüller..
İyodun neden olduğu tirotoksikoz
(Jod-Basedow fenomeni)
•
İyod kullanılması tirotoksikoz gelişmesine yol açabilir.
•
Etkilenen kişilerin altta yatan tiroid nodül otonomisine yada remisyonda Graves
hastalığına sahip oldukları düşünülür.
•
Amiodaron kullanılmasına bağlı olarak sıkca görülmektedir. Yağ dokusundan yavaş
salınımı nedeniyle bu ilacın kullanımına son verildikten sonra 6 aya kadar tirotoksikoz
gelişebilir.
•
İdrar iyodu yüksektir.
Koryokarsinom ve hydatidiform mole- E
• hCG aracılı hipertiroidi
• Trofoblastik tümörler
• Erkekte testiküler germ hücreli tmler
• Tedavide  ATİ
• Gebelikte geçici tirotoksikoz
TİROTOKSİKOZ – Hipertiroidizmsiz
I uptake 
1.
2.
3.
4.
5.
Hashimoto tiroiditi
Subakut tiroidit
Tirotoksikoz faktiica
Metastatik tiroid kanseri
Struma ovari
Tirotoksikozis factitia
 Fazla tiroid hormonu alımı
 T4 alınmış ise T3-T4 yüksek, TSH düşük
 T3 alınmış ise T3 yüksek, T4 düşük
 I uptake ve tiroglobulin düşük
 Obez hastalarda tiroid hormonunun kötüye kullanımı
akılda tutulmalıdır.
TİROİDİTLER
Tanım
 Akut: Enfeksiyöz
• Subakut
• Subakut granulomatoz tiroidit
• Subakut lenfositik tiroidit (sessiz tiroidit, postpartum
tiroidit)‫‏‬
• Kronik (Hashimoto) tiroidit
• Fibroz tiroidit (Riedel Struma )‫‏‬
TİROİDİTLER
Tanı
Subakut granulomatoz tiroidit
Kronik (Hashimoto) tiroidit
Klinik: Ağrılı guatr
Klinik: Guatr
Lab: Sedim 
Lab: Tiroid antikoru (+)‫‏‬
Tiroid USG de tiroid glandı
heterojen görülür
(Geç:anti-TPO, erken: anti-tg)‫‏‬
Tiroid USG de tiroid glandı
heterojen görülür
Tiroidit (örk.hashitoksikoz) ve Graves Hastalığına
bağlı tirotoksikozlar arasında ayırıcı Tanı
Tiroidit
Semptomların süresi
Göz bulguları
I uptake
TRab
T3/T4 (ng/µg)
Tirotoksikoz
Graves Hastalığı
< 3 ay
> 3 ay
yok
var
düşük
Yüksek
(-)
(+)
< 20
> 20 (%80)
geçicidir
devam eder
Ektopik tiroid dokusu - E
• Yaygın metastazlı tiroid kanseri
• Struma ovari
• I uptake düşük
Tirotoksikoz tedavi seçenekleri
• Antitiroid ilaçlar
• RAI
• Cerrahi
GRAVES HASTALIĞI (TDG)‫‏‬
Tedavi
 Antitiroid ilaçlar: 18 ay (kalıcı remisyon: %40-50..)
 RAI: İnfiltratif oftalmopati varlığında dikkat !
 Cerrahi: Genelde total tiroidektomi
Oftalmopati tedavisi
Koruyucu önlemler
 Gözlük
 Başın yükselmesi
 Diüretik
 Göz yaşı damlası
Tdv:
 Yüksek doz steroid
 Radyoterapi
 Oktreotid
 Dekompresyon operasyonu
Toksik Adenom
Tedavi


Antitiroid ilaçlar: Kalıcı tedavide yeri yok
RAI: İlk seçenek (Büyük nodüllerde ca ekarte edilmelidir)
Cerrahi: Genelde lobektomi
•
Küçük nodüllerde ve yaşlılarda RAI tedavisi, büyük nodüllerde cerrahi

tercih edilir.
•
I131 tedavisi sonrasında çoğunlukla kalıcı hipotiroidi gelişmez çünkü
nodül etrafındaki tiroid hücreleri çok az radyasyona maruz kalır.
Toksik Adenom
RAI tdv sonrası
Toksik Multinodüler Guatr
Tedavi

Antitiroid ilaçlar: Kalıcı tedavide yeri yok çünkü ilacın kesilmesinden sonra
nüks görülür.

RAI: Özellikle sıcak olmayan nodüllerde kanser ekarte edilmeli

Cerrahi: Total yada lobektomi

Genellikle tedavi yüksek dozlarda I131 ile ablazyondur (hipotiroidiye, Graves
hastalığından daha az rastlanır).

Eğer guatr retrosternal uzanmışsa yada trakeal kompresyon varsa
tiroidektomi endikasyonu vardır.
Amiodaron Tirotoksikozu - E
İyot Hipertiroidisi
Tip 1
Subakut (destruktif)
Hipertiroidi (Tip2)
RAIU
N veya artmış
<%1
Kanlanma
Artmış
Azalmış
IL6
N
Artmış
Tiroglobulin
Artmış
N
Hipotiroidi
tirotoksik
3-4 haftada
Tedavi
ATI ve BB
Perchlorate+ATI
RAI tedavi
Tiroidektomi
İlacın kesilmesi?Aritmi?
Kortikosteroid+
Thionamid (ATI)
TSH adenomu - E




Makroadenom
Görme alanı defektleri
T3 –T4 yüksek, TSH yüksek
a subunit, a subunit/TSH oranı artmış
Tedavi
a Somatostatin anologları,
a Cerrahi,
a Bromokriptin
TİROİDİTLER
Tedavi
Subakut granulomatoz tiroidit
Kronik (Hashimoto) tiroidit
• Propnolol (tirotoksikoz varsa),
• Propnolol (tirotoksikoz varsa),
• LT4 (hipotiroidi varsa)‫‏‬
• LT4 (hipotiroidi varsa)‫‏‬
• Antiinflamatuar tedavi
• NSAII,
• Glukokortikoidler,
• % 10 vakada kalıcı hipotiroidi
gelişir,
• % 90 vakada kalıcı hipotiroidi
gelişir,
Antitiroid ilaçlar
 Tionamidler (propiltiourasil,
metimazol, karbimazol)
 Tiroid hormon sentezi azaltımı
 İmmun supresif etkisi
Propilthiourasil (Propycil tb 50 mg)
300-600 mg/gün
Metimazol (Thyramazol tb 5 mg)
10-30 mg/gün
 T4  T3 dönüşüm azaltılması
(PTU)
6-12 haftada ötiroidi gelişir..
Tionamidlerin yan etkileri
 Agranülositoz
 Hepatit
 Ciddi allerji (deri döküntüleri)
 Artralji
 Myalji
 Kolestaz (MM),
 Tad alma boz
 Ödem
 Lupus benzeri sendrom
B-Blokerler
 Propronolol 40-120 mg/gün dozunda tercih edilir..
 Adrenerjik bulguları azaltır
 T4 T3 dönüşüm inhibisyonu
RAI
 Uygulaması kolay, etkili
 Hipotiroidi riski yüksek
 Uygulama yaşı 25-80
 5-10 gün önce ilaç kesimi gerekli
 Hesaplanmış doz vs fiks doz
 Oftalmopatililerde ?
 Öncesinde ötiroidi ?
Cerrahi
 ATİ ile remisyona girmeyenlerde
 Büyük guatr varlığında (nodül çapı 4-5 cm)
 İlaca uyumsuzluk yada yan etki
 Gebelikte 2. trimesterde
Tirotoksik özel durumlar..
Düşük TSH normal serbest T4 ve T3
 Subklinik tirotoksikoz
 Ötiroid hasta sendromu
 Santral (sekonder) hipotiroidi
 Tirotoksikoz düzelme fazı
Subklinik tirotoksikoz
 T3 normal
 T4 normal
 TSH düşük
 Tedavi: Iyottan fakir diyet..
Gebe tirotoksikoz - E
• Graves hastalığı gebede de en sık tirotoksikoz sebebidir.
• Tedavisi; gebelik sonlanana kadar PTU verilebilir yada
• PTU ile ötiroid hale getirdikten sonra 2. trimesterde cerrahi yapılabilir.
• PTU süte geçmez, emzirebilir (plasentaya geçer ama düşük dozlarda fetal
hipotiroidi nadirdir).
Tiroid krizi - E
• Tirotoksikoz
• Ateş
• Bilinç değişiklikleri
Teşekkürler..
Remisyon tahmini
 T3 toksikozu
 Küçük tiroid bezi
 Tedavi ile tiroidin küçülmesi
 TRab azalması
Tedavi süresi uzadıkça remisyon şansı fazla
Daha önce nüksedenlerde yeni nüks şansı fazla
30-40 yaş arası remisyon ihtimali fazla