Kanın Klinik Kullanımı - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
advertisement
Kanın Klinik Kullanımı El kitabı Dünya Sağlık Örgütü Kan Transfüzyon Güvenliği Cenevre İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastane Transfüzyon Komitesi İstanbul Published by the World Health Organization in 2001 under the title The clinical use of blood: Handbook © World Health Organization 2001 The clinical use of blood: Handbook Türkçe çevirisinin tüm hakları İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastane Transfüzyon Komitesine aittir. Kanın Klinik Kullanımı Çeviri Editörleri: M. Cem Ar Hülya Bilgen Tuğhan Utku Bu el kitabının Türkçe çevirisi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastane Transfüzyon Komitesi tarafından yapılmış, baskısı Türk Kızılay’ı tarafından gerçekleştirilmiştir. İstanbul-2005 ÇEVİRENLER: Doç Dr. Mehmet Rıza ALTIPARMAK, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı Doç Dr. Hilmi APAK, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı Uz. Dr. M. Cem AR, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı Dr. Hülya BİLGEN, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kan Merkezi Doç Dr. Gökhan DEMİR, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Yalım DİKMEN, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Ergun ERDOĞAN, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Prof. Dr. Ertuğrul GÖKSOY, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meltem GÜLDEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kan Merkezi Prof. Dr. Murat HANCI, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı Prof. Dr. Erhan KANSIZ, İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Doç. Dr. Kamil KAYNAK, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Yard. Doç. Dr. Emine KÜÇÜKATEŞ, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kan Merkezi Uz. Dr. Şeniz ÖNGÖREN, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Hüseyin ÖZ, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Yıldız PERK, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Yenidoğan Bilim Dalı Prof. Dr. Ayla GÜREL SAYIN, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Prof. Dr. Teoman SOYSAL, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Seyfettin ULUDAĞ, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Prof. Dr. Birsen ÜLKÜ, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı Uz. Dr. Suphi VEHİD, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Prof. Dr. İnci YILDIZ, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı Giriş Birsen Ülkü Kanın klinik kullanımı kitabı kan güvenliği için küresel stratejileri destekleyen WHO/BTS tarafından geliştirilen bir dizi eğitici materyellerden oluşur. Kan transfüzyonunun klinik yönlerinde odaklaşır ve güvenlik ile kalite standartlarında uzlaşma olmaksızın bile, herhangi bir ülkede sağlık bakım sisteminin tüm düzeylerinde nasıl gereksiz transfüzyonların azaltılabileceğini göstermeyi amaçlar. İki kısımdan oluşur. Bunlar: n n Eğitim ve deneyim programlarında kullanılmak ya da kan transfüzyon uzmanları ile herhangi bir klinisyenin bağımsız bireysel çalışmaları için şekillendirilmiş bir öğreti modül’ü /kılavuzu ve Klinik pratikte kullanılmak üzere bir el kitabı’dır. Modül/Kılavuz Kılavuz gelişmekte olan ülkelerde sağlık sisteminin tüm düzeylerinde kan reçetesi yazanlar, özellikle klinisyenler ve bölge hastanelerinde ilk müracaat düzeyindeki kıdemli paramedikal personel için hazırlanmıştır. Kan ve kan ürünlerinin kullanımı ve de özellikle gereksiz transfüzyonları en aza indirme yolları için kapsamlı bir rehber olmaktadır. El Kitabı Cep (el) kitabı transfüzyonda acil karar gerektiğinde hızlı bir referans ve özet kılavuz anahtar bilgilerini sağlar. Klinik kan kullanımı ulusal rehberlerinin, kılavuz ve el kitabının içerdiği yönlendirmelerden herhangi bir şekilde farklı olması durumunda, ulusal rehberlerin izlenmesi önemlidir. Bu nedenle kişiler, ulusal kılavuzlara kendi tanımlamalarını ya da transfüzyon kurallarına kendi deneyimlerini eklemeyi yararlı bulabilirler. 1 Veri temelinde klinik pratik Kanın klinik kullanımı klinisyenler ve kan transfüzyon uzmanlarından oluşan uluslararası bir ekip tarafından hazırlanmıştır ve ilgili WHO bölümleri ile tüm altı WHO bölgesini içeren klinik disiplinlerden eleştirel düzeltmenler tarafından yoğun olarak tekrar gözden geçirilmiştir. Kitabın içeriği eleştirmenlerin ve katkıda bulunanların deneyimleri ve bilgilerini yansıtmaktadır. Bununla beraber, klinik pratikte etkin veriler devamlı olarak gelişmekte olduğundan, kişiler bilgilerini Cochrane Kütüphanesi, Ulusal Tıp Kütüphanesi verileri ve WHO Reprodüktif Sağlık Kütüphanesi gibi bilgi kaynaklarından (aşağıya bkz) güncelleştirmek için danışmaya özendirilmelidirler. Cochrane Kütüphanesi. Sağlık bakım girişimlerinin etkilerinin sistematik değerlendirilmeleri, disket, CD-ROM ve internet aracılığı ile sağlanmaya hazırdır. Afrika, Asya, Avustralya, Avrupa, Kuzey Amerika ve Güney Amerika’da Cochrane Merkezleri bulunmaktadır. Bilgi için, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK. Tel: +441865 516300,Fax: +44 1865 516311, www.cochrane.org Ulusal Tıp Kütüphanesi. Klinik araştırma çalışmalarının bilgilerini sağlayan Klinik Deneyleri ve 4300 biomedikal dergiden özetler ile referansları içeren Medline’ı kapsayan bir online biomedikal kütüphanedir. WHO Reprodüktif Sağlık Kütüphanesi. Gelişmekte olan ülkelerde reprodüktif sağlık sorunlarının veri temelinde çözümüne odaklanan bir elektronik değerlendirme dergisidir. CD-ROM olarak Reproductive Health and Research, World Health Organization, 1211 Geneva, Switzerland. www.who.int‘den elde edilebilir. 2 Kan ve kan ürünlerinin doğru kullanımı Anahtar noktalar 1 Kan ve kan ürünlerinin uygun/doğru kullanımının anlamı başka yollarla etkin bir şekilde kontrol edilemeyen ya da önlenemeyen, anlamlı mortalite ya da morbiditeye yol açan durumların tedavisinde yalnızca güvenli kan ve kan ürünlerinin transfüzyonudur. 2 Transfüzyon, ters reaksiyonlar ve transfüzyonla geçebilen infeksiyonların risklerini taşımaktadır. Plazma da tam kanda mevcut infeksiyonların çoğunu alıcıya geçirebilir ve plazma transfüzyonu için çok az endikasyon bulunur. 3 Aile içi kan bağışçıları / yönlendirilmiş donörler, gönüllü ücretsiz bağışçılara göre daha fazla transfüzyonla - geçebilen infeksiyon riski taşımaktadır. Transfüzyonla geçebilen infeksiyonların insidans ve prevalansı paralı kan donörlerinde genellikle daha yüksektir. 4 Kan, uygun olarak seçilmiş donörlerden sağlanmadıkça ulusal gereklilikler doğrultusunda transfüzyonla geçebilen infeksiyonlar ve donör eritrositleri ile hasta plazmasındaki antikorlar arasında uygunluk test taramaları yapılmadıkça transfüze edilmemelidir. 5 Transfüzyon gereksiniminden sıklıkla şunlarla sakınılabilinir: n Anemiye sebep olan koşulların önlenmesi ya da aneminin erken tanı ve tedavisi n Planlanan cerrahi girişimden önce boşalmış demir depolarının yerine konması ve aneminin düzeltilmesi n Transfüzyona alternatif intravenöz sıvı verilmesi gibi basit yaklaşımlar n İyi bir anestetik ve cerrahi yönetim 3 Kan ve kan ürünlerinin doğru kullanımı Uygun ve uygun olmayan transfüzyon Kan transfüzyonu hayat kurtarıcı bir girişim olabilir. Ancak, tüm diğer tedaviler gibi, akut ya da gecikmiş komplikasyonlarla sonlanabilir ve transfüzyonla geçebilen HIV, hepatit virüsleri, sifiliz, malarya ve Chagas hastalığını içeren infeksiyonlar için risk taşır. Transfüzyonun güvenliği ve etkinliği iki anahtar faktöre dayanır: n Ulusal gereksinimleri karşılamaya yeterli güvenli, kabul edilebilir mantıklı bir fiyatta kan ve kan ürünlerinin temini n Kan ve kan ürünlerinin uygun/doğru klinik kullanımları Transfüzyon aşağıda belirtilen durumlarda sıklıkla gereksizdir: 1 2 3 4 5 6 Transfüzyon gereksinimi sıklıkla aneminin erken tanı ve tedavisi ya da anemiyi oluşturan sebeplerin önlenmesi ile en aza indirilebilir veya giderilebilir. Kan genellikle cerrahi öncesi hastanın hemoglobin düzeyini arttırmak ya da hastaneden erken çıkışı sağlamak için gereksiz bir şekilde verilmektedir. Bunlar transfüzyon için nadiren geçerli sebeplerdir. Tam kan, eritrosit veya plazma transfüzyonları akut kanamalarda sıklıkla daha güvenli, daha az pahalı ve eş etkinlikte olan serum fizyolojik solüsyonu ya da intravasküler replasman sıvıları gibi diğer tedaviler yetersiz kaldığında yapılır. Hastaların transfüzyon gereksinimi iyi bir anestetik ve cerrahi organizasyon ile sıklıkla en aza indirilebilir. Eğer kan gereksinim olmadan verilmiş ise alan hasta yararlanmaz ve lüzumsuz bir riske maruz kalır. Kan pahalıdır, kaynak temini zordur. Gereksiz transfüzyonlar gerçekten ihtiyaç içinde olanlara ürün yetersizliğinin sebebi olabilirler. Transfüzyonun riskleri Bazı klinik durumlarda hayatı kurtarmak ya da ciddi durumu hızla düzeltmek için transfüzyon tek yol olabilir. Bununla beraber, bir hastaya kan ya da kan ürünleri reçetesini yazmadan önce daima transfüzyon yapmamaya göre yapmanın risklerinin tartılması esasdır. 4 1 Eritrosit ürünü transfüzyonu ciddi bir hemolitik transfüzyon reaksiyon riski taşır. 2 Kan ürünleri HIV, hepatit B, hepatit C, malarya ve Chagas hastalığını içeren infeksiyonları alıcıya geçirebilir. 3 Herhangi bir kan ürünü doğru / uygun şekilde hazırlanmamış ya da depo edilmemiş ise bakteri bulaşabilir ve çok tehlikeli hale gelebilir. Plazma transfüzyonu 1 Plazma tam kanda mevcut infeksiyonların çoğunu geçirebilir. 2 Plazma aynı zamanda transfüzyon reaksiyonuna da sebep olabilir. 3 Plazma transfüzyonu için çok az, net klinik endikasyon bulunur. Riskleri, hastaya herhangi bir muhtemel yarardan sıklıkla daha fazladır. Kan ve kan ürünlerinin doğru kullanımı Eritrosit transfüzyonu Kan Güvenliği Tüm kan ve kan ürünlerinin kalite ve güvenliği donör seçiminden hastaya kanın verilmesine kadar geçen tüm evrelerde sağlanmalıdır. Bu şunları gerektirir: 1 İyi organize olmuş, tüm alanlarda kalite sistemleri olan bir kan transfüzyon servisinin tesis edilmesi. 2 Kanın yalnızca düşük riskli, gönüllü, karşılıksız ve ciddi usullerle seçilmiş donörlerden toplanması. 3 Tüm bağış kanlarda transfüzyon ile geçen infeksiyonların taranması: HIV, hepatit virusları, sifiliz ve Chagas hastalığı ve uygun olduğu yerlerde malarya gibi diğer infeksiyon ajanları. 4 Kan gruplama, uygunluk testleri, bileşen hazırlama ile kanın ve kan ürünlerinin diğer depolama ve nakil işlemlerinin tüm yönlerinde iyi laboratuar pratiği. 5 Kan ve kan ürünlerinin doğru klinik kullanımı ve her zaman mümkün olduğunda transfüzyonun basit alternatiflerinin kullanımı ile gereksiz transfüzyonlardan kaçınma 5 Kan ve kan ürünlerinin doğru kullanımı Çok istisnai hayatı tehdit eden durumlar dışında kan, uygun olarak seçilmiş donörlerden sağlanmadıkça ve transfüzyonla geçen infeksiyonlar ulusal gerekliliklere göre taranmadıkça, transfüzyon için kullanılmamalıdır. Klinisyenler, o bölgenin kan toplama, tarama ve işleme sistemlerini bilmeli, kanın uygunluğunu ya da güvenliğini zorlayacak herhangi bir sınırlandırmaya aşina olmalı ve farketmelidir. Klinik transfüzyon pratiğinin ilkeleri Transfüzyon, hastanın kontrolünün yalnızca bir kısmıdır. Transfüzyon ihtiyacı aşağıda belirtilenler dikkate alınarak azaltılabilir: 1 Aneminin erken tanı ve tedavisi ya da anemiye sebep olan koşulların önlenmesi. Hastanın hemoglobin düzeyi, sıklıkla demir ve eksik vitaminin yerine konması ile transfüzyon gereksinimi olmadan yükselebilir. Eritrosit transfüzyonu, yalnızca kronik aneminin etkileri hemoglobin düzeyinin hızla yükseltilmesini gerektirecek kadar ağır ise gereklidir. 2 Planlanan cerrahi girişimden önce boşalmış demir depoları yerine konmalı ve anemi düzeltilmeli. 3 Akut kan kayıpları olgularında intravenöz kristaloid ve kolloid kullanımı. 4 Aşağıda belirtilen durumları içeren iyi bir anestetik ve cerrahi yönetim: n n n n n 6 Cerrahi sırasında kan kaybını en aza indirecek cerrahi ve en iyi anestetik tekniğin kullanımı Yapılmasında bir sakınca bulunmadığı durumlarda planlanan cerrahi işlem öncesi antiagregan ve antikoagulan tedavinin durdurulması Özellikle çocuklarda, laboratuar tetkikler için kan alımını en aza indirme Cerrahi kan kayıplarının kazanımı ve tekrar kullanımı Desmopressin, aprotinin ya da eritropoietin gibi alternatif yaklaşımların kullanımı 1 Transfüzyon hasta kontrolünün yalnızca bir parçasıdır. 2 Kanın klinik kullanımı, hastanın bireysel gereksinimleri de dikkate alınarak ulusal rehberler temelinde düzenlenmelidir. 3 Kan kaybı en aza indirilerek hastanın transfüzyon gereksinimi azaltılmalıdır. 4 Akut kan kaybı olan olgularda, kan transfüzyonu gereksinimi için karar alınırken etkin canlandırma “resüsitasyon” (intravenöz replasman sıvıları, oksijen, v.d) uygulanıyor olmalıdır. 5 Hastanın hemoglobin düzeyi, her ne kadar önemli olsa da, transfüzyon başlatılmasında tek başına belirleyici faktör olmamalıdır. Karar, ilgili klinik bulgu ve belirtilerin giderilme ve de anlamlı mortalite ve morbititeyi önleme gerekliliği ile desteklenmelidir. 6 Klinisyen, her bir hasta için uygun olan kan ürünlerinin transfüzyonla geçebilen infeksiyon riski taşımaları yönünden uyanık olmalıdır. 7 Transfüzyon yalnızca hastaya yararları risklerini aştığında uygulanmalıdır. 8 Klinisyen transfüzyon nedenini açıkça kaydetmelidir. 9 Bu iş için eğitilmiş bir kişi transfüze edilen hastayı izlemeli ve herhangi bir ters etki oluştuğunda derhal gereğini yapmalıdır. Kan ve kan ürünlerinin doğru kullanımı KLİNİK TRANSFÜZYON PRATİĞİNİN PRENSİPLERİ 7 8 Kan ve kan ürünlerinin uygun kullanımı Notlar Replasman Sıvıları Yalım Dikmen Anahtar noktalar 1 Replasman sıvıları, özellikle aşağıda sayılan durumlarda damar içi sıvı hacmini arttırarak anormal kan, plazma veya ekstrasellüler sıvı kayıplarını yerine koymak için kullanılırlar. n n Hemorajik şok gibi belirgin hipovolemi gelişmiş hastaların tedavisinde Cerrahi kan kayıpları gibi sürekli sıvı kaybı olan hastalarda normovoleminin devam ettirilmesinde. 2 İntravenöz replasman sıvıları, hipovolemide ilk tercih edilecek tedavidir. Bu sıvılar ile uygulanan ilk tedavi hayat kurtarıcı olabilir, kanamanın kontrol altına alınmasını sağlar ve eğer gerekli olursa transfüzyon amacıyla kan bulunması için yeterli zamanı kazandırır. 3 Plazma ile eşit konsantrasyonda sodyum içeren kristaloid solüsyonlar (serum fizyolojik veya dengeli tuz solüsyonları ) replasman sıvıları olarak etkindirler. Dekstroz (glukoz) solüsyonları sodyum içermezler ve replasman sıvısı olarak etkinlikleri yoktur. 4 Hipovoleminin düzeltilmesi için kristalloid replasman sıvıları kaybedilen hacmin en az üç katı miktarda verilmelidir. 5 Tüm kolloid solüsyonları (albumin, dekstranslar, jelatinler ve hidroksietil nişasta solüsyonları) replasman sıvılarıdır. Ancak resüsitasyonda kristalloidlere üstünlükleri gösterilememiştir. 6 Kolloid solüsyonları, kan volüm kaybına eşit miktarlarda verilmelidir. 7 Plazma hiçbir zaman replasman sıvısı olarak kullanılmamalıdır. 8 Sade su hiçbir zaman intravenöz olarak uygulanmamalıdır. Böyle bir durumda büyük olasılıkla ölüme yol açacak hemoliz gelişir. 9 İntravasküler yol dışında kemik içi, oral, rektal veya cilt altı yollar da sıvıların verilmesi için kullanılabilir. 9 Replasman sıvıları İntravenöz Replasman Tedavisi İntravenöz replasman sıvı uygulaması dolaşan kan hacmini eski haline getirir, doku perfüzyonu ve oksijenasyonunun devamlılığını sağlar. Ağır kanama durumlarında intravenöz replasman sıvıları ile başlangıç tedavisi (resüsitasyon) hayat kurtarıcıdır, kanamanın kontrol altına alınmasını sağlar ve eğer gerekli olursa transfüzyon amacıyla kan bulunması için yeterli zamanı kazandırır. İntravenöz Replasman Tedavisi Kristalloid solüsyonları • Plazmaya benzer sodyum içerikleri vardır. • Hücre membranı genellikle sodyumun geçmesine izin vermediği için ekstrasellüler kompartmanda kalırlar. • Kapiller membran yolu ile vasküler kompartmandan interstisyel kompartmana geçerler. • Tüm ekstrasellüler kompartmana dağılırlar. • Normalde, uygulanan kristalloid hacminin bir çeyreği damar içi kompartmanda kalır. KRİSTALLOİD REPLASMAN SOLÜSYONLARININ BİLEŞİMİ Sıvı Na+ mmol/L K+ mmol/L Ca2+ mmol/L Clmmol/L BazmEq/L Kolloid ozmotik basınç mmHg Serum fizyolojik (% 0.9 sodyum klorür) 154 0 0 154 0 0 Dengeli tuz çözeltileri (Laktatlı Ringer veya Hartmann solüsyonu) 130-140 4-5 2-3 109-110 28-30 0 Dolaşımdaki kan hacminin (damar içi hacim) tamamlanması için kristalloid solüsyonlar kaybedilen hacmin en az üç katı olarak verilmelidir. 10 Kolloid solüsyonları n n n n Başlangıçta damar kompartmanında kalmaya eğilimlidirler. Plazma proteinlerini taklit ederek, kanın kalloid ozmotik basıncının devam ettirilmesini veya arttırılmasını sağlarlar. Replasman sıvıları Dekstroz (glukoz) solüsyonları sodyum içermezler ve uygun bir replasman sıvısı değillerdir. Hipovolemi tedavisinde başka bir alternatif olduğu sürece kullanılmamaları önerilir.. Kristalloid solüsyonlarına göre daha uzun süreli plazma hacim genişlemesi sağlarlar. Daha küçük infüzyon hacimleri gerektirirler. KOLLOİD REPLASMAN SOLÜSYONLARININ BİLEŞİMİ Sıvı Na+ mmol/L K+ mmol/L Ca2+ mmol/L Clmmol/L BazmEq/L Kolloid ozmotik basınç mmHg Jelatin (üre bağlı): ör. Haemaccel 145 5.1 6.25 145 Eser miktarda 27 Jelatin (süksinillenmiş): ör. Gelofusine 154 <0.4 <0.4 125 Eser miktarda 34 Dekstran 70 (%6) 154 0 0 154 0 58 Dekstran 60 (%3) 130 4 2 110 30 22 Hidroksietil nişasta 450/0.7 (%6) 154 0 0 154 0 28 Albumin (% 5) 130-160 <1 D D D 27 Normal plazmanın iyon yapısı 135-145 3.5-5.5 2.2-2.6 97-110 38-44 27 D= Farklı markalarda değişkenlik gösterir Kolloidler, kristalloidlere göre daha az infüzyon hacmi gerektirirler. Genellikle kaybedilen kan hacmine eşit miktarlarda verilirler. Ancak, kapiller geçirgenliğin arttığı durumlarda, dolaşımdan damar dışına kaçabilir ve yalnızca kısa süreli bir hacim genişletici etki oluştururlar. 11 Replasman sıvıları Aşağıda belirtilen durumlarda yeterli kan hacminin sağlanması için ek infüzyonlar gerekebilir: n Travma n Akut ve kronik sepsis n Yanıklar n Yılan sokmaları (hemotoksik ve sitotoksik) Avantajları KRİSTALLOİDLER KOLLOİDLER n Yan etkisi az Maliyeti düşük n Bulunması kolay n n n n Etki süresi daha uzun Hipovolemiyi düzeltmek için daha az sıvı gerekir Kristalloidlerden daha az yoğun ve hacimli Dezavantajları n n n n n n Etki süresi kısa Ödeme neden olabilirler Yoğun ve hacimli Klinik olarak daha etkin oldukları kanıtlanmamıştır Maliyeti yüksek Anaflaktik reaksiyon riski Resüsitasyon amacıyla kullanılan kolloid solüsyonların serum fizyolojik (% 0.9 sodyum klorür) veya dengeli tuz solüsyonlarından daha üstün olduğunu gösteren bir kanıt yoktur. İdame Sıvıları n n n n Deri, akciğerler, dışkı ve idrar ile oluşan normal fizyolojik kayıpların yerine konması için kullanılırlar. Bir hastanın gereksinimi olan idame sıvısı miktarı, özellikle gereksinimlerin arttığı ateş, ortam sıcaklığı ve neminin artması gibi durumlarda değişiklik gösterir. Esas olarak su ve dekstroz solüsyonundan oluşmuşlardır; bazı elektrolitleri içerebilirler. Tüm idame sıvıları kristalloid solüsyonlarıdır. İdame sıvılarına örnekler 12 n % 5 Dekstroz n % 0.18 sodyum klorürlü % 4 Dekstroz Herhangi bir intravenöz infüzyonu uygulamaya başlamadan önce 1. İnfüzyon şişesi veya torbasının kapağının sağlam olup olmadığını kontrol edin. 2. Son kullanma tarihini kontrol edin. 3. Solüsyonun berrak olup olmadığını ve içinde partiküller görünüp görünmediğini kontrol edin. Replasman sıvıları Güvenlik Diğer sıvı uygulama yolları Sıvı uygulamaları için intravenöz yolun dışında başka yollar da vardır. Ancak kemik içi yol hariç hiç biri ağır hipovolemik hasta için genellikle uygun değildir. Kemik içi yol n Damar yolunun açılmasının mümkün olmadığı şoktaki bir çocukta dolaşıma hızlı erişim sağlar. n Sıvılar, kan ve bazı ilaçlar bu yol kullanılarak verilebilir. n Ağır hipovolemideki hastalar için uygundur. Oral ve nazogastrik yol n Oral yolun kontrendike olmadığı hafif hipovolemik hastalarda kullanılabilir. n Aşağıda sayılan durumlardaki hastalarda kullanılmamalıdır: Ağır hipovolemik ise Bilinci kapalı ise Gastrointestinal lezyon varlığında veya barsak hareketlerinin azaldığı durumlarda Hemen uygulanması planlanan genel anestezi ve cerrahi öncesi Oral rehidrasyon sıvısı için WHO/UNICEF formülü Bir litre içme suyunun içinde eritin Sodyum klorür (sofra tuzu) 3.5 g Sodyum bikarbonat (karbonat) 2.5 g Potasyum klorür (muz veya gazı kaçmış kolalı içecek) 1.5 g Glukoz (şeker) 20.0 g Sonuç konsantrasyonları Na+ 90 mmol/L K+ 20 mmol/L Cl- 80 mmol/L Glukoz 110 mmol/L 13 Replasman sıvıları Rektal Yol n Ağır dehidratasyonu olan hastalar için uygun değildir. n Sıvıların emilimi kolaydır. n n n n Hidrasyon tamamlandığında sıvılar dışarı atılarak emilim sonlandırılır. Solüsyon şişesi veya torbasına bağlı plastik veya kauçuk lavman tüpünün rektuma yerleştirilmesi ile uygulanırlar. Gerekli olduğunda sıvı akış hızı infüzyon seti yardımı ile kontrol edilir. Kullanılan sıvıların steril olması gerekmez; bir çay kaşığı sofra tuzu eklenmiş bir litre temiz içme suyu etkili ve güvenli bir rektal rehidrasyon solüsyonudur. Cilt altı yolu n n n n 14 Diğer uygulama yollarının bulunamadığı hallerde nadir olarak kullanılabilir. Aşırı hipovolemik hastalar için uygun değildir. Bir iğne veya kanül cilt altı dokulara (tercih edilen bölge karın duvarıdır) yerleştirilir ve steril sıvılar standart şekilde uygulanır. Dekstroz içeren solüsyonlar dokuların şişmesine neden olur, bu nedenle cilt altına verilmemelidir. SERUM FİZYOLOJİK (% 0.9 SODYUM KLORÜR) İnfeksiyon riski Yok Endikasyonları Kan hacmi ve diğer ekstrasellüler kayıpların yerine konması n Lokal ödemin patolojiyi arttıracağı kafa travması gibi durumlarda dikkatli olunmalıdır n Sıvı yüklenmesi ve kalp yetersizliğine neden olabilir Dikkat edilmesi gereken noktalar Kontrendikasyonları Belirgin böbrek yetersizliği olan hastalarda kullanmayın Yan etkileri Büyük hacimler kullanıldığında doku ödemi meydana gelebilir Doz Kaybedilen kan hacminin en az üç katı Replasman sıvıları Kristalloid solüsyonlar DENGELİ TUZ SOLÜSYONLARI Örnekler n n Laktatlı Ringer Hartmann solüsyonu İnfeksiyon riski Endikasyonları Yok Kan hacmi ve diğer ekstrasellüler kayıpların yerine konması Dikkat edilmesi gereken nokta- n Lokal ödemin patolojiyi arttıracağı kafa travması gibi durumlarda dikkatli olunmalar lıdır n Sıvı yüklenmesi ve kalp yetersizliğine neden olabilir Kontrendikasyonları Belirgin böbrek yetersizliği olan hastalarda kullanmayın Yan etkileri Büyük hacimler kullanıldığında doku ödemi meydana gelebilir Doz Kaybedilen kan hacminin en az üç katı 15 Replasman sıvıları DEKSTROZ VE ELEKTROLİT SOLÜSYONLARI Örnekler n n n Endikasyonları % 0.18 sodyum klorür içinde % 4.3 dekstroz % 0.45 sodyum klorür içinde % 2.5 dekstroz Yarım güçlü Darrow solüsyonu içinde % 2.5 Dekstroz Genelde idame sıvıları olarak kullanılırlar, ancak daha yüksek konsantrasyonlarda sodyum içerenleri gerektiğinde replasman sıvısı olarak kullanılabilirler Not Yarım güçlü Darrow solüsyonu içinde % 2.5 Dekstroz solüsyonu gastroenteritli çocuklarda oluşan dehidratasyon ve elektrolit bozukluklarını tedavi etmek için kullanılır. Bu amaçla kullanılmak üzere çeşitli ürünler geliştirilmiştir. Elinizdeki ürünün aşağıdakileri içerdiğine emin olmalısınız: 16 n Dekstroz % 2.5 n Sodyum 60 mmol/L n Potasyum 17 mmol/L n Klorür 52 mmol/L n Laktat 25 mmol/L Plazmadan elde edilen kolloidler donör kanı veya plazmasından hazırlanırlar. Bunlar: n Plazma n Taze donmuş plazma n Sıvı plazma n Dondurularak kurutulmuş plazma n Albumin Bu ürünler basit bir replasman sıvısı olarak kullanılmamalıdırlar. Tam kanla aynı düzeyde HIV veya hepatit gibi infeksiyonların bulaştırma riski taşırlar. Genel olarak kristalloid ve yapay kolloidlere oranla daha pahalıdırlar. Bakınız sayfa 29-30 ve 32. Replasman sıvıları Plazmadan kökenli (doğal) kolloid solüsyonları Yapay kolloid solüsyonları JELATİNLER (Haemaccel, Gelofusine) İnfeksiyon riski Bugüne kadar bilinmiyor Endikasyonları Kan hacminin yerine konması Dikkat edilmesi gereken noktalar n Kalp yetersizliğini ağırlaştırabilir n Böbrek fonksiyon bozukluğunda dikkatli olunmalı n Haemaccel içerdiği yüksek kalsiyum konsantrasyonu nedeniyle sitratlı kan ile karıştırılmamalıdır Kontrendikasyonları Yerleşmiş böbrek yetersizliği olan hastalarda kullanılmamalıdır Yan etkileri n Histamin salgılanmasına bağlı minör allerjik reaksiyonlar n Kanama zamanını geçici olarak uzatabilir n Nadir de olsa ağır anafilaktik reaksiyonlar da dahil olmak üzere aşırı duyarlık reaksiyonları gelişebilir Doz Bilinen doz limiti yoktur 17 Replasman sıvıları DEKSTRAN 60 ve DEKSTRAN 70 İnfeksiyon riski Endikasyonları Yok n n Dikkat edilmesi gereken noktalar n Kan hacminin yerine konması Ameliyat sonrası venöz tromboz profilaksisi Pıhtılaşma bozuklukları oluşturabilir Trombosit agregasyonu bozulabilir n Bazı preparatları kan uygunluk (çapraz karşılaştırma) testlerini bozabilir Bilinen hemostaz ve pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda kullanılmamalıdır n Minör allerjik reaksiyonlar n Kanama zamanını geçici olarak uzatabilir n Nadir de olsa ağır anafilaktik reaksiyonlar da dahil olmak üzere aşırı duyarlık reaksiyonları gelişebilir. Bu reaksiyonlar, bulunabilirse infüzyondan hemen önce 20 ml Dextran 1 verilerek engellenebilir n Dextran 60: 24 saatte 50 ml/kg’ı geçmemelidir n Dextran 70: 24 saatte 25 ml/kg’ı geçmemelidir n Kontrendikasyonları Yan etkileri Doz DEXTRAN 40 ve DEXTRAN 110 Replasman sıvısı olarak önerilmezler. 18 İnfeksiyon riski Endikasyonları Dikkat edilmesi gereken noktalar Yok n n Sıvı yüklenmesi ile kalp yetersizliğini ağırlaştırabilir n Bilinen hemostaz ve pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda kullanılmamalıdır n Yerleşmiş böbrek yetersizliği olan hastalarda kullanılmamalıdır n Histamin salgılanmasına bağlı minör allerjik reaksiyonlar n Kanama zamanını geçici olarak uzatabilir n Nadir de olsa ağır anafilaktik reaksiyonlar da dahil olmak üzere aşırı duyarlık reaksiyonları gelişebilir n Serum amilaz düzeyleri hafifçe yükselebilir n HES retiküloendotelyal sistem hücreleri tarafından tutulur; bunun uzun vadeli etkileri bilinmemektedir 24 saatte 20 ml/kg’ı geçmemelidir n Kontrendikasyonları Yan etkileri Doz Kan hacminin yerine konması Pıhtılaşma bozuklukları oluşabilir Replasman sıvıları HİDROKSİETİL NİŞASTA (Hetastarch veya HES) 19 20 Replasman sıvıları Notlar Kan Ürünleri Hülya Bilgen Anahtar noktalar 1. Doğru kullanıldığında güvenli kan ürünleri hayat kurtarıcıdır. Bununla beraber, kalite standartlarının yüksek olduğu yerlerde bile, transfüzyon bazı riskler taşır. Eğer standartlar yetersiz ya da tutarsız ise, transfüzyon aşırı derecede riskli olabilir. 2. Hiçbir kan ve kan ürünü ülkenin kanunlarına göre zorunlu sayılan testler yapılmadan kullanılmamalıdır 3. Her ünite için ABO ve Rh grubu belirlenmeli ve etiketlenmelidir. 4. Tam kan akut kanamada beraberinde hipovolemiyi de düzeltmek gerektiğinde eritrositleri yerine koymak için transfüze edilebilir 5. Kanın bileşenlerine ayrılarak hazırlanması tek bir kan bağışından iki ya da üç hastanın tedavisine olanak sağlar ve aynı zamanda tam kanın içindeki hastaya gerekmeyen transfüzyon elementlerinin de verilmesini önler. Kan bileşenleri aferez ile de elde edilebilir. 6. Plazma tam kan içinde bulunan çoğu infeksiyonu bulaştırabilir ve transfüzyonu için çok az endikasyon vardır 7. Birçok kişinin büyük hacimlerdeki plazma bağışları farmasötik üreticiler tarafından işlenerek plazma türevleri elde edilir. Bu işlemde kullanılan plazmalar infeksiyon bulaşını minimale indirmek için havuzlanmadan önce tek tek test edilmelidir. 8. Rekombinant DNA teknolojisi ile elde edilen Faktör VIII, Faktör IX ve immünoglobulinler hastaya infeksiyon bulaştırma riski taşımadıklarından daha sık tercih edilirler. Bununla beraber, maliyetleri yüksektir ve bu preparatlar ile bildirilen bazı komplikasyonlar vardır. 21 Kan ürünleri TANIMLAR Kan ürünü İnsan kanından hazırlanan tedavi edici herhangi bir madde Tam kan Antikoagülanlı koruyucu sıvı içeren onaylanmış bir torbaya toplanmış ayrıştırılmamış kan Kan Bileşenleri 1. Tam kandan ayrıştırılarak elde edilen kan bileşen örnekleri şunlardır: n Eritrosit konsantresi n Eritrosit süspansiyonu n Plazma n Trombosit konsantresi 2. Aferez1 ile toplanan plazma veya trombosit 3. Kriyopresipitat ,taze donmuş plazmadan toplanır: Faktör VIII ve fibrinojenden zengindir. Plazma Türevleri Farmasötik üretim koşullarında üretilen insan plazma proteinleri, örneğin: n Albumin n Koagülasyon faktör konsantreleri n İmmünoglobulinler Not 1 Aferez : mekanik bir metod ile donörden plazma veya trombositleri toplama Plazma türevlerinin bulaş riskini azaltmak için ısı yada kimyasal işleme tabi tutulması lipid zarfa sahip virüslere karşı çok etkilidir : - HIV –1 ve 2 - Hepatit B ve C - HTLV I ve II 2 Lipid zarfı olmayan hepatit A ve insan parvovirus B19 da daha az etkilidir. 22 Kan ürünleri Tam kan TAM KAN (CPD- Adenin-1) 450 ml tam kan donasyonu içeriği Tanım Total hacim 510 ml’ye kadar olabilir (hacim yerel uygulamalar doğrultusunda değişiklik gösterebilir) n 450 ml donör kanı n 63 ml antikoagulan solüsyon n Hemoglobin yaklaşık 12 gr/ dl n Hematokrit %35-45 n Fonksiyonel olmayan trombositler n Labil koagülasyon faktörleri (V ve VII) yoktur Ünite Bir donasyon, ünite ya da torba olarak da adlandırılır. İnfeksiyon riski Sterilize edilmediğinden plazma ya da hücrelerde bulunabilecek HIV 1, HIV 2, hepatit B, hepatit C, diğer hepatit virüsleri, sifiliz, malarya ve Chagas hastalığını tarayan rutin testler ile saptanamayan herhangi bir ajanın bulaşı mümkündür. Saklama n +2°C ile + 6°C arasında, alarmlı ve ısı kontrollü, onaylı bir kan merkezi dolabında saklanmalı n +2 °C ile + 6°C arasında muhafaza sırasında eritrosit metabolizmasından kaynaklanan içerik/bileşim değişiklikleri olur n Buzdolabından çıkartıldıktan sonra 30 dakika içinde transfüzyona başlanmalıdır Endikasyonlar n Hipovolemi oluşturan akut kan kaybında eritrosit replasmanı amaçlı n ‘Exchange’ transfüzyon ( Kan değişimi) n Eritrosit süspansiyonu ve konsantreleri temin edilemeyen ancak eritrosit transfüzyonu gerektiren hastalar Kontrendikasyonlar Aşağıdaki durumların varlığında dolaşım yüklenmesi riski vardır: n Kronik Anemi n Kalp Yetersizliği Uygulama n Alıcı ile ABO ve RhD uygun olmalı n Kan torbasına asla herhangi bir tıbbi ilaç eklenmemeli n Transfüzyon 4 saat içinde bitirilmeli 23 Kan ürünleri Kan bileşenleri ERİTROSİT KONSANTRESİ ( “plazması azaltılmış kan”) Tanım Ünite İnfeksiyon riski Saklama Endikasyonlar Uygulama Plazmasının çoğu uzaklaştırılmış 150 200 ml eritrosit n Hemoglobin yaklaşık 20 gr/ 100 ml ( bir ünitede en az 45 gram) n Hematokrit %55- %75 Bir donasyon Tam kan gibi Tam kan gibi n Anemik hastalarda eritrosit replasmanı n Akut kan kaybında kristaloid ve replasman sıvıları ile beraber kullanım n Tam kan gibi n Transfüzyon akışını arttırmak için Y tipi infüzyon setinden 50-100 ml serum fizyolojik eklenebilir. n ERİTROSİT SÜSPANSİYONU Tanım Ünite İnfeksiyon riski Saklama Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Uygulama 24 100 ml normal salin, adenin, glukoz, mannitol (SAG-M) veya eşdeğer ek solüsyon eklenmiş minimal plazma içeren 150-200 ml eritrosit n Hemoglobin yaklaşık 15 gr/ 100 ml (bir ünitede en az 45 gram) n Hematokrit %50-70 Bir donasyon Tam kan gibi Tam kan gibi Eritrosit konsantresindeki gibi Yenidoğanların kan değişim (exchange) transfüzyonlarında önerilmez. Ek solüsyon; plazma, % 45 albumin, kristalloid sıvı veya serum fizyolojik ile değiştirilebilir. n Tam kan gibi n Eritrosit konsantresi ya da tam kandan daha iyi akım hızı sağlanır. n Tanım Ünite İnfeksiyon riski Saklama Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Uygulama Kan ürünleri Alternatifler Lökosit filtresi kullanılarak filtrelenmiş olarak hazırlanan bir ünitede < 5 x 106 lökosit bulunduran eritrosit süspansiyonu ya da konsantresi n Hemoglobin veya hematokrit konsantrasyonu ürünün tam kan, eritrosit süspansiyonu ya da eritrosit konsantresi olmasına göre değişkenlik gösterir. n Lökosit azaltılması sitomegalovirüs (CMV) bulaş riskini anlamlı şekilde azaltır. Bir donasyon Tam kandaki gibi Üretim yöntemine göre değişir: Kan merkezine danışınız. n Tekrarlayan transfüzyon alan hastalarda lökosit immünizasyon riskini en aza indirir; ancak bunun için hastaya verilen tüm kan bileşenleri lökositten fakir olmalıdır. n Özel durumlarda CMV geçiş riskini azaltır (Bakınız sayfa 100 ve 147) n Eritrosit transfüzyonu ile daha önce iki ya da daha fazla ateşli reaksiyon geçiren hastalar n Graft versus Host hastalığını önlemeyecektir: Bunun için kan bileşenleri uygun merkezlerde 25-30 Gy ışınlanmalıdır. n Tam kan gibi n Lökositi azaltılmış ürünler hazırlanamıyorsa transfüzyon sırasında lökosit filtresi de kullanılabilir. n ‘Buffy coat’u alınmış tam kan ya da eritrosit süspansiyonu genellikle hemolitik olmayan febril reaksiyonları önlemede etkilidir. n Kan merkezi ‘buffy coat’u, kan ürününü hasta yatak başına göndermeden hemen önce steril bir çevrede uzaklaştırmalıdır. n Transfüzyon, kan merkezinden kanın çıkışından sonra 30 dakika içinde başlamalı ve mümkünse lökosit filtresi kullanılmalıdır. n Transfüzyon 4 saat içinde tamamlanmalıdır. n Kan Kan ürünleri ürünleri LÖKOSİTİ AZALTILMIŞ ERİTROSİTLER TROMBOSİT KONSANTRESİ ( Tam kan donasyonlarından hazırlanmış) 25 Ünite İnfeksiyon riski Saklama Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Dozaj 26 50-60 ml plazma hacmi içindeki tek donör ünitesi aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır: n En az 55 x 109 trombosit n <1.2 x 109 eritrosit n <0.12 x 109 lökosit İki şekilde elde edilir: n Tek donör ünitesi : bir donasyondan elde edilen trombositler n Havuzlanmış ünite : 4-6 donörden hazırlanmış üniteler en az 240 x 109 trombosit içerecek erişkin dozu şeklinde bir torba içine “havuzlanır”. n Tam kandaki gibi, fakat bir normal erişkin dozu 4-6 donöre maruz kalınmayı gerektirir. n Bakteriyel kontaminasyon havuzlanmış ürünlerin %1’ini etkiler. n Daha uzun süreli saklamaya uygun ve onaylı torbalarda olmadığı sürece 20-24°C de ajitasyonda/sallanarak 72 saate kadar; 2-6°C de saklamayın. n Daha uzun süreli saklama alıcada bakteriyel proliferasyon ve septisemi riskini arttırır. n Trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı kanamalarda n Kemik iliği yetersizliğinde görülen trombositopeniye bağlı kanamaların önlenmesinde n Cerrahi hastalarda preoperatif ciddi trombosit yetersizliği olmadığı sürece kanamayı önlemek için genellikle endike değildir. n İdyopatik trombositopenik purpura (İTP) - Trombotik trombositopenik purpura (TTP) - Tedavi edilmemiş dissemine intravasküler koagülopati (DİK) - Septisemiye bağlı trombositopenide tedavi başlamadan önce ve hipersplenizm olgularında endike değildir. n Her 10 kg vücut ağırlığı için 1 ünite trombosit konsantresi : 60-70 kg erişkinde, en az 240 x Kan ürünleri Tanım n Uygulama Kan ürünleri Komplikasyonlar 109 trombosit içeren 4-6 tek donör üniteleri trombosit sayısını 20-40 x 109/ L arttırmalıdır. Artış eğer hastada : - Splenomegali - Dissemine intravasküler koagülasyon - Septisemi varsa daha az olacaktır. Bakteriyel proliferasyon riski nedeniyle havuzlanmış trombositler en kısa sürede, genellikle havuzlandıktan sonraki ilk 4 saat içinde infüze edilmelidirler. n Trombosit fonksiyonlarını bozacağından trombositler asla buzdolabına konmamalıdır. n Havuzlanmış trombositler yeni standart bir kan verme setiyle takılmalıdır. n Trombositler için kan verme seti dışında özel bir infüzyon setine ihtiyaç yoktur. n 30 dakikalık bir zaman içinde infüze edilmelidir. n Doğurganlık çağında Rh D negatif bir bayana Rh D pozitif trombosit konsantresi verilmemelidir. n Mümkün olduğunca ABO uygun trombosit süspansiyonu verilmelidir. Hemolitik olmayan febril ve allerjik ürtikeryal reaksiyonlar özellikle multipl transfüzyon alanlarda seyrek değildir (tedavi için sayfa 62-63’e bakınız). n TROMBOSİT KONSANTRESİ ( Tromboferez ile elde edilmiş) 27 Tanım Hacim 150-300 ml Trombosit içeriği 150-900 x 109; 3-10 ünite tek donasyona eşdeğer n Trombosit içeriği, plazma hacmi ve lökosit miktarı uygulanan toplama yöntemine bağlı olarak değişiklik gösterir. Tek donörden hücre ayırıcı cihaz kullanılarak hazırlanan bir torba trombosit konsantresi Tam kandaki gibi Daha uzun süreli saklamaya uygun kabul görmüş torbalarda olmadığı sürece 20-24°C de ajitasyonda 72 saate kadar; 2-6°C de saklamayın Daha uzun süreli saklama alıcada bakteriyel proliferasyon ve septisemi riskini arttırır. n Genellikle tam kandan elde edilen trombosit konsantreleri ile eşdeğer dozdadır. n Eğer hasta için özellikli bir donör gerekiyorsa seçilen donörden birçok doz sağlanabilir. Tek bir donörden aferez ile elde edilen bir torba trombosit konsantresi genellikle 1 tedavi dozuna eşdeğerdir. Tam kandan elde edilen trombositler gibidir, ancak ABO uygunluğu daha önemlidir: Trombositleri süspanse etmek için kullanılan donör plazmasındaki yüksek titrede bulunan Anti-A ya da anti-B antikorları alıcının eritrositlerinde hemolize yol açabilir. n Ünite İnfeksiyon riski Saklama Endikasyonlar Dozaj Uygulama TAZE DONMUŞ PLAZMA Tanım 28 n Tam kan donasyonunu izleyen ilk 6 saat içinde Kan ürünleri n Ünite İnfeksiyon riski Saklama Endikasyonlar Dikkat edilmesi gereken noktalar Kan ürünleri Dozaj Uygulama tam kandan ayrılmış ve hızla -25°C ya da daha alt ısıda soğutularak hazırlanmış plazmayı içeren torba n Normal plazma düzeylerinde stabil koagülasyon faktörleri, albumin ve immünglobulin içerir. n Faktör VIII düzeyi normal taze plazma düzeyinin %70’i kadardır. n Normal torba 200-300 ml hacimdedir. n Çocuklar için daha küçük hacimler hazırlanabilir. n Eğer işleme tabi tutulmuyorsa tam kan gibidir. n Metilen mavisi/ ultraviyole ışık gibi inaktivasyon uygulanıyorsa çok düşük risk vardır (bakınız virüs “inaktive edilmiş” plazma). n -25°C ve daha altı ısıda 1 yıl süreyle n Kullanılmadan önce kan merkezinde plazma eritici cihazlar ile 30-37°C arasında eritilmelidir. Daha yüksek ısılar koagülasyon faktörlerini ve proteinleri bozar. n Eritildikten sonra buzdolabında +2°C ile +6°C arasında saklanmalıdır. n Multipl koagülasyon faktör eksikliklerinin yerine konması - Karaciğer hastalığı - Warfarin (antikoagülan) aşırı dozu - Masif transfüzyon alan hastalarda koagülasyon faktör düzey düşüklükleri n Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) n Trombotik trombositopenik purpura (TTP) n Özellikle hızlı infüzyonlarda akut allerjik reaksiyonlar seyrek değildir. n Ciddi hayatı tehdit eden anafilaktik reaksiyonlar oluşabilir. n Tek başına hipovolemi kullanım endikasyonu değildir. Başlangıç dozu 15 ml/ kg’dır. n Alıcıda hemoliz riskinden kaçınmak için ABO uygun olmalıdır. 29 n n n Uygunluk/çapraz karşılaştırma testi gerekmez. Eritildikten sonra standart kan verme seti kullanarak hemen infüze edilmelidir. Labil koagülasyon faktörleri hızla parçalanır; eritildikten sonra 6 saat içinde kullanılmalıdır. SIVI PLAZMA Tanım n n Tam kandan ayrılmış ve + 4°C’de saklanmış plazma Labil koagülasyon faktörleri ( Faktör V ve VIII) bulunmaz. DONDURULARAK KURUTULMUŞ HAVUZLANMIŞ PLAZMA Tanım İnfeksiyon riski Birçok donörden elde edilen plazma dondurulup kurutulmadan önce havuzlanır. n Virüs inaktivasyonu yoktur; o yüzden transfüzyonla geçen infeksiyon riski birkaç kat artmıştır. n Kullanılmaması gereken eski bir üründür. KRİYOPRESİPİTATI ALINMIŞ PLAZMA Tanım Fibrinojen ve Faktör VIII’in yaklaşık yarısı kriyopresipitat olarak alınmış, fakat diğer tüm plazma bileşenlerini içeren plazma VİRÜS “İNAKTİVE” EDİLMİŞ PLAZMA İnfeksiyon riski HIV, hepatit B ve hepatit C riskini azaltmak için Metilen mavisi/U.V. ışık ile muamele görmüş plazma n Klasik plazmaya göre bu plazmanın maliyeti oldukça yüksektir. Hepatit A ve insan parvovirüs B19 gibi diğer virüslerde “inaktivasyon” daha az etkilidir. n KRİYOPRESİPİTAT Tanım 30 n Taze donmuş plazmanın +4°C ‘de kontrollü olarak eritilmesi sırasında oluşan presipitatın 10- Kan ürünleri Tanım 20 ml plazma içinde süspansiyonu ile hazırlanır. Bağış tam kanındaki fibrinojen ve Faktör VIII’in yaklaşık yarısını içerir : Örn. Faktör VIII : 80-100 İÜ/ torba; fibrinojen : 150-300 mg/ torba Genellikle tek donör ya da 6 veya daha fazla donörden hazvuzlanmış plazma torbaları halinde sağlanır. Plazmadaki gibidir, fakat bir erişkin dozu en az 6 farklı donöre maruz kalmayı gerektirir. n -25°C veya daha soğukta 1 yıla kadar n Aşağıdaki kalıtsal faktör eksikliklerinin tedavisinde FVIII konsantresine bir alternatif olarak kullanılır: - Von Willebrand Faktör eksikliğinde (von Willebrand Hastalığı) - Faktör VIII eksikliğinde (hemofili A) - Faktör XIII eksikliğinde n Kazanılmış koagülopatilerde (örn. DİK) fibrinojen kaynağı olarak kullanılır. n Mümkünse ABO uygun ürün kullanılmalıdır. n Transfüzyon öncesi uygunluk (çapraz karşılaştırma) testi gerekmez. n Eritildikten sonra standart kan verme setiyle mümkün olduğu kadar erken transfüze edilmelidir. n Eritildikten sonra 6 saat içinde infüze edilmelidir. n Ünite İnfeksiyon riski Saklama Endikasyonlar Kan ürünleri Uygulama Plazma türevleri 31 İNSAN ALBUMİN SOLÜSYONU Ürünler İnfeksiyon riski Endikasyonlar Dikkat edilmesi gereken noktalar Kontrendikasyonlar Uygulama Donasyon ile elde edilen büyük miktarlardaki plazma havuzlarından fraksinasyon ile elde edilir. n % 5 albumin: 50 mg/ml albumin içerir. n % 20 albumin: 200 mg /ml albumin içerir. n %25 albumin: 250 mg/ml albumin içerir. n Stabil plazma protein solüsyonu (SPSS) ve plazma protein fraksiyonu (PPF): %5 albuminle eşdeğer albumin içerir. Standartlara uygun üretilenler viral infeksiyon riski taşımaz. n Terapötik plazma değişiminde replasman sıvısı olarak : %5 albumin kullanın. n Hipoproteinemili hastalarda diüretiğe dirençli ödem tedavisi: örn.nefrotik sendrom ya da asit. Diüretik ile beraber %20 ‘lik albumin kullanın. n Her ne kadar %5 lik albumin şimdi çok geniş bir kullanım endikasyonuna ( volüm replasmanı, yanıklar ve hipoalbunemi) sahip ise de akut plazma replasmanında serum fizyolojik ya da diğer kristaloid sıvılarına üstünlüğünü kanıtlayan veri yokur. %20’lik albumin uygulaması pulmoner ödem riski ile beraber intravasküler hacmin akut olarak genişlemesine neden olabilir. İntravasküler beslenme için kullanmayın: esansiyel aminoasitler açısından yetersiz ve pahalı bir kaynaktır. n Uygunluk testi gerektirmez. n Filtre gerekmez. KOAGÜLASYON FAKTÖRLERİ Faktör VIII konsantresi Tanım n Donör plazmalarının büyük havuzlarından elde edil- 32 Kan ürünleri Tanım miş yarı saflıkta Faktör VIII Faktör VIII 0.5-20 IU /mg protein arasındadır, daha yüksek aktiviteli preperatlar hazırlanabilir. n Belirli ülkelerde lisans almış ürünlerin tümü (örn.USA ve Avrupa Birliği ülkeleri) virüs bulaş riskini azaltmak için ısı ya da kimyasallarla muamele edilmiştir. Dondurularak kurutulmuş flakonların protein içerikleri etiketlerinde mevcuttur, genellikle 1 flakon yaklaşık 250 IU Faktör VIII içerir. Yeni yöntemlerle virüs inaktive edilmiş ürünler HIV, HTLV, hepatit C ve lipid zarfı olan diğer virüsleri geçirmemekle beraber lipid zarfı olmayan hepatit A ve parvovirüse karşı daha az etkilidir. Üretici firmanın başka bir uyarısı yoksa +2 0 C ile +6 0C arasında üzerinde belirtilen son kullanma tarihine kadardır. n Hemofili A tedavisi n Von Willebrand hastalığı tedavisi : Sadece von Willebrand faktörü içeren ürünleri kullanın. Bakınız sayfa 113 n Üretici talimatlarına göre sulandırın. n Toz eritildiğinde oluşan solüsyonu filtreli iğne ile aktardıktan sonra standart infüzyon seti kullanarak 2 saat içinde infüze edin. n Kriyopresipitat , taze donmuş plazma n Rekombinant DNA teknolojisi kullanılarak in vitro hazırlanmış faktör VIII ticari preparatları bulunmaktadır. Plazmadan elde edilen Faktör VIII preparatları ile klinik olarak eşdeğerdir ama plazma donörlerinden geçebilecek infeksiyon riskini taşımamaktadır. n Ünite İnfeksiyon riski Saklama Endikasyonlar Dozaj Uygulama Kan ürünleri Alternatifler FAKTÖR IX İÇEREN PLAZMA ÜRÜNLERİ Protrombin kompleks kansantresi (PCC) 33 Faktör IX konsantresi Tanım Ünite İnfeksiyon riski Saklama Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Dozaj Uygulama Alternatifler İçerik PCC Faktör IX n Faktör II, IX ve X √ √ n Sadece Faktör IX √ n Bazı preparatlar Faktör XII de içerir √ Dondurularak kurutulmuş protein, içeriği flakonların üzerinde etiketlenmiştir, flakonlar genellikle 350-600 IU Faktör IX içerir. Faktör VIII’dekine benzer Faktör VIII’dekine benzer n Hemofili B Tedavisi (Christmas hastalığı) √ √ n Uzun protrombin √ zamanının kısa sürede düzeltilmesi PCC’in karaciğer hastalığı olanlar ile trombotik eğilimi olanlarda kullanılması önerilmez. Bakınız sayfa 114 Faktör VIII gibi Plazma Hemofili B tedavisinde yakında in vitro rekombinant DNA yöntemleri ile Faktör IX preparatları kullanıma sunulacaktır. Tanım İnfeksiyon riski Endikasyonlar Isı ile muamele edilmiş yarı aktif koagülasyon faktörlerini içeren plazma fraksiyonu Isı ile muamele edilmiş diğer ürünler gibidir. Sadece Faktör VIII inhibitörlü hastalarda kullanılır. Uygulama Yalnız uzman önerisi ile kullanılmalıdır. İMMÜNOGLOBULİNLER Kas içi kullanım için immünoglobulinler Tanım Plazmanın IgG antikor bileşenini içeren konsantre edilmiş solüsyon 34 Kan ürünleri FAKTÖR VIII İNHİBİTÖRLÜ HASTALAR İÇİN KOAGÜLASYON FAKTÖR ÜRÜNLERİ Hazırlama İnfeksiyon riski Endikasyonlar Uygulama Standart ya da normal immünoglobulin : Geniş havuzlanmış donasyonlardan hazırlanır ve donör topluluğunun maruz kaldığı infeksiyonlara karşı geliştirdiği antikorları içerir. İntramusküler immünoglobulinler ile virüs infeksiyon geçişi bildirilmemiştir. n Hiperimmün ya da spesifik immünoglobulin : İnfeksiyon ajanlarına karşı spesifik antikorları yüksek titrede bulunduran kişilerden elde edilir: Örn. hepatit B, kuduz, tetanoz antikorları n Spesifik infeksiyonların önlenmesi n İmmün yetersizlik durumların tedavisi Ciddi reaksiyon oluşacağından İV olarak kullanılmaz. Anti –RhD İmmünoglobulin ( Anti -D RhIG) Tanım Daha önce immünize olmuş plazmalarında yüksek düzeyde anti-D antikor bulunan kişilerden hazırlanır. Endikasyonlar Rh D negatif annelerde yenidoğan hemolitik hastalığını önleme (Bakınız sayfa 132-134) İntravenöz İmmünoglobulin Tanım İntramüsküler preparata benzer, ancak İV uygulanımı daha güvenli kılmak için ek işleme tabi tutulmuştur. Endikasyonlar n İdyopatik otoimmün trombositopenik purpura ve diğer bazı immün bozukluklar n İmmün yetersizlik durumlarının tedavileri n Hipogamaglobulinemi n HIV bağlantılı hastalık 35 36 Kan ürünleri Notlar Klinik transfüzyon uygulamaları M. Cem Ar Anahtar noktalar 1. Hastaneler klinik transfüzyon sürecinin her aşaması için uygulama standartlarına sahip olmalıdır. Hastane çalışanları bu standartları izleyecek şekilde eğitilmelidir. 2. Transfüzyon amaçlı hazırlanan kan ürünlerinin güvenilirliğini sağlamada klinisyenler ile kan bankası çalışanları arasında açık bir iletişim ve işbirliği esastır. 3. Hastadan gelen kan örneğine ait etiket bilgilerinin ve kan ürünü istek formunun tam ve doğru olarak doldurulmadığı durumlarda kan bankası istenen kan ürününü vermemelidir. 4. İşlev kaybı ve bakteriyel bulaşın engellenebilmesi için kan ürünleri nakledilirken ve transfüzyon öncesi kliniklerde bekletilirken doğru saklama koşullarının sağlanmasına özen gösterilmelidir. 5. Uygunsuz kan ürünü transfüzyonu kimi zaman ölümle sonuçlanabilecek akut transfüzyon reaksiyonlarının en sık nedenidir. Kanın güvenli olarak transfüze edilmesi için: n n n 6. Hastaya ait kimlik bilgileri, tam ve doğru olarak kaydedilmelidir. Test için alınan kan örneği üzerine hastaya ait kimlik bilgileri doğru olarak yazılmalıdır. Transfüzyon öncesi doğru kanın doğru hastaya gittiğinden emin olmak için son bir kez daha hasta bilgileri ile kan ürünü torbası üzerindeki bilgiler karşılaştırılmalıdır. Kan transfüzyonu öncesinde, esnasında ve işlem sonrasında hasta eğitimli personel tarafından takip edilmelidir. 37 Klinik transfüzyon uygulamaları 38 Doğru hastaya doğru kanın doğru zamanda temini Bir kez transfüzyon kararı alındıktan sonra transfüzyon sürecinde klinik görev alan herkes doğru kan ürünün doğru hastaya zamanında ulaşmasından sorumludur. Transfüzyon uygulamaları yapılan tüm hastanelerde kan ve kan ürünlerinin klinik kullanımı ile ilgili ulusal kılavuzlar esas alınmalıdır. Ulusal kılavuzların bulunmadığı durumlarda her hastane kendi yerel kılavuzlarını oluşturmalı ve bir transfüzyon komitesi kurarak kanın klinik kullanımını denetlemeli, transfüzyona ait herhangi bir erken veya geç reaksiyonu irdelemelidir. Her hastane aşağıda belirtilen noktaların sağlanmış olmasına özen göstermelidir: 1. Kan istem formu. 2. Sık yapılan bazı cerrahi girişimlerde kullanılmak üzere hazırlanmış bir transfüzyon çizelgesi. 3. Kan, kan ürünleri ve intravenöz replasman sıvıları, ilaçlar ve tıbbi cihazlar dahil transfüzyon gereksinimini azaltabilecek basit alternatif tedavilerin kullanımı hakkında klinik ve laboratuar endikasyonları içeren kılavuzlar. 4. Klinik transfüzyon sürecinin her aşamasını kapsayan standart uygulama protokolleri: n Elektif/planlı cerrahi işlemler öncesinde kan ve kan ürünü temini için istek yapılması n Acil şartlarda kan ve kan ürünü isteği, Kan istek formunun doldurulması n Hastadan transfüzyon öncesi testler için kan örneği alınması ve etiketlenmesi n Kan ve kan ürünlerinin kan bankasından alınması n Kan ve kan ürünlerinin kliniklere transportu ve saklanması n Kan ve kan ürünlerinin hastaya verilmesi, son kez hasta kimlik bilgilerinin kontrolü n Transfüzyonun hasta dosyasına işlenmesi n Transfüzyon öncesinde, esnasında ve sonrasında hastanın izlenmesi n Transfüzyon reaksiyonlarının tedavisi, araştırılması ve kayda geçirilmesi. 5. Transfüzyon sürecinin her aşamasında görev alan personelin uygulama standartlarını kullanmasını sağlayacak şekilde eğitilmesi Transfüzyon gereksinimi olan hastanın güvenliği klinisyenler ve kan bankası çalışanları arasındaki işbirliği ve etkili iletişime bağlıdır. Klinik transfüzyon uygulamaları DOĞRU HASTAYA DOĞRU KANIN DOĞRU ZAMANDA TEMİNİ 1. Hastanın kan ihtiyacının klinik gerekliliğini ve zamanını değerlendirin. 2. Hastayı ve/veya yakınlarını planlanan kan transfüzyonu hakkında bilgilendirin ve bilgilendirmenin yapıldığına dair kaydı hasta dosyasına işleyin. 3. Hastaya transfüzyon yapılmasını gerektiren endikasyonları hasta dosyasına kaydedin. 4. Gerekecek kan miktarını ve kan ürününü belirleyin. Sık yapılan cerrahi girişimlerde kan gereksinimini belirlerken mevcut kan transfüzyon kılavuzlarından yararlanın. 5. Kan istem formunu kurallara uygun ve tam olarak doldurun. Kan bankasının hasta için en uygun kan ürününü seçebilmesi için transfüzyon yapma nedenini yazılı olarak belirtin. 6. Acil kan temini gerektiğinde kan bankası ile telefon yoluyla hemen irtibata geçin. 7. Uygunluk testleri için hastadan kan örneği alın ve doğru hasta kimlik bilgilerini içerecek şekilde etiketleyin. 8. Kan istek formunu ve kan örneğini kan bankasına yollayın. 9. Kan bankası laboratuarında transfüzyon öncesi antikor taraması ve uygunluk testleri yapılarak hasta için en uygun kan seçilir. 10. Kan ürünlerinin ilgili hastaya ulaşması kan bankası elemanlarınca veya kliniğe ait personel tarafından sağlanır. 11. Transfüzyon hemen yapılmayacaksa kan ürünlerinin doğru saklama koşulları altında muhafaza edilmesini sağlayın. 12. Kimlik bilgilerini kontrol edin: n Hastaya sorarak n Kan ürünü üzerindeki etiketten n Hasta dosyasından. 13. Kan ürününü hastaya damar yoluyla uygulayın. 14. Hasta dosyasına aşağıda belirtilen bilgileri kaydedin: n Transfüze edilen kan ürününün çeşidi ve hacmi n Kan ürünü torbasının özgün donasyon numarası n Transfüze edilen kan ürününün kan grubu n Transfüzyona başlama zamanı n Kan transfüzyonunu yapan kişinin imzası. 15. Hastayı transfüzyon öncesinde, esnasında ve sonrasında izleyin. 16. Transfüzyon bitişini hasta dosyasına kaydedin. 17. Transfüzyonla ilişkili oluşan yan etkileri tespit edin ve hemen müdahale edin. Oluşan her transfüzyon reaksiyonunu hasta dosyasına kaydedin. 39 Klinik transfüzyon uygulamaları Transfüzyon gerektiren her hasta için, transfüzyonu uygun gören hekim aşağıdaki noktalardan sorumludur: 1. Kan istek formunun doğru ve tam olarak doldurulması. 2. Kan örneğinin doğru hastadan doğru tüpe alınarak üzerinin doğru kimlik bilgileri ile etiketlenmesi. 3. Kan isteğinin mümkünse önceden haber verilmesi. 4. Kan bankasının aşağıdaki konularda net bir şekilde bilgilendirilmesi: n İstenen kan ürünü ve miktarı n Transfüzyon nedeni n Kan isteğinin aciliyeti n Ne zaman ve nerede kullanılacağı n Kanın kim tarafından ilgili yere ulaştırılacağı. 5. Transfüzyona kadar geçen süre içinde kanın klinikte doğru saklama koşullarında muhafazası. 6. Transfüzyon öncesi hasta başında hasta kimlik bilgileri ile ürün ve hasta kayıt bilgilerinin karşılaştırılarak kontrol edilmesi. 7. Oda sıcaklığında 4 saatten daha fazla beklemiş veya açılmış ve uygun görünüm sergilemeyen her kan ürününün atılması veya güvenli atık sistemine verilebilmesi için kan bankasına geri yollanması. 8. Transfüzyon kayıtlarının doğru şekilde hasta dosyasına işlenmesi: n Transfüzyon nedeni n Transfüze edilen kan ürünü ve miktarı n Transfüzyon süresi n Transfüzyon öncesi, esnasında ve sonrasında hasta takibi ile ilgili notlar n Ters etkiler Hastanın Kimliği n Her hasta, hastaya özgü hastane protokol numarasını taşıyan bir bileklik veya çıkarılması kolay olmayan bir başka belirteç ile tanımlanmış olmalıdır. n Hastanın tanınabilmesi için bu numaranın her zaman kan örnek tüpleri ve kan istek formları üzerinde bulunmasına dikkat edilmelidir. Hastanın Bilgilendirilmesi Mümkün olan her koşulda hasta ve/veya yakınları planlanan transfüzyon hakkında bilgilendirilmeli ve bilgilendirilmenin yapıldığı hasta dosyasına işlenmelidir. 40 Transfüzyon gereksinimi açısından hastayı değerlendirin ACİL Kan 1 saat içinde ya da daha kısa sürede temin edilmelidir. Acil olarak ABO ve RhD uyumlu kan isteğinde bulunan kan bankası O grubu gönderebilir. Kan gereksinimi kesin Örn: elektif cerrahi Kan gereksinimi olası Örn : doğum, elektif cerrahi Planlanan tarihte kullanılacak şekilde kan ürünü isteğinde bulunun. Kan grubu ve antikor tarama isteğinde bulunun ve ayırtın. Klinik transfüzyon uygulamaları Kan İstemi Elektif cerrahi için kan istemi Elektif şartlarda yapılacak cerrahi için kan ürünü isteğinin zamanlaması yerel kurallara, miktarı ise merkezin kan istem protokollerine göre belirlenmelidir. Kan istem çizelgesi Her hastane sık yapılan cerrahi işlemlerde gereken transfüzyon miktarını gösteren bir kan isteme çizelgesi oluşturmalıdır. Bu çizelge ameliyat ekibinin, cerrahi girişimin karmaşıklığı, beklenen kan kaybı gibi kriterlere göre hangi kan ürününden ne miktarda kullandığını, ayrıca transfüzyona alternatif tedavi seçenekleri hakkındaki uygulamalarını yansıtmalıdır. Bir kan istem çizelgesi örneği 172-173. sayfalarda verilmiştir. Doğum ve cerrahi ameliyatların yapıldığı hastanelerde intravenöz kristaloid ve kolloid sıvıların hazırda bulundurulması zorunludur. Bir çok cerrahi girişim transfüzyon gerektirmez ancak majör kanama riski olan ameliyatlarda kanın zamanında temini şarttır. Kan grubu, antikor taraması yaptırılıp kan ayırtma yöntemi ile kan ürünlerinin kısa süre içinde temini sağlanabilir (bakınız sayfa 48) böylece tek bir hasta için çok miktarda kanın kan bankasından çıkartılarak ve diğer gereksinimi olanlar için kullanılmadan ziyan olması önlenir. 41 Klinik transfüzyon uygulamaları Acil Durumlarda Kan İstemi Acil durumlarda kan istemi ile ilgili işlemlerin herkesin kolayca anlayıp uygulayabileceği basitlikte olması şarttır. ACİL DURUMLARDA KAN İSTEMİ 1. İV kanülle bir damar yolu açın ve buradan uygunluk testleri için kan örneği aldıktan sonra izotonik veya dengeli bir başka tuz solüsyonu (örn:Ringer laktat veya Hartman) ile intravenöz sıvı replasmanına başlayın. Alınan kan örneğini kan bankasına mümkün olan en kısa süre içinde ulaştırın. 2. Kan örneğinin içinde bulunduğu tüpe ve kan istem formu üzerine hasta kimlik bilgilerini açık ve okunaklı bir şekilde yazın. Hasta henüz hastane sistemi tarafından tanımlanmamış ve bir protokol numarası almamışsa, acil başvuru numarası gibi bir ayırt edici numara kullanın. Hasta adını sadece doğru kimlik bilgilerini aldığınızdan eminseniz kullanın. 3. Aynı hasta için kısa süre içinde ikinci bir kan ürünü isteminde bulunacaksanız, kan bankasının aynı hasta ile uğraşıldığını anlaması açısından ilk kan istem formunda kullandığınız numara ve kimlik bilgilerini kullanın. 4. Acil olgusu ile ilgilenen birden fazla personel varsa kan isteğinde bulunulması ve kan bankası ile iletişim kurulması konusunda sadece biri görevlendirilmelidir. Bu durum özellikle eş zamanlı birden fazla yaralı hastanın başvurduğu hallerde önem kazanır. 5. Kan bankasına her acil hasta için kanın hangi sürede temin edilmesi gerektiği belirtilmelidir. Kan isteğinin aciliyetini belirtirken kan bankası ile önceden üzerinde anlaşılmış olan terminolojinin kullanılmasına özen gösterin. 6. Hastaya kanı kimin getireceği ve hastanın nerede olduğu (ameliyathane, doğumhane,v.s.) konusunda kan bankası ve klinik çalışanlarının bilgilendirilmiş olduğundan emin olun. 7. Hastanın kimlik ve kan grubu bilgilerinde herhangi bir tutarsızlık olduğunda kan bankası O grubu (ve muhtemelen RhD negatif) kan göndermeyi tercih edebilir. Acil şartlarda bu uygulama uyumsuz kan transfüzyonundan kaynaklanacak ciddi reaksiyonlardan kaçınmak için en güvenilir yol olabilir. Kan İstem Formu Kan temini gerektiğinde endikasyonu koyan hekim tarafından sayfa 43’te bir örneği görülen kan istem formu gerekli bilgileri tam olarak içerecek şekilde doldurulup imzalanmalıdır. 42 Hastane Adı________________ Hasta Bilgileri Soyadı ____________________ Adı _______________________ Protokol No_________________ Adres _____________________ __________________________ __________________________ Öykü Tanı ______________________ Transfüzyon Nedeni __________ Anemi _____________________ İlaç Öyküsü_________________ İstek Tarihi _________________________ Doğum Tarihi _________ Cinsiyet _______ Servis _____________________________ Kan grubu (biliniyorsa) ABO RhD Antikorlar Önceki Transfüzyonlar Transfüzyon Reaksiyonu Gebelik Öyküsü Var/Yok Var/Yok Var/Yok Var/Yok _____ _____ _____ _____ İstek Kan grubu, antikor tarama ve serum saklama Kan ürünü hazırlayınız Kullanma tarihi ______________ Kullanma saati ______________ Ulaştırılacak yer _____________ Tam kan ________________ Eritrosit süsp. _____________ Plazma __________________ Trombosit ________________ Diğer____________________ Hekim adı soyadı ___________ İmza _____________________________ Klinik transfüzyon uygulamaları KAN İSTEM FORMU ÖRNEĞİ ünite ünite ünite ünite ünite Kan istem formu üzerindeki tüm ayrıntılar kurallara uygun ve tam olarak doldurulmalıdır. Acil durumlarda ayrıca kan bankası ile telefon ile görüşülerek istek sözlü olarak da bildirilmelidir. Kan istem formlarının ve beraberindeki hastaya ait kan örneğinin mutlaka aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde etiketlenmiş olmasına özen gösterilmelidir: n n n Hastaya özgü kimlik bilgileri İstenen kan ürününün tipi ve miktarı Kullanılacak yer ve zaman 43 Klinik transfüzyon uygulamaları 44 Uygunluk testi için kan örnekleri Hastadan alınan kan örneğinin hasta bilgilerini ve protokol numarasını doğru olarak üzerinde gösteren bir tüpe alınmış olması hayati önem taşır. UYGUNLUK TESTLERİ İÇİN KAN ÖRNEĞİNİN ALINMASI 1. Kan örneği alındığında hastanın bilinci yerinde ise kendisine adı, soyadı, doğum tarihi ve diğer ayırt edici kimlik bilgileri sorulmalıdır. 2. Hastanın kimlik bilgilerini n Bileklikteki ad ile n Hasta dosyası ile n Doldurulmuş kan istem formundaki bilgilerle karşılaştırın. 3. Hastanın bilinci yerinde değilse yakınlarına veya diğer hastane çalışanlarına sorarak kimlik bilgilerinin doğruluğunu tespit edin. 4. Kan örneğini kan bankasının önerdiği kan tüpüne alın. Erişkinler için bu yaklaşık 10 ml olmalı ve antikoagülan içermemelidir. 5. Kan örneğini aldıktan hemen sonra yatak başında örnek tüpünün üzerini aşağıdaki bilgileri açık ve doğru olarak içerecek şekilde etiketleyin: n Hastanın adı soyadı n Hastanın doğum tarihi n Protokol numarası n Servisi n Tarih n Örneği alan kişinin imzası Hastanın isminin doğru yazıldığından emin olun. Kan tüpleri üzerine hasta kimlik bilgilerini yanlışlığa yol açmamak için kanı almadan önce yazmayın. 6. Hastaya ikinci bir eritrosit süspansiyonu takılması gerekiyorsa, uygunluk testi için yeni bir kan örneği gönderin. Bu durum özellikle iki kan transfüzyonu arasındaki süre 24 saatten fazla olmuşsa önem kazanır. Taze kan örneği hastanın halihazırda alacağı kan ile uyumsuzluğunu göstermesi açısından gereklidir. Uygulamada oluşacak herhangi bir hata uygunsuz kan transfüzyonu verilmesine yol açabilir. Kan istem formu veya örnek tüpü üzerindeki bilgilerin eksik olduğu veya birbirini tutmadığı hallerde kan bankası personellerinin bu isteği reddetmeleri doğru bir davranıştır. Herhangi bir tutarsızlık söz konusu olduğunda kan bankası yeni bir kan örneği ve bir istem formu talep etmelidir. Eritrosit uygunluk testleri Her kanın transfüzyondan önce aşağıda belirtilen testlerden geçmesi esastır: n Transfüze edilecek eritrositlerin hasta (alıcı) plazmasındaki antikorlarla etkileşmediği görülmeli n Alıcıda yeni antikorların (özellikle anti-RhD ) oluşmasına yol açacak uyarımlardan kaçınılmalı Transfüzyon öncesi tüm testler hasta ve kan torbası hakkında aşağıdaki bilgileri sağlamalıdır: n ABO grubu n RhD tipi n Alıcıda hemolize yol açabilecek antikorların varlığı Klinik transfüzyon uygulamaları Kan örneğini içeren tüp üzerindeki bilgilerin hastaya özgü olduğunun bilinmesi ve kan istem formu üzerindeki bilgilerle tamamen örtüşüyor olması hayati önem taşır. ABO kan grubu antijenleri ve antikorları Klinik transfüzyon uygulaması sırasında en önemli kan grubu ABO’dur. Buna göre 4 temel eritrosit tipi vardır: O, A, B, AB. A, B, ve O grubu olan her sağlıklı kişinin plazmasında sahip olmadığı diğer kan grublarına karşı eritrosit antikorları bulunur: n A grubu bireylerde B grubuna karşı antikor bulunur. n B grubu bireylerde A grubuna karşı antikor bulunur. n O grubu bireylerde hem A hem B grubuna karşı antikor bulunur. n AB grubu bireylerde ise A ve B grubuna karşı antikor bulunmaz. Antikorlar genellikle IgG ve IgM sınıfıdır ve transfüze edilen eritrositleri hemolize edebilirler. 45 Klinik transfüzyon uygulamaları ABO uygunsuzluğu : hemolitik reaksiyonlar Anti-A ve anti-B antikorlar alıcıya uygunsuz bir kan transfüzyonu yapıldığında verilen kan damara girer girmez hemolize (parçalanmaya) yol açacak güçtedir. Bu nedenle uygunluk testi yapılmamış bir eritrosit transfüzyonu akut hemolitik reaksiyon açısından yüksek risk taşır. Benzer şekilde kan ürünü yanlış hastaya verildiğinde uygun olmayabilir. Gerçek uygunsuz olma riski ABO gruplarının toplumdaki dağılımı ile ilgilidir. Tipik olarak uygunluk testleri yapılmadan verilmiş transfüzyonların en az üçte biri ABO uygunsuz çıkacaktır ve bunların % 10 kadarı ciddi, ölümcül reaksiyonlarla sonuçlanacaktır. Bazı özel durumlarda verici antikorlarının da alıcı eritrositleri ile uyumlu olması istenebilir. Ancak bu durumda her zaman aynı ABO grubundan kan vermek gerekmez. ERİTROSİT BİLEŞENLERİ Eritrosit transfüzyonlarında hastanın eritrositleri ile vericinin plazması arasında ABO ve RhD uyumu aranır. 1. O grubu hastalar sadece O grubu vericilerden kan alabilirler. 2. A grubu hastalar A ve O grubu vericilerden kan alabilirler. 3. B grubu hastalar B ve O grubu vericilerden kan alabilirler. 4. AB grubu olan hastalar AB, A, B ve O grubu vericilerden kan alabilirler. Not: Gruba özgü olmayan kan transfüzyonları yapılırken özellikle plazması ayrılmış eritrosit süspansiyonları tercih edilir. PLAZMA VE PLAZMA İÇEREN BİLEŞENLER Plazma transfüzyonu yapılırken AB grubu plazma anti-A ve anti-B antikor içermediği için herhangi bir ABO grubundan hastaya verilebilir. 1. AB grubu plazma (antikor yok) ABO grubundan herhangi birine verilebilir. 2. A grubu plazma (anti-B) sadece A ve O grubu hastalara verilebilir. 3. B grubu plazma (anti-A) sadece B ve O grubu hastalara verilebilir. 4. O grubu plazma (anti-A + anti-B ) yalnız O grubu hastalara verilebilir. 46 1. Ciddi akut hemolitik transfüzyon reaksiyonları değişmez olarak hastanın ABO grubu ile uygunsuz kan transfüzyonu sonrasında görülür. Bu reaksiyonlar ölümcül olabilir. En çok aşağıda belirtilen nedenler sonucu oluşur: n Hastadan gelen kan örneği üzerindeki kimlik bilgilerinin yanlış olması n Kan ürünü toplanırken oluşan hatalar n Transfüzyon öncesi hasta bilgileri ile kan torbası üzerindeki bilgilerin son bir kez kontrol edilmemesinden kaynaklanan hatalar 2. Bazı hastalıkların varlığında laboratuar testleri anti-A ve antiB antikorları saptamakta yetersiz kalabilir. 3. Küçük bebeklerde plasenta yoluyla anneden geçen IgG tipi kan grubu antikorları olabilir. Çocuklar ancak doğum sonrası kendi kan gruplarını oluşturmaya başlarlar. Klinik transfüzyon uygulamaları Güvenli transfüzyon vericinin eritrositleri ile alıcının antikorları arasında uygunsuzluk olmamasına bağlıdır. RhD eritrosit antijenleri ve antikorları Eritrositler üzerinde ABO sistemi dışında birçok antijen tanımlanmış olmasına karşın kişiler bu antijenlerle doğum, geçmiş transfüzyonlar veya gebelik gibi dönemlerde karşılaşmadıkları takdirde bu antijenlere karşı antikor üretmezler. ABO sistemi dışında en önemli antijen RhD’dir. RhD negatif bir kişiye RhD pozitif tek bir ünite kan transfüzyonu dahi anti RhD antikorunun oluşması için yeterlidir. Bu durum: n İzleyen gebeliklerde yenidoğanın hemolitik anemisine n Tekrarlayan RhD pozitif transfüzyonlarda hızlı bir hemolize yol açabilir. Diğer eritrosit antijen ve antikorları İnsan eritrositleri üzerinde duyarlı alıcıya transfüze edildiklerinde antikor oluşumuna yol açabilecek bir çok antijen tanımlanmıştır. Bunlar arasında: n Rh sistemi: Rh C,c,E,e n Kidd n Kell n Duffy n Lewis yer alır. Bu antikorlar varlığında da ciddi hemolitik reaksiyonlar görülebilir. 47 Klinik transfüzyon uygulamaları Transfüzyon öncesi testler (Uygunluk/crossmatch testi) Hilmi Apak Direkt uygunluk testi (crossmatch= çapraz karşılaştırma) kan ürünü transfüze edilmeden önce yapılır. Bu test ile: n Hasta serumu ve n Verici eritrositleri arasındaki reaksiyon saptanır. Laboratuarda n Hastanın ABO ve RhD tipi n Direkt uygunluk testi veya çapraz karşılaştırma uygulanır. Bu testler normalde yaklaşık 1 saat sürer. Daha kısa süren testler de vardır. Ancak bu testler ile bazı uygunsuzlukları saptamada yetersiz kalabilirler. Uygunsuzluk problemleri 1. Eğer hasta serumunda klinik olarak önemli eritrositlere karşı antikor varsa uygun bir kan temini için laboratuarın daha fazla zamana ya da yeni bir kan örneğine gereksinimi olabilir. 2. Eğer acil transfüzyon gerekiyorsa, hastadan sorumlu olan hekim ve kan bankası ilişki içine girip tam uygunluk testi yapmadan kanı hastaya vermenin risklerini birlikte değerlendirmelidirler. Grup, antikor taraması ve saklama işlemleri 1. Hastanın ABO ve RhD tipi belirlenir. 2. Hasta serumu klinik olarak önemli eritrosit antikorları açısından taranır. 3. Hasta serumu dondurulup -20 oC de ortalama 7 gün saklanır. 4. Bu süre içinde kan gerekirse örnek eritilerek acil uygunluk testi için kullanılır. 5. Kan bankası kanın mümkün olduğu kadar kısa sürede temininden sorumludur. Bu uygulama ile: n n n 48 Kan 15-30 dakikada temin edilebilir. Kan verilmesi gerekmeyebilecek hastalar için gereksiz yere çarpraz karşılaştırma yapılmış kanların bankada “her ihtimale karşı” saklanması önlenir. İş gücü ve kan ürünü tasarrufu sağlanır. Transfüzyon reaksiyonlarının sık bir sebebi başka hastaya hazırlanmış olan kanın yanlışlıkla kullanılmasıdır. Bu durum genellikle kan merkezinde kan toplama sırasında yapılan hatalardan kaynaklanmaktadır. KAN MERKEZİNDEN KAN ALINMASI 1. Kanı almak için hastayı tanımlayan yazılı bir belge getirin. 2. Uygunluk işareti bulunan kan torbası etiketindeki bilgilerin hastaya ait aşağıda belirtilen bilgilerle tam tam olarak uyuştuğunu kontrol edin: n Hastanın soyadı, adı n Hastanın hastane protokol numarası n Hastanın yattığı servis n Hastanın ABO ve Rh grubu 3. Kan merkezinden verilen formu doldurun. Klinik transfüzyon uygulamaları Transfüzyon öncesi kan ürünü toplama Kan ürününün transfüzyondan önce saklanması Tüm kan merkezleri buzdolapları kan saklanması için özel olarak düzenlenmiş olmalıdır. Tam kan, eritrosit süspansiyonu ve çözülmüş taze donmuş plazma kan bankasındaki soğutuculardan çıkarıldıktan sonra en fazla 30 dakika içinde kullanılmalıdır. Bu süre içinde transfüzyon başlatılamayacak ise bu işe uygun bir soğutucuda 2-6 0 C de saklanmalıdır. Servislerde ve merkezlerde bulunan bütün soğutucuların ısıları monitorize ediliyor olmalıdır ve hergün kontrol edilerek ısılarının 2-6 0 C arasında olması sağlanmalıdır. Eğer serviste ya da ameliyathanede uygun soğutucu yok ise kan hastaya kullanılacağı ana kadar kan merkezinde muhafaza edilmelidir. Kullanılmayan bütün kan ve kan ürünleri kayıt edilmek, saklanmak veya imha edilmek üzere kan merkezine geri gönderilmelidir. 49 Klinik transfüzyon uygulamaları Tam kan ve eritrosit süspansiyonu n n n n Eğer dış ısı 250C üzerinde ise veya kan ürünü hemen kullanılamayacak ise kan merkezinden soğuk muhafaza kutusunda veya izolasyonlu bir kutuda 2-6 0C ısıda taşınabilecek şekilde çıkartılması gerekir. Hastaya verilene kadar hastanın yattığı serviste ya da ameliyathanede 2-60C de muhafaza edilmelidir. Üst sınırın 60C olması bakteriyel bulaş riskinin en aza indirilmesi için gereklidir. Alt sınırın 2 0C altına indirilmemesi ölümcül kanama veya böbrek yetmezliğine neden olabilecek bir hemolizi önleme açısından önemlidir. Tam kan veya eritrosit süspansiyonu buzdolabından çıkarıldıktan sonra 30 dakika içinde hastaya verilmelidir. Trombosit konsantreleri n n n Kan merkezinden çıkartılırken ısısını 20-24 0C arasında koruyacak bir taşıyıcı içine konulmalıdır. Daha düşük ısılarda saklanan trombosit konsantreleri pıhtılaşma yeteneklerini kaybederler; asla buzdolabına konulmamaları gerekir. Trombosit konsantreleri mümkün olduğu kadar manda hastaya verilmelidir. kısa za- Taze Dondurulmuş Plazma (TDP) ve kriyopresipitat n n n n n 50 TDP kan merkezinde, kullanılıncaya kadar –25°C veya daha düşük ısıda saklanmalıdır. Eritilme işlemi kan merkezinde yapılmalı ve ısıyı 2-6°C arasında tutan kan taşıma kutularında taşınmalıdırlar. Eritildikten sonra 30 dakika içinde infüze edilmelidir. Hemen kullanılma gereği yok ise soğutucuda 2-6 0C arasında saklanmalı ve 24 saat içinde tüketilmelidir. Oda ısısında saklanırsa tam kan ya da eritrosit süspansiyonlarında olduğu gibi plazmada da bakteri üreyebilir. Faktör V ve Faktör VIII hariç birçok pıhtılaşma faktörü buzdolabı ısısında stabildir: - Eğer plazma –25 0C veya daha düşük ısıda saklanmaz ise 24 saati aştığında Faktör VIII düzeyi hızla azalır. Bu düşük Faktör VIII düzeyli plazmalar hemofili tedavisinde kullanılmaz. Ancak diğer faktör eksikliklerinin replasmanında kullanılabilir. - Faktör V daha yavaş düşer. Kan ürünlerinin hastaya uygulanması Her hastanede kan ürünlerinin hastaya verilmesine yönelik özellikle hasta kimliğinin, kan torbasının, uygunluk kaydının son kontrol standartlarını belirleyen yazılı kılavuzlar bulunmalı ve kayıt yapılmalıdır. Her kan ürünü için kan merkezinde aşağıdaki kayıtlar tutulmalıdır: n Hastanın adı ve soyadı n Hastanın ABO ve Rh grubu n Kan torbasının seri numarası n Kan torbasının kan grubu Klinik transfüzyon uygulamaları n Uyumluluk Etiketi Uyumluluk etiketi kan torbasına sıkıca yapıştırılmalı ve üzerinde şu bilgiler olmalıdır: BU KAN AŞAĞIDAKİ HASTA İLE UYUMLUDUR Kan ürünü torba no: Hastanın adı : Hastanın hastane protokolu ve doğum tarihi : Hastanın yattığı servis: Hastanın ABO ve RhD grubu: Kanın son kullanım tarihi: Uygunluk testinin yapıldığı tarih: Kan torbasının kan grubu : KULLANILMAZ İSE KAN MERKEZİNE GERİ GÖNDERİNİZ Kan torbasının kontrolü: Kan torbası daima hasar açısından : n n Hastanın yattığı servise getirildiği anda Eğer hemen kullanılmayacaksa transfüzyondan önce incelenmelidir. 51 Klinik transfüzyon uygulamaları Herhangi bir dışarı sızma ya da renk değişimi belirtisi, hayati önemi olabilecek bakteri ile bulaşın ve de transfüze edildiğinde ciddi ya da öldürücü bir reaksiyon olabileceğinin tek uyarıcısı olabilir. Aşağıdakileri kontrol edin: 1. Kanın kontamine olduğuna, dondurulduğuna veya çok sıcakta bekletildiğine işaret eden kan plazmasında herhangi bir hemoliz işareti 2. Eritrositler ile plazma arasındaki çizgide herhangi bir hemoliz işareti 3. Sıklıkla eritrositlerde daha koyu bir renk ya da pembe/siyah bir renk oluşumu ile karakterlenen ve bakteriyel kontaminasyonu gösteren renk değişimi 4. Antikoagülanın iyi karıştırılamadığına ya da sitratın bakteriler tarafından kullanıldığına dolayısı ile bakteri kontaminasyonuna işaret eden herhangi bir pıhtı varlığı 5. Torbanın herhangi bir yerinde delik ya da kaçak olduğuna ya da daha önce açılmış olduğuna işaret eden bulgular. Torba sıkıldığında Kaçak var mı? Hemoliz? Plazma pembe mi? Hemoliz? Plazma-eritrosit hattı Plazmayı büyük Pıhtı açısından değerlendiriniz Eritrositlere bakınız normal mi? Mor-siyah mı? Eğer kan torbası hasarlı ya da anormal görünüyorsa veya buzdolabından çıktığı süre 30 dakikadan fazla ise hastaya transfüzyon için kullanmayın ve hemen kan merkezini bilgilendirin. 52 Transfüzyona başlamadan önce hastane standart uygulama işlemlerine uygun olarak son kimlik kontrolünün yapılması hayatidir. Son kimlik kontrolü hasta yatağı başında hastaya kan ürünü uygulanmadan hemen önce yapılmalıdır. Bu işlemde iki kişi bulunmalıdır. Bu iki kişiden en az biri sorumlu hekim ya da sorumlu hemşire olmalıdır. HASTA KİMLİK BİLGİLERİNİN SON KEZ KONTROLÜ 1. Hastaya adını, soyadını, doğum tarihini ve gerekli diğer kimlik bilgilerini sorun. Eğer hastanın bilinci yerinde değilse yakınına ya da kimliğine tanıklık için ikinci bir hastane personeline sorun. 2. Hastanın kimliğini ve cinsiyetini kontrol edin: n Koldaki bileklikten n Hastanın kayıtlarından 3. Uygunluk etiketi bulunan kan torbasındaki bilgilerin hastanın kimlik bilgi kayıtları ve el bileğindeki kimliği ile tam olarak uyuştuğunu kontrol edin: n Hastanın adı, soyadı n Yatış protokol numarası n Yattığı servis/ cerrahi odası n Hastanın kan grubu 4. ABO ve RhD grupları arasında uyuşmazlık varlığını kontrol edin: n Kan torbasında n Uygunluk kartında 5. Kan ürünü seri numarasını kontrol edin : n Kan torbasında n Uygunluk kartında 6. Kanın son kullanma tarihini kontrol edin. Klinik transfüzyon uygulamaları Hastanın kimliği ve kan torbasının transfüzyon öncesi kontrolü 53 Klinik transfüzyon uygulamaları Hasta yatağı başında yapılan son kontrol, kimlik hatalarını saptamak ve ölümcül olabilecek uygunsuz bir transfüzyonu önlemek için son şansınızdır. İnfüzyon süreleri Uygun soğutma koşulları sağlanamadığında kan ürünlerinde bakteriyel bulaş riski artar. İNFÜZYON SÜRELERİ Tam kan veya eritrosit süspansiyonları Başlangıç Süresi Soğutucudan çıktıktan sonraki 30 dakika içinde Uygulama süresi 4 saat içinde (ortam ısısı yüksek ise daha çabuk) Trombosit konsantreleri Hemen 20 dakika içinde TDP ve kriyopresipitat Mümkün olan en kısa zamanda 20 dakika içinde Kan takılırken kullanılan tek kullanımlık (disposable) malzemeler: Kan ürünü infüzyon kanülleri: n Steril olmalı ve asla tekrar kullanılmamalıdır. n Fleksibl plastik kanüller kullanılmalıdır. n Kanül çapının iki katına çıkması çoğu sıvının akım hızını 16 kat arttırır. Tam kan, eritrosit kriyopresipitat n n n 54 süspansiyonu, plazma ve Yeni, üzerinde 170-200 mikron filtre bulunan steril bir set kullanılmalıdır. Kan bileşeni infüzyonu sırasında set en az 12 saatte bir değiştirilmelidir. Çok sıcak iklimde set daha sık değiştirilmeli ve her ünite kandan sonra yeni set kullanılmalıdır. Pediatrik Hastalar n n n Pediatrik hastalar için mümkünse özel pediatrik set kullanın. Bu şekilde kanın ya da diğer infüzyon sıvısının tedrici olarak hazneye ve infüzyon setine akması sağlanır. Bu setler verilen hacmin ve infüzyon hızının daha basit ve doğru olarak kontrolüne imkan verir. Kanın ısıtılması Yavaş yapılan infüzyonlarda kanı önceden ısıtmanın hastaya herhangi bir yarar sağladığına dair veri yoktur. Eğer infüzyon hızı 100ml/dakikadan hızlı ise soğuk kan kalp durmasına neden olabilir. Ancak hastayı ısıtmak verilen kanı ısıtmaktan daha önemlidir. Klinik transfüzyon uygulamaları Trombosit konsantreleri Transfüzyon öncesi serum fizyolojik ile yıkanmış kan seti ya da trombosit seti kullanın. Kanın ısıtılması sıklıkla şu durumlarda istenilir: n Büyük miktarda hızlı kan transfüzyonlarında - Erişkinler : 50 ml/kg/saatte daha fazla verilmesi - Çocuklar: 15ml/kg/saatte daha fazla verilmesi n Süt çocuklarında kan değişimi n Hastada klinik olarak önemli soğuk agglutinin varlığı Kan sadece özel kan ısıtıcısında ısıtılmalıdır. Kan ısıtıcıları görünür bir termometre ve sesli bir alarma sahip olmalı ve düzenli bakımdan geçmelidir. Eski tip ısıtıcılar sıvının infüzyon hızını yavaşlatabilir. Kan hiçbir zaman bir kap içindeki sıcak suda ısıtılmamalıdır; bu durum hayatı tehdit eden bir hemolize neden olabilir. İlaçlar ve kan ürünleri 1. Hiçbir kan ürününe serum fizyolojik dışında herhangi bir infüzyon solüsyonu ya da tıbbi ilaç eklenmemelidir. 2. Serum fizyolojik dışında verilecek maddeler ayrı bir damar yolundan uygulanmalıdır. 55 Klinik transfüzyon uygulamaları Kan transfüzyonunun kaydedilmesi Kan ürünü verilmeden önce hastaya ne amaçla kan verileceğinin hasta dosyasına işlenmesi çok önemlidir. Kan transfüzyonu nedeniyle herhangi bir sorun oluştuğunda kayıtlar kimin ve neden kan ürünü verilmesini istediğini göstermelidir. Bu bilgiler transfüzyon pratiğinin kontrolünde de yararlıdır. Hasta dosyasına yaptığınız kayıtlar ayrıca, eğer tıbbi hukuksal bir sorun olursa sizin en iyi koruyucunuzdur. TRANSFÜZYON KAYDI Hasta kayıtlarında aşağıdaki bilgiler yer almalıdır : 1. Hasta ya da yakınları kan verilme endikasyonu hakkında bilgilendirildi mi? 2. Transfüzyon uygulanma nedeni 3. Transfüzyon isteyen ve onaylayan doktorun imzaları 4. Transfüzyon öncesi yapılan kontroller: n Hastanın kimliği n Kan torbası n Uygunluk etiketi n Transfüzyon öncesi kontrolleri yapan kişinin imzası 5. Transfüzyonda n Verilen ürünlerin tipi ve miktarı n Her ürünün donör numarası n Verilen ürünlerin kan grubu n Transfüzyon zamanı n Transfüzyonu yapan kişinin imzası n Hastanın transfüzyondan önce, transfüzyon sırasında ve sonrasında yakın takibine ait notlar 6. Gelişen transfüzyon reaksiyonları Transfüze edilen hastanın izlenmesi Transfüzyon öncesi temel bulgularının gözlenmesi esastır. Transfüzyon sırasında ve sonrasında herhangi bir ters etkinin mümkün olduğu kadar erken saptanması için hasta kontrol edilmelidir. Bu şekilde muhtemel hayat kurtarıcı girişimlerin hızla yapılması sağlanır. 56 n n Herhangi bir titreme, kızarma, ağrı, nefes darlığı veya sıkıntı hissi gibi bir belirti olduğunda hemen doktora ya da hemşireye haber vermesi gerektiğinin hastaya hatırlatılması esastır. Hastanın direkt olarak gözlenebileceği bir yerde bulunması sağlanmalıdır. TRANSFÜZE EDİLEN HASTANIN KONTROLÜ 1. Transfüze edilen her kan ünitesinde hasta aşağıdaki şekilde takip edilir: n Transfüzyondan önce n Transfüzyon başlayınca n Transfüzyonun 15. dakikasında n Transfüzyon sırasında en azından her saat n Transfüzyon bitiminde n Transfüzyondan 4 saat sonra 2. Bu evrelerin her birinde aşağıdaki bilgiler hasta dosyasına işlenmelidir: n Hastanın genel görünüşü n Isısı n Nabız n Kan basıncı n Solunum sayısı n Sıvı dengesi - Aldığı oral ve İV aldığı sıvı - İdrar atımı 3. Kayıt n Transfüzyon başlangıç zamanı n Transfüzyon bitiş zamanı n Transfüze edilen kan ürününün tipi ve hacmi n Transfüze edilen her ürününün özgün donasyon numaraları n Ters etkiler Klinik transfüzyon uygulamaları Transfüzyon başlamadan önce : Ağır reaksiyonlar genellikle transfüzyonun ilk 15 dakikasında olur. Özellikle bilinci kapalı hastalar olmak üzere kan transfüzyonu uygulanan tüm hastalar ilk 15 dakikada dikkatle gözlenmelidir. 57 Klinik transfüzyon uygulamaları 58 Kan ya da kan ürününün infüzyonu torbaya iğne girmesini takip eden dört saat içinde tamamlanmalıdır. Eğer bir ünitenin infüzyonu dört saatte tamamlanamamış ise o ürünün kullanımına devam edilmez ve kalan kısım klinik atık sistemi ile çöpe atılır. Akut transfüzyon reaksiyonları Eğer bir hastada ters transfüzyon reaksiyonu bulguları mevcut ise transfüzyona son verin ve hemen tıbbi yardım başlatın. Yaşamsal bulguları tıbbi görevli hastayı değerlendirinceye kadar düzenli olarak kaydedin. Akut transfüzyon reaksiyonlarının klinik tablosu ve kontrolü için sayfa 62-65’e bakın. Transfüzyon reaksiyonundan kuşkulanılan olgularda, kan ürününü ve infüzyon setini atmayın, bunları incelenmek amacıyla kan merkezine geri gönderin. Bütün klinik olayları ve yapılanları hastanın dosyasına işleyin. Klinik transfüzyon uygulamaları Notlar 59 Transfüzyonun Ters Etkileri Hüseyin Öz Anahtar noktalar 60 1. Bütün şüpheli akut transfüzyon reaksiyonları hastanın sorumlu doktoruna ve kan bankasına derhal bildirilmelidir. Bu konuda deneyimli meslektaşlardan yardım istenmelidir. 2. Transfüzyon yapılan hastaların % 1-2’sinde akut reaksiyonlar meydana gelebilir. Reaksiyonların hızla tanımlanması ve tedavisi hastanın hayatını kurtarabilir. Acil ve derhal yapılması gerekenler tamamlandıktan sonra hastanın asıl problemlerini belirlemek ve tedavi etmek için dikkatli ve tekrarlayan klinik değerlendirmeler esastır. 3. Hayatı tehdit eden akut hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının en sık sebebi doğru olarak yapılması gereken işlemlerin yetersiz ve hatalı yapılmasıdır. 4. Eritrosit süspansiyonlarındaki ve trombosit konsantrelerindeki bakteriyel kontaminasyon, olması gerekenden daha az tanınan ve ortaya konan akut transfüzyon reaksiyonu nedenlerindendir. 5. Düzenli olarak transfüzyon yapılan hastalar, özellikle akut febril reaksiyonlar açısından risk altındadırlar. Deneyimle bunlar kolayca tanınanabilir, böylece gereksiz yere transfüzyonun gecikmesi veya kesilmesi önlenir. 6. Transfüzyonla geçen infeksiyonlar en ciddi gecikmiş transfüzyon komplikasyonlarıdır. Gecikmiş transfüzyon reaksiyonu, transfüzyondan günler, haftalar veya aylar sonra ortaya çıktığı için transüzyonla olan ilişkisi kolaylıkla ortaya konamayabilir. Bu nedenle tüm transfüzyonların kayıtlarını doğru bir şekilde hastanın dosyasına kaydetmek ve ayırıcı tanıda kan transfüzyonunu da dikkate almak önemlidir. 7. Büyük miktarlardaki kan ve intravenöz sıvıların infüzyonları hemostatik veya metabolik bozukluklara neden olabilir. Akut transfüzyon reaksiyonları transfüzyon esnasında veya transfüzyondan kısa bir süre sonra (ilk 24 saatte) meydana gelir. Başlangıç tedavisi ve inceleme Bir akut reaksiyon ilk meydana geldiğinde, başlangıçta bulgu ve semptomlar spesifik veya tanı koydurucu olmayabileceğinden, reaksiyonun tipi ve ciddiyetine karar vermek zor olabilir. Bununla birlikte, allerjik ürtiker ve hemolitik olmayan febril reaksiyonlar hariç, diğer reaksiyonların hepsi muhtemelen öldürücüdür ve acil tedavi gerektirir. Transfüzyonun ters etkileri Transfüzyonun akut komplikasyonları Bilinci kapalı veya anestezi uygulanmış hastalarda, hipotansiyon ve kontrol edilemeyen kanamalar, uygun olmayan transfüzyonun tek işareti olabilir. Ciddi hemolitik transfüzyon reaksiyonu gelişen, bilinci açık hastalarda belirti ve bulgular, sadece 5-10 mL kan infüzyonuyla bile dakikalar içinde görülebilir. Her ünitenin infüzyonuna başlarken yakın gözlem esastır. Eğer bir akut transfüzyon reaksiyonu meydana gelirse, ilk kontrol edilecek kan torbası üzerindeki etiket ve hastanın kimliğidir. Herhangi bir uyumsuzlukta hemen tansfüzyonu durdurulmalı ve durum kan bankası ile konsülte edilmelidir. Klinikte veya kan bankasında olası bir kimlik belirleme hatası söz konusu olduğunda dikkatli ve tam bir kontrol yapılıncaya kadar, o klinikteki ya da ameliyathanedeki tüm transfüzyonları durdurun. Aynı servis veya ameliyat odasında transfüzyon alan başka bir hasta varsa, kan merkezinden transfüzyon reaksiyonun sebebi ortaya çıkıncaya ya da tam olarak kontrolu ve incelenmesi yapılıncaya kadar transfüzyon için kan çıkışının durdurulmasını isteyin. Akut transfüzyon reaksiyonunun üç ana kategorisinin bulgu, belirti, olası nedenleri ve tedavisi için sayfa 62-65’e bakın. Akut transfüzyon reaksiyonlarının tedavisinde kullanılan ilaçlar ve dozları için sayfa 66’ya bakın. 61 Transfüzyonun ters etkileri Akut transfüzyon reaksiyonlarının tanı ve tedavi kılavuzu KATEGORİ 1: HAFİF REAKSİYONLAR Bulgular Belirtiler n Lokalize cilt reaksiyon- n Kaşıntı (Pruritus) ları: - Ürtiker - Döküntüler KATEGORİ 2: ORTA DERECEDE CİDDİ REAKSİYONLAR Bulgular n Kızarıklık n Ürtiker n Titreme n Ateş n Huzursuzluk n Taşikardi 62 Olası nedenler n Aşırı duyarlılık (hafif ) Belirtiler n Anksiyete n Kaşıntı n Çarpıntı n Hafif dispne n Başağrısı Olası nedenler n Aşırı duyarlılık (hafif-orta) n Hemolitik olmayan febril transfüzyon reaksiyonları: - Lökositlere ve trombositlere karşı antikor - Proteinlere karşı antikor (IgA dahil) n Pirojen ve/veya bakterilerle bulaşma ihtimali Acil tedavi 1. Transfüzyonu yavaşlatın. 2. İntramüsküler antihistaminik verin. (örn. klorfeniramin 0.1 mg/kg veya eşdeğeri) 3. Otuz dakika içinde bir iyileşme olmazsa veya belirti ve bulgular kötüleşirse, Kategori 2’ deki gibi tedavi edin. KATEGORİ 2 : ORTA DERECEDE CİDDİ REAKSİYONLAR Transfüzyonun ters etkileri KATEGORİ 1 : HAFİF REAKSİYONLAR Acil tedavi 1. Transfüzyonu durdurun. İnfüzyon setini değiştirin ve %0.9 NaCl ile damar yolunu açık tutun. 2. Derhal hastanın sorumlu doktoruna ve kan bankasına durumu bildirin. 3. Laboratuvar araştırmaları için infüzyon seti ile birlikte kan torbasını, infüzyon yapmadığınız karşı koldan aldığınız kuru ve antikoagülanlı kan örneklerini, taze idrar örneğini kan bankasına yollayın. 4. İntramüsküler antihistaminik (örn. klorfeniramin 0.1 mg/kg veya eşdeğeri) ve oral yada rektal antipiretik (örn.erişkinlerde parasetamol 10 mg/kg: 500 mg- 1g ) verin. Trombositopenik hastalarda aspirinden kaçının. 5. Anaflaksi bulguları (örn. bronkospazm, stridor) varsa intravenöz kortikosteroid ve bronkodilatatör verin. 6. Hemoliz tespiti için 24 saatlik idrar toplayıp laboratuvara gönderin. 7. Klinik düzelme durumunda yeni bir kan ünitesi ile yavaş olarak kan transfüzyonuna başlayıp dikkatle gözleyin. 8. Eğer 15 dk içinde klinik iyileşme olmaz ise veya bulgu ve belirtiler kötüleşirse Kategori 3’teki gibi tedavi edin. 63 Transfüzyonun ters etkileri KATEGORİ 3 : HAYATI TEHDİT EDEN REAKSİYONLAR Bulgular Belirtiler Olası nedenler n Titreme n Anksiyete n Akut intravasküler n Ateş n Göğüs ağrısı hemoliz n Huzursuzluk n İnfüzyon yerinde ağrı bun Hipotansiyon (sistolik n Solunum sıkıntısı, n Bakteriyel laşma ve septik kan basıncında %20 ve hızlı solunum şok daha fazla düşüş) n Bel / sırt ağrısı n Aşırı sıvı yüklen Taşikardi (kalp hızında n Baş ağrısı mesi %20 ve daha fazla artış) n Dispne n Anaflaksi n Hemoglobinüri (kırmızı n Transfüzyona idrar) bağlı akut akcin Açıklanamayan kanama ğer hasarı (TRA(DİK) LI) Not 1. 2. 3. 64 Bir akut transfüzyon reaksiyonu belirdiğinde, öncelikle kan torbasının etiketindeki ve hastanın kartındaki bilgileri kontrol edin. Uyumsuzluk varsa derhal transfüzyonu durdurun ve kan bankası ile konsülte edin. Bilinci kapalı veya anestezi uygulanmış hastalarda, hipotansiyon ve kontrol edilemeyen kanamalar uygun olmayan kan transfüzyonunun tek bulgusu olabilir. Ciddi hemolitik transfüzyon reaksiyonu gelişen şuuru açık hastalarda bulgu ve semptomlar (5-10 mL kan infüzyonunu takibeden dakikalar içinde) çok hızlı ortaya çıkabilir. Her ünitenin infüzyonunun başlangıcında yakın gözlem esastır. Acil tedavi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Transfüzyonu durdurun. İnfüzyon setini değiştirin ve %0.9 NaCl ile İV yolu açık tutun. Sistolik kan basıncını idame ettirmek için %0.9 NaCl infüzyonu (başlangıçta 20-30 mL/kg) başlayın. Eğer hipotansif ise 5 dk daha verin ve hastanın bacaklarını kaldırın. Hava yolunu açık tutun, maske ile yüksek akımlı oksijen verin. Yavaş intramüsküler enjeksiyonla 0.01mg/kg adrenalin (1/1000’lik solüsyon) yapın. Anaflaksi bulguları varsa (örn. bronkospazm, stridor) İV kortikosteroid ve bronkodilatatörler verin. Diüretik verin: örn. Furosemid 1mg/kg iV veya eşdeğeri. Derhal hastanın doktoruna ve kan bankasına haber verin. Kan ünitesini infüzyon seti ile birlikte, yeni alınmış idrarı, kan verilmeyen karşı taraftan alınan kuru ve antikoagülanlı kan örneklerini uygun istek formu ile beraber gerekli araştırmalar için kan bankasına yollayın. Hemoglobinüri olup olmadığını anlamak için taze idrar örneğini gözle kontrol edin. Yirmidört saatlik idrar toplamaya başlayın, sıvı dengesi takip çizelgesine hastanın aldığı-çıkardığı sıvıları kaydedin. Sıvı dengesini idame ettirin. Yara yerlerinden veya iğne deliklerinden kanama durumunu değerlendirin. Eğer DiK’in klinik veya laboratuvar bulguları varsa (bkz. sayfa 115-117) trombosit (yetişkin: 5-6 ünite), ek olarak kriyopresipitat (yetişkin: 12 ünite) yada taze donmuş plazma (yetişkin: 3 ünite) verin. Yeniden değerlendirin. Hipotansiyon varlığında: n Beş dakikanın üzerinde ek olarak 20-30 mL/kg %0.9 NaCl verin. n Eğer devam ediyor ise inotrop başlayın. n Diürez azalıyor yada böbrek yetersizliğinin laboratuvar bulguları varsa (K+ , üre, kreatinin artışı): n Sıvı balansını doğru olarak düzenleyin. n Daha fazla furosemid verin. n Dopamin infüzyonunu düşünün. Uzman yardımı isteyin: hastanın diyalize gereksinimi olabilir. Eğer bakteriyemi bekleniyorsa (titreme, ateş, kollaps; hemolitik reaksiyon bulgusunun olmaması), geniş spektrumlu İV antibiyotik başlayın. Transfüzyonun ters etkileri KATEGORİ 3 : HAYATI TEHDİT EDEN REAKSİYONLAR 65 Transfüzyonun ters etkileri İLAÇ TİPİ ETKİLERİ ÖRNEKLER Veriliş yolu / Doz Kan volümü- Normal serum Hasta nü genişletir fizyojik hipotansif ise minimum 5 dk içinde 20-30 mL/kg Ateşi düşürür, Parasetamol Oral veya inflamasyonu rektal 10 azaltır mg/kg Adı İntravenöz replasman sıvıları Antipiretik Antihistaminikler Histamine bağlı cevabı azaltır Klorfeniramin Bronkodilatatörler İmmünitenin Adrenalin aracı olduğu bronkospazmı azaltır Salbutamol İnotrop Miyokardın kasılmasını artırır Aminofilin Dopamin Dobutamin Diüretik 66 NOTLAR Henle’nin Furosemid çıkan kolunda sıvı geri alınımını önler Kolloid solüsyonlarından kaçının Trombosit sayısı düşükse aspirin içeren ürünlerden kaçının İM veya İV 0.1 mg/kg 0.01 mg/kg (1/1000 lik solüsyon) yavaş İM enjeksiyon Nebulizer ile 5 mg/kg İV infüzyon 1 µg/kg/dk IV infüzyon 1-10 µg/kg/dk Yavaş İV enjeksiyon 1 mg/kg 10 dk’da bir kan basıncı ve nabızda iyileşme olana kadar tekrarlanabilir n n Düşük dozda vazodilatasyon ve renal perfüzyonda iyileşme 5 µg/kg/dk’nın üzerinde vazokonstriksi yon ve kalp yetersizliğinde kötüleşme 1. Hafif hipersensitivite hariç (Kategori 1), tüm akut transfüzyon reaksiyonlarını derhal hastanın sorumlu hekimine ve kan ürününü sağlayan kan bankasına bildirin. Hayatı tehdit edici ciddi bir reaksiyon bekliyorsanız, görevli anestezistten, size yardımcı olabilecek deneyimli acil ekibinden yardım isteyin. 2. Hastanın dosyasına aşağıdaki bilgileri kaydedin: n Transfüzyon reaksiyonunun tipi n İnfüzyonun başlangıcından reaksiyon belirinceye kadar geçen süre n Transfüze edilen kan ürününün hacmi, tipi, torba numarası. 3. Laboratuvar araştırmaları için aşağıdaki örnekleri alıp kan bankasına yollayın: n n n n Transfüzyonun ters etkileri AKUT TRANSFÜZYON REAKSİYONLARININ İNCELENMESİ Transfüzyondan hemen sonra aşağıdaki tetkikler için, infüzyon yapılmayan taraftaki venden kan örnekleri (1 kuru ve 1 adet antikoagülanlı: EDTA/Sequestrene) alın: - ABO ve RhD grup tekrarı - Antikor tarama testleri ve ‘crossmatch’i tekrarlayın - Tam kan sayımı - Koagülasyon testleri - Direkt antiglobülin testi - Üre ve kreatinin - Elektrolitler Özel kan kültür şişesinde kan kültürü Transfüze edilen donör kanından eritrosit ve plazma kalıntıları içeren kan torbası ve infüzyon seti Transfüzyon sonrası hastadan alınan ilk idrar örneği. 4. Transfüzyon reaksiyonu bildirim formunu tamamlayın. 5. Başlangıçtaki reaksiyonun araştırılmasından sonra aşağıdaki örnekleri laboratuvar incelemeleri için kan bankasına yollayın: n İnfüzyon yapılmayan karşı taraftaki venden reaksiyonun başlangıcından 12 ve 24 saat sonra alınan kan örnekleri (1 kuru ve 1 adet antikoagülanlı: EDTA/Sequestrene) n Hastanın 24 saatlik idrar örneği. 6. Eğer gerekiyorsa gelecekteki takip için incelemenin sonuçlarını hasta dosyasına kaydedin. 67 Transfüzyonun ters etkileri Akut intravasküler hemoliz 1. Uygun olmayan eritrositlerin infüzyonu akut intravasküler hemolitik reaksiyonlara neden olur. Hastanın plazmasındaki antikorlar transfüze edilen uygunsuz eritrositleri hemolize uğratır. 2. Uygun olmayan kan az hacimde (10-50 mL) verilse bile ciddi reaksiyonlara sebep olabilir ve hacim arttıkça risk artar. 3. En yaygın neden ABO uyumsuz transfüzyondur. Bu hemen daima aşağıdaki nedenlerden kaynaklanır: n n n n Kan istem formundaki hatalar Önceden etiketlenmiş örnek tüpüne yanlış hastadan alınan kan örneğinin konması Kan bankasına gönderilen örnek tüpünün yanlış etiketlenmesi Transfüzyona başlamadan önce verilecek kanın hasta kimlik bilgileri ile uyumunun yetersiz kontrolu. 4. Hastanın plazmasındaki antikorlar transfüze edilen kandaki Kidd, Kell veya Duffy sistemleri gibi diğer kan grup antijenleri ile de reaksiyona girerek akut intravasküler hemolize neden olabilir. 5. Bilinci açık hastalarda belirti ve bulgular transfüzyonun başlamasını takiben dakikalar içinde ortaya çıkar. Bazen 10 mL’nin altındaki hacimlerin verilmesi ile dahi görülebilir. 6. Bilinci kapalı ya da anestezi uygulanmış hastalarda hipotansiyon ve DİK’e bağlı kontrol edilemeyen kanamalar uygunsuz transfüzyonun yegane bulguları olabilir. 7. Her bir ünite kan transfüzyonunun başlangıcında hastayı monitorize edip takip etmek esastır. Önlem 1. Kan örneklerini ve istek formlarını doğru olarak etiketleyin. 2. Hastanın kan örneğini doğru örnek tüpüne koyun. 3. Transfüzyon öncesi daima yatak başında hasta bilgileri ile kanı karşılaştırın. Bakteriyel bulaşma ve septik şok 1. Bakteriyel bulaşma eritrosit konsantrelerinin %0.4, trombosit konsantrelerinin de %1-2 sinde görülebilir. 68 3. Özellikle pseudomonaslar gibi bazı ajanlar 2-6 °C ısıda büyürler, böylece eritrosit içeren buzdolabındaki ürünlerde de canlı kalıp üreyebilirler. Buzdolabında saklanma süresini aşan ürünlerde risk artar. Transfüzyonun ters etkileri 2. Kan ürününde bulaş aşağıdaki yollarla olabilir: n Donörden kan alınması sırasında donör cildinden kaynaklanan bakteriler (genellikle deri stafilokoku) n Kan alınması sırasında donörde bakteriyemi varlığı (örn. yersinya) n Kanın uygun olmayan şekilde alınması ve işlenmesi n Plastik kan torbalarındaki hatalar ya da hasarlar n Taze donmuş plazmayı veya kriyopresipitat’ı (sıklıkla bulaşlı olan) sıcak su içinde eritmek. 4. Stafilokoklar özellikle trombosit konsantrelerinin saklandığı 2024 °C sıcaklıklarda büyür ve ürerler. Bu nedenle trombosit konsantrelerinin saklama süreleri kısıtlıdır. 5. Bulgular genellikle transfüzyonun başlaması ile hızla ortaya çıktıkları gibi birkaç saat sonra da görülebilirler. 6. Ciddi bir reaksiyon ani başlayan yüksek ateş, titreme ve hipotansiyon ile karakterize olabilir. 7. Acil destek tedavisi ve yüksek doz intravenöz antibiyotiklerin kullanımı gerekir. Sıvı yüklenmesi 1. Sıvı yüklenmesi kalp yetersizliği ve akciğer ödemi ile sonuçlanabilir. 2. Sıvı yüklenmesinin görüldüğü durumlar: n aşırı sıvı transfüzyonu n hızlı transfüzyon n böbrek fonksiyon bozukluğu 3. Sıvı yüklenmesi özellikle aşağıdaki belirtilen hastalık tablolarında gelişir: n kronik, ciddi anemiler n altta yatan kalp damar hastalığı Anaflaktik reaksiyon 1. Kan bileşenleri veya plazma kaynaklı ürün transfüzyonunun nadir görülen bir komplikasyonudur. 69 Transfüzyonun ters etkileri 2. Risk, tipik olarak hızlı infüzyon ile terapötik plazma değişiminde taze donmuş plazmanın değişim sıvısı olarak kullanıldığı durumlarda artar. 3. Plazmadaki sitokinler bazı alıcılarda görülen bronkokonstriksiyon ve vazokonstriksiyonun bir sebebi olabilir. 4. Alıcıdaki IgA yetersizliği çok ciddi anaflaksinin nadir bir nedenidir. Bu herhangi bir kan ürünü ile gelişebilir zira çoğu ürün eser de olsa IgA içermektedir. 5. Anaflaksi, transfüzyonun ilk dakikaları içinde belirir ve aşağıdaki bulgular ile karakterizedir: n kardiyovasküler kollaps n solunum sıkıntısı n ateş yokluğu 6. Anaflaksi hızla ve agresif olarak tedavi edilmezse öldürücüdür. Transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI) 1. Genellikle hastanın lökositlerine karşı donör plazmasının içerdiği antikorlar aracılığı ile gelişir. 2. Transfüzyonun başlamasından sonra genellikle 1-4 saat içinde akciğer fonksiyonlarında hızlı bir yetersizlik ve akciğer grafisinde diffüz opasiteler görülür. 3. Özel bir tedavisi yoktur. Yoğun bakım ünitesinde solunum ve genel destek tedavileri uygulanır. Gecikmiş transfüzyon komplikasyonları Teoman Soysal Gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonları Belirti ve bulgular: 1. Transfüzyondan 5-10 gün sonra şu bulgular gelişir : • Ateş • Anemi • Sarılık • Bazen hemoglobinüri 2. Şok, böbrek yetersizliği, DİK ile beraber görülen ciddi, hayatı tehdit eden gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonları nadirdir. 70 Post-transfüzyon purpurası Graft-versus-host hastalığı Demir birikimi ÇIKMA ŞEKLİ Transfüzyondan 5-10 gün sonra n Ateş n Anemi n Sarılık TEDAVİ n Genellikle tedavi gerekmez n Hipotansiyon ve oligüri oluşur ise akut intravasküler hemoliz gibi tedavi edin Transfüzyondan 5-10 n Yüksek doz steroid gün sonra n Yüksek doz n Kanama eğilimi intravenöz n Trombositopeni immunoglobulin n Plazma değişimi Transfüzyondan 10- Genellikle fataldir 12 gün sonra n Destek tedavisi n Ateş n Spesifik tedavi yoktur n Deri döküntüsü ve soyulma n Diyare n Hepatit n Pansitopeni Transfüzyon bağım- n Önleme:Demir bağlısı olgularda kalp ve layıcı ajanlar örn. karaciğer yetersizliği desferrioksamin Transfüzyonun ters etkileri KOMPLİKASYONLAR Geç hemolitik reaksiyonlar Tedavi 1. Normalde tedavi gerekli değildir. 2. Hipotansiyon ve renal yetersizlik oluşur ise akut intravasküler hemoliz gibi tedavi edilir. 3. Tetkikler: n Hastanın kan grubunu yeniden kontrol edin. n Direkt antiglobin testi genellikle pozitiftir. n İndirekt bilirubin artmıştır. 71 Transfüzyonun ters etkileri Önlem 1. Hasta plazmasında eritrosit antikorlarının dikkatle taranması ve bu antikorlarla uyumlu eritrositlerin seçimi. 2. Bazı reaksiyonlar nadir antijenlerden (örn.transfüzyon öncesinde saptanabilmesi güç olan anti-Jka kan grubu antikorları) kaynaklanır. Post-transfüzyon purpurası 1. Eritrosit veya trombosit transfüzyonunun nadir fakat potansiyel olarak ölümcül olabilen bir komplikasyonudur. Trombosite özgü antijenlere karşı alıcıda bulunan antikorlardan kaynaklanır. 2. En sık olarak kadın hastalarda görülür. Belirti ve bulgular 1. Kanama belirtileri 2. Transfüzyondan 5-10 gün sonra gelişen trombosit sayısının 100x109/L’nin altında oluşu ile tanımlanan ağır akut bir trombositopeni. Tedavi Trombosit sayısının 50x109/L olduğu durumda gizli kanama tehlikesi nedeniyle klinik olarak tedavi önem kazanır. 1. Yüksek doz kortikosteroid verin. 2. Yüksek doz İV immünoglobulin , 2g/kg veya 0.4 g/kg 5 gün süre ile verin. 3. Plazma değişimi. 4. Hastanın trombosit sayısı izlenir; normal sınırlar 150x109/L 440x109/L arasındadır. 5. Hasta ile aynı ABO grubundan trombositlerin verilmesini tercih edin. 6. Eğer mümkünse hastada bulunan antikorların yönlenmiş olduğu trombosite özgü antijenlerin negatif olduğu trombosit konsantreleri verin. 7. Uygunsuz trombosit konsantreleri genellikle etkisizdir. Trombosit sayısı genellikle 2-4 haftada toparlanır. Önlem Uzman önerisi esastır ve sadece hastanın antikorları ile uyumlu trombosit konsantreleri kullanılmalıdır. 72 1. Transfüzyonun nadir fakat ölümcül olabilen bir komplikasyonudur. 2. Aşağıdaki hasta gruplarında oluşur: n Kök hücre nakli yapılan immün yetersizlikli hastalar n Uygun doku grubundan (HLA:insan lökosit antijeni) olan bireyler arasında genellikle kan akrabalarından transfüzyon yapılan immünokompetan hastalar Belirti ve bulgular Tipik olarak transfüzyondan 10-12 gün sonra ortaya çıkar. n Ateş n Deri döküntüsü ve soyulma n Diyare n Hepatit n Pansitopeni ile karakterizedir. Transfüzyonun ters etkileri Graft – versus –host hastalığı Tedavi Genellikle ölümcüldür. Tedavi destekleyici tiptedir; spesifik bir tedavisi yoktur. Önlem Transfüzyonla verilecek lenfositlerin proliferasyonlarının önlenmesi. gamma ışınlama ile Demir birikimi Fazla demirin organizmadan atılımını sağlayacak fizyolojik bir mekanizma yoktur ve böylece transfüzyon bağımlısı hastalarda zaman içinde hemosideroz ile sonlanan demir birikimi olur. Belirti ve bulgular Transfüzyon bağımlısı hastalarda özellikle kalp ve karaciğer organ yetersizlikleri. Tedavi ve önleme Transfüzyon bağımlısı hastalarda demir birikimini en aza indirmek için yaygın olarak desferrioksamin gibi demir bağlayıcı ajanlar kullanılmaktadır (bakınız sayfa 108) Serum ferritin düzeyini 2000 mg/L altında tutmak amaçlanır. 73 Transfüzyonun ters etkileri Transfüzyonun geç reaksiyonları: transfüzyonla geçen infeksiyonlar Aşağıdaki infeksiyonlar transfüzyonla geçebilir: n HIV-1 ve HIV-2 n HTLV-I ve HTLV-II n Hepatit B ve C n Sifiliz (Treponema pallidum) n Chagas hastalığı (Trypanosoma cruzi) n Malarya n Sitomegalovirüs (CMV) n Transfüzyonla geçebilen Parvovirüs B19, bruselloz, EpsteinBarr virüsü, toksoplazmoz, infeksiyöz mononükleoz ve Lyme hastalığı’nı içeren diğer nadir infeksiyonlar. Geç transfüzyon reaksiyonları transfüzyondan günler, haftalar hatta aylar sonra ortaya çıkabildiği için transfüzyonla bağlantıları kolaylıkla dikkatten kaçabilir. Hastanın tıbbi kayıtlarında her transfüzyonun doğru biçimde kaydedilmesi ve problemlerin ayırıcı tanısında transfüzyonun da akla getirilmesi esastır. Masif veya büyük hacimli kan transfüzyonları “Masif transfüzyon” hastanın toplam kan hacmi kadar ya da daha fazla kan kaybının 24 saatten daha kısa bir süre içinde replasmanı olarak tanımlanır: n Erişkinlerde 70 ml/kg n Bebek veya çocuklarda 80-90 ml/kg Bu hastalarda morbidite ve mortalite yalnız infüze edilen yüksek hacimler nedeniyle değil fakat başlangıçtaki travma, hemoraji ve hipovolemiye bağlı doku ve organ hasarı nedeniyle de yüksek olma eğilimindedir. Artmış morbidite ve mortalite, transfüzyonun kendisinden çok, sıklıkla altta yatan sebep ve komplikasyonlardan veya majör kanamadan kaynaklanır. Herşeye rağmen büyük miktarda kan ve intravenöz sıvıların uygulanması da kendi başına aşağıdaki komplikasyonlara yol açabilir. 74 Büyük miktarda transfüzyon yapılan bir hastada asidoz transfüzyonun etkilerinden çok hipovoleminin yetersiz tedavi edilmesinin bir sonucudur. Normal koşullarda organizma transfüzyonla gelen bu asit yükünü kolaylıkla nötralize edebilir. Transfüze edilen ünite sayısına bağlı olarak bikarbonat veya diğer alkalinize edici ajanların rutin kullanımı gereksizdir. Hiperpotasemi Kanın ekstraselüler potasyum konsantrasyonu, kan bankasındaki bekletilme/depolama süresi ile ilişkili olarak artar. Bu artış neonatal kan değişimi dışında nadiren klinik önem taşır. Transfüzyonun ters etkileri Asidoz Neonatal kan değişimi için 147-151 sayfalara bakınız. Kan bankasında temini mümkün olan en taze kanı ve 7 günlükten daha eski olmayanı kullanın. Sitrat toksisitesi ve hipokalsemi Sitrat toksisitesi nadirdir ama büyük miktarda tam kan transfüzyonu sırasında ortaya çıkma ihtimali yüksektir. Hipokalsemi, özellikle hipotermi ve asidoz ile birlikte olduğunda, kardiyak atım hacmini azaltabilir ve bradikardi veya diğer ritim bozukluklarına neden olabilir. Sitrat genellikle hızlı bir şekilde bikarbonata metabolize olur. Bu nedenle transfüzyonun asit yükünü metabolize etmeye kalkışmak gereksizdir. Eritrosit konsantreleri ve süspansiyonlarında çok az sitrat bulunur. Fibrinojen ve diğer koagülasyon faktörlerinin azalması Depolama sırasında plazma, -25°C veya daha soğukta tutulmadıkça özellikle Faktör V ve VIII başta olmak üzere koagülasyon faktörlerinin progresif kaybına yol açar. Eritrosit konsantreleri ve plazması azaltılmış ürünler plazma komponentinde bulunan koagülasyon faktörlerinden yoksundur. Yüksek hacimde yerine koyma sıvılarının verilmesinin ardından koagülasyon faktörleri ve trombositlerin dilüsyonu söz konusu olur. Masif veya büyük hacimli transfüzyonlar bu nedenle koagülasyon bozuklukları ile sonlanabilir. 75 Transfüzyonun ters etkileri Tedavi 1. Protrombin zamanı (PT) uzamış ise ABO uygun 15ml/kg dozunda taze donmuş plazma verin. 2. APTT de uzamış ise taze donmuş plazmaya ek olarak Faktör VIII/fibrinojen konsantresi de tavsiye edilmektedir. Eğer bunların hiçbirisi elde edilemiyor ise , Faktör VIII ve fibrinojen içeren, 1015 ünite ABO uygun kriyopresipitat verin. Trombositlerin azalması Tam kanın depolanması sırasında trombosit fonksiyonu hızla kaybolur ve 24 saat sonra neredeyse hiç trombosit fonksiyonu kalmaz. Tedavi Trombosit konsantreleri sadece; Hasta mikrovasküler klinik kanama bulguları gösteriyor ise (örn.mukozalardan, yaralardan, kateter alanlarından kanama veya sızıntı) Hastanın trombosit sayısı 50x109/L altına düşmüş ise verilmelidir. Mikrovasküler kanamayı durduracak ve yeterli trombosit sayısını idame ettirebilecek miktarda trombosit konsantresi verin. Trombosit sayısı 20x109/L altına düştüğünde , klinik olarak açık kanama gözlenmese de, beyin dokusu gibi alanlara gizli kanama olasılığı nedeniyle trombosit transfüzyonu yapmayı düşünün. Yüksek hacimde kan transfüzyonu yapılan hastalara profilaktik olarak trombosit transfüzyonu yapılması önerilmez. Yaygın damar içi koagülasyon (Dissemine intravasküler koagülasyon) Yaygın damar içi koagülasyonu (Dissemine intravasküler koagülasyon-DİK), koagülasyon faktörleri ile trombositlerin tüketimi ile sonlanan koagülasyon ve fibrinolitik sistemin anormal aktivasyonudur. Masif transfüzyon sırasında DİK oluşabilirse de sebebi transfüzyonun kendisinden çok altta yatan nedenle ilişkilidir.örn: 76 n Hipovolemik şok n Travma n Obstetrik komplikasyonlar Tedavi altta yatan nedene ve ortaya çıkan koagülasyon problemlerinin düzeltilmesine dönük olmalıdır. Bakınız sayfa 115-117 ve 130131. Hipotermi Soğutucudan doğrudan alınan büyük miktarda kan veya replasman sıvılarının hızlı olarak uygulanışı vücut sıcaklığında belirgin düşüşlere yol açabilir. Bakınız sayfa 169. Tedavi Hipotermi bulgusu var ise yüksek hacimli kan veya intravenöz sıvı uygulamaları sırasında dikkatli olunmalıdır. Transfüzyonun ters etkileri Tedavi Mikroagregatlar Depolanmış kanda beyaz hücreler ve trombositler mikroagregatlar oluşturacak şekilde kümeleşebilirler. Bu mikroagregatlar transfüzyon, özellikle de masif transfüzyon sırasında akciğerlerde emboli oluşturabildiği gibi erişkinin sıkıntılı solunum sendromunda (ARDS) da katkıları olduğu düşünülmüştür. Buna karşılık transfüzyonu takiben gelişen ARDS en büyük olasılıkla hipovolemik şok nedeniyle oluşan doku hasarından kaynaklanmaktadır. Tedavi 1. Mikroagregatları uzaklaştırmak için filtreler vardır fakat bunların kullanımının bu sendromu önlediği konusunda kanıt azdır. 2. Buffy-coat azaltılmış eritrositlerin kullanımı ARDS olasılığını azaltacaktır. 77 78 Transfüzyonun ters etkileri Notlar Transfüzyonda Klinik Kararlar Mehmet Rıza Altıparmak Anahtar noktalar 1. Doğru kullanılırsa transfüzyon hayat kurtarıcı olabilir. Uygun olmayan kullanım hayatı tehlikeye sokabilir. 2. Kan ve kan ürünlerinin transfüzyon kararı her zaman transfüzyonun hastanın hayatını kurtarmak veya belirgin morbiditeyi önlemek için gerekli olduğuna dair dikkatli klinik ve laboratuar endikasyonlara dayandırılmalıdır 3. Transfüzyon hasta tedavi ögelerinden yalnızca biridir. 4. Kan reçeteleme kararı hastanın ihtiyaçları göz önüne alınarak her zaman kanın klinik kullanımı hakkındaki ulusal rehberlere dayanmalıdır. Ancak transfüzyon kararının sorumluluğu sonuçta bireysel olarak klinisyene aittir. 79 Transfüzyonda klinik kararlar Transfüzyon ihtiyacının değerlendirilmesi Kan ve kan ürünlerinin transfüzyon kararı, her zaman transfüzyonun hastanın hayatını kurtarmak veya belirgin morbiditeyi önlemek için gerekli olduğunu gösterir, dikkatli klinik ve laboratuar değerlendirilmelere dayanmalıdır. Transfüzyon hasta tedavi ögelerinden yalnızca biridir. Altta yatan nedenin tedavisi ve destek tedavisine ek olarak transfüzyonun gerekli olup olmadığını belirleyen temel faktörler için aşağıya bakınız. TRANSFÜZYON GEREKSİNİMİNİ BELİRLEYEN FAKTÖRLER Kan kaybı n Dışa kanama n İç kanama (travmatik olmayan); örneğin: - Peptik Ülser - Varisler - Ektopik gebelik - Doğum öncesi kanama - Uterus rüptürü n n İç kanama (travmatik): - Göğüs - Dalak - Pelvis - Femur Eritrosit yıkımı: örneğin, malarya, sepsis, HIV Hemoliz: örneğin n Malarya n Sepsis n Dissemine intravasküler koagülasyon Kardiorespiratuar durumlar ve doku oksijenizasyonu n Nabız n Kan basıncı n Solunum hızı n Kapiller dolum 80 n n n n n n Periferik nabızlar Ekstremite ısısı Dispne Kalp yetersizliği Anjina Bilinç durumu İdrar miktarı Aneminin değerlendirilmesi Klinik n Dil n Avuç içi n Gözler n Tırnaklar Laboratuar n Hemoglobin veya hematokrit Transfüzyonda klinik kararlar n Hastanın kan kaybı ve/veya anemiye toleransı n Yaş n Diğer klinik durumlar; örneğin - Preeklampsi - Böbrek yetersizliği - Kardiorespiratuar hastalık - Kronik akciğer hastalığı - Akut infeksiyon - Diyabet - Beta bloker tedavisi Ön görülen kan ihtiyacı n Cerrahi veya anestezi ön görülüyor mu? n Kanama devam ediyor mu, durdu mu veya tekrarlıyor mu? n Hemoliz devam ediyor mu? 81 Transfüzyonda klinik kararlar Kararın yazımı hastanın ihtiyaçları göz önüne alınarak kanın ulusal klinik kullanım rehberlerine dayandırılmalıdır. Aynı zamanda hastalıkların yerel özelliklerinin, hasta bakımı için elde olan kaynakların ve kan, intravenöz replasman sıvılarının güvenilirliği ve varlığı bilgilerine de dayanmalıdır. Ancak transfüzyon kararının sorumluluğu sonuçta bireysel olarak klinisyene aittir. KANIN REÇETELENDİRİLMESİ: KLİNİSYEN İÇİN KONTROL LİSTESİ Bir hastaya kan veya kan ürünü transfüze etmeden önce kendinize aşağıdaki soruları sorun. 1. Hastanın klinik durumunda hangi iyileşmeyi hedefliyorum? 2. Kan nakli ihtiyacını azaltmak için hastanın kan kaybını en aza indirebilir miyim? 3. İntravenöz sıvı tedavisi veya oksijen gibi kan naklinden daha önce verebileceğim tedaviler var mı? 4. Bu hastaya transfüzyon yapmak için hangi spesifik klinik ve laboratuar bulguları var? 5. Bu hastaya HIV, hepatit, sifiliz veya diğer infeksiyon ajanlarının kan ürünleri yolu ile bulaşması için hangi risk faktörleri vardır? 6. Bu hasta için transfüzyonun yararları risklerinden daha mı ağır basmaktadır ? 7. Zamanında kan mevcut değilse diğer hangi seçenekler vardır? 8. Eğer herhangi bir akut transfüzyon reaksiyonu olur ise bu hastayı gözlemleyecek ve girişimde bulunacak deneyimli bir kişi var mıdır? 9. Kan istem formuna ve hasta dosyasına transfüzyon kararı ve nedenlerimi kaydettim mi? Son olarak eğer şüphe varsa kendinize şu soruyu sorun: 10. Eğer bu kan kendim veya çocuğuma verilecek olsa kan trasfüzyonunu bu durumda kabul eder miydim? 82 Transfüzyonda klinik kararlar Notlar 83 Genel Tıp Anahtar noktalar 1. Gereksiz kan transfüzyonundan kaçınmanın en önemli yollarından biri anemiden korunma ve aneminin tedavisidir. 2. Kronik anemide transfüzyon nadiren gereklidir , fakat gebelik ve doğum, hemoliz, kanama ile ani eritrosit kaybı kronik anemide transfüzyon ihtiyacını arttırır. 3. Anemi tedavisinin ilkeleri : n n n 84 Altta yatan anemi nedenini düzeltin. Dokulara giden oksijen miktarını artırmak için oksijen dağıtım sisteminin tüm elemanlarını en uygun hale getirin. Anemi eğer dokulara oksijen teminini azaltacak ve hastanın ihtiyacını karşılayamayacak ölçüde ağır ise transfüzyon yapın. 4. Şüpheli bir malaryayı acil bir durum gibi tedavi edin. Tedaviye hemen başlanması hastanın hayatını kurtarabilir. 5. Şayet kan stokları güvenli ise, aralıklı, küçük transfüzyonlarla beta talasemi majörlu hastalarda hemoglobin düzeyleri 10–12 g / dl de tutulmalıdır. İnfeksiyonlara ve demir yüklenmesine karşı özel önlemler alınmalıdır. 6. Yaygın damar içi pıhtılaşma olgularında destek tedavisi ile birlikte altta yatan nedenin hızlı tedavisi veya ortadan kaldırılması esastır. Altta yatan neden çözülene kadar transfüzyona ihtiyaç duyulabilir. Genel Tıp Kan, oksijen ve dolaşım Vücudun doku ve organlarına gereken oksijeni sürekli sağlayabilmesi için dört önemli kademe mevcuttur. 1. Akciğerlerden kana oksijen transferi 2. Eritrositlerdeki hemoglobin molekülünde oksijen depolanması 3. Dolaşımla vücudun dokularına oksijen taşınması 4. Oksijenin kandan kullanılacağı dokulara geçişi Dokulara oksijen temini aşağıdakilere bağlıdır : n Hemoglobin konsantrasyonu n Hemoglobinin oksijen ile doyma derecesi n Kalp debisi Normal hemoglobin değeri Normal hemoglobin değeri sağlıklı bireylerdeki hemoglobin konsantrasyon değeridir. Bu değer : n Sağlığın göstergesidir. n Evrenseldir ancak yaş , cinsiyet , gebelik ve yaşanılan yükseklikle değişir. Deniz seviyesindeki normal hemoglobin değerlerine göre anemi kriterleri Yaş / Cinsiyet Normal Hb Hb değeri:(g/dl)’den düşük ise anemik Doğum(miyadında) 13.5 – 18.5 13.5 (Hct %34 ) Çocuklar : 2 – 6 ay 9.5 – 13.5 9.5 (Hct % 28 ) Çocuklar : 6 ay – 2 yıl Çocuklar : 2 – 6 yıl 11.0 – 14.0 11.0 (Hct %33 ) Çocuklar : 6 – 12 yıl 11.5 – 15.5 11.5 (Hct % 34 ) Erişkin erkekler 13.0 – 17.0 13.0 (Hct % 39 ) Erişkin kadınlar : Gebe değilse 12.0 – 15.0 12.0 (Hct % 36 ) Gebe ise Birinci trimester : 0 – 12 hafta 11.0 – 14.0 11.0 (Hct %33 ) İkinci trimester : 13 – 28 hafta 10.5 – 14.0 10.5 (Hct % 31 ) Üçüncü trimester : 29 hafta – doğum 11.0 – 14.0 11.0 (Hct % 33 ) 85 Genel Tıp Seksen beşinci sayfadaki hemoglobin değerleri basitçe anemiyi tanımlar. Bu değerler çoğu kez araştırma ve tedavi için eşik değer olarak kullanılır. Transfüzyon için gösterge teşkil etmez. Hemoglobin konsantrasyonu ; n Dolaşan hemoglobin miktarından n Kan hacminden , etkilenir. Anemi Aneminin oluşum hızı sıklıkla aneminin semptomlarının şiddetini belirler. Özellikle kronik seyirli , orta derece bir anemi semptomlara yol açmayabilir. Ancak, bu anemi hastanın kanama , infeksiyon ve doğum gibi akut olaylara uyumu için gerekli yedeklerini azaltır. İster akut olsun ister kronik, ağır anemi hastanın doku oksijen teminini kritik seviyelere kadar indirebilen önemli bir etkendir. Bu durumda acil tedavi gerekir ve transfüzyon gereksinimi değerlendirilmelidir. Kronik anemi Nedenler Kronik kan kaybında uzun bir dönemde , dolaşımdan küçük kan kayıpları olur ancak normal kan hacmi korunur. Etkileri Kronik kan kaybı tipik olarak kanın oksijen taşıma kapasitesini azaltan demir eksikliği anemisi ile sonlanır. Hemoglobin x Satürasyon x Kalp debisi = Dokulara oksijen Kompansatuvar cevaplar n n 86 Kalp debisi artar. Hemoglobin oksijen dissosiasyon eğrisi oksijen salınımını artıracak şekilde değişir. n Kan vizkositesi azalır: akım artar. n Sıvı birikir. Eritrosit kaybında artış n Akut kan kaybı : travma , cerrahi veya doğum nedeniyle kanama n Kronik kan kaybı , genellikle gastrointestinal , üriner veya üreme sistemleri: paraziter hastalıklar , malignite , iltihabi hastalıklar , menoraji Normal eritrosit yapımında azalma n Beslenme yetersizlikleri: demir, B12, folat, malnütrisyon , malabsorbsiyon n Viral infeksiyonlar : HIV n Kemik iliği yetersizliği : aplastik anemi , kemik iliğinin malign infiltrasyonu, lösemi n Azalmış eritropoietin üretimi: kronik böbrek yetersizliği n Kronik hastalıklar n Kurşun zehirlenmesi Eritrosit yıkımında artış ( hemoliz ) n İnfeksiyonlar : bakteriyel , viral , paraziter n İlaçlar ; örneğin, dapson n Otoimmün hastalıklar: sıcak ve soğuk antikorla oluşan hemolitik hastalık n Kalıtımsal hastalıklar: orak hücreli anemi , talasemi , G6PD eksikliği , sferositoz n Yenidoğanın hemolitik hastalığı ( HDN ) n Diğer hastalıklar: yaygın damar içi pıhtılaşması, hemolitik üremik sendrom, trombotik trombositopenik purpura Artmış eritrosit gereksinimi n Gebelik n Laktasyon Genel Tıp ANEMİ NEDENLERİ Klinik belirtiler Kronik anemi çok düşük hemoglobin konsantrasyonlarına ininceye kadar çok az semptom ve bulgu verebilir. Öte yandan aşağıdaki durumlarda aneminin klinik belirtileri erken dönemlerde belirgin hale gelebilir : n n n Kompansatuvar yanıtı artırmada sınırlı kapasite : örnek ; ciddi kardiyovasküler veya respiratuvar hastalıklar Oksijen ihtiyacında artış olduğunda : örnek; infeksiyon, ağrı, ateş, egzersiz Oksijen temininde ileri derecede azalma : örnek; kan kaybı , pnömoni 87 Genel Tıp Akut anemi Nedenler Akut kan kaybı : kanama : n Travma n Cerrahi n Obstetrik kanamalar Etkileri Kan hacmi azalır ( hipovolemi ) Dolaşımdaki total hemoglobin azalır Aşağıdakilere yol açar : n Azalmış oksijen transportu n Azalmış oksijen depolanımı n Azalmış oksijenizasyon n n Hemoglobin x Satürasyon x Kalp debisi = Dokulara oksijen temini Kompansatuar yanıtlar n n n n n n n Plazma hacminin düzeltilmesi Kalp debisinin düzelmesi Dolaşım kompansasyonu Ventilasyonun uyarılması Oksijen dissosiasyon eğrisinde değişiklikler Hormonal değişiklikler Plazma proteinlerinin sentezi Klinik belirtiler Hemorajinin klinik belirtilerini büyük ölçüde aşağıdakiler belirler : n Kan kaybının miktarı ve hızı n Hastanın kompansatuvar yanıtları Majör Kanama n n n n Susama Taşikardi Kan basıncında düşme Nabız basıncında düşme n n n n Soğuk , soluk , terli cilt Artmış solunum hızı İdrar miktarında azalma Huzursuzluk veya konfüzyon Not : Bazı hastalar tipik klinik belirtileri göstermeden önce önemli miktarda kan kaybedebilir. 88 Aneminin spesifik olmayan Altta yatan hastalıkla ilgili anamnez ve belirtileri belirtiler n Yorgunluk / bitkinlik n Beslenme yetersizliği n Nefes darlığı n İlaç anamnezi n Bilek şişliği n Düşük sosyal ekonomik durum n Baş ağrısı n Aile öyküsü, etnik köken (hemoglobinopatiler ) n Sersemlik, baş dönmesi n Önceden var olan semptom- n HIV infeksiyonu için yüksek risk taşıma ların ağırlaşması: örneğin n Ateş , gece terlemesi anjina n Sıtma atağı hikayesi :sıtmanın endemik olduğu bölgelerde oturma veya o bölgelere seyahat n Obstetrik / jinekolojik hikaye, menoraji veya diğer vajinal kanamalar, doğum kontrol yöntemi n İdrar yolundan kanama n Diş eti kanaması, burun kanaması, purpura (kemik iliği yetersizliği ) n Gastrointestinal rahatsızlıklar: melena, üst GİS kanaması, diyare, kilo kaybı, hazımsızlık Genel Tıp ANAMNEZ FİZİK MUAYENE Anemi ve klinik Altta yatan hastalığın bulguları dekompansasyon bulguları n Kilo kaybı / boy ve yaşa göre düşük tartı n Soluk mukoz membranlar n Angular stomatit, koilonişi (demir eksiklin Hızlı soluma ği) n Taşikardi n Sarılık (hemoliz) n Juguler ven basıncında artış n Purpura ve morluk (kemik iliği yetersizliKalp üfürümleri ği, trombosit hastalıkları ) n Malleoler ödem n Lenf düğümlerinde büyüme, hepatosplenomegali (infeksiyon, n Postural hipotansiyon lenfoproliferatif hastalık , HIV / AIDS ) n Mental durumda değişiklik n Bacak ülserleri (orak hücreli anemi ) n İskelet deformiteleri (talasemi) n Nörolojik bulgular ( vit B12 eksikliği) 89 Genel Tıp Klinik değerlendirme Klinik değerlendirme ile aneminin ciddiyeti ve muhtemel sebebi veya sebepleri belirlenmelidir. Bir hastada aneminin beslenme yetersizliği, HIV, sıtma, parazit infeksiyonları gibi bir çok sebebi olabilir. Laboratuar Araştırmaları Tam kan sayımı, periferik yaymanın incelenmesi ve eritrosit indeksleri genellikle aneminin nedeninin ortaya konmasını sağlayacaktır (bakınız sayfa 92). n İleri değerlendirmeler demir ve folat eksikliğini beta talasemi gibi benzer özellikte olan diğer durumlardan ayırmak için gerekli olabilir. n G6PD eksikliği veya anormal hemoglobin için tarama gerekli olabilir. n Fizik muayene bulguları, kan yaymasının incelenmesi, orak testi ve hemoglobin elektroforezi kalıtsal hemoglobinopatilerin en sık tiplerini belirleyecektir. n Retikülositlerin (olgunlaşmamış eritrositler) varlığı hızlı eritrosit üretimi olduğunu gösterir. n Anemik bir hastada retikülositlerin bulunmaması, infiltrasyon, infeksiyon, primer yetersizlik veya hematiniklerin eksikliğine bağlı kemik iliği disfonksiyonu için hemen araştırma yapılmasını gerektirir. Tedavi Aneminin tedavisi nedenine, gelişme hızına ve aneminin kompansasyon derecesine göre değişikenlik gösterir. Bu durum her hastanın detaylı değerlendirilmesini gerektirir. Ancak tüm anemilerin tedavi prensipleri aynıdır. Tedavi yaklaşımı aşağıdaki gibidir: 1. Aneminin altta yatan nedenini tedavi edin ve cevabı gözleyin (bakınız sayfa 93). 2. Eğer hastada yetersiz doku oksijenizasyonu varsa dokulara oksijen ulaşabilmesi için oksijen sağlama sisteminin tüm bileşenlerini en iyi hale getirin. 3. Transfüzyonu yalnızca, eğer anemi hasta oksijen gereksinimlerini karşılamaya uygun olmayacak kadar düşük ise yapın: n Megaloblastik anemide zayıf miyokard fonksiyonu nedeniyle kalp yetersizliği gelişebileceği için trasfüzyon tehlikeli olabilir. n İmmün hemolizde transfüzyonu yalnızca potansiyel olarak yaşamı tehdit eden anemisi olan hastalara uygulayın; hastanın serumundaki antikorlar transfüze edilen eritrositleri hemolize edebilir ve transfüzyon hastanın kendi eritrositlerinin yıkımını daha da artırabilir. 90 91 Fizik muayene Anamnez Hb/Htc belirleyin Anemik Anemik değil Mevcut yakınmanın diğer nedenlerini gözden geçirin İleri tetkik için ön değerlendirmeler n Tam kan sayımı (Hb, Hct, periferik yayma)+lökosit sayımı ve diğer ilgili indeksler n Retikülosit sayımı n Parazitler veya hızlı tanı testleri için ince ve kalın periferik yayma n Dışkıda gizli kan testi Ön tanı: demir eksikliği anemisi Aneminin nedenini tedavi edin Tanı belli değil Aneminin nedenini ve tipini anlamak için ileri araştırmalar Eğer endike ise oral demir verin 4-8 hafta da bir hemoglobini kontrol edin Hasta cevap veriyor. Hemoglobin yükseliyor: periferik yaymada retikülositler var. Tanı muhtemelen doğru Demir tedavisine en az 3 ay devam edin 92 Hasta cevap vermiyor: tanıyı gözden geçirin Hasta oral demir alıyor mu? Tanıyı tekrar doğrulayın/anemi tip ve nedenini belirleyin Evet Hayır Oral demir alma gerekliliğini vurgulayın Genel Tıp Klinik değerlendirme Genel Tıp PERİFERİK YAYMA ERİTROSİT İNDEKSİ Mikrositik, hipokrom ve anormal eritrositler n Makrositik, normokromik NEDEN Düşük ortalama hücre Edinsel volümü (MCV) n Demir eksikliği n Düşük ortalama hücre n Sideroblastik anemi hemoglobini (MCH) n Kronik hastalık anemisi n Düşük ortalama hücre hemoglobin konsant- Doğumsal rasyonu (MCHC) n Talasemi n Sideroblastik anemi Artmış MCV Megaloblastik kemik iliği n Vitamin B12 ve Folik asit eksikliği Makrositik polikromazi Normositik, normokrom Artmış MCV Löko-eritroblastik İndeksler erken ve çeşitli formlardaki eritrosit ve lökositler yüzünden anormal olabilir Normal MCV, MCH, MCHC Normoblastik ilik ile n Alkol fazlalığı n Myelodisplazi Hemolitik anemi Kronik hastalıklar - İnfeksiyon - Malinite - Otoimmun hastalıklar n Böbrek yetersizliği n Hipotiroidi n Hipopitüarizm n Aplastik anemi n Eritrosit aplazisi n İlik infiltrasyonu n Miyelodisplazi n Lösemi n Metastatik kanser n Miyelofiboz n Ciddi infeksiyon Not: MCV yalnızca iyi kalibre edilmiş bir elektronik kan hücre sayıcısı ile tespit edilirse güvenilirdir. 93 1. Hemoglobinopati olasılığını dışlayın. 2. Tespit edilebilen kan kaybı nedenlerini düzeltin. n Helmint veya diğer infeksiyonları tedavi edin. n Lokal kanama kaynaklarını düzeltin. n Mümkünse antikoagülan tedaviyi durdurun. n Gastrik mukozayı irite eden ilaçları kesin; örneğin aspirin, non steroid anti inflamatuar ilaçlar (NSAİİ) n Anti -trombosit ilaçları kesin; örneğin aspirin, NSAİİ 3. Oral demir (demir sülfat erişkin için 200mg günde üç kez, çocuk için 15mg/kg/gün). Bu tedaviye üç ay veya hemoglobin konsantrasyonu normale döndükten sonra bir ay daha devam edin. Hemoglobin 3 hafta gibi bir sürede 2g/dl artmalı bu olmaz ise tanı ve tedaviyi tekrar gözden geçirin. 4. Belirlenen vitamin eksikliklerini oral folik asit (5mg günlük) veya vitamin B12 (hidroksokobalamin) injeksiyonu ile yerine koyun. 5. Eğer ikisinin de eksikliği varsa kombine demir ve folik asit preparatları yararlıdır. Anemi için diğer çok bileşenli preparatların avantajı yoktur ve genellikle çok pahalıdırlar. 6. Sıtmayı etkili antimalaryal ilaçlar ile, yerel direnç şekillerini dikkate alarak tedavi edin. Yalnızca spesifik endikasyonlar varsa sıtma proflaksisi uygulayın. 7. Hemoliz kanıtı varsa, ilaç tedavisini gözden geçirin ve mümkünse neden olabilecek ilacları kesin. 8. Hastanın kemik iliğini baskılayan ilaç kullanıp kullanmadığını gözden geçirin ve eğer kullanıyorsa mümkünse kesin. Ciddi (dekompanse) anemi Erişkinde kompanse olmuş bir anemi ya hiç belirti veya bulgu vermez ya da az verir. Dekompansasyonun nedenleri 1. Kompansatuar cevapları sınırlayan kalp veya akciğer hastalıkları. 94 Genel Tıp KRONİK ANEMİNİN TEDAVİSİ Genel Tıp 2. Artmış oksijen ihtiyacı n İnfeksiyon n Ağrı n Ateş n Egzersiz 3. Oksijen temininde akut azalma n Akut kan kaybı/ hemoliz n Pnömoni Akut dekompansasyon bulguları Ciddi dekompanse olan hastada aneminin altta yatan nedeninin düzeltilmesine ve destek önlemlerinin alınmasına rağmen yetersiz doku oksijeni sunumuna bağlı bulgular görülür. n Biliç durumu değişiklikleri n Azalmış periferik nabızlar n Konjestif kalp yetersizliği n Hepatomegali n Zayıf (Kötü) periferik perfüzyon (kapiller dolum 2 saniyeden uzun) Bu bulguları gösteren bir hastaya acil tedavi uygulanmalıdır; çünkü yetersiz oksijen taşıma kapasitesine bağlı yüksek ölüm riski vardır. Hipoksinin ciddi anemi ile beraber olduğunda klinik belirtileri akut infeksiyon veya astım atağı gibi solunum sıkıntısının diğer nedenlerinde görülen bulgularla çok benzerlik gösterebilir. Transfüzyondan önce eğer varsa bu diğer nedenler tespit ve tedavi edilmelidir. CİDDİ (DEKOMPANSE OLMUŞ) ANEMİNİN TEDAVİSİ 1. Bakteriyel göğüs infeksiyonlarını tedavi edin. (agresif olarak) 2. Maske ile oksijen verin. 3. Sıvı dengesini düzenleyin; eğer intavenöz sıvı veriliyorsa hastada kalp yüklenmesi gelişmemesi için dikkatli olun. 4. Eritrosit transfüzyonunun gerekli olup olmadığına karar verin. 5. İnfüzyonun onkotik ve hacim etkilerini azaltmak için tam kandan ziyade eritrosit süspansiyonu kullanın. 95 CİDDİ (DEKOMPANSE OLMUŞ) ANEMİDE TRANSFÜZYON 1. 2. 3. 4. Gerekli olandan fazla transfüzyon yapmayın. Eğer semptomların düzelmesi için bir ünite yeterli ise ikinciyi vermeyin. Aşağıdakileri hatırlayın: n Amaç hipoksinin düzeltilmesi için hastaya yeterli hemoglobin vermektir. n Doz hastanın boyuna ve kan hacmine uygun olmalıdır. n 450 ml’lik bir ünite kanın hemoglobin içeriği 45 ile 75 gram arasında değişir. Ciddi anemisi olan hastalarda kan veya intravenöz sıvı verilmesi kalp yetersizliği tetikleyebilir. Eğer kan nakli gerekli ise tercihen eritrosit süspansiyonunu 2- 4 saat içinde verin ve sonrasında hızlı etkili bir diüretik (örneğin furasemid 40mg İM) uygulayın. Hastayı tekrar değerlendirin ve eğer ciddi anemi semptomları devam ediyor ise 1-2 ünite daha transfüzyon yapın. Hemoglobin konsantrasyonunu normal düzeylere çıkarmak gerekli değildir. Klinik durumu rahatlatacak kadar yükseltin. Malarya Emine Küçükateş Bağışık olmayan kişilerde 48 saat içinde ölüm oluşabileceğinden malaryanın teşhisi tedavisi ve onunla ilişkili komplikasyonlar aciliyet gerektirir. Malarya non-spesifik akut ateşli bir hastalık olarak gelişir ve klinik zeminde ateşin diğer birçok nedenlerinden net bir şekilde ayrılamayabilir. Ayırıcı tanıda diğer infeksiyonlar ve ateşin diğer nedenleri dikkate alınmalıdır. 96 Genel Tıp Kan transfüzyonu yalnızca, anemi eğer hastanın ihtiyaçlarını karşılayamayacak kadar düşük oksijen temin edecek ağırlıkta ise ya da bu ihtimal var ise göz önüne alınmalıdır. Genel Tıp n n n n Klinik belirtiler antimalaryal ilaçların düşük-iyileştirici dozlarının kullanımı ya da geçirilmiş infeksiyon sonucu oluşan kısmi bağışıklık nedeni ile değişkenlik gösterebilir. Ateş çoğunlukla düzensiz ya da aralıklı olduğundan, son 48 saat içindeki ateş öyküsü önemlidir. Malarya gebelikte ciddi sonuçlar oluşturur; anne ve fetüs için tehlikelidir. Kısmen bağışık gebe kadınlar özellikle ilk gebeliklerinde malaryaya bağlı ciddi anemi gelişimine yatkındır. Bağışıklık sistemi gelişmemiş küçük çocuklar parazit açısından özel bir risk altındadır. CİDDİ FALSİPARUM MALARYA İNFEKSİYONUNUN KLİNİK ÖZELLİKLERİ Tek başına olabilir, ya da daha sıklıkla, aynı hastada kombine olarak gelişebilir. n Serebral malarya, başka herhangi bir nedenle açıklanamayan koma olarak tanımlanır. n Generalize konvülziyonlar n Ciddi normositik anemi n Hipoglisemi n Solunum distresi ile giden metabolik asidoz n Sıvı ve elektrolit dengesizliği n Akut böbrek yetersizliği n Akut akciğer ödemi ve erişkinde solunum distres sendromu n Dolaşım kolapsı, şok septisemi (‘algid malarya’) n Anormal kanama n Sarılık n Hemoglobinüri n Yüksek ateş n Hiperparazitemi Aşırı derecede halsizlik (sürünme hissi) birlikte konfüzyon ya da sersemlik kötü prognoza işaret eder TANI n n n n n n İlk planda şüphe etmek önemlidir Endemik alanlara olan seyahat hikayesi ya da enjeksiyon veya transfüzyon yoluyla muhtemel infeksiyon Ayrıntılı muayene ve tercihen çevresel kan ince ve kalın damla yaymasının mikroskop ile incelenmesi Dipstik antijen test, eğer mümkünse: örn - Parasight F testi (yalnızca falciparum malaria - ICT testi (falciparum ve vivax malaria Bağışık olmayan halkta yüksek parazit yoğunluğu ciddi hastalık göstergesidir, fakat ciddi/ağır malarya düşük parazitemi ile de gelişebilir; çok nadirdir, kan yayması negatif olabilir. Kan sayımı ve yaymayı her 4-6 saatte tekrarlayın. 97 TRANSFÜZYON 1. Erişkinler, gebe kadınlar dahil 2. 3. 4. Yerel tedavi rejimlerini takiben, herhangi bir ilişkili komplikasyon ve infeksiyonu hemen tedavi edin. Şüpheli bir gösterge olduğunda laboratuvar incelemelerinde muhtemelen gecikme söz konusu ise, yalnızca klinik tanıya dayalı olarak acilen tedavi edin. Dehidratasyon ve hipoglisemiyi düzeltin: aşırı sıvı yükselmesine bağlı akciğer ödemi oluşmasından kaçının Ciddi komplikasyonlar için spesifik tedaviler: n n n Yaşamı tehdit eden anemiyi iyileştirmek için transfüzyon Hemofiltrasyon ve böbrek yetmezliği için diyaliz Uygun antikonvülzanlar Hemoglobin <7 g/dl ise transfüzyonu düşünün (bakınız sayfa 126 gebelikte kronik anemide transfüzyon) Çocuklar n n Hemoglobin < 4 g/dl ise transfüzyon yapın Hemoglobin 4-6 g/dl ve aşağıdaki klinik özelliklerin varlığında transfüzyon yapın: - Hipoksi - Asidoz - Bilinç bozukluğu - Hiperparazitemi (>%20) Endemik malarya bölgelerinde, transfüzyon yoluyla malarya bulaşma riski yüksektir. Transfüze olan hastaya rutin malarya tedavisi uygulayın. HIV/AIDS HIV infeksiyonu çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişen anemi ile birliktedir. AIDS’li hastaların yaklaşık %80’inde hemoglobin 10 g/dl’den daha az seviyededir. HIV infeksiyonunda aneminin tedavisi alttaki nedenler temelinde yapılır. Transfüzyon Anemi ciddi olduğunda, transfüzyon kararı herhangi bir diğer hasta için geçerli kriterler kullanılarak yapılmalıdır. 98 Genel Tıp TEDAVİ Genel Tıp Glukoz -6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) eksikliği G6PD eksikliği sıklıkla asemptomatiktir; sarılığa neden olabilir. Anemi oluşumunu infeksiyon, ilaçlar ve kimyasallar hızlandırabilir. G6PD’de enzim eksikliği olan hücrelerin yıkımı tamamlandığı zaman hemoliz duracaktır. Hemolize yol açan her etkeni tedavi etmek ya da ortadan kaldırmak önemlidir. Transfüzyon 1. G6PD noksanlığına bağlı olguların çoğunda transfüzyon gerekmez. 2. Hızlı hemoglobin düşüşü devam eden bir hemolizde transfüzyon yaşam kurtarabilir. 3. Fototerapiye yanıt vermeyen ve kernikterus riski olan yeni doğanlar için “exchange” değişim transfüzyonları endikedir (bakınız sayfalar 47-153). Kemik iliği yetersizliği Çevresel kanda bulunan kan hücrelerini normal sayılarda tutmak içi gereken yapımın sağlanamadığı durmlarda kemik iliği yetersizliğinden bahsedilir. Genellikle pansitopeni -kanın iki ya da üç hücresel bileşeninin azalması (eritrosit, lökosit, trombosit)- şeklinde ortaya çıkar. Anemi altta yatan hastalığa bağlıdır. Tedavi semptomatik olabilir ve eritrosit replasmanını gerektirebilir. KEMİK İLİĞİ YETRSİZLİĞİNİN VEYA BASKILANMASININ TEDAVİSİ 1. İnfeksiyonu tedavi edin. 2. Sıvı dengesini sağlayın. 3. Destek tedavi verin: örn, beslenme, ağrı kontrolü 4. Potansiyel toksik ilaç tedavilerini durdurun. 5. İyi beslenmeyi sağlayın. 6. Altta yatan hastalığı tedavi edin: n Lösemi veya lenfoma için kemoterapi, ek olarak n Bazı durumlar için ışın tedavisi n Bazı durumlar için kemik iliği transplantasyonu 99 Hikaye Aşağıdaki durumlara maruz kalma: n Toksik ilaçlar n Çevresel kimyasallar n İnfeksiyon n Radyasyon n Malignite n Diğer Kemik iliği yetersizilğine bağlı yapımda azalma: n Eritrositler n Lökositler n Trombositler Laboratuvar incelemeleri Tam kan sayımı ve yayma: n Anemi n Azalmış ya da anormal lökositler n Azalmış trombositler Anemi ya da trombositopeni ve infeksiyona bağlı semptomlar n n n Anemi Kanama İnfeksiyon Fizik muayene Anemi n Çürükler/ekimoz n Kanama n Ateş n Büyümüş lenf bezleri n Splenomegali n Kemik iliği incelemesi: n Lösemi n Lenfoma n Aplazi ya da hipoplazi n Malign infiltrasyon n İnfeksiyöz infiltrasyon gösterebilir. İleri İnceleme Uzman görüşü ve olanaklarını gerektirir. Kemoterapiye bağlı kemik iliği baskılanması kemik iliği yetersizliği olanlarda transfüzyon ya da Kemoterapi, ışın tedavisi ve kemik iliği transplantasyonu genellikle kemik iliğini baskılar, kemik iliği toparlanana kadar trombosit ve eritrosit transfüzyon desteği gerekir. 1. Sık transfüzyon gereği olan hastalarda alloimmünizasyon ve reaksiyon riskini azaltmak için, mümkünse lökositi azaltılmış eritrosit ve trombosit kullanın. 100 Genel Tıp Muhtemel nedenler n İlaçlar n Zehirler n İnfeksiyon n Malignite n Diğer Genel Tıp 2. İmmünsuprese hastalarda (bakınız sayfa 73) graft-versushost-hastalığı (GVHH) riskini önlemek için herhangi bir yakın akraba kan ve kan bileşenleri transfüzyonundan kaçın. 3. Bazı immünsuprese hastalar kan transfüzyonuyla bulaşan sitomegalovirus (CMV) infeksiyonu riski altındadır. Bu durumdan, lökositten fakir/azaltılmış kan bileşenlerinin kullanımıyla ya da CMV antikorları içermeyen kan bileşenlerinin transfüzyonuyla kaçınılabilir ya da risk azaltılabilir . Eritrosit transfüzyonu: Altta yatan bir hastalığa ve tedavisine bağlı olarak anemi semptomatik hale gelebilir ve eritrosit replasmanı gerekebilir. Bu durumda hastanın kardiyak yüklenme riski olduğundan tam kan yerine eritrosit süspansiyonu tercih edilir. Trombosit transfüzyonu Trombositopeniye bağlı kanamayı önlemek ve kontrol etmek için trombosit transfüzyonu yapılabilir. Erişkin için kullanılan üründe trombosit ‘dozu’ en az 240x109 trombosit içermelidir. Bu ancak bir donörden elde edilmiş tromboferez ürünü ile ya da 4-6 ünite tam kandan ayrılan trombositin infüzyonuyla sağlanabilir. Kanamayı kontrol etmek için trombosit transfüzyonu 1. Her hasta için trombosit transfüzyon planı oluşturun. Amaç tekrarlanan trombosit transfüzyonu (infeksiyon ve alloimmünizasyon) riskine karşı kanama riskini dengelemektir. 2. Düşük trombosit sayımlı hastada purpura veya mukozal ya da retinal kanama gibi klinik işaretler, genellikle kanamanın trombosit transfüzyonları ile kontrolünün gerekliliğine işaret eden göstergelerdir. Ancak aynı zamanda bunlar infeksiyon gibi sebepler açısından da kontrol edilmelidir. 3. Çoğunlukla bir trombosit transfüzyonu kanamayı kontrol edecektir, ancak bir süre tekrarlayan transfüzyonlar gerekebilir. 4. Kanamanın kontrolü aşağıdaki nedenlere bağlı olarak yetersiz olabilir: n İnfeksiyon n Splenomegali n Lökosit ve trombosit antijenlerine karşı antikorlar n Altta yatan hastalığı kontrol etmede yetersizlik 5. Trombosit transfüzyonu sıklığınının arttırılması veya daha nadir olarak HLA-uygun trombosit konsantrasyonunun kullanımı kanamayı kontrol etmede yardımcı olabilir. 101 1. Genellikle trombosit sayısı 10x109/L üzerinde olan ateşsiz hastalara trombosit transfüzyonu yapılmaz. 2. Hasta ateşli ve infeksiyon ihtimali var ise , birçok klinisyen transfüzyon alt eşik değeri olarak 20x109 /L’i seçer. 3. Hasta stabilse, 2 ya da 3 günde bir transfüzyon genellikle eşik değerini korumak için yeterlidir. Orak hücre hastalığı Akut krizler Gökhan Demir Aşağıdaki akut krizleri içerir: n Enfarktüs ve ağrıya yol açan vazo-okluzif krizler n Splenik sekestrasyon krizleri n İnfeksiyona bağlı aplastik krizler: örn:parvovirus, folat eksikliği n Hemolitik krizler (nadiren oluşur) Kronik komplikasyonlar Kronik komplikasyonlar enfarktüse yol açan tekrarlayan ya da uzamış iskeminin sonucudur: n İskelet anormallikleri ve gecikmiş puberte n Darbeye bağlı nörolojik kayıp n Hiposplenizm n Kronik böbrek yetersizliği n Priapizmi takiben impotans n Akciğer fonksiyon kaybı n Görme kaybı. Laboratuvar incelemeleri Aneminin araştırılmasında, eritrosit hücrelerinin karakteristik anormallikleri ve anormal hemoglobin varlığını saptamaya yönelik laboratuvar incelemeleri: n Hemoglobin konsantrasyonu: Hb 5-11 g/dl (genellikle anemi semptomları ile bağlantısı düşük) n Orak hücreleri, hedef hücreleri ve retikülositozu tesbit için çevresel kan yayması n Orak hücreleri tanımlamada orak solübilite veya yayma testi n HbF artışını göstermek için HbF miktar ölçümü n Anormal hemoglobin paternlerini tanımlama için hemoglobin elektoforezi (HbSS homozigot durumunda , hiç normal HbA saptanmaz) 102 Genel Tıp Kanamayı önlemek için trombosit transfüzyonu Genel Tıp Tedavi Ana hedefler n Krizlerin önlenmesi n Kriz ortaya çıktığında uzun vadeli hasarın en aza indirilmesi. ORAKLAŞMA KRİZLERİNİN ÖNLENMESI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Aşağıda belirtilen tetikleyici faktörlerden koruyun: n dehidratasyon n hipoksi n infeksiyon n soğuk n dolaşım yavaşlaması Uzun süreli oral 5mg/g folik asit verin. Penisilin verin: n Uzun süreli İM 2.4 milyon ünite benzatin penisilin veya n Uzun süreli oral penisilin V 250 mg/gün Pnömokoklara ve mümkünse hepatit B ye karşı aşı yapın. Malarya var ise erken tanı koyun ve hemen tedavi edin. Sıtmaya bağlı hemoliz bir orak hücre krizini tetikleyebilir. Başka infeksiyonlar varsa derhal tedavi edin. Düzenli transfüzyonun gerekip gerekmediğini değerlendirin. ORAKLAŞMA KRİZİNİN TEDAVİSİ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Oral sıvılarla, ve gerekirse intravenöz izotonik ile rehidratasyonu sağlayın. Gerekiyorsa sistemik asidozu İV bikarbonat ile tedavi edin. Hipoksiyi düzeltin; gerektiğinde oksijen desteği sağlayın. Etkin ağrı kesiciler kullanın: örn. morfin gibi opiyat türevi güçlü analjeziklerin kullanımı gerekebilir. Hasta sıtma ile enfekte olmuş ise tedavi edin. Bakteriyel infeksiyonları mevcut en etkili antibiyotikle ve tam dozla tedavi edin. Gerekirse transfüzyon yapın. 103 Krizlerin ve uzun süreli sakatlıkların önlenmesi 1. Orak hücre hastalığında ( homozigot SCD) düzenli eritrosit transfüzyonunun krizlerin sıklığının azaltılmasında ve tekrarlayan inmelerin önlenmesinde rolü vardır. Ayrıca hayatı tehdit eden tekrarlayıcı akut akciğer sendromu ve kronik orak hücre akciğer hastalığının önlenmesine de yararı olabilir. 2. Transfüzyon endikasyonu sadece düşük hemoglobin düzeyinin yükseltilmesi için yapılmaz. Orak hücre hastalığında hastalar 7-10 g/L gibi düşük hemoglobin düzeylerine uyum sağlamıştır ve orak hücrelerin oranında azalma olmaksızın hastanın hemoglobin değerinin bazal düzeyin ciddi derecede üzerine yükseltildiği durumlarda hiperviskozite riski ortaya çıkar. 3. Amaç, kanda yeterli normal HbA (% 30 ya da üzeri) oranını sürdürmek, HbS içeren eritrositlerin yapımını baskılamak ve oraklaşma epizotlarının riskini en aza indirmektir. 4. SCD’li çocukların %7-8’inde inme meydana gelir ve bu durum önemli bir morbidite nedenidir. Düzenli transfüzyonlarla inmenin tekrarlama oranı %46-90’lardan %10’un altına indirilebilir. 5. Düzenli transfüzyon uygulanan hastalarda demir birikmesi (bakınız sayfa 107), transfüzyonla bulaşan infeksiyonlar ve otoimmünizasyon riski vardır. Krizlerin ve ağır aneminin tedavisi 1. Transfüzyon ağır akut anemide (hemoglobin konsantrasyonunun <5 g/dl veya hastanın normal bazal düzeyinin >2 g/dl altında olması) endikedir. 2. Acil transfüzyon sekestrasyon krizinde ve aplastik krizde yaşam kurtarıcı olabilir. Amaç hemoglobin düzeyi için yalnızca 7-8 g/dl’dır. Sekestrasyon krizleri 1. Hasta dolaşımdan dalaktaki harabiyetle kaybedilen kan nedeni ile hipovolemik şoka eşdeğer bir tabloda karşımıza gelir. 2. Dolaşımdaki kan hacmi acilen intravenöz sıvı ile yerine konmalıdır. 3. Çoğunlukla kan transfüzyonu gerekir. Aplastik kriz Aplastik krizler genellikle infeksiyon (örn: parvovirüs) ile tetiklenir. Geçici bir akut kemik iliği yetersizliği mevcuttur ve kemik iliği toparlanana kadar transfüzyon gerekebilir. 104 Genel Tıp Orak hücre krizlerinin önlenmesinde ve tedavisinde transfüzyon ve kan değişimi Genel Tıp Orak hücreli anemi hastalarında gebeliğe ve anesteziye yaklaşım 1. Gebelik sırasında rutin transfüzyonlar kötü bir obstetrik öyküsü olanlar ya da krizleri sık olanlar için düşünülebilir. 2. Doğum veya anestezili cerrahi girişimler öncesi hazırlık transfüzyonla HbS oranının %30’un altına düşürülmesini içerebilir. 3. Anestezik teknikler ve destek tedavileri en az düzeyde kan kaybı, hipoksi, dehidratasyon ve asidoz oluşumu sağlamalıdır. Orak hücreli anemi taşıyıcılığı 1. Orak hücreli anemi taşıyıcıları (HbAS), asemptomatiktir, hemoglobin düzeyleri normal olabilir ve periferik kan yaymasında eritrosit morfolojisi normal görünebilir. 2. Dehidratasyon ve hipoksi krizlere yol açabilir. 3. Taşıyıcı olduğu bilinenlerde anestezi, gebelik ve doğum dikkatle ele alınmalıdır. Talasemiler Hastalık Genetik defekt Klinik özellikler Homozigot β talasemi (β talasemi majör) Heterozigot β talasemi (β talasemi minör taşıyıcı) Talasemi intermedia β zincirinde baskılanma veya delesyon β zincir delesyonu Ağır anemi: Hb<7-8 g/dl Transfüzyona bağımlı Asemptomatik, hafif anemi: Hb> 10 g/dl Homozigot α talasemi α talasemi minör α talasemi taşıyıcı β zincirinde baskılanma veya delesyon Heterojen: asemptomatik ile β talasemi major arasında bir tablo olabilir. Hb: 7-10 g/dl 4 α globin zincir delesyonu Fetus yaşamaz (hidrops fetalis) Iki veya üç α gen kaybı Genellikle hafif veya orta şiddette Bir veya iki α gen kaybı Asemptomatik: hafif hipokromik, mikrositer anemi 105 Hemoglobin (g/dl) Retikülosit (%) Çekirdekli eritrositler Eritrosit morfolojisi İkter Splenomegali İskelet değişiklikleri Majör <7 2-15 ++/++++ İntermedia 7-10 2-10 +/+++ Minör >10 <5 0 ++++ ++ + +++ ++++ ++/+++ +/++ ++/+++ +/++ 0 0 0 Klinik özellikler Talasemi majör 1. β talasemi majör yaşamın ilk yılı içinde, gelişme geriliği ve anemi ile ortaya çıkar. Etkin bir tedavi yapılmazsa genellikle 10 yaşından önce ölümle sonlanır. 2. Dokulara yeterli oksijeni taşıyabilecek bir hemoglobin düzeyi sağlanabilmesi için hastalar transfüzyona bağımlıdır. 3. Eritrositlerin hasarlanmasına, demir emiliminin artmasına ve eritrosit transfüzyonlarına bağlı olarak vücutta demir birikir. Bu da, demir şelasyon tedavisine başlanmazsa kalp yetersizliğine, hormonal bozukluklara, siroza ve sonuçta ölüme yol açar (bakınız sayfa 108). Laboratuvar bulguları Talasemi majör 1. Hipokrom, mikrositer ağır anemi 2. Kan yayma preparatında: eritrositler hipokrom ve mikrositer görünümdedir, hedef hücreleri, bazofilik noktalanma ve çekirdekli eritrositler görülür. 3. Hemoglobin elektroforezi: HbA hiç yoktur, HbF ve HbA2 düzeyleri artmıştır. Talasemi intermedia, talasemi minör veya taşıyıcılık 1. Hipokrom, mikrositer anemi: normal demir ve total demir bağlama kapasitesi . 2. Hemoglobin elektroforezi: talasemi varyantlarına göre değişir. 106 Genel Tıp Hastada uygun tedavi seçiminde talasemi intermedia ile talasemi majör ayırımının yapılması hayati önem taşır. Klinik, hematolojik, genetik ve moleküler verilerin dikkatli bir biçimde incelenmesi ayırıcı tanıda yardımcı olabilir (aşağıya bakınız). Genel Tıp TALASEMİ MAJÖR TEDAVİSİ 1. Transfüzyon 2. Şelasyon tedavisi 3. C vitamini: demir ekskresyonunu arttırmak için, sadece demir şelatörü tedavisi gününde ağızdan 200 mg 4. Folik asit: ağızdan 5 mg/gün 5. Transfüzyon gereksinimini azaltmak için splenektomi gerekebilir. Yüksek infeksiyon riski nedeni ile 6 yaşından küçük çocuklarda yapılmamalıdır. 6. Uzun süreli penisilin 7. Aşılama: n hepatit B n pnömokok 8. Diabet ve hipofiz yetersizliği için endokrin replasman 9. Paratiroid yetersizliği için D vitamini ve kalsiyum TALASEMİ MAJÖR’DE TRANSFÜZYON 1. Planlı kan transfüzyonları, kemik iliği hipertrofisi ve erken kalp yetersizliği gibi komplikasyonları önleyerek yaşam kurtarıcı olabilir veya yaşam kalitesini yükseltebilir. 2. Transfüzyonlar demir birikimine neden olarak kalp, endokrin sistem ve karaciğere hasar vereceğinden, demir birikimini önlemek açısından sadece zorunlu transfüzyonlar verilmelidir. 3. Eritropoiezi baskılamaya yetecek miktar ve sıklıkta eritrosit transfüzyonlarının yapılması hedeflenmelidir. 4. Transfüzyon riskinin düşük olduğu hesaplanıyorsa demir şelasyon tedavisinin uygulandığı hastalarda hedef hemoglobin değeri olarak 10.0-12.0 g/dl seçilebilir. Hemoglobin düzeyinin 15 g/dl düzeyini aşması önerilmez. 5. Daha az kan miktarı gerektirdiğinden ve eritrosit üretimini daha etkin olarak baskılayabildiğinden küçük miktarlarda transfüzyonlar tercih edilmelidir. 6. Splenektomi gerekebilir ve gereksinimini azaltacaktır. genellikle kan transfüzyonu 107 Alloimmünizasyon Febril hemolitik olmayan transfüzyon reaksiyonları Hiperviskozite İnfeksiyon Demir birikimi Splenektomi Venöz yolların korunması 108 Mümkünse, özellikle alıcıda klinik yönden önemli antikor gelişimini hızla uyaracak Kell, RhD ve RhE fenotip açısından uygun eritrosit verilmelidir. n Lökositten arındırılmış eritrosit transfüzyonlarının uygulanması allimmünizasyonun ortaya çıkışını geciktirebilir veya şiddetini azaltabilir. n Parasetamol ile premedikasyon belirtilerin şiddetini azaltabilir: - Erişkinler:transfüzyondan 1 saat önce 1g oral olarak verilir, transfüzyona başlandıktan sonra gerekirse tekrarlanır. - Bir aylıktan daha büyük çocuklar:30-40 mg/kg/24 saat Vasküler oklüzyonu uyarabilir: n Dolaşan sıvı hacmi sabit tutulmalıdır. n Maksimum hemoglobin düzeyi 12 g/dl olacak şekilde yalnız transfüzyon verilmelidir. n Viskozite arttırılmadan HbS eritrositlerde etkin bir azalmaya yol açabilmek için eritrosit değiştirme transfüzyonu gerekebilir. Eğer kan hepatit için incelenmemişse: n İmmünitesi zayıf kişilere hepatit B aşısı uygulanmalıdır. n Bütün anti-HCV pozitif talasemililere HAV aşısı uygulanmalıdır. n Sadece zorunlu transfüzyonlar verilmelidir n Desferrioksamin verilmelidir (bakınız sayfa 108). n 6 yaşından küçük çocuklara uygulanmamalıdır. n Splenektomiden 2-4 hafta önce pnömokok aşısı uygulanmalıdır. n Splenektomili hastalara yıllık influenza aşısı uygulanması önerilmektedir. n N.meninjitis’e karşı aşılanmanın S.pneumonia kadar etkin ve kullanışlı olup olmadığı bilinmemektedir. n Yaşam boyu penisilin profilaksisi gerekir. Venöz yolların korunması konusunda sayfa 184’e bakınız. Genel Tıp TEKRARLAYAN ERİTROSİT TRANSFÜZYONLARINA BAĞLI SORUNLAR Genel Tıp TRANSFÜZYONA BAĞIMLI HASTALARDA DEMIR ŞELASYON TEDAVISİ 1. Subkutan desferrioksamin infüzyonunu: haftada 5-7 gün, 25-50 mg/kg dozunda 8-12 saatte uygulayın. Doz ayarlaması kişiye özel olmalıdır. Küçük çocuklarda 25-35 mg/kg/gün dozunda başlanmalıdır, 5 yaşından büyük çocuklarda maksimum 40 mg/kg/gün dozuna çıkılmalı ve büyüme durduktan sonra doz 50 mg/kg/gün’e kadar arttırılmalıdır. 2. Demir şelasyon tedavisi başladıktan bir saat sonra ağızdan günde 200 mg’a kadar C vitamini verin. 3. Eğer endike ise splenektomi yapın (Splenektomi 6 yaş öncesi önerilmez) İstisnai hastalarda, dikkatli gözlem altında, Subkutan infüzyon pompası kullanarak sete takılan bir kelebek iğne yardımıyla desferrioksamini 60 mgkg dozunda 24 saat boyunca intravenöz olarak verin. Desferrioksamin kan torbasına katılmamalıdır. Ya da Desferrioksamini yerleştirilen bir santral venöz kateter yoluyla sürekli intravenöz infüzyon şeklinde 50-70 mg/kg/gün dozunda verin. Bu yöntem sadece çok yüksek demir düzeyine sahip hastalarda ve/veya demire bağlı diğer komplikasyonların geliştiği hastalarda uygulanmalıdır. Göz ve kulak üzerine toksisitesinin yakından izlenmesi kuvvetle önerilir. Bazı hastalar tıbbi nedenlerle desferrioksamin kullanamamaktadır. Kanama bozuklukları ve transfüzyon Trombositlerinde veya pıhtılaşma/fibrinoliz sisteminde bir bozukluk bulunan hastalarda doğuma, cerrahiye veya travmaya bağlı ciddi kanamalar görülebilir. Hastada olası bir kanama bozukluğunun fark edilmesi, doğru tanı konması ve tedavisi elektif cerrahinin zamanını ve tipini etkileyebilir, transfüzyon gereksinimini azaltır ve kanamaya bağlı risklerden hastayı uzak tutar. Kanama eğilimi şu durumlara bağlı olabilir: n n n Kan damarlarının, trombositlerin veya faktörlerinin konjenital (kalıtsal) bozuklukları İlaç kullanımı Travma koagülasyon 109 n n n Kanama Obstetrik komplikasyonlar Nütrisyonel yetersizlikler İmmünolojik bozukluklar Klinik değerlendirme Bakınız sayfa 110. Hemostatik işlevlerin değerlendirilmesinde belki de en önemli nokta klinik öyküdür. Aile öyküsü kalıtsal bir bozukluğa işaret ettiğinde mümkünse bir aile ağacı oluşturulmalıdır. Laboratuvar incelemeleri Bir kanama bozukluğundan kuşkulanıldığında ilgili laboratuvar incelemeler gerçekleştirilmelidir. Özellikle cerrahi girişim planlanan durumlarda bu önemlidir. Kanama bozukluğuna yönelik araştırma mümkün olduğunca metodolojik bir şekilde yapılmalıdır. Kanama bozukluklarının rutin testlerle değerlendirilmesinde izlenebilecek bir akım şeması örneği sayfa 111’de verilmiştir. Konjenital kanama ve pıhtılaşma bozuklukları Faktör VIII ve IX eksiklikleri Klinik özellikler Faktör VIII ve IX eksikliklerinin klinik özellikleri aynıdır. Her ikisi de X’e bağlı geçiş gösteren ve hemen her zaman erkekleri etkileyen bozukluklardır. Hastalığın klinik şiddeti mevcut olan aktif koagülasyon faktörünün miktarına bağlıdır. n n Ağır olgularda özellikle kas ve eklem içinde spontan gecikmiş tip derin yumuşak doku kanamaları olur. Bunun sonucunda ağrıya, kemik deformitelerine ve kontraktürlere neden olan kronik sinovit gelişir. Bebeklerde sünnet sonrası kanama sık görülen bir başvuru nedenidir. Orta veya hafif düzeyde hemofilide ise cerrahi veya travmaya bağlı doku hasarı ciddi kanamalara yol açabilir. Laboratuvar bulguları Aktive parsiyel tromboplastin zamanında (APTT) uzama Normal protrombin zamanı Anormal APTT normal plazma eklenmesi ile düzelir. n n 110 Genel Tıp n Genel Tıp 110 ÖYKÜ Kanama bozukluğunu düşündüren belirtiler n Kolay oluşan çürükler n Purpura gelişmesi n Burun kanamaları n Sünnet, diş çekimi veya diğer cerrahi girişimlerden sonra aşırı kanama n Menoraji, özellikle pıhtılı gelmesi n Perinatal kanama n Koyu renkli veya kanlı dışkılama n İdrarın kırmızı olması n Şiş, ağrılı eklem ve kaslar n Küçük çiziklerin aşırı kanaması n Orijinal travmadan saatler veya günler sonra kanamanın tekrarlaması n Yara iyileşmesinde gecikme FİZİK MUAYENE Kanama veya kan kaybını düşündüren bulgular n Mukozaların soluk olması n Peteşiyal kanamalar n Purpura veya ekimozlar (çürükler) n Mukozadan kanamalar n Kas içi hematomlar n Hemartroz veya eklem deformiteleri n Dışkıda gizli kanın pozitif olması n Rektal muayenede kan YORUM Kanamanın yeri ve şekli altta yatan bozukluğa işaret eder: n Mukoza kanamaları trombosit sayısının düşük olduğunu veya trombosit bozukluklarını, von Willebrand hastalığını veya vasküler bozuklukları düşündürür. n Eklem/kas kanamaları ve çürükler hemofili A veya B’yi düşündürür. Diğer belirtiler n Kilo kaybı n İştahsızlık n Ateş ve gece terlemeleri İlaç ve kimyasal madde alımına ilişkin öykü n Alkol kullanımı n Hastanın şimdi ve geçmişte kullandığı bütün ilaçlar n Evde veya işyerinde ilaç veya kimyasal maddelere maruz kalma Aile öyküsü n Benzer durumu olan akrabalar n Herhangi bir kanama bozukluğunu düşündüren akrabalar Diğer bulgular n Splenomegali n Hepatomegali n İkter n Ateş n Hassasiyet n Lenfadenopati Not: Kanama bozukluklarının cilt bulgularının (örneğin peteşiyal kanamalar ve ekimozlar) esmer kişilerde görülmesi güç olabilir. Bu nedenle mukozaların, özellikle konjonktiva, oral mukoza ve göz dibi incelenmesi bu hastalarda çok önemlidir. n n n n Genel Tıp Kanama eğilimini düşündüren klinik özellikler Tarama testi Ciltte peteşiler Diş eti kanamaları Ven ponksiyon bölgelerinde aşırı kanama Retinal kanama Ven ponksiyon bölgelerinde veya cerrahi yaralarda aşırı kanama şu durumlarla ilişkili olabilir: n Sepsis n Uzamış hipotansiyon n Travma n Doğum Aşağıdakilerden sonra aşırı kanama: n Sünnet, diş çekimi veya diğer cerrahi girişimler n Eklem için ekanama epizotları DİK? Warfarin (kumarin) doz aşımı? Hemofili A veya B? Düşük trombosit sayısı veya anormal trombosit fonksiyonu ?? N: Normal ↑ ↑ N N N N N/↑ N/↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑ N N N ↑ ↓ N/↑ N N N N N N N N N ↑ N/↓ ↑ N/↓ N N Masif transfüzyon ↑ ↓ ↑ Hemofili B ↑ ↓ ↑ Hemofili A ↑ N N N Warfarin ↑ ↑ Von Willebrand hastalığı ↑ ↓ ↑ ↑ N N Karaciğer hastalığı N N N Fibrinolitik tedavi ↓ N N DİK Trombosit sayısı Protrombin Zamanı Aktive parsiyel tromboplastin zamanı Trombin zamanı Fibrinojen Fibrin yıkım ürünleri Heparin Trombositopeni Laboratuvar incelemeleri: tipik bulgular Uzamış trombin zamanının protamin ile düzeltilmesi heparin varlığını gösterir. 111 Genel Tıp Akut kanamaya yaklaşım 1. Aspirin ve non-steroidal anti-inflamatuar ajanlar gibi trombosit agregasyonunu önleyen ilaçlardan kaçının. 2. İntramüsküler enjeksiyon yapılmamalıdır. 3. Kanama epizotlarını mümkün olduğu kadar hızlı tedavi etmek için koagülasyon konsantreleri verin. Hemartrozlarda başlangıçta güçlü analjeziklerin verilmesi, buz uygulaması ve immobilizasyon gerekir. Hemartroz için asla eklem insizyonu yapmayın. 4. Hemofili hastalarındaki şişliklerde insizyon yapmayın. 5. Eklem işlev kaybının en aza indirilmesi için erken dönemde fizyoterapiye başlayın. Desmopressin (DDAVP) n n Hafif ve orta derecedeki hemofili A’da kullanılabilir. Faktör IX eksikliğinde endike değildir. Faktör konsantrelerinin replasmanı n n HIV, hepatit B ve C bulaşmasını önlemek için virüs inaktive faktör konsantreleri kullanın. Pıhtılaşma faktör konsantreleri mevcut değilse aşağıdakiler kullanılabilir: - Hemofili A’da: kriyopresipitat - Hemofili B’de: taze donmuş plazma veya sıvı plazma von Willebrand hastalığı Klinik özellikler von Willebrand faktör (vWF) eksikliği otozomal dominant geçiş gösterir. Hem erkekleri hem kadınları etkiler. Başlıca klinik özelliği mukokotaneöz kanamalardır: n Burun kanaması n Kolay çürük gelişimi n Menoraji n Diş çekimi sonrası kanama n Travma sonrası kanama Laboratuvar incelemeleri Trombosit işlev bozukluğu en iyi, kanama zamanı ve (template yöntemi) ve APTT’nin uzaması ile gösterilir. 112 1. Hafif, orta veya ağır bir kanamada kanama devam ediyorsa veya şişlik artıyorsa doz 12 saatte bir tekrarlanır. Daha ağır kanamalarda genellikle günlük toplam dozun yarısının 12 saatte bir tekrarlanması ile 2-3 gün boyunca veya daha uzun süre devam edilmesi gerekebilir. 2. Major cerrahi profilaksisi için ameliyattan 8 saat önce tedaviye başlanır ve postoperatif 48 saat boyunca 12 saatte bir tedaviye devam edilir. Herhangi bir kanama olmazsa izleyen 3-5 gün içinde doz azaltılarak kesilir. 3. Mukozal veya gastrointestinal kanamada veya cerrahide, replasmana ek olarak fibrinolitik faktör verilir: 4. Traneksamik asit (oral): 500-1000 mg/günde 3 defa. Hematüride kullanılmamalıdır. 5. Yukarıdakilerin tedavi imkanlarının bulunamadığı acil durumlarda taze donmuş plazma (başlangıçta 3 torba) kullanılmalıdır. 6. Taze donmuş plazma veya kriyopresipitat kullanılırken sıvı yüklenmesinin önlenmesi için hastanın sıvı alımı dikkatle izlenmelidir. Genel Tıp HEMOFİLİ A TEDAVİSİNDE FAKTÖR VIII VE ALTERNATİF TEDAVİLERİN DOZ Kanama şiddeti Dozaj Faktör VIII Kriyopresipitat* konsantresi (80-100 iü/torba) (500 iü/flakon) Hafif kanama: burun, 14 iü/kg 1-2 flakon 1torba/6kg dişeti, vs. (erişkin) Orta düzeyde kanama: 20 iü/kg 2-4 flakon 1 torba /4kg eklem, kas, gastrointestinal (erişkin) sistem, cerrahi Majör kanama: örneğin 40 iü/kg 4-6 flakon 1 torba /2kg beyin (erişkin) Majör cerrahi profilaksisi 60 iü/kg 6-10 flakon 1 torba /1kg (erişkin) Not: * 80-100 iu Faktör VIII içeren kriyopresipitat genellikle 250 ml taze dondurulmuş plazmadan elde edilir. 113 Genel Tıp Hemofili B tedavisinde faktör IX dozu Kanama şiddeti Dozaj Faktör IX konsantresi (500 iu/flakon) Taze donmuş plazma 1torba/15 kg 1torba/7. 5 kg Hafif 15 iü/kg 2 flakon (erişkin) kanama Majör 20-30 iü/kg 3-6 flakon(erişkin) kanama Not: 1. Kanama devam ederse 24 saat sonra tekrarlayın. 2. Hemofili B tedavisinde faktör VIII ve kriyopresipitat yararsızdır, bu nedenle doğru tanı çok önemlidir, 3. Replasman tedavisine ek olarak: Hemofili A tedavisindeki gibi traneksamik asit (oral): 500-1000 mg günde 3 defa. von Willebrand hastalığına yaklaşım Kanama zamanının normalleştirmeyi hedefleyin: n n Desmopressin ile endojen vWF düzeylerinin yükseltilmesi, veya vVF içerdiği bilinen orta-derecede saflıkta bir faktör VIII ürünü ile veya yine vVF içeren kriyopresipitat ile replasman. Dozlar Hafif veya orta düzeyde Hemofili A kanamalarındaki gibi tedavi edin, ancak von Willebrand faktörünün yarı ömrü faktör VIII’den daha uzun olduğu için, hemostatik dozun 12 saatte bir yerine 24-48 saatlik aralıklarla da tekrarı mümkündür. 1. Desmopressin (DDAVP) 0.3-0.4 µg/kg İV verildiğinde etkisi 4-8 saat sürer; plazma ürünlerinin kullanımına gerek kalmayabilir. Bu doz her 24 saatte bir tekrarlanabilir, ancak birkaç günlük tedavi sonrasında etkisi azalır. 2. Faktör VIII ürünleri Desmopressine yanıtsız hastalara saklanmalıdır. vWF içeren ve virus inaktive preparatların kullanımı önerilir. 3. Kriyopresipitat Kriyopresipitat etkin bir tedavidir, ancak pek çok ülkede viral olarak inaktive formu bulunmamaktadır. 114 Genel Tıp Edinsel kanama ve pıhtılaşma bozuklukları Dissemine intravasküler koagülasyon Dissemine intravasküler koagülasyonda (DİK), hem koagülasyon sistemi hem fibrinolitik sistem aktive olarak koagülasyon faktörlerinin, fibrinojenin ve trombositlerin deplesyonuna neden olur. Nedenleri DİK’e yol açan sebepler: n İnfeksiyon n Malignite n Travma n Akut lösemiler n Eklampsi n Abruptio placenta n Amnion sıvısı embolisi n Gebelik kalıntılarının uterus içinde kalması n Ölü fetusun uterus içinde kalması Klinik özellikler Ağır DİK tablosunda aşırı ve kontrolsüz kanama vardır. Trombosit ve koagülasyon faktörlerinin eksikliği aşağıdakilere yol açar: n Kanama n Çürükler n Ven ponksiyon bölgelerinden sızma şeklinde kanama Mikrovasküler trombüsler çoklu organ yetersizliklerine yol açarak aşağıdaki durumlara neden olurlar: n Solunum yetersizliği n Koma n Böbrek yetersizliği n İkter Klinik tablo trombotik komplikasyonların eşlik edebildiği veya etmediği majör hemorajiden sadece laboratuvar testleri ile saptanabilen subklinik formlara kadar değişen bir çeşitlilik gösterebilir. Laboratuvar bulguları DİK aşağıdaki özelliklerle karakterizedir: n Koagülasyon faktörlerinde azalma (bu nedenle bütün koagülasyon testleri uzamıştır) 115 Genel Tıp n n n n n n n Trombositopeni Aktive parsiyel tromboplastin zamanında (APTT) uzama Protrombin zamanında (PT) uzama Trombin zamanında (TT) uzama: bu özellikle DİK varlığının veya yokluğunun ortaya konmasında yardımcıdır. Fibrinojen düzeyinde azalma Fibrinojenin yıkımı: artmış fibrin yıkım ürünleri (FDP) Kan yaymasında fragmante (parçalanmış) eritrositler Bazen DİK tablosu içinde hemostazın idamesine yetecek kadar trombosit ve koagülasyon faktörleri yapılabilir, ancak laboratuvar testleri ile fibrinoliz varlığı gösterilebilir (FDP). Eğer laboratuvar testleri yapılamıyorsa, DİK tanısında aşağıdaki basit pıhtılaşma testini kullanın: 1. Temiz kuru bir test tüpüne 2-3 ml venöz kan alın (10x75mm). 2. Sıcak tutulması için tüpü elinizle kavrayarak tutun (vücut ısısında). 3. 4 dakika sonra tüpü yavaşça baş aşağı çevirerek pıhtı oluşup oluşmadığını kontrol edin. Ardından kan pıhtılaşana ve tam olarak baş aşağı tutulana kadar her dakikada bir yavaşça aşağı yukarı çevirin. 4. Normalde pıhtı 4 ila 11 dakika içinde oluşacaktır, ancak DİK tablosu varsa kan 15-20 dakikanın üzerinde sıvı halde kalacaktır. Tedavi Acil tedavi veya altta yatan durumun giderilmesi şarttır. Eğer DİK tablosundan kuşkulanılıyorsa, pıhtılaşma testlerinin sonuçlanmasını bekleyerek tedavi geciktirilmemelidir. Sebep tedavi edilmeli ve kanama kontrolü için kan ürünleri kullanılmalıdır. Transfüzyon Altta yatan neden giderilene kadar kanamanın kontrolü için transfüzyon desteği verilerek yeterli trombosit sayısı ve koagülasyon faktörü düzeyleri sağlanmalıdır. 116 DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYONA YAKLAŞIM (DİK) 1. Aşağıdaki parametreleri İzleyin: n Aktive olmuş parsiyel tromboplastin zamanı n Protrombin zamanı n Trombin zamanı n Trombosit sayımı n Fibrinojen. 2. DİK’e yol açan sebebi tanımlayarak tedavi etmeye veya ortadan kaldırmaya çalışın. 3. Destek tedavisi verin: n Sıvı tedavisi n Vazopressör ajanlar n Renal, kardiyak ve solunum desteği YAYGIN İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYONDA TRANSFÜZYON: 1. Eğer PT, aPTT uzunsa ve hasta kanıyorsa n Koagülasyon faktörleri ve fibrinojenden zengin taze tam kan transüzyonu ile hastanın kaybettiği eritrositleri replase edin. n Ve n Labil koagülasyon faktörlerini içeren taze donmuş plazma verin: 1 torba/15 kg vücut ağırlığı. (erişkinlerde 4-5 torba ) 2. Klinik cevaba göre taze donmuş plazma ile replasmanı tekrarlayın. 3. Fibrinojen düşük ya da aPTT ve trombin zamanı uzamış ise kriopresipitat da verin. ( fibrinojen ve Faktör VIII temini): 1 torba/ 6 kg (erişkinlerde 8-10 torba ) 4. Eğer trombosit sayısı 50x109 /L 'den düşük ve hasta kanıyor ise trombosit konsantreleri verin (erişkinlerde 4-6 torba). 5. Heparin kullanımı kanamalı DİK hastalarında tavsiye edilmez. Not: TDP, kriopresipitat ve trombosit süspansiyonu dozları 450 ml’lik kan bağış torbaları üzerinden hesaplanarak verilmiştir. Genel Tıp Ayla Gürel Sayın K vitaminine bağlı koagülasyon faktörlerinin bozuklukları K vitamini karaciğerde yapılan Faktör II, VII, IX, ve X sentezinde rol oynayan bir kofaktördür . 117 Genel Tıp K vitaminine bağlı faktörlerin eksiklikleri aşağıdaki durumlarda görülebilir: n Yenidoğan hemorajik hastalıkları n Coumadin antigonistlerinin alınması (Warfarin) Not: coumadin kullanırken plazma proteinlerine bağlanan yeni bir ilaç başlandığında bu ilaç plazma proteinlerine warfarinden daha kuvvetli bağlanarak warfarini serbest hale getirip plazma düzeyini tehlikeli boyutta arttırabilir ve kanamaya neden olabilir. n Dietle K vitaminin az alınması veya malabsorbsiyon n Karaciğer hastalığı F II, VII, IX'un az üretilmesine sebep olabilir: uzamış bir protrombin zamanı hepatositlerde ciddi bir kayıp ile giden çoğunlukla ağır bir karaciğer hastalığının göstergesidir. Klinik tablo Klinik olarak bu bozukluklar kendini GİS ve ürogenital sistemden kanama ile gösterirler. Laboratuar bulguları 1. Protrombin zamanı uzar (sıklıkla ciddi olarak) 2. Karaciğer hastalığı olan hastalarda trombositopeni, fibrinojen anormallikleri ve fibrinolizis sıklıkla tanı ve tedaviyi karmaşık hale getirir. Tedavi: 1. K vitamini eksikliğine sebep olan faktörleri ortadan kaldırın: n Antikoagülanları kesin (warfarin). n Malabsorbsiyonu ve diyetle alım eksikliklerini tedavi edin. 2. Gerekli olduğu zaman TDP ile koagülasyon faktörlerinin replasmanını yapın. 3. Eğer hasta kanıyorsa ve INR 4.5’tan büyük ise İV K vitamini vererek Coumadinin etkisini azaltın. K vitamininin 1 mg üzerinde verilmesi hastayı warfarinin etkisine 2 hafta kadar refrakter kılar. Eğer antikoagülasyona hala ihtiyaç olacak ise 0,1-0,5 mg arasında dozları düşünün. Cerrahiye bağlı kanama problemleri Bakınız sayfa l60 – 162. Gastrointestinal kanamalar GİS kanamaları sıktır ve anlamlı bir mortalite riskine sahiptir. 118 1. Üst GİS kanamalarında hasta kronik kanamaya, hematemeze ve melenaya bağlı anemi ile başvurur. 2. Alt GİS kanamalarında hasta anemi, gaitada gizli kan pozitifliği veya gaitaya bulaşık taze kanama ile başvurur. 3. Peptik ülser 4. Özafagus varisleri 5. Gastrik karsinom Genel Tıp Klinik özellikler Kronik karaciğer hastalığına bağlı özafagus varisleri bulunan hastalarda aynı zamanda peptik ülser ve erozyonlar da bulunur. Tedavi 1. 2. 3. 4. Hastaya acil müdahale için bakınız sayfa 120. Kanamanın kaynağını bulun (mümkünse endoskopiyle). H2 reseptör blokerleri verin (örnek tagamet, simetidin). Sürekli ve tekrarlayan kanamaları durdurmak için endoskopik veya cerrahi işlemlere başvurun. 5. Çoğu hastaların cerrahi ve endoskopik bir girişime ihtiyacı kalmadan kanaması durur. Tekrar kanama durumlarında mortalite yüksektir ve özellikle n Yaşlı n Hastaneye şok tablosuyla başvuran n Endoskopide akut kanama görülen n Duodenal ülsere göre gastrik ülseri olan n Karaciğer hastalarında daha yüksektir. 119 Genel Tıp AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMADA RESÜSİTASYON VE TRANSFÜZYON Kanamanın Klinik özellikler İV infüzyon/ Hedef boyutu transfüzyon Hafif Nabız ve hemoglo- n Damar yolunu bin normal tanı netleşene kadar açık tutun. n Uygun grupta kan varlığını araştırın. Orta dereceli İstirahatte nabız: Hb > 9 g/dl * olacak n Sıvı >100/dk ve/veya replasmanı ya- şekilde idame edin. hemoglobin < 10 pın g/dl n 4 ünite eritrosit isteğinde bulunun. Ağır Kollaps öyküsü n Hızla sıvı verin. n İdrar atımını 0.5 ve/veya şok tablo- n Uygun gruptan ml/ kg/saat olasu: cak şekilde tutun. kan isteyin. n Sistolik TA kan n Klinik değer- n Sistolik basıncını >100 < 100 mmHg lendirme ve mmHg Hb/Hct düzeyin Nabız >100/dk ne göre trans- n Hb <9 g/dl* füzyon yapın. düzeyinde tutun. * Hastada kanamanın tekrarlamayacağından emin olana dek; hastaya ilk müdahale yapıldıktan sonra gerekirse cerrahi girişime gönderilir. 120 Genel Tıp Notlar 121 Gebelik ve Doğum Seyfettin Uludağ Anahtar noktalar 122 1. Gebelikte anemi, birinci ve ikinci trimesterde hemoglobin konsantrasyonunun 11gr/dl’den, üçüncü trimesterde ise 10.5 gr/dl’den az olmasıdır. 2. Gebelikte kronik aneminin tanısı ve etkili bir şekilde tedavisi sonradan gerekli olacak kan transfüzyonlarını önlemede çok önemlidir. Transfüzyon kararı alırken sadece hemoglobin değerleri esas alınmamalı, hastanın klinik durumu da göz önünde bulundurulmalıdır. 3. Gebenin hemoglobin düzeyi doğumdan önce 10-11 gr/dl’ den fazla ise, normal doğum ya da sezaryen ile olacak kan kaybı genellikle transfüzyon gerektirmez. 4. Obstetride kanamalar beklenmedik ve çok fazla miktarda olabilir. Her obstetri ünitesinin böyle kanamalar için bir protokolü ve bunu uygulayacak eğitimli bir ekibi olmalıdır. 5. Dissemine intravasküler koagülasyondan klinik olarak şüpheleniliyorsa, pıhtılaşma testlerinin sonuçlarını bekleyerek tedaviyi geciktirmemek gereklidir. 6. Yenidoğanın Rhesus Hastalığı için tüm Rh D negatif lohusalara, doğumdan sonraki ilk 72 saat içinde anti-Rh D immünoglobulini uygulanmalıdır. Gebelik sırasında aşağıdaki hematolojik değişiklikler olur: n Gebelikte Plazma hacmi %40-50 oranında artar; bu artış gebeliğin 32. haftasında en yüksek seviyeye ulaşır. Kalp debisinde de benzer artışlar dikkati çeker. n Plazma hacmindekinden daha az olmakla birlikte eritrosit hacminde de (yaklaşık % 18-25 oranında) artış görülür. n Plazma hacmindeki artışa bağlı hemoglobin konsantrasyonunda doğal bir düşüş gözlenir: normal ya da artmış hemoglobin düzeyleri, plazma hacminin düşük olduğu preeklampsi gibi durumlara işaret edebilir. n Özellikle son trimesterde demir gereksiniminde artma olur. n Trombosit aktivasyonunda ve özellikle fibrinojen, faktör VIII, faktör IX başta olmak üzere pıhtılaşma faktörlerinde artma görülür. n Fibrinolitik sistem baskılanır. n Tromboemboliye artmış eğilim vardır. Doğum sırasında kan kaybı n Normal vajinal doğum sırasında yaklaşık 200 ml, n Sezaryen ile doğumda 500 ml’ye kadar kan kaybı beklenir. Gebelik ve doğum Gebelikte hematolojik değişiklikler Gebenin hemoglobin düzeyi doğumdan önce 10-11 gr/dl’ den fazla ise , normal doğum ya da sezaryen ile olacak kan kaybı genellikle transfüzyon gerektirmez. Doğumdan sonraki 8 hafta içinde hemoglobin düzeyi normale dönmez ise ileri inceleme gerekir. Gebelikte anemi Gebelik haftası Anemi: <Hb düzeyi (g/dl) İlk trimester: 0-12 hafta 11.0 İkinci trimester: 13-28 hafta 10.5 Üçüncü trimester: 29. hafta –gebelik sonu 11.0 Gebe kadınlar aşağıdaki nedenlerden dolayı anemi açısından özel risk altındadır: n Gebelikte artan demir ihtiyacı n Kısa doğum aralıkları (Kan kaybına bağlı) n Uzamış emzirme (Demir kaybı) 123 Gebelik ve doğum Ayrıca aşağıdaki durumlar gebelikle birlikte olduğunda anemi belirginleşebilir: n Parazitik veya helmintik infestasyon n Sıtma n Orak hücre hastalığı n HIV infeksiyonu Bu durumlar hematiniklerde eksikliğe yol açarak anemiye neden olabilirler: n Demir eksikliği n Folik asit eksikliği Gebelikte anemiyi önleyici tedbirler Anemik hastalarda aşağıdaki noktalara dikkat edilerek transfüzyon gereksinimi azaltılabilir: n Beslenme, yemek hazırlama, emzirme konusunda eğitim n Uygun anne ve çocuk sağlığı bakımı n Aile planlama bilgileri, eğitim ve servislerden yararlanma, n Temiz su temini, n İnsan atıklarının uygun bir şekilde uzaklaştırımı Profilaktik demir ve folik asit uygulaması, özellikle demir ve folik asit eksikliğinin sık görüldüğü ülkelerde önerilir. Örnek doz rejimleri : 1. Gebe kadında besin nedenli anemiyi önlemek için ideal günlük doz: n 120 mg elemental demir n 1 mg folik asit 2. Eğer hasta gebelik öncesi de anemik ise ve özellikle de anemi ağırsa daha yüksek tedavi dozları etkiyi arttırabilir: n 180 mg elemental demir n 2 mg folik asit. Değerlendirme Anemi saptandığında; nedeninin araştırılması ve boyutunun değerlendirilmesi çok önemlidir. Değerlendirme şunlara dayalı olmalıdır: n Hastanın klinik öyküsü n Fizik muayenesi n Aneminin spesifik nedenini saptayacak laboratuar testleri: örn. serum B12, folik asit ya da ferritin düzeyleri 124 Aneminin spesifik olmayan semptom- Altta yatan hastalığa bağlı lar öykü ve semptomlar n Yorgunluk/enerji kaybı n Besinsel eksiklik:kötü beslenme n Baş dönmesi n Kısa doğum araları n Nefes darlığı n Anemi öyküsü n Baş ağrısı Mevcut gebelik sırasında kanama n Bilekte şişlik n Mevcut semptomların ağırlaşması Gebelik ve doğum HİKAYE FİZİK MUAYENE Anemi ve klinik dekompansasyon Altta yatan hastalığa bağlı bulgular bulguları (bakınız sayfa 89) n Soluk mukozalar (tırnak yatağı, avuç içi) Kan kaybı n Hızlı solunum n Taşikardi n Yüksek jugüler venöz basınç n Kalpte üfürüm n Malleoler ödem n Ortostatik hipotansiyon n Mental durumda değişme Transfüzyon Transfüzyon kararı alırken sadece hemoglobin değerleri esas alınmamalı, hastanın klinik durumu da değerlendirilmelidir. Aşağıdaki faktörler dikkatle değerlendirilmelidir : n Gebelik haftası (bakınız sayfa 126) n Kalp yetersizliği bulguları n Bir infeksiyonun varlığı (Örn. Pnömoni, sıtma) n Obstetrik öykü n Doğum yöntemi - Vaginal - Sezaryen n Hemoglobin düzeyi 125 Gebelik ve doğum GEBELİKTEKİ KRONİK ANEMİ TRANSFÜZYON KILAVUZU ÖRNEĞİ 36 haftadan küçük gebeliklerde 1. Hemoglobin düzeyi < 5gr/dl olduğunda, kardiyak yetersizlik ya da hipoksi bulguları olmasa da 2. Hemoglobin düzeyi 5 - 7 gr/dl arasında ise ve: n Kardiyak yetersizlik bulguları ya da hipoksinin klinik bulgularının varlığında. n Pnömoni yada başka bir ciddi bakteriyel infeksiyon durumunda n Sıtma n Önceden var olan kalp hastalığı 36 hafta veya daha büyük gebelikte 1. Hemoglobin düzeyi < 6 gr/dl olduğunda 2. Hemoglobin düzeyi 6 – 8 gr/dl arasında ve : n Kardiyak yetersizlik bulguları ya da hipoksinin klinik bulgularının varlığında. n Pnömoni ya da başka bir ciddi bakteriyel enfeksiyon durumunda n Sıtma n Mevcut kalp hastalığı varlığında Elektif Sezaryen Elektif sezaryen planlanıyorsa ve : n Antepartum kanama, n Postpartum kanama, n Geçirilmiş sezaryen ameliyatı öyküsü varsa ; 1. 2. Hemoglobin düzeyi 8 – 10 gr/dl arasında ise kan grubu doğrulanıp uyum testi için serum alınmalıdır. Hemoglobin düzeyi < 8 gr/dl ise 2 ünite kan uygunluk testi yapılıp hazır bekletilmelidir. Not : Bu kılavuzlar sadece bir örnek olarak verilmiştir. Kronik anemisi bulunan gebelerde spesifik transfüzyon endikasyonları yerel olarak oluşturulmalıdır. Unutmayın! Kan transfüzyonu aneminin nedenini tedavi etmez ve demir eksikliğinin hematolojik olmayan etkilerini düzeltmez. 126 Ani kan kaybı anne mortalitesinin önemli bir nedenidir. Kanama, plasental alandan, travma sonucu genital organlardan veya her ikisinden birden kaynaklanabilir. Artmış doğum sayısı (parite) obstetrik kanamanın görülme sıklığını arttırır. Gebelik ve doğum Majör doğum kanamaları Ciddi sayılabilecek kanamalar, gebelik boyunca ve lohusalık döneminde herhangi bir zaman görülebilir. Peripartum dönemde meydana gelen hayatı tehdit edebilecek boyuttaki kan kayıpları majör obstetrik kanama olarak adlandırılır. Miatta plasental kan akımı yaklaşık dakikada 500 - 700 ml’dir. Hastanın tüm kan hacmi 5-10 dakika içinde kaybedilebilir. Doğum eyleminin üçüncü evresi tamamlansa bile miyometriyum kasılmaz ise plasental alandan kanama devam eder. n n n Obstetrik kanamalar önceden tahmin edilemez ve çok fazla miktarda olabilir. Majör obstetrik kanama sonrası aşikar hipovolemik şok bulguları görülebilir ancak; Ciddi sayılabilecek miktarlardaki kanamalarda ,gebelikteki fizyolojik değişimler nedeniyle hipovolemi bulguları maskelenebilir. Hipovolemi Bulguları n n n n n n n Taşipne Susama hissi Hipotansiyon Taşikardi Artmış kapiller dolum zamanı Azalmış idrar çıkışı Uykuya meyil Obstetrik kanamalarda hipovolemik şok bulguları olmasa da hastayı izlemek ve gerekli tetkikleri istemek çok önemlidir. Gerektiğinde resüsitasyon için hazırlıklı olunmalıdır. 127 Gebelik ve doğum GEBELİKTE AKUT KAN KAYBI NEDENLERİ n İnkomplet Abortus Gebelik Kayıpları n Septik abortus Ektopik Gebelik n n Antepartum kanama n n n n n Travmatik lezyonlar n n n n Primer Postpartum Kanama (Doğumdan sonraki ilk 24 saatte 500 ml’den fazla kanamalar) n n n n n n Sekonder Postpartum Kanama (Doğumu takip eden ilk 24 saat sonrası ile 6 hafta arası) n n n n Yaygın Damariçi Pıhtılaşma n n n n n n n n n 128 Tubal Abdominal Plasenta previa Plasenta dekolmanı Uterus rüptürü Vasa previa Servikal ya da vaginal rastlantısal kanamalar Epizyotomi Perineal ya da vajinal yırtıklar Servikal yırtıklar Uterus rüptürü Atoni Kotiledon veya zar retansiyonu Travmatik lezyonlar Plasenta yapışma anomalileri Pıhtılaşma defektleri Akut uterin inversiyon Puerperal sepsis Kotiledon veya zar retansiyonu Zor doğum sonrası doğum travması Geçirilmiş sezaryen sonrası uterin skar ayrışması İntrauterin ölüm Amniyon sıvı embolisi Sepsis Preeklampsi Dekolman plasenta Kotiledon veya zar retansiyonu Septik abortus Artmış kanama Akut karaciğer yağlanması, karaciğer yetersizliği İLK YARDIM 1. Yüksek konsantrasyonda oksijen verin. 2. Hastanın başını indirip, bacaklarını yukarı kaldırın. 3. İki büyük damar yolu açın (14 ya da 16 gauge). 4. Normovolemi sağlanıncaya kadar kolloid veya kristalloid infüzyonu yapın. 5. Kan bankasını durum hakkında bilgilendirin. 6. Çapraz testli kan gelene kadar antikor taraması yapılmış ve/veya çapraz karşılaştırma yapılmamış O Rh (-) kan verilebilir. 7. Rh D negatif kadınların çok az bulunduğu toplumlarda O grubu kan kullanın. 8. Mümkün ise ısıtıcı ve basınçlı infüzyon aleti ile transfüzyon yapın. 9. Yardım isteyin: n Kıdemli kadın doğum uzmanı n Kıdemli anestezyolog n Ebe n Hemşire n Hematolog (varsa durumdan haberdar edilmelidir) n Yardımcıların kısa sürede gelmelerini sağlayın. Gebelik ve doğum MAJÖR DOĞUM KANAMALARINA YAKLAŞIM İZLEM/TETKİK 1. Çapraz uyum testi için kan bankasına kan örneği yollayın ancak, ciddi kanamalarda uyum testinin sonucu bekleyerek zaman kaybetmeyin. 2. Hemogram isteyin. 3. Koagülasyon testlerini isteyin. 4. Kan basıncı ve nabız takibi yapın. 5. Üriner katerizasyon yapıp, saatlik idrar çıkışı takip edin. 6. Dakika solunum sayısını izleyin. 7. Bilinç durumunu yakından takip edin. 8. Kapiller dolum süresini izleyin. 9. Mümkünse santral venöz kateter takıp CVP takibi yapın. 10. Hemoglobin ve Hematokrit takibine devam edin. 129 Gebelik ve doğum MAJÖR DOĞUM KANAMALARINA YAKLAŞIM (devam) Kanamayı durdurun 1. Kanamanın kaynağı bulmaya çalışın. 2. Serviks ve vajinayı yırtıklar açısından değerlendirin. 3. Eğer konsepsiyon ürünleri uterusta kalmış ve aşırı kanama varsa hastayı yaygın damar içi koagülasyon gibi değerlendirerek tedavi edin. 4. Uterus hipotonik ve atonik ise: n Mesanenin boş olduğuna emin olun. n 20 ü Oksitosin IV verin. n 0.5 mg ergometrini IV olarak verin. n Oksitosin infüzyonuna başlayın (500 ml sıvı içine 40ünite). n Kontraksiyonu uyarmak için uterus fundusa masaj yapın. n İki elle uterus kompresyonu yapın (bakınız şekil). n Kanama devam ederse intramusküler veya intramiyometriyal derin enjeksiyonla direkt uterus içine prostoglandin verin (örn Carboprost 250µg -1ampulü 10 ml salin içinde seyrelterek kullanın). 5. Cerrahi tedavi kararını gecikmeden alın. 6. Histerektomi kararında gecikmeyin. Uterusun iki elle bastırılması Bir elin parmakları ile vagina ön fornikse bastırıp, diğer el ile karından fundusa bası uygulanır. Vagina gevşek olduğu ve iyi bası uygulanamadığı durumlarda vajen içine el yumruk şeklinde yerleştirilebilir Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) DİK’te hem koagülasyon hem de fibrinolitik sistemin aktive olmasıyla, pıhtılaşma faktörleri, fibrinojen ve trombositler tüketime girer. Doğum hekimliğinde, DİK masif kanama nedenleri arasında atlanmaması gereken önemli bir nedendir. Diğer nedenler için sayfa 128’e bakınız. 130 DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYONA YAKLAŞIM Bakınız sayfa 115-117. 1. Esas sebebi tedavi edin. n Fetus ve plasentayı doğurtun. n Konsepsiyon artıkları ve nekrotik dokuları uzaklaştırmak için gerekiyorsa uterin kaviteyi kürete edin. 2. Kontraksiyonu uyarmak için uterotonik uygulayın (örn: oksitosin, ergometrin ve/veya prostoglandin). 3. Kanamayı kontrol etmek için kan ürünleri kullanın (akut kan kaybıyla giden pek çok durumda kan hacmi Hartman solüsyonu veya ringerli laktat gibi dengeli elektrolit solüsyonları ile yerine konduğunda DİK önlenebilir). Oksijenizasyon için gerekiyorsa eldeki en taze tam kan veya eritrosit süspansiyonunu verin. 4. Kriyopresipitat yada trombosit konsantrelerini kontrol edilemeyen kanama yok ise kullanmayın. Gebelik ve doğum DİK’ten klinik olarak şüpheleniliyorsa tedaviye başlamak için pıhtılaşma testlerinin sonuçları beklenilmemelidir. Ancak kanama durmuyorsa ve koagülasyon testleri düşük trombosit ve fibrinojen uzamış PTveya aPTT değerleri gösteriyorsa, yerine koyma tedavisine aşağıdakilerle başlayın: n Kriyopresipitat : En az 15 ünite (toplam 3-4 gr fibrinojen içerir) n Kriyopresipitat bulunamıyorsa , n Taze Donmuş Plazma (TDP) :15 ml/kg, her 4-6 ünite kan başına 1 ünite TDP verilmelidir. n Obstetrik kanamalarda trombosit konsantreleri nadir olarak endikedir. Bu ürünlerden hiç birinin bulunamadığı durumlarda eldeki en taze tam kanı (36 saatten daha taze) verin. 5. Aerob ve anaerob organizmaları kapsayacak şekilde geniş spektrumlu antibiyoterapi başlayın. 131 Gebelik ve doğum Yenidoğanın hemolitik hastalığı Yenidoğanın hemolitik hastalığı annede oluşan antikorların fetusa geçmesiyle oluşur. Bu antikorlar Ig G yapısında oldukları için plasentadan geçebilirler ve fetal eritrositleri yıkarlar. Anne bu antikorları aşağıdaki durumlarda oluşturabilir: n n Gebelik yada doğum sırasında fetal eritrositlerin anneye geçmesiyle (Feto-maternal kanama) Daha önce yapılmış kan transfüzyonu ile ABO uyuşmazlığı fetusu anne karnında etkilemez ancak neonatal sarılığın önemli nedenlerindendir. RhD uyuşmazlığı ise RhD negatif kadınların fazla olduğu ülkelerde ağır fetal aneminin önemli nedenlerindendir. Özellikle ABO uyumlu RhD negatif annelerde RhD pozitif fetusa karşı antikor gelişir. Bu antikorlar fetal eritrositlerin hemolozine yol açarak ciddi anemiye neden olurlar. Ağır hemolitik anemi tablolarında, n Fetus uterus içinde ölebilir. n Fetus ağır anemi doğabilir ve kan değişimi gerektirebilir. n ‘Exchange’ tranfüzyon yapılmaz ise yüksek bilirubin düzeylerine bağlı olarak nörolojik hasar oluşabilir. Yenidoğanın hemolitik hastalığı başta anti-c (Rh grubu içinde bir başka antikor) ve anti-Kell olmak üzere diğer kan grup antikorları ile de görülebilir. Birkaç nadir istisna dışında bu iki antikor ve RhD uterus içindeyken fetal transfüzyon gerektirecek boyutta anemiye sebep olan yegane antikorlardır. Gebelikte Tarama Antenatal izlem için başvuran her gebede ABO ve RhD kan gruplarına mutlaka bakılmalıdır. Yenidoğanın hemolitik anemisine yol açabilecek IgG antikorlar açısından anne taranmalıdır. Eğer ilk muayene annede antikor saptanmaz ise 28- 30. gebelik haftalarında annede antikor taraması tekrarlanmalıdır. 132 Anti-Rh D immünoglobulin Gebelik ve doğum Eğer ilk muayenede annede antikor saptanırsa, gebelik boyunca sık aralıklarla antikor titreleri herhangi bir artış açısından izlenmelidir. Artan düzeylerde antikor titreleri yenidoğanda gelişen hemolitik aneminin habercisidir. Amniyosentez ile amnion sıvısında bilirubin düzeyini saptayarak hastalığın ciddiyetini daha kesin olarak tayin edilebilir. Anti-Rh D immünoglobulin, maternal dolaşıma karışan Rh pozitif fetal eritrositlerin anneyi duyarlılaştırmasını ve annenin antikor üretmesini önler. Postpartum profilaksi Rhesus hastalığının önlenmesi için postpartum profilaksi en sık kullanılan yöntemdir. 1. RhD pozitif bebek doğuran RhD negatif anneye doğumdan sonra ilk 72 saat içinde Anti-Rh D immünoglobulin 500 mg İM yoldan uygulanmalıdır. Bu doz 4 ml fetal kan için koruma sağlar. 2. Eğer Kleihauer testi veya başka yöntemlerle gösterilmiş 4 ml’den fazla feto-maternal kan geçişi varsa her 1 ml için 125 mg Anti-Rh D immünoglobulin uygulanmalıdır. Selektif profilaksi Eğer duyarlılaşma doğum öncesi olmuşsa 1. 20. gebelik haftası öncesi 250 mg Anti-Rh D immünoglobulin, 2. 20. hafta sonrası gebeliklerde immünoglobulin uygulanmalıdır. 500 mg Anti-Rh D Antenatal profilaksi Bazı ülkelerde tüm RhD negatif gebelere rutin olarak Anti-RhD immünoglobulin uygulanmaktadır. İntramüsküler kullanımda etkinliklerinin eşdeğer olduğu gösterilmiş iki uygulama yöntemi vardır: 1. 28-34 haftalar arasında 500 mg 2. Üçüncü trimester başında 1200 mg 133 Gebelik ve doğum 134 ANTENATAL DÖNEMDE SELEKTİF PROFİLAKSİ n Gebelikte yapılan invazif girişimler: - Amniyosentez - Kordosentez - Koryon villus örneklemesi n Abortus imminens n Abortus n Antepartum kanamalarda( Plasenta previa, plasenta dekolmanı) n Abdominal travma n Eksternal sefalik versiyon n Fetal ölüm n Çoğul gebelik n Sezaryen n Ektopik gebelik Gebelik ve doğum Notlar 135 Pediatri ve Neonatoloji İnci Yıldız Anahtar noktalar 136 1. Pediatride transfüzyonu azaltmanın en temel yöntemi anemiyi önleme ve erken tedavi etmektir. 2. Vücudun anemiyi düzeltme çabalarına karşın hipoksi gelişir ise derhal destek tedavi gerekir. Çocuğun durumu klinik olarak kötüleşiyor ise transfüzyon endikasyonu doğabilir. 3. Transfüzyon endikasyonu sadece hemoglobin düzeyine bakarak konmaz, çocuğun klinik durumu da değerlendirilmelidir. 4. Dolaşım yüklenmesi riski olan hastalarda tam kan yerine eritrosit transfüzyonu seçilmelidir. Pediatrik eritrosit konsantreleri kullanılmalıdır ve mümkünse çok sayıda donör tecih edilmemelidir. 5. Hemoglobinopatiler (orak hücre anemisi, talasemi) gibi bazı durumlarda eritrosit transfüzyonlarının tekrarı gerekebilmektedir. 6. Taze donmuş plazma transfüzyonu endikasyonları sınırlıdır. Uygun olmayan ve etkisiz kullanımlardan HIV ve hepatit bulaştırma riski nedeniyle kaçınılmalıdır. Pediatri Pediatrik yaş grubunda anemi Pediatrik anemi, eritrosit kan hacminin veya hemoglobinin sağlıklı çocuklar için geçerli normal değerlerin altına inmesi olarak tanımlanır. Çocukluk çağında normal hemoglobin ve hematokrit değerleri yaşa göre değişkenlik gösterir. Yaş Kordon kanı (miadında yenidoğan) Yenidoğan : 1 günlük 1 aylık 3 aylık 6 ay-6 yaş 7-13 yaş > 14 yaş Hemoglobin (g/dl) + 16.5 + 18.0 + 14.0 + 11.0 + 12.0 + 13.0 erişkinler gibi, cinse bağlı Nedenler Çok küçük çocuklarda ağır anemi riski daha yüksektir. Pediatrik yaş grubunda transfüzyonların büyük çoğunluğu ilk 3 yaşta yapılır. Bunun sebebi hızlı bir büyüme fazına girilmesine bağlı olarak kan hacminde artış görülmesi ve aşağıdaki faktörlerin varlığıdır: n Demirden fakir beslenme n Tekrarlayan veya kronik enfeksiyon n Malarya bölgelerinde hemolitik krizler. Başka bir nedene bağlı hastalığı (örneğin infeksiyon) olan ağır anemik çocukta mortalite riski yüksektir. Anemiyi düzeltirken diğer hastalığı da (diyare, pnömoni, malarya) tedavi etmek gerekir. Önlem Ağır anemide, anemiye bağlı mortaliteyi ve gereksiz transfüzyon kullanımını azaltmada en yararlı ve maliyet-etkin yöntem aşağıdaki tedbirleri almaktır: n anemiyi erken saptama n aneminin nedenlerini belirleyerek etkin tedavi ve profilaksi yapma n hafif ve orta derece anemide klinik takip 137 Pediatri PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA ANEMİ NEDENLERİ Normal eritrositlerin yetersiz üretimi n Yetersiz alım veya emilime bağlı besinsel eksiklikler (demir, B12, folik asit) n HIV infeksiyonu n Kronik hastalık veya inflamasyon n Kurşun zehirlenmesi n Kronik böbrek hastalığı n Habis hastalıklar (lösemi, kemik iliğine yayılan tümörler) Eritrositlerin aşırı yıkımı n Malarya n Hemoglobinopatiler (orak hücre anemisi, talasemi) n G6PD eksikliği n Yenidoğanda Rh D ve ABO uyuşmazlığı n Otoimmün hastalıklar n Sferositoz Kan kaybı n Kancalı kurt infeksiyonları n Akut travma n Cerrahi n Tanı amacıyla çok sayıda kan örneği alma Klinik Değerlendirme Aneminin boyutu klinik olarak değerlendirilmesi güvenilir hemoglobin ve hematokrit ölçümleri ile desteklenmelidir. İlk 48 saatte ölümle sonuçlanabileceğinden malarya ve komplikasyonlarının hızlı tanı ve tedavisi (bakınız sayfa 95-97) yaşam kurtarıcıdır. Kompanse anemide tedavi Çocuklarda, erişkinlerde olduğu gibi, kronik anemiyi kompanse eden vücut mekanizmaları aneminin gelişme sürecine göre değişir. Haftalar veya aylar içinde gelişen derin bir anemide vücut çok az semptom ile düşük hemoglobin düzeylerini tolere eder. 138 Pediatri İyi kompanse bir anemide çocukta: n solunum hızlı n kalp ritmi artmış olabilir. Ama çocuk n hareketli ve uyanıktır n mamasını alır veya annesini emer n solunumu sakindir, karın hareketleri normaldir n minimal göğüs hareketi vardır Dekompanse anemide tedavi Bir çok faktör anemik çocukta dekompansasyonu hızlandırıp doku ve organlarda yaşamı tehdit edici hipoksiye yol açar. Dekompansasyon nedenleri 1. Artmış oksijen gereksinimi n infeksiyon n ağrı n ateş n egzersiz 2. Oksijenasyon eksikliğinin devamı n akut kan kaybı n pnömoni Dekompansasyonun erken belirtileri n n n interkostal, subkostal ve suprasternal çekilmeler ile birlikte hızlı ve zorlu solunum burun kanadı solunumu beslenme güçlüğü Akut dekompansasyonun belirtileri n n n n n n zorlu ekspirasyon, respiratuar distres bilinç değişiklikleri periferik nabızların zayıflaması konjestif kalp yetersizliği hepatomegali zayıf periferik perfüzyon (kapiller dolum zamanı 2 saniyeden uzun) 139 Pediatri Destek tedavi Çocuk çok anemik ise, aşağıdaki durumlarda acil destek tedavi gerekir: n respiratuar distres n beslenme güçlüğü n konjestif kalp yetersizliği n bilinç değişiklikleri Bu klinik belirtileri gösteren bir çocukta oksijen taşıma kapasitenin yetersiz olmasına bağlı ölüm riski yüksektir ve acil tedavi gerekir. AĞIR DEKOMPANSE ANEMİDE TEDAVİ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Soluk almasını sağlayacak şekilde hava yolunu açın, örn. çocuğu oturtun. Oksijenasyonu artırmak için yüksek konsantrasyonda oksijen verin. Çapraz karşılaştırma, hemoglobin ölçümü ve diğer gerekli testler için kan örneği alın. Oksijen gereksinimini azaltmak için ateşi kontrol altına alın: a. Ilık sünger ile serinletin. b. Antipiretik verin;örn. Parasetamol Volüm yükünü ve kalp yetersizliğini diüretikler ile azaltın;örn. Furosemid 2 mg/kg oral veya 1 mg/kg i.v.(maksimum 20mg/24 saat). Akut bakteriyel infeksiyon veya malaryayı tedavi edin. TEKRAR DEĞERLENDİRME 1. 2. 3. Pozisyon verme, diüretik ve oksijen tedavileri ile çocuğun düzelip düzelmediğini çocuğu tekrar değerlendirin. Klinik olarak artmış oksijen kapasitesine gereksinimi belirleyin. Aneminin derecesini belirlemek için hemoglobin konsantrasyonuna bakın. Ağır anemik çocuklarda, sanılanın aksine, nadiren kalp yetersizliği görülür ve dispne asidoza bağlı görülür. Çocuk ne kadar hasta görünüyor ise transfüzyona o kadar hızlı başlanmalıdır. 140 Transfüzyon kararı çocukta tek başına hemoglobine göre verilmemeli değerlendirme klinik ve laboratuar olarak yapılmalıdır. Pediatri Transfüzyon Hafif anemik ve pnömonili bir çocukta, klinik olarak stabil ama daha düşük hemoglobinli bir çocuğa oranla oksijenasyonu artırma gereksinim daha fazladır. Çocuk stabil ise ve iyi bir şekilde izleniyor ise, infeksiyon gibi diğer durumlar etkin şekilde tedavi ediliyor ise kan vermeye gerek olmadan oksijenasyon düzelebilir. TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI 1. Hemoglobin 4 g/dl (veya hematokrit % 13-18) altında ise, hastanın klinik durumu ne olursa olsun, 2. Hemoglobin 4-6 g/dl (veya hematokrit % 13-18) olup aşağıdaki durumlardan biri mevcut ise: n hipoksinin klinik bulguları: - asidoz (genellikle dispne yapar) - bilinç bozukluğu n hiperparazitemi (>%20) Pediatrik transfüzyon işlemleri sayfa 142’de özetlenmiştir. Çocuk ve yenidoğanda transfüzyon için özel donanımlar Bir hastaya kullanılıp, içinde kan artmış bir erişkin ünitesi kan torbasında kalan kanı ikinci bir çocuk hastaya kullanmayın çünkü birinci transfüzyon işleminde torbaya bakteriler girmiş ve torba buzdolabı dışında beklediği için çoğalmış olabilirler, infeksiyon riski vardır. n n Mümkün olabildiği ölçüde pediatrik torba kullanın; tek bir vericiden aynı hastaya mültipl transfüzyon olanağı bulursunuz. Bu durum infeksiyon riskini azaltır. Süt çocukları ve çocuklara verilecek sıvı miktarı kısıtlıdır ve iyi kontrol edilmez ise dolaşımda yüklenme olabilir. Mümkün ise infüzyonun hız ve hacmini ayarlayan infüzyon pompaları kullanın. 141 Pediatri 142 TRANSFÜZYON İŞLEMİ 1. Transfüzyon gerekiyor ise, çocuğu klinik olarak stabil hale getirecek düzeyde kanı verin. 2. Oksijen taşıma kapasitesindeki yetersizliği düzeltmek için 5 ml/kg eritrosit veya 10 ml/kg tam kan yeterlidir. Bu miktarlar kanama ve hemoliz devam etmiyor ise hemoglobin düzeyini 2-3 g/dl artırır. 3. Dolaşım yükü oluşabilecek hastada eritrosit transfüzyonu tam kana tercih edin yoksa kalp yetersizliği gelişebilir veya artabilir. 4. Mümkün ise pediatrik torba kullanın ve transfüzyon hız ve hacmini kontrol edin. 5. Hızlı sıvı verilmesi hacim yükünü arttırsa da, ilk anda 5 ml/kg eritrositi verin, bu sayede doku hipoksisi ortadan kalkar. Daha sonraki transfüzyon ise yavaş yapılmalıdır örn: 5 ml/kg eritrosit 1 saatte verin. 6. Hastada kalp yetersizliği veya akciğer ödemi riski var ise 1 mg/kg oral veya 0.5 mg/kg yavaş iv enjeksiyon ile maksimum 20 mg/kg furosemid verin. İlacı kanın içine enjekte etmeyin. 7. Transfüzyon sırasında aşağıdaki belirtiler yönünden hastayı izleyin: n kalp yetersizliği n ateş n respiratuvar distres n taşipne n hipotansiyon n akut transfüzyon reaksiyonları n şok n hemoliz (sarılık, hepatosplenomegali) n DİK’e bağlı kanama 8. Transfüzyon bitiminde hastanın hemoglobin ve hematokriti ile klinik durumunu tekrar değerlendirin. 9. Hasta hala anemik ise ve klinik olarak hipoksi belirtileri gösteriyor ise 5-10 ml/kg eritrosit veya 10-15 ml/kg tam kan verin. 10. Hematolojik düzelmeyi sağlamak için anemi tedavisine devam edin. Pediatri Özel klinik durumlarda transfüzyon Orak hücreli anemi n n n Orak hücre anemili çocuklarda belirtiler 6.aya kadar gözlenmez. Bu dönemde hemoglobini yükseltmek için transfüzyon gerekmez. Altıncı aydan sonra, orak hücre anemili çocuklarda ara ara krizlerin geliştiği arada iyi oldukları uzun dönemler vardır. Tedavide asıl amaç oraklaşma krizlerini önlemektir. Vazo-oklüzif krizlerde ve sadece sıvı tedavisine yanıt vermeyen priapizmde kan değişimi endikasyonu vardır (kan değişimi için hesaplamalar için bakınız sayfa 149). ORAKLAŞMA KRİZLERİNİN ÖNLENMESİ 1. Bakteriyel infeksiyonlara karşı yaşam boyu profilaksi verin. Oral Penisilin V 0-1 yaş 62.5 mg/gün 1-3 yaş 125 mg/gün > 3 yaş 250 mg/gün 2. Pnömokok infeksiyonuna karşı aşılayın. 3. Enfeksiyonu erken tedavi edin. 4. Günde 1-5 mg folik asit verin. 5. Kusma veya diyare dönemlerinde oral, nazogastrik veya iv yol ile sıvı vererek hidrasyonu sağlayın. ORAKLAŞMA KRİZLERİNDE TEDAVİ 1. Oral, nazogastrik veya intravenöz sıvılar ile hidrasyonu sağlayın. 2. Yeterli oksijenasyon için oksijen maskesi ile ek oksijen verin. 3. Hızlı ve etkin ağrı kesici verin. 4. Antibiyotik verin: n Etken belirlenemedi ise geniş spektrumlu antibiyotik örn. amoksisilin 125-500 mg/3 kez/gün uygulayın. n Etken belirli ise uygun etkili antibiyotiği verin. 143 Pediatri Talasemi Talaseminin ağır tiplerinde doku oksijenasyonu yeterince sağlanamadığından düzenli transfüzyon yapılması gerekir. n Vücuttaki demir birikimi düzenli olarak şelatör ajanların kullanımı ile önlenebilir. Bunlardan en etkilisi parenteral verilen desferrioksamindir (Bakınız sayfa 108) n Habis Hastalıklar Lösemi ve diğer habis hastalıklar trombositopeniye neden olabilir. n anemiye ve Eğer bir çocuk aylar sonra tekrarlanan transfüzyonlara gereksinim gösteriyor ise bu çocukta habis bir hastalık olabilir. En önemli tetkiki tam kan sayımıdır. n Kemoterapi de ağır anemi ve trombositopeniye neden olur. Kemik iliği kemoterapi sonrası toparlanıncaya kadar süt çocuklarında sık sık kan ve trombosit transfüzyonları gerekir. n Kanama ve pıhtılaşma bozuklukları Kanama öyküsü olan bir çocukta hemostaz bozukluğundan şüphelenilmelidir. n n n Pıhtılaşma sorunu (örneğin hemofili) olan çocuklarda eklem ve kaslar içine kanama dönemleri büyük ekimoz ve hematomlar olur. Düşük trombosit sayısı olan veya trombosit fonksiyonları bozuk olan hastalarda: - peteşiler - çok sayıda küçük ekimozlar - mukoza kanamaları (ağız içi, burun kanaması, gastrointestinal kanama) olur. Konjenital hastalıklar Hemofili A, B ve von Willebrand hastalığı için bakınız sayfa 109-114. 144 Pediatri Edinsel Hastalıklar Yenidoğanda K vitamini eksikliği Yenidoğanda doğumdan sonraki ilk 48-72 saatte normalde K vitaminine bağımlı faktörlerde geçici azalma olur. n Yaşamın 7-10. günlerinde bu faktörler normal düzeylerine ulaşır. n Doğumda profilaktik olarak 1 mg yağda eriyen K vitamininin İM yapılması yenidoğanın ve prematürenin hemorajik hastalığını önler. Profilaksiye rağmen, bazı prematüre bebekler ve bazı miadında yenidoğanlarda yenidoğanın hemorajik hastalığı (YHH) gelişebilir: n Antikonvülzan (fenobarbital ve fenitoin) ilaç kullanan annelerin bebekleri risk taşır n YHH gösteren bebeklerde PT ve PTT uzamıştır, trombosit sayısı ve fibrinojen düzeyi normaldir. n K vitaminine bağımlı faktörleri tedavi eder gibi kanama tedavi edilir, 1-5 mg K vitamini İV verilir. n Ciddi kanama eğiliminde taze donmuş plazma transfüzyonu gerekebilir. n Geç başlangıçlı YHH’de (doğumdan 1 hafta sonrasından da geç) K vitamini absorpsiyon bozukluğu vardır. Barsaktan emilim sorununa veya karaciğer hastalığına bağlı olabilir. Ağızdan, suda eriyen K vitamini ile tedavi edilebilir. n Trombositopeni Normal bir yenidoğanda trombosit sayısı 80-450 x 109/l’dir. n Birinci haftadan sonra erişkin değerlerine ulaşır, 150-400 x 109/l olur. n Bu düzeylerin altındaki trombosit sayıları trombositopeni kabul edilir. Trombopeniye bağlı kanaması olan hastada tipik olarak şunlar görülür: n peteşiler n retina kanamaları n dişeti kanamaları n damara girme yerlerinden kanamalar n 145 Pediatri Tedavi Trombositopeni tedavisi nedenine göre farklıdır: n n n İdyopatik trombositopenik purpura: Genellikle kendiliğinden düzelirse de gamaglobulin ve kortikosteroidlerle tedavi edilir. Yaşamı tehdit edici kanama olur ise kan veya trombosit transfüzyonu verilebilir. Diğer edinsel nedenler infeksiyonun ortadan kaldırılması veya hastalığa neden olan ilaçların kesilmesi gibi destek tedavi tedbirleri alınır. Yenidoğanın immün trombositopenisi: İntravenöz gamaglobülin yararlı olabilir. Mümkünse antijen uyumlu trombositler (annenin yıkanmış trombositleri) bebeğe verilebilir. Trombopeniye bağlı kanamada trombosit transfüzyonu Trombosit tedavisinde amaç kanamayı durdurmak veya kontrol altına almaktır. Trombosit sayısından çok klinik yanıt önemlidir. TROMBOSİT KONSANTRESİ TRANSFÜZYONU Doz-ünite: 1 ünite tam kandan (450 ml) elde edilen trombosit konsantratında 60x109/l trombosit vardır. Dozaj Volüm Trombosit konsantresi < 15 kg 1 trombosit konsantresi 30-50 ml 60 x 109/L 15-30 kg 2 trombosit konsantresi 60-100 ml 120 x 109/L > 30 kg 4 trombosit konsantresi 120-400 ml 240 x 109/L * küçük süt çocuklarında kan bankası transfüzyon öncesi bir miktar plazmayı azaltabilir. TROMBOSİT KONSANTRELERININ VERİLİŞİ 1. Trombosit konsantresini alır almaz transfüzyonu yapın. 2. Buzdolabına koymayın. 3. Serum fizyolojik geçirilmiş standart, yeni bir kan infüzyon seti kullanın Profilaktik trombosit transfüzyonu n 146 Stabil, kanaması olamayan trombositopenik hastada trombosit sayısı 10 x 109/l altına düştüğünde endikasyon vardır. n Bazı klinisyenler stabil hastalarda daha yüksek eşik değerlerini, örn: 20 x 109/l tercih ederler. Hastada yüksek ateş veya infeksiyon varlığında 20-50 x 109/l’lik bir eşik değeri uygundur. Pediatri n Neonatal transfüzyon Yıldız Perk NEONATAL TRANSFÜZYON İÇİN ÜRÜN SEÇİMİ Ürün Endikasyon Özellik Tam Kan YHH “ exchange” kan değişim transfüzyonu Mevcut en taze (5 günden eski olmayan) ve alloantikorlardan arınmış uygun kan Eritrositler Prematüre hasta bebeklerde sık kan örnekleri alınmasına bağlı oluşan semptomatik kronik anemide hemoglobin konsantrasyonunu arttırmak için “top-up transfüzyon” İntrauterin transfüzyon: n GVHH riski prematürlerde daha yüksek olabilir. n Donör ile arasında kan bağı varsa GVHH riski daha yüksektir. CMV infeksiyonu veya reaktivasyonu hasta bebeklerin tedavisini komplike hale getirebilir.CMV kan ile bulaşabilir veya allojenik lökosit transfüzyonu ile reaktive olabilir. Küçük miktarlarda kan ünitesi (tek donörden hazırlanmış pediyatrik torba), farklı donör kanlarına maruz kalmayı en aza indirir GVHH'ndan kaçınmak için: n Hemen :2500 cGy ile ışınla n Kan bağı olan donörden alınan kanı kullanmayın. CMV negatif kan bağışları kullanın ve/veya Lökositten arındırılmış ürün kullanın Özel olarak işlenmiş hücresel bileşenler Alıcıda CMV infeksiyonundan kaçının Kan değişimi n Yenidoğanda kan değişiminin ana endikasyonu; hızla yükselen indirekt bilirubin düzeylerinin neden olduğu nörolojik komplikasyonları (kernikterus) önlemektir. 147 Pediatri n Bu durumun ortaya çıkma nedeni, immatür karaciğerin hemoglobin yıkım ürünlerini metabolize edememesidir. Genellikle altta yatan sebep, bebeğin eritrositlerine karşı gelişen antikorların yol açtığı hemolizdir (eritrosit yıkımı). Eğer kan değişimine ihtiyaç olur ise: 1. Anne antikorlarının hedefi olan antijenleri içermeyen 0 grubu kan kullanın: n Anti-D'ye bağlı YHH için: 0 grubu Rh D negatif kan kullanın. Anti-Rh c'ye bağlı YHH için: c antijen taşımayan 0 grubu Rh D pozitif kan kullanın (R1 R1, CDe/CDe). 2. Yenidoğanın kan hacminin yaklaşık iki katı miktarda kanla yapılacak kan değişimi (yaklaşık 170 ml/kg) bilirubini düşürmede ve hemoglobin düzeylerini düzeltmede en etkin yöntemdir; bu da genelde tek ünite kan ile uygulanabilir. 3. Bir ünite tam kan genelde % 37-45 arası bir hematokrit düzeyine sahiptir; bu da yenidoğanın ihtiyacı olandan daha fazladır. 4. Kan ünitesinin hematokritini ayarlamaya gerek yoktur: eğer %5060’a çıkartılırsa, polisitemi ve doğabilecek sonuçları ile ilgili riskler; özellikle yenidoğan fototerapi de alıyorsa, artacaktır. n Yaş Prematüre süt bebekleri Miadında yenidoğan 1 aylıktan büyük 1 yaşından büyük Total Kan Hacmi 100 ml/kg 85-90 ml/kg 80 ml/kg 70 ml/kg Sayfa 149-151’de yenidoğanda kan değişiminin hesaplanması ve işlemin uygulanması ile ilgili dikkat edilecek noktalar ve olası komplikasyonları içeren kılavuz bilgiler verilmiştir. Materno-fetal ABO uygunsuzluğuna bağlı yenidoğan’ın hemolitik hastalığı (ABO YHH) Ayrıca bakınız sayfa 132. Dünyanın birçok yerinde ağır yenidoğan sarılığının önemli nedenlerinden biri de ABO uygunsuzluğudur ve yenidoğanda kan değişiminin en sık endikasyonunu oluşturur. 148 Semptomatik polisitemide kısmi kan değişimi: Alınan kan kadar izotonik veya 5% albumin ile replasman yapın. Pediatri YENİDOĞANIN KAN DEĞİŞİM HESAPLAMALARI Değiştirilecek kan hacmi (ml): Tahmini kan hacmi x (Hastanın hematokriti – Hedeflenen hematokrit) Hastanın hematokriti Orak hücre krizi ve neonatal hiperbilirubineminin tedavisi için iki hacim eritrosit değişimi Hesaplanan kan hacmini tam kan ile veya 5% insan albumini içinde süspanse edilmiş eritrosit ile replase edin. Değiştirilecek hacim (ml): Tahmini kan hacmi x (Hastanın hematokriti (%) x 2) Transfüze edilecek kanın hematokriti (%)* * Hematokrit değerleri Tam kan %35-45 Eritrosit konsantresi %55-75 Eritrosit süspansiyonu %50-70 TRANSFÜZYON İŞLEMİ 1. Kan değişimi sırasında veya sonrasında en az 4 saat boyunca çocuğa ağızdan hiçbir şey vermeyin. İşlemden önceki 4 saat içinde çocuk beslenmiş ise, mideyi boşaltın. 2. Vital bulguları, kan şekerini ve vücut ısısını yakından izleyin. Resüsitasyon ekipmanını hazır bulundurun. 3. Yenidoğan için, steril olarak yerleştirilmiş göbek ve venöz kateterler kullanılabilir (kan arteryal kateterden alınır ve venöz kateterden verilir). Alternatif olarak, iki periferik kateter kullanılabilir. 4. Kanı yalnızca kalite kontrol işleminden geçmiş bir kan ısıtıcısı var ise önceden ısıtın. Sıcak su banyoları kullanmayın. 5. Tam miadında bebeklerde 15 ml arttırımlarla; daha küçük ve stabil olmayan bebeklerde daha küçük hacimlerle değişimi yapın. Donör kanındaki hücrelerin çökelti oluşturmasına izin vermeyin. 149 Pediatri 6. Hasta ve donör hücrelerini mekanik olarak travmatize etmemek için; kanı 2-3 ml/kg/dak hızında alın ve verin. 7. EKG ile gösterilmiş hipokalsemi varsa (uzamış Q-Tc mesafesi), İV olarak yavaşça 1-2 ml 10% kalsiyum glukonat solüsyonu verin. Kalsiyum verilmeden önce ve verildikten sonra, tüplerden izotonik geçirin. İnfüzyon esnasında oluşabilecek bradikardiler açısından hastayı gözleyin. 8. İki volümlü bir değişimi tamamlamak için, miadında bebek için 170 ml/kg ve pretermler için 170-200 ml/kg transfüzyon yapın. 9. Alınan son kan örneği hemoglobin veya hematokrit, kan yayması, glukoz, bilirubin, potasyum, kalsiyum ve kan grubu ile çapraz karşılaştırma değerlendirmesi için laboratura gönderin. 10. Glukoz içeren bir kristalloid ile infüzyona devam ederek kan değişimi sonrası oluşabilecek hipoglisemiyi önleyin. DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR 1. 2. Kan değişimi yenidoğanın hemolitik hastalığını tedavi etmek için yapılıyor ise, transfüze edilecek kırmızı kan hücreleri anne serumu ile uyumlu olmalıdır; çünkü plasentayı geçip fetal eritrositleri yıkarak hemolize neden olan IgG antikorları anneden gelmektedir. Yani; verilecek kanın anne serumu ile çapraz karşılaştırması yapılmalıdır ve IgG antikorlarını saptayan antiglobulin yöntemi kullanılmalıdır. Donör tam kanının hematokritinin ayarlanmasına gerek yoktur. KAN DEĞİŞİMİNİN KOMPLİKASYONLARI 1. Kardiyovasküler n Tromboemboli veya hava embolisi n Portal ven trombozu n Disritmiler n Volüm yüklenmesi n Kardiyorespiratuvar arrest 2. Sıvı elektrolit dengesizlikleri n Hiperpotasemi n Hipernatremi n Hipokalsemi n Hipoglisemi n Asidoz 150 4. 5. Hematoloji n Trombositopeni n Dissemine intravasküler koagülasyon n Aşırı heparinizasyon (donör kanındaki her 100 U heparin için 1 mg protamin kullanılabilir) n Transfüzyon reaksiyonu İnfeksiyon n Hepatit n HIV n Sepsis Mekanik n Donör hücrelerine hasar (özellikle aşırı ısıtmaya bağlı) n Damar hasarı n Kan kaybı n n n n n n Pediatri 3. ABO uyumsuzluğuna bağlı YHH’nın tanısı genellikle doğumda fazla anemik olmayan, fakat doğumdan sonraki ilk 24 saatte sarılık gelişen bebeklerde konulur . ABO uyumsuzluğu in utero bulgu vermez ve hiç bir zaman hidropsa neden olmaz. Yenidoğana fototerapi uygulanmalı ve destek tedavisi verilmelidir; bu tedavilere zaman kaybetmeden başlatılmalıdır çünkü ciddi sarılık kernikterus gelişimine neden olabilir. Kan değişinimde kullanılacak kanlar 0 grubu olmalıdır, antiA ve anti-B titreleri düşük olmalı ve hiç IgG lizinleri içermemelidir. Bilirubini uzaklaştırmada en etkin yöntem, iki volümlü değişimdir (yaklaşık 170 ml/kg). Eğer bilirubin seviyeleri tekrar tehlikeli düzeylere yükselirse, tekrar iki-volümlü değişim uygulanmalıdır. İndirekt (bağlı olmayan) hiperbilirubinemi Sağlıklı miadında bebekler , 25 mg/dl'ye kadar olan bilirubin düzeylerini tolere edebilirler. Aşağıdaki durumlara sahip bebekler bilirubinin toksik etkilerine daha duyarlıdırlar: n Asidoz n Prematurite n Septisemi n Hipoksi n Hipoglisemi 151 Pediatri n n n n n Asfiksi Hipotermi Hipoproteinemi Bilirubini albuminden ayıran ilaçların kullanımı Hemoliz Tedavinin amacı, indirekt bilirubin konsantrasyonlarının nörotoksik düzeylere ulaşmasını önlemektir. Erken doğmuş ve miadında bebeklerde önerilen maksimum serum indirekt bilirubin konsantrasyonları (mg/dl) Doğum Kilosu (gr) Komplike olmayan Komplike* <1000 12-13 10-12 1000-1250 12-14 10-12 1251-1499 14-16 12-14 1500-1999 16-20 15-17 >2000/miadda 20-22 18-20 * Komplike olgular ile; kernikterus riskinin arttığı yukarıda listede verilmiş risk faktörleri kastedilmektedir. İNDİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLİ HASTALARA YAKLAŞIM 1. Hiperbilirubinemiye neden olan sebeplerin ve kernikterus riskini arttıran durumların tedavisi (sepsis, hipoksi v.s.) 2. Hidrasyon 3. Kan değişimi için belirlenen sınırların altındaki değerlerde fototerapinin başlatılması. Ölçülebilir bir etkisinin olabilmesi için fototerapinin üzerinden 6-12 saat geçmesi gerekebilir. 152 4. Erken doğanlarda ve miadında bebeklerde bilirubin düzeylerinin izlenmesi. 5. Serum indirekt bilirubin düzeyleri üst sınıra erişince kan değişiminin başlatılması. 6. Fototerapi yapılmadan bilirubinde bir düşüş gözlenene kadar bilirubin düzeylerinin takibi. n n n Kan değişimi aşağıda belirtilen durumlarda gereklidir: - Fototerapi sonrası, indirekt bilirubin düzeylerinin doğum sonrası ilk iki gün için kritik olduğu düşünülen düzeylerin üzerine çıkması. - Bilirubinde daha fazla bir yükselme bekleniyorsa. Miadında bebeklerde 4. günden veya erken doğanlarda 7. günden sonra kan değişimi gerekli olmayabilir, çünkü bu dönemlerde hepatik konjugasyon mekanizmaları daha etkili hale gelir ve bilirubinde bir düşme beklenir. Bir kan değişiminde en az bir kan hacmi olmalıdır. Eğer indirekt bilirubin güvenli sayılabilecek bir düzeyde tutulamıyorsa kan değişimi tekrarlanılmalıdır. Pediatri n Eritrosit Tansfüzyonu Bu transfüzyonların çoğu, genellikle kötü durumdaki erken doğan bebeklere verilir: n Laboratuar tetkikleri için alınan kanları yerine koymak n Hipotansiyon ve hipovolemiyi tedavi etmek Laboratuvar testleri için alınan örnekler dolayısıyla oluşan kan kaybının ve prematürite anemisinin birlikteliğinin oluşturduğu etkileri karşılayabilmek için transfüzyon yapılır. Bir kan transfüzyonuna gereksinim duyan yenidoğanlar genellikle birkaç gün sonra ikinci bir transfüzyona gereksinim duyarlar; bunun nedeni yenidoğanların anemiye karşı etkili bir eritropoetin yanıtı geliştirememesidir. n Özel klinik durumlar (yenidoğan döneminde) Kritik derecede hasta yenidoğanlar 1. Laboratuar için alınan her kan örneğinin hacmini kaydedin. Eğer 24-48 saat içinde total kan hacminin 10%'u alındıysa, bunun eritrosit konsantreleri ile karşılanması gereklidir. 2. Kritik derecede hasta yenidoğanlarda, yeterli doku perfüzyonunun sağlanabilmesi için hemoglobin düzeylerinin 1314 g/dl aralığında tutulması gereklidir. İyileşme döneminde olan çok düşük doğum ağırlıklı bebekler 1. Hemoglobin düzeylerini haftalık olarak ölçün. Hemoglobin haftada ortalama 1 g/dl düşmelidir. 2. Yalnızca hemoglobin düzeyine bakarak transfüzyon kararı almayın. Her ne kadar 7 g/dl veya altındaki hemoglobin düzeylerinin araştırılması gerekli ise de; transfüzyon yapılmayabilir. 153 Pediatri Geç dönemde anemisi ortaya çıkan yenidoğanlar Eğer anemi aşağıdakilerden birine neden oluyorsa transfüze etmeyi düşünün: • Yetersiz kilo alımı • Beslenme esnasında yorulma • Takipne ve taşikardi • Dekompansasyona ait olabilecek diğer bulgular Yenidoğan transfüzyonundaki risklerin en aza indirilmesi ve transfüzyonun etkinliğinin arttırılması Aşağıdaki pratik uygulamalar, yenidoğan transfüzyonunun risklerini azaltacak ve etkinliğini arttıracaktır: 1. Birkaç gün veya hafta içerisinde çok sayıda transfüzyona ihtiyaç gösterebilecek bebeklerde, tek bir ünite kandan hazırlanan pediyatrik torbalardaki eritrositleri kullanın. 2. Tanısal amaçlı örneklemeden kaynaklanan kan kaybının azaltın: n Gereksiz tekrarlanan uygunluk testlerinden kaçının. n Zorunlu olmayan laboratuar testlerinden kaçının. n Olabildiğince, laboratuarın mikro-yöntemler kullanması ve uygun boyda küçük örneklem tüpleri seçmesini sağlayın. 3. Akrabalardan alınan kanların kullanılmaktan kaçının; bu durumda graft-versus-host hastalığı riski artış gösterir. Yenidoğanda alloimmün trombositopeni Yenidoğanda alloimmün trombositopeni intrauterin dönemde serebral kanamanın bir nedenidir. Yıkanmış, ışınlanmış trombositlerin transfüzyonu, tehlikeli derecede trombositopenisi olduğu dönemde bebeğe yardımcı olabilir. Taze donmuş plazma Taze donmuş plazma, yalnızca etkin olduğu gösterilmiş özel klinik endikasyonların varlığında kullanılmalıdır: n n 154 Pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğinden kaynaklanan klinik olarak önemli kanama diyatezlerinin düzeltilmesi için (ancak daha güvenli, virüslerden arındırılmış başka bir ürün yoksa bu endikasyon geçerlidir) Trombotik trombositopenik purpura veya hemolitik üremik sendrom gibi ender rastlanan durumların tedavisinde, infüzyon veya kan değişimi amaçlı Kısmi kan değişimi semptomatik polisitemi tedavisinde sıkça kullanılmaktadır: 1. Sağlıklı miadında yenidoğanlarda polisitemi ve hiperviskozite riski oldukça azdır ve rutin olarak taranmaları gerekmez. 2. Semptomları hafif olan veya hiç olmayan polisitemik yenidoğanlarda, periferik dolaşımda mikrotrombüs oluşumunu önlemek için yapılması gereken, yalnızca bebeği sıcak tutmak ve iyi hidrate etmektir. 3. Genellikle kabul edilen tarama testi santral venöz hematokritin % 65 veya daha yüksek olmasıdır. 4. Hiperviskoziteden şüphelenilen bebeklerde hematokrit düzeylerinin mikrosantrifüj ile ölçülmesi önerilmektedir; çünkü viskozite testleri çoğu yerde yapılamamaktadır. 5. Otomatik hematoloji analizörlerinde yanlış olarak düşük hematokrit değerleri saptanabilir. Pediatri Polisitemi ve hiperviskozite Kayda değer semptomları olan tüm bebeklerde, hematokrit değerlerini güvenli olan 50-55% aralığına getirebilmek için % 4,5’luk albumin ile kısmi kan değişimi uygulanmalıdır. KISMİ KAN DEĞİŞİMİ İÇİN HESAPLAMALAR Tahmini kan hacmi* x (Hastanın hematokriti – Hedeflenen hematokrit) Hastanın hematokriti * Yenidoğan kan hacminin 85 ml/kg olduğu varsayılmaktadır. 1 Volüm değişimi genellikle 20 ml/kg civarındadır. 2 ‘Exchange’ transfüzyon 10 ml'lik bölümler halinde yapılmalıdır. 155 Pediatri 156 Notlar Cerrahi ve Anestezi Kamil Kaynak Anahtar noktalar 1. Çoğu elektif cerrahi işlem kan transfüzyonu gerektirecek düzeyde kan kaybı ile sonuçlanmaz. Elektif cerrahiyi kolaylaştırmak için ameliyat öncesi kan transfüzyonu kullanmak nadiren kabul edilebilir bir endikasyondur. 2. Hastanın cerrahi öncesi dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi ve hazırlanması, morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır. Bunun için: n cerrahi öncesi aneminin teşhis ve tedavi edilmesi n cerrahi öncesi tıbbi durumun değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi n 3. kanama diatezlerinin teşhis edilmesi ve hemostazı bozan ajanların kesilmesi önemlidir. Cerrahi sırasında kan kaybını en aza indirmek için: titiz bir cerrahi teknik n postürün kullanımı n vazokonstriktör ajanların kullanımı n turnike kullanımı n uygun anestezi tekniklerinin seçimi n antifibrinolitik ajanların kullanımı gereklidir. n 4. Cerrahi girişimler sırasında oluşabilecek ciddi kan kayıpları sıklıkla intravenöz replasman sıvıları ile normovolemi sağlayarak transfüzyon gerekene kadar güvenle kontrol edilebilir. 5. Uygun olduğunda, transfüzyon ihtiyacını azaltmak veya ortadan kaldırmak için otolog transfüzyon kullanılabilir. Otolog transfüzyon, cerrahinin allojeneik transfüzyon gerektireceği olgularda ön planda düşünülmelidir. 6. Kan kaybı ve hipovolemi ameliyat sonrası dönemde de her an gelişebilir. Bu nedenle, cerrahi yaranın ve vital bulguların dikkatli şekilde izlenmesi tedavinin temel parçası olmalıdır. 157 Cerrahi ve anestezi Elektif cerrahide transfüzyon Elektif cerrahi işlemlerde transfüzyon kullanımı hastanelere ve klinisyenlerin kişisel tercihlerine göre büyük farklılıklar göstermektedir. Bu farklılıklar kısmen hastanın tıbbi durumundaki değişikliklere bağlıdır. Ancak, n cerrahi ve anestezi tekniklerindeki farklılıklar, n kan kullanımındaki değişik tutumlar, n kan ürünlerinin bulunulabilirliği, fiyatları ve transfüzyon seçenekleri gibi faktörlerde transfüzyon politikalarını etkiler. Bazı hastalarda transfüzyon ihtiyacı belirgindir, fakat sıklıkla transfüzyonun gerçekten gerekli olup olmadığı kararını vermek zordur. Dokuların oksijenizasyonunun yetersiz olduğunu veya azaldığını gösteren tek bir ölçüm yoktur. Hastayı değerlendirirken birçok faktör hesaba katılmalıdır; bunlar arasında: n yaş n anemi hikayesi n eşlik eden hastalıklar n anestezi (klinik bulguları gizleyebilir) n hemoglobin konsantrasyonu n sıvı durumu sayılabilir. Birçok elektif cerrahi işlem nadiren transfüzyon gerektirir. Bununla birlikte, bazı majör prosedürlerde kan önceden hazır olmalıdır. Hastanın hazırlanması Cerrahi öncesi hastanın dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi ve hazırlanması işleme bağlı morbidite ve mortalitenin azaltılmasında etkilidir. Hastayı en son değerlendiren cerrah, hastanın cerrahi ve anestezi için yeterli şekilde hazırlandığından emin olmalıdır. Bu hazırlık esnasında anestezist cerraha yardım etmelidir. Cerrahi işlem öncesinde, esnasında ve sonrasında cerrah ile anestezist arasında iyi bir iletişim hayati önem taşır. Cerrahinin sınıflandırılması Ameliyatlar genellikle majör ve minör olarak sınıflandırılırlar. Kanama gibi, birçok faktör komplikasyon olasılığını etkiler. 158 n n n n n Cerrahın ve anestezistin deneyimi Cerrahi işlemin süresi Hastanın durumu Kullanılan anestetik ve cerrahi teknik Beklenen kan kaybı. Cerrahi ve anestezi Kanama riskini etkileyen faktörler Preoperatif anemi 1. Anemiyi tespit etmek için hastalara preoperatif testler yapılmalıdır. Planlanan ameliyattan önce anemi düzeltilmeli ve eğer mümkünse altta yatan sebep bulunup tedavi edilmelidir. 2. Zaten anemik olan hastalarda, akut kan kaybına ve anestezik ajanların etkilerine bağlı olarak oksijenin taşınmasındaki azalmanın artması dekompansasyona sebep olabilir. 3. Hastanın klinik durumu ve planlanan elektif cerrahi işleme göre her hasta için uygun preoperatif hemoglobin seviyesi belirlenmelidir. 4. Ameliyat öncesi uygun hemoglobin seviyesini sağlamak ameliyat sırasında kan kaybı olduğunda gerekebilecek transfüzyon ihtimalini azaltır. Elektif cerrahiyi kolaylaştırmak için preoperatif kan transfüzyonu kullanımı nadiren gereklidir. Preoperatif hemoglobin seviyesi Birçok hekim, iyi kompanse ve altta yatan dahili bir hastalığı bulunmayan hastalarda uygulanacak minör cerrahi işlem öncesi eşik hemoglobin değerini yaklaşık olarak 7-8 g/dl olarak kabul eder. Bununla birlikte aşağıdaki durumlarda elektif cerrahi öncesi daha yüksek hemoglobin değerleri gerekir: 1. Aneminin kompanse olmaması durumunda 2. Eşlik eden belirgin kardiyo-respiratuar hastalık varlığında 3. Majör cerrahi girişimde veya belirgin kan kaybı beklenen hastalarda 159 Cerrahi ve anestezi Kardiyo-respiratuvar hastalık Özellikle kardiyak veya solunum sistemini de etkileyen kronik hastalığı olan kişilerde oksijen taşınması üzerine bozukluklar oluşabilir. Bu hastalıkları tedavi etmek veya daha iyi duruma getirmek : n Dokulara oksijen taşınmasını arttırmakta n Ameliyat sırasında gerekebilecek transfüzyon olasılığını azaltmaktadır. Pıhtılaşma bozuklukları : Ameliyat olacak hastalarda tanımlanamamış veya tedavi edilmemiş pıhtılaşma bozukluklarının varlığı ameliyat sırasında aşırı kan kaybına sebep olabilir. Ayrıca, pıhtılaşma bozuklukları kontrol edilemeyen kanama nedeniyle hastanın ölümüne yol açabilir. Hastanın veya ailesinin olağan dışı kanama eğilimi ile birlikte ilaç hikayesini de preoperatif olarak dikkatli bir şekilde sorgulamak gereklidir. Kanıtlanmış pıhtılaşma bozukluğu olan hastalar ameliyat öncesi hematoloji tarafından konsülte edilmelidir. Cerrahi ve sonradan kazanılmış pıhtılaşma bozuklukları Cerrahi sırasında veya sonrasında görülen kanamayı değerlendirmek bazen zordur. Çok basit olarak cerrahi girişimi takiben ortaya çıkan bir problem olabilir, ve bu durumda hastayı tekrar ameliyata almak gerekebilir. Cerrahi sonrası görülen kanamalar aşağıdaki hemostatik nedenlere bağlı olabilir: n n Masif transfüzyon: 24 saatten az bir zaman içinde hastanın kanı kadar veya daha fazla miktarda kan kaybının replasmanı koagülasyon faktörlerinin ve trombositlerin seyrelmesine sebep olur. Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK), - hipofibrinojenemi - pıhtılaşma faktörlerinin baskılanması - trombositopeniye sebep olur. Cerrahi ve doğumsal pıhtılaşma bozuklukları Cerrahi girişimin güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için hemostatik ajanların ve kan ürünlerinin bölgesel ulaşılabilirliklerine bağlı gerekli profilaktik yaklaşımlar için bakınız sayfa 113. Tedaviye cerrahiden en az 1-2 gün önce başlanmalı ve postoperatif kanama riskine göre 5-10 gün kadar devam edilmelidir. Beklenmeyen bir kanamayı tespit etmek için hastanın perioperatif dönemde yakın takibi gerekmektedir. 160 Bazı hastalıklar trombosit sayısında azalmaya sebep olabilir. İdyopatik trombositopenik purpura (İTP) nedeniyle splenektomi yapılmış hastaların cerrahisinde profilaktik trombosit konsantrasyonları gereklidir. Klinik olarak eğer ciddi mikrovasküler kanama bulgusu varsa ve trombosit sayımı 50x109/l’nin altındaysa trombosit transfüzyonu yapılmalıdır. Cerrahi ve anestezi Trombositopeni Antikoagülanlar: warfarin (coumarin), heparin Antikoagülanlar (oral veya parenteral) ile tedavi gören hastalarda, preoperatif antikoagülan tedavinin kesilmesi planlandığında cerrahi işlemin türü ve tromboz riski hesaba katılmalıdır. Birçok cerrahi işlem için İNR ve/veya aPTT oranı cerrahi öncesi 2.0’den az olmalıdır. WARFARİN İLE TAM ANTİKOAGÜLASYON UYGULANAN HASTALAR Elektif Cerrahi için 1. Ameliyattan 3 gün önce warfarini kesin ve günlük İNR takibi yapın. 2. Gerekiyorsa infüzyon veya subkutan olarak heparin verin. 3. Heparini ameliyattan altı saat önce kesin. 4. Cerrahi işlemden hemen önce İNR ve aPTT oranlarını kontrol edin. 5. Eğer İNR ve aPTT oranı 2.0’nin altında ise cerrahiye başlanabilir. 6. Ameliyat sonrası en kısa zamanda warfarine tekrar başlayın. 7. Heparine de aynı anda başlayın ve İNR tedavi aralığına gelene kadar devam edin. Acil Cerrahi 1. 0.5-2.0 mg K vitaminini İV yavaş infüzyon şeklinde verin. 2. 15 ml/kg olacak şekilde taze donmuş plazma verin. Bu dozu koagülasyon faktörleri istenen değerlere gelinceye kadar tekrarlayın. 3. Cerrahi işlemden hemen önce İNR ve aPTT oranlarını kontrol edin. 4. Eğer İNR ve aPTT oranı 2.0’nin altında ise cerrahiye alın. 161 Cerrahi ve anestezi HEPARİN İLE TAM ANTİKOAGÜLE EDİLEN HASTALAR Elektif Cerrahi n Heparini ameliyattan altı saat önce kesin. n Cerrahi işlemden hemen önce aPTT oranlarını kontrol edin. n Eğer aPTT oranı 2.0’nin altında ise cerrahi işleme başlayın. n Ameliyat sonrası en kısa zamanda heparine tekrar başlayın. Acil Cerrahi İV protamin sülfat ile heparini nötralize edin (1 mg protamin sülfat 100 IU heparini nötralize eder). DÜŞÜK DOZ HEPARİN ALAN HASTALAR Derin ven trombozu ve pulmoner emboli proflaksisi için kullanılan düşük doz heparin enjeksiyonunun cerrahi öncesi kesilmesi nadiren gerekir. Diğer ilaçlar ve kanama Trombosit fonksiyonlarını bozan ilaçlar (aspirin ve NSAİİ gibi) cerrahiden 10 gün önce kesilmelidir. Bu, operasyon sırasındaki kan kaybını belirgin şekilde azaltacaktır. Ameliyata bağlı kan kaybını azaltan teknikler Hekimin cerrahi işlemi uygulamadaki eğitimi, tecrübesi ve dikkati ameliyat sırasındaki kan kaybını azaltmada en önemli faktördür. Kullanılan anestezi tekniği de kan kaybını azaltmada etkilidir. Cerrahi teknik 1 Kanayan noktalara müdahale edin. 2 Eğer varsa diatermi kullanın. 3 Kollajen, fibrin yapıştırıcı veya sıcak uygulama gibi lokal hemostatik teknikler kullanın. Hastanın pozisyonu 162 1 Operasyon alanının kalp seviyesinden hafif yukarıda olmasını sağlayın. 2 Alt ekstremite, pelvik ve batındaki girişimler için baş aşağı (Trendelenburg) pozisyonu kullanın. Baş ve boyun cerrahisi için baş yukarı pozisyonu kullanın. 4 Cerrahi sırasında kalp seviyesinin üzerinde geniş bir ven açılmışsa hava embolisi olasılığını unutmayın. Vazokonstriktörler 1 İnsizyon sırasında ciltteki kanamayı en aza indirmek için cerrahi bölgesindeki cilde vazokonstriktör enjekte edin. Eğer vazokonstriktör lokal anestetik de içeriyorsa, bu teknikle postoperatif analjezi de sağlanabilir. Cerrahi ve anestezi 3 2 Deri grefti donör alanından, açılmış alanlardan ve tanjansiyal eksizyonlardan kaynaklanan kanamaları vazokonstriktör içeren serum içine batırılmış tamponlar ile azaltın. 3 Adrenalin (epinefrin) yaygın kullanımı olan etkili bir vazokonstriktördür. Erişkinde total doz olan 0.1 mg aşılmamalıdır; bu doz etki olarak 1/200000’de 20 ml, 1/400000’de ise 40 ml.’ye eşdeğerdir. 4 Sistemik etkilerinden dolayı vazokonstriktör ve lokal anestezik ajanın önerilen dozu aşılmamalıdır. Bu ajanların insizyon sahasında kaldığından ve sistemik dolaşıma katılmadığından emin olun. 5 Bütün inhale anestezik ajanlar içinde eş zamanlı vazokonstriktör kullanıldığında en sık kardiyak ritim bozukluğuna yol açan halotandır. 6 El ve ayak parmakları ve penis gibi uç arterler bulunan yerlerde vazokonstriktör ajanları kullanmayın. Turnikeler 1. Ekstremite ameliyatı yapılıyorsa kaybını azaltın. turnike uygulayarak kan 2. Uygun boyda ve iyi oturan bir turnikeyi uygulamadan önce bandaj veya elevasyon yardımı ile ekstremitenin kanını boşaltın. Turnikenin basıncını hastanın sistolik kan basıncının yaklaşık 100-150 mmHg üzerinde olacak şekilde ayarlayın. 3. Girişimin sonuna doğru turnikeyi hafif indirerek gözden kaçan kanama odakları olup olmadığına bakın ve yarayı kapamadan önce hemostazın tam olarak sağlandığından emin olun. 163 Cerrahi ve anestezi 4. Aşağıdaki durumlarda turnike kullanımı sakıncalıdır: n n Orak hücreli anemi hastası veya taşıyıcısı olan (HbSS, HbAS, HbSC) hastalarda turnike oraklaşmayı arttırır. Ciddi ateroskleroz gibi ekstremite kan akımını zaten azaltan klinik durumların varlığında. Anestetik teknikler 1. 2. 3. 4. 5. Yeterli dozda anestezi ve analjezi vererek sempatetik aktiviteye bağlı gelişen hipertansiyon ve taşikardi ataklarını engelleyin. Öksürme, ıkınma ve venöz kan basıncını arttıracak diğer hasta manevralarından kaçının. Kontrollü ventilasyon kullanarak yaygın vazodilatasyon ve kan kaybına yol açan karbon dioksit retansiyonu (hiperkarbiden) gelişmesini önleyin. Kanamayı azaltmak amacıyla uygun olan durumlarda epidural ve subaraknoid gibi bölgesel anestetik teknikleri kullanın. Tecrübeli anestezist ve yeterli monitorizasyon olanağı bulunmadığı durumlarda, kan kaybını azaltmak için hipotansif anesteziyi tercih edin. Antifibrinolitikler ve diğer ilaçlar Aprotinin ve traneksamik asit gibi fibrinolitik sistemi baskılayan ve pıhtı oluşumunu arttıran birçok ajan, kalp cerrahisinde kan kaybını azaltmak için kullanılmaktadır. Başka endikasyonları halen açıklanmamıştır. Desmopressin (DDAVP) hemofilililerde ve karaciğer sirozu gibi sonradan kazanılmış bazı kanama bozukluklarında fazla kanamayı engelemede etkili olabilir. DDAVP, faktör VIII üretimini arttırarak etki eder. Edinsel kanama ve pıhtılaşma bozuklukları Gerekli hacmin kristalloid veya kolloid sıvılar ile sağlandığı durumlarda eritrosit transfüzyonu yapılana kadar hastalar belirgin kan kaybını tolere edebilirler. 1 Sağlıklı, istirahat halinde normal hemoglobin konsantrasyonuna sahip erişkindeki oksijen kaynağı dokulardaki metabolizma için gerekenden 3-4 kat daha fazladır. Bu oksijen tüketimi ile 164 2 Belirgin kan kaybı olduğunda, dokulara oksijen sağlayacak kompansasyon mekanizmaları devreye girer. 3 Kan kaybı olurken normal kan hacmi sıvı replasmanı ile sağlanırsa, bu kompansasyon mekanizmaları daha etkili olur ve doku oksijenasyonu daha iyi sağlanır. Bu, kalp verimini arttırır ve eğer hemoglobin konsantrasyonu düşerse oksijen arzını sağlar. Cerrahi ve anestezi kaynak arasındaki güvenli aralık ciddi problemler olmadan hemoglobinde azalmaya izin verir. 4 Kan kaybının kristalloid veya kolloid sıvıları ile replasmanı kanı dilüe eder (hemodilüsyon). Bu durum kanın viskozitesini azaltarak hem kapiller kan akımını hem de kardiyak atım hacmini arttırır ve dokulara oksijen geçişini hızlandırır. Önemli olan cerrahi işlem süresince kesintisiz olarak normovolemiyi sağlamaktır. Tahmini kan kaybının hesaplanması Kan hacmini doğru şekilde tamamlamak için, işlem boyunca cerrahi kan kaybını devamlı olarak hesaplamak gerekir. Bu özellikle yenidoğan ve bebek cerrahisi gibi ufak miktarlarda kaybın kan hacminin önemli bir kısmını içerdiği durumlarda önemlidir. Kan hacmi Yenidoğan Çocuk Erişkin 85-90 ml/kg vücut ağırlığı 80 ml/kg vücut ağırlığı 70 ml/kg vücut ağırlığı Örnek: 60 kg ağırlığındaki bir erişkinin kan hacmi 70x60’a yani 4200 ml eşittir. 1 Gazlı bezleri kuru halde ve steril poşetlerindeyken tartın. 2 Kanlanmış olan gazlı bezleri tartın ve kuru ağırlıkları çıkartın (1 ml kan yaklaşık 1 gr gelir). 165 Cerrahi ve anestezi 3 Ölçüsü olmayan drenleri veya aspiratör şişelerini tartın ve boş ağırlıklarını çıkartın. 4 Cerrahi örtülerde, hastanın altında ve yerde biriken kan kaybını da hesaplayın. 5 Ameliyat sırasında kullanılan ve gazlı bezleri, aspiratör şişelerini kontamine eden irrigasyon ve yıkama sıvılarının miktarlarını da not edin. Son hesabı yaparken bu miktarları ölçülmüş kan kaybından çıkartın. Hipovolemi bulgularının takibi 1 2 3 Belirgin hipovoleminin otonomik ve santral sinir sistemi üzerindeki etkisine bağlı birçok bulgu genel anestezinin etkisiyle maskelenebilir. Huzursuz, konfüze, hiperventile eden (hava açlığı), soğuk terleyen ve susuzluktan yakınan bir hasta genel anestezi altında değildir. Bu bulguların bir çoğu lokal veya rejyonel anestezi alan veya genel anesteziden uyanan hastalarda görülür. Genel anestezi altındaki hastalar hipovolemiye bağlı çok az bulgu verirler. Müköz membranlarda solukluk, azalmış nabız hacmi ve taşikardi hipovolemiye işaret eden ilk bulgular olabilir. n n n n n n Mükoz membranların rengi Solunum hızı Bilinç durumu İdrar çıkışı EKG Santral venöz basınç, eğer santral venöz kateter varsa n n n n n Kalp hızı Kapiller dolum hızı Kan basıncı Periferik ısı Hemoglobin satürasyonu Kan kaybının yerine konması Aşağıdaki yöntemler bir hastada kabul edilebilir cerrahi kan kaybının miktarını hesaplamak için sıkça kullanılmaktadır. 166 Bu yöntem, kabul edilebilir kan kaybını hastanın kan hacminin yüzdesi olarak hesaplar: 1. Hastanın kan hacmini hesaplayın. 2. Kayıp olabilecek fakat normovolemi sağlandığında tolere edilebilecek kan hacminin yüzdesine karar verin. Örneğin; eğer %10 seçildiyse, 60 kg bir hastada izin verilen kan kaybı 420 ml’dir. 3. İşlem süresince, normovolemiyi sağlamak için ön görülen miktara kadar olan kan kayıplarını kristaloid veya kolloid sıvılar ile replase edin. 4. Eğer ön görülen miktar aşılırsa daha ileri replasmanları kan transfüzyonu ile yapın. Cerrahi ve anestezi KABUL EDİLEBİLİR KAN KAYBINI HESAPLAMADA YÜZDE YÖNTEMİ KABUL EDİLEBİLİR KAN KAYBINI HESAPLAMADA HEMODİLÜSYON YÖNTEMİ Bu yöntem, kabul edilebilir kan kaybını, sıvı replasmanıyla oluşacak hemodilüsyonda hasta tarafından güvenle tolere edilebilen en düşük hemoglobin (veya hemotokrit) değerine göre hesaplar. 1. Hastanın kan hacmini hesaplayın ve ameliyat öncesi hemoglobin (veya hemotokrit) değerine bakın. 2. Hasta tarafından güvenle tolere edilebilen en düşük hemoglobin (veya hemotokrit) değerine karar verin. 3. Kan transfüzyonu gerekene kadar tolere edilebilecek kan kaybı miktarını hesaplamada aşağıdaki formülü kullanın: Tolere edilebilir kayıp = Kan Hacmi x (Preop Hb - Kabul edilebilir en düşük Hb) / (Preop ve kabul edilebilir en düşük Hb ortalaması) 4. İşlem süresince, normovolemiyi sağlamak için izin verilen miktara kadar olan kan kayıplarını kristalloid veya kolloid sıvılar ile replase edin. 5. Eğer izin verilen miktar aşılırsa daha ileri replasmanları kan transfüzyonu kullanarak yapın. Bu yöntemler sıvı replasmanı ve transfüzyon miktarını hesaplamak için basit şekilde yol gösterirler. Sonuç olarak, cerrahi sırasında transfüzyon kararları aşağıdaki faktörlerin dikkatlice değerlendirilmesine dayanmalıdır: n kan kaybının miktarı n kan kaybının hızı (mevcut durumdaki ve ön görülen). 167 Cerrahi ve anestezi n Kan kaybı ve sıvı replasmanına hastanın yanıtı n Yetersiz doku oksijenizasyonunu gösteren bulgular Koşullar gerektirdiğinde her türlü kılavuzu bir kenara bırakıp erken dönemde transfüzyon yapmalısınız. Kayıp yüzdesinin veya kabul edilebilir en düşük hemoglobin düzeyinin hastanın güvenli bir şekilde dayanabileceği kan kaybı miktarına işaret ettiğini doğrulamak yaşamsal önem taşımaktadır. Bu karar her hastanın kendi klinik durumuna göre alınmalıdır. Hastanın, oksijen sağlanmasındaki düşüşü kompanse edebilme kapasitesi şu koşullarda azalır: n Kardiyorespiratuvar hastalığın varlığı n Beta-bloker gibi ilaçlarla tedavi n Eşlik eden anemi n İleri yaş YÖNTEM Yüzde yöntemi Kabul edilebilir kan kaybı hacmi Hemodilüsyon yöntemi Kabul edilebilir en düşük hemoglobin (veya hematokrit) düzeyi SAĞLIKLI %30 ORTA DERECEDE KLİNİK DURUM %20 9 g/dl (hematokrit %27) 10 g/dl (hematokrit %30) KÖTÜ KLİNİK DURUM %10’un altında 11 g/dl (hematokrit %33) Replasman Sıvısı Seçimi Kan hacmini koruyabilmek amacıyla, kan kaybını yerine koyarken öncelikli olarak hangi sıvıların tercih edilmesi gerektiği konusu tartışmalıdır. 1. Normal serum fizyolojik veya Ringer laktat solüsyonu gibi kristalloid replasman sıvıları, dolaşımı kolloidlere göre daha çabuk terk ederler. Kan kaybını yerine koyma amaçlı kullanıldığında kayıp hacmin en az üç katı kadar verin (örneğin her 1 ml’lik kan kaybı için 3 ml kristalloid solüsyonu). 2. Kolloid sıvılar kullanılırsa kan kaybına eşit miktarda kullan. 168 Kan hacmini her koşulda korumak esastır. Müsaade edilen kan kaybının üzerinde bir kayıp olsa ve transfüzyon için kan bulunamasa dahi normovolemiyi korumak amacıyla kristalloid replasman sıvılarının veya kolloidlerin infüzyonuna devam edin. Hipotermiden sakınmak Vücut ısısındaki düşüşler aşağıdaki istenmeyen etkilere neden olabilir: n Hipovolemiye normal kompansatuvar yanıt oluşturamama n Cerrahi kanamada artma n Postoperatif dönemde, normotermi yeniden sağlanana kadar oksijen gereksiniminde artma; bu durum hipoksiye neden olabilir n Yara infeksiyonu sıklığında artma Perioperatif dönemde, intravenöz sıvıların ısıtılması da dahil olmak üzere, normal vücut ısısını korumaya yönelik girişimlerde bulunun. Isı kaybı çocuklarda daha kolay gelişir. Cerrahi ve anestezi Normovolemiyi korumak Hasta Sıvılar n Battaniyeyle örtün. n Sıvıları ısıtıcısı olan bir dolapta saklayın. n Isıtıcı battaniye kullanın. n Sıvı torbalarını sıcak su içinden geçirin. n Anestezi gazlarını nemlendi- n İnfüzyon setlerinde ısıtıcılar kullanın. rin. Ertuğrul Göksoy Diğer sıvı kayıplarının replasmanı Normovolemiyi sağlamak ve korumak amacıyla hacim kaybını hesaplarken kan kaybına ek olarak operatif dönemde meydana gelen diğer sıvı kayıplarını da göz önüne alın. İdame sıvısı gereksinimi Ortalama bir erişkinde deri, solunum yolu, dışkı ve idrardan günlük normal sıvı kaybı yaklaşık 2.5-3 litre veya 1.5 ml/kg/saat’dir. Bu oransal olarak çocuklarda daha da fazladır. İdame sıvı gereksinimi şu koşullarda artar: n Sıcak iklimde n Ateşli hastada n Diyareli hastada n Preoperatif açlık sırasında (oral alımın kısıtlanması nedeniyle) 169 Cerrahi ve anestezi NORMAL İDAME SIVILARI VE ELEKTROLİT GEREKSİNİMİ Kilo Sıvı Sodyum Potasyum ml/kg/24 saat mmol/kg/24 saat mmol/kg/24 saat Çocuklar İlk 10 kg 100(4*) 3 2 İkinci 10 kg 50(2*) 1.5 1 Sonraki her kg 20(1*) 0.75 0.5 35(1.5*) 1 0.75 Erişkin Tüm ağırlıklar (kg) * ml/kg/saat olarak sıvı gereksinimleri CERRAHİ UYGULANAN ERİŞKİN HASTALARDA REPLASMAN SIVISI HACMİ Kaybın tipi Hacim Sıvı tipi Müsaade edilen hacme kadar Kaybedilen hacim x 3 Kristalloid replasman sıvısı veya Kaybedilen hacim x 1 Kolloid Müsaade edilen hacim aşıldığında Kaybedilen hacim x 1 Kan İdame sıvıları 1.5 ml/kg/saat Kristalloid idame sıvısı İdame açığı 1.5 ml/kg/saat Kristalloid idame sıvısı 5 ml/kg/saat Kristalloid idame sıvısı Ölçün Kristalloid /kolloid Kan +diğer sıvılar Vücut boşuklarına kayıplar Süregelen kayıplar Erişkin replasman hacmi = Kan kaybı + diğer kayıplar Ameliyat öncesi açlık Replasman sıvısı hacmine, ameliyat öncesi açlık sırasında oluşan idame sıvı kaybını da ilave edin 170 Laparotomi veya torakotomi sırasında buharlaşan suyu yerine koymak amacıyla, her açılan boşluk için 5 ml/kg/saat’lik sıvı verin. Süregelen kayıplar Nazogastrik aspirasyon sıvısı veya drenaj sıvısı gibi süregelen sıvı kayıplarını ölçerek replasman sıvısı hacmine ilave edin. Kan transfüzyonu stratejileri Cerrahi ve anestezi Vücut boşluklarına kayıplar Kan reçeteleme tarifeleri Kan reçeteleme tarifeleri, ameliyata girecek bir hasta için ne kadar kanın uygunluk testleri yapılmış olarak hazırlanması konusunda yol gösterici olur (bakınız sayfa 172 – 173). Kan reçeteleme tarifeleri her zaman yerel kullanım şartları göz önüne alınarak hazırlanmalı ve kısaca cerrahi işlemler sırasında yerine konması gereken normal kan kaybı miktarını belirten bir kılavuz niteliğini taşımalıdır (bakınız sayfa 41). Her hastane transfüzyon komitesi, hastaya ayrılandan daha fazla kan gereksinimi olabileceğinin (örneğin ameliyatta bir komplikasyon gelişmesi veya hastada koagülasyon defekti olması gibi) ve bu konuda kan isteğinde bulunan hekimin son kararı vermesi gerektiği konusunda hemfikir olmalıdır. Bu durumda, klinisyen tarafından talep edilen ek kan istekleri çapraz karşılaştırmaları yapılarak hazır edilmelidir. O Grubu RhD negatif kan Bir hastanede iki ünite grup 0 RhD negatif kanın yalnızca acil durumlar için hazır bulundurulması hayat kurtarıcı bir strateji olabilir. Kanama kontrolü Hastanın oksijen taşıma kapasitesini kan transfüzyonu yoluyla arttırma kararı alındığında, kanı mümkünse cerrahi kanama kontrolü sonrası transfüze ederek alınan faydayı en üst düzeye çıkarın. Masif veya yüksek miktarda hacim transfüzyonu Yüksek miktarda kan ve intravenöz sıvıya gereksinimi duyan hastalarda özel sorunlar ortaya çıkabilir (bakınız sayfa 74-77). 171 Cerrahi ve anestezi KAN REÇETELEME TARİFESİ ÖRNEĞİ: ERİŞKİN HASTALARDA CERRAHİ GİRİŞİMLER İÇİN BEKLENEN KAN GEREKSİNİMİ KILAVUZU Girişim İşlem Genel Cerrahi Kolesistektomi G&S Laparotomi: planlı eksplorasyon G&S Karaciğer biyopsisi G&S Hiatus hernisi X-M 2 Parsiyel gastrektomi G&S Kolektomi X-M 2 Mastektomi:basit G&S Mastektomi: radikal X-M 2 Tiroidektomi: parsiyel / total X-M 2 (+2) Kardiyotorasik Anjiyoplasti Açık kalp cerrahisi Bronkoskopi Açık plevral / akciğer biyopsisi Lobektomi / pnömonektomi Vasküler Aortik – iliyak endarterektomi Femoral endarterektomi Femoral-popliteal baypas İlio-femoral baypas Abdominal aort anevrizması rezeksiyonu G&S X-M 4 (+4) G&S G&S X-M 2 X-M 4 G&S G&S X-M 2 X-M 6 (+2) Beyin cerrahisi Kranyotomi, kranyektomi Menenjiyom G&S Kafa travması, ekstradural hematom X-M 4 Vasküler cerrahi (anevrizmalar, A-V G&S malformasyonlar) X-M 3 Üroloji Üreterolitotomi G&S Sistotomi G&S Üreterolitotomi ve sistotomi G&S 172 X-M X-M 2 X-M 2 G&S X-M 2 Obstetrik ve Jinekoloji Gebeliğin sonlandırılması Normal doğum Sezaryenle doğum Plasenta previa / plasentanın ayrılmaması Antepartum / postpartum kanama Dilatasyon / küretaj Histerektomi:abdominal veya vajinal:basit Histerektomi:abdominal veya vajinal:genişletilmiş Miyomektomi Mol hidatiform Ooferektomi (radikal) G&S G&S G&S X-M 4 X-M 2 G&S G&S X-M 2 X-M 2 X-M 2 X-M 4 Cerrahi ve anestezi Sistektomi Açık nefrolitotomi Açık prostatektomi Transüretral rezeksiyon prostatektomi (TURP) Böbrek nakli Ortopedi Disk cerrahisi G&S Laminektomi G&S Kalça çivisi veya femoral protez çıkarılması G&S Total kalça protezi X-M 2 (+2) Ostektomi / kemik biyopsisi (üst femur dışında) G&S Femur başı kırığında protez uygulaması G&S Femurun internal fiksasyonu X-M 2 İnternal fiksasyon: tibia veya ayak bileği G&S Artroplasti:total kalça X-M 3 Spinal füzyon (skolyoz) X-M 2 Spinal dekompresyon X-M 2 Periferik sinir cerrahisi G&S X-M= çapraz karşılaştırma (cross-match) G&S=ABO /Rh grup ve antikor taraması (+) cerrahi komplikasyonlara bağlı olarak ek ünitelerin gerekebileceğine işaret eder 173 Cerrahi ve anestezi Otolog kan transfüzyonu Ergun Erdoğan Otolog kan transfüzyonu tanım olarak, hastanın kendi kanının veya kan ürünlerinin toplanması ve daha sonra yeniden hastaya verilmesini kapsar. Yalnızca, transfüzyon gerektirecek boyutta kan kaybı meydana geldiğinde veya kanama olması beklenen durumlarda kullanımı düşünülmelidir. Acil şartlarda bazen yegane kan temin kaynağı olabilir. Ayrıntılar için kan bankasından tavsiye alın. Allojeneik kan gereksinimini ortadan kaldırmak veya azaltmak için bir veya birden fazla otolog transfüzyon yöntemi bir arada kullanılabilir. Ameliyat öncesi kan bağışı Preoperatif kan bağışı, elektif ameliyat öncesi hastanın kendi kanının toplanması ve depolanmasını kapsar. 1. Ameliyata kadar olan dönemde hastadan beş veya daha fazla günlük aralarla birer ünite kan alınır. 2. Otolog kan, allojeneik kan gibi aynı standartta kontrol edilir, etiketlenir ve depolanır. Bu esnada hastalara destek amaçlı ağızdan demir preparatları verilir. 3. Ameliyat tarihinde, 4-5 üniteye kadar depolanmış otolog kan cerrahi işlem esnasında transfüzyon ihtiyacı oluştuğunda kullanılmak üzere hazır bulundurulur. Dezavantajlar n n n n n 174 Önemli planlama ve organizasyon gerektirir. İlk maliyet bedeli allojeneik transfüzyondan daha yüksek olabilir. Otolog kan bağışı için hasta uygunluk kriterleri tanımlanmalıdır: bazı hastalar tekrarlayan kan alımı işlemini kaldıracak düzeyde sağlıklı olmayabilir veya kan bankasından çok uzakta oturuyor olabilirler. Toplama ve depolama işlemleri esnasında oluşabilecek bakteriyel kontaminasyon riski allojeneik kandan farklı değildir. İşlemsel hatalardan doğabilecek yanlış/uygun olmayan transfüzyon riskini azaltmaz. Akut normovolemik hemodilüsyon Akut preoperatif normovolemik hemodilüsyon aşağıdaki işlemlerden oluşur: n n Ameliyata başlamadan hemen önce hastadan daha önce belirlenen miktarda kanın alınması Cerrahi ve anestezi Kullanılmamış kan üniteleri, HBsAg ve anti-HIV gibi değişik hastalık belirteçleri için gereken testler yapılmadan, diğer hastalara faydası olacağı gerekçesiyle allojeneik havuza aktarılmamalıdır. Alınan kan yerine, damar içi hacmi koruyabilmek için uygun ve etkili kristalloid veya kolloid sıvılar ile eşzamanlı replasman Cerrahi esnasında, hemodilüsyon yapılmış hastada kan kaybı daha az sayıda eritrosit kaybına yol açacaktır. Otolog kan tercihen cerrahi kanama kontrol altına alındıktan sonra hastaya geri verilmelidir. Taze otolog kan tüm koagülasyon faktörlerini ve trombositleri içerir. Dikkat edilmesi gereken noktalar 1. Hemodilüsyon sonrası değişen doku oksijenizasyon dağılımını tolere edemeyecek hastalar için uygun bir yöntem değildir. 2. Hastadan alınacak kan hacmi iyi tayin edilmeli ve kristalloid (her 1ml toplanmış kan için en az 3ml) veya kolloid ( toplanmış her 1ml kan için 1ml) solüsyonlarla replase edilmelidir. 3. Her zaman ve özellikle cerrahi kan kaybı meydana geldiği zaman hastaların dikkatli olarak düzenli kontrolü ve oksijen dağılımı ve kan volumünün devam ettirilmesi sağlanır. Kan kurtarma Kan kurtarma, yaradan, vücut boşluklarından veya eklem boşluklarından akan kanın toplanması ve arkasından aynı hastaya tekrar verilmesi olarak tanımlanır. Hem elektif cerrahi esnasında (kardiotorasik işlemler v.s.) hem de acilde veya travma cerrahisinde (ektopik gebelik rüptürü veya dalak rüptürü v.s.) kullanılabilir. Kontrendikasyonlar 1. Barsak içeriği, bakteri, yağ, amniotik sıvı, idrar, malign hücreler veya irrigasyon sıvısı ile kontamine olmuş kan: bununla birlikte, kurtarmanın acil olarak yapıldığı durumlarda kurtama ile elde edilen kandan doğacak riskler hayati tehlike taşıyan klinik tablo karşısında dengelenmiş olmalıdır 175 Cerrahi ve anestezi 2. 6 saatten daha uzun süre önce akmış kanın toplanarak hastaya tekrar verilmesi hemoliz, hiperkalemi ve bakteriyel kontaminasyon riski taşıdığından önerilmez. Kan kurtarma metodları Gaz filtrasyon Bu metod pahalı değildir ve vücut boşluklarından kanın kurtarılması için uygundur. 1. Operasyon esnasında aseptik teknikler kullanarak kan kepçe veya küçük bir kap yardımıyla kaviteden toplanır. 2. Antikoagülan ile kan karıştırılır. 3. Gazlı bez vasıtası ile filtre edilen kan hastaya geri verilir. Manuel aspirasyon ile toplama sistemi 1. Operasyonda, kan kaviteden veya yaradan direkt olarak şişe içine emilir. 2. Bazı durumlarda, bu metodla kan cerrahi dren yoluyla postoperatif olarak da toplanabilir. 3. Aspirasyon işlemi, eritrositlerde hemolizi önlemek için mümkün olduğu kadar yavaş olmalıdır. Otomatik aspirasyon ile toplama sistemleri Hücre koruyucu (cell – savers) ismi verilen ticari olarak hazır aspirasyon sistemleridir. Kanı toplama, antikoagüle etme, yıkama, filtre etme ve reinfüzyon öncesi kristalloid sıvı içine eritrositlerin yeniden süspanse edilmesi aşamaları otomatik olarak yapılır. İşlemlerin büyük kısmının otomatik olarak yapılmasına rağmen aleti kullanmasını bilen bir operatöre gereksinim vardır. Ayrıca cihazın ve cihazla birlikte her hasta için ayrı olarak kullanılan setlerin yüksek maliyeti bu yöntemin yaygın olarak kullanımını kısıtlamaktadır. 176 İzlem n n n Özellikle hipovolemi ve kan kaybının klinik belirtilerinin izlenmesi Hematom ve kanama açısından yaranın düzenli kontrolü Karın çevresinin ölçülerek kontrol edilmesi Postoperatif Oksijen • Genel anesteziden çıkan tüm hastalara destekleyici oksijen verin. Cerrahi ve anestezi Ameliyat sonrası dönemde bakım Normovolemiyi devam ettirmek için sıvı dengesi • Vücut gereksinimlerinin idamesi ve kayıpların yerine konması için intravenöz sıvı verin. • Oral alım yeterli oluncaya ve postoperatif kanama ihtimali ortadan kalkıncaya kadar intravenöz sıvı replasmanına devam edin. Analjezi n Postoperatif ağrı; hipertansiyon ve huzursuzluğun başlıca sebebidir, bu durum kanamayı ve dolayısı ile kan kaybını arttırır. n Postoperatif dönem boyunca yeterli analjezik tedavi uygulayın. n Ekstremite ameliyatlarından sonra, postoperatif şişme ve ağrıyı azaltmak ve venöz kan kaybını kontrol altına alabilmek için ekstremiteleri elevasyonda tutun. Cerrahi re-eksplorasyon Postoperatif dönemde önemli kan kaybının devam ettiği ve hastada gösterilebilir koagülasyon bozukluğu olmadığı durumlarda cerrahi reeksplorasyonu düşünün. Postoperatif transfüzyonlar İntravenöz sıvıların kullanımı hemodilüsyona ve hemoglobin konsantrasyonunun azalmasına neden olabilir. Bu durum tek başına transfüzyon endikasyonu değildir. Transfüzyon sadece, hastalarda hipoksinin klinik belirtileri ve semptomları oluştuğunda ve/veya önemli kan kaybının devam ettiği durumlarda yapılır. Hematinikler Hemoglobin seviyesini düzeltmek için postoperatif geç dönemde destekleyici demir preparatı (demir sulfat: 200 mg tid) verin. 177 178 Cerrahi ve anestezi Notlar Acil cerrahi ve travma Murat Hancı Anahtar noktalar Acil hastaların değerlendirilmesi aşağıda verilen üç aşamada gerçekleştirilmelidir. 1. Aşama : DEĞERLENDİRİN ve RESÜSİTE EDİN ABC sırasını takip edin. A (Airway) Hava yolu kontrolü n Hastayı değerlendirin. n Hava yolunu açın. n Servikal omurgayı stabilize edin. B (Breathing) Solunum n Hastayı değerlendirin. n Yüksek konsantrasyonlarda oksijen verin. n Eğer endike ise solunuma yardım edin. n Tansiyon pnömotoraks veya masif hematoraksı düzeltmeye çalışın. n Açık pnömotoraksı onarın. C (Circulation) Dolaşım ve kanama kontrolü n Kanama bölgesine direkt basınç uygulayın. n Hastayı değerlendirin. n Damar yolu açın. n Sıvı verin. n Eğer endike ise transfüzyon yapın. D (Disorder) Merkezi sinir sistemi hastalıkları n Bilinç durumunu belirleyin. n Lokalize eden nörolojik bulguları değerlendirin. E (Exposure) Hastayı rahatlatın. n Hastanın tüm elbiselerini çıkarın. n İdrar yolu kateteri ve nazogastrik tüp takın. 179 Acil cerrahi ve travma Basamak 2: TEKRAR DEĞERLENDİRİN Resüsitasyona verilen cevabı değerlendirin. n Nabzı, kan basıncını ve kapiller dolum zamanını değerlendirin. n İdrar çıkışını değerlendirin. n Santral venöz basınç değişimlerini değerlendirin. n Asit-baz dengesini değerlendirin. Başlangıçtaki sıvıya verilen yanıta göre tedavi stratejisini belirleyin. n Hızlı yanıt n Geçici yanıt n Yanıt yok Ayrıntılı fizik muayene yapın. n Eğer hasta stabil hale gelmiş ise tepeden tırnağa tekrar muayene edin. Basamak 3: KESİN TEDAVİ Tedavi stratejisini oluşturun ve hastayı kati tedaviye hazırlayın. n Cerrahi n Konservatif tedavi Resüsitasyon ve tedavinin temel prensipleri pediyatrik hastalarda da aynı şekilde uygulanır. 180 A Hava yolu kontrolü 1. Hastanın hava yolunun açık olduğundan emin olun. 2. Hırıltılı solunum veya düzensiz solunum hava yolunun kapalı olabileceğinin işaretidir. 3. Ağız içerisinden kusmuk veya kan parçalarını temizleyin. 4. Bilinci kapalı hastanın çenesini yukarı itin ve dilin sebep olabileceği hava yolu tıkanıklığını ortadan kaldırın. 5. Eğer gerekiyorsa hava yolunu açmak için diğer yolları deneyin: n Çeneyi ileri doğru itin. n Orofarengeal veya nazofarengeal tüp takın. n Endotrakeal entübasyonu deneyin. n Krikotiroid delik açın. n Trakeostomiyi düşünün. 6. Eğer servikal medulla yaralanmasından şüpheleniyorsanız sert boyunluk takın veya hastanın kafasını nötral pozisyonda tutun. 7. Hava yolu tüpü takılırken veya hava yolunu temizlerken boynu stabilize edin. Acil cerrahi ve travma Değerlendirme ve resüsitasyon B Solunum 1. Toraks yaralanmasının olup olmadığını kontrol edin. 2. Solunum frekansını sayın. 3. Eğer hasta yeterli solunum yapmıyor veya hiç solumuyor ise yardımcı solunum uygulayın. 4. Yüksek konsantrasyonlarda oksijen verin. 5. Tansiyon pnömotoraks veya masif hematoraksı ortaya koyabilmek için solunum sistemini kontrol edin. 6. Eğer olanak varsa toraks tüpü takarak acil tedavi uygulayın. 7. Açık toraks yaralarını kapatın. C Dolaşım ve kanama kontrolü 1. Kanamayı kontrol edin: n Kanama bölgesine direkt basınç uygulayarak aşırı kanamayı kontrol altına alın. 181 Acil cerrahi ve travma Turnike uygulaması doku hasarını arttırabileceğinden önerilmemektedir. n Cerrahi eksplorasyona dek penetran cisimleri yerinde bırakın. 2. Kardiyo-vasküler sistemi değerlendirin. n Nabız n Kapiller dolum zamanı (kısa bir süre ile bası uygulandıktan sonra parmak uçları veya tırnak yataklarındaki rengin oluşması için geçen zaman; 2 saniyeden fazla olması normal değildir.) n Bilinç durumu n Kan basıncı 3. Hipovolemiyi değerlendirin. n Hastanın klinik bulgularından, kan veya sıvı kaybının boyutunu değerlendirin, buna göre yaralanmanın tipini ve cerrahi durumu saptamaya çalışın. n Gizli kanamaları değerlendirmek zordur. Kan kaybı olasılığını gözden kaçırmayın: - Kapalı femur kırıkları: 2000 ml’ye kadar - Pelvis kırığı: 3000 ml’ye kadar - Dalak yırtılmaları veya ektopik gebelik: hızlı bir şekilde vücuttaki tüm kan kaybedilebilir. n Yumuşak doku yaralanmaları ve ödem hipovolemiye katkıda bulunabilir. n D Merkezi sinir sistemi hastalıkları 1. Şuur durumunu kontrol edin: % 30’dan fazla kan kaybı serebral perfüzyonu bozarak şuur kaybına yol açar. 2. Pupillaların ışığa yanıtını değerlendirin. 3. Hastayı nörolojik açıdan derecelendirin: A (Alert) Bilinç açık V (Response to Verbal commands) Sözel emirlere yanıt P (Response to Painful stimuli) Ağrıya yanıt U (Unresponsive) Bilinç kapalı E Elbiselerin çıkarılması ve tüm vücut muayenesi 1. Travmalı hastanın elbiselerinin hepsini çıkarın. 2. Hastayı sıcak tutun. 3. İdrar sondası takın. 4. Eğer anterior kafa tabanı yaralanmasından şüphelenilmiyorsa özellikle çocuklarda nazogastrik tüp takmayı düşünün. 182 Hipovolemi, hastanın klinik bulgularına dayanılarak 4 gruba ayrılabilir. Normal bir erişkinde kan hacmi 70 ml/kg olarak kabul edilir. Bu sınıflama kullanışlıdır fakat hasta belirlenen 4 grup içerisinde yer almayabilir ve bazı farklılıklar görülebilir. Hastanın hipovolemiye yanıtı aşağıdaki faktörlerden etkilenebilir: n n n Yaş Hastalıklar: örn. diyabet, iskemik kalp hastalığı, böbrek yetersizliği, pre-eklampsi Acil cerrahi ve travma Hipovolemi İlaçlar ERİŞKİNDE HİPOVOLEMİ SINIFLAMASI Sınıf I Sınıf II Sınıf III (hafif) (ilerleyici) (ciddi) Kan kaybı hacmi % 15-30 % 30-40 < %15 (%) 70 kg erişkinde < 750 ml 750-1500 1500-2000 kayıp hacmi ml ml Normal Nabız > 100 > 120 Sınıf IV (terminal) > % 40 > 2000 ml Nabız basıncı Normal Azalmış Sistolik kan basıncı Kapiller dolum zamanı Solunum frekansı Normal Normal > 140, fakat şokun son döneminde değişkenlik gösterir Çok azalmış Çok az/ alınamıyor Azalmış Çok azalmış Normal Uzamış Çok uzamış Yok Normal 20-30 30-40 Açık Ajite Konfüze >30 ml/saat 20-30 ml/saat 5-20 ml/saat > 45 veya yavaş iç çekerek solunum Koma/Şuur kapalı < 5 ml/h Mental durum İdrar çıkışı 183 Acil cerrahi ve travma İntravenöz yol 1. Antekübital fossadaki veya diğer büyük venlerden birini kullanarak hastaya 2 damar yolu (erişkinde 14 g veya 16 g, çocuklarda uygun büyüklükte kanül) açın. İntravenöz damar yolu açarken her zaman eldiven giyin. 2. Yaralı ekstremitede damar yolu açmayın. 3. Eğer intravenöz yol açmak mümkün değil ise femoral veya eksternal jugular vene kanül takın. 4. Veya venöz “cutdown” açın. 5. Başlangıçta santral venöz kateter takılması nadiren endikedir fakat daha sonra sıvı takibi için yararlıdır. İnternal jugular ven kateterizasyonu sadece bu konuda deneyimli kişiler tarafından yapılmalıdır. 6. Hematolojik, biyokimyasal analizler ve çapraz karşılaştırma için kan alın. Sıvı tedavisi 1. Kan hacmini devam ettirmek ve organ perfüzyonunu sağlamak için hasta başvurduğunda hızlı bir şekilde intravenöz sıvı verin. 2. Hipovolemiyi düzeltmek için kayıp hacmin en az üç katı kadar normal salin (% 0.9 sodyum klorür) veya dengeli elektrolit solüsyonlarını mümkün olduğunca hızlı bir şekilde uygulayın. 3. Alternatif olarak, kayıp hacim kadar kolloid verebilirsiniz; kolloid solüsyonlar daha uzun süre ile dolaşımda kalırlar. 4. Mümkünse dekstroz veya düşük sodyumlu sıvılar vermeyin. 5. % 15’ten fazla kan kaybı (sınıf II hipovolemi ve üstü) gelişen bir hastaya başlangıçta 20-30 ml/kg bolus kristalloid veya 1020 ml/kg kolloid sıvıyı bolus tarzda 5 dakika içerisinde gidecek şekilde verin. Mümkünse hastanın daha da fazla ısı kaybını önlemek için verilecek olan sıvıyı ısıtın. 6. Hastanın sıvı replasmanına yanıtını değerlendirerek sıvı infüzyonuna devam konusunda karar verin. 7. Eğer acil transfüzyon hastanın hayatını kurtaracak ise çapraz karşılaştırma için beklemeyin; hasta ile aynı ABO ve RhD grubundan veya O grubu çaprazlanmamış kan kullanın. 184 Sefalik ven Bazilik ven Ön kol veni Büyük safen veni 1. Venöz drenajı parmak basarak veya turnike ile engelleyin. Bu manipülasyon venin dolmasını sağlayacaktır. Veni palpe edin. 2. Özellikle çatallaşan bir venin bifürkasyonunu elinizle belirleyin. Ven altında cildi gerin. Bu manipülasyon venin clit altında hareketini engelleyecektir. 3. Kanülü bifürkasyona doğru yavaşça ilerletin. Derine gitmeyin. Bu işlemleri yaparken her zaman eldiven giyin. 4. Kanül içinde kan görününce ileri itmeyi durdurun. Kafa derisi venleri Acil cerrahi ve travma İntravenöz kanül takılması 185 Acil cerrahi ve travma 186 İntravenöz kanül uygulaması 5. İğneyi sabit tutun ve kanülü damar boyunca ilerletin. 6. Kanül tamamen ven içerisine girince, turnikeyi açın ve iğneyi çıkarın. 7. Drip setini kanüle bağlayın. 8. Kanülü flaster ile sabitleyin Femoral ven Sefalik ven Bazilik ven Büyük safen ven Küçük safen ven Antekübital fossa Safen ven Acil cerrahi ve travma Venöz “cutdown” bölgeleri Femoral ven 1. Cilde lokal anestezi uygulayın. 2. Transvers bir insizyon yapın. 3. Veni ortaya çıkarın. 4. Venin proksimal ve distal uçlarına gevşek birer sütür koyun. 187 Acil cerrahi ve travma 5. Vende küçük bir insizyon yapın. 6. Kanülü açılan insizyondan içeriye itin 7. Kanülü sabitlemek için üstteki sütürü bağlayın. 8. Yarayı kapatın. 188 Acil cerrahi ve travma Santral venöz kateter bölgeleri Ekstarnal juguler ven İnternal juguler ven Subklavian ven Antekubital ven Femoral ven Antekübital venler Subklavian ven Aksiller ven Sefalik ven Brakial venler Bazilik ven Median antekübital ven Bazilik ven sefalik vene göre daha düz bir trase izler ve sıklıkla en başarılı yaklaşım bölgesidir. 189 Acil cerrahi ve travma Santral venöz kateter bölgeleri Femoral ven İnguinal ligament Femoral sinir Femoral arter Femoral ven Cilde inguinal ligamentin 3cm altından ve femoral arter atımının en fazla alındığı yerin 1 cm medialinden 45°açı ile girilir. Sternal bileşke Subklavian ven Klavikula İnternal juguler ven Eksternal juguler ven Mastoid 190 Erhan Kansız Resüsitasyona yanıtın değerlendirilmesi 1- Hastanın klinik durumunu değerlendirin. 2- Hastanın durumundaki değişiklikleri saptayın. 3- Hastanın resüsitasyona yanıtını değerlendirin. n n n n n n n n Acil cerrahi ve travma Değerlendirme Normovoleminin yeniden oluştuğunu gösteren bulgular Kalp hızında azalma Kapiller yeniden doluş zamanında azalma Periferik nabızların alınabilir hale gelmesi İdrar çıkışında artma Arter kan gazı incelemesinde pH’nın normale dönmesi Kan basıncının normale dönmesi Bilinç durumunun düzelmesi CVP’de hafif artma Yaklaşım Tedavi stratejisi, hastanın başlangıçta resüsitasyon ve sıvı replasmanına yanıtına göre düzenlenmelidir. 1. Hızlı Yanıt Bazı hastalar bolus tarzında uygulanan sıvı replasmanına çabuk yanıt verirler ve stabil hale gelirler. Bu hastalarda kan kaybı genellikle total volümünün % 20’sinden azdır. 2. Geçici Düzelme Kan volümünün % 20-40’ını kaybeden veya kan kaybı devam eden hastalar bolus sıvı uygulamasına yanıt verirler ancak sıvı uygulaması yavaşladığında dolaşım bozulur. 3. Yanıtsızlık Yeterli hacimdeki sıvı veya kan replasmanına yanıt vermeyen hastalarda hemorajinin kontrol edilmesi için acil cerrahi girişim gereklidir. Travmalarda, yanıtsızlığın sebebi miyokard kontüzyonuna veya kardiyak tamponada bağlı gelişen kalp yetersizliği de olabilir. 191 Acil cerrahi ve travma ERİŞKİNDE SIVI REPLASMANINA YANITIN DERECESİNE GÖRE TEDAVİ PLANI Sınıf II ve üzeri hipovolemi (70 kg yetişkinde > 750 ml kayıp) 20-30 ml/kg kristalloid infüzyonu Hızlı Yanıt İnfüzyonu idameye düşürün Acil transfüzyon gerekmez: çapraz karşılaştırma isteyin Ayrıntılı inceleme Kati tedaviyi belirleyin Uygun uzmana hastayı sevk edin Geçici Yanıt Hızlı infüzyon Kan transfüzyonuna başla Düzenli değerlendirmeler yapın Ayrıntılı inceleme Erken cerrahi Yanıtsızlık Yüksek miktarda infüzyon Acil kan transfüzyonu Acil cerrahi Sıvı uygulamasına yanıt vermeyen veya bilinen kanaması olan hastalara resüsitasyonla birlikte acil cerrahi girişim uygulanmalıdır. Detaylı İnceleme Hasta stabilize olur olmaz detaylı inceleme yapılmalıdır. 1- Hastadan veya yakınlarından anamnez alın. 2- Ayrıntılı fizik muayene yapın. 3- Düz grafi veya diğer inceleme yöntemlerini kullanın. 4- Tetanoz aşılaması yapın. 5- Antibiyotik gereksinimini saptayın. 6- Tanı koymaya çalışın. Ayrıntılı araştırmanın yapılması bazı olgularda ancak kanamanın cerrahi girişimle kontrolünden sonra mümkün olabilir. 192 Kanamanın kesin tedavisi genellikle cerrahidir. Amaç, kan kaybını sınırlayacak teknikler kullanarak cerrahi müdahalenin başvurudan sonraki ilk bir saat içinde gerçekleştirilmesidir ( bakınız sayfa 162164). Yüksek miktarda kan ve sıvı uygulaması kompikasyonlara neden olabilir (bakınız sayfa 74-77). Acil cerrahi ve travma Kalıcı tedavi Hipovoleminin diğer nedenleri Hipovoleminin kanama dışındaki medikal ve cerrahi sebeplerinde tedavi yaklaşımı benzer şekilde olmakla beraber nedene yönelik tedavi (insülin, antibiyotikler v.s.) ilk müdahaleyi takip etmelidir. Kan transfüzyonu veya cerrahi girişimin gerekliliği tanıya göre belirlenir. Hipovoleminin diğer nedenleri Medikal n Kolera n Diabetik ketoasidoz n Septik şok n Akut adrenal yetersizlik Cerrahi Major travma n Ağır yanıklar n Peritonit n Crush sendromu n Pediatrik hastalar Yaklaşım ve resüsitasyon prensipleri erişkinlerde olduğu gibidir. Pediatrik vital bulgular ve kan volümü için normal değerler Yaş (yıl) Nabız /dk Sistolik kan Solunum Kan hacbasıncı mmHg frekansı mi ml/kg /dk <1 120-160 70-90 30-40 85-90 1-5 100-120 80-90 25-30 80 6-12 80-100 90-110 20-25 80 >12 60-100 100-120 15-20 70 193 Acil cerrahi ve travma Normal kan hacmi oransal olarak çocuklarda daha fazladır; çocuklarda 80 ml/kg, neonatallerde 85-90 ml/kg olarak hesaplanır. Boy/kilo cetveli ciddi hastalığı olan bir çocukta yaklaşık kiloyu hesap etmek için kullanılabilecek en kolay yöntemdir. Venöz Yol 1- Çocuklarda özellikle hipovolemi durumunda venöz yol bulmak zordur. 2- Uygun damar yolu bölgeleri: • Bileğin üzerindeki uzun safen ven • Eksternal juguler ven • Femoral venler İnterosseöz İnfüzyon 1. Venöz kanülasyonun mümkün olmadığı şoktaki bir çocukta interosseöz yol dolaşıma ulaşmanın en çabuk yoludur. 2. Sıvı, kan ve ilaçlar bu yolla uygulanabilir. 3. İnterosseöz iğne anterior tibial platoda tüberositas tibia’nın 23 cm altına yerleştirilir. Epifiziyel büyüme plağına uygulamadan kaçınılmalıdır. 4. Hızlı replasman gerektiğinde sıvılar şırıngayla veya basınçla gönderilmelidir. 5. Özel interosseöz iğne bulunamadığında spinal epidural iğnesi veya kemik iliği biyopsi iğnesi kullanılabilir. 6. İnterosseöz yol tüm yaş grubunda uygulanabilmesine karşın genellikle 6 yaş altı çocuklarda başarılıdır. 194 1. Çocukta hipovoleminin saptanması erişkinlerden daha zordur. 2. % 25’in üzerinde kan kaybı (sınıf I ve II hipovolemi) olduğunda dahi vital bulgularda belirgin değişiklik görülmeyebilir. 3. Taşikardi hipovolemide beklenen en erken yanıt olmasına karşın korku veya ağrıya bağlı da gelişebileceği unutulmamalıdır. ÇOCUKLARDA HİPOVOLEMİNİN SINIFLANDIRMASI Sınıf I Sınıf II Sınıf III Kaybedilen hacmi Nabız kan Sınıf IV < %15 %15-25 %25-40 >%40 Artmış >150 >150 Nabız basıncı Normal Azalmış Çok azalmış Artmış veya bradikardik Yok Sistolik kan basıncı Kapiller dolum zamanı Solunum frekansı Normal Azalmış Çok azalmış Alınamıyor Normal Uzamış Çok uzamış Yok Normal Artmış Artmış Mental durum Normal İrritabl Letarjik Yavaş, iç çeker tarzda Koma <1mg/kg/sa <1mg/kg/sa <1mg/kg/sa <1mg/kg/sa İdrar çıkışı Acil cerrahi ve travma Hipovolemi Replasman Sıvıları 1. Çocuklarda hipovolemi bulguları, kan hacminde %25’den fazla kayıp gerçekleştiğinde saptanır. 2. Sınıf II veya üzeri hipovolemide 20 ml/kg kristalloid verin. 3. Yanıta bağlı olarak gerektiğinde replasmanı üç kez tekrarlayın (en çok 60 ml/kg olacak şekilde). Transfüzyon 1. İlk sıvı replasmanına yanıt vermeyen veya geçici yanıt veren çocuklarda kristalloid veya kan transfüzyonuna devam edin. 195 Acil cerrahi ve travma 2. Başlangıçta 20 ml/kg tam kan veya 10 ml/kg eritrosit süspansiyonu verin. Hipotermi 1. Yüksek yüzey/kütle oranına bağlı olarak çocuklarda ısı kaybı hızlı gelişir. 2. Hipotermik bir çocuk tedaviye dirençli olabilir. 3. Vücut ısısının korunması gerekir. Gastrik Dilatasyon 1. Ciddi hastalığı olan veya yaralanmış çocuklarda gastrik dilatasyon sıklıkla görülür. 2. Bu durumda nazogastrik sonda ile gastrik dekompresyon uygulayın. Analjezi 1. Kranial yaralanma dışındaki durumlarda sıvı replasmanını takiben analjezik uygulayın. 2. 50 µg/kg dozunda bolus i.v. morfin uygulayın; takiben yeterli yanıt alınana kadar 10 dakikalık aralıklarla 10-20 µg/kg’lik ilave dozlar verin. Taşikardi hipovolemiye ilk yanıttır. Nazogastrik tüp ile gastrik Isı kaybı hızla oluşur: dekompresyon sağlayın. sıcak tutun. İntraosseöz yolu deneyin. Kan volümü çocuklarda 80 ml/kg; yenidoğanda 85-90 ml/kg’dır. 196 Hipovolemi bulguları varsa ilk olarak 20 ml/kg kristalloid sıvı ile replase edin. Acil cerrahi ve travma Notlar 197 Yanıklar Suphi Vehid Anahtar noktalar 198 1. Ciddi şekilde yanmış hastaya ilk müdahale diğer travma hastalarına yapılan müdahaleden farklı değildir. 2. Hipovoleminin diğer nedenlerine benzer şekilde tedavinin birincil amacı doku perfüzyonu ve oksijenizasyonunu devam ettirmek için dolaşımdaki kan hacmini düzeltmektir. 3. Yanık yüzey erişkinde %15; çocuklarda % 10’dan fazla intravenöz sıvı verin. 4. Yanık iyileşmesinde yalnızca kristalloid sıvıların kullanılması güvenilir ve etkilidir. Ciddi yanık yaralanmalarında sıvının yeterli miktarda kullanılması kullanılan sıvının tipinden daha önemlidir. 5. Sıvı tedavisinin en kolay takip yolu saatlik idrar çıkışının takip edilmesidir. Glikozüri ve diüretik ilaç kullanımı yokluğunda saatlik idrar çıkışının erişkinlerde 0.5ml/kg, çocuklarda 1ml/kg olması amaçlanmalıdır. 6. Transfüzyonu sadece yetersiz doku oksijenlenmesine ait belirtilerin varlığında düşünün. ise Yanıklar İlk müdahale Ciddi şekilde yanmış hastada acil müdahale diğer travma hastalarına uygulananın benzeridir (ABC-hava yolu, solunum, dolaşım v.s.) Dikkat edilmesi gereken noktalar: 1. İlk yardım ekibi önce kendini ısı, duman, kimyasal madde ve elektrik gibi tehlike kaynaklarından korumalıdır. 2. Yangını söndürün. n Hastayı tehlike kaynağından uzaklaştırın. n Elbiselerini çıkartın. n Kimyasal yanıkları bol miktarda su ile yıkayın. 3. Hava yolu yaralanmasının değerlendirilmesi: n Üst hava yolları yaralanmaları hava yolu tıkanmasına yol açabilir, ancak bu tıkanma hemen gelişmeyebilir. n Gerekirse, yüksek konsantrasyonda oksijen verin, endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon uygulayın. n Solunumun ve solunum yollarının yakından takibi esastır. Özellikle sıcak hava inhale edilmişse endotrakeal entübasyon zarar verebilir. Travmadan sakınmak için laringeal maske kullanmayı düşünün. 4. Elektrik ve şimşek yanığı olan baygın durumdaki hastalar ventriküler fibrilasyonda olabilirler. Bu durumda eksternal kardiyak masaj ve defibrilasyon hayat kurtarıcı olabilir. Hava Yolu Yaralanmasının Özellikleri Kesin bulgular Şüpheli Bulgular n Faringeal yanıklar n Yangın bölgesinde kapalı kalmış olma hikayesi n İsli balgam n Alazlanmış kaş ve saç n Stridor n Öksürük n Ses kısıklığı n Ronküs n Hava yolu obstrüksiyonu n Artmış karboksihemoglobin düzeyi n Krepitan raller 199 Yanıklar 5. Yanık sonrası mümkün olan en çabuk sürede yanık bölgesini bol miktarda su ile yıkayarak serinletin. 6. Fosfor yanıklarını yumuşak parafin (vazelin) ile kaplayın. 7. Unutmayın: n Başka yaralar da olabilir, Ateşe düşmeye serebrovasküler hadiseler gibi medikal olaylar neden olmuş olabilir. 8. Yanıklar için intravenoz sıvı gerekir; n n 50 yaşın altındaki erişkinlerde yanık > %15 ise, n 50 yaşın altında ve çocuklarda yanık > %10 ise. Yanığın değerlendirilmesi Morbitide ve mortalite yanık yüzey alanının artmasına bağlı olarak artar. Bunlar aynı zamanda yaşla da artmaktadır, yaşlı kişilerde küçük yanık alanları bile öldürücü olabilir. Yanıklar aşağıda verilen oranlara göre ‘ciddi’ olarak tanımlanır; n n n Erişkinlerde yanık yüzeyi vücut yüzeyinin %15’inden fazla ise, Çocuklarda yanık yüzeyi vücut yüzeyinin %10’undan fazla ise, Yanık kişiler çok genç veya yaşlı ise. Yanık Yüzeyinin Hesaplanması Erişkin: Erişkinde yanık yüzeyinin hesaplanmasında sıklıkla 9’lar kuralı kullanılır. n n Vücut % 9’luk anatomik bölgelere ayrılmıştır. Avuç içi ve parmaklar yaklaşık % 1’i oluşturmaktadır. Yanık yüzeyi küçük ise karış ile hesaplanmalıdır. Çocuklar: 9’lar kuralının çocuklarda kullanımı baş ve alt ekstremitelerin değişik yüzey alan oranlarına sahip olmasından ötürü uygun değildir. Çocuklarda yanık alanı hesaplamak için yanda verilen skalayı kullanın. 200 Yanıklar Erişkinde yanık alanının hesaplanması Ön Arka Çocuklarda yanık alanının hesaplanması Ön Arka Alan O yaş 1 yaş 5 yaş 10 yaş Baş (A/D) %10 %9 %7 %6 Uyluk (B/E) %3 %3 %4 %5 Bacak (C/F) %2 %3 %3 %3 201 Yanıklar Yanığın Derinliğinin Hesaplanması Yanıklar üç tipe ayrılır. Sıklıkla her üç yanık tipi aynı yanık yarasında görülebilir; özellikle üzerine infeksiyon eklendiği durumlarda yanığın zamanla derinliği değişebilir. Tam kalın yanıklar ciddidir. Yanık Derinliği 1. Derece (yüzeysel) Yanık n n n 2. Derece (kısmi kalın) Yanık n n n 3. Derece (tam kalın) Yanık n n n Özellik Eritem Ağrı Kabarcık Yokluğu Kırmızı veya benekli Şişlik ve bül Ağrılı Siyah ve kalın deri Kuru Sadece uçlarda his Neden Güneş Yanığı Sıcak sıvılarla temas n n n Ateş Sıcak sıvı veya cisimlerle uzun süreli temas Elektrik veya şimşek Yanığın Ciddiyetini Etkileyen Diğer Faktörler Yanığın yeri Yüz, boyun, eller, ayaklar ve perinede yanık veya bir uzvu çepeçevre saran yanıklar ciddidir. Diğer yaralar İnhalasyon yaralanmaları, travma ve önceden var olan belirgin hastalık tablosu riski artırır. Hastaneye yatırma kriterleri n n n n n n n n 202 Erişkinde vücut yüzeyinin % 15’den fazlasında yanık Çocuklarda vücut yüzeyinin % 10’undan fazlasında yanık Çok genç, çok yaşlı veya düşkünlerde yanık 3. derece yanık Yüz, boyun eller, ayaklar ve perine gibi özel bölgelerin yanıkları Çevreleyen yanıklar İnhalasyon yaralanmaları Yanıkla birlikte travma veya önceden var olan hastalık n Yanıklar kapillerde hasara yol açar. n Kapillerden interstisyel boşluğa sızan sıvı ödeme neden olur. n n n Yanıklar Sıvı tedavisi Artmış kapiler geçirgenlik yalnız yanık bölgesiyle sınırlı kalmaz, tüm vücudu etkiler. Tedavi uygulanmazsa hipovolemi sonucu kardiak atım azalır; hipotansiyon, oligüri ve şok gelişir. Yanığı takip eden ilk 8 saat içinde kapiller geçirgenlik en yüksek seviyededir, 18 – 36 saat sonra düzelme başlar. Tedavinin amacı doku oksijenizasyonu ve perfüzyonunu sağlamak için dolaşımdaki kan hacmini korumaktır. Sıvı Gereksiniminin Hesaplanması 1. Yanığın ciddiyetini değerlendirin. n Yanığın oluşma zamanını kesinleştirin. n Hastanın kilosunu belirleyin. n Yanık alanı yüzdesini hesaplayın. 2. İV sıvı replasmanı ihtiyacını doğuracak başka neden yoksa yanık alanı tüm vücut alanının n Erişkinde < %15’i n Çocukta < %10’u ise oral sıvı vermeye başlayın. 3. Eğer yanık alanı tüm vücut alanının n Erişkinde > %15’i n Çocukta > %10’u ise İV sıvı uygulayın. 4. Yanık alanının olduğundan fazla hesaplanması sıvı yüklenmesine neden olabilir. 5. Sıvı gereksinimini yanığın geliştiği zamandan itibaren hesaplayın. 6. İlk 48 saat içinde santral venöz basıncın izlenmesi diğer temel takip parametrelerine üstünlük sağlamaz ancak parenteral beslenme uygulanacaksa ilerleyen dönemlerde kateterizasyon düşünülebilir. 203 Yanıklar YANIK HASTALARINDA SIVI GEREKSİNİMİNİ HESAPLARKEN KULLANILAN FORMÜLLER Erişkinler: İlk 24 saat Yanıktan kaynaklanan sıvı gereksinimi (ml): 3 x ağırlık (kg) x yanık alanı (%) Ek olarak İdame için gereken sıvı (ml) : 35 x ağırlık (kg). Bu miktarın yarısını ilk 8 saatte verin. Diğer yarısını geriye kalan 16 saatte tamamlayın. İkinci 24 saat Yanıktan kaynaklanan sıvı gereksinimi (ml): 1 x ağırlık (kg) x yanık alanı (%). Ek olarak İdame için gereken sıvı (ml): 35 x ağırlık (kg) Bu miktarı 24 saatte verin Not: Erişkin yanık hastalarında sıvı yüklenmesine yol açmamak için yanık alanının üst sınırı %45 olarak belirlenmiştir. Ancak uygun endikasyonların varlığında genel takip parametreleri çerçevesinde bu sınır aşılabilir. Çocuklar: İlk 24 saat: Yanıktan kaynaklanan sıvı gereksinimi (ml): 3 x ağırlık (kg) x yanık alanı (%). Ek olarak İdame için gereken sıvı (ml): İlk 10 (kg) için: 100 x ağırlık (kg) İkinci 10 (kg) için: 75 x ağırlık (kg) Sonrası için (kg başına): 50 x ağırlık (kg) Bu miktarın yarısını ilk 8 saatte geri kalanını ise 16 saatte verin. Not: 1. Çocuk hastalarda sıvı yüklenmesine yol açmamak için yanık alanının üst sınırı %35 olarak belirlenmiştir. Ancak uygun endikasyonların varlığında genel takip parametreleri çerçevesinde bu sınır aşılabilir. 204 Yanıklar 2. Çocuklarda ağırlığı yaklaşık olarak hesaplamak için aşağıdaki basit formül kullanılabilir: Ağırlık (kg) = (yaş (yıl) + 4) x 2 Diğer bir seçenek olarak boy/ağırlık cetveli kullanılabilir. 3. Çocuklar hipovolemik şoku iyi kompanse edebilirlerse de, kollaps çabuk gelişebilir. 4. Yanık alanının olduğundan fazla hesaplanması sıvı yüklenmesine neden olabilir. YANIKTA SIVI GEREKSİNİMİNİ: ÖRNEK HESAPLAMA 60 kg ağırlığında %20 yanık oranı olan erişkin hasta İlk 24 saat Replasman sıvısı: 3 x 60(kg) x 20(%) 3600ml Ek olarak İdame sıvısı: 35 x 60(kg) 2100ml Toplam sıvı gereksinimi 5700ml Bu miktarın yarısını ilk 8 saatte verin. Diğer yarısını geriye kalan 16 saatte tamamlayın. İkinci 24 saat Replasman sıvısı:1 x 60(kg) x 20(%) 1200ml Ek olarak İdame sıvısı: 35 x 60(kg) 2100ml Toplam sıvı gereksinimi 3300ml Bu miktarı 24 saatte verin. Yanıklarda Kullanılan Sıvılar 1. Yanıktan dolayı oluşan sıvı kaybının yerine konmasında Hartmann solüsyonu ve laktaklı ringer kullanılmaktadır. 2. İdame sıvı olarak % 0.18’lik sodyum klorür içerisinde % 4.3’lük dekstroz çözeltisi önerilir. 3. Yanıklarda kristalloid sıvıların tek başına kullanımı etkili ve güvenlidir. 4. Kolloid sıvıların kullanımı gerekmez. Kristalloidlerin yerine kullanıldıklarında ödemi azalttıkları ve prognozu düzelttiklerine dair herhangi bir veri yoktur. 5. Ciddi yanık olaylarında gerekli miktarı kullanmak kullanılan sıvının tipinden daha önemlidir. 205 Yanıklar Transfüzyonun gerektirecek yaralanmaların dışında yanıklarda erken dönemde kan kullanımını haklı çıkaracak kanıta dayalı herhangi bir bilgi yoktur. İzlem: 1. Sıvı gereksinimini hesaplamak için önerilen formülleri tedavide yardımcı bir kılavuz gibi kullanın. 2. Hastanın klinik durumunu düzenli olarak izleyin ve gerektiğinde yeniden değerlendirin. 3. Normovolemiyi sağlamak için gerekirse verilen sıvıların miktarını ayarlayın. 4. Sıvı gereksiniminin hesaplanmasında en iyi belirteç saatlik idrar çıkışıdır. 5. Glikozüri ve diüretik ilaç kullanımı yokluğunda amaç erişkinlerde saatlik idrar çıkışını 0.5ml/kg, çocuklarda ise 1 ml/kg düzeyinde tutmaktır. 6. Ağır şekilde yanmış hastada kan basıncını düzeltmek zor olabilir ve takip için güvenilir bir parametre değildir. Yanık Hastasının İzlemi n n n n n n Kan basıncı Kalp atım hızı Sıvı dengesi (hidrasyon) Ateş Bilinç düzeyi ve anksiyete durumu Solunum hızı ve derinliği Yanık hastasının bakımının idamesi 1. Anti-tetanoz toksoid verin. Bu işlem yanık tedavisinin vazgeçilmez bir parçasıdır. 2. Analjezik verin: n Başlangıç olarak 50µg/kg dozunda intarvenöz bolus morfin verin. 206 3. 4. 5. 6. 7. 8. Yanıklar Ağrı kontrol altına alınıncaya kadar 10’ar dakikalık aralıklarla dozu 10 – 20 µg/kg arttırarak tedaviye devam edin. n Sıvı desteği başlanmış hastaya 36 saat boyunca intramüsküler analjezik vermeyin. n Yanmış ekstremiteleri yüksekte tutun, ağrıyı azaltmak ve hava ile teması engellemek için yanığı temiz bir kumaşla örtün. Nasogastrik tüp takın: n Hastanın bulantı ve kusması varsa, n Hastada abdominal şişkinlik varsa, n Yanık yüzeyi vücudun %20’sinden fazla ise, n Hasta 48 saatten daha fazla süre ağızdan beslenemiyorsa n Gastrik mukozayı korumak amacıyla antasid verin. Erken dönemde idrar sondası yerleştirerek idrar çıkışını takip edin. Isı kaybını önlemek için oda sıcaklığını 28 derecede tutun. İnfeksiyon kontrolü; n Ciddi yanıklar immün sistemi baskılar. n Sepsis ve infeksiyonlar sıktır. n İnvazif girişimler esnasında ve elbise değişimi sırasında tam aseptik teknikler kullanın. n Sadece kontamine yanıklarda antibiyotik kullanın. Beslenmenin düzenlenmesi: n Ciddi yanıklar metabolizmayı hızlandırır ve protein yıkımını artırır. n Kilo kaybı yara iyileşmesini geciktirir. n Yüksek protein ve yüksek kalorili diyet morbitide ve mortaliteyi azaltır. n Ağızdan veya nazogastrik tüp yolu ile beslenme en güvenilir yoldur. n Ciddi şekilde yanmış hastanın günlük besin gereksinimi 3g/kg protein ve 90 kalori/kg’dır. Anemi: n Vitamin ve hematinik katkılı yüksek protein, yüksek kalorili diyet ile anemi ve hipoproteinemiyi kontrol altına almaya çalışın. n 207 Yanıklar 208 Sadece doku oksijenizasyonunun yetersiz olduğunu düşündüren bulguların varlığında kan transfüzyonunu düşünün. 9. Cerrahi: n Ciddi yanıklarda sıklıkla debridman ve cilt grefti gerekebilir ve bunlar ciddi kan kayıplarına neden olabilir. n Her uygulamada debride edilecek alanı sınırlayın ve işleme bağlı kanamayı azaltacak teknikler kullanın. n Cerrahi müdahaleler arasında hastaya hematinik verin. n Çevreleyen göğüs yanıkları sonucu gelişen solunum yolu basısını ortadan kaldırmak için acil eskarotomi (çevreleyen yanıkların longitüdinal kesisi ile bası ve şişliği azaltarak distal dolaşımı rahatlatma)gerekebilir. Bu uygulamalar ağrısız olup, gerektiğinde, steril şartlar altında serviste de uygulanabilir. 10. Mümkünse, ciddi şekilde yanmış hastayı özel yanık ünitesine nakledin. n Sadece 36 saat veya daha fazla süre stabil kalmış hastaların transferini düşünün. 11. Kontraktür, pnömoni ve sakatlık oluşumuna karşı fizyoterapi hayati önem taşımaktadır. Fizyoterapiye erken dönemde başlayın. n Yanıklar Notlar 209 Sözlük Şeniz Öngören, Meltem Gülden Aktive parsiyel Tromboplastin zamanı Albümin Anti-D immünoglobulin Dengeli tuz solüsyonu Dekompanse anemi Desferrioksamin Dekstran Eritrosit bileşeni Eritrosit indeksleri Ek solüsyon Fibrin Yıkım Ürünleri Fibrinojen 210 Bir pıhtılaşma testi. Pıhtılaşma faktörleri XII, XI, IX, VIII, X, V, II ve fibrinojenin plazmada eksikliğinde (APTT) uzamış olarak bulunur. Parsiyel tromboplastin zamanı (kaolin) (PTTK) olarak da adlandırılır. İnsan plazmasındaki başlıca protein. RhD antijenine karşı yüksek seviyede antikor içeren insan immünoglobulin G preparatı Genellikle ekstraselüler sıvı dağılımına benzer elektrolit içeren bir sodyum klorür solüsyonu : örn. laktatlı Ringer, Hartmann solüsyonu Ciddi, klinik olarak önemli anemi, tüm normal kompansasyon mekanizmalarının kullanılmasına rağmen hemoglobin düzeyinin oksijen taşımada yetersiz kalacak kadar düşük olduğu anemidir. Demirin vücuttan atılımını arttıran demir bağlayıcı, şelatör bir ajan. Glukoz solüsyonundan oluşan ve bazı sentetik kolloid solüsyonlarda kullanılan bir makromolekül Eritrosit içeren herhangibir kan bileşeni, örn: eritrosit konsantresi, katkılı solüsyonlar içinde eritrositler, eritrosit süspansiyonları Ortalama eritrosit hacmi (MCV); ortalama eritrosit hemoglobini (MCH), ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (MCHC) Plazmanın ayrımından sonra eritrositleri (eritrosit ek solüsyonu) optimal koşullarda saklamak amacıyla kullanılan sıvılar. Hepsi adenin, glukoz ve mannitol gibi ekli tuz solüsyonlarıdır. Fibrinolotik enzimler ile fibrin molekülerinin parçalanması ile oluşan ürünler. Kanda yüksek seviyede bulunmaları dissemine intravasküler koagülasyonun varlığına işaret edebilir. Plazmadaki majör koagülasyon proteini. trombinin etkimesi ile fibrine dönüşür. HLA Hipokromi İdame sıvıları İmmünoglobulin (Ig) Jelatin Kernikterus Kleihauer testi Kolloid Solüsyon Kristal solüsyon Makrositoz Megaloblastlar Mikrositoz Normal salin Otomatize hematoloji analizörleri ile verilen paketlenmiş hücre hacmi ölçümünün eş değeridir. Bakınız paketlenmiş hücre hacmi. İnsan lökosit antijeni. Eritrositlerdeki azalmış demir içeriğİni ifade eder, eritrositlerin soluk boyanması ile karakterizedir. Demir eksikliği anemisinin bir özelliğidir. Bakınız mikrositoz. Azalmış dolaşan kan hacmi Deri, akciğer, dışkı ve idrar yoluyla olan normal fizyolojik sıvı kayıplarını yerine koymak için kullanılan kristalloid solüsyonlar B lenfositleri ve plazma hücrelerince üretilen protein. Tüm antikorlar birer immünoglobulindir. Plazmada bulunan başlıca immünoglobulin sınıfları: IgG, IgM (plazmada en fazla bulunan Ig’dir), Ig A (mukozal yüzeyleri korur) ve IgE (allerjik reaksiyonlara neden olur) Bazı sentetik solüsyonlarda kullanılan sığır orijinli polipeptid. Yağda çözünen bilirubinin beyinde bazal ganglionların hasarına neden olmasıyla oluşur ve bebekte spastisiteye yol açar. Yenidoğanın hemolitik hastalığı sonucu görülebilir. Anne kanındaki fetal eritrositleri saymak amacıyla kan yaymasının asit elüsyonu. Kapiller membranlardan kısıtlı miktarda geçebilen büyük moleküllü solüsyon. İntravenöz replasman sıvısı olarak kullanılır. Kolloid solüsyonlar jelatin, dekstran ve hidroksietil nişasta içerir. Kapiller membranlardan kolay geçen küçük moleküllü solüsyon örn : normal serum fizyolojik, dengeli tuz solüsyonları gibi Normalden daha büyük eritrositler. Folik asit ve B12 vitamin eksikliğinden ileri gelen aneminin bir özelliğidir. Anormal eritrosit öncülleri. Genellikle B12 vitamini ve/veya folat noksanlığına bağlı oluşan makrositer eritrositleri (büyük eritrositler) tanımlamada kullanılır. Normalden daha küçük eritrositler. Demir eksikliğine bağlı aneminin başlıca özelliğidir. Ayrıca bakınız hipokromi. İzotonik % 0.9’luk sodyum klorür solüsyonu. Sözlük Hematokrit (Hct) 211 Sözlük 212 Normalize edilmiş enternasyonel oran (INR) Warfarinin antikoagulan etkisini ölçer. Bazen protrombin zamanı olarak da adlandırılır. Normovolemi Normal dolaşan kan hacmi. Paketlenmiş hücre hacmi Antikoagülanlı kapiller tüpteki kan hacminin santrifüj edilmesiyle oluşan ve total hacmin yüzdesi olarak ölçülen eritrosit hacmi. Ayrıca bakınız hematokrit. Parsiyel tromboplastin Bakınız aktive parsiyel tromboplastin zamanı. (kaolin) (PTTK) Plazma türevi Farmosötik imalat şartları altında hazırlanmış insan plazma proteini. Örneğin: Albümin, immünoglobulin ve pıhtılaşma faktörü VIII ve IX. Protrombin zamanı (PT) Bir kan pıhtılaşma testi. Pıhtılaşma faktörlerinden VIII, X,V, II ve fibrinojenin eksikliğinde uzamıştır. Bakınız INR. Refrakter Trombosit transfüzyonuna yanıtsızlık. Hastanın trombosit sayımında trombosit transfüzyonunu takib eden 18-24. saatlerde 10 x109 / L’den daha az bir yükselme olması. Genellikte ateş, infeksiyon, DİK, splenomegali ve antibiyotik kullanımı gibi klinik faktörlere bağlıdır. Transfüze edilen trombosit süspansiyonlarının defektif olmasından da kaynaklanabilir. Replasman sıvıları Vasküler kompartman hacmini arttırmak ve kan, plazma yada diğer ek hücre sıvılarının anormal kayıplarını yerine koymak için kullanılan sıvılar. Hipovolemiyi tedavi etmek ve normal kan hacmini sürdürmek için kullanılır. Retikülositler RNA içeren genç eritrositler. Kemik iliğinde eritrosit üretiminin arttığını gösterir. RhD Rh kan grup sisteminin en immünojenik antijenidir. RhD antikorları yenidoğanın hemolitik hastalığının en önemli nedenidir. Yaygın damariçi pıhtılaşma Fibrinojen , trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğine yol açan fibrinolitik sistem ve pıhtılaşma kaskadının birlikte aktivasyonu. Kanda fibrin yıkım ürünleri bulunur. Küçük damarların tıkanmasına bağlı doku hasarı oluşabilir. Klinik olarak sıklıkla mikrovasküler kanama ile karakterizedir. INDEX A ABO kan grupları 45 ABO uygunsuzluğu 46 Asidoz 75 Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) 109, 117, 161 Akut intravasküler hemoliz 68 Akut Normovolemik hemodilüsyon 175 AIDS HIV’e de bak 97 Albumin 32, 152, 153 Alloimmünizasyon 107 Ameliyat öncesi kan bağışı 174 Ameliyat sonrası bakım 177 Anemi 86 akut kan kaybı 88 DİK 115 obstetrik kanama 127 yanıklar 207 sebepler 87, 128 çocuk ve yenidoğanlar, Bak Çocuk kronik anemi 86 kronik kan kaybı 86 klinik değerlendirme 89, 91, 125 klinik belirtiler 87, 89 kompansatuar mekanizmalar 89, 88 dekompanse 93, 138 HIV 97 gebelikte 122-126 demir eksikliği 86 laboratuar incelemeleri 90, 92 tedavi 90, 93, 112, 138 cerrahi ve anemi 159 semptom ve bulguları 91, 125 transfüzyon 90, 95, 125, 141 Anestezi kan kaybını azaltacak teknikler 162, 164 Analjezi 177 çocuk 196 Anaflaktik reaksiyon (kan bileşenlerine karşı) 69 Antikoagülasyon cerrahi 160 warfarin 161 Antifibrinolitik ilaçlar 164 Anti-RhD immünglobülin 133 Aprotinin 6, 164 Aspirin 162 B Bakteriyel bulaş 52, 68 Bilirubin konsantrasyonu bebeklerde 151 C Chaga’s hastalığı 4, 74 Crossmatch yapma 48 Cerrahi anemi ve ameliyat 159 antikoaglasyonlu hastalarda 161 sıvı kayıpları 169 cerrahi sıvı kayıpları değerlendirme 167 azaltıcı teknikler 162 eşik hemoglobin düzeyi 159 213 Çocuk anemi 137 analjezi 196 kan hacmi 148, 165 koagülasyon bozuklukları 144 değişim transfüzyonu. Bak Transfüzyon sıvı gereksinimi 195 hemoglobin konsantrasyonu, normal 85 ısı kaybı 196 hipovolemi 195 sınıflama 195 tedavi 195 cerrahi sıvı kaybı hesabı 167 orak hücre hastalığı 143 transfüzyon 141 transfüzyon donanımı 141 venöz yol 194 vital bulgular, normal, yaş’a göre 193 vitamin K eksikliği 145 D Demir eksikliği 86 yüklenmesi 73, 106, 107, 144 Demir şelasyonu transfüzyonabağımlı hastalar 108 Dengeli tuz solüsyonları 15 Desferrioksamine 108 106 Desmopressin (DDAVP) 6, 112, 114 Dekstran 18 DİK. Bak Dissemine intravasküler koagülasyon Dissemine intravasküler koagülasyon 115 sebepleri 115, 128 214 E Elektrolit solüsyonları 16 Eritropoietin 6 Eritrosit uygunluk testleri 45 konsentratı 24 lökosit-azaltılmış 25 tekrarlayan eritrosit transfüzyonları 107 riskleri 5 süspansiyonu 24 F Faktör VIII 33, 34, 109, 113, 114 alternatif 30 eksiklik 109 Faktör IX 34, 114 eksiklik 109 Fibrinojen eksiklik 75 DİK’de 117 Fibrinolizis DİK’te 116 Fibrinolitik sistem 130 G G6PD eksikliği 98 transfüzyon 98, 100 Gastrointestinal kanama 118 Index masif transfüzyon 76 obstetrik durumlar 131 transfüzyon 117, 131 tedavi 116, 131 Ç Index tedavi 119 resüsitasyon ve transfüzyon 120 Gebelik anemi 123-126 ektopik 134 fizyolojik değişimler 123 transfüzyon 125 Gebelikte tarama 132 Gelofusine 17 Graft-versus-host hastalığı (GvHD) 73, 100 ‘Grup, tarama ve saklama’ 48 H Haemaccel 17 Hasta kimliği 40, 53 Hemartroz 112 Hemanitikler 177 Hematokrit kabul edilebilir en düşük 167 Hemodilüsyon akut normovolemik hemodilüsyon 175 postoperatif 177 Hemoglobin konsentrasyon çocuk, normal 85, 137 yenidoğan, kritik hastalık hali 154 gebelik sırasında 85, 123 yenidoğan, normal 85, 137 normal sınırlar 85 ameliyat sonrası 177 ameliyat öncesi 159 fetal 137 kabul edilebilir en düşük çocuk 141 cerrahi 167 orak hücre 101, 143 talasemi 105, 144 Hemolitik reaksiyonlar transfüzyona 47, 58, 62, 68 Hemofili çocuk 144 hemofili A 112, 113 hemofili B 112, 114 Hartmann’ın solüsyonu. Bak Dengeli tuz solüsyonları Heparin 117, 161 Hepatit B ve C 4, 74 HIV 4, 74, 97 Hastane transfüzyon komitesi 171 HTLV-I ve HTLV-II 74 Hidroksietil nişasta 19 Hiperkalemi 75 Hiperviskozite 107 Hipokalsemi 75 Hipotermi 77, 169, 196 Hipovolemi sebepleri 193 çocuk 195 sınıflama erişkin 182 çocuk 195 ameliyat sonrası dönem 177 bulgular 127, 166 İ İdame sıvıları. Bak Sıvıları İmmünglobülinler 35 İnfants. Bak Çocuk İnfeksiyöz ajanlar kanla geçebilen 4, 74 İnternasyonel normalleştirilmiş oran (INR) 118 cerrahi ve INR İntraoseöz yol sıvı veriminde 13, 194 215 J Jelatinler 17 K Kabul edilebilir kan kaybı hesabı 167 Kan doğru kullanım 4 bileşenler kriopresipitat 31 tanım 22 lökosit-azaltılmış eritrositler 25 plazma 29, 30 eritrosit konsantresi 24 eritrosit süspansiyonu 24 plazma. Bak Plazma trombositler. Bak Trombositler reçete kararları 82 transfüzyonla-geçebilen infeksiyon 4 tam kan 23 Kan bağışı ameliyat öncesi 174 Kan kaybı, Bak kanama akut 88 kanama ve pıhtılaşma bozuklukları 108 klinik belirtiler 88 kompensatuar yanıtlar 88 DİK 115 gastrointestinal 118-120 216 vitamin-K eksikliği 107 kabul edilebilir kan kaybı 167 cerrahi kan kayıplarını azaltan teknikler 162 kronik klinik belirtiler 87, 89 kompensatuar yanıtlar 86 hesaplanması 167 Kan istemi elektif cerrahi 41 acil 42 çizelge 41, 172-173 kan resplasmanı planlama 166 Kan istek formu 42 Kan güvenliği 5 Kan kurtarımı 175 kontendikasyonları 175 Kan örnekleri 44 Kan saklama 49 taze donmuş plazma 50 trombosit konsantresi 50 tam kan ve eritrositler 50 kan hacmi hesabı 165 çocuk ve yenidoğanlar 48, 165 Kan ısıtma 55 Kemik iliği yetersizilği 98 Kan istem çizelgesi 41 Kan gereksinim kılavuzu 172-173 Kan tarama 5 Kan transfüyon kaydı 56 Kan ürünlerinin saklanması 49 taze donmuş plazma 50 trombosit konsantresi 50 tam kan ve eritrosit 50 Kanama akut 88 klinik belirtiler 88 kompensatuar yanıtlar 88 DİK 116 gastrointestinal kanama 118 Index İntravenöz yol 104, 184-186 çocuk 194 İzlem yanık hastaları 206 ameliyat sonrası dönem 177 transfüzyon yapılan hatalar 56 Index koagülasyon bozukluklarının idaresi 112 koagülasyon bozuklukları 109 kan kaybının tahmini hesabı 165 DİK ile obstetrik 131 peripartum dönem 127 Kanama ve pıhtılaşma bozuklukları. Bak Koagülasyon bozuklukları Kanama eğilimi 108 Kanın doğru kullanımı 4 Kanını ısıtılması 55 Kanın toplanması (collection of blood) 48,49 Kapiller dolum 183, 195 Kardiak tamponad 191 Kernikterus 98, 147 Koagülasyon bozuklukları 109 edinsel 115, 145 çocuk 144 konjenital 109, 144 cerrahi 160 Koagülasyon faktörleri 33 Bak Faktör VIII ve Faktör IX eksiklikler 29, 109 azalması 75 vitamin K-bağımlı 118 Kolloid solüsyonlar 11 bileşimi 11 dekstran 18 jelatinler 17 hidroksietil nişasta 19 plasma – kökenli 17 Kriopresipitat 31 bileşim 10 DİK’te 117, 131 hemofili A’da 112 von Willebrand hastalığında 31, 114 Kristaloid solüsyonlar 10, 15 dengeli tuz solüsyonları 15 dekstroz ve elektrolit solüsyonları 16 M Malarya 4, 74, 95, 124, 138 Masif transfüzyon 74, 160 Mikroagregat filtreler 77 N Nabız basıncı 183, 195 Neonatal alloimmün trombositopenisi 155. Yenidoğan’a da Bakınızı Neonatal transfüzoyn 98, 147154 Non – hemolitik febril transfüzyon Reaksiyonları 25, 62 Normal salin. Bak Serum fizyolojik Normovolemi 165, 169 değerlendirme bulguları 191 NSAİİ 162 O Obstetrik kanama 127 Oksijen desteği ameliyat sonrası 177 Orak hücre hastalığı çocuk 143 gebelikte 104 oraklaşma krizleri 101 transfüzyon 103 Orak hücre taşıyıcılığı 104 Oral rehidrasyon 13 Otolog kan transfüzyonu 174 217 Özofageal varisler R 119 P Packed red cells. Bak eritrosit konsantresi Pansitopeni 98 Pediatrik anemi 137 Pediatrik hastalar. Bak Çocuklar Pıhtılaşma. Bak Koagülasyon Plazma 30, 46 kriopresipitat-alınmış 30 tanım 22 türevleri 32-35 dondurulmuş-kurutulmuş 30 taze donmuş 19, 29, 112, 113, 117, 118, 131, 1255, 161 sıvı 30, 112 riskleri 5, 17, 29 virus ‘inaktive edilmiş’ 30 volüm gebelikte 123 Polisitemi bebekler 148 Post transfüzyon purpurası 72 Post-operatif bakım. Bak ameliyat sonrası bakım Pre-eklampsi 123 Preoperatif kan bağışı. Bak Ameliyat öncesi Protamin sülfat 162 Protrombin zamanı (PT) 109, 117, 118 Purpura post-transfüzyonel 72 218 Rektal sıvılar 14 Replasman sıvıları. Bak Sıvılar RhD antijen 47 uygunsuzluk 132 Rhesus hastalığının önlenmesi 133 gebe kadında tarama 132 Ringer laktat : Bak dengeli tuz solüsyonu S Septik şok 68 Serum fizyolojik 15 Santral sinir sistemi değerlendirmesi 182 Santral venöz kataterizasyon 184, 189-190 Sıvı yüklenmesi 69 Sıvı replasmanı 10 yanıklar 209 ameliyat sonrası dönem 177 travma 184, 195 Sıvı resüsitasyonu 184 Sıvı(lar) idame sıvıları 12 yanıklar 205 gereksinim 169 oral rehidrasyon sıvıları 13 rektal sıvılar 13 replasman sıvıları 10 seçimleri 12 gereksinimler yanıklar 209 ameliyat sonrası dönem 177 travma 184, 195 uygulama yolları 13 Index Ö Index intravenöz sıvıların ısıtımı 169 Splenektomi 107 Standart çalışma işlemleri 38 Subkutan sıvı verimi 1 Sitrat toksisitesi 75 Sifiliz 4, 74 Sitomegalovirus infeksiyonu (CMV) 25, 74, 100 T Talasemi 104 çocuk 144 tedavi 106 transfüzyon 106 Tam kan. Bak Kan Taze donmuş plazma (TDP) 19, 29, 112-113, 117-118, 131, 155, 161 Trombin Zamanı 117 Trombositopeni çocuk 145, 147, 155 cerrahi 161 Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI) 70 Traneksamik asit 113, 114, 164 Transfüzyon ters etkiler 60 gebelikte anemi 126 anemi, ağır kronik 90 gereksinim değerlendirmesi 80 otolog 174 kanama bozuklukları 108 kemik iliği baskılanması 99 219
