Kızamık Kızamıkçık Kabakulak Suçiçeği

Doç. Dr. Kemal Osman MEMİKOĞLU
A.Ü.T.F Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
`
`
`
`
Zayıflatıldığı için hastalığa yol açmayan, ancak
bağışıklık yanıtı başlatabilen virus aşılarıdır
Doğal konakları olmayan hücreler içerisinde
üretilip daha sonra ikincil bir hücre kültürüne
aktarılır ve tekrar çoğaltılır.
Virüs olağan dışı hücre kültürü koşullarına artık
hastalığa yol açamayacak kadar adepte olana
kadar bu işlem sürdürülür.
Virüsün seri halinde 50 ya da daha fazla sayıda
işlemden geçirilmesi gerekir.
`
`
`
`
`
Schwarz kızamık virüsü suşu
Varisella virüsünün Oka suşu
1960-70’ li yıllarda attenüe edilmiş
Aşı üretilmesi gerektiğinde, işlem lotu adı verilen
az miktarda virus stoktan alınır ve uygun hücre
kültüründe çoğaltılır.
Örnek alınarak hastalığa yol açmadığı ve
immünojenik özelliğini koruduğu gösterilerek aşı
hazırlanır.
`
`
Attanüe canlı aşının avantajı, aşılanan kişide
çoğalarak doğal enfeksiyonu taklit etmesi ve
büyük miktarda antijenik uyarı yaratmasıdır.
Bağışıklık sistemini eksiksiz biçimde uyarıp
güçlü bir bağışıklık belleğine yol açtığı için
uzun süren ve kimi zaman da yaşam boyu
devam edebilen bağışıklık elde etmede
sıklıkla tek doz aşılama yeterlidir.
`
`
`
`
Attenüe canlı aşıların dezavantajı,uygulama ile
ilgilidir.
Canlı kalabilmeleri için +2-+8 saklanmaları ve
taşınmaları gerekir.
En ufak ısı değişikliğinde etkisizleşebilirler.
Canlı aşıda kullanılan virüsün bir miktar
patojeniteye sahip olabilmesi ya da virülans bir
forma dönüşüp hastalığa yol açabilmesi de
teorik açıdan olasıdır. Özellikle bağışıklığı
zayıflamış kişilerde risk oluşturabilir.
`
`
`
`
`
Attanüe canlı aşılardır.
Kızamık, kabakulak aşıları civciv embriyonu
hücre kültüründen
Kızamıkçık aşısı insan diploid hücre
kültüründen üretilir.
Kombine (KKK) veya monovalan aşı formları
vardır.
Çocukluk çağında rutin olarak önerilen
aşılardır.
`
Kızamık aşısı yapıldığına dair kanıt
`
Kızamık geçirdiğine dair kanıt
`
`
Laboratuvar tetkikleriyle immün olduğu
gösterilmişse aşılanmasına GEREK YOKTUR.
Bunun dışında tüm yetişkinlere 2 doz KKK
aşısı yapılabilir.
`
`
`
`
`
Yakın zamanda kızamığa maruz kalma ya da
salgın durumu,
Bir sağlık kuruluşunda ya da bakımevinde
çalışma,
Yüksek öğretim kurumlarında öğrenim görme,
Temas riskinin yüksek olduğu uluslar arası
seyahat planlama,
En az 28 gün arayla 2 doz KKK aşısı
önerilmekte
`
Bir kabakulak epidemisi sırasında
etkilenebilecek yaş grubunda olma,
`
Bir sağlık kuruluşunda çalışma,
`
Yüksek öğrenim kurumlarında eğitim görme,
`
`
Temas riskinin yüksek olduğu uluslar arası
seyahat planlama
En az 28 gün arayla 2 doz KKK aşısı
önerilmekte
`
`
Aşı olup olmadığına dair kayıtlı bilgisi ve
güvenilir öyküsü olmayan kadınlara 1 doz
KKK aşısı yapılmalıdır.
Kızamıkçık duyarlılığı ya da bağışıklığını
öğrenmek için kızamıkçık aşısı öncesi
serolojik test yapılması, hem pahalı hem de
uygulanabilir olmaması nedeniyle
önerilmemektedir.
Kesin kontrendikasyonları:
`
Neomisin veya jelatine karşı anafilaktik reaksiyon,
`
Yumurtaya karşı anafilaktik veya anafilaktoid
reaksiyon (anafilaksi dışındaki yumurta allerjileri
engel değildir)
`
Gebelik,
`
Jeneralize malign hastalık, lenfoma, lösemi,
konjenital immünyetmezlik ya da HIV enfeksiyonu
nedeniyle immün yanıtın bozulduğu durumlar,
`
Kortikosteroidler, alkalliyeci ajanlar,
antimetabolitler veya radyasyon nedeniyle immün
yanıtın baskılandığı durumlar
Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar:
` Yakın zamanda (ürün veya doza göre 3-11ay
arasında değişebilir) kan ürünü veya
immünglobulin preperatı verilmiş olanlar,
`
Trombositopeni,
`
Trombositopenik purpura öyküsü
Kesin kontrendikasyon:
` Neomisin veya jelatine karşı anafilaktik
reaksiyon,
` Gebelik,
`
Jeneralize malign hastalık, lenfoma, lösemi,
konjenital immünyetmezlik ya da HIV
enfeksiyonu nedeniyle immün yanıtın
bozulduğu durumlar,
`
Kortikosteroidler, alkalliyeci ajanlar,
antimetabolitler veya radyasyon nedeniyle
immün yanıtın baskılandığı durumlar
Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar:
` Yakın zamanda (ürün veya doza göre 3-11ay
arasında değişebilir) kan ürünü veya
immünglobulin preperatı verilmiş olanlar,
`
`
`
`
Kolun üst kısmına, deltoid kasa uyan bölgeye
yapılır.
Kol dirsekten 450 içe bükülür, enjektör 450
derece eğimle cildi geçerek, cilt altına
uygulanır.
Aşı ve immünglubilinler aynı anda
verilmemelidir.
Aşı immünglobulinden en az 2 hafta önce
veya en az 3 ay sonra verilmelidir.
`
`
`
`
`
Gebelerde KKK aşısı uygulanmamalı
Aşı yaptıran kişiler 1 ay gebe
kalmamalı
Gebelik sırasında aşı olanlarda ya da aşı
yapıldıktan sonra belirtilen süreden önce gebe
kalanlarda aşıya bağlı fetal anamoli
gösterilemediğinden gebeliğin sonlandırılması
önerilmemektedir.
Emzirme aşı için kontrendikasyon değildir.
Gebeler doğumdan hemen sonra KKK
aşılanmalıdır.
`
`
`
KKK karşı bağışıklığı olmayan kanser hastaları
arasında remisyonda olan ve kanser tedavisi
sonuçlandıktan sonra en az 3 ay geçen kişilere
aşı yapılabilir.
Önceden kan ve kan ürünleri ya da intravenöz
immünglobulin uygulaması varsa en az 6 ay
beklenmesi tavsiye edilir.
Kemikiliği transplantasyonu yapılan duyarlı
kişilerde KKK aşısı sadece Kronik GVH reaksiyonu
olmayan veya immünsüpresif durumu devam
etmeyen hastalarda tx 24 ay sonra önerilir.
`
`
`
`
İmmün sistemi baskılayacak dozlarda (prednizolon
>2mg/kg/gün veya total 20mg/gün) ve 14 gün
üzerinde kortikosteroid kullanımı varsa aşı tedavi
kesildikten en az 1 ay sonra yapılmalıdır.
14 günden daha az tedavi alan hastalar tedavi
kesildikten hemen sonra aşılanabilir.
Şiddetli immün yetmezliği olmayan hastalar topikal
ya da lokalize steroid uygulaması sırasında
aşılanabilir.
Aşı yapıldıktan sonra en az 2 hafta steroid
kullanılmamlıdır.
`
`
`
Kızamığa karşı bağışık olmayan HIV ile enfekte
hastalar, ağır immün yetmezliği yoksa 1 ya da
2 doz kızamık ya da KKK aşısı ile aşılanabilir.
Bu hasta grubunda aşı mümkün olduğunca
erken dönemde yapılmalıdır.
Ağır immün yetmezliği olan (CD4+ T lenfosit
sayısı <200 mm3 veya CD4+ T lenfositlerin
oranı <%14) HIV ile enfekte hastalara ise KKK
ve kızamık virüsü içeren canlı aşılar
uygulanmamalıdır.
`
Otolog veya allojenik KHN’li olgular 2 yıl süre
ile,
`
İmmünsüpresif tedavi altında olanlar,
`
Aktif kronik GVHH olanlar
`
Malignansisi nüks etmiş olgular
canlı aşı (adenovirüs, BCG, oral polio, KKK,
tifoid, varisella, sarıhumma) ile bağışıklamaya
uygun değildir.
`
`
Genel kural olarak primer bağışıklamanın
nakil öncesinde yapılması gerektiği
Nakil sonrası ilk 6 ayda bağışıklanmaya
immün yanıtın yetersiz olduğu kabul
edilmektedir.
Bağışıklama tipi
Geçerli öneriler
Pnömokok
Nakil öncesi ve sonrası
İnfluenza
Hasta ve yakınlarının nakil öncesi
ve sonrasında
Tetanoz
Nakil öncesi ve sonrasında
Difteri
Nakil öncesi ve sonrasında
Hepatit A
Endemik bölgelerde nakil öncesi ve
sonrasında
Hepatit B
Nakil öncesi ve sonrasında
Rubella
Tartışmalı
Varisella
Tartışmalı
Oral polio
Kontrendike
Sarı humma
Kontrendike
BCG
Kontrendike
Aşı
Öneriler
Özel risk
İnfluenza
İnfluenza sezonundan önce
yapılması önerilir
Japon ensefaliti
Endemik mevsimde kırsal kesime
gidecek ve 1 aydan fazla
kalacaklara önerilir
Kene kaynaklı ensefalit
Kene teması riskinin arttığı NisanEkim aylarında endemik bölgelerin
kırsal kesiminde kalacaklara
önerilir
Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak
Sağlık, yardım organizasyonları,
göçmen kampları gibi riskli
bölgelere gidecek seronegatiflere
önerilir (ileride 2. bir doz yapılması
kaydıyla 6-11 aylık bebekler dahil)
Veba
Aşının etkisi ve endikasyonları
oldukça sınırlıdır
Aşı
18-49 yaş
50-64 yaş
Tetanoz, difteri (Td)
Her 10 yılda bir rapel doz aşı
KKK
1 veya 2 doz aşı
Hepatit B
3 doz aşı (0,1,6. aylar)
İnfluenza
Yılda 1 doz aşı
Yılda 1 doz aşı
Pnömokok (polisakkarid)
1-2 doz aşı
1 doz aşı
Hepatit A
2 doz aşı (0,6 ya da 18. aylar)
Suçiçeği
2 doz aşı (0,1 ya da 2. aylar)
Meningokok
1 ya da daha fazla doz aşı
İmmünitesi ve kontrendikasyonu olmayan tüm bireyleri kapsar
Risk faktörü olan ve kontrendikasyonu olmayan tüm bireyleri kapsar
65 > yaş
`
`
Aşı sonrası en sık ortaya çıkan yan etkiler;
- enjeksiyon yerinde ağrı,
- eritem,
- şişlik
KKK aşısı sonrası;
- ateş,
- geçici döküntü,
- geçici lenfadenopati,
`
`
Kabakulak aşısına bağlı;
- parotit,
- allerjik reaksiyonlar,
- trombositopeni,
Kızamıkçık aşısına bağlı;
- artralji
- geçici artrit
daha çok kadınlarda
`
`
`
`
`
`
Ateş en sık görülen yan etki
Aşıya bağlı febril konvülziyon 1/3000
İlk doz sonrası anafilaksi 1/100 000
Menenjit ve ensefalit 1/ 1 000 000
Kızamık aşısı SSPE görülme hızını arttırmaz,
tersine bu komplikasyona karşı koruyucudur
Vaskülit, optik nörit, Guillian-Barre
sendromu, ataksi, pankreas hasarı, diyabet
gibi yan etkilerin ise aşıyla ilişkisi olduğu
kanıtlanamamıştır.
`
`
`
Kızamık geçiren hasta ile temas sonrası
duyarlı kişilere ilk 72 saat içerisinde KKK aşısı
yapılması korunmada yeterli olabilir.
Bir yaş üzerindeki temaslı olgularda
immünglobulin yerine KKK aşısı tercih
edilmektedir.
Ev içi yakın temaslarda, bu süre içerisinde
tanı konulamadığından immünglobulin
kullanılması gerekmektedir.
`
`
`
`
Kontrendike olduğu için immünsüpresif kişiler ve
gebelerde temas sonrası profilakside kızamık aşısı
kullanılmamalı, immünglobulin yapılmalıdır
Standart immünglobulin temas sonrası ilk 6 gün
içerisinde uygulanırsa etkili olur.
Doz immünkompetan kişide 0.25mL/kg,
İmmün sistemi baskılanmış kişide 0.5mL/kg
(maksimum 15mL)
`
İntramüsküler uygulanır.
`
Aşı İmmünglobulinden 3-6 ay sonra yapılır.
`
`
`
`
Kabakulak ve kızamıkçıkta, KKK aşısı temas
sonrası profilakside etkili olmaz.
Kızamıkçık ile temas eden gebelerde
immünglobulin hastalığın hafif geçmesini sağlar
Viremi ve fetal enfeksiyonu, dolayısıyla konjenital
rubellayı engellemez.
HIV pozitif kişilere kızamık sonrası immün
durumuna bakılmaksızın, immünglobulin
yapılmalıdır.
`
`
`
`
`
Attenüe canlı, liyofilize formda olan
VZV aşısı, virüsün Oka suşundan yapılmıştır.
2005 yılında FDA KKK ve suçiçeği kombine aşısını
12ay – 12 yaşına kadar olan çocuklarda
onaylanmıştır.
Virus insan embryonik akciğer ve WI-38 insan
diploid hüce kültüründe zayıflatılmıştır.
Suçiçeği aşısı diğer canlı aşılarına göre daha
dayanıksız bir aşıdır.
Liyofilize formu -150C ve altında saklanmalıdır.
`
`
`
`
`
Dilue edilmiş aşı ise oda ısısında veya
buzdolabında 2-8 0C saklanabilir.
Aşı 30 dakika içinde uygulamadığında atılmalıdır.
KKK ile kombine aşı -150C ve altında
saklanmalıdır.
Aşılama sonrası serokonversiyon gelişme oranı
%90-100’dür.
Ev içi temas sonrası aşının koruyuculuğu ise
%70-90’dır.
`
`
`
Adolesan ve erişkin döneminde olan kişilerin
%78’inde ilk dozdan sonra ve %99’da 4-8
hafta sonra yapılan ikinci dozdan sonra
antikor gelişir.
Bağışıklık uzun süreli kalır. Süresi konusunda
bilgi yeterli değildir.
Rapel gerekebilir.
`
`
Aşıya rağmen gelişen enfeksiyonlar hafif
seyirlidir, daha az lezyon oluşur ve lezyonlar
makülopapüler tarzdadır.
Nedeni;
- dolaşımda bulunan antikorlar ile aşı
virüsünün replikasynunun interferensi,
- saklama ve hazırlama koşullarının uygunsuz
olması
`
`
`
`
`
`
`
Deltoid kasa
Subkutan
0.5mL
Rutin aşılama 12-18 aylık çocuklarda tek doz
13 yaşına kadar suçiçeği geçirmeyen veya
öyküsü olmayan çocuklarda tek doz
13 yaşından büyük adelosan ve erişkinlere 4-8
hafta ara ile iki doz
2. aşı yapılması için gereken 8 haftalık süre
geçmişse herhangi bir zamanda yapılabilir.
`
`
`
`
Kombine KKK ve suçiçeği aşısı 12 ay – 12 yaş
grubuna yapılmalıdır.
Erişkinlerde önerilmemektedir.
KKK ve suçiçeği aşısı ayrı enjektörlerle ayrı
yerlere yapılmalıdır.
Aynı anda yapılmamışsa aralarında 28 gün
olmalıdır.
`
Suçiçeği öyküsü olmayan tüm erişkinleri
`
Sağlık çalışanları
`
Önceki dozda ciddi allerjisi olanlara
`
Neomisin ve jelatin allerjisi olanlara
`
`
`
Lösemi, lenfoma, yaygın malignite ve immünsüpresif
ajanlar ile bağışıklığı baskılanmış kişiler
Hücresel immünitesi bozuk olanlar
Orta veya ciddi derecede hücresel bağışıklığı
baskılanmış HIV ile enfekte kişiler ve AIDS’liler
`
Aktif tüberkülozu olan hastalar
`
Gebeler veya gebe olmaya aday olanlar
`
Gebelerde suçiçeği aşısı uygulanmamalı
`
Aşı yaptıran kişiler 1 ay gebe kalmamalı
`
`
`
Gebelik sırasında aşı olanlarda ya da aşı
yapıldıktan sonra belirtilen süreden önce gebe
kalanlarda aşıya bağlı fetal anamoli
gösterilemediğinden gebeliğin sonlandırılması
önerilmemektedir.
Emzirme aşı için kontrendikasyon değildir.
Gebeler doğumdan hemen sonra suçiçeği aşısı ile
aşılanmalıdır.
Bağışıklama tipi
Geçerli öneriler
Pnömokok
Nakil öncesi ve sonrası
İnfluenza
Hasta ve yakınlarının nakil öncesi
ve sonrasında
Tetanoz
Nakil öncesi ve sonrasında
Difteri
Nakil öncesi ve sonrasında
Hepatit A
Endemik bölgelerde nakil öncesi ve
sonrasında
Hepatit B
Nakil öncesi ve sonrasında
Rubella
Tartışmalı
Varisella
Tartışmalı
Oral polio
Kontrendike
Sarı humma
Kontrendike
BCG
Kontrendike
Aşı
Öneriler
Özel risk
Kolera
DSÖ zorunlu görmemekle birlikte
bazı ülkeler aşı sertifikası
istemektedir.
Kuduz
Bisiklet ya da sırt çantasıyla gezen
serüvenciler, 1 yaşından büyük
çocuklar ve mağara gezginlerinde
enfeksiyon riski fazladır
Pnömokok
Riskli gruplara önerilir
Su çiçeği
13 yaşından sonra 1 ay arayla 2
doz, daha küçüklere tek doz
Şarbon
Genelde önerilmez. Şüpheli hayvan
ürünlerinden uzak durulmalıdır
`
`
`
En sık enjeksiyon yerinde ağrı, kızarıklık,
şişlik ve gerginlik %7-30
Enjeksiyon yerinde varisella benzeri
döküntüler çocuklarda %3, adelosan ve
erişkinlerde %1
Ateş çocuklarda %15, erişkinlerde % 10
`
`
Ensefalit, ataksi, eritema multiforme ,
pnömoni, trombositopeni, nöbetler, nöropati,
anafilaksi, ölüm --- kanıtlanmamış
Aşılanma sonrası salisilat kullanımına bağlı
yan etki gösterilmemiştir ancak aşılama
sonrası 6 ay kullanımı önerilmez.
`
VZIG temastan sonra ilk 96 saat içinde
verilirse suçiçeğini önleyebilir veya etkisini
azaltabilir, komplikasyonları ve ölümü
önleyebilir.
`
VZIG suçiçeğine bağışıklığı olmayan/
gösterilemeyen ama komplikasyon gelişme
riski fazla olan ve suçiçeği veya zona olan
hastaya temas etmesi kaçınılmaz olan kişilere
-
devamlı ev teması,
bir saatten fazla aynı odada kalmak,
beş dakikadan daha fazla yüz yüze temas,
hastanede aynı odada kalmak
uzun süreli temas
`
`
`
Gebelere temas sonrası VZIG yapılmasının
konjenital suçiçeğini engellediğine dair kanıt
yoktur.
Ancak bu grupta beklenen yarar maternal
suçiçeğinin önlenmesi ve hastalık gelişse de
olabileceğince hafif geçmesinin sağlanmasıdır.
Yenidoğanlarda da VZIG suçiçeği enfeksiyon
oranını değiştirmek yerine ciddi enfeksiyon
riskini önlediği belirtilmelidir.
`
`
`
`
`
Bağışıklığı baskılanmış kişilere,
Doğumdan beş gün önce ve 48 saat sonra suçiçeği
geçiren annenin bebeğine,
Postnatal teması olan prematür bebeğe,
Annelerinde suçiçeği öyküsü olmayan preterm
bebeklere (>28 hafta)
Annesinin suçiçeği öyküsü belirsiz olan düşük doğum
ağırlıklı ve preterm bebeklere (<28 hafta)
`
Gebe kadınlar
`
Duyarlı erişkinler
`
VZIG 125-625 ünite içeren şişelerde bulunur.
`
10 kilo için 125 ünite olarak hesaplanır.
`
En fazla 625 ünite olacak şekilde önerilir.
`
`
`
Bağışıklığı baskılanmışlarda daha yüksek dozlar
kullanılabilir.
VZIG bulunamadığı koşullarda temas sonrası
profilaksi için intravenöz immünglobulin
verilebilir.
IVIG dozu 400mg/kg olarak uygulanmalıdır.
`
`
`
Temas sonrası profilakside aşı önerilir. Etkinliği
ilk üç günde yapıldığında %70-100’dür.
Salgınları kontrol etmede aşılama oldukça
güvenlidir. Salgınlar sırasında bir doz aşı yapılmış
kişilere de ikinci doz önerilir. İlk doz ile aralığın
>13 yaş olanlarda en az 4 hafta olmalıdır.
Daha önce suçiçeği geçirmemiş ve yoğun temas
etme olasılığı olan sağlık çalışanları için serolojik
test negatif çıkarsa hemen aşı önerilmelidir.
`
`
`
Aşılamadan sonra 6 hafta içinde döküntü gelişen
personel döküntüler devam ettiği süre içinde işten
uzaklaştırılmalıdır.
Sadece ilk 21 haftalık gebelik döneminde yaygın
zonası olan bir hasta ile temas eden gebelerin
VZIG verilmesi önerilir.
Özellikle ilk trimestrde olan gebelere temas
sonrası VZIG ile immunizasyon öncelikle
önerilmelidir. Geç gebelik döneminde VZIG
verilmesi ilk trimestrdaki kadar şiddetle
önerilmeyebilir.
`
`
`
Bağışıklığı baskılanmış kişilerin evinde
yaşayanların aşılanması önerilir.
Ev içinde aşı sonrası döküntü gelişirse,
döküntü süresince temastan kaçınması
gerekir.
Bağışıklığı baskılanmış kişiye VZIG yapılması
önerilmez.