Yrd. Doç. Dr. Necmettin PENBEGÜL

Yrd. Doç. Dr. Necmettin PENBEGÜL

Normal hücreler

Olası atrofik hücreler

Prostatik intraepitelyal neoplazi(PIN)

Lokal kanser

Metastatik kanser

Prostat kanserinin insidansı yaşla birlikte artmaktadır.

Latent prostat kanseri sıklıkla otopsi çalışmalarında tespit edilir

Semptomatik hale gelen “klinik prostat kanseri” morbidite ve mortalite
nedeni olmaktadır.

Hastaların büyük çoğunluğu prostat kanserinden ölmek yerine prostat
kanseri ile birlikte ölür.

Her yıl avrupada 2.6 milyon yeni hasta olduğu
tahmin edilmekte.

Avrupada tüm erkek kanserlerinde %11 lik dilime
sahip

Kanserden ölümlerin %9 undan sorumlu
 In
Europe, PCa is the most common solid
neoplasm, with an incidence rate of 214
cases per 1000 men, outnumbering lung and
colorectal cancer

Prostat ca , erkeklerde en sık teşhis edilen kanserdir.

insidansı 1995 den beri yıllık %1,7 artış gösterirken,

mortalite her yıl için yaklaşık %4 azalmaya devam etmektedir.

50 yaşındaki bir erkeğin yaşamı boyunca
latent Prostat ca ya (otopsi kanseri) yakalanma riski % 40,
 manifest Prostat ca (klinik belirti veren) teşhis edilme riski % 9,5



bu kanserden ölme riski ise % 2,9 olarak hesaplanmaktadır.
Prostat kanserlerinin
büyük çoğunluğu selim ve yavaş seyirli
 yaklaşık % 20’si klinik olarak tespit edilebilmekte
 % 6’sı ölümcül


Yaşlı nüfus artışı

Daha sık TUR-P

Psa testi kullanımı
 İzmir;





(9.1/100000)
Akciğer
Mesane
Malign melanom dışı deri kanseri
Larinks kanseri
Pca.

Pek açık değil

En önemlileri

Yaş (%1’i <50 yaş) (%75’i 65 yaş üstü)

Heredite: 1. derece akraba riski en az 2 kat artırır

Irk: Siyah>Beyaz>Sarı
Egzojen faktörler:

Coğrafik özellikler ;ABD ve kuzey avrupada insidans yüksek,
güney doğu asyada düşük. Ancak japon Havaiye yerleşirse risk
artmakta, californiyaya giderse risk dahada artmakta.

Beslenme

Özellikle yüksek hayvansal yağlı beslenme, kırmızı et,süt,
kalsiyum

Diğerleri düşük E vitamini, selenyum, güneş ışığına az
maruziyet.

Sigara, alkol
15
4
AİLESEL PCa
•%10-20’ sinde öykü (+)
•Risk 2-11 kat
•Daha erken yaşta
•Görülme yaşı <60 ise risk

PSA ile beraber PRM

Prostat kanserinin tanısında temel tanı araçları
PRM
PSA
TRUS (Transrektal ultrasonografidir )

Tanı
operatif olarak (turp)
 biyopsi ile alınan prostat dokusunda adenokarsinoma varlığı ile

•Yaşam beklentisi >10 yıl
PRM
PSA
50 yaşından sonra her yıl
•Ailesinde risk (+) olanlar !!!!
İlk test 40 yaşında, normalse;
45 yaşından sonra her yıl
ÖNERİLİR!

Prostat kanserlerinin büyük çoğunluğu periferal
zon yerleşimlidir ve 0.2 ml’den büyük hacimli ise
PRM ile tespit edilebilir.

PSA kallikrein yapılı bir serin proteazdır ve prostatik
epitelyal hücrelerden salınır.

Pratik olarak bakıldığında organ spesifik olmakla beraber
kanser spesifik değildir ve BPH, prostatit gibi bazı benign
durumlarda da serum seviyeleri artabilir.

Malign hücrelerde daha az üretilmesine karşın kana fazla
geçiş

TRUS un PCa tanısında 2 önemli rolü vardır.
1. Malignite şüpheli lezyonları tespit etmek
2. Prostat biyopsisinin etkinliğini artırmak

TRUS da klasik PCa görüntüsü periferal zonda hipoekoik bir
nodüldür. Ancak bütün hastalarda görülmeyebilir.

Çoğu kanser izoekoiktir ve ancak biopsi ile tespit edilebilir.
TRUS-PROSTAT BİYOPSİSİ

Ultrasound-eşliğinde transrektal 18G core biyopsi histolojik materyal
elde etmek için standart yöntemdir.

Yüksek PSA seviyesi olan ve palpabl nodülü olan hastalarda
lezyonda biyopsi yapılabilir.

Biyopsi alınan kor sayısı azaldıkça kanser yakalama oranları da
azalmaktadır.

6-12 kadranda biyopsi.

Elde edilen biyopsi materyalleri, PCa nin en sık yerleşim yeri
olan periferal zonun posterolateral yüzünden alınır.

Tekrarlayan biyopsiler


İlk biyopsi negatifse (ikinci biopsi %10-35)

High-grade prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) veya
atypical small acinar proliferasyon (ASAP) varlığında ( %50100 konkomitant kanser)
Günümüzde rebiyopsi gerekliliğini ortadan kaldıracak bir
primer biyopsi yöntemi bulunmamaktadır.
TRUS-PROSTAT
BİYOPSİSİ
Şekil – 3: TRUS ile transizyonel (TZ) ve perifereik (PZ) zonların görünümü
•
Kanseröz prostat dokusu
varlığını tanımlar
• Agresifite, gelişme hızı ve
yayılma derecesi hakkında
bilgi verir
• Prostat kanseri 5 grade’e
ayrılır
 Gleason Skorunun Hesabı:
 en az 2, en fazla 10

Gleason skor 2-4-iyi diferansiye

Gleason skor 5-6-orta diferansiye

Gleason skor 8-10-kötü diferansiye

Gleason skor 7 bazılarınca orta diferansiye, bazı otörlerce ise
kötü diferansiye kabul edilmektedir.

Hastaları prognostik gruplara ayırırken primer Gleason grade’i çok
önem taşımaktadır.

Bu durum özellikle Gleason skoru 7 olanlarda önemlidir ve
Gleason skoru 4+3 olanların prognozu 3+4 olanlara göre daha kötü
olma eğilimindedir.

Primer olarak PCa’nin yayılımının
değerlendirilmesi PRM, PSA seviyeleri ve kemik
sintigrafisi ile yapılır.

BT/MRI ve akciğer filmi yardımcı tekniklerdir ve
spesifik durumlarda değerlendirilir.
TNM Klasifikasyon Sistemi (T)
TX
Primer tümörün değerlendirilememesi
T0
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T2c
Primer tümöre ait bulgu yok
Klinik olarak tespit edilemeyen tümör (palpe edilemeyen ve görüntülenemeyen)
Tümörün, TUR ile rezeke edilen materyalin %5'inden daha azında bulunması
Tümörün, TUR ile rezeke edilen materyalin %5'inden daha fazlasında bulunması
Serum PSA yüksekliğine bağlı TRUS-biyopsi ile tespit edilen tümör
Palpe edilen ve prostata sınırlı tümör
Bir prostat lobunun %50sinden azını tutan tümör
Bir prostat lobunun %50sinden fazlasını tutan tümör
Her iki prostat lobunu tutan tümör
Lokalize hastalık (Organa sınırlı prostat kanseri)
T3
Tümörün prostatik kapsül dışına yayılımı ve/veya seminal vezikül
T3a
Tek taraflı ekstrakapsüler yayılım
T3b
İki taraflı ekstrakapsüler yayılım
T3c
Veziküla-seminalis invazyonu
T4
Tümörün veziküla-seminalis dışında diğer komşu yapılara invazyonu veya
fiksasyonu
T4a
Mesane boynu, eksternal sfinkter ve/veya rektum invazyonu
T4b
Levator adaleleri ve/veya pelvik duvara fiksasyon
Lokal olarak ilerlemiş hastalık
TNM Klasifikasyon Sistemi (N)
NX
N0
N
N1
N2
N3
Rejyonal lenf nodu(LN)’nın değerlendirilememesi
Rejyonal LN metastazı yok
Rejyonal LN tutulmuş
Tek LN tutulmuş, ≤2cm
2-5cm çapında tek veya multipl LN
5cm> LN metastazı
TNM Klasifikasyon Sistemi (M)
MX
Uzak yayılımın
değerlendirilememesi
M0
Uzak metastaz yok
M1
Uzak metastaz var
M1a
Nonrejyonal LN tutulumu
M1b
Kemik metastazı
M1c
Diğer uzak organların tutulumu
 Kapsüler
penetrasyon
 Vezikülo-seminalis
invazyonu

Lenf nodu

Hipogastrik,obturator,ekst. İliac, sakra…

Kemik
 %90 osteoblastik
 Lomber vert., pelvik kemikler,torasik vert., …

Akciğer

Mesane

Karaciğer

Surrenal

PCa’nin intrakapsüler (T1-T2) veya ekstrakapsüler (T3-T4) oluşu
lokal tümör evresinin belirlenmesinde ve tedavinin planlanmasında
ilk basamaktır.

DRM faydalı olmasına rağmen sıklıkla tümör yayılımını gözden
kaçırır.

Serum PSA seviyesi, Gleason skoru ve klinik T evresinin beraber
değerlendirilmesinin final patalojik evrenin belirlenmesinde daha
faydalı olduğu kanıtlanmıştır.
TRUS’de ekstrakapsüler invazyon işaretleri
 Düzensizlik
 Bulging


MRI lokal ilerlemiş hastalığın tanımlanması için en uygun noninvaziv metod olarak gözükmektedir.

Yüksek PSA değerleri, evre T2b-T3 hastalık, tümör
diferansiasyonun az oluşu ve perinöral invazyon artmış nodal
metastaz olasılığı ile birliktedir.

Evre T2 veya daha aşağı evreli hastalar, PSA < 20 ng/mL ve
Gleason skoru < 6’dan küçük olan hastalarda 10%’dan az nodal
metastaz olasılığı vardır.

Nodal evreleme ancak operatif lenfadenektomi ile tespit
edilebilir.

İskelet sistemi metastazları en iyi kemik
sintigrafisi ile belirlenir.

Asemptomatik hastalarda,

serum PSA seviyesi <20 ng/mL

orta derece diferansiye tümörlerde
endike değildir.
İzlem
Cerrahi Tedavi
Radyoterapi
Brakiterapi
Hormonal Tedavi
Sistemik kemoterapi


T1a,

iyi ve orta diferansiye tümörler ve < 10 yıl yaşam beklentisi olan
hastalarda standart tedavi yaklaşımıdır.

> 10 yıl yaşam beklentisi olan hastalarda TRUS-Bx ve yeniden evreleme
önerilmektedir.
T1b-T2b,

iyi ve orta diferansiye tümörler ve < 10 yıl yaşam beklentisi olan
asemptomatik hastalar ve tedavi ilişkili komplikasyonları kabul
etmeyen hastalara önerilebilir.

Lokalize hastalığı olan ve 10 yıldan fazla yaşam beklentisi olan
hastalarda radikal prostatektominin amacı hastalığın
eradikasyonudur.

Radikal prostatektomi için belirli bir yaş sınırı yoktur ve tek başına
yaşa bağlı olarak prosedürün uygulanmasında kaçınılmamalıdır.

Buna rağmen komorbidite 70 yaş üstü hastalarda ölüm riskini
artırmaktadır.

T1a-T1b
Evre T1a-T1b hastalığı olan ve 15 yıldan uzun yaşam süresi
beklenen hastalarda, hastalığın progresyonu kaçınılmazdır ve bu
hastalara radikal prostatektomi önerilir.
 TUR-P sonrası rezidü doku hemen hemen kalmamişsa radikal
prostatektomi çok zor yapılır ve bu hastalarda radyoterapi
değerli bir alternatif tedavi yöntemidir.


T1c

Evre T1c PCa’leri radikal prostatektomi uygulanan populasyonun
en önemli kısmini oluşturmaktadır.

T2
 Radikal prostatektomi yaşam beklentisi 10 yıldan fazla olan T2
PCa lerde önerilen standart tedavi yaklaşımıdır.

Genç hastalarda komorbidite yoksa, cerrahi en uygun
seçenektir.

Ancak yaşlı hastalarda veya belirgin komorbiditesi olan
hastalarda radyoterapi en iyi tedavi seçeneğidir.

T3

T3 PCa in cerrahi tedavi klasik olarak önerilmez.
pozitif cerrahi sınır,
lenf nodu tutulumu
uzak organ relapsları

Hormonal tedavi ve radyoterapi kombinasyonu bu hastalarda
popularite kazanmaktadır.
•

Cerrahi ile kıyaslandığında benzer uzun dönem survi sonuçları
vermekte.

Ayrıca en az cerrahi tedavi kadar iyi yaşam kalitesi
sağlamakta.
 Üç boyutlu konformal radyoterapi (3D-CRT)
 Transperineal brakiterapi
 İntensity modulated radiotherapy (IMRT)

T1a-T2a, N0, M0, Gleason skor < 6 and PSA < 10 ng/mL (düşük riskli
grup)
 70-72 Gy önerilen radyoterapi dozudur.

T2b veya PSA 10-20ng/mL, veya Gleason skor 7 (orta riskli grup)
 76-81 Gy’e doz artırılarak yapılan birçok çalışma 5 yıllık
biyokimyasal nüks olmaksızın survide belirgin etki göstemiştir.
 Günlük pratikte belirli bir konsensus olmamasına rağmen, 78 Gy
iyi sonuçlar vermektedir.

T2c, veya Gleason skor > 7 veya PSA > 20 ng/mL (yüksek
riskli grup)
 Doz artırılarak eksternal irradiasyon 5 yıllık
biyokimsayasal nüksüz surviyi olumlu etkilemektedir
ancak pelvis dışı relapsları önleyememektedir.
 Çeşitli çalışmalar doz artırılması ile adjuvan hormonal
terapiyi çalışmışlar
 4.5 yıllık takipte
 3D-CRT ile hormonal tedavi kombinasyonunun survide
belirgin artış sağladığını ve kanser spesifik mortalitede
azalma meydana geldiğini göstermişlerdir.


Brakiterapi tümörün içine veya yakınma yerleştirilen
radyoaktif kaynaklarla uygulanan bir RT yöntemidir.
endikasyonları;
 Evre T1-T2a,
 Gleason skoru 2-6
 PSA<10ng/ml olmasıdır

Günümüzde lokalize prostat kanserlerinde seçilmiş
hastalarda kullanım alanı bulmaya başlamıştır.

Geçici implantasyonda radyoizotop olarak sıklıkla iridyum
192, kalıcı implantasyonda başlangıçta altın 198
kullanıldıysa da günümüzde en çok iyod 125 ve palladyum
103 tercih edilmektedir.

Brakiterapinin avantajları;





Mutlak kontrendikasyonlar




Prostata daha yüksek doz radyasyonu güvenli şekilde verebilmek
Ayaktan tedavi olanağı
Akut morbiditenin daha az olması
Potensin daha iyi korunması
Yaşam beklentisinin kısa olması (5 yıldan az)
Geçirilmiş prostat cerrahisine bağlı belirgin defekt
Sistemikyayılım
Rölatif kontrendikasyonlar





Büyük median lob
Geçirilmiş pelvik radyoterapi
İnfravezikal obstrüksiyon
Büyük prostat (60 gramdan büyük)
Ekstraprostatik yayılım

Pca; hormona duyarlı bir tümördür.

Ortamdaki androjenlerin kaldırılması ile hormonal rezistans
gelişinceye kadar bu hastalığın kontrol altına alındığı tespit
edilmiştir.

İlerlemiş prostat kanserinin primer tedavisi standart olarak
androjen supresyonunun yapılmasıdır

İlerlemiş PCa de, HT progresyonu geçiktirir, komplikasyonları
azaltır, semptomları düzenler, ancak surviyi uzatmaz.
1. Prm. Androjen üreten organların cerrahi olarak çıkarılması
2. Hipotalamus-hipofiz-gonadal aksa müdahale ile androjen
üretiminin durdurulması.
3. Antagonist etki ile androjenlerin reseptörlerine
bağlanmasının engellenmesi.
Androjen
kaynakl
arının
ablasyonu
Androjen yapımının
inhibisyonu
Antiandrojenler
Orişektomi
Ketoconazole
Aminoglutethimide
steroidal
nonsteroidal
östrogenler
LHRH
analogları
LHRH
antagonistleri
Cyproterone
acetat
e
Bicalutamide
Fluthamide
Nilutamide
DES
Goserelin
Leuprolide
Triptorelin
Abarelix
LHRH veya LH inhibisyonu

İlerlemiş yada metastatik prostat kanseri,

Lokalize ve lokal ileri evre prostat kanserinde yaşam süresi ile
ilgili avantajları sayesinde erken hormonoterapi tercih edilen bir
tedavi şeklidir.

Yüksek riskli lokalize prostat kanserli hastalıkta HT tedavi
seçeneği olarak gösterilebilir
Evr
e
Tedavi
Yorum
T1a
Aktif Bekleme
İyi ve orta diferansiye tümörler ve < 10 yıl yaşam
beklentisi olan hastalarda standart tedavi
> 10 yıl yaşam beklentisi olan hastalarda TRUS-Bx ve
yeniden evrelemeönerilmekte
Radikal
Prostatektomi
Uzun yaşam beklentisi olan genç hastalarda tercihen,
özellikle az diferansiye tümörler
Radyoterapi
Uzun yaşam beklentisi olan genç hastalarda tercihen,
özellikle az diferansiye tümörler. TUR-P sonrası
yüksek komlikasyon oranları
Hormonal
Tedavi
Seçenek değil
Kombination
Seçenek değil
Evr
e
Tedavi
Yorum
T1b
T2b
Aktif Bekleme
İyi ve orta diferansiye tümörler ve < 10 yıl yaşam
beklentisi olan hastalar ve tedavi ilişkili komplikasyonları
kabul etmeyen hastalar
Radikal
Prostatektomi
Yaşam beklentisi > 10 yıl, ve tedavi ile ilişkili
komlikasyonları kabul eden hastalarda standart tedavi
seçeneğidir.
Radyoterapi
Yaşam beklentisi > 10 yıl, ve tedavi ile ilişkili
komlikasyonları kabul eden hastalar, cerrahi kontendike olan
hastalar
Hormonal
Tedavi
Küratif tedavi için uygun olmayan, semptomatik hastalarda
palyasyonu sağlamak için
Kombination
Neoadjuvant hormonal therapy (NHT) + radical
prostatectomy: kanıtlanmış faydası yok(grade A
recommendation) NHT + radiotherapy: surviye kanıtlanmış
faydası yok (grade B recommendation). Hormonal (3 yıl) +
radiotherapy: az diferansiye tümörlerde radyoterapiden
daha iyi
Evr
e
Tedavi
Yorum
T3T4
Aktif
Bekleme
İyi-orta diferansiye tümörler, asemptomatik T3 hasta,
beklenen yaşam süresi < 10 yıl tedavi seçeneği olabilir
Radikal
T3 hastalığı olan seçilmiş hastalarda ve beklenen yaşam
Prostatektom süresi > 10 yıl tedavi seçeneği olabilir.
i
Radyoterapi
T3 hastalığı olan ve beklenen yaşam süresi > 5-10 yıl
olan hastalar. > 70 Gy üzeri doz faydalı gibi görünmekte.
Eğer bu mümkün değilse hormonal tedavi ile
kombinasyon önerilir.
Hormonal
Tedavi
Semptomatik hastalar, yaygın T3-T4 hastalık, yüksek
PSA seviyesi(> 25 ng/mL)
Kombination
Radyoterapi + hormonal tedavi sadece radyoterapiden iyi
gibi gözükmekte
NHT + radikal prostatektomi: kanıtlanan faydası yok

Küratif tedaviler
 Radikal prostatektomi veya radyoterapi

Asemptomatik hastalarda, hastalık spesifik anamnez, serum PSA
ölçümü ve PRM takiplerde rutin olarak uygulanması önerilen
testlerdir.

Takipler tedavi sonrası 3, 6 ve 12 nci aylarda sonrasında 3 yıl
için 6 ayda bir, sonrasında yıllık olarak önerilmektedir.

PSA progresyon tanımlaması
 Radikal prostatektomi ve radyoterapi sonrası farklılık gösterir.
 Başarılı bir radikal prostatektomi sonrası PSA 3 hafta sonra
nadir seviyeye düşer.
 Radikal prostatektomi sonrası ard arda 2 ölçümde 0.2 ng/mL
veya daha üstü değer rekürren kanseri tanımlar.
 Radyoterapi sonrası, ard arda 3 ölçümde yükselme olarak
tanımlanır.

PSA seviyesinde
hızlı yükseliş uzak metastazı düşündürürken,
 geç ve yavaş yükseliş lokal hastalık nüksünü düşündürür.


Radyoterapi sonrası PSA seviyeleri daha yavaş düşüş gösterir.

PSA nın 1 ng/mL nin altına inmesi en az 3-5 yıl içerisinde
gerçekleşir.

PSA doubling time kısa ise uzak metastaz uzun ise lokal nüks
düşünülmelidir.

Amaç iskelet sistemi metastazlarını belirlenmesidir.

Asemptomatik hastalarda rutin uygulama önerilmemektedir.

PSA seviyesi yükselen hastalarda ve bulgular tedaviyi
değiştirecekse uygulanabilir.

İskelet sistemi ile ilgili semptomları olan hastalarda, PSA nadir
seviyede dahi olsa (PSA nadir de olsa metastatik hastalık
görülebilir) önerilmektedir.