duygudurum bozuklukları

Dr. Gamze Özçürümez
Başkent Üni. Tıp Fakültesi
Psikiyatri AD
DEPRESYON
 Depresyon kronik ve tekrarlayan bir hastalıktır. Belirgin düzeyde ölüm ve
kısıtlılık riski taşır.
 Tedavi edilmeyen depresyonun sonuçları, kötü yaşam kalitesi, gündelik
aktivitelerin gerçekleştirilmesinde sınırlılık, düşük çalışma verimliliği, yüksek
intihar riski ve organik hastalıkların seyrinde kötüleşmedir.
 Depresif
bozukluklar
ve
yüksek
mortalite
arasında,
özellikle
yaşlı
popülasyonda, kanıtlanmış bir ilişki vardır.
 Depresyon, DSÖ’nün 2000 yılında gerçekleştirdiği çalışmada hastalık yükünün
dördüncü önde gelen nedeni olarak belirlenmiştir. 2020 yılında depresyonun
her yaştan insanda ikinci en büyük kısıtlılık nedeni olması beklenmektedir .
DEPRESYON-DSM IV sınıflandırması
Major depresif bozukluk:
Tek atak
Tekrarlayan (rekürren) atak
Şiddeti; hafif, orta, ağır (psikotik özelliği olan-olmayan), remisyonda (kısmi-tam)
Eğer varsa kronik, atipik, melankolik ve postpartum başlangıç belirtilir.
Başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk:
Premenstruel disforik bozukluk
Minör depresif bozukluk
Rekürren kısa depresif bozukluk
Postpsikotik depresif bozukluk
Psikotik bozukluklarla birlikte aktif evrede görülen major depresif epizod
Distimi
Varsa belirtilir:
 Erken/geç başlangıçlı
 Atipik özellikler gösteren
DEPRESYON-ICD 10 sınıflandırması
Depresif Atak
 Hafif depresif atak; somatik sendrom eşlik eden/etmeyen
 Orta şiddette atak; somatik sendrom eşlik eden/etmeyen
 Şiddetli depresif atak; psikotik özellikler gösteren/göstermeyen
 Tekrarlayan (rekürren) depresif bozukluk
 Şimdiki depresif atak; hafif, orta, şiddetli, şiddetli ve psikotik belirtilerle
 Başka duygudurum bozuklukları
 Başka tek duygudurum bozukluğ
 Karma affektif bozukluk
 Başka duygudurumu bozukluğ
 Rekürren kısa depresif bozuklu
 Başka sınıflandırılmış/belirlenmiş duygu durumu bozukluğu
 İnatçı duygudurum bozukluğu
 Siklotimi
 Distimi
 Diğer inatçı duygudurum bozuklukları
 Belirlenmemiş inatçı duygudurum bozukluğu
Depresyon epidemiyolojisi
Yaşam boyunca görülme sıklığı:
 Genel toplumda %15
 Erkeklerde %5-12
 Kadınlarda %10-25
Yalnız yaşayan ve boşanmış kişilerde daha sıktır.
Epidemiyoloji-2
 Majör depresif bozukluk, kadınlarda erkeklere
kıyasla iki-üç kat daha fazladır.
 Puberte öncesi dönemde kız ve erkek çocuklar eşit
dağılım gösterirler.
 Kadın ve erkeklerde 25-45 yaşlar arasında en üst
düzeye ulaşır.
Etiyoloji
 Duygudurum bozukluklarının nedenleri günümüzde
biyolojik ve psikososyal nedenler olarak iki ana
başlıkta incelenmektedir.
 Bu etkenlerin birbirlerini etkileyerek bozukluğa yol
açtıkları düşünülmektedir.
A. BİYOLOJİK NEDENLER
1. Biyojenik aminler:
 Depresyonu olan hastaların kan, idrar ve beyin-omurilik sıvılarındaki (BOS) biyojenik
amin metabolitlerinde [3-hidroksi-4hidroksi fenilglikol (MHPG), 5-hidroksiindolasetik
asit (5-HIAA) ve homovalinik asit (HVA) gibi] çeşitli bozukluklar saptanmıştır
 Bu nedenle patofizyolojide norepinefrin (NE), serotonin (5HT2) ve dopamin (DA)
düzeylerinde düşmenin rol oynadığı düşünülmektedir
 Kullanılan antidepresan ilaçların etkileri bu nörotransmiterler aracılığı ile ortaya
çıkmaktadır
 Nörotransmiterlerin düzeylerindeki değişikliklerin yanı sıra sinapstaki reseptörlerin
etkinliğinden ve reseptör duyarlılığındaki değişikliklerden söz edilmektedir
A. BİYOLOJİK NEDENLER
2. Nöroendokrin değişiklikler:
 Hipotalamus-hipofiz-adrenal aksda hiperaktivite:
1) Kortizol salınımında özellikle akşamları ve gece olmak üzere artış;
2) Kortizolün 24 saatlik idrarda artmış atılımı;
3) Kortizol, beta endorfin ve adrenokortikotropik hormonun (ACTH)
deksametazon verilmesiyle baskılanmaması;
4) Kortikotropinsalgılatıcı faktörde (CRF) aşırı salınım
 Özellikle dirençli depresyonlarda subklinik hipotiroidi sıklığı yüksektir
A. BİYOLOJİK NEDENLER
3. Kalıtımsal nedenler:
 Duygudurum bozukluklarında kalıtımsal yatkınlık söz
konusudur.
 Yapılan aile çalışmalarında 1. derece yakınlarda depresyon
riski normal kontrollere göre 2-3 kat fazladır.
 İkiz çalışmalarında da monozigot ikizlerde dizigot ikizlere
göre risk daha fazladır.
A. BİYOLOJİK NEDENLER
4. Beyinde yapısal bozukluklar:
 Yapılan beyin görüntüleme çalışmalarında (BT, MRI,
SPECT) MDB’da frontal lobda ve kaudat çekirdekte
küçülme, frontal kortikal kan akımında azalma
saptanmıştır
A. BİYOLOJİK NEDENLER
5. Uyku bozuklukları:
 MDB’da uyku EEG’sinde REM latansında kısalma,
uyku başlangıcında REM yoğunluğunda artış, ilk REM
periyodunun uzaması, uyku başlangıcının gecikmesi
gibi değişiklikler görülür.
 Özellikle
REM
latansındaki
kısalma depresyona
yatkınlık göstergesi olarak ele alınmaktadır.
A. BİYOLOJİK NEDENLER
6. Biyolojik beden saati (sirkadiyen ritm):
 Duygudurum bozukluklarının mevsimsel özellikler
göstermesi, döngüsel oluşu, uyku bozukluklarının
bulunuşu,
biyolojik
melatonindeki
beden
değişikliklerin
varsayımı desteklemektedir.
saatini
düzenleyen
gösterilmesi
bu
B. PSİKOSOSYAL NEDENLER
1. Yaşam olayları:
 Yaşam olayları ve çevresel stres etkenlerinin özellikle
ilk atakta etkili oldukları, nörotransmiter düzeylerinde
değişikliklere neden olarak daha sonraki ataklara da
yol açtıkları
 Erken yaştaki kayıp ve ayrılıkların reseptör düzeyinde
değişiklikler yaptığı ve ileri yaşlarda depresyona
yatkınlık oluşturduğu
B. PSİKOSOSYAL NEDENLER
2. Hastalık öncesi (premorbid) kişilik:
 Bağımlı, obsesif kompulsif, kaçıngan kişilik bozukluğu
olanlarda depresyon riskinin artığı düşünülmektedir.
B. PSİKOSOSYAL NEDENLER
3. Psikanalitik kuram:
 Psikanalitik kurama göre depresyonda bir sevgi nesnesi kaybı sözkonusudur.
 Yaşamın erken dönemlerinde bozuk anne-çocuk ilişkisi nedeniyle sevgi nesnesine
karşı ikili (ambivalan) duygular gelişmiştir.
 Aynı zamanda bu kişiler katı-acımasız, cezalandırıcı üstbenlikleri (süperego) olan
kişilerdir.
 Herhangi bir nedenle (bilinçdışı yada gerçek) bu nesneye karşı kayıp duygusu
yaşandığında, nesneye karşı ikili duygulardan öfke/nefret/saldırganlık gibi olumsuz
olanları bireyin kendisine yöneltilir.
 Böylece kişinin özsaygısı azalır, kendini değersiz ve suçlu görmeye başlar, depresyon
gelişir.
B. PSİKOSOSYAL NEDENLER
4. Benlik (Ego) Psikolojisi:
 Bu kurama göre benliğin 3 alanda özsever amaçları
vardır: Değerli ve sevilen biri olmak; güçlü ve üstün
olmak; iyi ve seven olmak.
 Eğer yaşamda bu istekler gerçekleştirilemezse, benlik
kaygı ve çatışma yaşar.
 Bu özsever engellenme sonucunda özsaygı düşer ve
depresyon gelişir.
B. PSİKOSOSYAL NEDENLER
5. Bilişsel (kognitif) kuram:
 Çocukluk çağında yaşanan deneyimler bazı temel düşünce ve inanç
sistemlerinin oluşmasına neden olur.
 Oluşan bu şemalar kişinin erişkin yaşamında kendine ve dünyaya
bakışı ve davranışlarını biçimlendirir.
 Bu şemalar katı, değişime karşı dirençli ve aşırılık özelliklerini taşırlar.
 Depresyonda bu hatalı bilgi işleme süreci sonucunda ortaya olumsuz
bilişsel üçlü çıkar: Dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz üçlü
olarak adlandırılan bu olumsuz bakış depresyon gelişmesinde rol
oynar.
B. PSİKOSOSYAL NEDENLER
6. Davranışçı kuram:
 Erken dönemdeki deneyimlerle kişiler çeşitli davranış
biçimlerini öğrenirler ve yaşam boyu uygularlar.
 Bu kurama göre, depresyon öğrenilmiş çaresizlik
durumudur.
Birinci Basamakta Depresyon tanısının
atlanmasına yol açan nedenler:
 Pratisyen hekimlerin yeterli klinik psikiyatri eğitimi almamış olması
 Temel sağlık hizmeti verilen kurumlarda tam mental durum









değerlendirmesi yapacak zaman olmaması
Hasta ile doktor iletişimindeki kültürel farklılıklar ve zorluklar
Depresyonun yaşam olaylarına " normal bir tepki " olduğu görüşü
Etiketlemekten kaçınmak amacıyla depresyon tanısı koymamak
Birinci basamak sağlık hizmetlerine başvurarak yardım arayışında olan
hastalarda depresif bozukluğun atipik klinik bir tablo sergilemesi
Depresyon ve somatik hastalıkların bir arada bulunması
Depresyon ile alkol ve madde bağımlılığının bir arada bulunması
Depresyon ile anksiyete bozukluklarının bir arada bulunması
Depresyon ile demansın bir arada bulunması
.Yaşlı kişilerde depresif semptomların yanlış bir şekilde yaşlanmaya
atfedilmesi
Majör Depresif Nöbetin DSM-IV Tanı
Ölçütleri
İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile
birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması;
semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya da zevk alamama,
olması gerekir.

Depresif (çökkün) duygudurum

ilgi veya haz almada kayıp (anhedoni)

perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması

uykusuzluk ya da aşırı uyku

psikomotor ajitasyon ya da yavaşlama

yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybı

değersizlik ya da uygun olmayan suçluluk duyguları

düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da
kararsızlık

yineleyen ölüm ya da intihar düşünceleri
Majör Depresif Nöbetin DSM-IV Tanı
Ölçütleri
B. Bu semptomlar bir Mikst Epizodun tanı ölçütlerini
karşılamamaktadır.
C. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da
toplumsal-mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik
alanlarında bozulmaya neden olur.
D. Bu semptomlar bir madde kullanımının ya da genel tıbbi
bir durumun (örn. hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik
etkilerine bağlı değildir.
E. Bu semptomlar Yas’la daha iyi açıklanamaz.
ALT TİPLERİ
Depresyon nöbetinin kesitsel özelliklerine göre de alt tiplendirmeler yapılır.

Melankolik özellikli: Tüm etkinliklere karşı ilgisizlik ve zevk alamama, çökkün
duygudurum, sabaha karşı erken uyanma, sabahları belirtilerde artış, psikomotor
ajitasyon ya da retardasyon, ağır suçluluk duyguları, belirgin kilo kaybı vardır.

Katatonik özellikli: Motor hareketsizlik ya da stupor, ağır negativizm, mutizm,
ekolali, ekopraksi, katalepsi, balmumu esnekliği, stereotipi gibi özellikler bulunur.

Atipik özellikli: Duygudurumda tepkisellik, olumlu olaylarda geçici düzelmeler,
kilo alımı, iştah artışı, aşırı uyuma, kol ve bacaklarda kurşun gibi olma duygusu,
kişilerarası reddedilmeye karşı duyarlılık, birlikte bunaltı bozukluklarının bulunması
gibi özellikler gösterirler.

Psikotik özellikli: Çökkün duygudurumla uyumlu varsanı ve sanrılar vardır.
DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER
 Depresyonda ana belirti, çökkün duygudurum ve ilgi-
istek azalmasıdır.
 Genel olarak depresyon tanımlandığında 4 alanda
bozulma görülür.
DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER
1. Duygudurum alanı:
Çökkün, kederli, üzgün ve acı verici duygular
baskındır. Bu duygular hastanın kendisi tarafından
söze dökülebilir. Yüz görünümünden, ses tonundan ve
davranışlarından anlaşılabilir ya da yakınları üzgün ve
mutsuz olduğunu anlatır. İlgi ve istek azlığı, hoşlandığı
etkinliklerden ve yaşamdan zevk alamama (anhedoni)
belirgindir.
DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER
2. Psikomotor etkinlik alanı:
Daha
sıklıkla
Devinimlerde
psikomotor
yavaşlama
yavaşlama,
yorgunluk,
konuşmada–düşünmede yavaşlama,
belirgindir.
bitkinlik,
zamanın bile
daha yavaş aktığı hissi olur.
Tam tersi, psikomotor ajitasyon da olabilir.
DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER
3. Bilişsel alan:
Düşünce
içeriğinde
kayıp
fikirleri,
umutsuzluk,
karamsarlık, yetersizlik, değersizlik, suçluluk ve ölüm
düşünceleri
olur.
Geçmiş
hatalarla
uğraşma,
cezalandırılma düşünceleri ve özellikle duygudurumla
yani çökkün duygu ile uyumlu hiçlik, yokluk temalı
sanrılar olabilir.
DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER
4. Vegetatif alan:
Uyku ve iştah bozuklukları, menstruel düzensizlik,
cinsel isteksizlik gözlenir.
Ruhsal Durum
Genel görünüm:
 Dıştan bakıldığında depresyondaki hastalarda psikomotor alanda
yavaşlama sıktır.
 Olguların dış görünümü ağır çekimde bir filmi izliyormuş izlenimi
verir.
 Yüz görünümlerinde kaşlar çatık, nasolabial sulkuslar belirginleşmiş,
kederli bir görünüm olabilir.
 Özellikle yaşlılarda psikomotor ajitasyon görülür. Huzursuzluk, sıkıntı,
ellerini ovuşturma, giysilerini çekiştirme, saçlarıyla oynama gibi
görünümlerle dışavurulur.
Ruhsal Durum
Konuşma ve ilişki kurma:
 Alçak ses tonu ve yavaş ritmde konuşurlar. Sorulan
sorulara geç ve güç yanıtlar verirler. Konuşma ve ilişki
kurma
ağır
durumlarda
konuşmayabilirler.
isteksizdirler.
iyice
Konuşmaya
bozulabilir,
karşı
ilgisiz
hiç
ve
Ruhsal Durum
Duygudurum:
 Belirgin olarak çökkün duygudurum gözlenir. Elem,
keder, üzüntü belirgindir. Sık ağlama görülür.
 Birlikte bunaltı olabilir. Özellikle sabaha karşı yoğun
bunaltı depresyon için tipik kabul edilir (sabah
bunaltısı).
Ruhsal Durum
Bilişsel yetiler:
 Hafif ve orta şiddetli depresyonda belirgin bir kayıp yoktur.
Ancak ilgisizlik ve isteksizlik nedeniyle kayıp varmış gibi
görünebilir. Bu durum özellikle yaşlı hastalarda demans
açısından ayırıcı tanıda zorluk çıkarabilir. Bu tabloya “yalancı
demans” denir.
 Dikkat azlığı, dikkati yoğunlaştırmada güçlük, düşünme güçlüğü
görülebilir. Ağır durumlarda algı bozuklukları görülebilir.
Ruhsal Durum
Fizyolojik değişiklikler:
 Uyku bozuklukları (sıklıkla uykuya dalmakta güçlük, gece
sık uyanma, sabah erken uyanma)
 İştah bozuklukları (sıklıkla iştahta azalma ve kilo kaybı)
 Cinsel isteksizlik, menstruel düzensizlik
 Enerji kaybı ve çabuk yorulma
 Uzun süreli ağrılar, kabızlık-ishal, bulantı-kusma gibi
bedensel belirtiler görülebilir
Ruhsal Durum
Düşünce akışı:
 Çağrışımlar belirgin olarak yavaşlamıştır. Düşüncelerin
birbirini
izlemesi
çağrışımlar durabilir.
azalmıştır.
Ağır
durumlarda
Ruhsal Durum
Düşünce içeriği:
 Genel olarak dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz bir bakış
vardır. Yetersizlik, işe yaramama, değersizlik düşünceleri yoğundur.
 Karamsarlık ve umutsuzluk vardır. Kendini suçlama ve cezalandırma
eğilimi yoğun yaşanır. İyileşmeyeceğini, iyileştirilmeye değmeyen biri
olduğunu düşünür.
 Psikotik özellikli depresyonlarda bu temaları içeren sanrılar görülebilir.
Ayrıca kötülük görme, nihilistik ve somatik sanrılar da olabilir.
 Depresyonların
2/3’unde
ölüm
düşünceleri,
%15’inde
özkıyım
girişimleri görülür. Psikotik depresyonda bu oran 5-6 kat daha fazladır.
Ayırıcı Tanı
 A. Tıbbi hastalıklar
 B. Diğer ruhsal bozukluklar
A. Tıbbi hastalıklar

Nörolojik hastalıklar: Serebrovasküler hastalıklar,
demans,
Parkinson
hastalığı,
epilepsi,
tümör
(özellikle frontal lob tümörleri), enfeksiyon, vb
A. Tıbbi hastalıklar
 Endokrin hastalıklar: Adrenal bozuklukları (addison,
cushing), tiroid hastalıkları (hipotiroidi), paratiroid
hastalıkları (hipo-hiper), vb
A. Tıbbi hastalıklar
 Enfeksiyon ve enflamatuar hastalıkları: Viral pnömoni
(özellikle yaşlı hastalarda), Enfeksiyözmononükleozis
(özellikle genç hastalarda), romatoid artrit, SLE,
tuberküloz, viral hepatit, HIV, vb
A. Tıbbi hastalıklar
 Diğerleri: Neoplastik hastalıklar (özellikle pankreas ve
GIS kanserleri), kardiyopulmoner hastalıklar, üremi,
postoperatif durumlar, vitamin eksiklikleri (vit B12,
tiamin, niasin), vb
A. Tıbbi hastalıklar
 Kullanılan ilaçlar: Özellikle uzun süreli kullanımlarında
ikincil olarak depresyon görülebilir; kemoterapi ajanları
(Vincristin, bleomisin), antihipertansif ve kardiyak ilaçlar
(propranolol, reserpin, lidokain, digital), steroidler ve oral
kontraseptifler, analjezikler (nonsteroid antiinflamatuar
ilaçlar), antibakteriyel/antifunfal ilaçlar (streptomisin,
dapson,
sülfanamid,
metranidazol),
simetidin,
salbutamol gibi ilaçlar.
tetrasiklin,
griseofulvin,
disülfiram,
siproheptadin,
B. Diğer ruhsal bozukluklar
1. Psikotik bozukluklar
2. Yeme bozuklukları
3. Anksiyete bozuklukları
4. Somatoform bozukluklar
5. Uyum bozuklukları
6. Alkol/Maddeye bağlı bozukluklar
YAS
Önemli ve sevilen yakın bir kişinin ölümü ile ortaya
çıkan yas belirtileri depresyona çok benzer. Altı aya
dek sürebilir.
Yasta bireyin benlik saygısı ve değeri kaybolmaz. Kişi
kendini derin bir yitim içinde görse bile kendi değerini
küçülmüş yitirmiş hissetmez.
*Süre uzadığı takdirde depresyon tanısı düşünülebilir.
Gidiş ve Sonlanım
 Hafif ya da orta derecede depresyon nöbeti genellikle 2-3 haftadan birkaç aya
(ortalama 2-4 ay), ağır depresyonlar ise ortalama 10 aya kadar sürebilir.
 Sonlanım genel olarak iyidir; %50 tam düzelme, % 30 kısmi düzelme, % 20’sinde
kronik süreç gelişir.
 İkinci ve üçüncü nöbetlerde tedavinin hemen başlanmaması, ilk nöbetin uzun
sürmesi, psikososyal stres etkenleri, düzensiz ve yetersiz tedavi, ağır kişilik sorunları
depresyonda süregenleşmeyi artırmaktadır.
 Kişilik bozukluğunun olmaması, çevreye ve şartlara uyum yapma yetisinin gelişmiş
olması, olumlu aile, iş ve uğraşı koşulları, tedavinin erken başlaması, yaşın genç
olması, nöbetlerin seyrek ve iyilik dönemlerinin uzun olması, madde bağımlılığının
olmaması depresyonda olumlu sonlanım etkenleridir.