konstipasyon

Prof. Dr. Mustafa GÜLŞEN
DİYARE
 Tanım: Günlük feçesin 200 gr.dan fazla olması ve
feçesin sulu kıvamda oluşudur.
 Akut diyare: Diyarenin 2 haftadan kısa sürmesidir.
 Persistan diyare: Diyarenin 2-4 hafta kadar
sürmesidir.
 Kronik diyare: Diyarenin 4 haftadan daha uzun
süre devam etmesi durumudur.
Akut diyareyle iç hastalıkları yada imtaniye kliniği ilgileniyor biz kronik diyareyle ilgileniyoruz.Diyareli
bir hastaya sorulacak ilk soru ‘ne zamandan beri’ sorusudur.Kronik ve akut diyare ayrımı önemlidir.
DİYARE MEKANİZMALARI
 Osmotik diareler
 Sekretuvar diyareler
 Motilite bozukluklarına bağlı diyareler
 İnflamatuvar-eksudatif diyareler
Diyarenin 4 tane mekanizması vardır.
OSMOTİK DİARELER
 Karbonhidrat malabsorbsiyonu
 Emilimi zayıf karbonhidratların fazla
alınması.Ör.laktuloz,sorbitol
 Magnezyuma bağlı diareler
 Emilimi zayıf anyonları kapsayan laksatiflerin
alınması.Ör.sodyum sülfat
Osmotik diyarelerin en önemli özelliği aç
 Açlıkta dururlar karnına dururlar.(soru olarak çıkabilir.)
Osmotik diyarelerde bağırsak lümeninde osmotik güce sahip olan bir maddenin olması
gerekir.Bu da genellikle emilmeyen karbonhidratlardan oluşur.
SEKRETUVAR DİYARELER
 İntestinal epitelyal hücrelerde anormal iyon
transportu sözkonusudur.
 Mekanizmaları şunlardır:
1. İyon absorb. proçesindeki kongenital defektler
2. İntestinal rezeksiyon
3. Diffüz mukozal hastalık
4. Anormal mediyatörlerin mevcudiyeti
Lümendeki sekresyon sonucu
oluşur.4 mekanizması vardır.
SEKRETUVAR DİYARE NEDENLERİ-1
1. Enterotoksijenik mikroorganizmalar
2. Stimulan laksatifler
3. İntestinal rezeksiyon
4. İ.B.H.
5. Safra ve yağ asitleri malabsorbsiyonları
6. Mikroskopik kolit(kollajenöz ve lenfositik)
7. Kronik infeksiyonlar
Enterotoksijenik mikroorganizmalar
sonucu oluşan diyareler sıktır.
SEKRETUVAR DİYARE NEDENLERİ-2
8. Çölyak sprue
9. İnce bağırsak lenfoması
10. Rektumun villöz adenoması
11. Zollinger -Ellison sendromu
12.Vipoma
13. Malign karsinoid sendrom
14.Tiroidin medüller karsinoması vs......
Vipoma müthiş bir diyare yapar.
DİSMOTİLİTEYE BAĞLI DİYARELER
1. İrritabl bağırsak sendromu
2. Malign karsinoid sendrom
3.Tiroidin medüller karsinomu
4. Postvagotomi,postgastrektomi
5. Diabetik nöropati
6. Hipertiroidizm
7. Safra asit malabsorbsiyonu
8. İnce bağırsak motilitesinde azalma
(DM,hipotiroidizm,skleroderma vs.)
Motilitenin az olması da fazla olması da diyareye sebep olabilir. Motilitenin azlında önce kabızlık olur
sonrasında motilite azlığına bağlı olarak bağırsakta bakteriler birikmeye başlar ve diyareye sebep olur.
İNFLAMATUVAR-EKSUDATİF DİYARELER
 Mukus,kan ve proteinlerin inflamasyonlu kısımdan
eksudasyonu sözkonusudur
 Mukozal inflamasyon sonucu açığa çıkan ürünler ve
özellikle arakidonik asit metabolitleri diyare
patogenezinde rol oynar.
İnflamatuar bağırsak hastalığında
görülen diyareler güzel bir örnektir.
İNFLAMATUVAR-EKSUDATİF DİYARE NEDENLERİ
1. İdyopatik(İBH)
2. Enfeksiyöz nedenler(amip,tbc,yersinia vs)
3. İskemik nedenler
4. Vaskülitler
5. Radyasyon injurisi
6. Abse formasyonları(divertikülit,ca.).
En sık nedeni İBH.
DİYARENİN ANATOMİK TASNİFİ
1. İNCE BAĞIRSAK TİPİ DİYARELER:
 Günlük defekasyon sayısı azdır
 Feçesin miktarı fazladır, suludur
 Ağrı göbek civarındadır, defekasyonla azalmaz
kramp tarzındadır
 Feçeste genellikle kan ve iltihap yoktur
Diyareyi önce sürecine göre sonra
mekanizmasına göre daha sonra da
anatomik tasnifine göre değerlendiririz.
Anatomik tasnifi anamneze göre
değerlendiririz;ince bağırsak tipi mi kolon
tipi mi olduğunu. Buradan ve bu ayrımlardan
soru çıkabilir.
DİYARENİN ANATOMİK TASNİFİ
2. KOLON TİPİ DİYARELER:
 Günlük defekasyon sayısı fazladır
 Feçesin miktarı azdır,kan ve müküs bulunabilir
 Ağrı alt kadranlarda,pelvisde veya sakral
bölgededir.Rektum tutulmuşsa tenezm vardır ve
ağrı defekasyonla azalır.
Kolon tipi diyarede defekasyon sayısı
3’ün üzerindedir.15-20 hatta 30 kere
bile olabilir.
KR. DİYARE NEDENLERİ
E.Histolitika amibiazise yol açabilir ve
diyareye neden olabilir. Genelde
akuttur ama kronikleşebilir.
1. İnfeksiyonlar:Tbc,C.difficile vs.
2. Enfestasyonlar:Giardia,E.histolitika
3. İnflamasyonlar:İBH, mikroskobik kolit, iskemik
kolit,soliter rektal ülser, radyasyon injurisi,
Yaşlı hastalar NSAİ sık kullanırlar, buna bağlı olarak
divertikülit
da kronik diyare gelişir.Lansaprazole mikroskobik
kolit etkeni olabiliyor ve bu şekilde de diyareye sebep
4. İlaçlar ve alkol:
olabiliyor.
Laksatifler,antibiyotikler,antasitler,
diüretikler,teofilin,NSAİ,lansaprazole, imüran,
metformin Alkolizimde önemli bir nedendir.
Enfestasyon paraziter hastalıklar
Postantibiyotik diyarelerin en önemli etkeni
C.difficile’dir. Soru olarak gelebilir. Normalde florada var
bu mikrop ama baskın değil. Floranın bozulmasıyla
baskın hale geliyor ve kanlı ishallere neden olabiliyor.
demek. Giardia(gözlüklü parazit)
önemli bir parazit. Vücut direnci
düşük kişilerde çok kolay ishallere
neden olabiliyor.
KR. DİYARE NEDENLERİ
5. Malabsorbsiyon sendromları: Laktoz
intoleransı(%5-30),gluten enteropatisi vs.
6. Endokrin sebepler: Hipertiroidizm vs...
7. Motilite bozuklukları: İrritabl bağırsak
sendromu(%10),postvagotomi,Dumping sendromu
vs...
8. Maligniteler: Ca.,lenfomalar
Gluten enteropatisi(çölyak hastalığı) teşhisi kolay konulabilen bir hastalık
değildir.Her çölyak hastasında diyare olmuyor.Genç yaşta kronik diyare olunca insanın
aklına geliyor ama diyare olmayınca tanısı zor konuluyor. Gelişme geriliği,menstural
bozukluklar,karaciğer fonksiyon bozuklukları,tedaviye dirençli demir eksikliği
anemisi,hatta kemik kırıkları ile gelebiliyor hasta.
YOĞUN BAKIM HASTALARINDAKİ DİYARE NEDENLERİ
1. İlaçlar
2. Enteral beslenme solüsyonları
3. İntestinal iskemi
4. İntestinal pseudoobstriksiyon
5. Fekal impakşın
6. Defektif anal kontinens
DİYARE TANISINDA İPUÇLARI
Ateş varsa:
- İBH
- Enfeksiyonlar
- Tbc
- Lenfoma
- Whipple hastalığı
- Hipertiroidizm
Hastanın diyaresi ve ateşi varsa
bunları düşünmemiz gerekir.
DİYARE TANISINDA İPUÇLARI
 Belirgin kilo kaybı varsa:
- Malabsorbsiyon
- IBH
- Maligniteler
- Hipertiroidizm
Diyare sonucu hastada belirgin kilo kaybı varsa
mutlaka organ kaynaklı bir nedeni vardır. Yıllardan
beri diyare var ama kilo kaybı yoksa bu psikojenik,
fonksiyonel vb. nedenli olabilir.
DİYARE TANISINDA İPUÇLARI
 Flushing varsa:
- Malign karsinoid sendrom
- Feokromasitoma
- Pankreatik kolera
Flushing: Sıcak basmaları ve
kızarıklıklar.Ataklar halinde olur.
DİYARE TANISINDA İPUÇLARI
 Eşlik eden kc.hastalığı varsa:
-İBH
-Kc.metastazlı bağırsak ca. düşünebiliriz.
 Eşlik eden kollagen vasküler hast. varsa:
-Mezenterik vaskülitis
Okudu
DİYARE TANISINDA İPUÇLARI
 Eşlik eden kr.akciğer hast. varsa:
-Kistik fibrozis düşünebiliriz.
 Eşlik eden, tedaviye dirençli p.ülser:
-Zollinger-Ellison sendromu
 Eşlik eden sık enfeksiyonlar :
-İmmünglobülin defektleri
Okudu
DİYARE TANISINDA İPUÇLARI
 Diyare, kortikoterapiye(sterole) iyi cevap
veriyorsa :
-İBH
-Whipple hastalığı
-Addison
-Eozinofilik gastroenterit
-Çölyak,otoimmün enteropati,ü.jejunitis.
-Kollajenozlar
Hoca diyor ki: Buralardan soru çıkar
mı bilemiyorum.
DİYARE TANISINDA İPUÇLARI
 Eşlik eden artrit varsa:
-İBH
-Whipple hastalığı
-Yersinia enteriti
-Shigella,salmonella,camphylobacter
-Gonokokal proktit
-Kollajenozlar
-İntestinal bypass
Okudu
DİYARE TANISINDA İPUÇLARI
 Sistemik ateroskleroz eşlik ediyorsa :
-Bağırsakta iskemik injüri
 Lenfadenopati eşlik ediyorsa :
-Lenfoma
-Whipple hastalığı
-AIDS olabilir.
Okudu
DİYARE TANISINDA İPUÇLARI
 Eşlik eden otonomik/periferik nöropati :
-D.mellitus
-Amiloidozis
-Shy Drager sendromu
-Bradbury Eggleston sendromu
Okudu
DİYARE TANISINDA İPUÇLARI
 Eşlik eden eritemler varsa :
-Sistemik mastositozis
-Glukagonoma
 Eşlik eden hiperpigmentasyon varsa :
-Whipple hastalığı
-Çölyak hastalığı
-Addison
Okudu
DİYARE TANISINDA İPUÇLARI
 Eşlik eden eozinofili varsa :
-Eozinofilik gastroenterit
-Parazitozlar(özellikle strongyloides)
 Eşlik eden hiponatremi/ hiperkalemi :
-Addison
 Eşlik eden proteinüri varlığı :
-Amiloidozis
İshalin halk arasındaki isimleri:
amel,cırcır,motor bozmak
KONSTİPASYON
Halk arasında konstipasyona
peklik de denir.
TANIM
Kabızlığın tanımı
önemlidir.
 Konstipasyon kavramsal olarak kolon veya anorektum


-
boyunca gaita hareketlerinde bozulma olarak ele alınabilir.
Seyrek( haftada 3 den az) ve/veya zorlu dışkılama
konstipasyon olarak tanımlanmaktadır.
Hastalar;
dışkıları sert ve miktar olarak az olduğunda,
defekasyondan sonra tam olarak rahatlayamadıklarında,
tuvalette uzun süre oturduklarında bunu konstipasyon
olarak yorumlarlar.
Roma-IV kriterlerine göre kabızlık
(aşağıdakilerden ikisinin varlığı)
 Ikınma
 Topaklı sert dışkılama
 Tam olmayan dışkılama
 Parmakla dışkılamanın uyarılması
 Anorektal bölgede blokaj hissi
 Haftada üçten az barsak hareketi
Konstipasyon bir semptomdur, hastalık değildir!!!
Roma-4 kriterlerine göre kabızlık için
slayttaki durumların en az ikisinin
gerçekleşmesi gerekir.
Konstipasyonun mutlaka
bir nedeni vardır.
Fonksiyonel Konstipasyon Nedir?
1. Kriterlerden en az 2’sinin bulunması
a) Dışkılamaların en az %25’inde zorlanma
b) %25’inde sert veya topak şekilde dışkılama (Bristol tip 1
veya 2)
c) %25’inde tam boşalamama hissi
d) %25’inde anorektal tıkanıklık hissi
e) %25’inde el yardımı ile dışkılama
f) Haftada 3’den az dışkılama
2. Laksatif kullanılmadığında nadiren ve çok zor
dışkılama
3. IBS-K için yeterli kriterlerin sağlanamaması
Şikayetler en az 6 ay önce başlamış olmalı ve
en az 3 aydır 3 kriter bulunmalı
IBS konstipasyon varsa bunu fonksiyonel
konstipasyon olarak kabul etmiyoruz.
 Gaitanın şekil ve
yapısının
konstipasyonun
tanısında ve
tanımlanmasında
oldukça yararlı olduğu
gösterilmiştir.
 Bristol gaita skalası:
Tip 1 ve 2 konstipasyon,
Tip 6 ve 7 ise diyare’nin
göstergesidir.
KABIZLIĞIN TİPLERİ
 Normal transit konstipasyon
 Yavaş transit konstipasyon
 Defekasyon bozuklukları (Anismus, dissinerji,
pelvik taban dissinerjisi, spastik pelvik taban
sendromu, obstrüktif defekasyon, pelvik çıkış
obstrüksiyonu)
Anismus: sımsıkı
vaziyette kalması
açılamaması.
Normal transit konstipasyon: radyoopak maddeler verildiğnde
bağırsağın normal sürede boşalması. Ama hasta kabızdır.
Defekasyon sırasında anorektal açı genişler, eğer genişleyemezse sıkıntılar ortaya çıkar. Alafranga
tuvaletler bu yüzden sağlıklı değildir.
Okudu
Okudu
KABIZLIĞA YOL AÇAN İLAÇLAR
1. Analjezikler
2. Antikolinerjik etkisi olan ilaçlar:
a) Antihistaminikler b) Antispazmodikler
c) Antidepressanlar d) Antipsikotikler
3. Katyon içeren ilaçlar:
a) Demir preparatları b) Alüminyum(antasitler, sukralfat)
4. Diğer ilaçlar:
a)Opiatlar b)Antihipertansifler c)Ganglion blokerleri
d)Vinca alkaloidleri e)Ca kanal blokerleri
f ) 5-HT3 antagonisleri
KABIZLIĞA EŞLİK EDEN
SEMPTOMLAR
 Abdominal distansiyon, şişkinlik veya ağrı
 Artmış barsak sesleri (gurultu)
 Hazımsızlık
 Bulantı ve kusma
 İştahsızlık
 Halsizlik
 Baş ağrısı
Baş ağrısının
neden olduğunu
bilemiyoruz.
Bu slayttan
soru çıkar.
ALARM SEMPTOMLAR VE BULGULAR
 Anamnez:
-Kilo kaybı, rektal kanama, ailede kanser vb. hikaye
varlığı, 50 yaşın üzerinde olmak
 Fizik muayene:
- Tuşede kan görülmesi, lezyon palpe edilmesi,
karında kitle varlığı vb.
 Laboratuvar:
- Gaytada gizli kan varlığı, anemi, CEA yüksekliği vb.
Eğer bunlar varsa hastayı
hemen araştırmaya
başlamamız gerekir.
%10 kolorektal
kanserler parmak
mesafesindedir,
rektal tuşe ile
farkedilebilir.
CEA yükseklği çok
spesifik değil.
FİZİK MUAYENE
 Batın muayenesi
-Kitle/fekalom palpasyonu
-Karaciğer/Dalak muayenesi
 Tiroid muayenesi
 Rektal muayene:
 Anal fissür, hemoroid
 Rektal prolapsus,rektosel
 Rektal tuşe esnasında aşırı ağrı ve gerilme hissi
dissinerjik defekasyonu düşündürür.
Okudu
Qureshi R. Gateshead, UK.GastroHep.com
LABORATUVAR TESTLERİ
 Tam kan, ESR
 Serum glukoz
 Üre,kreatinin
 Serum potasyum,kalsiyum,magnezyum
 TSH,PTH
 Gaitada gizli kan
 Radyolojik tetkikler:
-ADBG, Baryumlu kolon grafisi,CT
Okudu
ÖZEL TANISAL TESTLER
 İntestinal transit zamanı
 Anorektal manometri
 Balon ekspulsiyon testi
 Defekografi
Defekografi: Hasta
defekasyon yaparken
filme alınmasıdır.
World J Gastrointest Pharmacol Ther 2014 May 6; 5(2): 77-85
KOLON TRANSİT ZAMANI
RADYO OPAK MARKER TEST
5’ten az markır kalırsa normaldir.
Slow transit konstipasyon
Rektal tip konstipasyon
Meraklılar için
KABIZLIĞIN KOMPLİKASYONLARI
 Hemoroid
Kabızlarda hemoroid sıktır.
 Fekal katılaşma
 Barsak obstrüksiyonu
 Barsak perforasyonu
 Elektrolit dengesizliği
 Yaşam kalitesinde azalma
 Kolorektal kanser insidansında artma
Fonsiyonel kabızlığın ana nedenlerinden
birisi, kişinin defekasyon isteği geldiğinde
kendini baskılamasıdır.Bunun sonucunda
feçesin suyu gitgide çekilir ve kabızlık
ortaya çıkar.
Subtotal kolektomi + İleorektal
Anostomoz