Slayt 1

Prof. Dr. Tuğba YAVUZŞEN
Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü
Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
Öğrenme Hedefleri
 Bulantı ve Kusma
 Diyare ve Konstipasyon
 Anoreksi Kaşeksi Sendromu
Semptom Kümeleri
 Kanser hastaları sıklıkla semptomatik ve hastalıkları
boyunca farklı derecelerde semptom yükünü taşırlar
 Fiziksel, psikososyal ve emosyonel bir çok semptomu
yaşarlar
 Bu semptomlar sıklıkla aynı anda ortaya çıkar ve belli
hastalıklarda bazı gruplar, kümeler şeklinde görülür
1000 ileri evre kanser hastası, 38 semptom değerlendirildi. Semptom kümeleri
için analizler yapıldı ve 7 ana küme saptandı. Her bir küme içinde bir sentinal
semptom bulunmaktadır.
Primer hekim
Radyasyon Onkolog
Algolog
MEDİKAL
Tibbi Onkolog
Cerrah
Diğer
uzmanlar
İnfüzyon ekibi
Radyasyon hemşiresi
Diğer
HEMŞİRELİK
HASTA
EV
BAKIMI
Onkoloji hemşiresi
Bakıcı
Klinik
psikolog
Fizyoterapist
PSİKOSOSYAL
REHABİLİTASYON
Meşguliyet
terapisti
Hemşire
ECZANE
Multidisipliner Yaklaşım
Sosyal
hizmet
uzmanı
Bulantı ve Kusma
 Bulantı, boğazın arka tarafında ve midede hissedilen
rahatsız edici ve hoşa gitmeyen bir duygudur. Bazı
zamanlarda tükürük salgısında artış, baş dönmesi, yutma
güçlüğü, vücut sıvısında değişiklikler ve çarpıntı eşlik
edebilir.
 Kusma ise, mide kaslarının güçlü kasılması ile içeriğin
ağıza gelmesiyle sonuçlanan bir olaydır. Bulantı eşlik
edebilir veya etmeyebilir.
8
Bulantı ve Kusma
 Kanser tedavisi sırasında hastaların en fazla
korktuğu yan etkilerdendir.
 Cerrahi, opioidler, radyoterapi (RT) neden
olsa da en ciddi bulantı kusma genellikle
kemoterapi (KT) ile ilişkilidir
HarrisDG. British Medical Bull 2010, Hesketh PJ. Support Care in Cancer 2011
9
Bulantı ve Kusma
 KT alan ve uygun antiemetik tedavi almayan
hastalarda %70-80 ve beklenti bulantı kusması
ise %10-44 oranındadır.
 İleri evre ve son dönem kanser hastalarında
%30-40 oranındadır.
HarrisDG. British Medical Bull 2010, Hesketh PJ. Support Care in Cancer 2011
Etyoloji
 Metabolik
hiperkalsemi, hiperglisemi, hiponatremi, üremi
 Gastrointestinal hastalıklar
benign hastalıklar, gastroparezi, konstipasyon
peritonit, metastazlar, pankreatit, ileus
 Nörolojik nedenler
metastaza bağlı KİBAS, menenjit
Etyoloji
 Vestibüler bozukluklar
 Psiko fizyolojik nedenler
 KEMOTERAPİ sonrası % 70-80
 Radyoterapi sonrası
 İlaçlar; opioid, digoksin
Fizyopatolojisi
Bulantı ve Kusma için Risk
Faktörleri
 Kadın cinsiyet, genç yaş
 Bulantı ve kusma öyküsü, hareket hastalığı
 Alkol tüketimi
 Anksiyete ve tedaviler sonrası bulantı ve kusma
için büyük beklenti içinde olma
 Emetojenik tedaviler (KT, RT, diğer ilaçlar vb.)
Booth JM. J Support Oncol 2007, Osoba D. J Clin Oncol 1997,
Molassiotis A. Support Care Camcer 2002, Rolia F. Ann Oncol 2010
14
Bulantı ve Kusma Tedavisi
 AMAÇ semptomları TAMAMEN ortadan kaldırmak
olmalıdır
 Tedavide başarısız olunursa
 Fiziksel-kognitif fonksiyonlar bozulabilir
 Yaşam kalitesi azalabilir
 Hasta tedaviyi reddedebilir
 Sıvı elektrolit bozuklukları, aspirasyon pnomönisi
 Malnutrisyon,dehidratasyon ortaya çıkabilir
Bulantı ve Kusma
Tedaviler ile ilişkili
Tedaviler ile ilişkisiz
Visseral (bağırsak obstrüksiyonu-
Akut emezis: KT sonrası ilk 24 saat
Gecikmiş emezis: 24 saat sonra ve
7 güne dek uzayabilir
Beklenti emezisi : Risk faktörleri
ileus, asit, hepatomegali,
splenomegali vb.)
Kimyasal / metabolik anormallikler
olan hastalarda tedavi başlamadan
Konstipasyon
önce bazı şeylerle tetiklenir ve başlar
Gastrik staz (erken doyma)
İlaç kullanımı
Santral sinir sistem (metastazlar)
Vestibüler sistem (hareket hastalığı)
16
Bulantı-Kusma Tedavisi
 Yüksek terapötik indeks (etkinlik fazla, yan etki daha
az)
 5-HT3 reseptör antagonistleri (Setronlar)
 Kortikosteroidler
 Nörokinin-1 (NK-1) reseptör antagonistleri
Bulantı-Kusma Tedavisi
 Düşük terapötik indeks (etkinlik az, yan etki daha fazla)
 Dopamin antagonistleri (en çok tercih edileni metpamid, doz
aralığı 10-15 mg/4- 6 saatte bir verilebilir, normal max doz 30
mg veya kiloya 0.5 mg/kg)
 Atipik antipsikotikler; olanzapin
 Benzodiyazepinler
 Kannabinoidler (nabilon, dronabinol)
Etken Madde
Granisetron
Ondansetron
Tropisetron
Dolasetron
Palonosetron
Uygulama Biçimi
Uygulama Dozu
İntravenöz
1 mg ya da 0.01 mg/kg
Oral
2 mg (ya da 1 mg**)
İntravenöz
8 mg ya da 0.15 mg/kg
Oral
İntravenöz
Oral
İntravenöz
Oral
İntravenöz
Oral
16 mg*
5 mg
5 mg
100 mg ***
5 mg
0.25 mg****
0.5 mg
* Randomize çalışmalarda günde 2 defa 8 mg doz şeması test edilmiştir.
** Bazı panelistler 1 mg dozu tercih etmiştir.
*** Potansiyel QT intervali uzaması nedeniyle İV yoldan ziyade oral yol
önerilir. Ülkemizde bulunmayan ilaçtır.
****Uzun yarı ömre sahip ve ülkemizde sadece IV formu bulunmaktadır.
19
5-HT3 reseptör antagonistleri
 Kemoterapi ilişkili emezisi önlemede eşit anti-emetik etki
 Belirli bir dozda plato etkisi, doz arttırmakla etkinlik artmaz
 Kemoterapi öncesi tek doz ile çoklu dozları eşit etkinlikte
 Glukokortikoidler ile etkileri belirgin artmaktadır
 Oral = İV
 EKG değişiklikleri ve kardik aritmilere neden olur
5-HT3 reseptör antagonistleri
 Dolasetron; uzun QT sendromu nedeniyle kullanımı
önerilmez
 Ondansetron; Uzun QT sendromu riskini azaltmak için;
 75 yaş üstü hastalarda , başlangıç IV doz 8 mg aşmamalıdır
 75 yaş altı hastalarda , başlangıç IV doz 16 mg aşmamalıdır
 Ardışık IV dozlar ise 8 mg’ı aşmamalıdır ve 4-8 saatte bir
verilebilir
 Bütün IV dozlar 50-100 ml SF içinde verilmeli ve 15 dak. az
sürede verilmemelidir.
5-HT3 reseptör antagonistleri
 2. KUŞAK: Palonosetron
 5HT3 reseptörüne afinitesi 30-100 kat daha fazladır.
 YÖ 40 saat
 QT uzaması yok
 Akut emeziste 1. kuşak ile eşit
 Özellikle glukokortikoidlerle kombine kullanıldığında
gecikmiş emeziste üstün
NK1 Antagonistleri
 Aprepitant
(ülkemizde olan tek form PO olanı -Emend- KT ilişkili
bulantı kusmada onkoloji heyet raporu ile kullanımı
gerekmektedir)
 Fosaprepitant
 Casopitant
 Netupitant
 Rolapitant
NK1 Antagonistleri
 Aprepitant ve fosaprepitant ilaç metabolizmasında önemli
rol alan sitokrom p450 enzimi olan CYP3A4’ün orta
düzeyde inhibitörüdür.
 Aprepitant CYP3A4 ile metabolize edilen kemoterapi
ilaçlarının klirensini azaltabilir (siklofosfamid, dosetaksel,
etoposid, irinotekan, vinka alkaloidleri)
 Bu nedenle bu ilaçların toksisiteleri artabilir, ama bu
konuda henüz elimizde kanıt yoktur.
 Fosaprepitant, aprepitantın İV uygulanan ön ilaç
formudur.
 Fosaprepitantın kullanılabildiği ülkelerde sadece 1.
gün aprepitant 125 mg formu yerine endikasyonu
vardır.
 Aprepitant kemoterapinin 1. gününde 125 mg takip
eden 2 ve 3. günlerde 80 mg dozunda kullanılır.
Beklenti Emezisi
 Önceki kemoterapi siklüslerinde ciddi bulantı-kusma
yaşayan hastalarda görülür
 Beklenti emezisi için en iyi yaklaşım, akut ve gecikmiş
bulantı-kusmanın en iyi şekilde kontrol edilmesidir.
 Nonfarmakolojik metodlar ( ör:hipnoz, davranışsal
tedaviler) etkin olabilir.
Dirençli Emezis
 Uygun anti-emetik profilaksiye rağmen bulantı-kusma
devam ediyorsa;
 Opioid analjeziklerin kullanımı
 Bazı antibiyotikler (klaritromisin, metronidazol)
 SSS metastazı
 Gastrointestinal obstruksiyon, ileus
 Hiperkalsemi
 Abdomino-pelvik radyoterapi
Dirençli Emezis
Kurtarma tedavisi (anti-emetik) eklenmesi
 Deksametazon
 Metoklopramid
 Lorazepam
 Olanzapin
 Dopamin antagonistleri (haloperidol)
 Proklorperazine
 Prometazine
 5 HT3 reseptör antagonistleri değiştirilebilir (inkomplet
çapraz R)
Bulantı-Kusma İlişkili
Komplikasyonlar
1. Ciddi komplikasyonlar
 Dehidratasyon
 Asid baz ve elektrolit bozukluğu
 Özofagial mukoza yırtıkları (Mallory-Weiss)
 Malnütrisyon
 Aspirasyon pnömonisi
2. Yaşam kalitesinin bozulması
3. Antitümör tedavinin tamamlanamaması
Bulantı/Kusma
Tedavisi
Tedavilerle (KT, RT)
ilişkisiz bulantı kusma
tedavisinde etyolojiye
bağlı olarak tedavi
verilmesi uygundur.
30
Diyare (İshal)
İnce veya kalın bağırsaklardaki fonksiyon bozukluğu sonucu,
besin maddelerinin emiliminin azalması, başta enfeksiyon
hastalıkları olmak üzere farklı nedenlerle günde 3-4 den
fazla normalden sulu şekilde dışkılamadır.
 Etyolojisi multifaktöriyeldir
 İshalin infeksiyöz nedenlerine karşı uyanık olunmalıdır
C.difficile
Bakteriyal enterokolit
31
Diyare için Risk Faktörleri

İleri yaş,

DM,
 Kadın cinsiyet,
 İnflamatuar bağırsak
 İlaçlar (KT, RT, uygunsuz
hastalıkları (Crohn, ÜC),
laksatif kullanımı, antibiyotik),
 AİDS
 Bağırsak enfeksiyonları,
 Kanser tipleri (kolon-rektum
 Fekal impaksiyon
kanseri ve daha nadir olarak
 Malabsorbsiyon,
endokrin kanserler),
 Diyet alışkanlıkları,
 Psikolojik faktörler
32
İshal için ABD. Ulusal Kanser
Enstitüsünün Ortak Terminoloji Kriterleri
 Derece 1 - Normale göre dışkılamada günde 4 ten az
artış
 Derece 2 - Normale göre dışkılamada günde 4-6 arası
artış
 Derece 3 - Normale göre dışkılamada günde 7 den
fazla artış, inkontinans, hastaneye yatış gerekliliği
 Derece 4 - Ciddi sıvı kaybına bağlı düşük kan basıncını
da içeren yaşamı tehdit eden sonuçlar, acil müdahale
gerekiyor
 Derece 5 - Ölüm
Hastalar Bu Risk Faktörleri
Açısından Değerlendirilmelidir
 Baş dönmesi ve sersemlik
 Bilinç bulanıklığı
 Uyuklama hali
 Ateş
 Bulantı ve kusma
 Karın ağrısı ve kramp
 Düşük tansiyon
1) Komplike olmayan ishal
* Yukarıda söz edilen bulgular olmadan derece 1 veya 2 ishal
olmasıdır.
*Belirtilere yönelik tedavi uygulanır.
2)Komplike ishal
* Derece 3 veya 4 ishal olması ya da
* Derece 1 veya 2 ishali olup aşağıda sayılan bulguların eşlik
etmesi;
Bulantı, kusma, nötrofil sayısında düşme, ateş, bakteriyemi ,
kramp, ciddi sıvı kaybı, gaytada kan olması,
hastaların genel iyilik halinde azalma olması halinde kapsamlı
değerlendirme ve yakın takip yapılmalıdır.
Diyare Tedavisi
 Etyolojisine yönelik tedavi verilmelidir.
 Ağızdan sıvı alımı ve ishale uygun diyet önerilmelidir.
Ağızdan alamıyor ise mutlaka İV olarak sıvı kaybı yerine
konmalıdır.
 Uzun süreli ishalde ciddi elektrolit bozuklukları ve sıvı
kaybı (dehidratasyon) ölüme götürebilir.
36
Diyare Tedavisi
 Farmakolojik tedavi
- Enfeksiyöz patolojilerde antibiyotikler
- Kemoterapilere bağlı diyarede loperamid (4 mg ile başlanıp günde
en fazla 16 mg kadar çıkılır. 48 h içinde geçmez ise kesilmesi ve
neden araştırılması gerekir) ilk reçete edilen ilaçtır. Loperamid
bağırsak hareketlerini ve dışkıda kaybedilen sıvı miktarını azaltır.
Hafif ve orta şiddetteki ishal için etkili iken ağır ishallerde yeterli
değildir.
Konstipasyon (Kabızlık)
 Gaitanın sert ve pasajdan zor geçişi ile karakterize
olan ve geçişte azalma olarak tanımlanmaktadır.
 Subjektif bir semptom olması nedeniyle her birey
için tanımlanması farklıdır.
 Konstipasyona karın ağrısı, bulantı, kusma, şişkinlik,
baş ağrısı gibi semptomlar da eşlik edebilir.
38
Konstipasyon (Kabızlık)
Konstipasyon, ABD ve Birleşik Krallık’ta yapılan
epidemiyolojik çalışmalar baz alınarak; haftada 3 ya da
daha az dışkılama sıklığı olarak tanımlanabilir. Genel
olarak haftada 2 veya daha az sayıda dışkılama
alışkanlığı konstipasyon olarak tarif edilmekle birlikte,
sayı tek başına yeterli bir kriter değildir.
Konstipasyon Prevelansı
 Kuzey Amerika’da kr. kabızlık prevalansı %1,9-27,2 arasında
değişmekle birlikte gelişmiş ülkelerde yaşlılarda günlük
laksatif kullanımı %50-74 olarak bildirilmiştir .
 Birçok çalışmada kr. konstipasyon prevalansı %12-19
 Yaşlı popülasyonda ise %24-50
 Ülkemizde Kasap ve Bor tarafından 20 ilde ve ülke nüfusunun
%52’sini kapsayan bir örneklemde gerçekleştirilen (n: 3214) ilk
geniş kapsamlı çalışmada ise oran %8.3 bulunmuştur.
Etyoloji ve Patofizyoloji
 Primer konstipasyon; dışkının kalın barsak ve anorektal
bölgede ilerlemesiyle ilgili bozukluktan kaynaklanır;
beraberinde çoğunlukla proksimal gastrointestinal
sistemdeki geçiş olağandır. Kolonik geçişteki yavaşlama
idiyopatik olabileceği gibi ikincil nedenlere de bağlı
olabilir.
 Sekonder konstipasyon
Konstipasyon
 İleri evre kanser hastalarında %45-60 oranındadır, en
önemli neden de opioid kullanımı ile ilişkilidir 1
Opioid alanlarda oran % 83-87 arasında değişir.
 Etyolojisi önemlidir, tümöre, tedavilere veya hastaya
bağlı olabilir. Birçok ilaç konstipasyon nedenidir
(antiasitler, antikolinerjikler - antidepressan, fenotiazin,
haloperidol -ve antiemetikler vb.) 2, 3
1. Becker G. J Pain Symp Manage 2007, 2. Mancini I. Support Care Cancer 1998, 3. Dhingra L.
Palliat Med 2013
44
Konstipasyon Tedavisi
Opioidlere bağlı konstipasyon için profilaktik tedavi
mutlaka önermeliyiz, tedavisinde bağırsak motilitesini
stimüle eden laksatifler kullanabiliriz.
Kategori
Mekanizma
Örnek
Kütle yaratıcı
Su çekme ile fekal kütle oluşturma
Lif, kepek
Osmotik etkili
ajanlar
Su çekme ile peristaltizm uyarıcı,
mekanik germe
Laktuloz, Mg hidroksit,
sorbitol, epsom tuzları,
polietilen glikoller
Kontakt
irritanlar,
stimülanlar
Su-elektrolit değişimi, sekresyon ve
motilite uyarır
Bisakodil , senna
Yumuşatıcılar
Yağın dışkıya karışmasını sağlar.
Dokusat sodyum
Lubrikanlar
Kaydırıcı
Gliserin supozituar
Enema/
supozituarlar
Bağırsağı genişleterek refleks
boşalma
45
Nütrisyonel Problemler
Onkoloji hastalarında iştahsızlık ve kilo kaybı
%40-50 tanı anında, %80’i ileri evre hastalıkta görülür.
 Morbidite ve mortalite oranları, ölüm nedenlerinin
%20
 Tedavi başarısı ve toleransa olumsuz etki
 Uzayan hastanede kalma süresi, bozulan yaşam
kalitesi
CA Cancer Journal for Clinicians 53(5); 2003, F.Ottery 1994,
Bauer et al. 2002, Larsson 2007, Ravasco et al. 2007
Türkiye’de Malnütrisyon
Prevalansı
50
43,4
40
30
24
20
19,5
18,3
17,8
18,2
10
8,6
0
Radyasyon
onkolojisi
Göğüs
hastalıkları
Medikal
onkoloji
Hematoloji
GI Cerrahi
Göğüs
cerrahisi
Genel cerrahi
19 şehir – 34 hastaneden veriler toplam 29,139 hasta verisi
Korfalı G, et al. Clin Nutr 2009;28: 533-537
Türkiye’de Malnütrisyon
Prevalansı
Anoreksi ve Kaşeksi
Kanser hastalarında iştahsızlık (anoreksi)
gastrointestinal semptomlar arasında en sık
görülenidir.
Önlem alınmadığı zaman besin alımında
azalma, istemsiz kilo kaybına (kaşeksi) yol açar.
50
Dewys WD (Eastern Cooperative Oncology Group), Am J Med 1980
Anoreksi Kaşeksi Sendromu
 Görülme sıklığı fazla olması
 Yaşam kalitesini bozan sendrom olması
 Prognostik önemi olan bir sendrom
olması
Klinik pratikte göz ardı etmememiz gerekiyor!
Nütrisyonun genomik
etkileri
Epigenetik regülasyonlar
(BRCA1--- hipermetilasyon
resveratrol ile azaltılabiliyor,
HPV+ hasta lökositlerinde
DNA metilasyonları fazla bu
da plazma folat ve
kobalamin konsantrasyonları
ile orantılı)
Anoreksi-Kaşeksi Sendromu
tanımı: www.cancer.gov /NCI
Kanser, AİDS ve diğer kronik hastalıklarla
ilişkili olarak kilo kaybı, yağsız vücut kitlesinin
(kas kitlesinin) kaybı, güçsüzlük ve daha az
oranda yağ dokusu kaybı ile seyreden bir
sendromdur.
Kaşeksi Tanımı
 İstemsiz gelişen 6 ay veya daha
uzun sürede olan %5’den fazla kilo
kaybı
%2’den fazla kilo kaybı ve BMI 20
kg/m2 den az
 %2’den fazla kilo kaybı ve eşlik
eden sarkopeni varlığı
Fearon K. Lancet Oncol 2011, Vigano A. Crit Review Oncog 2012
Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international
consensus. Lancet Oncol 2011
Eşlik eden hastalıklarla ilişkili
Tedavilerle ilişkili
KT,RT,cerrahi
Kanserle ile ilişkili
Psikolojik ve emosyonel durum
Kanser kaşeksisinin evreleri
Prekaşeksi
Kilo kaybı <%5
Anoreksi ve
metabolik
değişiklik
Kaşeksi
Kilo kaybı >%5 veya
BMI<20 + kilo
kaybı >%2
veya sarkopeni
+ kilo kaybı >%2
Fearon K, et al. Lancet Oncology 2011
Refrakter Kaşeksi
Farklı derecelerde
kaşeksi tablosu
kanser hem prokatobolik hem de
progresif süreçte
düşük performans
yaşam beklentisi <3 ay
Tarama
Kilo kaybı, BMI veya
kasın direk ölçümü
Prekaşeksi
Kaşeksi
Refrakter kaşeksi
Değerlendirme
Tedavi
Prekaşeksi
İzlem
Koruyucu önlemler
Kaşeksi
Farmakolojik ve nonfarmakolojik tedaviler
Refrakter kaşeksi
Semptom palyasyonu,
psikososyal destek, etik
sorunlar – nutrisyonel
beslenme
Anoreksi Kaşeksi Tedavisi
 Progestinler (medroksi progesteron asetat veya
megestrol asetat - Megace)
 Kortikosteroidler
 Balık yağı ve EPA
 Talidomid
Anoreksi Kaşeksi Tedavisi
 Kannobinoidler (ülkemizde kullanımı yok)
 Anabolizan hormonlar (henüz araştırma aşamasında)
 Ghrelin (henüz araştırma aşamasında)
 Hedefe yönelik tedavilerle ilgili çalışmalar devam
etmektedir.
Systematic Review *, Cochrane Database of Systematic Reviews **
Yazar (yıl)
RCT
Tedavi
Sonuçlar
Maltoni M (2001)*
15 Yüksek doz MA/MPA İştah artışı ve kilo alımı
Lopez P (2004)*
26
MA
İştah artışı ve kilo alımı
Yavuzşen T (2005)*
55
Tüm ilaçlar
Progestin ve c/s kanıt yüksek
Berenstein EG (2007)** 30
MA
MA plaseboya göre üstün
Dewey A (2007)**
5
EPA
EPA plaseboya göre kanıt az
Lesniak W (2008)**
30
MA (tüm dozlar) Plaseboya göre katkı var
Mazzotta P (2009)*
10
EPA, DHA
Tek başına kanıt derecesi az
Ries A (2012)*
38
Fish oil
Kanıt derecesi az
Garcia RV (2013)**
35
MA
Plaseboya göre katkı var
Hafif kilo alımı ve QoL
düzeltir. Sağkalıma katkı yok
Kortikosteroid ve progestinler kanıt düzeyi iyidir.
Fearon KC. Clin Nutr 2012; 31:577-582
Kanser Kaşeksisi
 Multifaktöryel bir sendrom
 Kas-yağ fizyolojisi
 Heterojenite
 Genetik katkı
 İskelet kası fonksiyonları ve
kaybı
 Fiziksel aktivite
 Psikoonkolojik yaklaşım
Fearon K.C.H. The 2011 ESPEN
Prof. Dr. Tuğba YAVUZŞEN
Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü
Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
Epidemiyoloji
 Malign hastaların %3-42’sinde gözlenir
 %60-70 tümöre bağlı
 %20-30 benign nedenler (en sık adezyon)
 En sık over ve KRK’de
 Melanom ve meme en çok non-GİS nedenler
 Abdominal kitle varlığında her kanserde gözlenebilir
(Genelde ileri evre)
 İnce barsak daha sık (%61 vs. %39)
Epidemiyoloji
 Parsiyel/Komplet
 Akut/Kronik
 Reversible/İrreversible
Semptom
Gastrik veya
proksimal ince
bağırsak
Distal ince bağırsak
veya kalın bağırsak
Kusma
Safralı sulu ve büyük Partiküllü ve küçük
miktarda
volümde, kokulu
Ağrı
Umlikal bölgede kısa Lokalize derin visseral
ağrılı kramplar erken ağrı, aralıkları uzun ve
semptomdur.
kramp olarak tarif eder.
Geç semptomdur
Abdominal şişlik Olmayabilir
Vardır
Anoreksiya
Var olmayabilir
Her zaman
Tanı ve ilk değerlendirme
 Tanı;
 Klinik
 Radyolojik (X-ray genelde tanısal)
 Yerleşim ve altta yatan neden tespitinde BT, USG ve x-ray
dan üstün (%21 tedavi yaklaşımını değiştirir)
En önemli nokta;
 Akut nedenlerin ekarte edilmesi (akut cerrahi gerektiren)
Acil cerrahi gerektiren durumların varlığının tespiti
 Parsiyel/komplet ayrımı zordur
Cerrahi/medikal yaklaşımı belirlemek
 Cerrahi risk muhakkak hasta ve yakınları ile tartışılmalı
 Cerrahi primer tedavi olsa da bazı hastalarda geri planda
olmalı;
Cerrahi için kötü prognoz göstergeleri
1.Asit
2.Peritonitis karsinomatoza
3.Palpabl abdominal kitle (bulky)
4.Multipl obstrüksiyon
5.Abdominal radyoterapi hikayesi
6.Düşük yaşam beklentisi (<2 ay)
7.Yaygın hastalık
8.Kötü performans
9.İleri yaş
10.Kötü beslenme göstergeleri (keşeksi, hipoalb)
Cerrahi dışı tedaviler
 Farmakolojik Yaklaşımlar
 Sıvı tedavisi
 Endoskopik yaklaşım
 Endoskopik tüp drenaj
Farmakolojik yaklaşım
 Bağırsak fonksiyonlarını koruma hedeflenen



Opioid (ağrı)
Antiemetik* (bulantı)
Kortikosteroid (motilite-ödemi azaltarak)
 Bağırsak fonksiyonları uzun süre mümkün olmayan hastalar


Somatostatin analogları (octreotid)
Anti-kolinerjikler (motilite)
* Metoklopromid gibi prokinetik antiemetikler komplet obstrüksiyonda kullanılmamalı,
parsiyel obstrüksiyonda faydalı olabilir
**Octreotidin faydasız olduğuna dair çalışmalar da mevcut
Octreotid
 GI hormonların aktivite ve salınımını inh eder
 Gastrik sekresyonları azaltır
 İntestinal motiliteyi azaltır
 Splenik kan akışını azaltır
 GI içeriği azaltır
 Su ve elektrolit emilimini artırır
Total Parenteral Nütrisyon
(TPN)
 Sağkalıma küçük katkısı var
 QOL üzerine önemli katkısı var


Diver E, et al. Gynecol oncol 2013; 129:332-335
Richards DM, et al. Dig Dis Sci 2013; 58:768-776
Gastrointestinal Obstrüksiyon
 Genelde ileri evre KRK, over ve peritoneal kanserlerde sık
 Yaşam kalitesini kötü, sağkalımı kötü etkileyen bir tablo
 Tedavisi cerrahi primer olabilirse, çoğu zaman palyatif
- Endoskopik palyasyon (stent vb.)
- PEG veya NG ile aspirasyon
- TPN
- Palyatif farmakolojik tedaviler (antiemetik, antisekratuvar ve
ağrı-opioidler)
Teşekkür ederim………….
e-mail:
[email protected]