KUSMA, DİYARE VE KABIZLIK Kusma, Diyare ve Kabızlık Kusma
advertisement
Kusma, Diyare ve Kabızlık KUSMA, DİYARE VE KABIZLIK • Kusma, diyare ve kabızlık acil servise başvuru nedenleri arasında en yaygın olanlarıdır. • Kusma, diyare ve kabızlık tipik olarak gastrointestinal bozukluklara bağlı olmasına rağmen, sistemik nedenleri de akılda tutmak gerekmektedir. • Gelen hastaların değerlendirilmesinde en önemli ve zor adım doğru anamnez almaktır. • Doğru anamnez tanı ve tedaviyi kolaylaştırır. • Doğru alınmış anamnezden sonra şikayetlerin semptomatik sağaltım gerektiren benign bir durum mu yoksa cerrahi girişim gerektiren acil bir durum mu olduğuna karar verilmelidir. A.Ü.T.F. Acil Tıp A.D. Dr. Savaş Arslan 23.03.2010 Kusma Kusma Patofizyoloji • Kusma, medullar lateral retiküler formasyon içerisinde NTS (nukleustraktussolitari) yanında bilateral yarleşmiş kusma merkezinin uyarılması sonucunda ortaya çıkan GIS, SSS ve vestibuler sistemi ilgilendiren kompleks bir semptomdur. Korteks Organların vagal ve sempatik afferentlerinden İntrakranial basınç değişikliklerini algılayan orta beyin reseptörlerinden CTZ • Kusma için 3 aşama mevcuttur : * Bulantı (taşikardi ve hipersalivasyonun eşlik ettiği hızla kusmaya neden olan subjektif bir duygudur.) GIS * Öğürme (pilor kasılması ve fundus relaksasyonu [Visseral sinirler] varlığında olur ve mide içeriğini kardiaya doğru hareketlendirir.) * Kusma (güçlü abdominal kasılmayla [Frenik ve Spinal sinirler] olur ve gastrik içeriği dışarı atar.) Uyarı Uyarı İlaç/ metabolik Hareket/ Pozisyon Bölge Chemoreceptor trigger zone 5HT Visseral Abdominal organs ↑ KİBAS Cortex M H1 D2 M H1 Kusma merkezi 5HT H1 DD2 Dopamine 5HT 5HT Serotonin H H11 Histamine 2 Hareket ve posizyonu saptayan labirintten Vestibular Etyoloji 5HT Vestibular Kemoreseptör trigger zon (CTZ) BULANTI MERKEZİ Reseptö Reseptör D2 Yüksek SSS yapılarından (Limbik sistem) Efektör organ M M Muscarinic GiS * Obstruksiyon ( tm, striktür, herni, volvulus, intussepsiyon, yabancı cisim, beozoar, dıştan bası, fekal impaktasyon ) * Dismotilite ( Akalazya, skleroderma, gastroparezis, GÖR, postvagotomi,DM, Ogilvie send. ) * İnflamasyon ( Özefajit, gastrit, PÜ, biliyer kolik, kolesistit, pankreatit, hepatit, inflamatuar barsak hst, divertikülit Apendisit ) * Aort anevrizması veya rüptürü * Glukagoma * Testis ve over torsiyonu * İlaç yan etkileri ( naloksan, opioid, eritromisin,kemoterapi, ipeka) * Gebelik ( ektopik, uterin, molar ) * Preeklampsi (üçüncü trimester) * Hiperemezis gravidarum (ilk trimester) 1 Etyoloji Nörolojik * Otonomik nöropati, Vestibuler rahatsızlıklar (7. sinir), Migren, Hipertansif ensefalopati,Hidrosefali, Kafa içi basınç artışı Endokrin ve metabolik Etyoloji Çevresel * Besin zehirlenmeleri, Böcek ısırmaları, Yüksek irtifa hastalığı, Akut radyasyon sendromu Renal * Obstruktif üropati, Renal kolik Enfeksiyonlar * Enfektif gastroenteritis, Piyelonefrit, Pnömoni, PID, Menenjit, Hepatit * Adrenal yetmezlik, Tirotoksikoz, Diabetik ketoasidoz, Alkolik ketoasidoz, Reye sendromu, Üremi Tümör Toksikoloji Travma * Asetaminofen, Ağır metaller (arsenik, demir, lityum, civa), Alkol ve nikotin, Klorinat hidrokarbon insektisitler, Organofosfat veya karbamat, Digoksin, Salisilat, İzoniasid, Teofilin veya kafein, Mantarlar Supratentoriyal Klinik • Kusma çoğu zaman tek başına değildir.Kusmaya eşlik eden semptomlar iyi belirlenmelidir. • Ateş ; enfeksiyon, enflamasyon, salisilat zehirlenmelerini düşündürür. • Karın ağrısı ; pankreatit, kolesistit, peptik ülser, apandisit ve PID düşündürür. • Sırt ağrısı ; aort diseksiyonu, aort anevrizma rüptürü, pyelonefrit ve renal veya biliyer kolik düşündürür. • Baş ağrısı ; kafa içi veya göz içi basınç artışını düşündürür. • Göğüs ve epigastrik ağrı ; miyokard iskemisini düşündürür. * gastrinoma * Obstruksiyon (duodenal hematom), Dismotilite (lomber kompresyon fraktürüne sekonder ileus), İnflamasyon (pankreatit), İskemi, MI, Mezenterik iskemi * Bulimia Klinik • Kadınlarda obstetrik ve jinekolojik nedenler her zaman akılda olmalıdır. • Gebede epigastrik ağrı, kusma ve hipertansiyon ; preeklampsiyi düşündürür. • Eşlik eden başka bir hastalığın olup olmadığı da önemlidir. – Diabetik bir hastada kusma ketoasidoz belirtisi olabilir. – Periferik vasküler hastalıkla birlikte kusma mezenterik iskemiyi gösterebilir. – Çok sayıda batın operasyonu varsa kusma brit ileus nedeniyle olur. 2 Klinik • Kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır. • İntestinal ve nonintestinal zehirlenmelerde ilk belirti sık sık kusmadır. • GIS toksisitesi yapan ilaç alımı var mı? – Lityum – Digoksin – Teofilin • Sosyal hikaye sorgulanmalıdır. – Mantar alımında Amanita zehirlenmesi Tanısal yaklaşım ANAMNEZ FİZİK MUAYENE LABORATUVAR TESTLERİ RADYOLOJİ ÖZEL İNCELEMELER Anamnez : Kusma ile yemek alımı arası zamansal ilişki : aç ; Gebelik, alkolizm, üremi, sinüzit, KOAH ve KİBAS artışında olur. yemeklerden hemen sonra ; özellikle özafagusa ait bir hastalığı düşündürür.(Özafagus ca. , akalazya, zenker divertikülü) geç; yemeklerden en az 1 saat sonra olan kusmalar geç olarak nitelendirilir. Mide çıkış obstruksiyonu, mide boşalmasında gecikme (DM) gibi durumları aklımıza getirir. Anamnez : Kusma materyalinin karakteri: KOKU; keskin kokulu kusmuk ; HCL asit sekresyonunu düşündürür (ZES, Peptik ülser, gastrik outlet obstruksiyonunu düşündürür) fekaloid koku ; intestinal obstruksiyonda, gastrokolik fistülde görülür. çürük kokusu ; gastrik retansiyonda bakteriel aşırı çoğalmada, mide karsinomunda hızlı büyümeye bağlı nekrozda görülür. İÇERİK; • Öncelikle kusma tanımlanmalıdır. Kanlı mı? Safralı mı? • Hematemez; Gastrit, peptik ülser, gastrik ve özefageal tümörler, Mallory-Weiss yırtıklarında görülür. • Kahve telvesi şeklinde veya kanlı kusmuk üst GIS kanamasını düşündürür. • Safrasız kusma, mide çıkış yolu obstruksiyonlarında olur. • Safralı kusma, tekrarlayan kusmalarda olur ve pilorun açık olduğunu gösterir. • yiyecek partikülleri gastrik retansiyonu gösterir. Fizik Muayene : • İlk ABC’ ye bakılır. • Hastanın hidrasyonu değerlendirilir. Ağır sıvı kayıplarında hızlı müdahale yapılmalıdır. • Karında duyarlılık, peritoneal bulgular, herniler, kitleler ve obstruksiyon veya torsiyon varlığına bakılmalıdır. • Pnömonide, akciğer konsalidasyon bulguları • Addison’da ciltte hiperpigmenyasyon • Bulimiada elin dorsal yüzünde skarlar • Crohn’da anal fistüller • Fekal impaktasyonda ele sert dışkı gelmesi • Nörolojik anormallikler; papil ödem ,bilinç değişikliği baş ağrısı • Pyelonefritlerde kostovertebral açı hassasiyeti tespit edilebilir. Laboratuar : • Tam kan tetkiki • Biyokimyasal tarama (BFT,KCFT,Elektrolitler,lipaz,amilaz,B-hCG,kan alkol düzeyi) • • • • İdrar tetkiki Arteriel kan gazı EKG Gaita kültürü, gaitada parazit 3 Radyolojik Tetkikler : • • • • • • Ayakta direk batın grafisi Akciğer grafisi Ba’ lu grafiler Endoskopik girişimler Abdominal USG CT Tedavi • İlk müdahale nedene bakılmaksızın ABC ’ dir. • Temel şikayeti kusma olan hastaların hepsi acil servisten tanı konularak tedavi edilemez. • Bu hastalar semptomatik olarak tedavi edilmeli izlenmelidir. • Daha az akut durumda nedene yönelik tedavi planlanmalıdır. • Ağır dehiratasyonda hızlı agresif sıvı tedavisine başlanmalıdır. İki adet geniş damar yolu açılarak kristalloid sıvı verilmelidir. • Aktif kanaması olan hafif veya orta derecede dehidrate hastalara IV sıvı ve antiemetik verilebilir. Özel Tetkikler : Primer klinik bulgulara göre isteyeceğimiz tetkiklerdir Amenoreli bir kadında bulantı kusma görülür ise gebelik testini yapmak gerekir. Tirotoksikoz için TFT CNS hastalığı için kafa grafileri ve kranial CT Gastrik aspirasyon Tedavi Primer hastalığın tedavisi esastır. Sıvı replasmanı SF ile IV bolus 500 mL erişkin , 10 - 20 mL/kg çocuk • Hayatı tehdit eden nedenlerle kusan hastalar hastaneye yatırılmalıdır. - Örneğin kusan ağır dehidrate hastalar. • Tanısı kesinleşmemiş, ancak hekimin hayatı tehdit edici bir nedeni olmadığını düşündüğü kusma vakaları, diyette bol sıvı alması tavsiye edilerek taburcu edilebilir. • Dehidratasyonu olup, oral alımı tolere edemeyen hastalar taburcu edilmemelidir. Diyare Tanı klık/hacimde artış artış,, Tanım: Sıklı yoğ yoğunluğ unluğunda azalma. Dışk ışkının gü günde >200 gr olması olması. • AS başvurularının %5’i oluşturur. • Sonbahar-kış aylarında artar. • %85 enfeksiyöz %60 viral + %20 bakteriyel + %5 parazitik • Spesifik ajan nadiren AS’de tespit edilir. • Viral gastroenterit tanısı diğer nedenler göz önünde bulundurularak konulmalı. 4 Maliyet Morbidite Mortalite Diyare Diyare • Mortalite/Morbidite Riski Olan Gruplar GİS’e Giren ve Çıkan Sıvı Dengesi : • • • • • Giren sıvılar Uç yaşlar. Hastane / ab kaynaklı diyare. Altta yatan ciddi hastalık. Bazı invaziv organizmalar. İmmün yetmezlik. [HIV (+) hastalar] İshal Akut ≤14 gün Kronik >14 gün İnfeksiyon Diğer Emilen Çıkan İçilen su 2 Alt İnce Barsak 8 Tükrük 1 Kolon 1.9 Mide özsuyu 2 Pankreas özsuyu 2 Safra 1 Üst İB sekresyonu 2 Toplam 10 9.9 Dışkı 0.1 0.1 “Dışkının su içeriği 0.3 litreyi geçerse hemen daima ishal meydana gelir.” Diyare • Enfeksiyoz Olmayan Diyare Nedenleri • • • • • • • • • * Toksinler: İlaçlar(antiasit,kolşisin,Li,laksatif,ab,NSAİ,antiHT). Diyet maddeleri (sorbitol, xylitol..). Deniz ürünleri. Bitkisel toksinler. Diğer (Allerjik reaksiyonlar,CO, etanol..). * GIS patolojisi: Apandisit, obstrüksiyon, divertiküler hastalık, fekaloid, GIS kanaması, ca, iskemik barsak.. * Endokrin ve sistemik: Hipersekresyon (karsinoid, hipertiroid..). Endokrin (adrenal yetmezlik, diyabetik enteropati). * Sistemik hastalık/ diğer: Alkolizm, ektopik gebelik, PID,pnömoni.. Diyare • Enfeksiyöz Diyare Nedenleri ve Klinik Özellikler İnce bağırsak tipi ishal Miktarca bol ve sulu Sıklıkça az (3-4 kez/gün) Kalın barsak tipi ishal Miktarca az Sıklıkça çok (10-20 kez/gün) 5 Diyare Diyare İnce Barsak Tipi Kalın Barsak Tipi Virüsler Shigella spp. Clostridium difficile Campylobacter jejuni Salmonella spp. Enterohemorajik E.coli (EHEC) Enteroinvazif E.coli (EIEC) Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica Entamoeba histolytica Bacillus cereus Staphylococcus aureus Clostridium perfringens Vibrio cholerae ETEC, EPEC, EAEC Giardia intestinalis Cryptosporidium spp. Cyclospora spp. Microsporidium spp. Diyare S.aureus B.cereus C.perfringens ETEC V.cholera M.avium-complex A.hydrophila Plesiomonas shilloides Virus Parazit Rotavirus C.parvum Adenovirus G.intestinalis Astrovirus Isospora belli Calicivirus Microsporidia spp. Coronavirus Virus Parazit Sitomegalovirus E.histolytica HSV EHEC, EIEC C.difficile V.parahemolyticus Y.enterocolitica Rotavirus Calicivirus Serotip A-G (A-C) 600000 – 875000 ölüm/yıl Çocuklarda (<5 yaş) risk Kış aylarında sık görülür Erişkinlerde de ishal etkeni Norovirus, En sık ishal salgını etkeni Her mevsimde görülebilir Astrovirus Astrovirus 1 İshal kısa süreli ve hafif seyirli Coronavirus Enterik Adenovirus İshallerin %15’ inden sorumlu Her mevsimde görülebilir Ad40, Ad41 Uzun inkübasyon süresi Sitomegalovirus HSV Parechovirus tip 1 Diyare Kronik Diyare * Salmonella spp. * Shigella spp. * Yersinia spp. * Campylobacter spp. * EPEC, EAEC * Treponema pallidum * M.tuberculosis C.jejuni Shigella spp. Salmonella spp. Çocuk – immunsüprese hasta SARS Diyare Bakteri Bakteri Diyare • Non-inflamatuar diyare nedenleri: Bakteri • İnflamatuar diyare nedenleri: Parazit * Cryptosporidium parvum * Cyclospora cayetenensis * Isospora belli * Giardia lamblia * Entamoeba histolytica * Balantidium coli * Dientamoeba fragilis • İmmun-süprese hastalarda ishal etkenleri: Cytomegalovirus Cryptosporidium Microsporidium Entamoeba histolytica Giardia lamblia Salmonella spp. Campylobacter spp. Shigella spp. Clostridium difficile Vibrio parahaemolyticus Mycobacterium spp. Isospora belli Cyclospora Blastocystis hominis Candida albicans Herpes simplex Chlamidia trachomatis Strongloides Spiroketler 6 Diyare Diyare Turist ishal etkenleri: - Hastane kökenli ishal etkenleri: * C.difficile * Salmonella spp. * Cryptosporidium spp. * Viruslar Vibrio parahaemolyticus Campylobacter jejuni E.histolytica Shigella spp. - Kreşlerde ishal etkenleri: * Viruslar * G.intestinalis * Cryptosporidium spp. * Shigella spp. * C.jejuni * C.difficile G.intestinalis Salmonella spp. Cryptosporidium parvum Rotavirus Cyclospora cayetanensis Norwalk virus Diyare Diyare Besin tüketimi 1- 6 h Semptom Staphylococcus aureus - Bacillus cereus Besin tüketimi 8- 16 h Semptom Clostridium perfringens - Bacillus cereus Enterotoksin Stafilokoksik besin zehirlenmesi Bulantı – kusma (%76), ishal (%77) B.cereus besin zehirlenmesi Bulantı – kusma (%100), ishal (%33) Enterotoksin C.perfringens besin zehirlenmesi İshal, karın ağrısı B.cereus besin zehirlenmesi İshal, karın ağrısı, kusma Hastalık süresi kısa (<12 h) Hastalık süresi (<24 h) Diyare Besin tüketimi ETEC Diyare 16- 48 h Semptom Salmonella spp., Shigella spp., C.jejuni, V.parahemolyticus, EIEC, Yersinia enterocolitica Besin tüketimi 16- 72 h Semptom ETEC, V.cholerae, viruslar (Norwalk) Doku invazyonu Enterotoksin - Sitotoksin Ateş, karın ağrısı, ishal Karın ağrısı, ishal Hastalık süresi (2 – 7 gün) Hastalık süresi (3 - 5 gün) 7 Diyare Diyare Besin tüketimi Besin tüketimi 72 - 120 h 18 - 36 h Semptom Semptom Clostridium botilinum C.jejuni Enterohemorajik E.coli (EHEC) Sitotoksin (Shiga benzeri toksin) Botulizm Karın ağrısı, kanlı ishal, ateş yok Bulantı, kusma, ishal, paralizi Hastalık süresi (1 – 12 gün) Hastalık süresi uzun Diyare Diyare * Enfeksiyöz Diyarelerde Klinik Özellikler • Entamoeba histolytica (amipli dizanteri) • • • Kontamine yiyecek, su, kötü hijyen. 1-12 hf inkübasyon. Ani başlayan ateş, abdominal kramplar,kanlı diyare, minimal kusma. • Fekal eritrosit/lökosit. • Kronik amibik kolit İBH’na benzeyebilir. • Metronidazol 750mg 3x1, 10 gün. Campylobacter jejuni • • • • 1-5 yaş ve okul çağı, yaz ayları. Bakteriyel diyarenin en sık nedeni. 2-5 gün inkübasyon 1 hf süre. Ateş, baş ağrısı,miyalji,abdominal kramplar 3-4 gün prodromal dönemde, kusma az. • Apandisit, İBH’nı taklit edebilir. • Siprofloksasin 500mg 2x1 5gün. • Azitromisin, eritromisin. Diyare Diyare Shigella • • • Guillain-Barre sendromu 1-5 yaş çocuk, 1-2 gün ink, 4-7 gün. Kişiler arasında çok kolay bulaşır. Ani başlayan, ateş, baş ağrısı, karın ağrısı,miyalji, kusma az. Bakteriyemi nadir. • Yaşlılarda ciddi dizanteri, dehidratasyon,küçük çocuklarda febril nöbet sık. • Fekal lökosit/ eritrosit. • Siprofloksasin 500mg 2x1 3 gün. Salmonella • • • • • • • Kontamine gıdalar, yumurta, süt ürünleri,tavuk, yaz ayları. Kafeterya salgınları, <5 yaş, yaşlılar. Birkaç saat prodromal belirtiler.2-5 gün sürer. Yaşlı, immün yet, neonat, malignansi.. Hastalarda artmış sepsis, menenjit,osteomiyelit.. Riski. Septik, yaşlı, yet hastalarda İV seftriakson. Siprofloksasin 500mg 2x1 3-7 gün. 8 Diyare Diyare Clostiridium difficile Enterohemorajik E. Coli • • • • Kontamine gıda, çiğ et, süt. Kreşler, bakım evlerinde salgınlar yapar. 10-24 saat ink, 1-2 gün sürer. Ciddi abdominal kramplar,kanlı görünen dışkı, kusma, subfebril ateş. • GİS kanaması, iskemik kolite benzer. • Destek tedavisi. Yaşlı ve çocuklarda HÜS ile ilişkisi nedeniyle ab. • • • • • • • • • Ab kullanan, hastanede yatan hastalar. En sık klindamisin. Erişkinde sık, çocukta ağır. Sistemik toksisite, ateş, karın ağrısı,dizanteri. Sitopatik toksin. Neden olan ab kesilir. Antimotilite ajanlardan kaçın. Metronidazol 500 mg 3x1.7-14 gün. Vankomisin. Diyare • • • • • • • • • • • • • • • • Diyare *ÖYKÜ* Diyareyi nasıl tanımlıyor? Ne zamandır? Akut-kronik? İlşkili semptomlar? Kusma,ateş,karın ağrısı,anoreksi,konstipasyon… Diyare ve diğer semptomların başlangıçları. Diyare ana yakınma mı? Oral alımla artıyor mu? Dışkıda kan/ mukus var mı? Önceki tedaviler ve yanıt. Altta yatan hastalık, immun yetmezlik,özgeçmişinde HIV, DM, GIS kanama,malignansi,endokrin hast. Cerrahi öykü. Kullandığı ilaçlar. Toplumsal öykü (temas ettiği kişiler, salgın,cinsel öykü..) Diyet (süt ürünleri, yumurta, çiğ yemekler..) Seyehat. Kilo kaybı, stres. FM’de 9 9 9 9 Kronik ishalli vakalar ise; 9 Malabsorbsiyon bulguları, 9 İshalin sebebi olabilecek hastalığın barsak dışı belirtileri; 9 Solukluk, 9 Ciltte pigmentasyon, 9 Ciltte eritem, 9 Oral aftlar, 9 Lenfadenopati, 9 Otonom-periferik nöropati, 9 Pyoderma gangrenosum, 9 Dermatitis herpetiformis, 9 Artrit ayrıntılı muayene edilir. Diyare Diyare Tetkik: • • Unstabil,immun yetmezlikli,<5 ay,konservatif tedaviye yanıtsız uzamış diyaresi(>3 gün),belirgin ek semptomları olan(karın ağrısı, ateş) olgular tetkik edilmelidir. Birçok olguda tetkik gerekmez. Gaita mikroskopisi: * Lökosit olmaksızın eritrosit izlenmesi: hemoroid, fissür, irritasyon sonucu anal kanal kaynaklı olabileği gibi amebiyazis,malignansi,iskemi nedeniyle de olabilir. * Fekal lökosit invaziv bakteriyel kolit ile ilişkili ancak yokluğunu dışlamaz. * Lökosit görülmesi ab tedavisinden yarar göreceğini garantilemez. Gaita Kültürü: • • • • Salmonella, Shigella ve Campylobacter. Duyarlılığı düşük, pahalı. Çocuklar, toksik hastalar, uzamış ishali olanlar ve immun yetmezliği hastalarda bakteriyel patojen düşünülüyorsa yapılmalı. * Diğer: E.coli toksini, parazit bakısı,TK,BK,radyoloji Sıvı-elektrolit kaybının işaretleri, Karında hassas noktalar, Barsak seslerinin durumu, Ateş ve toksik bulguların olup olmadığı aranır. olan • • • • • • • Tedavi Sıvı resüsitasyonu. Mümkünse oral. Çocukta hafif dehidratasyonda 50ml/kg ORS 4saatte bir,Ciddi dehidrotasyonda 100ml/kg. Sağlıklı yetişkinler için sıvı gıdalar uygun. Spor içecekleri (kafeinsiz), meyve suyu,çorba.. Kafeinli, çok şekerli, yağlı şeylerden, süt ürünlerinden kaçın. 9 Diyare • Hasta görünen, yüksek ateş ve diğer sistemik bulguları olan yetişkinler, dışkı mikroskopisine bakılmaksızın ab ile tedavi edilmeli. (Rosen 5th.) • Siprofloksasin 500mg 2x1, 3-7gün, PO. (Çocuklar ve gebeler hariç.) • İnfeksiyöz diyare düşünülen tüm olgulara,kontraindikasyonu yoksa (çocuk, allerji,gebe) siprofloksasin tedavisi verilmeli. (Tintinalli 6th.) • Turist diyaresinde semptomların başlamasıyla birlikte tek doz 500 mg po. • Ya da 2x1 3 gün. • Semptomların süresini 1 gün kısaltıyor. Diyare Antimotilite ajanları • Yeni çalışmalar, antibiyotiklerle birlikte kullanıldığında, semptomların süresini kısalttığını, invaziv gastroenteritlerde dahi uzamış ya da invaziv enfeksiyona yol açmadığını göstermiş. • Loperamid (Lopermid) 2mg tb. 4mg PO ilk doz her sulu dışkıdan sonra 2mg. 16mg/ gün max. 2 gün. • Difenoksilat+atropin (Lomotil): daha potent. Kabızlık “ Kabızlığın kısaca tanımı: pasajı zor ve sert dışkılama “ • • • • • Kabızlık KOLONUN YAPISI * Kolon ileoçekal valvülden, anal kanala kadar uzanır ve erişkinde yaklaşık 150 cm’dir. * Kolon içte sirküler, dışta longitudinal yerleşimli düz kaslardan yapılmıştır. * Anal kanalda içte internal, anüse yakın kısımda ise eksternal sfinkter mevcuttur. * Kolon içinde İB’dan gelen sindirilmemiş gıda artıkları, su, elektrolitler, bakteriler ve gaz bulunur. * Gıda artıkları genelde polisakkaridlerden oluşur.Bir kısmı kolon bakterilerinin fermantasyonu ile gaz ve kısa zincirli yağ asidlerine dönüşür. * Ortaya çıkan ürünler bakterilerin çoğalmasına neden olur. * Kolondaki solid içeriğin %30’u bakterilerden oluşur. * Kolon epiteli su ve sodyumu absorbe eder. * Kolondan radyoopak markırın temizlenmesi için 7 gün gerekir. Hastalıktan çok bir semptomdur. Her yıl iki buçuk milyondan fazla doktora başvuru mevcut İnsidansı yaşla birlikte artar. 65 yaş üstü yetişkinlerin %30- 40’ ında var ABD’ de en yaygın sindirim şikayetidir. Kabızlık Patofizyoloji • Kabızlık nedeni genelde multifaktoriyeldir. – Sıvı alımında azalma – Lifli gıda alımında azalma – Sedanter yaşam – Hipotiroidizm, hiperparatiroidizm – Kronik nörolojik hastalıklar – Anal rahatsızlıklar – Yatağa bağımlı hastalar – İlaçlar (Ca kanal blokerleri, narkotik analjezikler, antipsikotikler,demir) 10 Kabızlık Ayırıcı tanı 1- Akut ve Subakut: – GIS: Tıkayıcı Ca, volvulus, striktür, herni, yapışıklıklar, pelvik ve abdominal kitle, enflamasyon – İlaçlar: Yeni ilaç eklenmesi (antipsikotik, antikolinerjik, narkotik analjezik,antiasit) – Çevresel: Defekasyon düzeninde değişme – Egzersiz ve diyet: Hareket, lifli gıda ve sıvı alımında azalma 2- Kronik: – GIS: Yavaş büyüyen tm, kolonik dismotilite, anal patoloji – İlaçlar: Kronik laksatif suistimali, antipsikotikler,antkolinerjikler, narkotik analjezikler – Nörolojik: Nöropati, Parkinson hst, parapleji, serebral palsi – Endokrin: DM, hipotiroidizm, hiperparatiroidizm – Romatolojik: Skleroderma – Toksikoloji: Zehirlenmeler Kabızlık • • • • • FİZİK MUAYENE: * Kabız hastada organik nedenlerden mutlaka şüphelenilmelidir ve bu nedenle Fizik muayene, Organik nedenlerin dışlanması için önemlidir. Karın, pelvik ve rektal muayene dikkatli bir şekilde yapılmaldır. Anal fissür ve fistül, rektal kitle,melena ve hematokezya rektal muayene ile tespit edilir. Guaiac pozitif dışkı fonksiyonel kabızlıkta görülür ve kolon ca’yı düşündürür. Fekal impaktasyon sterkoral ülsere neden olan, rektal mukoza bası nekrozu gelşebilir.(guaiac pozitif) Postmenapozal kadında yeni asit oluşumu ve kabızlık, ovarian ve uterin karsinomu düşündürür. Kabızlık Fonksiyonel kabızlık • • • 1. 2. Tedavinin en önemli kısmını diyet ve egzersiz oluşturur. Günde 1,5 litre sıvı ve 10 gram lifli gıda önerilir. Fonksiyonel kabızlık hayatı tehdit edici komplikasyonlara neden olabilir. Bunlar: – Fekal impaktasyon – İntestinal obstruksiyon • • • • • Hastaların taburculuk öncesi manuel olarak fekaloid temizliği yapılmalıdır. Hoş olmayan bir prosedürdür. Manuel yöntem ağrılı olabileceğinden hastalara sedasyon verilebilir. Lavman alternatif tedavidir ve etkinliği azdır. Manuel tedavi sonrası ilaç kullanımı normal fekal akışa yardımcı olur. • • • • Fekal impaktasyon İntestinal psödoobstruksiyon Uzun süren kolonik dismotilite öyküsü olanlarda görülür. İntestinal obstruksiyonu taklit eder. – Abdominal distansiyon – Kramp şeklinde karın ağrısı – Obstipasyon Karın grafisi ile kolonik dilatasyon görülebilir. Tedavi semptomlara göre değişir. – Konservatif – Kolonoskopik veya operatif dekompresyon Kabızlık ÖYKÜ: – Akut gelişen kabızlık aksi ispatlanıncaya kadar intestinal obstruksiyon olarak kabul edilir. – Akut ve subakut kabızlık aynı ayırıcı tanıya sahiptir. – Kronik kabızlık daha az endişe uyandırır ve eğer komplike değilse ayaktan tedavi edilir. – Pasajda yetersizlik obstruksiyon hakkında şüphe uyandırır. – Dışkı kalibresinin azalması ve kilo kaybı kolon ca’ yı düşündürür. – Diyetinde yakın zamanda sıvı ve lifli gıda alımında değişiklik ? – Diğer medikal hastalıklar? – DM ve hipotiroidizm öyküsü? – Nefrolitiazis varlığı? – Kullandığı ilaçlar? Kabızlık İntestinal obstruksiyon düşünülüyorsa; – Akciğer grafi, ADBG çekilmelidir. – Önceki abdominal cerrahi öyküsü, kusma ile ilişkisi, abdominal distansiyon, karın ağrısı,kabızlığın süresi sorgulanmalıdır. – İntestinal ostruksiyon için,karın grafi, dışkı miktarı önemlidir. – Tam kan sayımı – Tiroid fonksiyon testleri – Elektrolid anormallikleri Kabızlık Organik kabızlık • Tedavisi, kabızlığın nedenine dayanır. • Acil serviste sebebi her zaman bulunamayabilir. • Hipotiroidizm ve hiperparatiroidizmden şüphelenilse bile nadiren tanı konulur. • İntestinal tıkanıklığa bağlı kabızlık acil müdahale gerektirir. • Cerrahi konsültasyon istenmelidir. • Birçok kabız hasta acil servisten gerekli açıklamalar yapılarak güvenli bir şekilde taburcu edilebilir. • Fonksiyonel kabız hastalar manuel yolla tedavi edilmeden gönderilmemelidir. • Nonobstruktif nedene sahip organik kabızlığı olanlar ayaktan tedavi alabilir. 11 Kabızlık Herkese Teşekkürler * Taburcu edilmeden önce; – Olası obstruktif lezyon – Sistemik hastalık – Elektrolit imbalansı – Lavman kullanımı sırasında barsak perforasyonu açısından hasta mutlaka değerlendirilmelidir. * Yeni başlayan nonorganik kabızlığı olup gastroenterolojiye yönlendirilmesi gereken hastalar: – Kilo kaybı – Anemi ile ilişkili kronik kabızlık veya dışkı kalibresinde değişiklik – İnatçı kabızlık – Kronik laksatif kullanımı gerektirmesi * Obstruktif orjinli organik hastalığı olanlar hastaneye yatırılarak cerrahi tedavi gerektirir. 12
