Slayt 1

İnsomnide etiyolojik modeller
Dr. Sinan YETKİN
TANIM
İnsomni; uyku için yeterli fırsat ve imkanlar olmasına rağmen,
süreğen bir şekilde uykuya başlamada, sürdürmede, konsolide ve
kaliteli uyumada güçlük ve sonuçta gün içi işlevselliğinde bozulmalarla
karakterizedir. (ICSD-3)
İnsomninin üç ana bileşeni:
Süreğen uyku güçlüğü,
yeterli uyku fırsatı,
gün içi işlevsellikte bozulma
ICSD-2
1. Uyum İnsomnisi (Akut İnsomni)
2. Psikofizyolojik İnsomni
3. Paradoksal İnsomni
4. İdiyopatik İnsomni
5. Psikiyatrik Bozukluklara Bağlı İnsomni
6. Yetersiz Uyku Hijyeni
7. Çocukluk dönemi davranışsal İnsomni
(Uyku başlangıcı ile ilişkili tip, Sınırlı
uyku tipi, Karışık tip, adlandırılmamış
tip)
8. Tıbbi Duruma Bağlı İnsomni
9. İlaç ya da Maddeye Bağlı İnsomni
10. İlaç ya da Maddeye Bağlı Olmayan
İnsomni, Belirlenmemiş (Organik
Olmayan İnsomni)
11. Fizyolojik (Organik) İnsomni
İkincil uykusuzluk
Birincil uykusuzluk
(Sekonder insomnia)
(Primer insomnia)
ICSD-3
• Kronik insomni bozukluğu
• Kısa süreli insomni bozukluğu
• Diğer insomni bozukluğu
İzole semptomlar ve normal varyantlar;
• Yatakta aşırı zaman geçirme
• Kısa uykucu
İkincil uykusuzluk
Birincil uykusuzluk
(Sekonder insomnia)
(Primer insomnia)
Komorbid bir bozukluk olarak insomni
TANI KRİTERLERİ
Kronik insomni bozukluğu: ICSD-3
Kronik insomni, primer insomni, sekonder insomni, komorbid insomni, uykya başlama ve
sürdürme bozukluğu, çocuk davranışsal insomnisi, uyku başlangıcı ile ilişkili bozukluk,
çocuklarda sınırlama ve yaptırımlarla ilişkili uyku bozukluğu
A.
B.
Hastanın bildirimleri veya hastanın ebeveyn ya da bakıcısının gözlemlerinde; aşağıdakilerden bir ya da
daha fazlası olmalıdır.
1. Uykuya başlama güçlüğü
2. Uykuyu sürdürme güçlüğü
3. İstenilenden daha erken uyanma
4. Uygun olan yatma zamanında yatmaya direnç gösterme
5. Aile veya bakıcı müdahalesi olmadan uyuma güçlüğü
Hastanın bildirimleri veya hastanın ebeveyn ya da bakıcısının gözlemlerinde; gece uyku güçlüğüyle ilişkili
olarak aşağıdakilerden bir ya da daha fazlası olmalıdır.
1. Yorgunluk/halsizlik
2. Dikkat, konsantrasyon, veya bellek bozukluğu
3. Sosyal, ailesel, mesleki veya akademik performansta bozulma
4. Duygudurum bozuklukları/iritabilite
5. Gündüz uykululuğu
6. Davranışsal sorunlar (örn: hiperaktivite, dürtüsellik, agresyon)
7. Motivasyon, enerji ya da insiyatif almada azalma
8. Hata/kaza yapmaya eğilimli olma
9. Uyku ile ilgili kaygılar ya da memnuniyetsizlik
TANI KRİTERLERİ
Kronik insomni bozukluğu:
C.
Bildirilen uyku/uyanıklık yakınmaları salt yetersiz imkan (örn: uyku için yeterli zaman ayrılması) ya
da uyku için yetersiz koşullar (örn: ortamın güvenli, karanlık, sessiz ve rahat olması) ile açıklanamaz.
D. Uyku bozukluğu ve ilişkili gün içi bulgular haftada en az üç kez olmalıdır.
E. Uyku bozukluğu ve ilişkili gün içi bulgular en az üç aydır mevcut olmalıdır.
F. Uyku/uyanıklık güçlüğü diğer bir uyku bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz
İnsomni bozukluğu (DSM-V)
A. Başlıca yakınma, aşağıdaki belirtilerden birinin (ya da daha fazlasının) eşlik ettiği,
uykunun niceliği ya da niteliği ile ilgili memnuniyetsizlik yakınmasıdır:
1.
2.
3.
Uykuya başlamada güçlük (Çocuklarda bakım verenin yardımı olmadan uykuyu başlatmakta güçlük)
Uykuyu sürdürmede güçlük, sık uyanmalarla ya da uyanmalardan sonra yeniden uyumakta sorun
yaşıyor olmakla belirlidir. (Çocuklarda bakım verenin yardımı olmadan yeniden uyumakta güçlük
çekiyor olmak)
Sabah erken uyanma, uyandıktan sonra yeniden uyuyamama
B. Uyku bozukluğu, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki,
akademik işlevselliğinde ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında düşmeye neden
olur.
C. Uyku bozukluğu haftada en az üç gece ortaya çıkar.
D. Uyku bozukluğu en az üç ay vardır.
E. Uyku bozukluğu uyumak için elverişli bir ortam olmasına karşın ortaya çıkmaktadır.
F. Uyku bozukluğu, başka bir uyku-uyanıklık bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz ve
yalnızca başka bir uyku uyanıklık bozukluğunun gidişi sırasında ortaya
çıkmamaktadır.
G. Uykusuzluk bir maddenin (kötüye kullanılan bir madde, bir ilaç) fizyolojiyle ilgili
etkilerine bağlanmaz.
H. Eşzamanlı bulunan ruhsal hastalıklar ve sağlık durumları önde gelen uykusuzluk
yakınmasını yeterince açıklamaz.
Etiyolojik Modeller
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Erken dönem etiyolojik yaklaşımlar
Psikolojik kuramlar
Stimulus kontrol modeli (Bootzin, 1972)
Kales’in İnternalizasyon modeli (Kales, 1984)
Fizyolojik model (hiperarousal)
Spielman’ın üç faktörlü davranışçı modeli
Harvey’in mikroanalitik modeli
Nörobilişsel model (Perlis, 1997)
Uykuyu bozan ve uykunun yorumlandığı psikolojik süreçler arasındaki
etkileşim modeli (Lundh ve Broman, 2000)
Psikobiyolojik İnhibisyon Modeli (Espie, 2002)
Dikkat – Amaç – Çaba Yolağı Modeli (Espie, 2006)
Drosofili modeli
Akut insomnide kafes değişim modeli
İnsomnide Erken Dönem Etiyolojik Yaklaşımlar
 İnsomniyaklar , uykuyu bozan uyaranlara duyarlı, kolay uyanan ve tekrar
uyumalarının uzun zaman alan kişilerdir.
Bu nedenle insomniyak hastalar hafif uykuculardır. (Rechtschafen, 1968;
Johnson, 1978; Haynes 1981).
 İnsomniyaklarda, deneysel olarak da uykuda ve uyanıklıkta uyarılabilirlik
düzeyinin düşük olduğu ortaya konmuştur (Haynes, 1981).
 uyarılabilirlik düzeyi düşük
Psikolojik kuramlar:
 Psikoanalitik; Obsesif, kontrolcü, uykuda kontrolün kaybı kaygısı
 Bilişsel ve davranışçı kuram;
 Uykuyla ilişkili işlevsel olmayan bilişi (inanışlar, tutumlar, beklentiler,
yorumlar) emosyonel uyarılmışlığa ve adaptif olmayan davranışlara ve
sonuçta uykusuzluğa neden olur
Hatalı
bilişşsel
işlem
Hatalı
davranışlar
Homeostatik
sistem
Sirkadiyen
sistem
Emosyonel
uyarılmışlık
Arousal
sistem
Uyku
Stimulus Kontrol Modeli (Bootzin, 1972)
• Uykusuzluğun, adaptif olmayan koşullandırmaların sonucu olduğu
düşüncesine dayanır.
• Çevresel ve içsel uyaranların, uykuya geçişi bozan olumsuz pekiştireçler
haline gelebilir.
Uyaran kontrol tedavisinin talimatları
1.
Yorgun olduğunuzda değil, uykunuz geldiğinde yatak odasına giderek, yatağa
yatın.
2.
Yatağınızı ve yatak odanızı sadece uyku ve cinsel yaşantınız için kullanın. Yemek
yeme, kitap okumak, çalışmak, plan yapmak, sorun çözmek, radyo dinlemek veya
televizyon seyretmek için kullanmayın.
3.
Uyumak için yatağa geçtiğinizde eğer 15 dakika içinde uyuyamazsanız, yataktan
kalkın ve başka bir odaya geçin. Uykunuz geldiğinde yatak odasına geçin ve yatın.
4.
Eğer yine uyuyamaz iseniz, 3. basamağı tekrarlayın. Gerekirse gece boyunca bunu
tekrarlayın.
5.
Her sabah aynı saatte kalkın.
6.
Gündüzleri uyumayın
İnternalizasyon Modeli
(Kales, 1984)
Emosyonların
internalizasyonu
 Stresli yaşam olaylarının
başlattığı bir kısır döngü
tanımlanır.
Emosyonel
arousal
İnsomniyaklar inhibe ve
represif kişilik özellikleri
taşırlar.
 Kronik insomniyaklar stresi
ve emosyonel çatışmayı
internalize ederler.
Fizyolojik
aktivasyon
Uyuyamama
korkusu
(arousal)
insomnia
Fizyolojik Model (arousal göstergeleri)
 Kronik uykusuzluk aşırı uyarılmış durumu ile karakterizedir.
Adrenerjik sistem aktivitesi artmış (serum katekolamin, nokturnal serum ve idrar kortizol düzeyinde
artma) (Vgontzas, 1998)
Kortizol ve acth düzeyi yüksek iken CRF yüksek; hipotalamik boz?
Bazal metabolizmada artma (Bonnet ve Arand, 1995) PET çalışmasında glukoz metabolizmasında artma
(Nofzinger, 2004)
HRV ‘de düşük frekans aktivitesinde (sempatik aktivite) artma (Bonnet ve Arand, 1998)
Vücut ısısında artma (Lushington, 2000)
EEG’de yüksek frekansılı düşük amp dalgalarda artma (Nofzinger, 1999,2004; Perlis, 2001)
Gündüz uyku ihtiyacı duymama (Stepanksi, 1988; Bonnet ve Arand, 2000)
Aşırı HPA aktivitesi
Somatik hiperarousal
Fizyolojik hiperarousal
Serum katekolamin düzeyinde artma
Nokturnal serum ve idrar kortizol
düzeyinde artma
Bazal metabolizmada artma
HRV ‘de düşük frekans aktivitesinde
artma
Vücut ısısında artma
EEG’de Beta frekansında artma
Uykuya başlamada
güçlük
Hiperarousal
HPA’da (CRF) aşırı aktivite
- genetik yatkınlık ?
- erken dönem stresli yaşam olayları ?
Tekrarlayan stresörler anormal stres
cevabında daha fazla artmaya neden olur
İNSOMNİA
Uykuyu devam
ettirmede güçlük
Kortizol ve ACTH infüzyonu, sağlıklı
bireylerde; (Born, 1989; Holsboer 1988)
-REM uykusunda azalma
- GH salınımında düşme ve delta
uykusunda azalma
-Fragmente uyku, düşük uyku etkinliği ile
sonuçlanmıştır
Spielman’ın üç faktörlü modeli (1987)
• Stres-diyatez bakış açısı ile davranışsal faktörleri ön plana
çıkaran davranışçı bir modeldir.
– Akut insomni tablosunun nasıl kronikleştiğini kavramsallaştıran ve
– Tedavide hangi faktörlerin dikkate alınması gerektiğini işaret eden bir
modeldir.
 Yatkınlık
 Tetikleyici faktörler
 Sürdürücü faktörler (davranışsal faktörler)
Yatkınlık faktörleri
Biyopsikososyal faktörler:
-Biyolojik F: hiperarousal,
HPA’da yüksek aktivite
-Psikolojik F: kaygı ve
ruminasyonlara yatkın kişilik
özellikleri
Tetikleyici faktörler
Sürdürücü
davranışsal faktörler
Biyopsikososyal faktörler:
-Biyolojik F: tıbbi hastalıkla
-Psikolojik F: akut stres
reaksiyonları, ya da
psikiyatrik bozukluklar
-Sosyal F: sosyal mesleki
değişiklikler
Kronik
İnsomnia
Hastanın geliştirdiği adaptif
olmayan davranışsal
stratejilerdir;
-yatakta uzun vakit geçirme
-yatak ve yatak odasında
uyku ile uyumlu olmayan
davranışlar (Bootzin’in
Bilişsel ve Davranışçı Model
Harvey’in mikroanalitik modeli (2002)
•
Sosyal öğrenme kuramı temelinde uyaran-organizma-cevap-sonuç modeli ile
kronik insomniada farklı değişkenlerin birbiri arasındaki ilişkisi gösteren bir
modeldir.
Nörobilişsel Model (Perlis, 1997)
• Uykusuzluğun kronikleşmesi koşullu uyarılmışlığın bir sonucudur.
• Koşullu uyarılmışlık kortikal uyarılmışlıktır. klasik koşullanmanın bir sonucudur.
• Kendini uykuya geçiş ve NREM uyku sırasında yüksek frekanslı EEG aktivitesi ile
gösterir.
Psikobiyolojik İnhibisyon Modeli (Espie, 2002)
 Uyanıklığın inhibisyonundaki nörobiyolojik mekanizmalarda
yetersizlik olduğu üzerinde durur.
 Uykunun homeostatik ve sirkadiyen süreçlerindeki “otomasite
ve plastisite” bozulmuştur.
Dikkat – Amaç – Çaba Yolağı Modeli (Espie, 2006)
(Attention – Intention – Effort)
• Espie’nin psikobiyolojik inhibisyon modelinin psikofizyolojik insomni
için geliştirmiş halidir.
• Psikobiyolojik inhibiyonda bahsettiği homeostatik ve sirkadiyen
sürecin otomasite ve plastisitesindeki bozulma bilişsel ve affektif
süreçlerle ilişkilendirilmiştir.
• Normal sağlıklı bir uyku otomatik ve pasif olarak uykuya geçişi
sağlayan -homeostatik ve sirkadiyen sürece izin veren- uyarılmışlığın
ortadan kalkma (de-arousal) sürecinin bir işlevidir.
Normal uyku ve psikofizyolojik insomni arasındaki bilişsel farklar
Normal Uyku
Psikofizyolojik insomni
Minimal dikkat
Uyku, uykusuzluk ve uykusuzluğun günlük etkilerine
Minimal amaç
seçici dikkat
Minimal çaba
Uyumayı aktif olarak amaçlama
Minimal kaygı
Doğrudan veya dolaylı uyku için çabalama
Uyku konusunda yoğun uğraşı, süreğen uyku yakınmaları
İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller
 Uykuda homeostatik mekanizmanın bozulmuş olabileceği
yaklaşımı: (Besset, 1998; Stepanski, 2000)
 Sirkadiyen ritmin bozulmuş olabileceği yaklaşımı:
(Lack, 1996; Riemann, 2002)
İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller
Transition probability model
 Uyanıklığı kapatan
sistemin yeterli
çalışmaması, aslında uyku
ile uyumlu ama uyanıklıkla
ilişkili nöronları aktif
olduğu bir ara dönemin
olmasını sağladığını ileri
sürmüştür
(Merica, 1997).
İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller
Akut İnsomnide Kafes Değişimi Modeli
Stres altındaki ratların uykusunda
Fos aktivite ölçümü sonucu;
• Serebral korteks, limbik sistem,
bazı arousal merkezlerinde (LC,
TMN, otonomik sistemin bir
bölümü) aktivite artışı
gözlenmiştir.
• İlginç olarak, VLPO ve MnPO
alanlarda da aktivite artışı
gözlenmiştir.
İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller
 Hipotalamusta uyku ve uyanıklığı düzenleyen anahtar mekanizmada
bozulma, uyanıklığın inhibisyonunu sağlayamaması nedeniyle uykusuzluğa
neden olur (Saper, 2001).