Kalp Transplantasyonunda Anestezi

BÖLÜM
Kalp Transplantasyonunda
Anestezi
17
Dr. Tülin AYDOĞDU TİTİZ, Dr. Nursel ŞAHİN
Kalp nakli ameliyatları, tıbbi ve cerrahi tedaviye geliştirilen destek cihazlarına rağmen son dönem kalp
yetmezliği olan hastaların bugün bilinen en iyi tedavi yöntemidir. Organ bağışının sadece ülkemizde değil, kalp naklinde önde gelen ülkelerde bile istenen
düzeyde olmayışı, nakil amacıyla kullanılacak kalplerin en verimli sekilde kullanılmasını, alıcı adaylarının
en uygun biçimde seçilmesini zorunlu kılmaktadır1-7.
Günümüzde, yılda 4000’in üzerinde kalp transplantasyonu uygulanmakta ve dünyada 110.000’in üzerinde hastaya, bu girişimin yapıldığı bildirilmektedir
1,8,9
. Nakil sonrası 1 yıllık yaşam süresi %80’den fazladır8,9. Transplantasyon listesindeki hastaların ancak %10 kadarı organ bulabilmekte ve bunların %40
kadarı bir yıldan fazla süre beklemektedir1,3. Amerika Birleşik Devletleri’nde kalp transplantasyonu
yapılan merkezlerin verilerini toplayan “The United
Network for Organ Sharing (UNOS)”in 1996-2005 yılı
raporuna göre bekleme listesindeki tüm hastaların
yıllık mortalite oranı 1000 hastada 227’den 2005 yılı
itibarıyla 152’ye düşmüştür. Bekleme listelerinde ise
2436’dan 1334’e kadar azalma görülmüştür 1,7,8,10,11.
Bu azalmada tıbbi, cerrahi tedavilerdeki gelişmeler
ve mekanik destek cihazlarının etkin kullanımının
payı büyüktür. Mekanik destek cihazları gerek kul-
lanımında artma gerekse yapılan geniş araştırmalar
sonucunda transplantasyona köprü tedavisi olarak
son dönem kalp yetmezliği tedavisindeki seçeneklerden biri olarak yer almaktadır3,4,7,9,11,12.
Buna karşın donör kalplerinin ancak %42’si
transplantasyon amacıyla kullanılabilmektedir. Son
yıllarda donör teminindeki hızlı artışa karşın donör
kalbi sayısı, bekleme listelerindeki artışın çok gerisinde kalmaktadır.
Günümüzde en uzak noktalardan donör temin edilebilmesi, donör organ korunmasındaki gelişmeler ve iyi koordinasyon gerektirir. Bu yüzden donör
sağlanması ve idamesi multidisipliner bir ekip çalışma gerektirir. Uzmanlaşmış ekip çalışması, organ
transplantasyonundaki başarının en önemli basamaklarından birini oluşturmaktadır2,3,11.
Kalp transplantasyonu yapılan hastaların yaklaşık
yarısının ortalama yaşam süresi 9 yıl olup, bu olgular
içinde ilk yıl yaşamlarını sürdürenlerin de yarısının
12 yıldan daha fazla yaşamakta olduğu görülmüştür. Son yayınlarda transplantasyon sonrası başarı
oranı oldukça artmıştır11. 25 yılda 1762 (181’i çocuk olmak üzere) kalp transplantasyonu yapılan bir
merkez, olguların çoğunun ortalama 10 yıldan fazla
348 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
yaşadığını, %68.1±4.7 olgunun 16 yıldan, %45.5±4.7
olgunun ise 20 yıldan fazla yaşadığını bildirmektedir11. Yine farklı bir merkezde 25 yılda yapılan 905
ortotopik kalp transplantasyonunda ortalama yaşam süresi 10.74 yıl olarak saptanmıştır13. Kliniğimizde ilk transplantasyon 1998 yılında gerçekleştirilmiş
olup, bugüne kadar 67 kalp nakli yapılmıştır. Ağustos 1998-Şubat 2013 tarihleri arasında 54 hastaya
biatriyal ortotopik kalp transplantasyonu yapılmış
olup, bunlardan ikisine eş zamanlı kalp ve böbrek
transplantasyonu gerçekleştirilmiştir. Bir hastamıza
da sol ventrikül destek cihazı (LVAD) ile transplantasyona köprüleme yapılmıştır. Olgularımızın tümü
ortalama 61.4±8.3 ay takip edilmiş; Kaplan-Meier
analiziyle tüm hastalar için 1, 2, 3, 5 ve 10 yıllık sağ
kalım oranları sırasıyla %97, 89, 81, 62 ve 50 olarak
saptanmıştır.
İmmünsüpresif tedavideki bütün gelişmelere karşın,
akut rejeksiyon ilk bir yıldaki mortalitenin başlıca
nedenidir14-16.
Kalp transplantasyonu ile ilgili ilk çalışmalar 1905’de
köpekte heterotopik kalp transplantasyonu ile
başlayıp, 1967’de C. Barnard’ın insandaki ilk kalp
transplantasyonu ile devam etmiştir3,17. Türkiye’de
ise ilk kalp nakli 1968’de K. Beyazıt tarafından gerçekleştirilmiştir18. İlk deneyimlerin sonuçlarının başarısız olması bu konudaki çalışmaları kesintiye uğratmışsa da, transplante edilecek organın daha iyi
korunması, infeksiyon, rejeksiyon, transplante kalbin fizyolojisinin daha iyi anlaşılması ve immünsüpresif ilaçların geliştirilmesi 1980’lerden sonra kalp
transplantasyon programlarının yaygınlaşmasını
sağlamıştır19.
Donör temininin ilk basamağı beyin ölümünün tespitidir. 1981 yılında ABD’de beyin ölümü tespitine
yönelik geliştirilmiş olan standartlar, bazı uyarlamalar ile tüm dünyada kullanılmaktadır20,21:
1. Ön koşullar: Apneik komanın kesin bir nedeninin
belirlenmesi ve bu nedenin beyinde kalıcı yapısal
hasarla sonuçlandığının onaylanması gerekmektedir. Geri-dönüşsüzlük (genellikle yaklaşık 12 saatlik)
bir gözlem süresiyle saptanır. Bu sürede normal gaz
alışverisinin, kan basıncı, sıcaklık ve sıvı-elektrolit
dengesinin tekrar kurulması gereklidir.
2. Hariç tutma: Beyin sapı fonksiyon bozukluğunun
geridönüşümlü nedenleri hariç tutulmalıdır. Bunlar
hipotermi, ilaç intoksikasyonu, hipotansiyon ve bazı
metabolik ve endokrin bozuklukları kapsar.
3. Klinik test: Beyin ölümü tanısı beyin sapı reflekslerinin (ışığa pupilla yanıtı, kornea refleksi, vestibüler-oküler refleksler, gag refleksi, öksürük refleksi,
apne refleksi) bulunmamasına dayanır. Elektroensefalografi (EEG) veya herhangi bir beyin akımı testi
gerekli değildir.
Beyin ölümü en az iki hekim tarafından teyid edilmelidir.
Donör Seçimi
Yaş ve cinsiyet: Birçok merkez 50 yaş üstü donörlerde genç donörlere göre perioperatif riskin arttığını bildirmektedir. Donörün yaşı ne kadar gençse
alıcının sağ kalım oranları da o kadar artmaktadır.
35 yaşın altındaki donör kalbinin transplantasyonunda uzun dönem sağ kalım oranı 35-50 yaş arası
ve 50 yaş üstündekilerden daha yüksek bulunmuştur. Ancak bu yaş grupları arasında orta-dönem izlem sonuçları ve uzun-dönem sağkalım oranları ise
benzerdir22. İleri yaşın birçok çalışmada orta ve uzun
dönemde mortaliteyi arttırmadığı gösterilmiştir23-25.
Kalp transplantasyonunun ilk yıllarında, merkezlerin
çoğu 40 yaş üstü donör kalbi kullanmazken, günümüzde donör sayısındaki yetersizlik nedeniyle yaş,
ileriye çekilmiştir. UNOS kayıtlarına göre ABD’de 50
yaş üstü donör kalbi kullanımı 1981 yılında %2.1
iken 2000 yılında %9.8, Avrupa’ da ise 2000-2008
yılları arasında %20’ ye çıkmıştır26. Yaşlı donörlerdeki yaşa bağlı endotel fonksiyon bozukluğu, alıcıda
kardiyak allogreft vaskülopati riskini arttıracağından
50 yaş üstü donörlerin yüksek riskli alıcılarda kullanılması önerilmektedir26,27. Ancak genel organ işlev
bozukluğu söz konusu değilse ileri yaş organ kullanımı sınırlanmamalı, yüksek riskli hastalar için değerlendirilmelidir. Sağkalım ve donör yaşı arasındaki
Kalp ve Anestezi 349
ilişkinin lineer olmayıp, cinsiyet gibi faktörlerden de
etkilenen karmaşık bir modelle açıklanabilecegi ileri
sürülmektedir28. Genel olarak erkeklerde 40 yaş, kadınlarda ise 45 yaş altındaki donör kullanımı tercih
edilmektedir.
Kan grubu: ABO uyumsuzluğunda gözlenebilecek
hiperakut veya akselere akut rejeksiyon riski nedeniyle ABO kan grubu uyumluluğu bir ön gerekliliktir.
Rh antijeni sadece eritrosit yüzeyinde bulunmakta
olduğundan, resus kan grubu uyumsuzluğu önemli
değildir3.
Alıcı serumunda lenfositotoksik antikor yokluğunun belirlenmesi: Alıcı serumunda önceden donör
dokusuna karşı anti-HLA antikorlarının bulunması
durumunda hiperakut rejeksiyon gelişecektir. Bu
nedenle, lenfositotoksik antikorların bulunmaması
gerekmektedir. Bu, transplantasyon öncesi yapılan
bir panel testi [PRA: percent reactive antibody (reaktif antikor yüzdesi)] ile ortaya konabilir. Lenfositik
antikorların %10’dan fazla olduğu durumlarda veya
panel testi yapılamamışsa, prospektif olarak ‘lenfosit çaprazlaması’ yapılmalıdır.
Donör vücut ağırlığı: Donör ölçüsünün alıcıya göre
daha küçük olduğu durumdaki artmış riske karşın,
normal (>70 kg) erişkin bir erkek donör, çoğu alıcı
için uygundur. Küçük donör varlığı durumunda ise
ölçülerin uyum değerlendirmesinde vücut kitle indeksi veya boy, vücut ağırlığından daha kesin parametrelerdir. Alıcının sabit veya reaktif pulmoner
hipertansiyonu varsa, daha küçük donör kalplerinin
kullanımı yüksek riskli olduğundan dikkat edilmelidir4,29,30. Pulmoner vasküler direnci düşük olan alıcılar için donör boy ve kilosu alıcının boy ve kilosunun
± %20’si kadar olmalıdır21. Bir çalışmada, 70 kilogramın üstündeki normal bir erişkin kalbinin rahatlıkla
kullanılabileceği bildirilmiştir31.
Ölüm nedeni: Primer beyin tümörü dışındaki maligniteler ve uygun sistemik antibiyotik ile kontrol altına alınamayan bakteriyel infeksiyonlara bağlı ölümler ile kardiyak arestten dolayı beyin ölümü gelişen
hastalar, kalp naklinde donör olarak kullanılamaz.
2004 yılı verilerine göre donörlerin ölüm nedenleri
başında kafa travması (%60.8) ve inme (%29.5) gelmektedir32.
Hastane kayıtları: Aktif hepatit, tüberküloz ve sifiliz
gibi bulaşıcı hastalık, kalp hastalığı, diabetes mellitus ve uzun süreli hipertansiyon öyküsü bulunan
hastaların kardiyak donör olarak kullanılmaları uygun değildir. Aktif enfeksiyonu bulunmayan HCV ve
hepatit B-pozitif (core-IgM negatif) olan hastalar acil
durumlarda artmış vaskülopati ve mortalite riskine
karşın kullanılabilmektedir21,33,34.
Elektrokardiyografi (EKG): Donör kalbinde sol ventrikül hipertrofisi bulguları bulunmamalıdır. Non-spesifik ST-segment ve T değişikliği beyin ölümü ile
ilişkili bir durumdur. Bu durum, transplantasyon
sonrasında düzelecektir. Sık tekrarlayan supraventriküler aritmisi, kontrol altına alınamayan ventriküler
aritmisi olan hastalar donör olarak uygun değildir.
Wolf-Parkinson-White (WPW) Sendromu varlığında
donör kalbinin kullanılması olasıdır, postoperatif dönemde radyofrekans ablasyon ile düzeltilebilir22,35.
Ekokardiyografi: Sol ventrikül hipertrofi bulgusu
saptanan ya da optimum preload, afterload ve inotrop desteğe rağmen global sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu %40’ın altında olan donörler transplantasyon için uygun değildir. Birçok valvular ve konjenital kardiyak anomali, transplantasyon için kontraendikasyon oluşturur. Bazı olgularda, hafif veya orta
mitral veya triküspid yetmezlik veya normal fonksiyon gören biküspid aort kapağı gibi diğer hafif kapak anomalilerinde donör kalpte onarım yapılabilir.
Beyin ölümü sırasında veya sonrasında sistolik kan
basıncının 3 saatten daha uzun <60 mmHg altında
olması, uzun süre yüksek doz inotrop destek (dopamin veya dobutamin >20 µg/kg/dak) ya da 24 saat
içinde 30 dakikadan daha uzun süren kardiyopulmoner resisütasyon öyküsü bulunması durumunda donör kalbi uygun değildir29. Total serum kreatin kinaz
(CK) ve kreatin kinaz miyoglobin-bandı (CK-MB) rutin olarak ölçülmelidir. Ekokardiyografik olarak normal fonksiyonlu, ancak kardiyak enzimi yüksek olan
durumlarda miyokard hasarı kardiyak troponin I ve
350 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
T (cTnI ve cTnT) ile daha spesifik şekilde ölçülecektir.
Kalp eksplantasyonu sırasında periferik kanda ölçülen cTnI ve cTnT parametreleri donör kalp seçimi ve
transplantasyon sonrası erken greft yetmezliğinin
risk faktörleri olarak bulunmuştur36. Koroner anjiyografi riskli hastalarda tanısal amaçla kullanılabilir.
Bazı merkezlerde, beklenen yaşam süresi çok kısa
olan hastalarda, koroner arter hastalığı olan donör
kalpleri koroner bypass yapılarak kullanılmaktadır5,16,21,37.
yon kriterlerine ek olarak bronkoskopi normal olmalıdır. Pürülan akıntı ya da candida türleri söz konusu ise donör uygun değildir. Trakeal sekresyonlarda
pnömoni olasılığı göz önüne alınmalıdır21,38. Donör
ile alıcının ağırlık ve torakal ölçümleri uyumlu olmalıdır. Hastanın ölüm nedeni toksik olmamalıdır.
Özellikle karbon monoksit zehirlenmesi bir kontraendikasyondur.
Organ çıkarılması sırasında, intraoperatif olarak herhangi bir ventrikül ya da kapak fonksiyon bozukluğu,
geçirilmiş infarktüs veya miyokard travması olup olmadığı direkt gözlem ile kontrol edilir (Tablo 1).
Donör bakımı başarılı bir transplantasyon programı için çok önemlidir. Birçok olası donör diyabetes
insipidus ya da kafa içi basıncı kontrol etmek için
diürezin arttırılması ve sıvı kısıtlanması nedeniyle
hipovolemiktir. Donörlerin %50’den fazlasında pitüiter fonksiyon bozukluğu nedeniyle santral diabetes inspidus gelişir ve masif diürez, sıvı ve elektrolit
idamesini zorlaştırır. Bu idrar çıkışını azaltmak için
sürekli düşük doz vazopressin infüzyonu uygulaması
gerekebilir. Başlangıç dozu 0.8-1.0 U/st olup, doz idrar çıkışını yaklaşık 1-2 mL/kg/st düzeyinde tutacak
şekilde titre edilir. Alternatif olarak desmopressin,
intravenöz yoldan her 8-12 stte bir 0.5-2.0 g dozunda kullanılabilir16,21,39.
Kalp-akciğer transplantasyonu: Kalp transplantasTablo 1: Donör kalbinin kabulü için kriterler
- Vericide herhangi bir kalp hastalığı mevcut olmamalı, kritik
olmasa da koroner arterlerde darlık bulunmamalı
- Metabolik asidoz (baz açığı >-10 meq/L) olmamalı
- Makroskopik ventriküler hipokinezi ya da diskinezi bulunmamalı
- Görünür veya palpe edilebilir koroner arter hastalığı bulunmamalı
- Uzun süreli resüsitasyon yapılmamış olmalı
- 5 mikrogram/dak/kg dopaminden fazla inotrop gereksinimi
bulunmamalı
- Sağ ve sol dolum basınçları arasında aşırı farklılık bulunmamalı
- Verici uzun süreli (>6 st) hipotansiyonda (<60 mmHg) kalmış
olmamalı
- Elektrokardiografi ve ekokardiyografi normal olmalı, EKG de
sol ventrikül hipertrofisi bulgusu bulunmamalı
- Travmaya bağlı kardiyak kontüzyon bulunmamalı
- Ventilatördeyken arteriyel kanda PaO2 >80 mmHg olmalı
- Karbon monoksit zehirlenmesi, Hepatit B, Hepatit C ve HIV
infeksiyonu olmamalı
- Dirençli ventriküler aritmi olmamalı
- Vericinin uyuşturucu bağımlılığı bulunmamalı
- Sepsisteki hastalar donör olmamalı
- Vericide metastatik kanser bulunmamalı
- >55 yaş, erkek cinsiyet, hipertansiyon öyküsü, sigara içiciliği
ve koroner hastalığı kötü prognoza işaret edebilir
Donör İdamesi
İrreversibl beyin hasarı ile oluşan katekolamin deşarjları ve yetersiz sempatik tonus kardiyovasküler
sistemi labil hale getirir. Beyin ölümünden miyokard
korunmasına kadar geçen sürede oluşacak hemodinamik ve endokrin değişiklikler dikkatle değerlendirilmelidir. Donördeki hemodinamik bozukluklar
vazomotor fonksiyon bozukluğu, hipovolemi, hipotermi ve disritmiden kaynaklanabilir. Artmış intrakraniyal basınç, dolaşımdaki endojen katekolamin
düzeyinin artışı ile aşırı sempatik deşarja neden olabilir. Bunun sonucunda ortaya çıkan sistemik hipertansiyon ve koroner vazospazm epizodları, donör
kalbini önemli iskemik hasar riskine sokar. Ortalama
arter basıncını 60-80 mmHg, santral venöz basıncı
ise 5-12 mmHg düzeyinde tutmak gereklidir. Miyokard ödemi ve distansiyon nedenli postoperatif
kalp fonksiyon bozukluğunun önlenmesi için aşırı
sıvı yüklemesinden kaçınılmalıdır. Volüm replasmanı
kolloid süspansiyonlarla ve idame sıvılar ise laktatlı
Kalp ve Anestezi 351
ringer gibi dengeli elektrolit solüsyonlarıyla sağlanır. İnotrop destek ortalama arter basıncı 60 mmHg
olacak şekilde <10 µg/kg/dk dozunda dopamin veya
dobutamin ile düzenlenir40. Dokulara yeterli oksijen
sağlanabilmesi için hemoglobin düzeyi >10 g/dL tutulmalıdır. Tüm eritrosit ve platelet transfüzyonlarında, sensitize etme potansiyeline sahip HLA antijenlerinin ve sitomegalovirus (CMV)’ün donör kalbe
girişinin önlenmesi için lökosit filtreleri kullanılmalıdır. Yaygın elektrolit bozukluklar hipernatremi, hipokalemi, hipomagnezemi ve hipofosfatemidir21,29.
Uzamış yüksek doz katekolamin tedavisi (dopamin
>10-15 µg/kg/dk) miyokardın norepinefrin depolarının tüketilmesine neden olur ve transplantasyon
sonrası kalp fonksiyonlarındaki bozulmadan sorumlu olabilir. Hemodinamik instabilite nedeniyle yaklaşık %15-20 oranında uygun donör organın kaybedildiği bildirilmiştir3,21,30,33.
Beyin ölümü tanımlanmış donörlerde anestezik ajan
gereksinimi olmayacağı düşünülür. Ancak transplantasyonun başarı ile gerçekleşmesi için organ fonksiyonlarının dikkatli bir yönetime ihtiyacı vardır.
Donörde düşük kan basıncı postoperatif greft fonksiyonunun kötülüğü ile yakından ilşkilidir. Asit-baz ve
elektrolit dengesi sağlanmalıdır. Asidoz önlenmeli,
pH 7.40-7.45, hematokrit değeri %30’un, hemoglobin değeri 10 gr/dL’nin üstünde tutulmalıdır. Donörler termal regülasyon kapasitelerini kaybettiğinden
hipotermi yaygın görülür. Vücut sıcaklığı monitörize
edilmeli ve ventrikül fibrilasyonuna neden olmayacak şekilde korunmaya çalışılmalıdır. Bu hastalar
aynı zamanda harekete çok duyarlıdır ve transport
sırasında çok dikkat edilmelidir. Santral venöz basınç
monitörizasyonu ile sıvı tedavisi düzenlenir, gerekirse vazopressin ve vazopressörler kullanılır16,21,40,41.
Donör aynı zamanda anormal nöroendokrin sistem
fonksiyonlarına sahiptir. Transplant adaylarında
ve beyin ölümü oluşturulan hayvan modellerinde
major organlarda enerji depolarında azalma gösterilmiştir. Aerobik metabolik oksidatif süreç azalır ve
mitokondri fonksiyonları inhibe olur. Enerji depolarındaki azalma organ fonksiyonlarının bozulmasına
yol açar. Kalp dokusunda da anaerobik metabolizmaya bağlı olarak ATP depolarında azalma ve miyosit hasarı görülür. Özellikle tri-iyodotronin (T3), kortizol ve insülinin yerine konması, enerji depolarını
hızla replase eder ve fonksiyonları düzeltir. Mevcut
kanıtlar, azalmıs T3 düzeylerinin allograft fonksiyon
bozukluğuna katkıda bulunabileceğini göstermekte
olup, başlangıçta 4 μg bolus ve daha sonra 3 μg/st
dozunda sürekli T3 infüzyonu önerilmektedir4,30,42,43.
Transplantasyon Adaylarının
Fizyopatolojisi
Kalp nakli adayları çoğunlukla son dönem kardiyomiyopatili hastalardır. Erişkin hastalardaki kalp
transplantasyonlarının %90’ını dilate (%54) ya da
iskemik kardiyomiyopati (%45) oluşturur. Daha az
oranlarda ise (%1) son dönem kapak hastalıkları, tedaviye yanıt vermeyen ölümcül kalp tümörleri, aktif
miyokardit, hipertrofik kardiyomiyopati, postpartum kardiyomiyopati, cerrahi revaskülarizasyon ya
da anjiyoplasti ile düzeltilemeyen anjina pektorisli
hastalar oluşturur. Kalp transplantasyonu yapılan
olguların yaklaşık %20’si kadındır. Çocuk hastalarda
ise kalp transplantasyonlarının %5’ini konjentinal
kalp hastalıkları, %2’sini retransplantlar oluşturur.
Dilate kardiyomiyopati ve kompleks konjenital kalp
hastalıkları başlıca iki endikasyondur3-5,44.
Bu hastalarda, hem diyastol sonu volüm artışı ve
atım hacmi azalması ile karakterize sistolik fonksiyon bozukluğu, hem de intrakardiyak basıncın yükselmesi ile karakterize diyastolik fonksiyon bozukluğu bulunur. Kompanzatuvar mekanizmalar ile kalp
debisi sağlanamaz duruma geldiğinde, sol ventrikül
basıncı yükselir, pulmoner venöz basınçlar artar ve
pulmoner venöz konjesyon ve ödem oluşur. Sağ
ventrikül yetersizliği de eklenirse benzer bir tablo
söz konusudur.
Bu hastalarda sempatik tonusta artma, sıvı ve tuz
retansiyonu ve yaygın vazokonstriksiyon gelişmektedir. Oluşan ventrikül dilatasyonu, miyokard duvar gerilimini önemli ölçüde arttırır. Zamanla artmış katekolamin düzeyleri, reseptör yoğunluğunda
352 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
(down-regulation) ve miyokard norepinefrin düzeylerindeki azalma, bu ajanlara kalp ve damar yatağında bir duyarlılık azalmasına neden olur3-5,16,45.
Kalp yetersizliği tedavisi alan hemen hemen bütün
adaylar diüretik tedavi altındadır ve bu tedavinin
sonucu hipopotasemi ve hipomagnezemi sık görülmekte, aşırı diüretik tedavi sonucu hipovolemik olabilmektedir. Anesteziyolog bu olasılığı daima akılda
tutmalıdır. Tedavinin diğer bir önemli unsuru sol
ventrikül önündeki direnci azaltarak yaşam süresini
arttıran nitratlar, hidralazin ve ACE inhibitörleri gibi
vazodilatörlerdir3,46.
Çeşitli önlemlere karşın semptomatik olan bu hastalar sıklıkla inotrop tedaviye gerek duyar. Digoksin,
toksik özellikli ve zayıf etkili oluşu; amrinon, milrinon ve enoksimon gibi fosfodiesteraz inhibitörleri
de mortaliteyi arttırmasıyla ilgili endişeler nedeniyle kısıtlı kullanılmaktadır. Bu nedenle çoğunlukla
dopamin ve dobutamin gibi beta adrenejik agonist
ajanların IV infüzyonları tercih edilir. Yüksek dozda
kullanılan inotrop ilaçlar miyokardın oksijen tüketimini arttırmaları, miyokard harabiyeti yapmaları ve
aritmilere yol açmaları nedeniyle yeni bir inotrop
ilaç olan ve miyokardın oksijen tüketimini arttırmayan levosimandan kullanılmaktadır4,16,47. Bütün bu
önlemlere karşın dirençli hastalar intraaortik balon
pompası (İABP) ile desteklenmelidir16,46,48.
Transplantasyon Sonrası
Fizyopatolojisi
Kalp nakli sonrası yeni dönem fizyolojinin bilinmesi, hem transplantasyon sayılarının hem de hayatta kalma sürelerinin uzaması ve özellikle immünosüpressif tedavi komplikasyonları ile ilgili cerrahi
girişimlere gereksinimin artması nedeniyle oldukça
önemlidir (Tablo 2).
Donör kalp kardiyektomisi hem aferent, hem de
eferent sinir sistem bağlantılarını ayırır. Bunlar kalp
implantasyonu sırasında yeniden oluşturulamaz. Bu
durum tam bir kardiyak denervasyon tablosu yaratır.
Transplante edilmiş kalpte bu aferent liflerin yoklu-
ğu, periferik vasküler direncin azalması ve santral
venöz basınçtaki belirgin azalmaya karşı plazma norepinefrin cevabının bozulmasına yol açar. Vagal tonusun kesin kaybı sempatik sinir sisteminin belirgin
refleks aktivasyonuna sebep olur49,50. Bu hastalarda
istirahat kalp debisi rölatif olarak sabit olup 90-100
atım/dak düzeyindedir. Kalp atım hızını etkileyen
nöral kaynaklı refleksler (baroreseptör uyarımı ile
oluşan kalp atım hızı değişimi, karotis sinüs masajı,
valsalva manevrası ve entübasyon sırasında oluşan
kalp atım hızı değişkenliği) kaybolmuştur. Egzersiz sırasında gerekli kalp debisi artışı kalbin sempatik uyarımının olmaması nedeni ile kalp atım hızı artışından
çok atım hacmi artışı ile sağlanır. Kalp debisi artışı,
ihtiyacının uzun süreli olduğu durumlarda 4-5 dakika içinde adrenal medulladan salıverilen endojen
katekolaminler kalp atım hızı artışına neden olabilir.
Denerve kalp endojen katekolaminlere veya eksojen
direkt etkili sempatomimetik ilaçlara (örn isoproterenol) cevap verir. Buna karşın parasempatik sistem
üzerinden etkili ilaçların (örn atropin) denerve kalbin hızına etkisi minimaldir. Denervasyonun atriyoventriküler iletim zamanına veya intraventriküler
iletim zamanına etkisi yoktur3,51-53.
Tablo 2: Kalp transplantasyonundan sonra
hemodinamik değişiklikler
Dolum basınçları normal ya da yüksek
Kalp debisi normal ya da hafifçe azalmış
İstirahatteki kalp hızı artar
Vazokonstriksiyon ve afterload stres sonucunda, sistemik
hipertansiyonu da içine alan (çoğunlukla siklosporine bağlı)
hafif-orta hemodinamik değişiklikler
İntrensek kontraktilite ve rezerv rejeksiyon olmayan kalpte
normal sınırlarda
Beta agonistlere yanıt artabilir
Disritmi riski artar (ilk 6 ayda)
Orta derecedeki pulmoner hipertansiyon (yaklaşık 2 hafta
içinde) azalır
Egzersize yanıtta; ilk birkaç dakikada venöz dönüşün, bununla birlikte diyastol sonu volümün artmasıyla atım volümü
artar, daha sonra katekolaminlerin (adrenal medulladan salıverilen) artması kalp hızı ve kalp debisini arttırır
İntrensek kontrol sistemleri bozulmamış
Kalp ve Anestezi 353
Aferent sinir yollarının kesilmesi normal renin-anjiyotensin-aldesteron regülasyonunu da bozmaktadır. Normalde çesitli metabolik uyarılara yanıt
olarak böbreklerden kana salıverilen renin, anjiyotensinojenden anjiyotensin 1 ve onun aktif formu
olan anjiyotensin 2 oluşumunu başlatır. Anjiotensin
2 potent vazokonstriktör etkileri yanısıra serebral
korteksten aldosteron stimülasyonunu arttırır. Böylece kalpteki aferent gerilme reseptörleri normalde
feedback mekanizması oluşturarak kan volümü arttığında renin ve antidiüretik hormon sekresyonunu
azaltıcı etki gösterir ve plazma volümü normal seviyelere döner54,55. Kronik olarak renin-anjiyotensin-aldosteron döngüsünün sempatik uyarı ile sıvı
retansiyonuna yol açarak kardiyak durumun değişmesi ile yeni volüm-denge durumu oluşur. Böylelikle, kalp transplantasyonu alıcılarında total kan
volümünün artması ile görülen volüm ekspansiyon
durumu gelişir. Sempatik debinin vagal inhibitör etkisinin azalması ile transplantasyon sonrası hipertansiyon sıklığı artar3,53,56.
Birçok uzun dönemli çalışma, reinnervasyonun en
iyi olasılıkla parsiyel veya inkomplet olacağını göstermiştir. Denervasyon, temel kalp fonksiyonunu
önemli ölçüde değiştirmez. Fakat kalp debisinin artmasıyla ilişkili artışlara yanıt önemli ölçüde değişir.
Normalde kalp hızındaki artışlar kalp debisini hızlı bir şekilde arttırabilir. Fakat transplantasyonlu
hastalarda egzersize cevap olarak kalp debisindeki
artışlar çoğunlukla atım hacminde artışlar yoluyla
yerine getirilir. Bunun için kalp transplantasyonlu
hastalarda yeterli preload’un idamesi zorunludur57.
Kalp transplantasyonlu hastalarda egzersize cevapta, kalp hızındaki yavaş artıştan olası sorumlu, parasempatik innervasyon eksikliğidir. Kalp nakli sonrası
kullanılacak ilaçların seçiminde en önemli etken denervasyonun varlığıdır. Sempatik (efedrin) veya parasempatik (atropin, pankuronyum, edrofonyum) sinir sistemi yoluyla kalp üzerine indirekt etkili ilaçlar
genellikle etkisizdir (Tablo 3). Direkt ve indirekt etkili
bir ilaç karışımı sadece onların direkt etkilerini ortaya koyacaktır (digoksin ile atriyo-ventriküler refrakter periyodda normal artışın olmaması, norepinefrin
ile taşikardi, neostigmin ile bradikardinin olmaması).
Bundan dolayı epinefrin ve isoproterenol gibi direkt
kardiyak etkili ilaçlar transplantasyon sonrası kardiyak fizyoloji için seçilecek ilaçlardır. Bununla birlikte,
kalp transplantasyonlu hastalarda kronik olarak yüksek katekolamin düzeyleri, beta adrenerjik ilaçlara
normal cevaba karşın, alfa adrenerjik ilaçlara kör bir
cevap oluşturacaktır.
Kalp nakli sonrası uzun yaşayan hastalara karşı en
büyük tehdit allogreft vaskülopatisidir. Bu hastalarda ateroskleroza eğilim hızlanmıştır.
Tablo 3: Kardiyak denervasyon sonrası ilaçlara yanıtta
Koroner lezyonlar klasik proksimal
oluşan değişiklikler
fokal lezyonlardan ziyade difüzdür
Ajan
Yanıt
ve koroner segmentlerde tam tuAtropin
Vagolitik etki yok
tulum vardır13,58,59. Bu tutulumdan
Neostigmin
Kalp hızı azalabilir, periferik (non-kardiyak) etkiler bozulmamıştır
vasküler endotelyal hücrelerin imEfedrin
Daha az kardiyostimülan etki
mün hücre aracılı aktivasyonu suçNorepinefrin Beta stimülatör etkinin artması
lanmaktadır. Kalp nakli yapılan hasFenilefrin
Uzun süredir kalp yetersizlikli hastalarda vazokonstrüktör etkilerin↓ taların 3 yıl sonra yarısından fazlası,
5 yıl sonra ise %80’i konsantrik arİzoprotrenol
Etkin inotropi ve kronotropi
terioskleroza yakalanmaktadır. AfeNifedipine
Kardiyak implusların nodal iletiminde depresyonun bulunmaması
rent kardiyak reinnervasyon seyrek
Digoksin
Akut vagotonik etkisinin bulunmayışı
olduğundan akselere vaskülopatili
Fentanil
Vagotonik etkisine sekonder kalp hızı↓ görülmez
hastaların çoğunluğunda miyokard
Demerol
Vagolitik etkisine sekonder kalp hızı↑ görülmez
iskemisi sessiz iskemi şeklindedir60.
Pankuronyum Vagolitik etki yok
Koroner arterioskleroz tanısında
354 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
noninvaziv tetkikler duyarlı değildir. Aynı zamanda
koroner anjiyografi de allogreft arteriosklerozun
şiddetini tam olarak göstermez. İntravasküler ultrasonografi ve dobutamin stres ekokardiyografi fonksiyonel iskemi veya morfolojik anormallikleri ortaya
koyabilir (koroner anjiyografide önemli lezyon yoksa
bile). Bu nedenle anesteziyolog, transplantasyon
sonrası iki yıl geçmişse, semptomatik hastada, anjiyografi ve noninvaziv tetkikler normal olsa bile, olası
bir koroner vaskülopati varlığını düşünmelidir5,8,13,61.
Ortotopik Kalp Nakli
Endikasyonları
Kalp transplantasyonu, konvansiyonel tıbbi sağaltıma yanıt vermeyen son dönem kalp yetmezlikli ve
hayatta kalım beklentisi 1 yılın altında olan hastalarda endikedir. Hastaların %90’ı sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu, iskemik veya idiyopatik dilate kardiyomiyopatiye bağlı ciddi oranda azalmış olgulardır. Konjenital kalp defekti, valvüler kalp hastalığı, kontrol
edilemeyen ventriküler aritmi, idiyopatik hipertrofik kardiyomiyopati, intrakardiyak tümör, revaskülarizasyona uygun olmayan miyokard iskemisi ve
transplante edilmiş greft fonksiyon bozukluğu kalp
transplantasyonunun diğer endikasyonlarıdır62,63.
Pulmoner vasküler direncin (PVR) ciddi şekilde yüksek olması (>6 Wood ünite), irriverzibl renal, hepatik
ve pulmoner fonksiyon bozukluğu varlığı, malignite
ve hepatit B veya C gibi aktif enfeksiyon varlığı, kalp
transplantasyonunun kesin kontraendikasyonlarıdır.
Rölatif kontraendikasyonlar ise, 55 yıl üstü yaş, son
organ hasarına neden olmuş diyabet, obezite, osteoporoz, aktif peptik ülser ve amiloidozdur3,5,16,64,65.
Bu hastalar aşağıdaki koşullardan en az birini sağlamalıdır:
-Hastanın fonksiyonel kapasite olarak NYHA Class III
veya IV’de bulunması ve maksimal tıbbi tedaviye cevap vermeyen konjestif kalp yetmezliği varlığı,
-Ejeksiyon fraksiyonunun <%30 ve maksimal oksijen
tüketiminin <14 mL/kg/dak olması,
-Konvansiyonel kalp ameliyatları ile tedavi edilemeyen son evre kalp hastalığı nedeniyle 2 yıldan daha
az hayatta kalım beklenmesi,
-Konvansiyonel cerrahi tedavi olamayacak (inoperabl) koroner arter hastalığı ve tıbbi tedaviye yanıtsız anginal semptomlar,
-Tıbbi veya konvansiyonel cerrahi tedaviye yanıt vermeyen malign ventrikül aritmileri,
-Rezeke edilemeyen Kawasaki gibi kalp tümörleri.
Kalp nakli için endikasyonlar “Akut ve kronik kalp yetersizliği tanı ve tedavisine yönelik 2012 ESC kılavuzu”na göre düşünülebilecek olgular ciddi belirtileri
olan kötü prognozlu ve alternatif tedavi seçeneği
olmayan son dönem kalp yetersizliği, operasyon
sonrası gerekli yoğun tedaviye uyum sağlayabilecek
olgular kalp nakli adayı olabilir66.
Yeni (1 aylık) sağ kalp kateterizasyonu, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu değerlendirmesi ve oksijen tüketimi (VO2) çalışması bulunmayan hastaların
transplantasyon programına alınması uygun değildir. Konjestif kalp yetmezlikli olgularda prognoz,
fonksiyonel kapasite ile ilişkilidir. Oksijen alırken,
(VO2) maksimum egzersiz testiyle fonksiyonel kapasite ölçülmelidir. Tıbbi tedavi alan, stabil VO2 <10
mL/kg/dak olan bir olguda prognoz kötü seyreder.
Bu grup olgularda kalp transplantasyonunun kesin
endikasyonu vardır.
VO2 11-14 mL/kg/dak ve günlük aktiviteleri çok sınırlı olan olgular da kalp transplantasyonu programına alınabilir7,67.
Yaşam beklentisinin 1 yılın altına inmesi yanında,
kalp yetmezliğinin neden olduğu belirgin fiziksel kısıtlılık nedeniyle tatminkar bir hayat sürememeleri
de, hastaları kalp nakli programına almak için bir gerekçe oluşturmaktadır. Ani olarak kalp yetmezliğinin
ortaya çıkması veya kronik ama stabil bir seyir izlerken birdenbire kliniğin ağırlaşarak hastanın dekompanse hale gelmesi durumlarında kalp nakline karar
vermek nispeten kolaydır. Ancak hastane dışında,
Kalp ve Anestezi 355
evinde takip edilen ve stabil bir klinik seyir gösteren
New York Heart Association Class III ya da IV’deki
hastalarda bu kararı vermek daha güç olmaktadır.
Böyle bir durumda hastanın 1 yıldan az yaşam beklentisinin olduğunu iddia etmek kolay değildir. Kötü
prognozu objektif bir şekilde belirlemek için elde
gözlemlere dayalı birikmiş veriler ya da objektif kriterler olmalıdır. Örneğin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun <%20 ya da sol ventrikül diyastol sonu
basıncının >20 mmHg olduğu dilate kardiyomiyopatili hastalarda 2 yıllık sağ kalım oranının oldukça
düşük olduğu bilinmektedir. İskemik etiyoloji, genellikle prognozun daha kötü olduğunu gösterir65,66,68.
Pulmoner kapiller kama basıncı ve santral ven basınçta yükselme, EKG’de ventriküler iletinin gecikmesi, komplike ventrikül aritmilerinin ortaya çıkması, egzersiz toleransının ileri derecede düşük olması
ya da efor kapasitesinde bozulma gibi bulgular, kötü
prognoz işaretleridir. Yine de bütün bu kriterleri bir
araya getirerek, bileşkelerinden prognozu belirleyecek bir formül elde etmek kolay değildir. Optimal
üçlü tıbbi tedavi ile (dijital, diüretik, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü) NYHA Class IV fonksiyonel kapasiteye sahip hastaların 1 yıllık sağ kalım
oranı yaklasık %40 civarındadır69. Buna ek olarak,
konjestif kalp yetmezliği nedeniyle Class III ya da
IV’deki hastalarda, ani ölüm olasılığının daima var
olduğunu akılda tutmak gerekir. Sonuçta klinik durumuna göre her hasta için ayrı bir değerlendirme
yaparak transplantasyona karar verme sorumluluğu klinisyene düşmektedir. Karar sürecinde objektif
veriler kadar, hatta bazen daha fazla klinik seyirde
ciddi bir sapmayı ilk fark eden, onu bir süredir takip etmekte olan doktorunun subjektif çıkarımları
da önem kazanmaktadır70. Sonuç olarak, kardiyak
arrest epizodlarının, basit enfeksiyonlar sırasında
bile kardiyak dekompanzasyonun ortaya çıkması,
aktivitenin giderek kısıtlanması, tekrarlayan hospitalizasyonlar, kronik hipotansiyon, renal ve hepatik
fonksiyonlarda giderek bozulma, kaşeksi ve kronik
hiponatremi gibi işaretler kalp nakli endikasyonunun konulmasını kolaylaştırır.
Yukarıda sayılan klinik belirti ve objektif kriterlere ek
olarak, hastanın yaşam kalitesindeki tolere edilemeyen azalma da, hastayı transplantasyona yönlendirmede önemli bir belirleyicidir. Böyle bir durumda, ne
kadar iyi ve etkin düzenlenmiş olursa olsun, tıbbi tedaviyle sağlanacak gündelik yaşam kalitesi, kalp nakli sonrasında beklenenle kıyaslanamaz. Tıbbi tedavi
ile sınırda ve kısıtlı bir yaşantı sürdüren hastalarda,
kalp nakli sonrasında aktif günlük yaşantılarına hatta
işlerine ve üretkenliklerine dönmelerini sağlayan bir
fonksiyonel kapasite artışı sağlanmaktadır71.
Yeniden transplantasyon endikasyonu ise şiddetli
kalp greftli koroner arter hastalıklı olgular ve immünosüpresif tedaviye refrakter rejeksiyon ya da primer greft yetmezliğindeki olgularda ikinci kez kalp
transplantasyonuna gereksinim olur. Bu oran ilk yılda yaklaşık %2’dir12.
Alıcıya Ait Ortotopik Kalp Nakli
Kontraendikasyonları
Kalp transplantasyonu için kontraendikasyonlar;
- Yakın zamanda tromboemboli öyküsü olan
- Aktif enfeksiyon
- Ciddi periferik atardamar ya da serebrovasküler
hastalık
- Alkol ya da ilaçların kötüye kullanımı
- 5 yıl içerisinde kanser tedavisi olma
- İyileşmemiş peptik ülser
- Belirgin böbrek yetersizliği (kreatinin klirensi <
50 mL/dak)
- Belirgin karaciğer hastalığı
- Çoklu organ tutulumunun olduğu sistemik hastalık
- Duygusal değişkenlik ya da tedavi edilmemiş
mental hastalık
- Yüksek pulmoner damar direnci (>4-5 Wood ünitesi veya ortalama transpulmoner gradient >15
mmHg)
Bu kriterler operasyon sonrası sağkalım oranını yükseltmek ve komplikasyonlardan olabildiğince ka-
356 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
çınmak için ortaya konmuştur. Merkeze göre veya
alıcının bireysel özellikleri ve durumu göz önüne alınarak çeşitli değişiklikler yapılabilir.
Kalp yetmezlikli bütün hastaların kalp nakli için uygun aday olamayacakları açıktır. Diğer yandan donör
organ sayısının azlığı, yüksek maliyet gibi konular
da önemli etkenlerdir. İşlem sonrasında hastanın
alacağı immünoüupressif tedavi ve operasyonun
kendisinin riskleri ve komplikasyonları da en uygun
adayların belirlenmesinde gözardı edilemeyecek unsurlardır.
Genel olarak kabul edilen
kontraendikasyonlar72:
Alıcı yaşının 65 yaş üzerinde olması: Siklosporin öncesi dönemde bile 50 yaş üzerindeki hastaların kalp
nakli sonrası hayatta kalma oranı daha genç gruba
göre düşüktür73. İleri yaş grubunda eşlik eden hastalıklar, diğer sebeplerle yaşam beklentisi, üretkenlik
ve aktif günlük yaşam azalmaktadır.
Günümüzde kalp yetmezliğinin tedavisindeki gelişmeler, anesteziyologları daha sık yaşlı kalp alıcıları
ile karşı karşıya getirmektedir. Perioperatif yüksek
riskli bu hastaların diyabetes mellitus, hipertansiyon, önceden tümör öyküsü gibi çoklu sistem hastalıkları olup, morbidite oranını da arttırmaktadır8,9.
Ciddi pulmoner hipertansiyon: Pulmoner vasküler
direncin sabit olarak 6-8 Wood ünitesi üzerinde seyretmesi transplantasyon adaylarında genellikle nadir görülür. Daha çok konjenital veya kapak hastalığı
olanlarda rastlanan bu durum, transplantasyon adayında saptandığında, bu kişi genellikle transplantasyon listesinden çıkarılır. Pulmoner vasküler direncin
hesaplanması dikkatli bir şekilde, hasta oda havası
solurken ve istirahat halindeyken yapılmalıdır. Pulmoner vasküler direnci 4-8 Wood ünitesi civarında
seyreden sınır olgular, hastadan daha iri yapılı donör kalbi ile, perioperatif dönemde pulmoner hipertansiyonla aktif mücadele, izoproterenol hatta
prostaglandin deriveleri kullanarak kalp nakline alınabilir3-5,16,30.
Peptik ülser mevcudiyeti, özellikle yeni aktivasyon: Bu sadece potansiyel kanama riskinden değil
perforasyon ve hatta sepsis riski taşıması nedeniyledir. Candida albicans, helikobakter ve sitomegalik
inklüzyonlar gastrik ve duedonal ülserlerde yerleşmektedir.
Son 6-8 haftada geçirilmis pulmoner infarktüs: Bu
hastalara immünosüpressif başlandığında, infarkt
yerinde pulmoner abse gelişmektedir. Morbidite
yükselmekte, hastaların yaklaşık %50’si torakotomi,
rezeksiyon ya da drenaj işlemlerine tabi tutulmaktadır. İnfarktın radyolojik olarak iyileşmesi kriter alınmaktadır70.
Diabetes mellitus: Diabetes mellitusa bağlı ve dokümante edilmiş son-organ hasarı (retinopati, nefropati gibi) ve/veya kolayca kontrolden çıkabilen (örn:
öyküde diyabetik ketoasidoz mevcudiyeti gibi)
Major kronik engelleyici hastalık: Örneğin: sistemik
lupus, ciddi artrit, nörolojik hastalık, serebrovasküler olay sekeli,
- Semptomatik ciddi periferik damar hastalığı veya
karotid arter hastalığı,
- Semptomatik ve kontrolü için birden fazla ilaç gerektiren hipertansiyon,
- Aktif enfeksiyon,
- Başka hayati organlarda geri dönüşsüz kronik işlevsel bozukluk örneğin:
a) Böbrek: kreatinin >2.5 mg/dL veya kreatinin klirens< 50mL/dak
b) Karaciğer: bilirubin >2.5 mg/dL; ALT, AST normalin 2 katından fazla
c) Akciğerler: kronik bronşit, KOAH varlığı, sigarayı
bırakmada başarısızlık
d) Kan: belirgin koagülasyon anormallikleri, kanama diyatezi,
- Aşırı obezite (ideal vücut ağırlığı >%30-35),
- Son 6 ay içinde devam eden ilaç, alkol ya da tütün bağımlılığı,
- Aktif durumda ruh sağlıgı bozukluğu veya psikososyal instabilite,
Kalp ve Anestezi 357
- Aktif evrede veya yeni ortaya çıkmış malignite:
Hem yaşam beklentisinin azlığı hem de immünosüpressif tedaviler nedeniyle artmış lenfoproliferatif hastalık riski kür ya da remisyonda olsun,
neoplastik hastalıkları kontraendikasyona dahil
etmektedir.
- HIV serokonversiyonu,
- Amiloidoz,
- Ciddi osteoporoz,
Yukarıda sayılan bu durumlara ek olarak:
- Akciğer grafisinde kökeni aydınlatılmamış opasiteler: Bunlar coin lezyon, infiltrat ya da effüzyon
şeklinde olabilir. Transplantasyon öncesi etiyolojileri ayrıntılı biçimde aydınlatılmalıdır. Mikroorganizmalar, tanımlanmalı bronkojenik karsinoma olguları listeden çıkarılmalıdır. Tanı koymada
non-invaziv ya da az-invaziv yöntemler yetersiz
kalırsa iğne aspirasyonu (floroskopik ya da bilgisayarlı tomografik kılavuzluk altında) hatta gerekirse
bronkoskopi ya da son çare olarak torakotomi ile
tanıya ulaşılmalıdır.
- Ciddi (>105 mmHg) diyastolik hipertansiyon,
- Asit ile beraber olan veya olmayan kaşeksi: Kardiyomiyopatili hastaların az bir kısmında önemli boyutta kaşeksi gelişebilmektedir. Bunların çoğunda
karaciğer belirgin derecede büyümüştür ve sarılık
ile asit mevcuttur.
Bunlar genç hastalarda bile postoperatif kötü prognoza işaret eden ve multi-organ yetmezligi ile ölüm
riskini yükselten faktörlerdir.
- Donör kalbin bozulmuş olması,
- Yakın zamanda divertikülit öyküsü,
-Panel reaktif antikorlar: Kan transfüzyonları gibi
nedenlerle toplumun önemli bir kısmının serumunda “panel reaktif antikorlar” ortaya çıkmaktadır. Bunların >%20 olduğu durumlarda yapılacak
bir kalp naklinin özellikle erken veya geç red fenomeni açısından risk yarattığına işaret eden yayınlar mevcuttur3,5,7,63,74-76.
55 yaş üzerindeki hastalar için de aynı kriterler geçerlidir, ancak aşağıda belirtilen şu durumlar kesin
kontraendikasyon sayılır:
- Semptomatik, önemli periferik damar veya karotid arter hastalığı,
- Regülasyonu için insülin gerektiren diyabet,
- Obezite (normalin >%20 itibaren).
Miyokard Saklamasının İlkeleri
Miyokard saklamasının temel amacı transplantasyon süreci boyunca kalbin mikrovasküler, hücresel
ve fonksiyonel bütünlüğünün korunmasıdır.
İlk yıkama solüsyonu: Transplantasyon için saklanan
organların ilk yıkama solüsyonlarının temel amaçları
hücresel şişmenin ve intraselüler asidozun önlenmesi ve membran fonksiyonunu korumaya yetecek
düzeyde intraselüler ATP’nin idamesidir.
Hipotermi: Van Hoft denklemine göre kardiyak sıcaklıktaki her 10°C’lik azalma ile miyokardın enzimatik reaksiyonlarının aktivitesi yaklasık %50 kadar
azaltılır17. Böylece, hipotermi mekanik arresti başlatır ve miyokardın enerji tüketimini sınırlandırır. Önerilen, kalbin yaklaşık 4°C’de saklanmasıdır. Diyastolik
arrest indüksiyonunda ılık solüsyon kullanımı pratik
olmadığından, günümüzde düşük kalsiyum konsantrasyonlu arrest solüsyonu tasarımı ile hızlı diyastolik
arrest indüksiyonu olasılıkla en iyi seçimdir21,29.
Hücresel şişmenin önlenmesi: Saklama solüsyonunun sodyum ve potasyum konsantrasyonu, iyonik
konsantrasyon farkını değiştirerek hücresel şişmeyi
etkileyebilir. Teorik olarak intraselüler solüsyonlar
(düşük sodyum, yüksek potasyum konsantrasyonlu)
Na+’un (ve dolayısıyla H2O’nun) hücre içinde birikim
eğilimini en aza indirecektir. Ancak, laktobiyonat,
rafinoz ve mannitol gibi yüksek molekül ağırlıklı
moleküller intraselüler ödemin önlenmesinde daha
önemli aditifler olabilir.
Serbest radikal süpürücüleri: İskemi sırasında oluşan serbest radikallerin inaktivasyonu için başlangıç
yıkama solüsyonlarına antioksidan ekleme yönelimi gittikçe artmaktadır. Glutatyon en etkili doğal
358 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
süpürücülerden biridir. Mannitol, ozmotik bir ajan
olmasının yanı sıra özellikle hidroksil radikallerine
karşı antioksidan özelliklere de sahiptir. Süperoksit
dismutaz, katalaz ve peroksidazlar gibi enzimatik
süpürücüler, iskemi sonrası miyokardın iyileşmesini
geliştirmek üzere deneysel kardiyoplejik solüsyonlara eklenmiştir.
Donör havuzunu genişletmek amacıyla daha yaşlı
kalplerin kullanılmaya başlamasıyla akut greft yetmezliği ve hastane mortalitesinin arttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte transplantasyon alıcılarının da
yaş aralığı genişlediğinden, yaşlı donör ile yaşlı alıcı
kullanımında ventrikül fonksiyonu iyileşmesinde gecikme ile iskemik hasar da kaçınılmaz olarak artmaktadır. Önceki çalışmalarda yaşlı donörlerde kardiyoplejik arrest sırasında daha büyük oranda iskemik
hasar saptanmıştır. Yaşlı alıcılarda kardiyak hasara
cevapta yenilenebilir ‘stemcell’ hücreler azalmakta
ve fonksiyonları bozulmaktadır. Bu nedenlerle yaşlı
donör kalbini taşıma ve korumada gelişen kalp hasarı, alıcı kalp için anlamlı bir risk faktörü oluşturmaktadır. Yaşlı alıcılarda yaşlı donör kalplerinin perfüze
edilmesi uygun olabilir. Donör kan perfüzyonunun
soğuk korumaya üstünlüğü belirtilmektedir. Ayrıca
transport sırasında perfüzyon, yaşlı donör kalbinin
resusitasyonuna izin verebilir77.
Soğuk kardiyoplejik solüsyonlar hızlı ve eşit bir soğuma oluşturarak kalbin kasılmasını hızlı durdurabilir.
İdeal bir kardiyoplejik solüsyon enerji gereksinimini
azaltmalı, organ transportu sırasında toksik ürünlerin birikmesini engellemeli, normal iyonik kompozisyon ve pH’nın korunmasını sağlamalı, hücresel ödemi engellemeli ve reperfüzyon hasarını azaltmalıdır.
Saklama ve transport: Etkili saklamanın birincil
amacı hücresel enerji gereksinimlerini en aza indirmek için kalbin transportu sırasında derin hipoterminin korunmasıdır. Donör kalbin, organ taşıma torbası içinde soğuk saklama solüsyonuna daldırılmış
durumda ve torbanın dışında kırık buz parçaları ile
soğutularak, yaklaşık 4°C’de taşınması önerilir. 0°C
veya 0°C’ye yakın sıcaklıklar hücre-içi yapılara hasar
verici olabilir ve kalbin buzla uzun-süre direkt tema-
sı termal hasara neden olabilir. Transport sırasında
sürekli perfüzyon tekniği uygulaması, miyokard ödemini arttırması ve teknik zorluklar nedeniyle tercih
edilmez.
Transplantasyonda kullanılan solüsyonlar: Klinik
kardiyak transplantasyon için geliştirilmiş solüsyonların önemli ayırıcı özellikleri, Na+ ve K+ bileşenleri
yani “intraselüler” veya “ekstraselüler” özellikli
olmalarıdır. Pasif değişim aktivitesinden sorumlu
iyon gradiyentini bozan intraselüler solüsyonlardaki yüksek potasyum konsantrasyonlarının endotel
üzerine hasarlayıcı etkileri bulunduğu gösterilmiştir.
University of Wisconsin Solution (UWS), St Thomas
Hospital Solution (STHS), Celsior solution ve Histidine-Tryptophan-Ketogulutare gibi çeşitli saklama
solüsyonları bulunmasına karşın, hiçbirinin diğerine
üstün olduğu söylenememektedir16,78,79.
Son yıllarda organ transportu ve korunmasında
‘TransMedics’ adlı, organı operasyona kadar çalışır
halde tutan yeni bir yöntem kullanılmaktadır.
Kliniğimizde ekstrasellüler özellikte olan koruma
solüsyonu ve hipotermik saklama tekniğini kullanıyoruz. Donör kalbinin korunmasında hipotermi ile
metabolizmanın yavaşlatılması, kalbin yapısal komponentlerinin hasar görmemesi için uygun fizyolojik ve biyokimyasal ortamın hazırlanması ve reperfuzyon hasarının en aza indirgenmesi gerekli temel
prensiplerdir.
İskemi süresi: Transplantasyon sonrası erken dönemde donör kalp fonksiyonlarındaki bozulmanın
ve mortalitenin en önemli sebebi miyokardın yetersiz korunması ve hipotermik iskemik zamanın
uzamasıdır. Kardiyoplejik arrest sonrası yaklaşık 4-6
saatlik iskemi süresi bütün dünyada kabul edilebilir.
Süre 6 saati aşınca greft fonksiyonları bozulabilmektedir. Son verilere göre iskemi zamanı yaklaşık 3.3
saate düşürülmüştür.
Banner ve ark80, donör kalbin iskemi süresinin
171’den 213 dak’ya çıktığında kalp transplantasyonu
yapılan alıcılarda ilk 30 günlük mortaliltenin %9’dan
%16’ya yükseldiğini saptamıştır. HSTL verilerinde is-
Kalp ve Anestezi 359
kemi zamanı ile mortalite arasında benzer bir ilişki
rapor edilmiştir15.
Donör iskemi süresini kısaltmak için ‘short crossclamp’ gibi alternatif cerrahi teknikler kullanılmaktadır. Bu teknikle aortik kros-klemp süresi ve
kardiyopulmoner bypass sonrası inotrop destek ve
intraaortik balon pompası gereksinimi azalmış ancak yoğun bakımda kalış süresinde herhangi bir değişiklik olmamıştır8,81.
4 saatten uzun donör kalbindeki iskemi süresi ve
alıcı/donör vücut ağırlığı oranı >0.8 ise marginal parametre olarak kabul edilebilir30. İskeminin 6 saati
geçtiği durumlarda greft fonksiyonlarında bozulma
sıklıkla gözlendiğinden, bu durumda alıcının hemodinamik verilerine göre transplantasyon kararı verilir. Yüksek doz inotrop ilaç infüzyonu alan, mekanik
dolaşım desteği altında olan ve yaşam beklentisi bir
haftadan kısa olduğu düşünülen olgularda bu donör
kalbi kullanılabilr. Ülkemizde 172 kalp nakli yapılan
ve donör iskemi süresinin mortalite üzerine etkilerinin incelendiği bir çalışmada; ortalama donör
iskemi süresi 181.7±61.2 dak olarak saptanmıştır.
Sonuçta, sadece donör iskemi süresinin değil, donör
kalp koruması, ameliyat teknikleri ve alıcıların ameliyat öncesi durumunun, transplantasyon sonrası
mortalite üzerinde daha etkili risk faktörleri olduğu
ifade edilmiştir82.
Kalp-akciğer transplantasyonu: Kalp-akciğer transplantasyonu planlanıyorsa, aortik kros-klemp konmadan önce hipotermik yıkama solüsyonunun
akciğere dağılımını artırmak için PGE1 infüzyonu
uygulanır. Pnömopleji solüsyonu olarak başlangıçta EuroCollins solüsyonu kullanılırken, günümüzde
bronşiyal iyileşmeyi hızlandıran ve parsiyel oksijen
basıncına yararlı etkileri bulunan dekstran içeren
UWS tercih edilmektedir83.
Anestezik Yaklaşım
Kalp transplantasyonu alıcılarının birçoğunda kalp
yetmezliğine bağlı organ fonksiyon bozuklukları, denenmiş tedavilere bağlı ilaç kullanımı, eski cerrahi
veya mekanik destek öyküleri bulunmaktadır. Bu fak-
törlerin hepsi anestezi yaklaşımını etkileyebilir. Anestezik yaklaşımındaki pratik uygulamalar merkezlerin
teknik donanım ve deneyimlerine göre değişir84.
Premedikasyon
Endişeye ve anksiyeteye karşın, bu hastalar genellikle iyi bilgilendirilmiş ve psikolojik olarak iyi hazırlanmıştır. Bu nedenle, farmakolojik premedikasyon
gerekmeyebilir. Yine de premedikasyon dikkatlice
bireyselleştirilmeli ve hastaların transplantasyon
zamanına kadar almakta olduğu tıbbi tedavilere
devam edilmelidir. Kalp fonksiyonları ciddi şekilde
bozulmuş hastalar sedatif ve narkotiklere çok duyarlıdır85. Kardiyak fonksiyonlar ve hastaların fizyolojik
gereksinimleri gözönüne alınarak diazepam, morfin
ve skopolamin kombinasyonları kullanılabilir.
Büyük çoğunluğu acil cerrahiye giren transplantasyon olgularında, sıvı gıdalar için 4, katı gıdalar için
6 saatlik oral alımın sınırlandığı süre doldurulmamış
olabilir. Preoperatif olarak aspirasyon riskini azaltmak amacıyla partikül içermeyen antiasitlere ek olarak 10 mg metaklopromid ve 50 mg ranitidin gibi H2
reseptör antagonisti ya da gastrik pH’yı yükseltmek
için 30 ml 0.3 molar konsantrasyonda partikülsüz
sodyum sitrat solüsyonu verilebilir.
Bütün hastalar transport sırasında oksijen tedavisi
almalı ve ortopneik olanlar oturur ya da baş yukarı pozisyonda tutulmalıdır. Özellikle kritik hastaların
operasyon odasına transportu sırasında intravenöz
infüzyonla uygulanan ilaçlar ve perfüzyon destek
aygıtları ile tedavinin sürdürülmesi sağlanmalıdır.
Unstabl anjinalı hastalarda heparin infüzyonu operasyon odasına alındıklarında kesilmiş olmalıdır3-5,86.
Preoperatif değerlendirme ve hazırlık
Preoperatif dönem donör kalbin ameliyathaneye
ulaşma zamanına göre belirleneceğinden, zamanı
doğru hesaplama ve kullanma önem taşır. Donör
organının ulaşmasından sonra mümkün olan en
kısa sürede alıcının kardiyektomisi için anestezi indüksiyonuna başlanır. Greftin operasyon salonuna
ulaşacağı zamanın belirlenmesi ve iskemik süreyi en
aza indirgemek amacıyla alıcıdan organı alan ekip ile
360 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
veya transplantasyon koordinatörü ile yakın iletişim
içinde olunmalıdır1,87.
Kısıtlı zamana karşın alıcının hızlı kısa bir öyküsü
alınmalı, muayenesi yapılmalı, son oral alımı, antikoagülan ilaç öyküsü, ventrikül fonksiyonu, anjina
durumu değerlendirilmeli, böbrek, karaciğer ve pulmoner fonksiyon bozuklukları yönünden incelenmelidir. Kan sayımı, koagülasyon çalışmaları, serum
elektrolitleri ve kan biyokimyası değerlendirilir. Hepatik konjesyon nedeniyle alıcıda koagülasyon faktörlerinin azalmış olabileceği düşünülmelidir. Hastanın, beta bloker, diüretik, kalsiyum kanal blokeri gibi
kullandığı ilaçlar hakkında ve antiplatelet, antikoagülan sağaltımı hakkında bilgi edinilir1,88. Alıcıdan o
an için hospitalize olanların çogu inotrop destek ve/
veya intraaortik balon pompası veya mekanik destek cihazlarının desteği altındadır. Bunların tedavisi,
infüzyon hızları ve tedavi aldıkları süre gözden geçirilmelidir3,13,30,47.
Anestezik malzemeler ve ilaçlar genellikle rutin KPB
olgularındakine benzer şekilde hazırlanır. Epinefrin
gibi bir β-agonist, ventrikül yetersizliğini hızla tedavi etmek için hem bolus hem de infüzyon şeklinde
hazırlanmalıdır. Bu hastalarda preload ve afterloaddaki çok küçük artışlar bile kalp debisi ve koroner
perfüzyonda ciddi değişikliklere neden olabileceğinden fenilefrin ya da norepinefrin gibi bir α-agonist
anesteziklere bağlı vazodilatatör etkileri karşılamak
için yararlı olabilir.
Kalp cerrahisi odalarında rutin olarak preoperatif
hasta güvenliği için her şey kontrol edilmeli ve bir
“checklist” oluşturulmalı ve kullanılmalıdır. “Surgical
Patient Safety System” (SURPASS) adı verilen sistem
uygulandığında operasyon odalarında komplikasyon
oranları %27’den %16’ya düşmüş ve hastane mortaliteleri %50 azalmıştır. Böylece insan kaynaklı hatalar
en aza indirgenebilmektedir. Hasta operasyon odasına alındığında ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yatırılır. Dispnesi olan hastalarda operasyon
masasına oturur pozisyon verilmelidir89.
Kardiyak yoğun bakımda yatmakta olan transplantasyon alıcılarında birçok santral venöz hat bulu-
nabilir. Bunların ultrasonografi ile damarların açık
olup olmadığını belirlemede yararlı olabilir. Ayrıca
kojensif kalp yetmezliği ile ilişkili pulmoner, renal,
hepatik etkilenmeleri değerlendirmek için alıcıların
yeni akciğer grafisi, eko ve laboratuvar testleri de
gözden geçirilmelidir3,5,16. İndüksiyon öncesi invaziv
monitörizasyon yapılması, indüksiyon sırasında oluşan hemodinamik olaylara hızlı ve doğru müdahaleyi kolaylaştıracaktır.
İnvaziv monitörizasyon öncesi anksiyeteyi önlemek
için dikkatle titre ederek sedatifler (0.03-0.05 mg/kg
midazolam) ya da opioidler (fentanil 0.05 mg) verilebilir. Sedatif ve lokal anestezik desteğinde perkütan
olarak radiyal arter kanülü ultrasonografi eşliğinde
yerleştirilebilir. Sol ventrikül destek cihazı bulunan
kalp transplantasyonu alıcılarında nabız palpe edilemediği için arteriyel kanül yerleştirmede zorluk
yaşanabilir4,5.
Bazı merkezler, femoral arter kateterini gerektiğinde
IABP uygulanması için hazır olması ve KPB sonrası
dönemde güvenilir bir arter basıncı monitörizasyonu sağlaması nedeniyle tercih etmektedir3,5,86,88.
Santral venöz kateter genellikle anestezi indüksiyonu öncesinde yerleştirilir. Ancak hastanın dispnesi
sırtüstü pozisyonda ciddi ise, anestezi indüksiyonu
sonrasında uygulamak tercih edilebilir. Pulmoner hipertansiyonu olmayan hastalarda, üç lümenli santral venöz kateter kullanılır. Transplantasyon hastalarında pulmoner arter kateterinin yararı tartışmalıdır.
Dilate sağ ventrikülü ve düşük kalp debisi olan hastalarda kateterin ilerletilmesindeki teknik zorluk,
hemodinamik bozukluğa neden olabilecek aritmi ve
artmış enfeksiyon riski mevcuttur 3,5,7,12,16,90.
Pulmoner kateterin mutlaka steril bir kılıfı olmalıdır.
Zira greft implantasyonu sırasında kateterin dokuya
dikilme riski nedeniyle kateteri bir miktar geri çekmek gerekir. Bu kateterin takılmasında genelde sol
internal juguler ven tercih edilir. Pulmoner arter
kateteri yoğun bakımda da kullanılabilir. Sağ internal juguler ven, rejeksiyon takibi için ileride yapılacak endomiyokard biyopsisinde forseps yolu olarak
saklanır. Eğer daha önceden geçirilmiş bir sterno-
Kalp ve Anestezi 361
tomisi varsa geniş çaplı bir intravenöz yol açılması
zorunludur (masif kanama riskine karşı bir önlem
olarak). İntraoperatif transözofageal ekokardiyografi transplantasyondan sonra sağ ve sol ventrikül
fonksiyonlarının değerlendirilmesinde, atriyal anastomozlar ve pulmoner venöz kan akımının gözlenmesinde yararlıdır ve birçok merkezde rutin olarak
kullanılır3,5,12,16,91.
Eksternal defibrilatör ve pacemaker hazır bulundurulmalıdır. Hemodinamik parametrelerde bozulma
varsa indüksiyon öncesi inotrop başlamak yerinde
olur.
İndüksiyon
Kalp transplantasyonu için sunulan hastaların çoğu
aç olmayabilir. Bu yüzden hava yollarına aspirasyonu önleyecek, ancak miyokard depresyonu oluşturmayacak bir indüksiyon tekniği tercih edilmelidir.
Hızlı ve seri bir indüksiyon uygulanabilir. Minimal
miyokard depresyonu oluşturacak kısa etkili bir hipnotik (etomidate 0.3 mg/kg), entübasyona taşikardik yanıtı önlemek için ılımlı dozda bir narkotik (10
µg/kg fentanil) ve 1.5 mg/kg süksinilkolinden (veya
rokuronyum gibi yeni jenerasyon kısa etkili kas gevşetici) oluşan bir rejim uygun olarak düşünülebilir.
Düşük doz benzodiyazepin veya saf yüksek doz narkotiklerden oluşan rejimler de savunulmaktadır9,10.
Anestezi idamesi ilave narkotik ve benzodiyazepinlerle sürdürülebilir3,5,92,93.
İntraoperatif yaklaşım
İndüksiyonu takiben mesaneye sonda yerleştirilmeli
ve orogastrik bir tüp ile mide boşaltılmalıdır. Ekokardiyografi probunun mide boş iken yerleştirilmesi
uygundur. Bu sayede kardiyak trombüs varlığı, kontraktilite, ventrikül volümü ile çıkan ve arkus aortadaki arterosklerozu değerlendirme olanaklı olacaktır3,5,12,13. Önceden sternotomi geçirmiş hastalarda
kroslanmış hazır kan bulundurulmasının büyük önemi vardır. KPB için yapılan manipülasyonlar sırasında
aritmiler oluşabilir, miyokard perfüzyonunda bozulma gelişse de çok önemli komplikasyon yaratmaz.
Bikaval kanülasyonun tamamlanmasından önce pul-
moner arter kateteri sağ kalpten dışarı juguler ven
içine çekilmelidir.
Çoğu hastada intravasküler volüm artmıştır. Diüretikler veya pompa yoluyla hemofiltrasyon bu sıvının
dolaşımdan çekilmesini ve hemoglobin konsantrasyonunun yükselmesini sağlayacaktır.
Kardiyopleji Protokolü: Donör kalp çıkarılırken kristaloid (Plegisol formül), anastomoz edilirken izotermik retrograd kan kardiyoplejisi verilmesi şeklindedir. Herhangi bir hiperakut immün cevabın şiddetini
azaltmak için en son anastomoz tamamlandığında,
krosklemp açılmadan önce bir doz glukokortikoid
(500 mg metil prednizolon) verilmelidir. Kros klempin açılması öncesinde intrakardiyak hava dikkatlice boşaltılmalıdır. İntrakardiyak havanın varlığını
araştırma yönünden transözefageal ekokardiyografi
(TÖE) büyük önem taşır.
Reperfüzyon dönemi sırasında hem inotrop hem
de kronotrop özelliği olan bir ajan (izoproterenol
vb) başlanmalıdır. Bu hastaların diürezi mutlaka forse edilmeli ve hiperpotasemi oluşmamasına dikkat
edilmelidir. İlave kardiyopleji uygulamasında potasyum kısıtlaması bu riskin azalmasında yardımcı
olacaktır. Potasyum değerleri yüksek olarak KPB’den
çıkmak, ritm sorunları nedeniyle sakıncalıdır.
İnotrop infüzyona karşın bradikardi devam ediyorsa
epikardiyal geçici pacemaker uygulaması yapılmalıdır. KPB’den çıkılır çıkılmaz pulmoner arter kateteri
doğru pozisyonuna tekrar yerleştirilmelidir. Yüksek
pulmoner vasküler direnci olan hastalar akut sağ
ventrikül yetersizliği riski altındadır ve bu hastalar
prostaglandin E1 (0.05-0.15 µg/kg/dak) gibi bir pulmoner vazodilatör tedaviden oldukça yarar görür.
Böyle hastalar nadiren sağ ventrikül destek cihaz
uygulamasını gerektirebilir. Bu dönemde yapılacak
TÖE, sağ ve sol ventrikül fonksiyon ve volümleri,
dinamikler ve anastomozlar hakkında çok yararlı
bilgiler sunacaktır. Protamin ile heparin nötralizasyonu dikkatle yapılmalı ve PVR izlenmelidir. Yeterli
protamine rağmen koagülopati devam edebilir. Bu
gibi durumlarda tromboelastografi ile gerekli tedavi
362 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
planlanabilir. Cerrahi hemostazın tam olduğundan
emin olunmalıdır. Taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve trombosit solüsyonu, taze kan hazır bulunmalıdır. PVR’sı yüksek olan hastalarda koruyucu
ventilasyonun (düşük tidal volüm ve yüksek frekans)
ve kan gazı değerlerinin sıkı kontrolü büyük önem
taşır3,5.
İntraoperatif Yönetim
Bu hastalarda, sempatik vasküler tonus yüksek olduğundan, anksiyolitik medikasyon genellikle operasyon salonunda ve küçük dozlarda uygulanır. İnvaziv
girişimler, aseptik tekniğe uygun olarak yapılır1,94. Bu
olguların çoğunda inotrop destek, intraaortik balon pompası, ventrikül destek cihazı veya mekanik
ventilasyon uygulaması söz konusudur. Ventrikül
destek cihazı varlığında, anestezi indüksiyonunda,
hemodinamik stabilite daha kolay sağlanır, ancak
trombüs oluşumunu önlemek için antikoagülasyon
sağaltımı intraoperatif dönemde devam ettirmek
gerekir1,4,12,95. Mekanik dolaşım desteği bulunmayan
hastalarda, anestezi indüksiyonu öncesinde, vazopresör ve inotrop ajanlar kullanıma hazırlanır. Sistolik arter basıncı <70-80 mmHg ve kardiyak indeksi <2
L/dak/m2 olan hastalarda, KPB amacıyla indüksiyon
öncesi femoral kanülasyon uygulanmalıdır. Gastrik
içeriğin aspirasyonu olasılığı nedeniyle hızlı anestezi
indüksiyonu tekniği uygulanır.
İndüksiyonda miyokard depresyonuna neden olmayacak ajanların farklı kombinasyonları ve dozları
yeğlenebilir. Fentanil (7-15 µg/kg) gibi bir opioid ile
midazolam (0.05-0.1 mg/kg) gibi bir benzodiyazepin
veya etomidat (0.2-0.3 mg/kg) kombinasyonu tercih
edilebilir5,88,94. Alternatif olarak, yüksek dozda bir
opioid tek başına indüksiyon ajanı olarak seçilebilir.
Vasküler tonusun idame ettirilmesinde fenilefrin ve
noradrenalin gibi alfa-agonist etkiye sahip ilaçların
sürekli infüzyonu veya aralıklı uygulaması gerekli
olabilir. Taşikardi, miyokard iskemisini tetikleyebileceği için ve bradikardi, kalp debisini düşürebileceği
için kalp atım hızı bazal seviyelerde tutulmalıdır. İndüksiyonda uygulanan pozitif basınçlı ventilasyon
venöz dönüşü azaltabilir. Hipoventilasyon, hiperkar-
biye neden olup PVR artışı, sağ ventrikül yetmezliği
ile sonuçlanabilir ve sol ventrikül dolumunu düşürebilir. Endotrakeal intübasyon, histamin salıverme
özelliği olmayan nöromusküler bloker bir ajan ile
yapılmalıdır1,88.
Kalp transplantasyonunda intraoperatif serebral oksijen saturasyonu (NIRS) kullanılabilir. Çalışmalarda
intraoperatif düşük lokal serebral O2 saturasyonu
(rSO2) ile postoperatif kognitif fonksiyon bozukluğu,
hastanede uzun süre kalış ve postoperatif inme arasında bir korelasyon olduğunu göstermiştir96.
Anestezi idamesi opioid, benzodiyazepin ve kas
gevşetici infüzyonu veya bolus uygulaması ile sağlanır. Bu idame şekline, düşük konsantrasyonda inhalasyon ajanı (%0.4 izofluran) eklenebilir. Nitröz
oksit kontraendike olmamasına karşın, KPB sonrası
dönemde intrakardiyak havanın ekspansiyonuna
neden olabilir. Aynı zamanda, PVR’yi arttırabilir1,88.
İntraoperatif ve postoperatif dönemde kan kaybı
açısından yüksek risk taşıyan hastalarda, aprotinin
veya antifibrinolitik ilaçlar kullanılabilir97. Aortik
kros klempin kaldırılması ve miyokard reperfüzyonu
öncesi, immünosüpresyon rejim için intravenöz 500
mg metilprednizolon uygulanır. İzoproterenol, dobutamin gibi kronotrop ajan infüzyonu, yeterli hızı
ve ritmi sağlayabilir. KPB’nin sonlandırılması için hedef kalp hızı, 90-110 atım/dak arasında olmalıdır87,98.
Denerve kalp hipovolemi, hipotansiyon, taşikardi ve
bradikardi gibi durumlarda, kardiyak aktiviteyi düzenleyen otonom reflekslere sahip değildir. Otonom
inervasyon yokluğundan dolayı, inotrop ve kronotrop etki oluşturmak gerektiğinde katekolamin gibi
direkt etkili sempatomimetik veya fosfodiesteraz
inhibitörleri kullanılır 4,5,87,94. Vagolitik etki ile kalp
hızını arttıran atropin veya diğer antimuskarinikler
etkisizdir. Birçok greft, KPB’den normal ventrikül
fonksiyonu ile ayrılır, buna karşın bazı hastalarda
miyokard fonksiyon bozukluğu gözlenebilir. Kalp
transplantasyonu sonrasında kalp debisi için sağ
ventrikül fonksiyonu önemlidir.
Akut sağ kalp yetmezliğini önceden tahmin etmek
olası değilse de, preoperatif dönemde 4 Wood üni-
Kalp ve Anestezi 363
teden daha yüksek PVR’si olan alıcılar, bu komplikasyon için risk altındadır. Pulmoner kapiller wedge
basıncı normal olabilir veya azalmış sol ventrikül dolumuna bağlı olarak düşük olabilir. Bu aşamada TÖE,
akut sağ ventrikül yetmezliğini belirlemede yararlıdır1,16,88. Sağaltımda, preloadun optimize edilmesi,
izoproterenol ve dobutamin (3-8 µgr/kg/dak) gibi
ilaçlarla inotrop ve kronotop destek uygulanması,
vazopressör ajanlarla koroner perfüzyonun sağlanması, PVR’nin düşürülmesi için hiperkapni ve hipotermiden sakınılması, akciğer volüm ve hava yolu
basıncının optimizasyonu gerekir.
Pulmoner arter basıncı >60 mmHg ya da transpulmoner gradiyent >15 mmHg olan olgular preoperatif dönemde sağ ventikül yetmezliği yönünden büyük risk taşır (5). Milrinon bolus olarak 50 µg/kg ve
idamede 0.5-0.75 µg/kg verilebilir. Bu ilaçlar cAMP
düzeyini yükselterek kontraktiliteye artırır. Ventilasyonda %100 oksijen ve inspiratuar küçük tidal volümler (6 ml/kg) 5-6 cm H2O PEEP kullanılabilir.
KPB’den ayrılmadan önce, operasyon boyunca orta
derecede hiperventilasyon, yüksek oksijenizasyon
orta derecede alkaloz sağlanması pulmoner arter
basıncını azaltmak için temel stratejilerdir. Preemptif nitrik oksit (NO) 20-40 ppm veya inhaler prostaglandinlerin kullanımı transpulmoner gradiyenti
artmış olgularda faydalı olabilir. Her iki ilaç da kalp
transplantasyonundan sonra pulmoner arter basıncını azaltmada etkilidir.
Eğer TÖE’de sol ventrikül fonksiyon bozukluğu varsa
norepinefrin başlanabilir. LVEDD <30 mmHg olması sol ventrikül dolum bozukluğunun göstergesidir.
Yukarıda sözü edilen tedavilere rağmen düşük kalp
debisi, düşük sistemik arteriyel basınç ve devamlı
asidoz var ise levosimendan kullanılabilir4.
Ayrıca kalp transplantasyonu yapılan olgularda KPB
sırasında laktat seviyelerinde yükselme; postoperatif 30 günde nörolojik, akciğer ve böbrek fonksiyonlarıyla birlikte geliştiği gösterilmiştir. Laktat yüksekliği postoperatif morbidite ve mortalitenin erken bir
belirteci olabilir99.
Nitrat, prostasiklin, prostaglandin E1 ve inhale nitrik
oksit ile farmakolojik sağaltım ve intraaortik balon
pompası, mekanik dolaşım desteği (sağ ventrikülü
destek cihazı) gerekebilir 1,4,5,94.
Bu aşamada, sağ ventrikül preload ve kalp debisi
optimizasyonunda sıvı tedavisi önemlidir. Atım hacminin arttırılması amacıyla aşırı yüklenme, sistolik
fonksiyonu kötüleştirebilir, triküspid yetmezliğine ve
sağ ventrikül iskemisine neden olabilir. KPB sonrasında hemodinamik instabiliteye neden olan diğer
faktörler; aritmi, hipovolemi, sol ventrikül fonksiyon
bozukluğu ve donör kalbinin çıkarılması sırasında
oluşan miyokard hasarıdır. Hiperakut rejeksiyon sık
olmamasına karşın reperfüzyondan kısa bir süre
sonra gelişebilir. Nedeni, donör kalp antijenlerine
karşı, önceki kan transfüzyonu veya gebelik sırasında alıcıda oluşan sitotoksik antikorlardır. Bu durum;
siyanoz, ciddi biventriküler fonksiyon bozukluğu ve
greft kaybı ile karakterizedir88,100. Akut rejeksiyon erken postoperatif dönemde ortaya çıkar.
Koagulopati özellikle ventrikül destek cihazları ve
geçirilmiş karmaşık kalp ameliyatı öyküleri olan olgularda transplantasyonda intraoperatif kanama
beklenebilir. Aprotinin kullanımı perioperatif kan
kullanımını azaltır.
Tüm sıvıların ve transfüzyonların 36-37oC ısıtılması
KPB’den ayrılmada yardımcı olur4,5. Yüksek riskli olgularda hemoglobin 10-12 gr/dL olmalıdır. Koagülasyon yönetimi diğer kalp cerrahilerindeki gibidir.
Postoperatif izlem ve komplikasyonlar
Ortotopik kalp transplantasyonu yapılan hastalardaki postoperatif bakım diğer kalp cerrahisi hastalarından çok farklı değildir. Yoğun bakımda da hemodinamik ve solunum parametrelerinin izlemine
aynen devam edilir. İzlem için daha önceden yapılan
monitörizasyonlar yeterlidir. Oksimetrik PA kateterizasyonu bir tercih nedenidir. Bu sayede kalp debisi
ve devamlı mikse venöz O2 satürasyonu izlenebilir.
Kliniğimizde uygulanan rutin işlem ve takipler tablo halinde gösterilmiştir (Tablo 4). Transplantasyon
364 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
Tablo 4: Tranplantasyon sonrası izlem protokolü
TRANSPLANTASYON SONRASI İZLEM
İLAÇLAR
LABORATUVAR TESTLERİ
-Kesin izolasyon
-Monitörizasyon (EKG, arter ve SVB,
vücut sıcaklığı, solunum sayısı, idrar
çıkışı)
-İstenen hemodinamik aralık: Arter
basıncı: 90-130 mmHg
SVB: 5-15 cm H20
Nabız: 60-100/dak
-Ateş: 37oC
-Direnaj: <100 cc/st
-Serum K: 3.5-5 mEq/L
-pH: 7.40-7.50
-PC02: 30-45 mmHg
-PO2: 80-200 mmHg
-Htc: %30
-İdrar çıkışı: >30 cc/st
-Sıvılar erişkin hastada SVB
ve hematokrit değerine göre
ayarlanmalı
-Serum K 4.5-5.0 mEq/L olacak
şekilde replase edilmeli
-Antibiyoterapi tüm damar
yollan çekilinceye kadar
-Ağn için morfin sülfat veya
fentanil
-Basiliksimab:20 mg/gün iv
infüzyon (perop) ve 4. gün
2.doz veya
ATG : 2-5 mg/kg/gün iv infüzyon (perop KPB geçilince infüzyona başlanır. 30 dk öncesinde
avil amp iv) ilk 3. gün, sonra
gün aşırı toplam 7 doz
CsA: 5-10 mg/kg po iki doza
bölünür veya
Takrolimus 0.05-0.1 mgkg/ gün
po (2 doza bölünür)
Metilprednızolon 3x125 mg mg
iv (ilk gün)
MMF 2x1 gr/gün
Omeprazol: 2x40 mg iv/po
-Hemogram. elektrolit, glukoz,
kreatinin, BUN, PT, PTT (15 gün
günlük sonra. 3 günde bir)
-Kan gazı tekrarı (her solunum
mod değişiklik sonrası veya 3060 dak bir)
-Siklosporin veya takrolimus seviyesi her gün saat 10:00 uygulamasından 2 st önce
Gram boyama ve balgam kültürü
(entübasyon tüpünden, santral
yoldan, pace teli’nden çekildikleri
sırada)
-CPK ve CPK-MB, T ızoenzim tayini (15 gün her sabah. Sonra 3
günde bir),
-EKG (günlük)
-CMV seroloji (ilk 3 ay haftada
bir)
Herpes ve EBV viral titreler (ilk 3
ay haftada bir)
-Endotrakeal tüp, nazogastrik
sonda, IV hatların bakımı
adaylarında ciddi oranda sıvı tutulumu vardır. Postoperatif kristaloid sıvılar erişkin hastalara santral
venöz basınç, hematokrit veya ekokardiyografideki
değerlerine göre ayarlanarak verilir. Kalp cerrahisini
takiben son geliştirilen daha küçük boyutlardaki ve
yoğun bakımda 72 saate kadar kalabilen transözefageal prob kullanılabilir ve hemodinamik parametreler statik ve dinamik völüm ölçümleri yapılabilir.
Son yıllarda yoğun bakımda olguların hemodinamik
monitörizasyonu ve bakımında ekokardiyografi yaygın kullanılmaktadır. Kalp cerrahisini takiben ekokardiyografi ile fizyolojik tayininde (volüm durumu ve
dolumu, kontraktilite, kalp debisi, kapak fonksiyonu,
diyastolik fonksiyon ve pulmoner arter basınç ölçümü) olası fizyopatolojini tayini için (hipotansiyon,
azalmış doku perfüzyonu, sol ventrikül çıkış obstrüksiyonu, perikard tamponatı, aritmiler ve pacemaker
takılması kararı) kullanılır101. Transplantasyon sonrası hastalar 3-4 gün kadar inotrop ve kronotrop desteğe ihtiyaç duyar. Bu yüzden beta adrenejik infüzyon desteğine yoğun bakımda en az 3 gün devam
edilmelidir. Vazodilatörlere hipertansif durumda
veya sol ventrikül ejeksiyonuna karşı oluşan periferik
direnci yenmek için gerek duyulabilir. İnotrop desteğin devamına gerek kalmadığı kararı verildiğinde
invaziv monitörizasyon kateterleri geri çekilmelidir.
Bu tip hastalar enfeksiyona çok duyarlı olduğundan
kateter giriş yerleri çok temiz tutulmalıdır.
Vücut sıcaklığının takibi enfeksiyon açısından uyarıcı
olabileceğinden önemlidir. Kanama olmadığında ve
hemodinaminin stabil seyrettiğinden emin olduktan sonra hastalar mekanik ventilatörden ayrılır ve
ekstübe edilebilir. Mediastinal tüpler 24 saat sonra
çıkarılır. Hastalar 2-3 gün sonra yoğun bakımdan çıkabilecek duruma gelebilir3-5,102.
Yine bu hastaların karaciğer, böbrek gibi major organlarının transplantasyon öncesi kronik hipoperfüzyonda olmaları nedeniyle böbrek, karaciğer fonksiyon testleri iyi takip edilmeli, ilaç seçimleri buna
göre yapılmalıdır. İmmünsüpresif rejime hasta yoğun bakıma alınır alınmaz başlanmalıdır (prednizon
Kalp ve Anestezi 365
ve siklosporin gibi ilaçlar). Günümüzde yeni immünosüpresif ilaçlarla protokoller oluşturulmuş olup,
bunlar merkezlerde kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla rejeksiyon riski azalırken, daha çok enfeksiyon ve kanser, lenfoproliperatif hastalık riski artmaktadır. İlaç
toksisiteleri ise glikoz intoleransı, hipertansiyon ve
hiperlipidemi ile sonuçlanır3,5,8,11,19. Kalp transplantasyonu sonrası erken komplikasyonlar olarak akut
ve hiperakut rejeksiyon, kalp yetmezliği, sistemik
ve pulmoner hipertansiyon, kardiyak aritmiler ve
enfeksiyon sayılabilir. Hiperakut rejeksiyon ölümcüldür. Donör kalp mikrovasküler trombozdan dolayı
derhal siyanotik hale gelir. Hasta uygun kalp bulana
kadar mekanik destek sağlanmalıdır4,5,12,13,16. Akut
rejeksiyon erken postoperatif dönemde görülebilen
bir durumdur, düşük debi, aritmi vb. değişik formlarda kendini gösterir. Akut rejeksiyon transplantasyon
sonrası ilk 6 ay içinde görülür. Akut rejeksiyon varlığı seri endomiyokard biyopsilerle ortaya konulur.
Rejeksiyon varlığında immünosüpresif tedavi daha
yoğun hale getirilir. Transplantasyon sonrası kalp
debisinin düşme nedenleri arasında hipovolemi, yetersiz adrenerjik uyarı, miyokard yaralanması, akut
rejeksiyon, tamponad ve sepsis sayılabilir. Tedavi
invaziv monitörizasyon, TÖE ve endomiyokard biyopsisi sonuçlarına göre yönlendirilir. Hipertansiyon
varlığında hemen vazodilatör vermek yerine, yeterli
postoperatif analjezi sağlanıp sağlanmadığı değerlendirilmelidir. Transplantasyon sonrası pulmoner
hipertansiyon genelde geçicidir ve prostaglandin E1,
nitratlar ve hidralazin ile düzeltilebilir3,5,12,95,103. Atriyal ve ventriküler aritmiler yaygındır. Öncelikle rejeksiyon varlığı ekarte edilmelidir. Digoksin indirekt
mekanizmayla etki ettiğinden, beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri de negatif inotrop etkilerinden dolayı tercih edilmez. Kalp hızını arttırmak için
beta adrenerjik agonistler veya geçici pacing kullanılabilir. Kalıcı pace yaklaşık iki hafta sonra takılan hastaların sayısı %10-25’i geçmez. Siklosporin böbrek
fonksiyonlarını bozabilir, dikkatli böbrek fonksiyon
takibi gerekir3,5,12,104,105. Son olarak enfeksiyon büyük
bir tehdittir. Bakteriyel pnömoni erken dönemde
sıktır ve ilk haftalardan sonra fırsatçı viral ve mantar
enfeksiyonları da seyrek değildir.
Postoperatif bakım
Postoperatif erken dönem komplikasyonlar; enfeksiyon, kanama, rejeksiyon ve greft yetmezliğidir. Geç
dönem komplikasyonlar ise enfeksiyon, rejeksiyon,
allogreft vaskülopatisi ve malignitedir8,16,87,88. Torasik
organ transplantasyonunda erken mortalitenin en
önemli nedenlerinden biri enfeksiyondur. Enfeksiyonun en aza indirilmesi amacıyla izole bir odada
bakım sağlanır. Ateş varsa, nedeni agresif olarak
araştırılarak sağaltılmalıdır14.
Stabil hemodinamik durum söz konusu ise, yapay
solunumdan ayrılma 1. veya 2. günde gerçekleşir1,94.
Akut rejeksiyonun subklinik histolojik varlığında,
intravenöz steroid, OKT3 gibi antitimosit antikor ve
diğer immünosüpresan ilaçlar sağaltıma eklenir. Disritmi, ateş, ventrikül fonksiyon bozukluğu, dispne,
düşük kalp debisi ve hipotansiyon ile karakterize
olan ciddi akut rejeksiyon, transplantasyon sonrası
ilk günlerde veya haftalar içinde ortaya çıkabilir. Mediyastinal kanama, postoperatif dönemde ortaya çıkabilecek diğer bir istenmeyen olaydır. Kaogülasyon
defektlerinin kan komponentleri ile sağaltımı sonrasında, kanamanın devam etmesi cerrahi eksplorasyonu endike hale getirir. Sinoatriyal düğümün
fonksiyon bozukluğundan kaynaklanan bradikardi,
izoproterenol gibi kronotrop bir ilaç veya geçici pacemaker kullanımını gerektirir. Bradikardi gözlenen
olguların %10-25’inde kalıcı pacemaker implantasyonu gerekmektedir. Erken postoperatif dönemde
gözlenen sistemik hipertansiyon, siklosporin kullanımına bağlı olabilir ve aynı zamanda, renal fonksiyonu kötüleştirebilir88.
Sonuçta, kalp transplantasyonundan sonra erken
greft yetmezliği mortalite ve morbiditeyi belirgin
arttırır. Donör ve alıcıdaki işlemlere bağlı daha önce
belirtilen birçok risk faktörüne bağlı gelişebilir. Donör kalp açısından risk faktörlerinden olan marjinal
donör kalbi, mortalitesi yüksek riskli olan alıcılarda
düşünülebilir. Transplantasyon sonrası erken greft
yetmezlikli hafif olgular inotrop ve vazodilatör ilaçlarla tedavi edilebilir. Yüksek doz inotrop ve vazopresin tedavi gereken olgularda mekanik destek cihaz-
366 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
larının erken dönemde takılması, doku perfüzyonu
ve stunned miyokarda faydalı olabilir. Günümüzde
mekanik destek cihazları ve ECMO erken greft fonksiyon yetmezliğinde oldukça başarılıdır. Her türlü
tedaviye rağmen düzelme olmazsa yeni transplantasyon düşünülebilir.
Transplantasyon Sonrası
İmmünosüpresyon
Kalp transplantasyonundan hemen sonra T lenfositleri ve antijenik hücreler donör kalbindeki vasküler
endotele karşı immün yanıtı başlatır. İmmünosüpresif ilaçlar rejeksiyonu engellemek adına erken
dönemde verilmelidir. Bu tedavi protokolleri indüksiyon, idame ve rejeksiyon tedavisi şeklinde üç aşamada yapılır. Transplantasyon sonrası standard üçlü
immünosüpresif tedavi önerilmektedir3,5,8,11,19.
Antitimosit globülin başlandığında dikkatli bir monitörizasyon gerekir. Çünkü birçok hastadaki tecrübeler bu preparata karşı ciddi allerjik reaksiyonlar
olduğunu göstermiştir51. Bu yüzden hastalar bypassta stabil olduğunda vermek daha güvenli olabilir.
Transplantasyon öncesinde çok az histamin salınımı
bile ciddi hemodinamik değişikliklere neden olabilmektedir. KPB sırasında bu hipotansiyon sorun yaratmamaktadır.
Kalp transplantasyonu sonrası hiperakut, akut ya
da kronik rejeksiyon izlenebilir. Hiperakut rejeksiyon, donör kalpte mikrovasküler tromboz sonucu
ani gelişen ve uygun bir başka kalp bulunması ya da
bulununcaya kadar mekanik olarak desteklenmezse ölümcül olabilen bir tablodur3,5,12. Bu nedenle,
immünosüpresif tedavi operasyon öncesi başlar
ve operasyon boyunca ve postoperatif dönemde
devam eder. Alıcı ameliyata gitmeden 2 saat önce
pretransplantasyon protokolü uygulanır. Birçok merkezde transplantasyon sonrası klasik üçlü immünosüpresyon tedavi (siklosporin, azatiyoprin ve prednizolon) uygulanmaktadır. Bazı merkezler antitimosit
indüksiyonu uygularken bazıları da bu yöntemi rejeksiyon ataklarının tedavisi için tercih etmektedir.
Siklosporin-A (Cys-A): Nefrotoksik bir immünosüpresif ilaç olduğu için dozu böbrek fonksiyonları ve
kreatininin seviyesine göre ayarlanır. Preoperatif
olarak genellikle 2-6 mg/kg dozunda kullanılır.
Azatiyoprin: Ağız yoluyla 2-4 mg/kg ameliyattan 2
saat önce alınır. Eğer lökosit sayısı 4500/mm³’ten az
ise atlanır. AST ve ALT normalin üst sınırında veya üç
katında ise verilmez.
Steroid: Ameliyat sırasında aorta klempi kaldırıldıktan sonra, perfüzyona başlandığında metilprednizolon 10 mg/kg dozda IV yolla verilir.
Anti-timosit globulin (ATG):
- Posttransplant ilk günlerde Cys-A renal disfonksiyon nedeniyle verilemediginde indüksiyon tedavisi
olarak,
- Metilprednizolona cevap vermeyen rejeksiyon tedavisinde,
- Cys-A’nın verilemediği rejeksiyon tedavisinde,
- Steroidin tek başına yetersiz kaldığı ciddi rejeksiyon tedavisinde kullanılır.
- Bu ilaç verildiğinde enfeksiyon riski arttığı için profilaktik olarak ko-trimoksazol ve asiklovir verilir. İlaç
verilirken periferik kanda T-hücrelerinin sayısı ve etkinliği kontrol edilir. T-hücrelerinin sayısı 50/mm³’ün
altında olmalıdır. Rezeksiyon episodu sırasında
T-hücrelerinin süpresyonu bu tedavinin kesilmesini
gerektirmez.
OKT3: Steroid ve ATG ile tedaviye cevap vermeyen
dirençli sellüler rejeksiyon tedavisinde kullanılır. Bu
ilaçla birlikte enfeksiyon riski arttığı için ko-trimoksazol ve asiklovir profilaktik olarak kullanılır. Tedaviden önce parasetamol ve metilprednizolon, tedaviden sonra hidrokortizon verilir. Tedavi dozu 30 kg’ın
üzerinde 5 mg, 30 kg’ın altında 2.5 mg IV tek doz
şeklindedir. Tedavi sırasında hastanın vücut sıcaklığı 37.8°C’nin üzerinde olmamalıdır. OKT3 verilirken
bütün hastalar itrakonazol veya flukonazol ve asiklovir almalıdır. Böbrek fonksiyon bozukluğu varsa başlangıç dozu azaltılır.
Kalp ve Anestezi 367
Takrolimus (FK 506): Standart ve primer immünosüpresif olarak tavsiye edilmez. Dirençli rejeksiyonda kullanılır. Bu ilaçla birlikte pnömosistik pnömoniye karsı ko-trimoksazol profilaktik olarak kullanılır.
Cys-A ile birlikte kullanılmaz. Dozu PO 0.16-0.2 mg/
kg/gün’dür. İki bolus dozda verilir. Çoğu kez 0.1 mg/
kg/gün’lük dozla başlanır. Rejeksiyonun olmadığı sürede steroid dozu yavaş yavaş azaltılır1,9,106.
mu önemli degildir. Alıcı ve donör CMV (-) ise yine
sorun olmaz. Ancak alıcı CMV (-), donör CMV (+)
ise alıcı CMV ile enfekte olabilir ve çoğu kez ölümcüldür. Bu ölümcül tablodan hastayı korumak için
transplantasyonun birinci haftasından itibaren CMV
IgM ve IgG, CMV PCR, PP65 Ag ile hastayı takip etmek gerekir. Alıcıya verilen kan ve kan ürünleri de
CMV (-) olmalıdır.
Kalp transplantasyonu sonrası akut böbrek fonksiyon bozukluğu gelişme oranı %6-70.4’tür. Transplantasyon sonrası beş yıllık takiplerde artmış son dönem
böbrek yetmezliği riski ile birlikte mortalitede %50
artmaktadır. Akut böbrek fonksiyon bozukluğu nedenleri immünosüpresif ajanlar dışında preoperatif
serum kreatinin, albumin, insulin gereksinimli diyabet öyküsü, KPB süresi ve transfüzyon gereksinimleri ile ilgili olduğu bilinmektedir. Erken postoperatif
dönemde akut böbrek fonksiyon bozukluğu oranı
yüksek olup, RİFLE kriterlerinin uygulandığı olgularda bu oranın azaldığı gösterilmiştir. Özellikle yaşlı olgularda siklosporin kullanımı akut böbrek fonksiyon
bozukluğu açısından başlıbaşına bir etkendir107-109.
Postoperatif erken dönemde sıklıkla cerrahi kesi, invazif monitörizasyon, akciğerler veya üriner sisteme
ait bakteriyel veya mikotik etkenlere bağlı enfeksiyonlar görülür.
Enfeksiyon profilaksisi
Transplantasyon hastalarına standart izolasyon tekniklerinin yanında, enfeksiyon profilaksisi uygulanır.
Transplantasyondan 2 saat önce uygun dozda flukloksasilin ve sefotaksim IV yolla verilir ve transplantasyon sonrası vücuttaki tüm intravenöz kateterler
çekilene kadar devam edilir. Kardiyak kateter ve
biopsi sırasında tek doz flukloksasilin verilir. Penisiline karsı allerji varsa klindamisin kullanılır. Kateter
ucundaki kolonizasyonu azaltmak için antiseptik bir
solüsyon olan sodyum metabisulfid %0.05’lik solüsyonundan 5 ml günde 4 defa IV kateter içinden verilebilir.
Donörden alıcıya geçen hastalıklardan CMV ve
toxoplazma enfeksiyonları önemlidir. Alıcı toksoplazma (-), donör (+) ise alıcıda enfeksiyon gelişebilir. Bu halde profilaktik olarak ko-trimoksazol 6 hafta
kadar verilir. En önemli enfeksiyonlardan birisi CMV
pnömonisidir. Alıcı CMV (+) ise donörün CMV duru-
Malignite gelişimi immünosüprese hastalarda seyrek olarak görülebilen bir komplikasyondur. İlaçların
direkt karsinojenik etkisine bağlı oldugu düşünülmektedir. En sık olarak Kaposi sarkomu, cilt kanseri,
lenfoma, serviks, kolon ve böbrek Ca görülmektedir. Malign hastalık durumunda Cys-A kan seviyesi
50-100 ng/ml’ye kadar düşürülür. Eğer mümkünse
steroid kesilir. Lenfomada asiklovir kullanılır ve 6 ay
kadar devam edilir. Rejeksiyon yönünden daha sık
izlenmelidir. Daha sonra hasta asiklovir ihtiyacı bakımından tekrar değerlendirilir. Cilt kanseri dışındakilerde prognoz iyi değildir3,8,5,13,19.
Kalp Transplantasyonu Sonrası
Nonkardiyak Cerrahide Anestezi
Transplantasyon sonrası çeşitli zamanlarda hastaların %15-30’una kalp dışı cerrahi girişimler gerekli olmaktadır. Kalp transplantasyonu yapılmış bir hastaya kalp dışı cerrahi girişim ve anestezi uygulanması
sırasında karşılaşılabilecek sorunlar ile ilgili fizyopatolojik süreçler Tablo 5’ da gösterilmiştir.
Preoperatif değerlendirme
Kalp transplantasyonu yapılan hastanın, kalp dışı
cerrahi için preoperatif değerlendirilmesinde enfeksiyon varlığı, transplante kalbin fonksiyonlarının
ve kalp rejeksiyon bulgularının olup olmadığı ve
diğer organ sistemlerinin değerlendirilmesi gereklidir110,111.
368 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
Tablo 5: Kalp transplantasyonu yapılmış hastada non-kardiyak
cerrahi girişim ve anestezi sırasında karşılaşılabilecek sorunlar
1. Transplantasyon yapılmış kalbin özellikleri (denerve kalp)
2. İmmünsüpresif tedavi ile oluşan değişiklikler
3. Transplante kalbin rejeksiyon potansiyeli
4. Enfeksiyon riskinde artış
5. Anestezik ve immünsüpresif ilaçların etkileşimi
Enfeksiyonlar, kalp transplantasyonu sonrası morbidite ve mortalitenin hala önemli bir nedeni olmaya
devam etmektedir. Bu hastaların elektif kalp dışı
cerrahi için preoperatif değerlendirilmesinde olası
enfeksiyonun araştırılması ve olmadığının kanıtlanması gereklidir. Bu durum, özellikle erken postoperatif dönemde yoğun immünosüpresyon kullanılması ve enfeksiyonların atipik olması nedeni ile daha
önemli olmaktadır. Enfeksiyonların çoğu bakteriyel
nedenli olmakla birlikte özellikle erken postoperatif
dönemde sitomegalovirus enfeksiyonları gelişebilir11,13,111,113.
Organ transplantasyonu yapılmış hastalarda ateş,
bir enfeksiyon bulgusu olabileceği gibi greft rejeksiyonunun bir bulgusu da olabilir. Ateşi olan bir hastada enfeksiyon için tam bir tarama yapılmadan ateşin
greft rejeksiyonuna bağlanmaması uygun olur111,112.
Kalp transplantasyonu yapılmış hastanın, kalp fonksiyonlarının değerlendirilmesinde 12 derivasyonlu
elektrokardiyografi, ekokardiyografi ve endomiyokard biyopsisi sonuçları gözden geçirilmelidir.
Hastalarda sık ve ciddi aritmi olması rejeksiyon yönünden araştırmayı gerektirir. Hastaların %11’inde
kalıcı kalp pili vardır. Bu hastalarda baş dönmesi ve
senkop benzeri semptomların olması pil fonksiyon
bozukluğunu düşündürür113-115.
Nonkardiyak cerrahide intraoperatif mortaliteyi en
sık artıran risk faktörü rejeksiyondur. Bu nedenle
preoperatif değerlendirmede rejeksiyon durumunun belirlenmesi en önemli noktalardan biridir. Rejeksiyon epizodları transplantasyon sonrası birinci
ayda pik yapar, ilk 3 ayda sıktır. Rejeksiyon varlığına
hastanın klinik durumu ile birlikte ekokardiyografi
ve son endomiyokard biyopsisi bulguları ile
karar verilir116.
Son yıllarda endomiyokard biyopsilerinin zorluğu göz önüne alınarak alternatif olarak noninvazif bir test olan allogreft rejeksiyon monitörizasyonu geliştirilmiştir. Allomap TM, FDA
bir moleküler gen ekspresyonu testidir. Rejeksiyon kontrolünde pek çok merkezde prediktör olarak kullanılmaktadır.
Preoperatif değerlendirmede kalp yetersizliğinin erken semptomlarından olan egzersiz kapasitesindeki
azalma, nefes darlığı ve yorgunluk sorgulanmalıdır.
Hastada erken kalp yetersizliği düşündüren semptom ve bulguların varlığında rejeksiyon düşünülmeli
ve elektif cerrahi rejeksiyon değerlendirilmesinin
sonuna kadar ertelenmelidir. Hızlanmış greft aterosklerozu greft yetersizliğinin ikinci önemli nedenidir. Bu durum kronik rejeksiyonun bir şekli olarak
düşünülmektedir ve 5 yıllık transplant hastalarının
%50’sinde görülmektedir117. Bu nedenle hastanın
preoperatif değerlendirilmesinde kalp transplantasyonu sonrası geçen süreye göre varsa kontrol koroner anjiyografilerinin bulguları değerlendirilmelidir.
Kalp transplantasyonu sırasında kalbin otonom inervasyonu kalıcı olarak sonlandırılmaktadır. Transplante kalbe özgü denerve kalp fizyoloji ve farmakolojisine özen gösterilmelidir. Bu özelliklerinden dolayı
pulmoner hipertansiyon veya allogreft rejeksiyonu
olmadan da istirahat atım hacmi ve miyokard fonksiyon indekslerinde değişme olabilir. Basınç volüm
ilişkilerinin uygun şekilde sürdürülmesi kalp debisinin kompanse sınırlarda devamında önemli rol oynar.
Kalp transplantasyonu sonrası aritmilere sık rastlanır. Konvansiyonel antiaritmik ilaçlar genelde etkilidir ancak negatif inotrop etkilerinden dolayı dikkatli
kullanılmalıdır. Bu hastalarda sinüs düğümü fonksiyon bozukluğu veya atriyoventriküler blok nedeni ile
kalıcı ‘‘pacemaker’’ gereksinimi olabilir11,56,111.
Preoperatif değerlendirme sırasında immünosüpresif ilaçların veya rejeksiyonun veya düşük kalp
Kalp ve Anestezi 369
debisinin diğer organ sistemlerine olan etkileri de
değerlendirilmelidir. Rejeksiyon veya enfeksiyondan
şüphelenildiğinde, elektif cerrahinin ertelenmesi
uygun olur56,111,115,118.
dolaşan katekolaminlerin yeterli düzeyde olması gereklidir. Bu durumlarda invaziv monitörizasyondan
elde edilecek bilgiler tedavi şeklinin belirlenmesinde yararlı olur56,111,119,120.
Anestezik yönetim
Kalp transplantasyonu yapılan hastaların anestezisi sırasında dikkat edilmesi gereken diğer bir durum da hızlanmış koroner ateroskleroz zemininde
gelişebilecek miyokard iskemisidir. Sessiz miyokard
infarktüsü geçirmiş olabilir. Bu nedenle, iskeminin
göstergesi olan ST segment değişiklikleri birkaç derivasyondan izlenmelidir. TÖE, hem erken miyokard
iskemisinin saptanmasında hem de sıvı tedavisinin
düzenlenmesinde pratik bilgiler verir. Kullanımı pulmoner arter kateterizasyonuna göre daha az invazivdir56,111,121.
Anesteziyologların yakından bildiği bazı kardiyovasküler refleksler, nöral ya da hormonal yolla tetiklenebilir. Örneğin hipoksemi, hiperpreksi, hiperkarbi,
hipotansiyon veya yetersiz anesteziye bağlı sempatik aktivasyon nedeniyle kalp hızı artışına neden
olur. Benzer olarak viseral manipülasyon ile vagal
uyarı oluşumu bradikardiye neden olur. Denerve
kalpte bu cevapların oluşumu gecikeceği veya oluşmayabileceğinden hastanın daha dikkatli klinik takibi gereklidir118.
İnvaziv monitörizasyonun kullanımı, özellikle intra-arteriyel kateterlerin ve pulmoner arter kateterinin kullanımına, uygulanacak cerrahi girişime, ventrikül fonksiyonlarının durumuna ve diğer yandaş
hastalıkların varlığına göre karar verilir. Transplantasyon sonrası ilk yıllarda genellikle belirgin ventrikül fonksiyon bozukluğu veya rejeksiyon olmaz ve
bu durumlarda kalp dışı cerrahi standart monitörler
ile yapılabilir. İnvaziv monitörizasyonun gerekliliği
konusunda tartışmalar sürmektedir. Kateter takılması ile ilgili olarak akılda tutulması gereken noktalar, immünitesi bozuk olan hastalarda oluşabilecek
enfeksiyon riski veya kateterin giriş yerlerinde oluşabilecek vasküler tromboz riski, invaziv monitörizasyonun vereceği yarardan daha fazla zarara yol
açabileceğidir. İnternal juguler ven kateterizasyonundan periyodik endomiyokard biyopsisi için en
çok kullanılan girişim yeri olması nedeni ile kaçınılmalıdır. İnvaziv monitörizasyon, belirgin ventrikül
fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, intrakraniyal
veya intrabdominal operasyonlarda gerekli olmaktadır. Denerve kalp stres durumlarında kalp debisini
Frank-Starling mekanizması ile arttırır. Cerrahi uygulama sırasında vazodilatasyon oluşursa veya kan
kaybı artar ise denerve kalp yeterli kalp debisini sağlayamayabilir. Ventrikül performansının maksimum
olması için ventrikül doluşunun optimal olması ve
Transplantasyon hastalarında kullanılan ilaçların yan
etkileri, özel önlem almayı gerektirebilir. Kullanılan
steroidlerin diyabetojenik etkisi nedeni ile özellikle
intrakraniyal girişimlerde glukoz ölçümleri yapılmalıdır122.
Genel, bölgesel veya kombine genel-bölgesel anestezi teknikleri denerve kalp transplantasyonu hastalarında uygulanabilir. Hastalara steroid kullanımı
ile oluşan osteoporoz veya obezite nedeni ile yeterli
pozisyon verilememesi bölgesel anestezi kullanımını
kısıtlar. Epidural anestezi, gerekli olduğu durumlarda örneğin obstetrik hastalarda sezaryen ameliyatlarında güvenle kullanılabilir. Benzer şekilde, spinal
anestezinin transüretral prostat rezeksiyonlarında
güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir123-125. Kalp
transplantasyonundan 6 yıl sonra gebe kalan hastada yapılan sezaryendan sonra anne ve bebekte herhangi bir sorunla karşılaşılmadığı rapor edilmiştir.
Bununla birlikte gebelik, transplantasyondan sonra
istenmeyen bir durumdur126.
Spinal ve epidural anestezi tekniklerinde sempatik
blok nedeni ile oluşabilen hipotansiyon denerve
kalp transplantasyonlu hastalarda daha büyük problem oluşturabilir. Bunun nedeni normal kalbin akut
kan basıncı düşmesinde kalp atım hızını hemen arttırarak, kan basıncını yükseltirken denerve kalpte
370 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
kalp hızı cevabının gecikmesi ve preload azalması
ile yeterli kompanzasyonun sağlanamamasıdır. Preoperatif dönemde hidrasyon ile yeterli preload artışının sağlanması ve spinal yerine epidural anestezi
tekniğinin kullanılması hipotansiyon riskini düşürür.
Bu hastalarda tekrarlayan rejeksiyon epizodlarının
neden olduğu fibrozis zemininde gelişen miyokard
kompliyansının azalması, kalp yetmezliği riski artışına neden olur. Bu nedenle, preload artışı dengeli
düzeyde yapılmalıdır. Operasyonda hipotansiyon
oluştuğunda indirekt etkili vazoaktif ve kardiyoaktif ilaçlar etkili olmaz, direkt etkili ilaçlar (epinefrin,
norepinefrin, fenilefrin vb) kullanılmalıdır. Uzun süreli denerve kalpte oluşan reseptör sayısındaki artış
direkt etkili ilaçların oluşturdukları kardiyovasküler
cevabın artmasına neden olur. Bu nedenle, direkt
etkili ilaçlar düşük dozlarda kullanılmaya başlanmalıdır119,120,125.
Denerve kalbin özelliklerine göre önlem alındığında
birçok anestezik ilaç bu hastalarda güvenle kullanılabilir. İnhalasyon anestezikleri doza bağımlı miyokard
depresyonu ve değişen derecede otonomik uyarı ve
inhibisyon yapar. Denervasyon minimum alveoler
konsantrasyonu etkilememekle birlikte daha belirgin hemodinamik cevap oluşturur. Bu hastalarda
hipotansiyon daha düşük MAC düzeylerinde gelişir.
Bunun nedeni, preload bağımlılığı (venöz dönüşün
cerrahi alanda kanama veya vazodilatasyon nedeni
ile düşmesi), kardiyosirkülatuvar kompanzasyon mekanizmalarının zayıflaması, dolaşan katekolaminlere
kronotrop ve inotrop cevabın gecikmesi ve inhalasyon anesteziklerinin direkt miyokard depresan etkileridir. Ek olarak inhalasyon anesteziklerinin sempatoadrenal nörohormonal cevabı baskılaması kan
basıncını koruyan refleksleri zayıflatmaktadır119,120.
Kalp transplantasyonlu hastada non-kardiyak cerrahi için; total intravenöz anestezi de kullanılabilir.
İnhalasyon anestezikleri için geçerli olan kan basıncı düşmesi total intravenöz anestezi için de geçerlidir7,8. Bu hastalarda, kas gevşetici ilaçlar güvenli
şekilde kullanılabilir. Renal ve hepatik fonksiyon bozukluğu ilaç dozlarını etkileyebilir56,119,120.
Kalp transplantasyonlu hastaların büyük çoğunluğunda siklosporine bağlı gelişen nefrotoksisite
sonucu glomerül filtrasyon hızı azalmış ve serum
kreatinin düzeyleri (kreatinin >2 mg/dL) artmıştır.
Hastanın preoperatif dönemde iyi hidrasyonu ve ilacın düşük dozdan titre edilerek verilmesi önerilmektedir56,110,127.
İntraoperatif hemodinamik
instabilitenin önlenmesi,
değerlendirilmesi ve tedavisi
Bunun için hastanın preoperatif iyi hidrasyonu ve
hemodinamik durumu olumsuz etkileyen faktörlerin iyi bilinmesi gereklidir. Bu hastalarda, siklosporin
veya steroid kullanımına bağlı hipertansiyon ve bu
nedenle intravasküler volüm azalması sıktır. Yeterli
intravasküler volüm varlığını değerlendirmek için
hemodinamik monitörizasyon ile santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı değerlendirilmesi gerekli olabilir. Kalp atım hızı ve ritm problemlerinin
denerve kalbin özellikleri ve direkt etkili sempatomimetik ilaçların kullanımına göre değerlendirilmesi gerekir. Kalp atım hızının, volüm durumunu veya
anestezi derinliğini değerlendirmedeki önemi bu
hastalarda kısıtlıdır. Her hastada preload, afterload
ve kontraktilitenin değerlendirilerek tedavinin yönlendirilmesi gereklidir56,110,111,119,120.
İntraoperatif hipertansiyonda sık kullanılan antihipertansif ilaçlar nitrogliserin ve nitroprüsid, genellikle etkilidir. Bu hastalarda bulunan kronik vazokonstriktif ve azalmış intravasküler durum nedeni
ile antihipertansif ilaçların etkisi güçlü olur ve kan
basıncında hızlı düşmeye neden olur. Beta bloker
kullanımında ise uzun etkili beta blokerlerin kullanılmaması uygun olur120,121.
Kalp ve Anestezi 371
Kaynaklar
1. Evans RW, Orians CE, Ascher NL. The potential supply of organ donors. An assessment of the efficacy of organ procurement efforts in the United States. JAMA 1992; 267: 239-246
2. Evans RW. Cardiac replacement. Estimation of need, demand, and supply. In: Rose EA, Stevenson LW, eds. Management of end-stage heart disease. Philadelphia: Lippincott-Raven;1998:13-24
3. Ramakrishna H, Jaroszewski DE, Arabia AF. Adult cardiac
transplantation: A review of perioperative management: Part I.
Annals of Cardiac Anaesthesia 2009;12:1,71-78
4. Koster A, Diehl C, Dongas A, Meyer-Jark T, Luth U. Anaesthesia for cardiac transplantation; A practical overview of current
management strategies. Applied Cardiopulmonary Pathophsiology 2011;15:213-219
5. Premalatha S, Jayaraman V. Cardiac transplantation: An
Anesthetic challenge. J of Evolution of Med and
Dent
Sci 2014;18:4866-4873
6. Taylor DO, Stehlik J, Edwards LB, Aurora P, Christie JD, Dobbels F, Kirk R, Kucheryavaya AY, Rahmel AO, Hertz MI. Registif
of International Society for Heart and Lung Transplantation:
Twenty-Sixth official Adult Heart Transplant Report 2009. J Heart Lung Transplant 2009;28:1007-1022
7. Klotz S, Scheld H.H. Surgical approach to end-stage heart failure. Current Opinion in Anaesthesiology 2011;24:86-91
8. Flynn B, Hastie J, Sladen NR. Heart and Lung Transplantation.
Cur Opin Anesthesiology 2014;27:153-160
9. Lund LH, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Dipchand AI, Benden
C, Jason DC, Dobbels F, Kirk R, Rahmel OA, Yusen RO, Stehlik J. The registry of International Society for Heart and Lung
Transplantation report. Heart Lung 2013:32:951-964
13. Bruschi G, Colombo T, Oliva F, Botla L, Morici N, Cannata A,
Vittori C. Heart transplantation: 25 year’s single-centre experience. J Cardiovasc Med 2013;14:637-647
14. Hertz MI, Taylor DO, Trulock EP, Boucek MM, Mohacsi PJ,
Edwards LB, Keck BM. The registry of the International Society
for Heart and Lung Transplantation: Nineteenth official report2002. J Heart Lung Transplant 2002;21:950-970
15. Stehlik J, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Christie
J, Dipchand AI, Dobbels F, Kirk R, Rahmel AO, Hertz M. The registry of the international society for heart and lung transplantation: Twenty-Eighth Adult Heart Transplant Report 2011. J
Heart Lung Transplant 2011;30:1078-1094
16. Subramaniam K. Early Graft Failure After Heart Transplantation: Prevention and Treatment. International Anesthesiology
Clinics 2012;50:202-207
17. Barnard CN: A human cardiac transplant: an interim report
of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital,
Cape Town. S Afr Med J 1967;41:1271-1274
18. Bayezid Ö, Balkanay M, Öztek İ, Carin M, Öcal A, Ener S,
Sezer H, Işık Ö, Yakut Ç, Koçak T, Sezer S, Çağlar N, Özdemir M,
Yakut C.: The first succesful heart transplantation in Turkey. Koşuyolu Heart J 1989; 1:3-10
19. Aliabadi A, Cochrane BA, Zuckermann O.A. Current strategies and future trends in immunosupression after heart
transplantation. Curr Opin Transplant 2012;17:540-545
20. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in
Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Guidelines
for the Determination of Death. Special Communication. JAMA
1981; 246:2184-2186
21. Yağdı T, Nalbantgil S, Engin Ç, Zoghi M, Özbaran M. Kalp
transplantasyonunda donör bakımı. Anadolu Kardiyol Derg
2004;4:339-345
10. 2006 Annual Report of the U.S. Organ Procurement
and Transplantation Network and the Scientific Registry of
Transplant Recipients: Transplant Data 1996-2005. Health Resources and Services Administration, Healthcare Systems Bureau, Division of Transplantation, Rockville, MD. Transplantation
report. Heart Lung 2013:32:951-964
22. Loebe M, Potapov EV, Hummel M, Weng Y, Bocksch W, Hetzer R. Medium-term results of heart transplantation using older
donor organs. J Heart Lung Transplant 2000;19:957-963
11. Hetzer R, Walter DE. Trends and outcomes in heart
transplantation: the Berlin experience. HSR Proc Intensive Care
Cardiovasc Anesth 2013;5:76-80
24. Blanche C, Kamlot A, Blanche DA, Kearney B, Magliato KE,
Cser Ls, Trento A. Heart transplantation with donors fifty years
of age and older. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:810-815
12. Fieldman D, Salpy V. The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for Mechanical Circulatiory Support: Executive summary. The Journal of Heart and
Lung Transplantation 2013; 32: 157-184
25. Bruschi G, Colombo T, Oliva F, Botla L, Morici N, Cannata A,
Vittori C, Turazza F, Garascia A, Pedrazzini G, Frigerio M, Martinelli L. Heart transplantation: 25 year’s single-centre experience. J Cardiovasc Med 2013;14:637-647
23. Potapov EV, Loebe M, Hubler M,et al. Medium-term results
of heart transplantation using donors over 63 years of age.
Transplantation 1999;68:1834-1838
372 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
26. Solomon NA, Mc Given JR, Alison PM, Ruygrok PN, Haydock DA, Coverdale HA, West TM. Changing donor and recipient
demographics in a heart transplantation program; influence on
early outcome. Ann Thorac Surg 2004;77: 2096-2102
27. Schulze CP, Jiang J, Yang J, Cheema HF, Schaeffle K, Kato Ts,
Farr M, Restaino S, Deng M, Maurer M, Horn E, Latif F, Colombo
PC, Jorde U, Uriel N, Haythe J, Bijou R, Drusin R, Lee SH, Takayama H, Naka Y, Mancini DM. Preoperative Assessment of
High-Risk Candidates to Predict Survival After Heart Transplantation. Circ Heart Fail 2013;6:527-534
28. Pedotti P, Mattucci DA, Gabbrielli F, Venettoni S, Costa AN,
Taioli E. Analysis of the complex effect of donor’s age on survival
of subjects who underwent heart transplantation. Transplantation 2005;80:1026-1032
29. George JF. The Donor Heart, Kirklin JK. (ed) Heart Transplantation, 4th ed. New York: Churchill Livingstone, Edinburg
2002:293-338
30. Fujita T, Toda K, Yanase M, Seguchi O, Murata Y, Ishibashi-Ueda H, Kabayashi J, Nakatini T. Risk factors for post-transplant
low outputsyndrome. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012;42:551-556
31. Young JB, Naftel DC, Bourge RC, Kirklin JK, Clemson BS, Porter CB, Rodeheffer RJ, Kenzora JL. Matching the heart donor
and heart transplant recipient. Clues for successful expansion of the donor pool; a multivariable, multiinstutional report.
The Cardiac Transplant Research Database Group. J Heart Lung
Transplant 1994;13:353-364
32. Taylor DO, Edwards LB, Boucek MM, Trulock EP, Keck BM,
Hertz MI. The registry of the International Society for Heart and
Lung Transplantation. Twenty-first official adult heart transplant
report 2004. J Heart Lung Transplant 2004;27:796-803
33. Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF, D’Alessandro A,
Dec GW, Edwards NM, Higgins RS, Jeevanandum V, Kauffman
M, Kirklin JK, Large SR, Marelli D, Peterson TS, Ring WS, Robbins
RC, Russell SD, Taylor DO, Van Bakel A, Wallwork J, Young JB.
Consensus conference report: Maximizing use of organs recovered from the cadaver donor: Cardiac recommendations, March 28-29 2001, Crystal City, VA. Circulation 2002;106:836-841
34. Haji SA, Starling RC, Avery RK, Mawhorte S, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Cook DJ, Ratliff NB, McCarty PM, Young JB, Yamani
MH. Donor hepatitis-C seropositivity is an independent risk factor for the development of accelerated coronary vasculopathy and predicts outcome after cardiac transplantation. J Heart
Lung Transplant 2004;23:277-283
35. Rothman SA, Hsia HH, Bove AA, Jeevanandam V, Millard M.
Radiofrequency ablation of Wolff-Parkinson-White syndrome
in a donor heart after orthotopic heart transplantation. J Heart
Lung Transplant 1994;13:905-909
36. Potapov EV, Ivanitskaia EA, Loebe M, Mockel M, Muller C,
Sodian R, Meyer R, Hetzer R. Value of cardiac troponin I and
T for selection of heart donors and as predictors of early graft
failure. Transplantation 2001;71:1394-1400
37. Laks H, Marelli D. The alternate recipient list for heart
transplantation: A model for expansion of the donor pool. Adv
Card Surg 1999;11:233-244
38. Farrington M, Tedder R, Kibbler C, Wreghitt T, Gould K,
Tremlett CH. Pre-transplantation testing: Who, when and why?
J Hosp Infect 1999; 43: Suppl: S243-252
39. Pennefather SH, Bullock RE, Mantle D, Dark JH. Use of low
dose arginine vasopressin to support brain-dead organ donors.
Transplantation 1995;59:58-62
40. Chamorro C, Silva JA, Romera MA. Cardiac donor management: Another point of view. Transplantation Proceedings
2003;35:1935-1937
41. Gosh S, Bethune DW, Hardy I, Kneeshaw J, Latimer RD,
Oduro A: Management of donors for heart and heart-lung
transplantation. Anaesthesia 1990;45:672-675
42. Novitzky D, Wicomb WN, Cooper DK, Rose AG, Frazer RC,
Barnard CN: Electrocardiographic, hemodynamic and endocrine change during experimental brain death in the Chacma Baboon. J Heart Transplant 1984;4:63-69
43. Nakatini T. Heart transplantation. Circ J 2009; 73(suppl A):
A 55-60
44. McCarty PM, Smith JA, Siegel LC, Engstrom RH, Fitzgerald
DC, Sarris GE, Stinson EB: Cardiac transplant admission, anesthesia and operative procedures. In: The Stanford Manual of
Cardiopulmonary Transplantation. Eds: Smith JA, McCarty PM,
Sarris GE, Stinson EB, Reitz BA. Futura Publishing Co,Armonk,
New York, 1996;31-61
45. Tuncer KOÇAK. Transplantasyon Anestezisi. Turkiye Klinikleri
J Surg Med Sci 2006; 2:31-35
46. Remme WJ: Inodilator therapy for heart failure. Early, late,
or not at all? Circulation 1993 May;87(5 Suppl): IV97-107
47. Haddain SA, Ayoub CM. Severe Heart Failure and Mechanical Circulatory Support. International Anesthesiology Clinics
2012;50:1-15
48. Packer M, Carve JR, Rodeheffer RJ, Ivanhoe RJ, DiBianco R,
Zeldis SM, Hendrix GH, Bommer WJ, Elkayam U, Kukin ML, Mallis GI, Sollano JA, Shannon J, Tandon PK, DeMets DL. Effect of oral
milrinone on mortality in severe chronic heart failure. N Engl J
Med 1991; 325:1468-1475 N Eng J Med 1991;325: 1468-1475
Kalp ve Anestezi 373
49. Kaseda S, Zipes DP. Super-sensitivity to acetylcholine of canine sinus and atrial ventricular nodes after parasympathetic
denevation. Am J Phsiol 1988; 225: H 534-539
62. Kaye MP. The Registry of the International Society for Heart
and Lung Transplantation: Tenth official report-1993. J Heart
Lung Transplant 1993;12:541-548
50. Mohanty PK, Thomas MD, Arowood JA, Sowers JR, McNamara C, Szentpetery S. Impairment of cardiopulmonary baroreflex after cardiac transplantation in humans. Circulation
1987;75:914-921
63. Boyle A, Colvin-Adams M. Recipient selection and management. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2004;16:358-363
51. Cotts WG, Oren RM: Function of the transplanted heart:
unique physiology and therapeutic implications. Am J Med Sci
1997;314:164-172
52. Şadan G. Kalp transplantasyonu sonrası Kalbin Fizyo- Farmakolojisi. Bayezid Ö. Kalp & Akciğer Transplantasyonu Akdeniz
Üniversitesi Yayın 2010;3:25-76
53. Nancy A. Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. In:
Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Elsevier
Churchill Livingstone, 2010:1889-1977
54. Gilmore JP, Daggett W. Response of the chronic cardiac denervated dog to acute volume expansion. Am J Physiol
1966;210:509-512
55. Borow KM, Neumann A, Arensman FW, Yacoub MH. Cardiac
and peripheral vascular responses to adrenoceptor stimulation
and blockade after cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol
1989;14:1229-1238
56. BlascoLM, Prameshwar J, Vuylsteke A. Anesthesia for noncardiac surgery in the heart tranplant patients. Curr Opin Anaesthsiol 2009;22:109-113
57. Wilson RF, Christensen BV, Olivari MT, Simon A, White CW,
Laxson. DD. Evidence for structural sympathetic reinnervation
after orthotopic cardiac transplantation in humans. Circulation
1991;83:1210-1220
58. Tuzcu EM, De Franco AC, Hobbs R, Rincon G, Bott-Silverman C, McCarthy P, Stewart R, Nissen SE. SO. Prevalence and
distribution of transplant coronary artery disease: Insights
from intravascular ultrasound imaging. J Heart Lung Transplant
1995;14:202-207
59. Colombo P, Brushi G, Sacco A, Oreglia J, De Marco F, Colombo T, Botta L.Percutaneus coronary interventions cardiac allograft vasculopathy a single center experience. Transplant Proc
2010;42:1286-1290
60. Hosenpud JD, Morris TE, Shipley GD, Mauck KA, Wagner CR.
Cardiac allograft vasculopaty. Transplantation 1996;61:939-948
61. Taylor DO, Brown NR, Jessup ML, Starling RC, Aaronson
KD, Rayburn BK, Czerr J, Naftel DC, Kirklin JK. Progress in heart transplantation Riskier patients beter outcomes: A 15 years
multi-institutional study. J Heart LungTransplant. 2007;26:S61
64. Evans RW, Orians CE, Ascher NL. The potential supply of
organ donors. An assessment of the efficacy of organ procurement efforts in the United States. JAMA 1992;267:239-246
65. Brown CA, O’Connell JB. Myocarditis and idiopathic dilated
cardiomyopathy. Am J Med 1995;99:309-314
66. Mc Murray J V. Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisine Yönelik 2012 ESC Kılavuzu. Heart Failure Association. Türk
Kardioloji Dern Arş 2012;Suppl 3:77-128
67. Frantz RP, Olson LJ Recipient Selection and management
before cardiac transplantation. Am J Med Sci 1997;314:139-197
68. Pantely GA. Bristow JD. Ischemic cardiomyopathy. Prog Cardiovasc Dis 1984; 27: 95-114
69. Kjekshus J, Swedberg K, Snapinn S. Effects of enalapril on
longterm mortality in severe congestive heart failure. CONSENSUS Trial Group. Am J Cardiol 1992;69:103-107
70. Copeland JG. Cardiac transplantation. Curr Probl Cardiol
1988;13:157-224
71. Tegtbur U, Busse MW, Jung K, Pethig K, Haverich A. Time
course of physical reconditioning during exercise rehabilitation late after heart transplantation. J Heart Lung Transplant
2005;24:270-274
72. Medicare program; criteria for Medicare coverage of lung
transplants-HCFA. Notice with comment period. Fed Regist
1995;60:6537-6547
73. Copeland JG, Stinson EB. Human heart transplantation. Curr
Probl Cardiol 1979;4:1-5
74. Loh E, Bergin JD, Couper GS, Mudge GH Jr. Role of panelreactive antibody cross-reactivity in predicting survival after
orthotopic heart transplantation. J Heart Lung Transplant
1994;13:194-201
75. AHA. American Heart Association. Available at: http://
my.american heart.org/ profesional/statements Guidelines/ By
Publication Date/ Previous years/ Classification-of-FunctionalCapacity-and-Objective-assessment UCM 423811 Article. JSP
Accessed January 03, 2014
76. Demondion P, Fournel l, Niculescu M, Pavie A, Leprince P.
The challenge of home discharge with a total artificial heart as a
dridge to transplantation. N Engl J Med 2004;351:859-867
374 Kalp Transplantasyonunda Anestezi
77. Weisel RD. İmproving donor heart preservation. European J
Cardiothorasic Surgery 2012;41:53-55
91. Polanco G, Jafri SM, Levine TB: TEE findings in patients with
orthotopic heart transplantation. Chest 1992;101:599-602
78. Von Oppell UO, Pfeiffer S, Preiss P, Dunne T, Zilla P, Reichart
B. Endothelial cell toxicity of solid-organ preservation solutions.
Ann Thorac Surg 1990;50:902-910
92. Packer M, Carve JR, Rodeheffer RJ, Ivanhoe RJ, DiBianco
R, Zeldis SM, Hendrix GH, Bommer WJ, Elkayam U, Kukin ML.
Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure. The PROMISE Study Research Group. N Eng J Med
1991;325:1468-1475
79. McCrystal, Pepe S, Esmore DS, Rosenfeldt FL. The challenge of improving donor heart preservation. Heart Lung Circ
2004;13:74-83
80. Banner N, Thomas H, Curnow E, Hussey JC, Rogers CA,
Bonser R. The importance of cold and warm cardiac ischemia for survival after heart transplantation. Transplantation
2008;86:542-544
81. Bakhshandek AR, Salehi M, Radmehr H, Ezzat AI, Riahi GA.
Short Crossclamp heart transplantation: a modified technique.
Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012;20:126-129
82. Yağdı T, Öztürk P,erkul s, Oğuz E, Ayık M F, Nalbantgil S,
Engin C, Özbaran M. Kalp Nakli hatalarında donör iskemi süresinin mortaliteye etkisi. Türk Göğüs Kalp Damar Cerr Dergisi
2014;22:241-246
83. Hardesty RL, Aeba R, Armitage JM, Kormos RL, Griffith BP. A
clinical trial of University of Wisconsin solution for pulmonary
preservation. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:660-666
84. DiNardo J A, Zvara DA, Heart, heart-lung and Lung transplantation. In: Aneshesia for Cardiac Surgery. Ed. DiNardo J A, Zvara
DA, 3th ed Massachusetts Blackwell Publishing 2008;252-288
85. Feeley TW. The anesthesiologist’s role in cardiac transplantation. MEJ Anesth 1993;12:257
86. Clark NJ, Martin RD. Anesthetic considerations for patients
undergoing cardiac transplantation. J Cardiothorac Anesth
1988;2:519-542
87. Gothard J, Kelleher A. Anaesthesia for specific cardiac
and allied operations. In: Gothard J, Kelleher A, eds. Essentials of Cardiac and Thoracic Anaesthesia, 1st ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1999; 38-62
88. Quinlan JJ, Firestone S, Firestone LL. Anesthesia for Heart,
Lung, and Heart-Lung Transplantation. In: Kaplan JE, ed. Cardiac Anesthesia, 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company;
1999; 991-1013
89. Spiess B D, MD, FAHA. The Use of checlists as a Method to
Reduce human Error İn Cardiac operating Rooms İnternational
Anesthesiology Clinics 2013;51:179-194
90. Hensley FA Jr, Martin DE, Laroch DR, Romanoff ME: Anesthetic management for cardiac transplantation in North America-1986 survey. J Cardiothorac Anest 1987;1:429
93. Murkin JM, Moldenhauer CC, Hug CC. High-dose fentanyl
for rapid induction of anaesthesia in patients with coronary artery disease. Can Anaesth Soc J 1985;32:320-325
94. Cassoria L. Cardiac Transplantation. In: Bready LL, Mullins
RM, Noorily SH, Smith RB, eds. Decision Making in Anesthesiology, 3rd ed. St Louis: Mosby 2000;486-489
95. Villanueva FS, Murali S, Uretsky BF, Reddy PS, Griffith BP,
Hardesty RL, Kormos RL. Resolution of severe pulmonary hypertensiyon after heterotopic cardiac transplantation. J Am Coll
Cardiol 1989;14:1239-1243
96. Sun X, Ellis J, Corso PJ, Hill PC, Lovery R, Chen F, Lindsay J.
Mortality Predicted by Preinduction Cerbral Oxygen Saturation
After Cardiac Operation. Ann Thorac Surg 2014;98:91-96
97. Kyriss T, Wurst H, Friedel G, Jaki R, Toomes H. Reduced blood
loss by aprotinin in thoracic surgical operations associated with
high risk of bleeding. A placebo-controlled, randomized phase
IV study. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:38-41
98. Hussain A. Anaesthesia for heart transplantation. Br J Hosp
Med 1995;54:466-468
99. Noval-Padillo JA1, Serra-Gomez C, Gomez-Sosa L, Hinojosa-Perez R, Huici-Moreno MJ, Adsuar A, Herruzo-Avilés
A, Lopez-Romero JL, León-Justel A, Guerrero-Montavez JM.
Changes of Lactate Levels During Cardiopulmonary Bypass in
patients undergoing cardiac transplantation. Possible Early
Marker of Morbidity and Mortality. Tranplantation proceedings
2011;43:2249-2250
100. Terasaki PI. ABO mismatching errors in heart transplants.
Lancet 2003;362:332
101. Geissen M, Spray D, Fletcher NS. Echocardiography- Based
Haemodynamic management in the Cardiac Surgical İntensive
Unit. J Cardiothroracic and Vascular Anestesia. 2014;2873328744
102. Garcia- Delgado M,Navarrete- Sanchez I, Colmenero M.
Preventing and managing perioperative pulmonary complications following cardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol 2014; 27:
146-152
103. Bhatia SJ, Kirshenbaum JM, Shemin RJ, Cohn LH, Collins
JJ, Di Sesa VJ, Young PJ, Mudge GH Jr, Sutton MG. Time course
Kalp ve Anestezi 375
of resolution of pulmonary hypertension and right ventricular
remodeling after orthotopic ardiac transplantation. Circulation
1987;76:819-826
115. Gomez R. Anesthesia for noncardiac surgery in a cardiac
translant recipient. Editor to letter. Indian Journal of Anaesthesia 2012;56:1
104. Scott CD, Omar I, McComb JM, Dark JH, Bexton RS. Longterm pacing in heart transplant recipients is usually unnecessary. Pacing Clin Electrophysio 1991;14:1792-1796
116. Patel JK, Kobashigawa JA. Immunosuppression, diagnosis,
and treatment of cardiac allograft rejection. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2004;16:378-385
105. Chomette G, Auriol M, Beaufil H, Rottemburg J, Cabrol
C. Morphology of cyclosporine nephrotoxicity in human heart
transplant recipients. J Heart Transplant 1986;5:273-278
117. Aranda JM Jr, Hill J. Cardiac transplant vasculopathy. Chest
2000;118:1792-1800
106. Naureckas ET. Immunotherapy and organ transplantation.
In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH, eds. Principles of Critical
Care, 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1999;823-834
107. Aly Z, AbbasS, Moore E, Diallo O, Hauptman PJ, Bastani B.
The naturel history of renal function following orthotopic heart
transplant Clin Transplant 2005;19:683-689
108. Gude E, Andreassen AK, Arora S, Gullestad L, Grov I, Hartmann A, Leivestad T, Fiane AE, Geiran OR, Vardal M, Simonsen S.
Acute renal failure early after heart transplantation; risk factors
and clinical consequences. Clin Transplant 2010;24:E207-213
109. Türker M, Zeyneloğlu P, Sezgin A, Pirat A, and Arslan G.
RIFLE Criteria for Acute Kidney Dysfunction Following Heart
Transplantation; Incidence and Risk Factors. Transplantation
Proceedings 2013;45:3534-3537
110. Alhashemi J.A, Gelb AW, Sharpe MD. Anesthesia for the
previously transplanted patient. Anesthesia and Transplantation. Eds: Sharpe MD and Gelb A.W. Boston Butterworth Heinemann 1999;323-336
111. Swami AC, Kumar A, Rupal S, Cota S. Anesthesia for noncardiac surgery in a cardiac translant recipient. Indian Journal of
Anaesthesia 2011;55:405-407
112. Montoya JG, Giraldo LF, Efron B, Stinson EB, Gamberg P,
Hunt S, Giannetti N, Miller J, Remington JS. Infectious complications among 620 consecutive heart transplant patients at Stanford University Medical Center. Clin Infect Dis 2001;33:629-640
113. Prapaitrakool S, Bainbridge D T, Lavi R. Anaesthesia management for Ablation therapy in post Heart Transplant Arrhythmia. Open Journal of Anaesthesiology. 2013;3:349-352
114. Stecker EC, Strelich KR, Chugh SS, Crispell K, McAnulty JH.
Arrhythmias after orthotopic heart transplantation. J Card Fail
2005;11:464-472
118. Fontes ML, Rosenbaum SH. Anesthesia for the cardiac patient. Noncardiac surgery after heart transplantation. Anesth
Clin North Am 1997;15:207-220
119. Cotts WG, Oren RM. Function of the transplanted heart:
unique physiology and therapeutic implications. Am J Med Sci
1997; 314:164-172
120. Cheng DC, Ong DD. Anaesthesia for non-cardiac surgery
in heart-transplanted patients. Can J Anaesth 1994;41:655-656
121. Memtsoudis SG, Rosenberger P, Loffler M, Eltzschig HK,
Mizuguchi A, Shernan SK, Fox JA. The usefulness of transesophageal echocardiography during intraoperative cardiac arrest in
noncardiac surgery. Anesth Analg 2006;102:1653-1657
122. Kayaalp O. Tıbbi Farmakoloji, 8. baskı, Hacettepe-Taş kitapevi, Ankara, 1998;1286-1316
123. Morini A, Spina V, Aleandri V, Cantonetti G, Lambiasi A,
Papalia U. Pregnancy after heart transplant: update and case
Hum Reprod 1998;13:749-757
124. Camann WR, Goldman GH, Johnson MD, Moore J, Grene
M. Cesarean delivery in a patient with a transplanted heart.
Anesthesiology 1989;71:618-620
125. Allard R, Hatzakorzian R, Deschamps A, Backman SB.
Decreased heart rate and blood pressure in a recent cardiac transplant patient after spinal anesthesia. Can J Anaesth
2004;51:829-833
126. Bordignon S, Aramayo AM, Nunes e Silva D, Grundler C,
Nesralla I. Pregnancy after cardiac transplantation. Report of
one case and review. Arq Bras Cardiol 2000;75:515-522
127. Melendez JA, Delphin E, Lamb J, Rose E. Noncardiac surgery in heart transplant recipients in the cyclosporine era. J Cardiothorac Vasc Anesth 1991; 5:218-220