T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
2.KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ
Şef. Op. Dr. İNCİ DAVAS
FETAL İYİLİK HALİ ÖNGÖRÜSÜNDE
MODİFİYE BiYOFİZİK PROFİL VE ÜÇÜNCÜ TRİMESTER
DOPPLER ULTRASONOGRAFİ BULGULARININ
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr.Abdülkadir BAKAY
İSTANBUL 2009
2
ÖNSÖZ
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde
yaptığım asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her konuda
bilimsel ve manevi desteğini gördüğüm ve bu tez çalışmasının oluşturulmasında katkıları
bulunan, eğitimim süresince yol gösteren, gelecekteki meslek hayatımda bana yardımcı
olacak deneyimleri kazanmamda büyük emeği olan ve desteğini her zaman yanımda
hissettiğim değerli Klinik Şefim Op.Dr.İnci Davas’a saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Klinik Şef Yardımcısı Op .Dr.Atıf Akyol’a; uzmanlarım Op.Dr.Ali Yazgan, Op.Dr.Ahmet
Varolan ve Op.Dr.Arzu Koç Bebek’e,
Asistanlık eğitimim süresince bütün zorlukları paylaştığımız asistan arkadaşlarıma,
Bugünlere gelmemde en büyük payı olan sevgi ve desteğini hiç esirgemeyen
çok sevdiğim annem, babam ve kardeşime
En içten teşekkürlerimi sunarım.
3
İÇİNDEKİLER:
1. Giriş…………………………………………………………….5
2. Genel Bilgiler…………………………………………………..7
3. Materyal-Metod………………………………………………..37
4. Bulgular………………………………………………………..42
5. Tartışma………………………………………………………..65
6. Sonuç…………………………………………………………..73
7. Çalışma Grubu Dağılımı………………………………………74
8. Kaynaklar……………………………………………………..76
4
KISALTMALAR
ASI: Amniyon Sıvı İndeksi
AMV: Amniyon Sıvısı Volümü
AFD: Akut Fetal Distres
CWD: Continuous Wave Doppler
EDF: End Diastolic Flow
EFM: Elektronik Fetal Moniterizasyon
FBP: Fetal Biyofizik Profil
HDS: Hız Dalga Şekli
IUGG: İntrauterin Gelişme Geriliği
KST: Kontraksiyon Stres Test
KTG: Kardiotakografi
MBP: Modifiye Biyofizik Profil
MSS: Merkezi Sinir Sistemi
NST: Non-stres Test
NTD: Negatif Tanısal Değer
PI: Pulsatility Index
PIH: Preeklampsi Induced Hypertension
PTD: Pozitif Tanısal Değer
PWD: Pulsed Wave Doppler
RI: Resistance Index
SCA: Sectio Caesarea Abdominalis
S/D: Sistolik/Diyastolik oranı
UA: Umbilikal Arter
UPY: Uteroplasental Yetmezlik
YYBÜ: Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi
5
GİRİŞ
Antenatal dönemde, fetusun intrauterin gelişiminin araştırılması doğum hekimlerinin her
zaman ilgisini çeken bir alan olmuştur. Antepartum fetal sağlığın değerlendirilmesi,
intrauterin fetal kaybı ve intrauterin asfiksiye bağlı gelişebilecek komplikasyonları zamanında
tanıma ve önleyebilme amacına yöneliktir.
Teknolojinin bilime katkıları sayesinde son 50 yıl içinde “fetüs ve ortamı” hakkında çok
değerli bilgiler elde edilmiştir. Fetüsün fizyolojisi, organogenezisi, doğuma kadar izlenebilmiş
ve sonuç olarak anneden daha önemli, morbidite ve mortalite riskleriyle birlikte ikinci bir
hasta sıfatını kazanmıştır.
Kadın hastalıları ve doğum hekimi kendisine doğum ağrılarıyla başvuran gebe hakkında
hiçbir bilgi sahibi olmasa bile, doğumun anne ve bebek açısından en iyi şekilde sonuçlanması
için var olan tüm olanaklarını hatasız ve en iyi şekilde kullanmak zorundadır.
Obstetrisyenin antepartum değerlendirme için en sık kullandığı yöntemler;
1- Non-stres test (NST)
2- Biyofizik profil
3- Doppler ultrasonografi
4- Ultrasonografi ile fetal anatominin incelenmesi sayılabilir.
Antenatal takip yöntemlerinin hiçbiri tek başına karar vermemize yetmemekte, sıklıkla
birlikte değerlendirilmektedirler. Obstetride son yıllarda kullanılmakta olan doppler
ultrasonografi için de bu prensip geçerlidir.
Doppler ultrasonografi, fonksiyonel değerlendirmeler yapmak için görüntüler oluşturulmasına
imkan veren, B-mod sonografi temeline dayanan nispeten yeni bir yöntemdir.
Feto-maternal dolaşımın perinatal dönemde invaziv olmayan yöntemlerle ve doğrudan
inceleme isteği doppler ultrasonografi alanındaki araştırmaları tetiklemiştir. Doppler etkisi
temelde ilk olarak fizikçi Johann Christian Doppler (1803-1853) tarafından matematiksel
olarak tariflenmiştir. Medikal alanda ise ilk kullanan ve kan akım hızının ölçümü üzerine
denemeler yapan Satamura’dir(1).
6
Yetmişli yıllarda ilk olarak renkli Doppler sonografinin geliştirilmesi ile Pourcelot
intrakraniyal arterlerin patolojileri konusunda ipuçları vermiştir (2).
Bin dokuz yüz yetmiş yedi’de Fitzgerald ve Drumm Doppler sonografinin obstetride
kullanımı ile ilgili ilk çalışmaları yayımlamıştır (3).
Yetmişli yıllarda kullanıma giren ve fetal kalp hareketlerini algilayabilen en basit Doppler
cihazlarıyla başlayan Doppler incelemeleri oldukça ilerlemiş ve günümüzde spesifik
damarların hem B-mod (Brightness mode) ultrason ile görüntülendiği hem de Doppler
analizinin mümkün olduğu dupleks sistemleri ve belli bir bölgedeki kan akımını rahatça
görebilmemizi sağlayan renkli Doppler sistemleri oldukça yaygın olarak kullanılır hale
gelmiştir.
Bu çalışmanın amacı üçüncü trimesterde yapılan Doppler ultrasonografik bulguların biyofizik
profilde elde edilen skorla fetal sonucu öngörebilme açısından karşılaştırılmasıdır.
7
GENEL BİLGİLER
DOPPLER VELOSİMETRE
Johann Christian Doppler gözlemlerinde yıldızların ışığının, yıldızlar dünyaya doğru
hareket ettiklerinde küçük dalga boyunun (yüksek frekans) ifadesi olan mavi renkle kaydığını
saptamış (mavi kayması), ve bahsedilen şekilde dünya ve yıldızlar birbirinden uzaklaştığında
kırmızı kayması olduğunu tespit etmiştir. Bu prensip akustik içinde geçerlidir. Kulağa doğru
yaklaşan ses dalgalarının boyu, kaynağından yaklaştıkça azalır, frekansı artar, uzaklaşırken
tam tersi olarak dalga boyu artar ve frekansı azalır. Aynı şekilde ultrason dalgalarını yansıtan
hedef transdusere doğru hareket ediyorsa yansıyan dalga frekansı artar, hedef uzaklaşıyorsa
frekansı azalır.
Doppler araştırmalarında kullanılan temel prensip doppler etkisidir. Yüksek frekanslı ses
dalgası hareket eden bir hedefe yönlendirildiğinde, geriye dönen ses dalgası gönderilen sesten
farklı bir frekansa sahip olacaktır. Bu frekans değişikliğinin büyüklüğü yansıdığı hareket eden
cismin hızıyla orantılıdır. Ultrason dalgaları bir kan damarına doğru yönlendirildiği zaman,
ses dalgaları başlıca eritrositler tarafından yansıtılır. Bu, kan akımı parametrelerinin
değerlendirilmesinde Doppler tekniğinin kullanılması için temeldir (4).Ultrason, piezoelektrik kristalinin titreştirilmesi sayesinde meydana getirilir Pulse doppler sisteminde
yansıyan ses dalgaları, gönderilen ses dalgalarını meydana getirene benzeyen kristaller
tarafından alınır.Geri dönen ekolar kristali titreştirir ve ses dalgasının oluşturduğu piezo–
elektrik etkiye dönüşüm ile elektrik sinyalleri meydana getirir.Meydana gelen elektrik
sinyalleri, cihazdaki bilgisayar tarafından yorumlanarak çizim veya ses olarak kaydedilir (5).
Kan akım hızı ve doppler frekans değişikliği arasındaki ilişki bir çok faktörün kompleks
etkileşimi tarafından saptanmaktadır. Bu etkileşim doppler eşitliği ile açıklanır (Şekil 1).
8
Şekil 1: Doppler Denklemi Şematik Gösterimi
Doppler inceleme yöntemini kavrayabilmek için Doppler denklemlerini bilmek esastır. Bu
denklemlerde de belirtildiği gibi hareket halindeki hedefin akim hızı ;Doppler frekansı,
gönderilen frekans, dalga hızı ve ultrason dalgası ile hedefin yönü (damar aksı) arasındaki
açıya (insonasyon açısı) bağlı olarak değişir.
fd: Hedefe giden ultrason dalgalarının frekansı ile hedeften geri dönen dalgaların frekansı
birbirinden farklıdır. Bu faklılığa doppler frekans kayması adı verilir.
9
Şekil 2: İnsonasyon Açısı
İnsonasyon açısı, Doppler ultrason demedi ile kan akım yönü arasındaki açıdır (Şekil 2).
Kan akım hızı ölçümü için elverişli durum, akımın ultrason demeti yönünde hareket etmesi
yani paralelleşmesi şeklinde olur. Bu yüzden akım transdusere doğru yönlendirilmeye
çalışılmalıdır. Araştırılan kan damarı, ultrason dalgasına paralele yakın seyrederse bu açı “0”
dereceye ve kosinüs “1” e yakın olacaktır. Bu açı arttıkça, frekans değişimi azalacağından
doppler sinyali zayıflar (4,6).
Doppler dalgası grafik olarak yazdırıldığında; doppler değişimi yatay çizgi, frekans değişimi
dikey çizgi üzerindedir (Şekil 3).
Ses dalgalarını yansıtan hedef tam olarak gözlenebilirse ses dalgasının gelme açısını ölçmek
mümkün olur. Bu açının kesin bilinmesi, kan akım hızlarında frekans değişimlerinin doğru
yorumlanması için gereklidir. Kullanıcının kontrolü için önemli olan diğer bir oluşum
filtredir. Tüm doppler aletleri, kan damar duvarlarının hareketleri sonucu oluşan yüksek
amplitüdlü düşük frekanslı doppler sinyallerini kesen filtrelere sahiptir.Bu frekanslar kullanıcı
tarafından ayarlanabilir. (7).
Sürekli ve Kesik Akım:
Sürekli akım (Continuous Wave Doppler – CWD) sistemleri devamlı iletim ve
ultrasonografik kayıt esasına dayanır. Sinyalleri doppler demetinin yolu üzerinden geçen tüm
damarlardan topladığı için özel lokalizasyonlu akımları belirleyemez.
10
Obstetride kesik akım sistemi kullanılmaktadır.
Kesik akım (Pulsed Wave Doppler – PWD) dopplerde akım bölgesinin derinliği
ölçülebilir,elde edilen örneğin büyüklüğü ölçülebilir. Kesikli akım görüntüleme ve ölçüm
yapmak için kullanılır.
yöntemlerde
Tek boyutlu
kesilmektedir.
Ölçülen
veriler
incelenen damar tek bir ultrason dalgası tarafından
zamana
bağımlı
olarak
spektral
dağılım
şeklinde
gösterildiğinden Spektral Doppler yöntemi olarak da isimlendirilmektedir.
İki boyutlu yöntemlerde birden fazla ultrason dalgası oluşturulur ve derinlik seçimine göre
analiz yapılmaktadır. Daha sonra sonuç renkli olarak B-mod görüntüsü üstüne
yapıştırılmaktadır.
Renkli
dupleks
yönteminde tüm görüntü alanındaki veya bir kısmındaki birden
fazla ölçüm yerinden akım hızları analiz edilebilmektedir. Akımın varlığı ve yönü
belirlenir. Akım proba doğru olduğunda kırmızı, probdan uzaklaştığında mavi olarak
görüntülenir. Akım olmayan bölgelerde renklenme izlenmemektedir.
Güç Doppler Yöntemi’nde (Power Doppler) akım yönden bağımsız olarak tespit edilir.
Sadece damarların ana dalları değil, dokuların kanlanması belirlenir.
Kan Akım Hızı Ölçümleri:
Damar değerlendirmede kan akım hızı dalga şekillerinin kullanılması mümkündür ve
bu insonasyon açısından bağımsız bir yöntemdir.
Bu nedenle, doppler akım hızı dalga formunda çeşitli segmentlerin ölçülmesi ile oluşturulan
Doppler indeksleri tanımlanmıştır (Şekil 3).
11
Şekil 3: Akım hızı dalga şekli değerlendirmesi
Doppler Verilerinin Değerlendirilmesi:
I-Doppler spektrumunun analizi:
a-Doppler Eğrisi:
Spektral band genişliği, doppler eğrisinin eğiminin dikliği, sistolik (peak) ve enddiastolik
hızlar doppler spektrumunu oluşturmaktadır. Eğrinin sol yanı sistolün başlangıcını, sağ yanı
ise enddiastolik akımı göstermektedir. Spektrumların analizi için bir, iki veya üç kalp siklusu
değerlendirilmelidir. Spektrumun şekli kanlanan organın lokal bulgularını yansıtmaktadır.
b-Pulsatilite indeksi(Pİ):
İlk olarak Gosling tarafindan tariflenmiştir. Siklus sırasında sistol ve diastoldeki akımın
farkını değerlendirmek için kullanılan bir ölçüdür. Maksimum sistolik hiz (S=A) enddiastolik
hiz (D=B) çıkarılarak ve elde edilen değerin peak değerlerinin ortalamasına (M) bölünmesi
ile hesaplanmaktadır.
c-Rezistans indeksi(Rİ):
Pourselot’un tariflediği Rİ pulsatilitenin açıdan bağımsız bir ölçümüdür. Maksimum sistolik
hız (S=A) ve enddiastolik hız farkının (D=B), sistolik maksimum hıza bölünmesiyle elde
edilir. Bu daha çok uterin ve arkuat arterlerde uygulanmaktadır. Düşük diastolik değerler bazı
damarlarda kullanımını sınırlamaktadır.
12
d-Stuart İndeksi = S/D orani (A/B):
Semikantitatif analiz için tarif edilen oranlardan biridir. Maksimum sistolik akım hızının
enddiastolik hıza oranıdır. S/D oranı sıklıkla uterin ve umblikal arterde bakılarak fetusa doğru
uygun bir kan akımı olup olmadığı hakkında dolaylı bir saptama yapmamizı sağlar. S/D
oranında varyasyonlar olabileceğinden gebelik izleminde tek başına kullanılması uygun
değildir. S/D oranında maternal hipertansiyon, lupus, kontrolsüz diyabet ve İUGG’de artma
izlenir. S/D oranının hesaplanma kolaylığı gibi avantajlarının yanında diastol sonu akımın
olmadığı yada ters akımın olduğu durumlarda kullanılmama gibi dezavantajları mevcuttur.
Doppler indekslerinin hesaplanması için, iki ayrı trase yazdırılmalı, üç ayrı kardiak siklus
kullanılmalıdır. Bu özellikle, açı düzeltme yapılamadığı için sürekli dalga Doppler aleti
kullanıldığı zaman önemlidir (4,8,9). Optimal açının sağlanması, filtreler ve alıcı pencere,
doppler araştırmasında önemlidir. Yine sürekli dalga doppler aletinin kullanımı için fetal ve
maternal damarların tipik akım hız dalga formlarının bilinmesi gereklidir. (4,6)
II-Renk Bilgisinin Analizi:
Renkteki değişimler incelenen damardaki fizyolojik ve patofizyolojik süreçler tarafindan
belirlenmekte ve akım bölgesinin proksimal ve distalindeki ilişkilerden de etkilenmektedir.
Kalitatif bilgilerin yanında (akim var/yok), özellikle renk doygunluğunun ve renk dağılımının
analizi yapılmaktadır. Renk bilgisinin analizi ile damarlarda geri akım stenoz, tromboz,
fistüller ve tümörler hakkında bilgi sahibi olunabilir.
Tanısal Ultrasonun Etkileri:
Ultrasonun biyolojik etkileri ısı oluşması ve kavitasyona dayalıdır.
Isı Oluşması:
Doku içine alınan ultrason enerjisinin bir kısmı dağıtılır, bir kısmı kısmen absorbe edilir, bir
kısmı yansıtılır ve kısmen de ısıya dönüştürülür. Isınmanın etkisi maruz kalan dokuya, etkide
kalma süresine ve maruz kalınan fetal döneme bağlıdır. Özellikle fetal beyin ısı artışına karşı
oldukça hassastır. Kemik dokuda ise absorbsiyon oldukça fazladır ve bitişik dokular da
sekonder olarak ısınmaktadır.
13
Hayvan deneylerinde 41°C’yi aşan sıcaklıkların teratojenik olduğu bildirilmiştir(10).
Renkli doppler yönteminde maruziyet B ve M modlarına göre daha fazladır.
Özellikle en yoğun etkinin pulsed doppler de olduğu bildirilmektedir (11).
Kavitasyon:
Yüksek negatif basınçlarda gaz keseciklerinin oluşmasıdır.Dupleks sonografi ve renkli
doppler uygulamalarında kavitasyon beklenmemektedir.
Güvenli Ultrasonografik Değerlendirme:
Ultrasonografik tanıda sağlık risklerinden kaçınmak için bazı tavsiyelerde bulunulmaktadır
(12):
1-Cihazın gücü mümkün olduğunca düşük ayarlanmalıdır.
2-Araştırmacı cihazın görüntünün dondurulması esnasında dahi ışın yaydığını bilmeli
gerektiğinde cilt temasını kesmelidir.
3-Sonografik muayeneler tibbi endikasyon varlığında yapılmalıdır. Gebeliklerin B-Mod ile
rutin takibi herhangi bir tehlike oluşturmamaktadır.
4-Akciğer, mide ve barsak gibi hava içeren organlar gereksiz yere ultrasona maruz
bırakılmamalıdır.
5-Ekokontrast maddeleri mutlaka bir endikasyon varlığında kullanılmalıdır. Her bir hasta için
kişisel fayda risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
6-Kan akım ölçümlerinde pulse doppler, ancak damar renkli dopplerde lokalize edildikten ve
doppler penceresi sabitlendikten sonra aktive edilmelidir.
7-Fetal muayenelerde, kemikler ultrasona maruz bırakılmamalıdır. Çok gerekli ise kısa süreli
uygulamalar yapılmalıdır.
8-Doppler ölçüm süresi muhtemel aşırı ısınmaya meydan vermemek için kısa tutulmalı ve 30
saniyeyi aşmamalıdır. Muhtemel bir ikinci ölçümden önce en az 30 saniye ara verilmelidir.
9-Ateş termik riskleri yükseltir; bu nedenle ateşli hastalarda ölçüm süresi daha kısa
tutulmalıdır.
10-Gebelikteki fetal ve plasental kanlanmanın doppler yöntemiyle rutin görüntülenmesinin,
halen tam tahmin edilemeyen riskleri nedeniyle sakıncaları mevcuttur.
14
Akım Hızı Dalga Şekillerini Etkileyen Faktörler:
Annenin pozisyonu:
Obstetrik doppler araştırması için hasta sırtüstü, hafifçe sol yana eğilmiş pozisyonda
yatırılmalı ve sağ yanına alttan bir destek yerleştirilmelidir. Uterin ve umbilikal damarların
S/D oranlarını değiştirebileceğinden supin hipotansif sendromdan kaçınmak önemlidir (13).
Fetal Solunum:
Fetal aktivitenin değerlendirilmesi, doppler araştırmasının önemli bir bileşenidir. Fetal hareket
ve solunum, akım hız dalga formları üzerinde değişik oranların oluşmasında önemli bir etkiye
sahiptir. Bu umbilikal arter, fetal aorta ve serebral damarlarda gösterilmiştir (8,9). Derin fetal
solunum hareketleri, fetal internal karotis arterin pulsatilite indeksini %25’den %30’a
değiştirilebilir (9).
Doğru ölçüm için, fetal hareketin doğrudan gözlenmesi ile örnekleme boyunca fetal hareket
ve solunum oluşmaması sağlanarak, en az beş kardiak siklus yazdırılır. Genişçe değişen
amplitüdler, fetal solunum hareketinin varlığını akla getirmelidir.
Fetal Kalp Atım Hızı:
Fetal kalp atım hızı azaldığında siklusun diastol sonu fazı uzar ve diastol sonu frekans farkı
azalır.
Uteroplasental Dolaşım:
Gebelik maternal
kardiyovasküler fizyolojide belirgin değişiklikler yaratır. Sistemik
vasküler direnç azalmıştır,nabız basıncında genişleme ile birlikte kan basıncında düşme
vardır. Kan hacmi artmıştır. Kardiyak debi, atım hızı ve atım hacmi ile birlikte yükselir.
Bu değişiklikler ilk trimesterde, plasental yatağın hemodinamik değişiklikleri oluşmadan
önce başlamıştır.
Uterus dolaşımı iki bileşene sahiptir;
miyometriyuma ve plasental yatağa olan kan akımı.
Normal gebelikte, uteroplasental yatağa olan kan akımı artışı sonucu olarak uterin akımda
belirgin bir artış olur. Bunu sağlayabilmek için spiral arterlerin fizyolojik değişimi gerekir.
Brosens ve ark., mikroskobik olarak birkaç yüz plasental yatak biyopsisi, yedi sezaryen
histerektomi örneği ve intakt ikinci trimester uterus örneği incelemişlerdir (14). Bazal
15
arterlerde değişiklik
olmamasına
rağmen,
spiral
arterlerin
sitotrofoblastik
hücreler
tarafından istila edildiğini ve uteroplasental arterlere dönüşmüş olduğu gözlenmiştir.
Bu arterlerde lümen dilate olup, musküler dokunun tamamen kaybolduğu,
tabaka,
mural
trombüs
ve
fibrinoid
endotelyal
depolanmanın olmadığı gözlenmiştir. Spiral
arterlerin uteroplasental arterlere dönüşümü, “fizyolojik değişiklik” olarak adlandırılmaktadır.
Bu değişim iki aşamada meydana gelir; birinci
trofoblastik
dalga
invazyonu,
birinci
trimestirde spiral arterlerin desidual segmentlerini, ikinci trofoblastik dalga ise miyometrial
segmentleri değiştirmektedir (14). Bunun sonucunda, spiral arterlerin çapı artar ve
intervillöz mesafede akım direnci azaltılarak fetomaternal alışveriş arttırılmaktadır.
Obstetride Doppler Ultrasonografi:
Perinatal incelemelerin en önemli amaçlarından birisi de perinatal morbidite ve mortalite
açısından yüksek risk altındaki fetüslerin saptanmasıdır. Doppler ultrasonografinin obstetrikte
kullanım alanları şunlardır(15):
1. Fetal fizyoloji
2. İntrauterin gelişme kısıtlılığı
3. Fetal anemi
4. Fetal ekokardiyogram
5. Çoğul gebelik
6. Fetal dolaşım üzerine ilaçların etkisi
7. Üçüncü trimesterde ve doğumda fetal kalp hızı monitörizasyonu
8. Maternal Doppler
Obstetrikte Doppler ultrasonografinin kullanımı ilk kez 1977 yılında Fitz-Gerald ve Drumm
tarafından umbilikal arterin incelenmesiyle başlamıştır. Daha sonraki yıllarda diğer birçok
fetal damarlar incelenmiştir.
Obstetride Arteriel Doppler:
Umbilikal Arter:
Doppler ultrasonografinin obstetride kullanılması ile birlikte ilk ve en çok incelenen damar
umbilikal arter (UA) olmuştur.
16
Herhangi bir Doppler sistemi ile kolaylıkla çalışılmaktadır. Umbilikal arter kan akım
hızı
dalga formları abdominal insersiyonda ve plasental insersiyonda biraz farklıdır.
İndeksler fetal abdominal duvarda, plasental insersiyondan daha yüksektir (16). Bununla
birlikte aradaki fark minimaldir ve bu nedenle pratikte dalga formlarını her zaman aynı yerden
elde etmek önemli değildir. Normal olarak gestasyon ve trofoblastik invazyon ilerledikçe,
umbilikal arterde diastolik akım hızında değişmeler görülmektedir (Şekil 5 ).
Diyastol sonu akım 1. trimesterde sıklıkla yoktur. Diyastolik bileşen gestasyon haftası
ilerledikçe artmaktadır ki
bunun plasental rezistanstaki progresif
azalmayı yansıttığına
inanılmaktadır.
Dolayısıyla
gestasyon haftası ilerledikçe PI, RI ve S/D oranı azalmaktadır. En sık
kullanılan iki indeks S/D oranı ve PI’dır.
Klinik çalışmalara göre normal gebelikte RI, S/D oranı ve PI oldukça iyi koreledir. Ek olarak,
olumsuz perinatal olaylarda ise hem S/D oranı, hem de PI benzer prediktif değere sahiptir. Bu
nedenle pek çok araştırmacı S/D oranını kullanmaktadır. Normale göre 2 standart sapmadan
fazla olan S/D oranı patolojik olarak değerlendirilmektedir. Basit bir yaklaşım olarak ise 30.
gebelik haftasından sonra umbilikal arterde 3’ün üzerindeki S/D oranı patolojik olarak kabul
edilmektedir. Şekil 4’te gestasyonel haftaya bağlı olarak gözlenen değişiklilikler gösterilmiştir
(17).
Şekil 4 : Gebelik haftası ile birlikte umbilikal arterdeki dalga formu
değişiklikleri.
17
Plasental yetersizlik durumunda umbilikal arter dalga formlarında plasental rezistanstaki
artışı
gösteren diastolik bileşende azalma izlenir (18). Plasental yetersizlik ilerledikçe
diastolik hız giderek azalır ve sonunda kaybolur. Daha sonra ise ters akım gözlenir. Umbilikal
arter S/D oranında yükseklik, doğumda düşük ağırlık ve yüksek morbidite ve mortalite
ile birliktedir (19).
Şekil 5 : Umbilikal arter Doppler indekslerinin gebelik haftasına göre
normal değerleri .
Serebral Arterler:
Renkli Doppler tekniği ile internal karotid, anterior ve posterior ve orta serebral arter gibi ana
arterleri
incelemek ve bu arterlerin beslediği değişik bölgelerdeki vasküler dirençleri
değerlendirmek mümkündür. Bu arterlerin farklı akım hızları mevcuttur.
Orta serebral arter, fetal serebral sirkülasyonu göstermek amacıyla tercih edilen damardır.
Çünkü hem seçilmesi kolaydır, hem de beyni koruyucu etki ile ilgili ayrıntılı bilgi sağlar(20).
Beyin dokusunun transvers görüntüsü biparyetal çap hizasında elde edilir ve daha sonra prob,
kafa tabanına, sfenoid kemiğin alt kanalı hizasına getirilir. Renkli görüntüleme kullanılarak,
willis halkasının ana lateral dalı olan orta serebral arterin ön ve orta serebral fossa arasındaki
sınırda, anterolateral alanda seyrettiği görülebilir.
18
Şekil 6: MCA PI değişimleri
Pulsatilite indeksi, diğer serebral arterlere göre, orta serebral arterde anlamlı derecede
yüksektir. ilerleyen gebelik haftası ile birlikte kan akımı artmaktadır. Bu artış ile
pulsatilite indeksinde düşme arasındaki ilişki çok anlamlıdır (Şekil 6) (14).
Beyin Koruyucu Etki (Brain Sparing Effect-BSE)
intrauterin büyüme geriliği olan fetusta beyindeki kan akımının arttığı, hayvan ve
insan deneylerinde gösterilmiştir (16). Kan akımındaki bu artış MCA’nın Doppler
USG’da incelenmesiyle kanıtlanır (16). Bu etki beyin koruyucu etki olarak adlandırılır ve
düşük PI değerleriyle gösterilir. Beyin koruyucu etkinin kaybolması fetus için çok kritik bir
olaydır ve fetal ölümün öncüsü olarak ortaya çıkar.
Uterin Arter:
Uteroplasental perfüzyonu değerlendirmede kullanılır. Uterin arter kan akımı, plasentanın
yerleşimi, ve gestasyonel yaşla bağlantılı olarak değişmektedir(21).Lateral plasentada
plasentanın olduğu tarafta rezistans düşmektedir ve Rİ karşıya göre düşük bulunmaktadır.
Sağ-sol uterin arterlerde farklılıklar özellikle erken gebelik döneminde daha fazla
izlenebilmektdir. Son trimester’da bu fark azalmaktadır. Normal gebelik seyrinde S/D oranı
3’den düşük, iki arter arasındaki fark ise 1’den az izlenmektedir. Terme yaklaştıkça hızlar
gittikçe artmakta ve böylece indeksler düşmektedir. Her iki uterin arterde patolojik bulgular
olması İUGG ve Preeklampsi açısından önemlidir. Yirmi dördüncü gebelik haftasına kadar
19
erken diastolik notch normal bir bulgudur. Ancak 24. gebelik haftasından sonra preeklampsi
gelişimi açısından önemli bir bulgu olarak değrelendirilmektedir(22,23,24).
Obstetride Venöz Doppler:
Obstetride venöz doppler genellikle a.umblikalisde enddiyastolik akım kaybı olan hastalarda
kullanılmaktadır. Amaç non-invaziv olarak kalbin durumunu değerlendirmek ve doğru doğum
zamanını kestirebilmektir. Obstetride v.Umblikalis, duktus venozus, v.hepatika ve v.cava
inferior incelenebilmekle birlikte daha çok ilk iki ven kullanılmaktadır.
V.Umblikalis:
V.Umblikalis amnion sıvısı içinde veya intrahepatik olarak tespit edilebilir. Kan akım paterni
monofazik seyretmektedir. Orta düzeyde bir kan akım hızı (10-15cm/s) göstermektedir. İlk
trimesterde fetal solunum hareketleri sırasında fizyolojik olarak pulsasyonlar görülebilir.
Ancak 2.-3. trimesterlerde görülmesi patolojiktir ve konjenital ve konjestif kalp hastalıklarını
işaret edebilmektedir. Bu durum sıklıkla umbilikal arterde enddiyastolik akım kaybına eşlik
etmektedir.
Duktus venozus:
Duktus venozus umblikal venden çıkmakta daha sonra arkaya ve yukarı dönerek v.cava
inferiora dökülmektedir. Yaklaşik 2mm çapında ve 20 mm uzunluğundadır. Mid sagittal
planda görüntülenmektedir. Kan akım hızı dalga şekli trifazik patern gösterir.
Obstetride Doppler Ultrasonografinin Sık Kullanıldığı Alanlar:
Plasental yetmezlik:
Plasental yetmezlik plasentada yapısal harabiyet oluşması ve sonuçta plasenta fonksiyonunun
azalması olarak tanımlanmaktadır. Plasental yetmezlikle ilgili kompansasyon mekanizmaları
bulunmaktadır.
İlk olarak fetal ve/veya maternal dolaşımda bir artış, sonrasında villöz
gelişimde bozukluğa sekonder büyüme daha sonra da plasental büyümede yetmezlik ve geniş
hasarlanma meydana gelmektedir.
Dakikalar–saatler içinde meydana gelen besin-gaz alışverişinin bozulduğu akut tip ve
haftalar-aylar içinde meydana gelen ve intrauterin gelişme geriliğine yol açan kronik tip
olarak ayırt edilmektedir. Akut bir plasental yetmezlikte fetus ani olarak tehlikeye
girebilmekte ve acil obstetrik müdahaleleri gerektirebilmektedir. Fetusun gelişimi bir referans
20
eşik değerin (10.persantil veya 2-3 standart sapma gibi) altındaysa intrauterin gelişme
geriliğinden (İUGG) söz edilir. Ancak kullanılan referans eğrisinin belirtilmesi önemlidir.
Örneğin Thompson ve ark. ve ya Voight ve ark. gibi (25,26). İUGG gebeliğin erken
dönemlerinde ortaya çıkan, baş ve gövde gelişmesi beraber geri kalan simetrik tip ve başa
göre gövdenin orantısız şekilde az geliştiği asimetrik tip olmak üzere iki şekilde görülür.
Simetrik tip gebeliğin erken döneminde oluşan inrauterin infeksiyonlar, toksik maddelere
maruziyet ve genetik anormallikler gibi nedenlere bağlıdır. Asimetrik tip ise gebeliğin
ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkan idiopatik plasental yetmezlik ve preeklampsiyle birlikte
izlenmektedir. İntrauterin gelişme geriliği bulunan hastalarda plasental patolojileri ve
fetomaternal dolaşımı araştıran çok sayıda çalışma mevcuttur. Plasental yetmezliğe bağlı
İUGG’de plasentada spiral arterlerin kaybı ve obliterasyonu mevcuttur. Bu durum empedans
artışına ve akım hızının düşmesine neden olur bu da diyastol evresinde hız azalmasını ortaya
çıkarır.
Şekil 7: Umblikal arterde diastol sonu akımda ters akım
Sonuçta S/D oranı yükselir, Pİ ve Rİ oranları ise azalır. Rezistans artışı devam ettikçe kan
akımında progressif bir düşme oluşur ve diyastol hızı azalmaya devam eder. Daha da sonra
direnç artışıyla diyastol sonu akim durur (AEDV: Absent End Diastolik Velocity). Eğer
direnç daha da artarsa umblikal arterde akım geri döner (REDV: Reverse End Diastolik
Velocity). Bu durum umblikal arter dalga formunun prognozu en kötü ve perinatal
mortalitenin en yüksek olduğu durumdur. Yine bu grup hastalarda anomali insidansının da
yüksek olduğu bulunmuştur(27).
Preeklampsi
ve
İUGG’de uterin arter akımına karşı da rezistans artmıştır. Gebelik
hipertansiyonu olanlar da Rİ artmıştır ve erken diastolde notch bulgusu izlenmiştir.
21
Yine hipertansif gebelerde S/D oranının >3 ve sağ-sol uterin arter arasındaki fark >1 olması
ya da çentik varlığında fetusta olumsuz durumlar artmaktadır. Ancak bu bulguların obstetrik
yaklaşımı nasıl değiştirmesi gerektiği henüz standardize edilmemiştir.
Şekil 8:Uterin arterde erken diastolde notch bulgusu
Kordon Komplikasyonları:
Kordon
dolanması intrapartum tüm gebeliklerin %20-30’unda bildirilmekte hatta makat
prezentasyonlarında bu oran artmaktadır. Kordon dolanma sayısı arttıkça nörolojik
komplikasyonların da arttığı bildirilmiştir (28). Kordon dolanması variable deselerasyonlar,
neonatal asfiksi, servikal dilatasyon uzaması ve ilerlemeyen travay ve intrauterin ölüm gibi
komplikasyonlara yol açabilir Kordon
dolanmasının belirlenmesinin dışında mümkünse
dolanma sayısının da değerlendirilmesi gereklidir. Kordona ait sonografik sinyaller fetal
boynun transvers kesitinde incelenmelidir. Gereken tecrübe kazanıldıktan sonra bu yöntem ile
hızlı ve güvenilir bir şekilde tanı konulabilir ve muhtemel intrapartum komplikasyonlar
azaltılabilir ve ya önlenebilir. Risk faktörü olmayan gebelerde kordon dolanması benign bir
bulgudur ve genellikle gebelik –doğum problemsiz ilerler. Kordon
dolanmasi dışında
TVUSG ile kordonun fetusun önünde yer aldığı durumlarda muhtemel bir kordon sarkması
tanınabilir. Bunun yanında umblikal kord ile ilgili olarak vasa previa, velamentöz insersiyon,
gerçek ve yalancı düğüm, kordona ait hemanjioma, anjiomiksoma, hipoplastik umblikal arter,
iki arterin tek arter haline gelmesi ve tek umblikal arter tanıları da konulabilir.
Fetal Kalbin Değerlendirmesi:
Fetal
kalp
anomalileri
intrauterin
ve
postnatal
hayatta
morbidite
ve
mortalite
nedenlerindendir. Çoğu multifaktöriyeldir ve birçok kromozomal/genetik bozukluklara eşlik
etmektedirler. İki boyutlu ultrason ile saptanan kalp ve büyük damar anomalileri tanısı pulse
ve renkli doppler kullanılarak prenatal olarak daha kolay tanı konulabilir ve ayırıcı tanıları
22
yapılabilir. Fetal kalp değerlendirmesinde renkli dopplerin rutin olarak kullanılması
önerilmektedir. Böylece ultrason süresi kısaldığı gibi anomali tanısı da daha kolay ve
güvenilir bir şekilde konabilir. Renkli doppler ile kan akımı saptanırken pulse doppler ile
damar ve odacıklardan geçen kan akım ölçümleri ve değerlendirmeleri yapılabilir, akım hızı
dalga şekilleri elde edilebilir ve maksimum ve ortalama hızlar-oranlar hesaplanabilir. Kalbin
doppler değerlendirmesinde siyah beyaz ultrasondaki planlar kullanılır. Kalp odacıkları,
arterler, kapaklar ve bunların ilişkileri değerlendirilir. Bu amaçla abdominal görüntü,
4
odacık, 5 odacik (sol ventrikülün aort kapakla beraber görüntülenmesi) kısa aks ve 3 damar
görüntüsünün olduğu planlar değerlendirilmelidir. Dört kadran görüntülenmesi birçok kalp
anomalisinin tanısının konulmasında yardımcıdır. Eğer bazal ve apikal yönden renkli doppler
uygulanırsa AV kapaklardaki akım izlenebilir, pulse doppler ile de akım dalga şekli
oluşturulabilir. Fetal kalp değerlendirmesinde önemli noktalardan biri insonasyon açısının
mümkün olduğu kadar küçük tutulmasıdır. Mümkünse 20 derecenin altında olmalıdır. Yirmi
derecenin altındaki açılarda açı düzeltimi gerekmemektedir. Doppler ultrason ve siyah beyaz
ultrason kullanılarak triküspit atrezisi, triküspit displazisi, ebstein anomalisi, pulmoner atrezi,
pulmoner stenoz, aort stenozu, hipoplastik sol kalp sendromu, ASD, VSD, fallot tetralojisi,
çift çıkışlı sağ ventrikül, büyük arterlerin transpozisyonu ve diğer birçok kalp anomalisinin
tanısı tecrübeli kişilerce rahatça konabilir.
Maternal Diyabet:
Maternal
DM
fetal
ölüm riski olan, maternal hiperglisemi, ve hiperinsülinemiyle
karakterize, fetal makrozomiye yol açan bir hastalıktır. Gebeliğin son trimesterinde iyi bir
glisemik kontrol yapılması makrozomi insidansını düşürebilir. Bracero ve ark. DM’li 43
gebede 3.trimesterde umblikal arter doppler çalışması yapmışlar ve maternal serum glukoz
düzeyi ile belirgin bir ilişki tespit etmişlerdir (29). Bununla birlikte yüksek direncin fetal
morbidite ve mortalite ile bağlantısını tespit etmişler ve bunun hipergliseminin PGI yapımını
bozarak plasental vazokonstrüksiyona yol açmasına bağlamışlardır (29). Ancak birçok
araştırmacı (30, 31, 32, 33) diyabetik kontrol ve umblikal arter akım dirençleri arasında
bağlantı bulamamışlardır. Yine maternal diyabette uterin arter direnci, vaskülopati ve
nefropati gelişen vakalarda bile normal bulunmuştur (36).
23
İkiz gebelik:
Gebeliklerin yaklaşik %1’i ikiz gebeliktir. Bunların 2/3’ü dizigotik, 1/3’ü monozigotiktir.
Dizigotik ikizlerin tümü dikoryoniktir. Koryonisite 11-14. haftalarda ultrason ile
belirlenebilir. Dikoryonik ikizlerde ikizler arasındakı membranın bazalinde plasental doku
genişlemesi vardır ve bu lambda belirtisi olarak bilinir. İkiz gebeliklerde perinatal mortalite ve
morbidite
tekiz
gebelikler
göre
fazladir.
Bunun
ana
nedeni
prematüritedir
ve
monokoryoniklerde dikoryoniklere göre daha fazladir. 467 ikiz gebeliği içeren bir çalışmada
doğumda en azından bir fetusta İUGG görülme riski monokoryoniklerde %34,
dikoryoniklerde ise %23 olarak saptanmıştır (34). İkizler arasında plasental vasküler
anastomozlar olabilir. Arteriovenöz bağlantılarda verici fetustan alıcı fetusa doğru kan akımı
sonucu ikizden ikize trasfüzyon sendromu (Twin to Twin Transfusion Syndrome: TTTS)
meydana gelir. Ultrason muayenesinde TTTS’nin patognomonik bulgusu; polihidramniotik
kese içinde, geniş mesaneli, poliürik fetusla birlikte, anhidramniotik kese içinde,
membranların kollapsı ile plasenta veya uterus duvarının bir kenarında hareketsiz hale gelmiş,
mesanesi görülmeyen, anürik fetusun izlenmesidir (35). İkiz gebeliklerde uterin arterlerdeki
akıma karşı direnç, tekizlerdekinden daha azdır ve sonradan preeklampsi gelişimi için
prediktif değildir (36). Umblikal arterlerdeki akıma karşı direnç artışı ise İUGG ve kötü fetal
prognoz açısından prediktiftir. TTTS’li gebelerin çok azında plasental vasküler anastomozlar
doppler ile görüntülenir.
TTTS’li gebelerde hem alıcı hem verici umblikal arterlerde Pİ yüksektir. Bu sırasıyla anormal
plasental gelişim ve polihidramniosa bağlı kompresyon sonucunda oluşur. Ağır TTTS
gebelerde, alıcının orta serebral arter Pİ ve vericinin orta serebral arter ortalama akım hızında
azalma vardır. Her iki fetusta da duktus venozus akım hızında azalma ve akıma karşı dirençte
artma oluşur (36). Ağır TTTS ‘de vericide hipovolemi, azalmış venöz dönüş ve artmış
plasental direnç ve artmış kardiyak afterload, alıcıda konjestif kalp yetmezliği ile birlikte
artmış damar içi hacim, kompansatuvar kardiyak hipertrofi izlenir. Ancak dilate kalbin
pompalama gücü bir süre sonra yetersiz kalır ve kalp yetmezliği oluşur (36).
Fetal anomaliler:
Doppler ultrason ile fetusta kardiyak anomaliler dışında pek çok damar anomalileri
incelenebilir. Daha önce bahsedildiği gibi kordonla ilgili anomaliler dışında intratorasik,
intraabdominal ve serebral birçok damar incelenebilir. Doppler ultrason ile renal anomaliler
tanınabilir. Koronal planda her iki renal arter görülebilir ve unilateral-bilateral renal agenezi,
24
çift renal arter veya dubleks böbrek, atnalı böbrek ve pelvik böbrek tanınabilir. Renal arter
dışında adrenal arter, hepatik arterler de görülebilir. Hepatik hemanjiom, aort anevrizması
tanınabilir.Toraks içinde pulmoner arter ve venler izlenebilir. Yine doppler ultrason ile
intrakraniyal anevrizmalar izlenebilir. Fetal tümörler nadirdir ve doppler USG tanıda ve
ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Rh izoimmünizasyonu:
Rh
uygunsuzluğu
olan gebeliklerde anneden
geçen
hemolitik
antikorlar fetusun
retiküloendotelyal sistemine zarar verir. İntra ve ekstramedüller eritropoez mekanizmaları
devreye girer. Anemi, ağır anemi ve hidrops bulguları gelişebilir. Fetal aneminin derecesi ile
bağlantılı olarak kan akım hızları artmaktadır. Ayrıca orta serebral arterde PSV o gebelik
haftası için ortalamanın üzerindedir. Kalp yetmezliği gelişirse duktus venozusta yüksek
pulsatilite ve a dalgasında ters akım ve umblikal vende pulsasyonlar olabilir.
ELEKTRONİK FETAL MONİTORİZASYON
Fetal kalp hızı hakkında görsel ve işitsel verilerle birlikte uterin kontraksiyonlar hakkında da
bilgi veren, bu bilgileri otokorelasyon işleminden geçirerek artefaklardan arındırdıktan sonra
kâğıda döken alete kardiyotokograf, uterin kontraksiyonların fetal kalp hızı ile ilişkisinin
görüntülendiği traselere kardiyotokogram adı verilir.
Non-stres test (NST):
1975 yılında Lee ve Richard tarafından keşfedilip geliştirilmiştir. Ucuzluğu, kolaylığı ve
noninvaziv özelliği nedeniyle günümüzde de en sık başvurulan yöntemlerden birisidir. Fetal
vücut hareketleri karşısında fetüsün kalp atım hızındaki değişikliklerin yorumlanması ana
prensiptir.
Oksitosin yükleme testi:
Fetüsün durumunu daha iyi değerlendirebilme çabaları 1966 yılında, Hammacher tarafından
yapılan çalışmalar sonucunda oksitosin yükleme testinin ortaya çıkmasına yol açmıştır.1970’li
yıllarda Ray ve Freeman tarafından geliştirilen oksitosin yükleme testi, riskli gebeliklerin
takibinde en güvenilir yöntemlerden biri olma özelliğini kazanmış tır (37). Yöntem; uterin
kontraksiyonlar meydana getirilmiş uterusta, bu stres ile karşılaşmış olan fetüsün kalp atım
25
hızındaki değişmelerin, yorumlanması esasına dayanır. Anneye, semi-fowler pozisyonda veya
yan tarafa eğimli olarak, eksternal fetal monitör uygulanır. 20 dakika için fetal kalp hızı ve
kontraksiyonları gözlenir. Dilue oksitosin infüzyonu veya aralıklı meme başı stimülasyonu ile
kontraksiyon oluşturulmaya çalışılır (38).Kontraksiyon stres testi, 34 haftadan küçük
gebeliklerde, prematür doğum hikâyesi olanlarda, üçüncü trimester kanaması, çoğul gebelik,
erken membran rüptürü, eski uterin operasyonlu veya olgunlaşmamış serviks olgularında
yapılması kontrendikedir (39). Yanlış negatiflik oranı % 2–7 yanlış pozitiflik oranı % 50–75
olarak bildirilmiştir (37). NST ile değerlendirilebilen özellikler bazal kalp hızı, bazal
varyabilite, periyodik ve nonperiyodik kalp atım hızı değişiklikleri ve uterin kontraksiyonların
sıklığı, bazal tonus ve yoğunluğu şeklinde özetlenebilir. Bunların herbiri hakkında ayrıntılı
bilgiye geçmeden önce fetal kardiyovasküler sistem regülasyonu ve koordinasyonu hakkında
bazı temel bilgilerin verilmesi gerekir. Fetal kalp atımının intrensek kontrolü sağ atrium
duvarında bulunan sinüs nodu tarafından sağlanır. Buradan kalkan impulslar atrioventriküler
noda, his demetine ve buradan da miyokardiak purkinje liflerine ulaş arak miyokardın
kontrakte olmasını sağlar. Her kardiyak siklusta belli bir miktar kan fetal sirkülasyona
pompalanır ve bu pompalanan kan miktarına vurum hacmi adı verilir. Vurum hacmi ve kalp
dakika atım sayısı çarpımı kardiyak outputu belirler. Fetus erişkinden farklı olarak, vurum
hacmini değiştirebilme özelliğinden yoksun olduğundan kardiyak outputu belirleyen temel
etken kalp dakika atım sayısıdır. Bu yüzden fetus kardiyak outputu korumak veya değiştirmek
için tamamen dakika kalp atım sayısına bağımlıdır. Bu intrensek fetal kalp iletim sistemi
dışında kalp atım hızı bazı ekstrensek faktörler tarafından da yönlendirilir. Bunlar
baroreseptörler, kemoreseptörler ve otonom sinir sistemidir.
Baroreseptörler:
Karotid sinüs, aortik ark ve internal ve eksternal karotid arter bifurkasyon bölgesinde
yerleşmiş basınç reseptörleridir. Bu reseptörler fetustaki kan basıncı değişiklerini algılama
özelliğine sahiptirler. Örneğin kordon basısının arteryel fazında olduğu gibi fetal
sirkülasyonda basınç arttığında baroreseptörlerden kalkan impulslar glossofaringeal veya
vagal sinir yoluyla orta beyine ulaşır. Buradan da vagus sinirinin efferent lifleriyle kalbe gelen
uyarı,
kalp tepe atımının yavaşlamasına neden olur. Bu normal fizyolojik mekanizma
sayesinde kalp tepe atım yoluyla kardiyak output azaltılarak kan basıncı düdşürülür ve fetus
yüksek damar basıncının olumsuz etkilerinden korunmuş olur.
26
Kemoreseptörler:
Hem baroreseptörlerin bulunduğu bölgelerde hem de orta beyinde bulunan kimyasal
reseptörlerdir. Bu reseptörler kandaki ve beyin omurilik sıvısındaki O, CO, H+ değişiklerine
hassastırlar ve örneğin kordon basısı gibi durumlarda ortaya çıkan O azalması veya CO
yükselmesi durumlarında refleks bir yolla kalp tepe atımını hızlandırarak kardiyak outputu
artırır ve vital organların hipoksiden korunmasına hizmet ederler.
Otonom sinir sistemi:
Fetal dolaşım düzenlenmesinde önemli rol oynayan otonom sinir sisteminin iki komponenti
mevcuttur; sempatik ve parasempatik sistem. Sempatik sistem dalları beyin sapından
kaynalanır ve epinefrin ve norepinefrin adı verilen iki nörotransmitter yoluyla kalp atımını
hızlandırırlar. Parasempatik sistemin de kaynağı beyin sapı ve özellikle medulla oblangatadır
ve bu sistem, vagus siniri içinde seyreden lifleri yoluyla kalp atımının yavaş lamasına neden
olur. Parasempatik sistem fetus üzerindeki etkilerini 28.-32.gebelik haftaları arasında
göstermeye başlar ve bu döneme kadar sempatik sistemin dominansında olan bazal kalp atım
sayısı fetusun matürasyonuna paralel olarak ilerleyici bir düşme gösterir.
Otonom sinir sisteminin bu iki komponenti kalp atım sayısı üzerinde artırıcı ve azaltıcı etkiler
gösterirler ve iyi oksijene olmuş, ilaç etkisi altında olmayan sağlıklı bir fetusta bu yarışma her
vuru esnasında meydana gelir. Oskültasyonda herhangi bir değişiklik gözlenmezken EFM
esnasında bu iki zıt etkinin net sonucu olarak trasede fetal kalp hızının sabit bir çizgi şeklinde
olmadığı ve dalgalanmalar gösterdiği gözlenir. Vurudan vuruya değişkenlik (beat to beat
varyabilite) adı verilen bu özellik klinik kullanımında varyabilite olarak adlandırılır.
Bazal Kalp Hızı
Bazal kalp hızından söz edebilmek için trasede belli bir hızın en az 10 dakika sürdüğünün
gözlenmesi gerekir. Kontraksiyonlar arasında veya periyodik değişiklikler arasında oluşan
değişiklikler, bazal kalp atım hızı değişiklikleri olarak değerlendirilirler.
Fetal taşikardi:
Bazal kalp hızının dakikada 160 vuru üzerinde olduğu durumlarda bazal taşikardi denir. Bir
başka tanımı da kalp hızının bazal değerinin 30 vuru üzerine çıkmasıdır. Örneğin başlangıçta
bazal kalp atım hızı 120 olarak değerlendirilen bir fetusta belli bir süre sonra bu hız 150
olarak bulunduğunda bu değer de normal sınırlar içinde bulunmasına karşın taşikardiden
sözedilebilir. Fetal taşikardinin bilinen nedenleri arasında ateş, maternal dehidratasyon, fetal
27
kardiyak aritmiler (örneğin supraventriküler taşikardi, paroksismal atrial taşikardi),
hipovolemiye neden olan fetal kanama ve fetusta hipoksemi yer alır. Hipoksemik bir epizottan
çıkış döneminde fetal taşikardi strese karşı fetusun sempatik sistemin verdiği refleks bir cevap
şeklinde ortaya çıkar. Betamimetikler (Pre-par) ve parasempatolitikler (atropin) fetal taşikardi
yapan ilaçlar arasında yer alır.
Fetal bradikardi:
Bazal kalp hızının 120’nin altında olduğu durumlarda ise bazal bradikardiden sözedilir.
Benzer şekilde bradikardi bazal kalp hızının belli bir süre içinde 20 vuru düşmesi şeklinde
tanımlanabilir. Fetal brakardiler paraservikal blok amacıyla kullanılan ilaçlar veya
betablokerler (propanolol) tarafından meydana getirilebilir. Komplet kalp bloku gibi
bradiaritmiler de başka bir nedendir. Bradiaritmi persiste ettiğinde fetusta konjenital yapısal
kalp hastalığı olasılığı %20 civarındadır (40). Fetal bradikardinin diğer nedenleri arasında
sistemik lupus gibi maternal bağ dokusu hastalıkları ve hipotermi yer alır
Bazal Varyabilite
Bazal varyabilite, trasede kalp hızının düz bir çizgi şeklinde değil dalgalanmalar şeklinde
görülmesidir. Vurudan vuruya görülen bu değişkenlik short-term varyabilite, daha uzun bir
süre içerisinde görülen dalgalanma ise long-term varyabilite adını alır. Uzun dönemde görülen
dalgalanmanın sinüzoidal bir şekil alması ise klinik açıdan ayrı bir öneme sahiptir ve
sinüzoidal patern adını alır.
Bazal varyabilite varlığının intakt bir santral sinir sisteminin varlığına işaret ettiği kabul edilir.
Varyabiliteyi ortaya çıkaran olay sempatik ve parasempatik sistem arasında sürekli var olan
yarışmayla birlikte serebral korteksin çeşitli bölgelerinden sporadik olarak çıkan impulsların
medulla oblongataya ve buradan da vagus sinirine ulaşması olabilir.Varyabiliteyi en iyi
şekilde
değerlendirmek
ancak
internal
monitorizasyon
yöntemleriyle
mümkündür.
Variyebilitedeki değişiklikler artmış, normal, azalmış veya kayıp şeklinde değerlendirilir.
Normal varyabilite fetusun sinir sistemi integrasyonu ve miyokard cevabının sağlıklı
olduğunu gösteren en iyi bulgudur. Bazal varyabilite artışı santral sinir sistemi uyarısı sonucu
meydana gelir. Gevşek bağlanmış veya defektif bir elektrod da artmış varyabilite görülmesine
neden olabilir.
Ayrıca eksternal monitorizasyon yöntemleri de yalancı bir artmış varyabiliteye neden
olabilirler. Bazal varyabilite azalması veya kaybı çok çeşitli faktörlere bağlı olabilir ancak
28
bunlar arasında en endişe verici ve ekarte edilmesi zorunlu olanı hipoksi ve asidozdur.
Narkotikler, alkol, trankilizanlar, barbitüratlar, magnezyum sulfat ve anestetik maddeler gibi
ilaçlar veya konjenital kalp ve merkezi sinir sistemi (MSS) anomalileri varyabilite azalması
veya kaybolmasına yol açabilirler. Preterm fetusların parasempatik sistemleri tam olarak
olgunlaşmadığı için bunlarda azalmış varyabiliteye sıklıkla rastlanır. Ayrıca dakikada 180
vuru üzerindeki taşikardilerde de vurudan vuruya geçen süre düşük olduğundan ve sempatik
sistem dominansı olduğundan varyabilite azalır.
Varyabilite daha önce değinildiği gibi parasempatik sistemin etkisiyle meydana gelir. Otonom
sisnir sisteminin bu kısmı hipoksik olaylara sempatik sisteme göre daha hassastır ve bu
nedenle short-term varyabilite fetal kalp atımının diğer özelliklere göre fetal oksijenizasyon
ve fetal oksijen rezervlerinin daha iyi bir göstergesi olma özelliğine sahiptir. Bu yüzden de
oksijen rezervlerinin azalmasıyla varyabilite kaybı arasında iyi bir korelasyon vardır ve
fetusun uterin kontraksiyon gibi stres durumlarına verdiği cevaplar, bazal kalp hızı ve
varyabilitesideki değişikliklere bakılarak daha doğru bir şekilde yorumlanabilir.
Normal fetusun akut hipoksiye verdiği ilk cevap her zaman refleks yolla oluşan bir
bradikardidir. Eğer bu bradikardi esnasında varyabilite kaybı olmuyorsa fetus hipoksiyi iyi
kompanse ediyor demektir. Ancak bradikardiye varyabilite kaybı eşlik ettiğinde direkt
miyokardiyal depresyon söz konusudur ve doğumun hemen gerçekleştirilmesi gerekir.
Periyodik ve nonperiyodik (sporadik) akselerasyonlar:
Krebs tarafından önerilen patogenetik sınıflamaya göre (41) akselerasyonlar periyodik ve
sporadik olarak ikiye ayrılır ve bunlar da kendi içlerinde uniform veya variyabl olarak ikiye
ayrılır (41). Uniform olan tipte akselerasyon kontraksiyondan hemen sonra başlar, genellikle
alttaki kontraksiyonun ayna hayali şeklindedir ve böylece kontraksiyon ne kadar şiddetliyse
akselerasyon da o şiddetle olur. Oluşum mekanizması uterin kontraksiyonlar esnasında
plasentaya az kan gitmesi sonucu meydana gelen hafif hipokseminin kemoreseptörleri
uyarmasına bağlı ortaya çıkan refleks bir kalp hızı artışıdır. Variyabl tipte periyodik
akselerasyonların ise biri diğerine benzemez, çentikler gösterebilir, genişleyip derinleşebilir
veya variyabl deselarasyonlara dönüşebilir. Bunlar muhtemelen yanlız venöz bası fazında
kalmış bir kordon basısına işaret ederler ve hipotansiyona baroreseptör yanıtı sonucunda
meydana gelirler. Bu akselerasyonlara nonverteks prezentasyanlarda sıklıkla rastlanır.
Periyodik akselarasyonların aksine nonperiyodik akselerasyonlar trasede herhangi bir
29
zamanda ve kontraksiyonlardan bağımsız, sporadik bir biçimde ortaya çıkarlar. Uniform
olanlar birbirlerine benzerler, variyabl olanlar ise biri diğerinden farklıdır ve bazale göre
keskin iniş çıkışlar gösterebilirler. Bunların variyabl olan tipinin oluşum mekanizması
muhtemelen fetal harekete bağlı olarak meydana gelen kısmi umbilikal ven basısıdır. Uniform
olan sporadik akselerasyonlar ise fetal hareket veye fetal uyarıyla (vibroakustik veya taktil
uyarı) oluşan çok hafif hipoksik ortama verilen bir sempatik sistem cevabına işaret eder. Bu
akselerasyonların varlığı intakt ve asidozda olmayan bir (MSS) varlığına işaret ettiğinden
rahatlatıcı bir bulgudur. İntrapartum dönemde akselerasyonların varlığı, ilk uyaran hangisi
olursa olsun sonuçta bir sempatik sistem aktivasyonunu gösterir ve bu sempatik sistem cevabı
ağır hipoksik ve asidotik olan fetusta körelmiştir (41).
Bu nedenle intrapartum trasede akselerasyonların kaybolması önemli bir bulgudur ve bu
nedenle örneğin primer ve sekonder akselerasyonlardan yoksun variyabl deselerasyonlarda,
venöz bası fazına sempatik cevabın kaybolması söz konusu olduğundan variyabl
deselerasyonların bu atipik varyantlarında asidotik fetuslara daha sık rastalnır (40).
Periyodik deselerasyonlar:
Periyodik deselerasyonlar uterus kontraksiyonu ile olan zamansal ilişkilerine göre erken, geç
veya variyabl olmak üzere üç şekilde ortaya çıkarlar. Erken deselerasyonlar kontraksiyonların
başlamasıyla başlar ve bitimiyle sona ererler ve fetal kalp hızı nadiren bazalden 20 vurudan
daha fazla düşme gösterir. Bu deselerasyonlar kontraksiyonun ayna hayali şeklindedir ve
kontraksiyonlar ne kadar şiddetli ve uzun olursa bunlar da o kadar derin ve uzun süreli olurlar.
Bu deselerasyonlara aktif travayın erken fazında ve özellikle membran rüptürü sonrası sıklıkla
rastlanır. Oluşum mekanizması fetus başına kontraksiyon esnasında çevresini saran kollumun
yaptığı basının intrakranyal basıncı artırması ve vagus çekirdeğinin uyarılmasıdır. Bu tip
deselerasyonlara fetal distres bulgusu olmadıklarından herhangi bir önlem almak gerekli
değildir ve bir süre sonra genellikle yok olurlar. Geç deselerasyonlar da yine
kontraksiyonların ayna hayali şeklinde ortaya çıkarlar ancak bunların başlangıcı
kontraksiyonun zirveye ulaştığı zamandır ve böylece erken deselerasyonlardan görsel olarak
ayırtedilebilirler. Bitimi de yine kontraksiyon bitiminden belli bir süre sonra olur. Başka bir
özellikleri ise deselerasyonun şeklinin ve derinliğinin FD derecesiyle iyi korelasyon
göstermemesidir. Örneğin trasede zorlukla tanınan sığ deselerasyonlar direkt miyokardiyal
depresyonun da eşlik ettiği çok ağır bir fetal distres bulgusu olabilirler. Geç deselerasyonlar
tekrarlayıcı olduklarında kritik bir öneme sahiptirler. Bu deselerasyon türünde altta yatan
30
mekanizma uteroplasental yetmezliktir (UPY). Kontraksiyonun ortaya çıkamsıyla beraber
intervillöz saha perfüzyonu azalır ve fetus yedek oksijen depolarını kullanmaya başlar. Kronik
UPY gibi yedeklerin yetersiz olduğu durumlarda kontraksiyonun ortaya çıkmasıyla fetal
kanda oksijen yetersizliği yedekler tarafından karşılanamadığından kemoreseptör uyarısı
sonucu meydana gelen koruyucu mekanizmayla kalp hızı yavaşlar ve kontraksiyon bittikten
ve intervillöz saha yeniden anneden gelen oksijenle dolduktan sonra fetal kalp hızı tedricen
bazale döner. Ancak tekrarlayıcı durumlarda koruyucu mekanizmalar yetersiz kalırsa fetusta
ortaya çıkan hipoksi ve asidoz kalıcı organ hasarı ve ölüme yol açabilir. Geç deselerasyonlar
bu kronik durumların dışında aşırı uterin sitimülasyon gibi durumlarda ortaya çıkan akut UPY
veya maternal hipotansiyon gibi durumlara bağlı olarak da meydana gelebilir. Eğer risksiz bir
gebelik söz konusu ise ve fetal rezervler yeterliyse, altta yatan neden ortadan kalktığında bu
geç deselerasyonlar da kaybolur. İyatrojenik ortaya çıkan bu geç deselerasyonlar oksitosinin
aşırı kullanımından kaçınmakla ve bölgesel anestezinin dikkatli kullanılmasıyla önlenebilir.
Variyabl deselerasyon periyodik deselerasyonların en sık görülen tipidir ve kontraksiyonlar
arasında, esnasında veya sonrasında ve hatta kontraksiyonlar olmaksızın görülebilir.
Eğer kontraksiyonlardan bağımsız olarak meydana gelirse nonperiyodik variyabl deselerasyon
adı verilir. Variyabl deselerasyonların en tipik özelliği bunların şekil, süre ve derinlik
açısından değişkenlik göstermeleridir. Sıklıkla kordon basısı veye kordon akımının akut
olarak kesilmesiyle meydana gelirler. Tipik şekilleriyle variyabl deselerasyonlar önce primer
akselerasyonla başlar ve bu kordon basısının venöz fazını yansıtır; bu durumda venöz akım
durduğundan fetusa dönen kan akımı azalacak ve bu baroreseptör uyarısıyla fetusta ortaya
çıkan akut hipovolemiyi kompanse etme amacına yönelik olarak bir akselerasyon meydana
gelecektir. Bazen bası bu safhada kalır ve böylece trasede yalnızca bir akselerasyon gözlenir.
Basıyı yaratan olay genellikle bir kontraksiyondur ve devam ettiğinde arteriyel bası da
meydana gelir, bu durumda fetusta venöz fazda ortaya çıkan hipotansiyon fetustan plasentaya
kan akımının durmasıyla relatif bir hipertansiyona dönüşür ve refleks olarak kalp atımında bir
yavaşlamaya neden olur. Bu yavaşlama kontraksiyon bittiğinde sona erer ve olaylar tersine
işleyerek önce arteriyel sonra venöz bası kaybolur ve trasede simetrik olarak önce bir bazale
dönüş sonra da bir sekonder akselerasyon meydana gelir. Tipik variyabl deselerasyonların
aksine atipik olarak adlandırılan variyabl deselerasyonlarda primer veye sekonder
akselerasyon kaybı, uzamış sekonder akselerasyon, bazale geç dönüş, bazalin daha düşük bir
hızda devam etmesi, V, W, veya U şeklinde görülen paternler gibi bazı özelliklerden biri veya
birkaçının kombinasyonu gözlenir. Uzamış sekonder akselerasyonlar overshoot pattern veya
31
tepkisel akselerasyon olarak da adlandırılır. Bu durumda variyabl deselerasyonu takiben
bazalin en az 20 vuru üzerine çıkan ve 20–30 saniye süren akselerasyon meydana gelir. Bu
paterne genellikle bazal varyabilite azalma eşlik eder ve bu akselerasyonların varlığı variyabl
deselerasyonun oluştuğu süre içinde fetusun belirgin bir hipoksiye maruz kaldığının ve bunu
kompanse etme çabalarının bir göstergesidir. Fetus tesadüfen kordonu kendisi basıya uğratırsa
variyabl deselerasyon tek bir olay şeklinde görülür ve tekrarlamaz. Antenatal testler arasında
görülen variyabl deselerasyonlar da kordon basısına işaret eder ve bu durumda amniyos sıvısı
miktarının iyi değerlendirilmesi gerekir.
Tekrarlayıcı variyabl deselerasyonlar fetusun stres altında olduğunda işaret eder ve eğer bazal
varyabilitede azalma ve bazal taşikardi ve bradikardi gibi durumlar eşlik ediyorsa müdahale
gerekir. Variyabl deselerasyonların tedavisinde amaç kordon basısını ortadan kaldırmaktır. Bu
durumda ilk yapılması gereken annenin pozisyonunun değiştirilmesidir. Anne önce bir
yanına,
başarısız kalınırsa diğer yanına veya diz-dirsek pozisyonuna getirilerek bası
giderilmeye çalışılır. Başka bir yöntem de prezante olan kısmın yükseltilmeye çalışılmasıdır
ancak bu da kordon sarkmasıyla sonuçlanabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Amniyoinfüzyon
bazı merkezlerde uygulanan bir yöntemdir.
Nonperiyodik deselerasyonlar:
Kordon basısında veya UPY’de uzamış kontraksiyonlar sonucunda meydana gelir. Ayrıca
sırtüstü yatar pozisyon veya epidural anesteziye bağlı gelişen maternal akut hipotansiyonda da
meydana gelir ve birkaç dakika devam eder. Bu sürenin sonunda eğer bazale dönüş gözlenirse
ve varyabilite de normale dönerse fetusun tam olarak iyileştiği kabul edilir. Ancak kalp hızı
bradikardik bir bazal hıza dönerse veya bazal varyabilitede azalma gözlenirse bu durumda
ileride bahsedilecek olan intrauterin resusitasyon işlemlerine başlamak ve diğer fetal
değerlendirme yöntemlerine baş vurmak gerekir.
Cabaniss (40) fetal kalp paternlerini ve alınması gerekli olan önlemleri aşağıda görüldüğü gibi
sınıflandırmaktadır (Tablo 1).
32
Tablo 1
Fetal kalp paternlerinin fonsiyonel sınıflanması
Tip I: Sağlıklı fetus
1. Normal bazal hız, iyi variyabilite, nonperiyodik akselerasyonlar
2. Normal variyabiliteyle birlikte seyreden bazal bradikardi
3. Erken deselerasyon
4. Hafif klasik variyabl deselerasyonlar
5. Akselerasyonları takip eden hafif deselerasyon (Lamda paterni)
Müdahaleye gerek yoktur.
Tip II: Stres paternleri
(Fetus hipoksiye karşı kompansasyon yöntemleri kullanmaktadır)
1. Variyabilite artışı (Saltatuvar patern)
2. İyi variyabilite ile seyreden taşikardi
3. Periyodik akselerasyon ve bazı belirgin ve uzamış akselerasyonlar
4. İyi variyabilite ile seyreden geç deselerasyon
5. Atipi bulguları göstermeyen klasik orta-ağır variyabl deselerasyon
6. Bazale tümüyle dönüş gösteren uzamış deselerasyon
Paternleri Tip I’e çevirmek için intrauterin resusitasyon yöntemlerine başvurulmalıdır.
Tip III: Nondiyognostik paternler
1. Variyabilite yokluğu (düz çizgi paterni)
2. Variayabilite azalması
3. Sinuzoidal patern
4. Taşiaritmi, bradiaritmi
Fetusun durumu hakkındaki bilgi net değildir ve bu nedenle ileri inceleme gereklidir
Tip IV: Atipi gösteren paternler
1. Atipik özellikler ve bazal hız değişiklikleri gösteren variyabl deselerasyonlar
2. Atipik akselerasyonlar
Her olgu ayrı ayrı ele alınmalıdır
33
Tip V: Fetal distress paternleri
1. Variyabilite yokluğu ile seyreden geç deselerasyon
2. Atipik bulgular gösteren ve taşikardi ve bazal variyabilite azalması ile birlikte seyreden ağır
variyabl deselerasyonlar
3. Bazal variyabilite kaybıyla birlikte seyreden geç variyabl deselerasyon (Ssign)
4. Bazale tümüyle dönmeyen uzamış deselerasyonlar
5. Tekrarlayıcı uzamış deselerasyonlar
6. Belirgin sinuzoidal patern
7. Agonal paternler
Doğum hemen planlanmalıdır
İntrauterin resusitasyon yöntemleri:
Tüm endişe verici paternler fetal distrese işaret etmezler, ancak trasenin dikkatlice
değerlendirilmesi ve bu durumu ortadan kaldırmak için birtakım girişimlerde bulunulması
gerekir.
Şüpheli KTG bulguları gösteren fetus taktil veya vibroakustik uyarı verilerek
değerlendirildiğinde asidozda değilse bu uyarana en az 15 vuru yükselen ve an az 15 saniye
süren bir akselerasyonla cevap vermesi beklenir. Eğer fetal durum halen şüpheliyse fetal asitbaz durumunu değerlendirmek için fetal saçlı deri kan örneklemesi yapılabilir.
Fetal stres paternlerini ortadan kaldırmak için yapılan girişimlere intrauterin resusitasyon adı
verlir ve bunlar maternal kardiyak outputu artırmak ve hipotansiyonu gidermek için annenin
sol yana yatırılması veya kordon basısını ortadan kaldırmak için sağa-sola yatırılması, dizdirsek pozisyonu verilmesi, oksitosin infuzyonuna ara verilmesi ve ileri durumlarda tokolitik
ajanların kullanılması, annedeki efektif kan hacminin artırılması için sıvı infüzyonu, fetal
depresyon yapabilecek ilaç uygulamasına son verilmesi, variyabl deselerasyon durumlarında
amniyoinfuzyon uygulanması ve geç deselerasyon durumlarında plasentadan anneye oksijen
transferini artırmaya yönelik olarak anneye oksijen verilmesi şeklinde özetlenebilir.
Fetal taşikardi durumlarında annede ateş ölçülür ve eğer anne febril değilse dehidratasyon ve
infeksiyon ekarte edilir. Anne febril ise bu durumda sıvı verilirek dehidratasyon önlenmeye
çalışılır ve infeksiyon kaynağı araştırılır. Preterm fetüslerin sıklıkla taşikardik oldukları
unutulmamalı ve ultrasonografi ile gestasyonel hafta belirlenmelidir. Term olan, variyabilitesi
iyi ve peryodik değişiklikler göstermeyen bir fetusta taşikardinin nedeni bir disritmi olabilir.
34
Eğer taşikardi deselerasyonlarla seyrediyorsa bu durum fetusun deselerasyonu tolere
edemediğinin bir göstergesidir.
Tek başına fetal bradikardide bazal variyabilite normal ise ve bazal hız stabil ise girişim
gerekli değildir, yakın takip yeterlidir. Bu durumda trasenin anneye ait olmadığı
belirlenmelidir. İntrauterin ölü fetüs durumlarında trasenin maternal kalp hızını kaydetmesine
sıklıkla rastlanmaktadır. Bradikardilere travayın ikinci evresinde sık rastalnır. Burada da
terminal bradikardi ile çıkım bradikardisi arasındaki ayrımın iyi yapılması gerekir. Eğer trase
ilk evrede normal seyretmişse ve bradikardiye iyi variyabilite eşlik ediyorsa, bu bradikardi
sıklıkla uzamış kordon basısına veya aşırı uterin aktiviteye bağlı UPY nedeniyle ortaya çıkar
ve çıkım bradikardisi adını alır. Bu durumlarda vajinal doğum sıklıkla gerçekleşir. Yapılması
gereken anneye oksijen verilmesi, lateral pozisyonda ve açık glottisle ıkınmasının sağlanması
ve en yüksek plasental kan akımının sağlanması için iki ağrıda bir ıkınmasının
öğütlenmesidir. Ayrıca belli bir süre ıkınmaya ara verilerek fetusun toparlanması için
beklenebilir. Ancak bradikardiye variyabilite yokluğu eşlik ediyorsa bu terminal bradikardi
adını alır ve bu durumda abdominal doğum kararı vermek gerekebilir. Bu durumlarda travayın
ilk evresinde endişe verici paternlerde sıklıkla gözlenmektedir.
Fetal bradikardinin diğer nedenleri arasında refleks cevap, vagal uyarı, özellikle paraservikal
blokta kullanılanlar olmak üzere ilaçlar, postterm gebelik, kardiyak ve MSS anomalileri ve
hipoksi ve asidoz sayılabilir. Bu durumda fetal skalp pH ölçümü yapılması gerekebilir.
Variyabl deselerasyonlarla birlikte iyi bazal variyabilite varlığında yapılması gerekenler
kordon basısını ortadan kaldırmaya yönelik girişimlerle birlikte sıkı gözlemdir. Trasede
kötüye gidiş göstergeleri bazal hızın düşmesi veya yükselmesi, variyabilite azalması ve
overshoot paterninin ortaya çıkmasıdır. Eğer variyabilite normal devam ediyorsa ve variyabl
deselerasyonlar ağır değilse oksitosin infüzyonuna dikkatli bir şekilde devam edilebilir.
Vajinal tuşeyle kordon sarkması ekarte edilmelidir.
Geç deselerasyonlarla birlikte variyabilite korunuyorsa fetal kompansasyon iyi gelişiyor
demektir. Kötü prognostik göstergeler takip esnasında bazal hızın değişmesi ve variyabilitenin
azalmasıdır. Bu durumda fetal kompansasyon artık yetersizdir. Geç deselerasyonların
tedavisinde ilk yapılması gereken annenin sol yanına döndürülmesi ve sıvı infüzyonuyla
35
uteroplasental perfüzyonun arttırılmaya çalışılmasıdır. Anneye oksijen verilmeli ve oksitosin
infüzyonu kesilmelidir.
Fetal Biyofizik Profil:
Fetal gelişimin takip edilmesi dışında, ultrasonografinin obstetriğe en önemli katkılarından
biri de, fetüsa ait çeşitli biyofizik aktivitelerin değerlendirilmesi ile ortaya çıkan “Biyofizik
profil” olgusudur. 1980’li yıllarda, ilk olarak Manning ve Platt tarafından real-time
ultrasonografi yardımı ile fetüsün solunum hareketleri, vücut ve ekstremite hareketleri, fetal
tonus ve amnion miktarı incelenmiş ve fetüsün durumunu değerlendirmeye çalışmışlardır
(42). Biyofizik profil, fetal asfiksinin, irreversibl döneme gitmeden önce tespit edilmesini
sağlar. Testin yapılması sırasında, ayrıca, ekstrauterin yaşamla bağdaşmayacak anomalilerin
tespiti de sağlanmış olacağından, gereksiz cerrahi girişimlerden sakınılmış olunur.
Yalancı negatiflik oranı da son derece azdır. Ashlesha K ve ark (43) 18 yıl boyunca iki
merkezde yaptıkları prospektif çalışmada normal biyofizik profile sahip 86955 fetüsün
65’inde fetal ölüm, 0.748/1000
yalancı-negatiflik olduğunu tespit etmişlerdir Fetüsün
biyofizik aktiviteleri, santral sinir sisteminin kompleks integre mekanizmaları ile düzenlenir.
Fetüsün nörolojik gelişimi sırasında, yeni gelişmekte olan santral sinir sistem merkezleri ve
refleks biyofizik aktiviteler için yüksek oksijen seviyeleri gerekmektedir. Tüm bu bölgelerin
hipoksiye duyarlılıkları bilinmiyor ama her bölge için farklı olduğu düşünülmektedir. Hipoksi
meydana geldiğinde, fetal gelişimde ilk aktif olmaya başlayan biyofizik aktiviteler, en son
ortadan kalkarlar. Örneğin, fetal tonus merkezi intrauterin yaşamda 7,5–8,5 haftalarda en
erken fonksiyon gören merkezdir ve ilerleyen asfiksi karşısında, aktivitesi en geç kaybolan
bölümdür. Gerçekten de fetal tonusu olmayan olgularda en yüksek perinatal mortalite oranı
(% 42,8) tespit edilmiştir. Fetal hareket merkezi, intrauterin yaşamda 9. haftada fonksiyon
görmeye başlar ve bu nedenle hipoksiye, fetal tonus merkezinden daha duyarlıdır. Toraks ve
abdomenin genişleme ve daralması (solunum hareketleri) en erken 13. ve 14. haftalarda
gösterilmesine rağmen, diafragmatik kasılma ve düzenli fetal solunun 20–21. haftalarda
başlar. Fetal kalp hızı reaktivite merkezi ikinci trimester sonu, erken üçüncü trimester
döneminde gelişir ve hipoksiye en fazla duyarlı bölgedir.
36
Neden ne olursa olsun, asfiksinin santral sinir sistemi üzerine etkisi, asfiksinin devamlılığı,
süresi, kapsamı ile değişir. Fetal asfiksi, primer uteroplasental hipoperfüzyon ile birlikte olan,
kademeli, kronik bir hastalıktır. Erken safhalarda, fetal biyofizik aktivite değişiklikleri
gözlenmeyebilir. Geçici hipoksinin tekrarlayan atakları, fetal kardiak output’un yeniden
dağılımı ile sonuçlanır.
Serebral kan akımı sağlanırken, renal, pulmoner ve splanik kan akımı dramatik bir şekilde
düşer. Gebeliğin ilk 14. ve 16. haftasında amniyotik sıvının ana kaynağı fetal idrar ve akciğer
sıvısı olduğundan, amnion sıvısı yapım hızı azalacağından, amnion mayisinde ilerleyici bir
azalma meydana gelir. “Oligohidramniyos” gelişir. Bu yüzden, kalitatif amniyotik sıvı
volümü, fetal biyofizik skorlamasının en önemli bölümüdür, kronik fetal asfiksiyi gösterir
(44) Fetal asfiksinin diğer koşullarının tanımı için antepartum fetal değerlendirmede
kullanılan dinamik ultrasound, antepartum major anomalileri de saptayabilir. 26. gebelik
haftasından sonra % 90 doğruluk oranına ulaşır.
İlaçların, özellikle sedatif ve analjeziklerin biyofizik aktiviteleri azalttığı gösterilmiştir.
Morfin, meperidin, halotan, barbitürat ve diazepam grubu ilaçlar, bunlardan bazılarıdır.
Hiperglisemi ve amfetamin gibi uyarıcılar biyofizik aktiviteleri artırıcı veya uyarıcı etkiye
sahiptir
En çok taraftar bulmuş olan Manning’in sisteminde 5 parametre, her biri için 2 puan olacak
şekilde 10 puan üzerinden değerlendirilmiştir. 8–10 puanlı fetüsler “asfiksi şüphesi
olmayanlar” olarak kabul edilir.4–6 olanlar ise kronik asfiksi olarak kabul edilmiştir.
Tablo 2: Biyofizik Profil Skorlama (Manning):
37
MATERYAL - METOD
Çalışmamız Aralık 2007 ve Aralık 2008 tarihleri arasında, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğine doğum için başvuran miyadında ve
gebelik haftası 36’dan büyük olan 99 gönüllü gebe üzerinde yapıldı. Servisimize yatırılan
hastalara çalışmayla ilgili form doldurtuldu, rutin gebelik muayeneleri ve laboratuar
tetkiklerini takiben Siemens Acuson Antares 4D ultrason cihazı ve 5,71 Mhz abdominal
konveks prob kullanılarak fetüs sayısı, intrauterin situsu, habitusu fetal kalp aktivitesi ve
ritmi, BPD, HC, femur boyu, karın çevresi ölçülerek Hadlock formülüne göre tahmini fetüs
ağırlığı bulundu. Major fetal anomali ekarte edildikten ve tekiz gebelik teyit edildikten sonra
dört kadrandaki amnion sıvısı cepleri değerlendirildi. Rutherford ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada belirttikleri oligohidramniyos kriterleri bizim çalışmamızda da temel alındı. Bu dört
kadranda vertikal planda görülen amnion sıvı ceplerinin toplamı 5 cm’nin altında olan olgular
oligohidramniyos olarak değerlendirildi (45).
Daha sonra Siemens Acuson Antares 4D ultrason cihazı ve 5,71 Mhz’lik konveks prob
kullanılarak renkli-pulsed wave doppler ile uterin kontraksiyon olmadığı dönemde sağ ve sol
uteroplasental akım değerlendirildi ve çentik aranarak doppler indeksleri kaydedildi.
Uteroplasental akımın belirlenmesinde önce eksternal iliak artere odaklanan prob sonra
myometriuma doğru kaydırılarak en düşük dirençli akım arandı. Takiben umbilikal arter
bulunarak, amnion mayisi içinde yüzen kordondan PW (pulsed wave) doppler ile doppler
indeksleri kaydedildi. Doppler analizinin fetüsün solunumsuz ve hareketsiz döneminde, en az
üç hız-dalga şekli elde edildikten sonra yapılmasına özen gösterildi. Doppler analizinde uterin
arterlerden en az birinin S/D oranının 2.6 üzerinde olması, çentik varlığı, iki uterin arter
arasındaki S/D farkının 1’in üzerinde olması ve umbilikal arter S/D oranının 2.6 nın üzerinde
olması patolojik olarak değerlendirildi.
Doppler analizi sonrası doğumhaneye alınan gebeye semifowler pozisyonunda HEWLETT
PACKARD 804/A kardiyotokografi cihazı ile NST yapıldı. 30 dakika gözlem süresinde
nonreaktif NST (fetal hareketi izleyen, bazal frekans atım üzerine çıkan trase) saptananlarda
yanlış pozitifliği en aza indirgeyebilmek için intrauterin resusitasyon yöntemleri ile fetal uyarı
sağlanmaya çalışıldı. 60 dk süre içerisinde olumlu sonuç alınamaması durumunda NST kesin
nonreaktif olarak değerlendirildi.
38
Kronik hipoksinin en iyi göstergesi olan ASV ve akut hipoksinin en iyi göstergesi olan NST
birlikte değerlendirilerek MBP oluşturuldu. ASV az ve/veya nonreaktif NST varlığı anormal
MBP olarak yorumlandı. Perinatal sonucu öngörme ve fetal distresi tahmin gücü buna göre
değerlendirildi.
Başvurduğunda 36. haftadan küçük, ikiz gebelik tanısı almış olan, preeklampsi dışında
herhangi bir sistemik hastalığı olan gebeler çalışma dışı bırakıldı. Doğumun uygun görüldüğü
tüm vakalarda fetal, obstetrik, maternal faktörler gözden geçirilerek vajinal ya da sezaryan
doğum tercih edildi.
İntrapartum izlem sırasında KTG’ler Cabaniss’in yaptığı fonksiyonel sınıflamaya göre
sınıflandı ve aşağıdaki paternleri gösterenler FD olarak kabul edildi:
1. Atipik özellikler ve bazal hız değişiklikleri
2. Taşiaritmi, bradiaritmi
3. Variyabilite azalması
4. Atipik akselerasyonlar gösteren variyabl deselerasyonlar
5. Variyabilite yokluğu ile seyreden geç deselerasyonlar
6. Atipik bulgular gösteren ve taşikardi ve bazal variyabilite azalması ile birlikte seyreden ağır
varyabl deselerasyonlar
7. Bazal varyabilite kaybıyla birlikte seyreden geç varyabl deselerasyonlar (s sign)
8. Bazale tümüyle dönmeyen uzamış deselerasyonlar
9. Tekrarlayıcı uzamış deselerasyonlar
10. Belirgin sinüzoidal patern
11. Agonal paternler
Doğumu takiben bebeğin doğum ağırlığı, 1. ve 5. dakika APGAR skoru, hazır bulunan
pediatrist tarafından değerlendirildi.Doğumu takiben yenidoğan yoğun bakım ünitesine alınan
bebekler ve bunların prognozu izlendi. Perinatal sonucun değerlendirilmesinde fetal distres,
mekonyum varlığı, perinatal mortalite, yeni doğan yoğun bakım ünitesi’nde takip, 5.dk
APGAR sonuçlarına bakıldı ve MBP ve obstetrik doppler analizinin etkinliği bu
parametrelere göre değerlendirildi.
39
Şekil 9 (a,b): 3. Trimesterde her iki Uterin Arterde erken diastolik notch
40
Şekil 10 (a,b): Normal Umbilikal Arter akım hızı dalga şekli ve Umbilikal Arterde diyastol
sonu akım (EDF) kaybı
41
Şekil 11: 3. Trimesterde Ductus Venosus ve Arteria Cerebri Media akım hızı dalga formları
42
BULGULAR
Çalışma Aralık 2007 ve Aralık 2008 tarihleri arasında yaşları 18 ile 40 arasında değişmekte
olan toplam 99 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları 23.30±4.91’dir.
Olguların gravida sayıları 1 ile 5 arasında değişmekte olup; medyanı 2’dir. Olguların parite
sayıları 0 ile 2 arasında değişmekte olup; medyanı 1’dir.
Doğan bebeklerin doğum tartıları 2680 gr ile 3900 gr arasında değişmekte olup; ortalaması
3192.22±277.42 gramdır.
Gebelerin 20 (%20.2) tanesi sezaryen, 79 (%79.8) tanesi normal spontan doğum ile
doğurtuldu, Şekil 9’da doğum şekillerinin dağılımı gösterilmiştir.
Doğum şekli
Sezaryen
20,2%
NSD
79,8%
Şekil 12: Doğum şekli dağılımı
Yenidoğanların 49 (%49.5) tanesi erkek ve 50 (%50.5) tanesi kızdır; Şekil 10’da cinsiyet
dağılımı gösterilmiştir.
43
Cinsiyet
Erkek
49,5%
Kız
50,5%
Şekil 13: Cinsiyet dağılımı
Tablo 3: Antenatal Testlerin Genel Sonuçları
Normal Sonuçlar
Anormal Sonuçlar
N (%)
n (%)
NST
87 (%87,9)
12 (%12,1)
AVM
87 (%87,9)
12 (%12,1)
MBP
82 (%82,8)
17 (%17,2)
Uterin Art S/D
84 (%84,8)
15 (%15,2)
Umblikal Arter S/D
79 (%79,8)
20 (%20,2)
KBP/Uterin Art/Umb. Art
73 (%73,7)
26 (%26,3)
Olguların %12.1’inde NST, %12.1’inde AVM, %17,2’sinde MBP, %15,2’sinde Uterin Arter
S/D, %20,2’sinde umblikal arter S/D ve %26,3’ünde MBP/Uterin Arter/Umblikal Arter S/D
anormal çıkmıştır.
44
Tablo 4: Olguların Perinatal Seyri
(n=99)
N
%
FD
17
17,2
Mekonyum
8
8,1
Y.Y.B.Ü
12
12,1
Mortalite
-
-
Apgar<7
7
7,1
TA
7
7,1
Proteinüri
6
6,1
Preeklampsi
6
6,1
Toplam 17 (%17.2) gebede fetal distres bulgusu saptanmıştır. Mekonyum saptanan gebe
sayısı 8 (%8.1), doğum sonrası Y.Y.B.Ü’nde takibe alınan bebek sayısı 12 (%12.1) idi. Hiçbir
bebekte mortalite görülmemiştir. 7 (%7.1) bebekte apgar 7’nin altında idi. Gebelerin 7’sinde
(%7.1) TA, 6’sında (%6.1) proteinüri saptanmıştır. Toplam 6 (%6.1) gebede preeklampsi
bulgusu görülmüştür.
Tablo 5: Uterin ve Umblikal Arter Parametrelerinin Ortalamaları
Min-Max
Ort±SD
Uterin Art S/D
1,58-3,71
2,12±0,56
Uterin Art PI
0,51-1,80
0,80±0,32
Uretin Art RI
0,31-1,21
0,50±0,21
Umblikal Art S/D
1,84-4,33
2,47±0,55
Umblikal Arter PI
0,54-1,62
0,80±0,20
Umblikal Arter RI
0,30-0,99
0,56±0,15
45
Tablo 6: Uterin Arter S/D’nin Duyarlılık Tablosu
FD
Var
n
%
n
%
n
%
9
9,1
6
6,1
15
15,2
8
8,1
76
76,8
84
84,8
17
17,2
82
82,8
99
100
Anormal
Uterin Normal
Art S/D
Toplam
Toplam
Yok
Sensitivite
52,94
Spesifisite
92,68
Pozitif prediktif değer
60,00
Negatif prediktif değer
90,48
p
0,791
Mc Nemar test uygulandı
FD sonuçları ile Uterin arter S/D sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum
bulunmaktadır (p>0.05). FD ile uterin arter S/D arasındaki uyum derecesi %47.9’dur (Kappa
istatistiği: 0.479; p:0.001; p<0.01).
Uterin arter S/D’nin FD’yi tahmin etme ve öngörme gücüne bakıldığında; testin duyarlılığı
%52.94 olarak; özgüllüğü %92.68 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri %60 ve negatif
kestirim değeri ise %90.48 olarak görülmektedir.
Duyarlılık (Sensitivity): Gerçek hastalar içinden testin hastaları belirleyebilme özelliğidir.
Özgüllük (Spesifisity): Gerçek sağlamlar içinden testin sağlamları belirleyebilme özelliğidir.
Pozitif Kestirim Değeri: Test pozitif (hasta) sonucu verdiği zaman, olgunun gerçekten hasta
olması durumunun koşullu olasılığının ölçüsüdür.
Negatif Kestirim Değeri: Test negatif (sağlam) sonucu verdiği zaman, olgunun gerçekten
sağlıklı olma olasılığıdır.
46
Tablo 7: Umblikal Arter S/D’nin Duyarlılık Tablosu
FD
Var
Anormal
Umblikal Normal
Art S/D
Toplam
Toplam
Yok
n
%
n
%
n
%
16
16,2
4
4,0
20
20,2
1
1,0
78
78,8
79
79,8
17
17,2
82
82,8
99
100
Sensitivite
p
0,375
94,12
Spesifisite
95,12
Pozitif prediktif değer
80,00
Negatif prediktif değer
98,73
Mc Nemar test uygulandı
FD sonuçları ile Umblikal arter S/D sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum
bulunmaktadır (p>0.05). FD ile umblikal arter S/D arasındaki uyum derecesi %90’dır (Kappa
istatistiği: 0.834; p:0.001; p<0.01).
Umblikal arter S/D’nin FD’yi tahmin etme ve öngörme gücüne bakıldığında; testin duyarlılığı
%94,12 olarak; özgüllüğü %95,12 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri %80 ve negatif
kestirim değeri ise %98,73 olarak görülmektedir.
Tablo 8: Uterin-Umblikal Arter S/D Kombinasyonu Duyarlılık Tablosu
FD
Var
Toplam
Yok
n
%
n
%
n
%
17
17,2
8
8,1
25
25,3
Umblikal Normal
0
0
74
74,7
74
74,7
Art S/D Toplam
17
17,2
82
82,8
99
100
Uterin-
Anormal
Sensitivite
100
Spesifisite
90,24
Pozitif prediktif değer
68,00
Negatif prediktif değer
100
Mc Nemar test uygulandı
** p<0.01
p
0,008**
47
FD sonuçları ile Uterin-Umblikal arter S/D kombinasyonu sonuçları arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir uyum bulunmamaktadır (p<0.01).
Uterin-Umblikal arter S/D kombinasyonunun FD’yi tahmin etme ve öngörme gücüne
bakıldığında; testin duyarlılığı %100 olarak; özgüllüğü %90.24 olarak saptanmıştır. Pozitif
kestirim değeri %68 ve negatif kestirim değeri ise %100 olarak görülmektedir.
Doppler Ultrason Bulguları
sensitivite
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
UT S/D
UA S/D
UT+UA S/D
Şekil 14: Doppler ultrason bulgularının spesifite dağılımı
48
Tablo 9: AVM Duyarlılık Tablosu
FD
Var
AVM
Toplam
Yok
N
%
n
%
n
%
Anormal
11
11,1
1
1,0
12
12,1
Normal
6
6,1
81
81,8
87
87,9
Toplam
17
17,2
82
82,8
99
100
Sensitivite
64,70
Spesifisite
98,78
Pozitif prediktif değer
91,67
Negatif prediktif değer
93,10
Mc Nemar test uygulandı
p
0,001**
** p<0.01
FD sonuçları ile AVM sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum
bulunmamaktadır (p<0.01).
AVM’nin FD’yi tahmin etme ve öngörme gücüne bakıldığında; testin duyarlılığı %64.7
olarak; özgüllüğü %98.78 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri %91.67 ve negatif
kestirim değeri ise %93.1 olarak görülmektedir.
49
Tablo 10: NST Duyarlılık Tablosu
FD
Var
NST
Toplam
Yok
N
%
n
%
n
%
Anormal
12
12,1
0
0
12
12,1
Normal
5
5,1
82
82,8
87
87,9
Toplam
17
17,2
82
82,8
99
100
Sensitivite
70,58
Spesifisite
100
Pozitif prediktif değer
100
Negatif prediktif değer
94,25
Mc Nemar test uygulandı
p
0,001**
** p<0.01
FD sonuçları ile NST sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum
bulunmamaktadır (p<0.01).
NST’nin FD’yi tahmin etme ve öngörme gücüne bakıldığında; testin duyarlılığı %70.58
olarak; özgüllüğü %100 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri %100 ve negatif kestirim
değeri ise %94.25 olarak görülmektedir.
Tablo 11: MBP Duyarlılık Tablosu
FD
Var
MBP
Toplam
Yok
N
%
n
%
n
%
Anormal
16
16,2
1
1,0
17
17,2
Normal
1
1,0
81
81,8
82
82,8
Toplam
17
17,2
82
82,8
99
100
Sensitivite
94,11
Spesifisite
98,78
Pozitif prediktif değer
94,11
Negatif prediktif değer
98,78
Mc Nemar test uygulandı
p
1,000
50
FD sonuçları ile MBP sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum bulunmaktadır
(p>0.05). FD ile KBP arasındaki uyum derecesi %92.9’dur (Kappa istatistiği: 0.929; p:0.001;
p<0.01).
MBP’nin FD’yi tahmin etme ve öngörme gücüne bakıldığında; testin duyarlılığı %94.11
olarak; özgüllüğü %98.78 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri %94.11 ve negatif
kestirim değeri ise %98.78 olarak görülmektedir.
sensitivite
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
AVM
NST
MBP
Şekil 15: AVM, NST, MBP sensitivite dağılımı
51
Tablo 12 : MBP+UA Duyarlılık Tablosu
FD
Var
Toplam
Yok
N
%
N
%
n
%
17
17,2
4
4,0
21
21,2
MBP+UA Normal
0
0
78
78,8
78
78,8
Toplam
17
17,2
82
82,8
99
100
Anormal
Sensitivite
Spesifisite
Pozitif prediktif değer
Negatif prediktif değer
p
0,125
100,00
95,12
80,95
100,00
FD sonuçları ile MBP+UA sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum
bulunmaktadır (p>0.05). FD ile KBP+UA arasındaki uyum derecesi %87.0’dur (Kappa
istatistiği: 0.870; p:0.001; p<0.01).
MBP+UA’nın FD’yi tahmin etme ve öngörme gücüne bakıldığında; testin duyarlılığı %100
olarak; özgüllüğü %95,12 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri %80,95 ve negatif
kestirim değeri ise %100 olarak görülmektedir.
52
Tablo 13: MBP/Uterin/Umblikal Arter Duyarlılık Tablosu
FD
Var
Toplam
Yok
n
%
n
%
N
%
17
17,2
9
9,1
26
26,3
MBP/Uterin/Umblikal Normal
0
0
73
73,7
73
73,7
Toplam
17
17,2
82
82,8
99
100
Anormal
Sensitivite
100
Spesifisite
89,2
Pozitif prediktif değer
65,38
Negatif prediktif değer
100
Mc Nemar test uygulandı
p
0,004**
** p<0.01
MBP/Uterin/Umblikal arter kombinasyonu sonuçları ile FD sonuçları arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir uyum bulunmamaktadır (p<0.01).
MBP/Uterin/Umblikal arter kombinasyonunun FD’yi tahmin etme ve öngörme gücüne
bakıldığında; testin duyarlılığı %100 olarak; özgüllüğü %89.2 olarak saptanmıştır. Pozitif
kestirim değeri %65.38 ve negatif kestirim değeri ise %100 olarak görülmektedir.
53
Tablo 14: Uterin Arter S/D Oranı ile Antenatal Testlerin Arasındaki İlişki
Uterin Arter S/D
Anormal
Normal
p
(n=15)
(n=84)
n (%)
n (%)
AVM
7 (%46,7)
5 (%6,0)
0,001**
NST
5 (%33,3)
7 (%8,3)
0,006**
MBP
8 (%53,3)
9 (%10,7)
0,001**
Ki-kare test
** p<0.01
Uterin arter S/D sonucu anormal olan olgularda AVM’nin anormal olma oranı (%46.7),
Uterin arter S/D sonucu normal olan olgularda AVM’nin anormal olma oranından (%6)
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Uterin arter S/D sonucu anormal olan olgularda NST’nin anormal olma oranı (%33.3), Uterin
arter S/D sonucu normal olan olgularda NST’nin anormal olma oranından (%8.3) istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Uterin arter S/D sonucu anormal olan olgularda MBP’nin anormal olma oranı (%53.3), Uterin
arter S/D sonucu normal olan olgularda MBP’nin anormal olma oranından (%10.7)
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
54
Tablo 15: Umblikal Arter S/D Oranı ile Antenatal Testlerin Arasındaki İlişki
Umblikal Arter S/D
Anormal
Normal
p
(n=20)
(n=79)
n (%)
n (%)
AVM
11 (%55,0)
1 (%1,3)
0,001**
NST
12 (%60,0)
0 (%0)
0,001**
MBP
16 (%80,0)
1 (%1,3)
0,001**
Ki-kare test
** p<0.01
Umblikal arter S/D sonucu anormal olan olgularda AVM’nin anormal olma oranı (%55),
Umblikal arter S/D sonucu normal olan olgularda AVM’nin anormal olma oranından (%1.3)
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Umblikal arter S/D sonucu anormal olan olgularda NST’nin anormal olma oranı (%60),
Umblikal arter S/D sonucu normal olan olgularda NST’nin anormal olma oranından (%0)
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Umblikal arter S/D sonucu anormal olan olgularda MBP’nin anormal olma oranı (%80),
Umblikal arter S/D sonucu normal olan olgularda MBP’nin anormal olma oranından (%1.3)
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
55
Tablo 16: NST ile Fetal Neonatal Seyir Arasındaki İlişki
NST
Normal
Anormal
P
(n=87)
(n=12)
n (%)
n (%)
79 (%90,8)
0 (%0)
8 (%9,2)
12 (%100)
Apgar<7
1 (%1,1)
6 (%50,0)
0,001**
Mekonyum
3 (%3,4)
5 (%41,7)
0,001**
Y.Y.B.Ü.
4 (%4,6)
8 (%66,7)
0,001**
FD
5 (%5,7)
12 (%100)
0,001**
Normal
0,001**
Doğum
Sezaryen
Ki-kare test
** p<0.01
NST sonucu anormal olan olgularda sezaryen doğum oranı (%100), NST sonucu normal olan
olgulardaki sezaryen doğum oranından (%9.2) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
NST sonucu anormal olan olgularda apgarın 7’den küçük olma oranı (%50), NST sonucu
normal olan olgulardan (%1.1) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
NST sonucu anormal olan olgularda mekonyum oranı (%41.7), NST sonucu normal olan
olgulardan (%3.4) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
NST sonucu anormal olan olguların bebeklerinin Y.Y.B.Ü’nde takibe alınma oranı (%66.7),
NST sonucu normal olan olgulardan (%4.6) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
NST sonucu anormal olan olgulardaki FD oranı (%100), NST sonucu normal olan olgulardan
(%5.7) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
56
Nonreaktif NST
oran (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sezaryen
Doğum
Apgar<7
Mekonyum Y.Y.B.Ü.
FD
Şekil 16: Nonreaktif NST durumuna göre Fetal Neonatal parametrelerinin dağılımı
Tablo 17: AVM ile Fetal Neonatal Seyir Arasındaki İlişki
AVM
Normal
Anormal
P
(n=87)
(n=12)
n (%)
n (%)
Normal
77 (%88,5)
2 (%16,7)
Sezaryen
10 (%11,5)
10 (%83,3)
Apgar<7
2 (%2,3)
5 (%41,7)
0,001**
Mekonyum
3 (%3,4)
5 (%41,7)
0,001**
Y.Y.B.Ü.
4 (%4,6)
8 (%66,7)
0,001**
FD
6 (%6,9)
11 (%91,7)
0,001**
0,001**
Doğum
Ki-kare test
** p<0.01
57
AVM sonucu anormal olan olgularda sezaryen doğum oranı (%83.3), AVM sonucu normal
olan olgulardaki sezaryen doğum oranından (%11.5) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
AVM sonucu anormal olan olgularda apgarın 7’den küçük olma oranı (%41.7), AVM sonucu
normal olan olgulardan (%2.3) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
AVM sonucu anormal olan olgularda mekonyum oranı (%41.7), AVM sonucu normal olan
olgulardan (%3.4) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
AVM sonucu anormal olan olguların bebeklerinin Y.Y.B.Ü’nde takibe alınma oranı (%66.7),
AVM sonucu normal olan olgulardan (%4.6) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
AVM sonucu anormal olan olgulardaki FD oranı (%91.7), AVM sonucu normal olan
olgulardan (%6.9) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Oligohidramniyos
oran (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sezaryen
Doğum
Şekil
17:
Apgar<7
Oligohidramnios
parametrelerinindağılımı
Mekonyum
saptanma
Y.Y.B.Ü.
durumuna
göre
FD
Fetal
Neonatal
Seyir
58
Tablo 18: MBP ile Fetal Neonatal Seyir Arasındaki İlişki
MBP
Anormal
Normal
p
(n=17)
(n=82)
n (%)
n (%)
Normal
2 (%11,8)
77 (%93,9)
Sezaryen
15 (%88,2)
5 (%6,1)
Apgar<7
6 (%35,3)
1 (%1,2)
0,001**
Mekonyum
7 (%41,2)
1 (%1,2)
0,001**
Y.Y.B.Ü.
11 (%64,7)
1 (%1,2)
0,001**
FD
16 (%94,1)
1 (%1,2)
0,001**
0,001**
Doğum
Ki-kare test
** p<0.01
MBP sonucu anormal olan olgularda sezaryen doğum oranı (%88.2), MBP sonucu normal
olan olgulardaki sezaryen doğum oranından (%6.1) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
MBP sonucu anormal olan olgularda apgarın 7’den küçük olma oranı (%35.3), MBP sonucu
normal olan olgulardan (%1.2) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
MBP sonucu anormal olan olgularda mekonyum oranı (%41.2), MBP sonucu normal olan
olgulardan (%1.2) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
MBP sonucu anormal olan olguların bebeklerinin Y.Y.B.Ü’nde takibe alınma oranı (%64.7),
MBP sonucu normal olan olgulardan (%1.2) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
MBP sonucu anormal olan olgulardaki FD oranı (%94.1), MBP sonucu normal olan
olgulardan (%1.2) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
59
Anormal MBP
oran (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sezaryen
Doğum
Apgar<7
Mekonyum Y.Y.B.Ü.
FD
Şekil 18: Anormal MBP durumuna göre Fetal Neonatal Seyir parametrelerinin dağılımı
Tablo 19: Uterin Arter S/D ile Fetal Neonatal Seyir Arasındaki İlişki
Uterin Arter S/D
Anormal
Normal
(n=15)
(n=84)
n (%)
n (%)
6 (%40,0)
73 (%86,9)
p
Normal
0,001**
Doğum
9 (%60,0)
11 (%13,1)
Apgar<7
5 (%33,3)
2 (%2,4)
0,001**
Mekonyum
7 (%46,7)
1 (%1,2)
0,001**
Y.Y.B.Ü.
9 (%60,0)
3 (%3,6)
0,001**
FD
9 (%60,0)
8 (%9,5)
0,001**
Sezaryen
Ki-kare test
** p<0.01
60
Uterin arter S/D sonucu anormal olan olgularda sezaryen doğum oranı (%60), Uterin arter
S/D sonucu normal olan olgulardaki sezaryen doğum oranından (%13.1) ileri düzeyde anlamlı
yüksektir (p<0.01).
Uterin arter S/D sonucu anormal olan olgularda apgarın 7’den küçük olma oranı (%33.3),
Uterin arter S/D sonucu normal olan olgulardan (%2.4) ileri düzeyde anlamlı yüksektir
(p<0.01).
Uterin arter S/D sonucu anormal olan olgularda mekonyum oranı (%46.7), Uterin arter S/D
sonucu normal olan olgulardan (%1.2) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Uterin arter S/D sonucu anormal olan olguların bebeklerinin Y.Y.B.Ü’nde takibe alınma oranı
(%60), Uterin arter S/D sonucu normal olan olgulardan (%3.6) ileri düzeyde anlamlı yüksektir
(p<0.01).
Uterin arter S/D sonucu anormal olan olgulardaki FD oranı (%60), Uterin arter S/D sonucu
normal olan olgulardan (%9.5) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
61
Tablo 20: Umblikal Arter S/D ile Fetal Neonatal Seyir Arasındaki İlişki
Umblikal Arter S/D
Anormal
Normal
p
(n=20)
(n=79)
n (%)
n (%)
1 (%5,0)
78 (%98,7)
19 (%95,0)
1 (%1,3)
Apgar<7
7 (%35,0)
0 (%0)
0,001**
Mekonyum
8 (%40,0)
0 (%0)
0,001**
Y.Y.B.Ü.
12 (%60,0)
0 (%0)
0,001**
FD
17 (%85,0)
0 (%0)
0,001**
Normal
0,001**
Doğum
Sezaryen
Ki-kare test
** p<0.01
Umblikal arter S/D sonucu anormal olan olgularda sezaryen doğum oranı (%95), Umblikal
arter S/D sonucu normal olan olgulardaki sezaryen doğum oranından (%1.3) ileri düzeyde
anlamlı yüksektir (p<0.01).
Umblikal arter S/D sonucu anormal olan olgularda apgarın 7’den küçük olma oranı (%35),
Umblikal arter S/D sonucu normal olan olgulardan (%0) ileri düzeyde anlamlı yüksektir
(p<0.01).
Umblikal arter S/D sonucu anormal olan olgularda mekonyum oranı (%40), Umblikal arter
S/D sonucu normal olan olgulardan (%0) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Umblikal arter S/D sonucu anormal olan olguların bebeklerinin Y.Y.B.Ü’nde takibe alınma
oranı (%60), Umblikal arter S/D sonucu normal olan olgulardan (%0) ileri düzeyde anlamlı
yüksektir (p<0.01).
Umblikal arter S/D sonucu anormal olan olgulardaki FD oranı (%85), Umblikal arter S/D
sonucu normal olan olgulardan (%0) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
62
oran (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sezaryen
Doğum
Apgar<7
Mekonyum
Uterin Arter S/D Anormalliği
Y.Y.B.Ü.
FD
Umblikal Arter S/D Anaormalliği
Şekil 19: UT ve UA’nın Fetal Neonatal Seyir parametrelerinin dağılımı
63
Tablo 21: Uterin/Umblikal Arter S/D ile Fetal Neonatal Seyir Arasındaki İlişki
Uterin/Umblikal Arter S/D
Kombinasyonu
Anormal
Normal
(n=20)
(n=79)
n (%)
n (%)
Normal
6 (%24,0)
73 (%98,6)
Sezaryen
19 (%76,0)
1 (%1,4)
Apgar<7
7 (%28,0)
0 (%0)
0,001**
Mekonyum
8 (%32,0)
0 (%0)
0,001**
Y.Y.B.Ü.
12 (%48,0)
0 (%0)
0,001**
FD
17 (%68,0)
0 (%0)
0,001**
p
0,001**
Doğum
Ki-kare test
** p<0.01
Uterin/Umblikal arter S/D kombinasyonu sonucu anormal olan olgularda sezaryen doğum
oranı (%76), Uterin/Umblikal arter S/D kombinasyonu sonucu normal olan olgulardaki
sezaryen doğum oranından (%1.4) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Uterin/Umblikal arter S/D kombinasyonu sonucu anormal olan olgularda apgarın 7’den küçük
olma oranı (%28), Uterin/Umblikal arter S/D kombinasyonu sonucu normal olan olgulardan
(%0) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Uterin/Umblikal arter S/D kombinasyonu sonucu anormal olan olgularda mekonyum oranı
(%32), Uterin/Umblikal arter S/D kombinasyonu sonucu normal olan olgulardan (%0) ileri
düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Uterin/Umblikal arter S/D kombinasyonu sonucu anormal olan olguların bebeklerinin
Y.Y.B.Ü’nde takibe alınma oranı (%48), Uterin/Umblikal arter S/D kombinasyonu sonucu
normal olan olgulardan (%0) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).
Uterin/Umblikal arter S/D kombinasyonu sonucu anormal olan olgulardaki FD oranı (%68),
Uterin/Umblikal arter S/D kombinasyonu sonucu normal olan olgulardan (%0) ileri düzeyde
anlamlı yüksektir (p<0.01).
64
İstatistiksel İncelemeler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS
2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri
değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans)
yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi, Mc Nemar testi ve Kappa
istatistiği kullanıldı. Ayrıca duyarlılık, özgüllük hesaplamalarında tanı tarama testlerinden
yararlanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
65
TARTIŞMA
Doğum kliniğine başvuran gebede fetal gidişatı önceden belirlemek perinatal mortalite oranını
azaltır (46). İntrapartum değerlendirmede ve doğumun yönetiminde pek çok klinikte halen
gold standart olarak KTG kullanılmaktadır. Biz de kliniğimizde KTG’yi ASİ ölçümüyle
birlikte doğumhane kabul testi ve intrapartum izlem yöntemi olarak kullanmaktayız. KTG
halen bütün olumsuz yönlerine karşın pratik olarak intrapartum FD’i belirlemede ve obstetrik
müdahale kararı vermede en çok kullanılan yöntemdir.
Rutin uygulamada kullanılan ve KTG temelli sayılabilecek yöntemler olan NST, kontraksiyon
stres test ve biyofizik profilin sağlıklı fetüsü belirleme gücü yüksektir (47,48,49). Ancak bu
yöntemler %30 dan %60’a varan yüksek yalancı pozitiflik oranına sahiptirler. Yalancı
pozitiflik reaktif bir KTG’de %2–5 iken nonreaktif bir KTG’de %50–80 dir (50). Yapılan
çalışmalara göre reaktif bir KTG’yi izleyen bir haftada perinatal mortalite oranı 3–5/1000 dir
(51). Sonuç olarak KTG iyi ise iyi perinatal sonuç beklenebilir. Ama kötü bir KTG için bu
yorum doğru olmaz. Yinede FKH paternlerinin yorumlanmasında 35 yılın üzerinde bir
deneyim birikimi sayesinde, bazı FKH kombinasyonlarının karakteristik özelliklerinin normal
ve ileri derecede anormal fetüsleri tanımada kullanımının anlamlı olabileceğine dair bazı
kanıtlara ulaşılmıştır.
Çalışmamızda, antenatal dönemde kardiotakografi ve doppler ünitesi bulunan ultrasonografi
yardımıyla incelenen miyad ve 36. haftadan büyük gebelerde modifiye biyofizik profili
(MBP) ve obstetrik doppler analizi bulguları tek tek ve kombine olarak perinatal sonucu
öngörme ve akut fetal distresi tahmin etmede karşılaştırıldı.
Perinatal sonucun değerlendirilmesinde fetal distres, mekonyum varlığı, perinatal mortalite,
Y.Y.B.Ü’nde takip ve 5.dk APGAR sonuçlarına bakıldı, MBP ve obstetrik doppler analizinin
etkinliği bu parametrelere göre değerlendirildi.
Bulgulara göre; hem MBP, hem de doppler için anormal olan grupta tüm parametrelerin
sonucu kötü bulundu. Normal ve anormal grup arasındaki farklar istatiksel olarak anlamlı idi.
MBP anormal olan grupta %94,1 oranında akut fetal distres (AFD) bulguları gelişirken,
yenidoğanların %64,7’si yeni doğan yoğun bakım ünitesinde takibe alındı.
66
Umbilikal arter S/D oranı anormal olan grupta akut fetal distres bulguları %85, Y.Y.B.Ü’nde
takip oranı % 60 olarak bulundu.
Uterin/Umblikal arter S/D kombinasyonu sonucu anormal olan olgulardaki FD oranı (%68),
Uterin/Umblikal arter S/D kombinasyonu sonucu anormal olan olguların bebeklerinin
Y.Y.B.Ü’nde takibe alınma oranı (%48) olarak bulundu.
MBP/Uterin/Umblikal arter kombinasyonunun FD’yi tahmin etme ve öngörme gücüne
bakıldığında; testin duyarlılığı %100 olarak; özgüllüğü %89.2 olarak saptandı ve en yüksek
duyarlılığı sağladı. Umbilikal arter doppler analizi için duyarlılık %94,12 idi. Uterin arter
doppler analizi için duyarlılık %52,94 idi. MBP tek başına %94,11 duyarlılığa ulaştı.
AVM’nin FD’yi tahmin etme ve öngörme gücüne bakıldığında; testin duyarlılığı %64.7
olarak; özgüllüğü %98.78 olarak saptandı.
NST’nin FD’yi tahmin etme ve öngörme gücüne bakıldığında; testin duyarlılığı %70.58
olarak; özgüllüğü %100 olarak saptandı.
NST’nin FD’yi tahmin etmedeki üstün özgüllük ve pozitif tanısal değerinin temel sebebi akut
fetal distress tanısının Cabaniss ve arkadaşlarının tanımladığı kriterlere göre (40) NST
paternleri yorumlanarak konmuş olması ve tanı almış hastaların acil SCA ile
doğurtulmasındandır.
MBP için özgüllük %98,78, umbilikal arter doppleri için %95,12 olarak saptandı. En yüksek
özgüllük NST için elde edildi (%100).
Yine en yüksek pozitif tanısal değer NST için elde edildi (%100). En yüksek negatif tanısal
değer MBP’in doppler analiziyle kombinasyonlarından elde edildi (%100).
Geçmişte çeşitli araştırmacılar tarafından antenatal testlerin fetal distresi tahmin gücü
değerlendirilmiş, bununla ilgili çalışmalar yapılmıştır.
Krebs ve ark (41) rasgele seçilmiş1996 adet gebeden oluşan çalışmalarında 30 dakika süreyle
uygulanan kardiotakografide görülen akselerasyon sayısı ve intrapartum fetal distres bulguları
gelişimi arasında ters ilişki olduğunu göstermişlerdir.
67
Reaktif non-stres test görülen gebelerde yalnızca %1,4 oranında fetal distres bulgularına
rastlanmasına karşın akselerasyon sayısı düşük olanlarda bu oran istatiksel olarak anlam ifade
edecek şekilde yüksek bulunmuştur.
Sarno ve ark. (52) yaptıkları benzer bir çalışmada, akustik stimülasyona standart yanıt veren
olgularda %5,9 oranında, nonreaktif olgularda %35,7 oranında fetal distres bulgularına
rastlamıştır ve SCA gerektiren FD’i belirleyebilme gücüne göre doğumhaneye kabul sırasında
yapılan KTG’nin sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktivite değerlerini sırasıyla %83,
%84, %23 ve %98 olarak bulmuşlardır.
Ingemaarson ve ark. (53) yaptıkları bir çalışmada 30 dakika süre içinde üç veya daha fazla
sayıda akselerasyon görülmesi reaktiflik kriteri kabul edilmiş, nonreaktif olgularda fetal
distres insidansının arttığı saptanmıştır.
Hornbuckle ve arkadaşları gerçek fetal distres vakalarının sayı olarak azlığını bu konuda
yeterli etkinliğe sahip klinik çalışmaların yapılmasında engel olduğunu belirtmişlerdir (54).
KTG’nin FD’i belirlemedeki değeriyle ilgili farklı sonuçlara ulaşılan pek çok çalışma vardır.
Ayres-de-Compos ve arkadaşları, KTG yorumlanmasında gözlemciler arası hemfikir olma
durumunu incelemişlerdir. Bu çalışmaya göre araştırmacılar arasındaki uyum oranı KTG
paternlerine göre değişmektedir. Paternler normal, şüpheli veya patolojik olarak ayrılmıştır,
uzmanlar normal paternlerin %62'sinde, şüpheli paternlerin %32'sinde ve patolojik paternlerin
sadece %25'inde hemfikir olmuşlardır.
Aslında, sadece normal ve ağır derecede anormal paternlerin uç sınırlarındaki fetal kalp hızı
tanımlamalarında biraz uzlaşma olmuştur (55).
Visser ve arkadaşları reaktif KTG paternlerinin doğum sonrası normal ve anormal UA gaz
değerlerine bakılarak FD’i belirlemedeki sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktivite
değerlerini sırasıyla %79, %85, %68, %91 olarak bulmuşlardır. Bu çalışmada deselerasyon
varlığında pozitif ve negatif prediktivite değeri %81ve %89 olduğu halde variabilite kaybında
bu değerler %88 ve %76 olarak bulunmuştur (56).
Çalışmamızdaki KTG bulguları Visser, Sarno ve Ingemaarson’un çalışmalarıyla paralellik
göstermekedir. Sonuç olarak çelişkili araştırmalar olmakla birlikte KTG nin perinatal
sonuçları iyileştirilebileceğine dair yaygın bir inanç mevcuttur.
68
Doğumhaneye kabul sıraında düşük risk grubunda KTG yerine aralıklı oskültasyonu
önerenlerle birlikte (57), KTG’yi tüm travay süresince şiddetle önerenler de vardır (58).
Çalışmamızda da bu çalışmalara benzer şekilde 30 dakikada üç ya da daha fazla akselerasyon
ve akustik stimülasyona standart akselerasyon yanıtını reaktivite kriteri olarak kullanıldı. Bu
çalışmalardan farklı olarak ultrasonografi yardımıyla amniyon sıvı volümü değerlendirildi.
NST bulguları ve amnion sıvı volümü birlikte değerlendirilerek MBP oluşturuldu. Anormal
MBP olarak, amnion sıvı volümünün az ve/veya nonreaktif non-stres test varlığını kabul
edildi. Perinatal sonucu öngörme ve fetal distresi tahmin gücü modifiye biyofizik profiline
göre değerlendirildi.
Modifiye biyofizik bilindiği gibi tüm biyofizik profilden daha güvenilir blunmuştur (59).
Çalışmamızda KTG ve ASİ’yi birlikte değerlendirdiğimizde tek başına KTG kullanımına göre
sensitivitede anlamlı bir artış izledik, sensitivite %70,58’e karşın %94,11 olarak gerçekleşti.
Spesifite, NTD ve PTD’de ise anlamlı bir farklılık tespit etmedik.
Amnios sıvı volümü fetal durumun önemli bir göstergesidir ve fetal iyilik halinin kronik bir
belirtecidir. AMV azalması ciddi bir obstetrik durum olarak kabul edilmelidir. Çünkü bu
hastalarda fetal sıkıntı ve doğum asfıksi oranı önemli şekilde artmıştır.
Bunun altta yatan nedenle (IUGG, plasental yetmezlik, postmaturite, prematurite vs.)
yakından ilgisi vardır. Oligohidramnios ile kötü perinatal sonuçlar arasındaki ilişki birçok
araştırmacı tarafından gösterilmiştir (59,60,61). Ayrıca eylemde bebekle uterus duvarı
arasında kordonun sıkışmasına bağlı olarak KTG trasesi değişiklikleri meydana gelebilir.
Rutherford ve ark. (45) tarafından travaydan hemen önceki hafta içinde amniyotik sıvı indeksi
uygulanan ve bu indeksin beş veya daha düşük olduğu gebelerde intrapartum fetal distres
insidansının %11 olduğunu saptamış ve normale göre daha fazla perinatal kötü sonuç tespit
etmişlerdir.
Cahuan ve arkadaşları 18 çalışmada gözlenen intrapartum ASİ’nin 5 cm den az olduğu 10.500
gebeliğin metaanalizini yapmışlardır. ASİ’nin normal olduğu gruba göre oligohidramnioslu
kadınlarda FD’e bağlı SCA ve 5. dakika apgar skorunun 7 nin altında olma riski anlamlı
derecede artmıştı (62).
69
Baron C. ve arkadaşları tarafından yapılan ve travayda oligohidramnios etkisini araştıran bir
çalışmada, oligohidramnios olgularında değişken deselerasyonlar ve FD’e bağlı SCA daha
fazla görülmüştür. Gruplar arasında Apgar skoru veya yenidoğan komplikasyonları arasında
fark bulunmamıştır. Bu çalışmada oligohidramniosun FD’e bağlı SCA’yı belirleme
sensitivitesi %78, spesifitesi %74, pozitif prediktif değeri %33, negatif prediktif değeri %95
bulunmuştur (61).
Çalışmamızda ASİ normal ve düşük olanlar arasında AFD belirleyebilme açısından anlamlı
fark tespit ettik. Bu bulgularımız literatürle uyumlu olarak bulundu.
Feinkind ve ark. (63) tarafından yapılan bir çalışmada, risk bulunmayan 273 gebede umbilikal
arter doppler analizi uygulanmış, patolojik doppler bulgusu (anormal S/D oranı) olan
gebelerde intrapartum fetal distres gelişiminin daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Fairlie ve ark. (64) 103 gebe üzerinde yaptıkları çalışmada, erken travayda uyguladıkları
doppler analizi verilerine göre, patolojik doppler bulgusu (anormal S/D oranı) olan gebelerde
daha yüksek oranda fetal distres gelişimini gösterdiler.
Yine Fairlie ve ark. (65) 129 risk faktörü bulunan gebede erken travay döneminde umbilikal
arter doppler analizinde patolojik bulgusu (anormal S/D oranı) olan gebelerde fetal distress
insidansını yüksek bulmuştur.
Sarno ve ark. (66) rasgele seçilmiş bir populasyonda yaptıkları çalışmada, fetal distresi
saptamada UA doppler S/D oranının, sensitivitesini %100, spesifisitesini % 92, pozitif
prediktif değerini %100 vermiştir.
Bu araştırmacılar travay öncesi doppler analizinin kardiotakografi gibi rutin uygulanmasını
önermektedir.
Umbilikal arter doppler analizinde patolojisi bulunan grupta AFD oranı normal olgulara göre
belirgin düzeyde yüksek, aradaki fark istatiksel olarak anlamlı idi. Bulgularımız her üç
çalışmayla paralel olup doppler patolojisi olan grupta AFD insidansı yüksek bulundu.
Bulgularımız literatürle uyumlu olarak bulundu.
70
Devoe ve ark. (67) yüksek risk faktörü bulunan 1000 gebe üzerinde yaptıkları bir çalışmada;
non-stres test, amniyon sıvı volümü ve doppler analizinin tanısal değerini karşılaştırmış,
perinatal sonucu değerlendirmede perinatal mortalite, intrapartum fetal distres, 5.dk APGAR
skorunun 7’den küçük olması ve neonatal asidoz parametrelerini kullanmıştır. Her üç testin
spesifitesini %90 üzerinde bulmuştur. Yine her üç testin negatif prediktif değeri %85 in
üzerinde bulunmuş, pozitif prediktif değeri %81 (NST) ile %42 (AMV) arasında saptamıştır.
Herhangi bir test için pozitif prediktif değer %54 iken her üç testin anormal olması
durumunda %100 saptanmıştır.
Doppler en yüksek sensitiviteyi (%45) ve pozitif prediktif değeri (%75) hipertansif hastalarda
göstermiştir.
Çalışma sonucunda amnion sıvı volümü ölçümü ve doppler, NST ile kıyaslandığında tek
başlarına daha güçsüz tanı yöntemleri olarak ortaya çıkmıştır.
Çalışmamız, bu çalışmayla benzer olmasına karşın sistemik hastalığı bulunan gebeler çalışma
dahiline alınmadı. NST hem tek başına hem de MBP’ye dahil edilerek değerlendirildi. En
yüksek sensitiviteyi tek başına değerlendirildiğinde MBP ve UA doppler analizi gösterdi
(%94,11-%94,12). MBP ve umbilikal arter doppler analizi kombine edildiğinde sensitivite
%100 olarak hesaplandı. Bulgularımız bu çalışmayla benzer sonuçlandı.
Perinatal sonucun değerlendirilmesinde Y.Y.B.Ü.’ne kabul edilen fetüs oranı önemli bir
parametredir.
Yüksek riskli gebelerde yapılan çalışmalarda umbilikal arter doppler sonucu anormal
olanlarda bu oran anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (68,69,70).
Rognerud ve Guimeres (70) anormal S/D oranları ile intrauterin gelişme geriliği, Y.Y.B.Ü.’ne
kabul arasındaki ilişkiyi anlamlı bulurken, APGAR sonuçları ile arasında fark bulamamıştır.
Çalışmamızda Y.Y.B.Ü.’nde takip açısından doppler analizi anormal olan grupta istatiksel
olarak anlamlı derecede artış saptanmıştır. Benzer oranda artışı MBP’i anormal olan grupta da
saptanmıştır.
Arduini ve ark. (71) risk faktörü bulunmayan 1000 gebe üzerinde, kötü perinatal sonucun
ortaya çıkabileceği riskli fetüslerin tespiti için yaptıkları çalışmada, gebeler 36–40. gebelik
haftasında devamlı-dalga doppler ultrasonografi ile değerlendirildi.
71
Umbilikal ve uterin arter S/D değerleri ölçüldü ve fetal sonuç ile ilişkilendirildi. Sonuçlar
NST sonuçlari ile karşılaştırıldı. Anormal umbilikal arter S/D değerlerine sahip gebeler;
artmış fetal distres ve fetal distres için artmış sezaryan oranı, daha düşük doğum ağırlıkları,
yenidoğanlarda daha sık düşük 5.dk APGAR skoru, resüsitasyon ihtiyacı ve Y.Y.B.Ü.’nde
takip ihtiyacı gösterdiler. Doğum ağırlığı haricinde hiçbir fetal sonuçta normal ve anormal
uterin arter S/D değerleri arasında belirgin fark bulunamadı. NST ile karşılaştırıldığında;
umbilikal arter velosimetri kötü sonuç çıkabilecek fetüsleri tespit etmede daha etkili bulundu.
Bu çalışmada olduğu gibi biz de umbilikal arter S/D oranı anormal gebelerde perinatal
sonucun değerlendirildiği bütün parametreleri kötü bulduk.
Vintzileos ve ark.(72)’ nın 62 hasta üzerinde yaptığı çalışmada, hastaların tümüne fetal
biyofizik değerlendirme ve umbilikal arter doppler analizi yapıldı. Hastalar 3 saat sonra
sezaryana alındı. Fetal biyofizik değerlendirme ile umbilikal kord arter ve ven pH arasında
anlamlı ilişki saptamış fakat umbilikal arter S/D oranı ile arasında anlamlı ilişki
saptamamıştır. Biyofizik komponentler tek başına ve umbilikal arter S/D oranıyla birlikte
kombine olarak fetal asidozu öngörme açısından değerlendirilmiş ve NST en yüksek
sensitiviteyi (%100) ve negatif prediktif değeri (%100) göstermiştir.
Benzer şekilde bu çalışmaya göre en yüksek sensitiviteyi MBP için %94,11 olarak saptadık.
MBP için NTD’i %98,78 bulduk. Umbilikal arter için sensitiviteyi %94,12, NTD’i %98,73
olarak bulduk. MBP ve umbilikal arter doppler analizi kombine olarak değerlendirildiğinde
sensitivitede istatiksel olarak anlamlı derecede gelişme saptandı.
Çalışmamız, Vintzileos ve ark.(73)’nın söylediğinin aksine umbilikal arter doppler analizinin
antenatal fetal asfiksi-asidoz tespitinde MBP’e diyagnostik açıdan fayda sağladığını gösterdi.
Turan S ve ark.(74) 58 gebe üzerinde yaptıkları çalışmada intrauterin gelişme geriliği olan
fetüslerde fetal asidozu tahminde doppler analizi, biyofizik profil skoru (BPS) ve kompüterize
fetal kalp monitörizasyonunu karşılaştırmışlar. Doppler incelemede umbilikal arter, ortaserebral arter ve duktus venozusu değerlendirmişler. Olguların tamamında doğum sezaryanla
olmuş ve doğum sonrası kordon kan gazı analizi 5. dk APGAR skoruna bakılmış.
17 fetüste 7.2’nin altında pH değeri, bunların da 8 tanesinde 7’nin altında 5. dk APGAR skoru
saptanmış. Çalışma sonucunda tek bir antenatal test yerine iki ya da daha fazla testin
kombinasyonu fetal asidozu tahminde daha yararlı olduğu belirtilmiştir.
72
Venöz doppler inceleme ve kompüterize fetal kalp monitörizasyonu kombinasyonu veya
BPS’de NST yerine kompüterize fetal kalp monitörizasyonu alınması fetal asidozu tahminde
en değerli testler olarak saptanmıştır..
Kullandığımız antenatal testlerin kombine edilmesi halinde bu çalışmaya benzer şekilde daha
yüksek sensitivite değerleri elde edildi.
Baschat ve ark.(75) 328 intrauterin gelişme geriliği olan gebede BPS ve doppler analizi
sonuçlarını karşılaştırmışlardır. Bu iki testin ayrı ayrı değerlendirilmesi yerine birlikte
kullanılmasının perinatal öngörüde çok daha değerli olduğunu belirtmişlerdir.
Biz de bu çalışmada olduğu gibi MBP’in doppler analizi ile kombine edilmesi durumunda
antenatal tanıda duyarlılığın ve değerinin arttığını gözlemledik.
73
SONUÇ
Fetal distresi tahmin etme gücü ve perinatal sonucu öngörmede MBP, doppler analizinden
daha değerli antenatal tanı yöntemi olarak saptandı ve terme ulaşmış gebelerin takibinde MBP
dolayısıyla NST’nin obstetrik doppler analizinden daha değerli olduğu görüldü. MBP’in
doppler analizi ile kombine edilmesi duyarlılığı artırmış, perinatal öngörü ve fetal distresi
saptamada diagnostik açıdan anlamlı derecede fayda sağlamıştır.
Sonuç olarak fetal distresi ön görme amacıyla kullanılan testlerin başarılı bir tarama
modalitesi haline getirilmesinde birlikte kullanılmalarının anlamı ve değeri ön plana
çıkmaktadır, çalışmamızda MBP ve UA doppler analizinin FD’yi öngörmede birlikte
kullanımının en efektif yöntem olduğu tespit edilmiştir.
Fakat bu konuda çok daha fazla hastayı içeren büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır ve bu
tarz çalışmalar halen devam etmektedir.
74
ÇALIŞMA GRUBU DAĞILIMI (Sadece yedi değişken gösterilmektedir)
ADSOYAD
FA
TK
MA
GB
ZB
MŞ
EE
İS
ŞD
HA
AT
GE
SA
DS
ŞK
UÇ
ÖB
PL
ND
MG
MŞ
MA
ÇS
NK
CY
AA
HÜ
FB
SA
SK
SD
FB
FA
AB
DK
SÇ
GK
GA
SK
FB
HA
SA
SA
ND
GK
SK
GK
ÇÇ
SK
PROTOKOL
2004558332
2004846088
2004777939
2008059750
2008045408
2007243358
2007175735
2007201804
2008067980
2004396163
2007318669
2007225840
2008010840
2008079641
2008318798
2004284201
2004168964
2005172992
2004768067
2007347904
2007139180
2007326520
2008131227
2007269072
2008139879
2008134253
2007348776
2008144144
2008150089
2008059752
2008154896
2004766864
2004645674
2007333915
2008032817
2004686013
2005146844
2008193115
2007180410
2008224044
2008204982
2008222220
2008201714
2007316763
2004224844
2007254684
2005192947
2008187130
2004946779
YAŞ
27
22
24
18
33
18
20
24
21
38
20
32
24
20
22
22
20
21
33
25
40
21
23
20
18
19
18
22
28
25
19
22
36
32
18
19
21
20
21
19
29
21
20
29
32
22
25
31
27
UT S/D
3,11
1,58
2,65
1,74
1,74
3,66
1,76
2,09
1,98
3,71
1,73
2,08
3,36
1,88
1,77
1,88
1,65
2,41
1,78
2,68
2,11
3,60
2,80
2,42
2,33
2,81
2,11
2,22
3,23
2,21
3,69
2,19
2,15
1,89
1,88
1,91
1,88
2,12
2,11
1,77
2,13
2,11
1,87
1,88
3,65
1,72
1,76
2,10
2,11
UT PI
1,52
0,51
0,99
0,62
0,54
1,70
0,57
0,85
0,80
1,80
0,53
0,81
1,27
0,68
0,59
0,74
0,59
0,99
0,66
1,14
0,71
1,30
0,90
0,97
0,87
1,11
0,79
0,81
1,48
0,82
1,78
0,79
0,77
0,72
0,71
0,74
0,72
0,81
0,80
0,57
0,82
0,79
0,71
0,72
1,76
0,52
0,57
0,78
0,78
UT RI
0,68
0,37
0,43
0,42
0,33
1,10
0,33
0,57
0,50
1,20
0,32
0,52
0,70
0,47
0,36
0,47
0,39
0,59
0,44
0,63
0,50
1,10
0,41
0,60
0,61
0,70
0,49
0,57
0,64
0,55
1,19
0,51
0,49
0,47
0,46
0,51
0,45
0,48
0,47
0,37
0,48
0,46
0,45
0,46
1,17
0,32
0,35
0,45
0,46
UA S/D
2,03
2,08
2,16
2,57
2,18
2,62
3,70
2,63
2,31
2,65
2,16
2,31
2,17
2,99
2,26
2,32
2,98
1,85
1,96
2,38
2,36
3,10
3,21
1,84
2,17
1,91
2,55
2,11
3,21
2,14
4,23
2,26
2,19
2,55
2,54
2,53
2,64
2,54
2,53
2,69
2,56
2,49
2,54
2,52
3,72
2,15
2,23
2,50
2,48
UA PI
0,76
0,75
0,83
0,96
0,60
0,99
1,06
0,99
0,89
1,01
0,58
0,88
0,78
0,88
0,68
0,88
0,87
0,64
0,67
0,96
0,79
0,99
1,03
0,62
0,71
0,68
0,88
0,69
1,19
0,71
1,62
0,75
0,71
0,94
0,93
0,93
0,95
0,87
0,86
0,79
0,88
0,82
0,85
0,84
1,07
0,57
0,65
0,83
0,82
UA RI
0,51
0,52
0,54
0,61
0,34
0,99
0,72
0,67
0,57
0,66
0,32
0,56
0,54
0,66
0,42
0,57
0,65
0,46
0,49
0,58
0,58
0,67
0,64
0,46
0,53
0,49
0,59
0,48
0,97
0,51
0,86
0,56
0,49
0,98
0,97
0,96
0,98
0,58
0,57
0,61
0,60
0,55
0,59
0,58
0,74
0,31
0,39
0,57
0,56
75
KA
KB
SA
NT
NB
RK
YY
NÖ
GU
GO
FB
CE
GÇ
SS
SE
AK
ŞA
EB
SA
ÖK
FK
İÇ
BY
AY
EE
SE
HA
ÇA
ZO
SS
ET
FB
AO
BŞ
HS
GS
AŞ
ZU
CK
YD
GY
NK
SK
GA
ST
YZ
LC
BT
SB
MG
2008174499
2008318906
2008201714
2008228448
2004859034
2007117254
2008198816
2008218689
2008293608
2008245978
2008091635
2008266165
2008271374
2008043758
2004421979
2007186609
2005128588
2008172496
2008266396
2008271359
2008266306
2007166404
2008279125
2008261098
2008240442
2008018911
2008292249
2004382654
2008006415
2008192022
2008110716
2008287866
2008193800
2008295481
2008372962
2008160464
2008298252
2007214486
2008302718
2004628235
2008320466
2008036779
2008304952
2007321659
2008160312
2008304616
2008085002
2008242320
2005112233
2008372646
25
21
20
24
26
21
19
18
19
22
21
25
21
24
31
21
19
18
29
19
20
26
21
19
22
19
18
32
21
25
20
18
21
23
24
26
21
23
27
21
18
25
30
30
32
20
21
21
18
21
1,89
1,78
1,88
1,91
1,75
1,90
1,87
2,12
1,83
3,71
2,13
2,15
1,85
1,82
2,11
1,88
3,69
1,87
2,14
1,89
1,88
1,87
1,86
2,11
1,85
1,78
1,85
1,84
1,73
1,84
1,83
1,79
1,76
1,83
1,76
1,82
1,78
1,77
1,74
1,81
1,72
1,81
1,80
1,75
1,80
1,79
1,76
1,76
3,66
1,78
0,73
0,59
0,72
0,75
0,56
0,75
0,71
0,80
0,66
1,79
0,79
0,81
0,68
0,64
0,76
0,72
1,78
0,71
0,79
0,73
0,71
0,70
0,69
0,77
0,69
0,60
0,68
0,67
0,54
0,67
0,66
0,60
0,56
0,65
0,57
0,64
0,58
0,58
0,55
0,63
0,52
0,63
0,62
0,55
0,62
0,61
0,58
0,56
1,77
0,59
0,47
0,37
0,46
0,48
0,34
0,48
0,45
0,47
0,41
1,21
0,48
0,49
0,43
0,40
0,44
0,47
1,19
0,46
0,48
0,48
0,45
0,44
0,43
0,45
0,42
0,37
0,43
0,42
0,32
0,42
0,41
0,37
0,35
0,41
0,33
0,40
0,34
0,36
0,33
0,39
0,31
0,39
0,39
0,34
0,38
0,38
0,35
0,36
1,18
0,35
2,46
2,27
2,44
2,42
2,21
2,40
2,38
2,36
2,00
3,72
2,32
2,30
2,10
1,96
2,26
2,24
3,71
2,22
2,28
2,20
2,18
2,16
2,14
2,34
2,12
2,28
2,08
2,06
2,17
2,04
2,02
2,29
2,22
1,98
3,70
1,94
4,29
2,25
2,19
1,92
2,14
2,33
2,32
2,20
2,31
2,30
2,24
3,73
4,33
3,72
0,81
0,69
0,80
0,79
0,63
0,78
0,77
0,76
0,58
1,06
0,74
0,73
0,63
0,56
0,71
0,70
1,05
0,69
0,72
0,68
0,67
0,66
0,65
0,75
0,64
0,70
0,62
0,61
0,59
0,60
0,59
0,71
0,64
0,57
1,06
0,55
1,60
0,67
0,61
0,54
0,56
0,75
0,74
0,62
0,73
0,72
0,66
1,07
1,55
1,07
0,55
0,43
0,54
0,53
0,37
0,52
0,51
0,50
0,44
0,73
0,48
0,59
0,49
0,59
0,57
0,56
0,71
0,55
0,58
0,54
0,53
0,52
0,51
0,49
0,50
0,44
0,48
0,47
0,33
0,46
0,45
0,45
0,38
0,58
0,72
0,59
0,83
0,41
0,35
0,59
0,30
0,49
0,48
0,36
0,47
0,46
0,40
0,74
0,88
0,73
76
KAYNAKLAR
1. Satamura S:Ultrasonic Doppler Method fort he inspection of cardiac functions.
J.Acoust. Soc. Am. 29(1957) 1181-1183
2. Pourcelot L: Applications Clinique de I’examen Doppler Transcutan. İn Pourcelot L
(ed.): Velocimetric Ultrasonore Doppler. İserme, Paris 1994
3. Fitzgerald DE, Drumm JE: Noninvaziv measurement of the Fetal circulation using
ultrasound: A new method. Brit. Med. J.2 (1977) 1450-1451
4. Rotmensch S, Copel JA, Hobbins JC. Introduction to doppler velocimetry in obstetrics.
Clinics of North America 1991;18: 4
5. Trudinger BJ. Obstetric doppler applications İn: Fleischer AC, Romero R, Manning FA, et
al (eds). The Principles and Practice of Ultrasonography in obstetrics and Gynecology,
Appleton and lange, Fourth ed. 1991;12: 173
6. Rightmire DA. Clinical Doppler Ultrasonography: Uterine and umbilical blood flow.
Clinical Obstet and Gynecol 1998;31: 1
7. Kremkau FW: Doppler ultrasound: Principles and instruments. Philadelphia, WB Sounders.
1990.
8. Eik-Nes SH, Marsal K, Brubaak AU, et al. Ultrasonic measurement of human fetal blood
flow in aorta and umbilical vein: Influence of fetal breathing movements Adv. Ultrasound
1982;2: 233
9. Wladimiroff JW. Fetal cerebral blood flow. Clin Obstet Gynecol 1989; 32: 710
10. Duck FA, Martin K: Trends in diagnostic ultrasound exposure. Phys. Med. Biol. 36
(1991)1432
11. European Federation of societies for Ultrasound in Medicine and Biology
(EFSUMB): Clinical safety statement for diagnostic ultrasound. March 1998. Europ. J.
Ultrasound 8(1998) 67-68
12. Schmidt W. , Kurjak A.(ed) :Farbdoplersonographie in Gynakologie und
Geburtshilfe: 2001 Georg Thieme Verlag. (Çev(ed): Ertan A.K, Tanrıverdi H.A)
13. Pirhonen JP, Erkkola RU. Uterine and umbilical flow velocity waveforms in the supine
hypotensive syndrome. Obstet Gynecol 1990;76: 176
14. Nicolaides KH, Rizzo G, Hecher K:Plasental and Fetal Doppler, 2000;
Chapter 3.
77
15. Maulik D, Yarlagadda AP, Youngblood JP : Components of Variability
of Umbilical Arterial Doppler Velocimetry. A Prospective Analysis.
Am J Obstet Gynecol, 1989; 160:1406.
16. Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R: Sonography in
Obstetrics and Gynecology. Principles and Practice, Fifth Edition,
1996; Chapter 13.
17. Thompson RS, Trudinger BJ, Cook JM: Doppler Ultrasound Waveform
Indices: S/D Ratio, PI and RI. Br j Obstet Gynaecol, 1988; 95: 589.
18. Deveo LD, Gardner P, Dear C:The Significance of Increasing
Umbilical Artery Systolic- Diastolic Ratios in Third Trimester
Pregnancy. Obstet and Gynecol, 1992; 80: 684.
19. Rochelson BL, Schulman H, Fleischer A: The Clinical Significance of
Doppler Umblical Artery Velocimetry in SGA Fetus. Am J Obstet
Gynecol, 1987; 5: 1223.
20. Mari G, Deter RL: Middle Cerebral Artery Flow Velocity Waveforms
in Normal and Small For Gestational Age Fetuses. Am J Obstet
Gynecol, 1992; 166: 1262.
21.Chervenak FA, Isaacson GC, Campbell S:Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology: Vol 1, First edition, Little, Brown and Company, Boston /Toronto/London
USA 1993
22. Mires, G.J., A.D. Cristie , J.Leslie: Are notched uterine arterial waveforms of
prognostic value for hypertensive and growth disordes of pregnancy? Fetal Diagn
Ther 10 (1995) 111-118
23. Stuart B. , J.Drumm, D.E. Fitzgerald, N.M. Duignan: Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancies . Br. J. Obstet Gynecol 87(1980) 780-785
24. Bower S., K.Schuchter, S.Campbell: Doppler ultrasound screening as part of
routine antenatal scanning:Prediction of preeklapsia and intrauterine growth
retardation. Br.J Obstet gynecol 100(1993) 989-994
25. Thompson AM., Billewicz JW. , Hytten FE: The Assessment of fetal growth J.
Obstet Gynecol. Br. Cwlth. 75(1968) 903-916
26. Voigt M., Schneider KTM., Jährig K: Analyse des Geburtengutes des jahrgangs
1992 der Bundesrepublik Deutschland. Geburtsh. U. Frauenheilk. 56(1996)550-558
78
27. Brar HS., Plalt LD: Reverse end diastolic flow velocity on umblical artery velocity
in high risk pregnancies:an aminous finding with advers pregnancy outcome. Am J
Obstet Gynecol 159(1988): 559-561
28. Birnhoz JC: Ecologic Physiology of the fetus. Radio. Clin. North.Am. 28(1990)
179-188
29. Bracero L, Schulman H, Fleischer A, Farmakides G, Rochelson B: Umblikal
artery velocimetry in diabetes and pregnancy. Obstet. Gynecol 68(1986) 654-658.
30. Reece EA. Hagay Z, Assimakopoulos E, Moroder W, Gabrielli S, DeGennaro N,
Homko C, O Connor T, Wiznitzer A: Diebetes Mellitus in pegnancy and the
assessment of umblical atery waveforms using pulsed Doppler ultrasonography. J.
Ultrasaund Med 13 (1994) 73-80
31. Zimmermann P, Kujansuu E, Tuimala R: Doppler velocimetry of the umblical
artery in pregnancies complicated by insülin –dependent diabetes mellitus. Eur j
Obstet Gynecol Reprod Biol 47(1992) 85-93
32. Zimmermann P, Kujansuu E, Tuimala R: Doppler flow velocimetry of the uterine
and uteroplacental circulation in pregnancies complicated by insülin –dependent
diabetes mellitus. J Perinat Med 22(1994) 137-147
33. Salvesen DR, Higueras MT, Mansur CA, Freeman J, Brudenell JM, Nicolaides
KH: Placental and fetal Doppler velocimety in pregnancies complicated by maternal
diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 168 (1993) 645- 652
34. Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides KH: Th hidden
mortality of monocorionic twin pregnancies. Br j Obstet Gynecol 104(1997) 1203-107
35. Saunders NJ, Snijders RJM, Nicolides KH: Therapeutic amniocentesis in twin
twin trasfusion syndrome appearing in the second trimester of pregnancy: Am j
Obstet Gynecol 166 (1992) 820-824
36. Nikolaides K.H.(ed) : Placental fetal Doppler. Diploma in fetal medicine series.
Newyork, USA. 2000. (Çev: Ermiş H)
37. Ray M, Freeman RK, Pine S. Clinical experience with the oxytocin challenge test. Am J
Obstet Gynecol 1972;144:1
38. Freeman RK, Gobeisman U, Nochimson D, et al. An evaluation of the significance of a
positive oxytocin challenge test. Obstet Gynecol 1975;47:8
39. Milis MS, James DK, Slade S. Two tier approach to biophysical assesment of the fetus.
Am J Obstet Gynecol. 1990 Jul;163:12–7.
79
40. Cabaniss ML. Fetal monitoring. J. B. Lippincott company Philadelphia USA, 1993
41. Krebs HB, Petres RE, Dunn LJ, Smith PJ. Intrapartum fetal heart ratemonitoring. Am J
Obstet Gynecol 1982;142:297
42. Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: Development of a fetal
biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1980;136:787
43. Dayal AK, Manning FA, Berck DJ, Mussalli GM, Avila C, Harman CR. Fetal death after
normal biophysical profile score: An eighteen-year experience. Am J Obstet Gynecol
1999;181(5):1231–6.
44. Manning FA, Hill LM, Platt LD. Oualitative amniotic fluid volume determination by
ultrasound: Antepartum detection of intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol
1981;139:254
45. Rutherford SE, Phelan PJ, Smith CV, Jacobs N. The four-quadrant assessment of amniotic
fluid volume: An adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet Gynecol 1987;70:353
46. Clare G. Department Of Fetomaternal Medicine Drictrote Of Obstetrics and
Gynnaecology, Queen Medical Centre Volume 18 Issue 3 June 2004
47. Fleischer A, Anyaegbunam AA, Schulman H, Farmakides G, Randolph G: Uterine and
umbilical artery velocimetry during normal labor. Am. j. Obstet. Gynecol. 1987;157, 40–3
48. Stuart B, Drumm J, FitzGerald DE, Duignan NM: Fetal blood velocity waveforms in
uncomplicated labour. Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1981; 88, 865–869
49. Thacker S. B. and Berkelman R. L. Assessing the diagnostic accuracy and efficacy of
selected antepartum fetal surveillance techniques. Obstetrical and Gynecological Survey,
1986; 41, 121–141.
50. Keith P Williams, MD, 333 Cedar St/PO Box 208063, New Haven, CT 06520–8063.
2003, Mosby
51. Yücel A., Yılmazer M.,Acar M.Termde Normal Gebelerde Doppler İndeksleri ve NonStres Test Değerlerinin Fetüs cinsiyetine Göre Karşılaştırılması Kocatepe Tıp Dergisi Mayıs
2005
80
52. Sarno PA, Ahn MO, Phelan JP, Paul RH. Fetal acoustic stimulation in the early intrapartum period as a predictor of subsequent fetal condition. Am J Obstet Gynecol 1990;162: 762
53. Devoe LD. Antenatal fetal assesment. Clinics in Perinatology, December 1994
54. Hornbuekle J, Vail A, Abrams KR, Thornton JG: Bayesian interpretation of trials: The
example of intrapartum electronie fetal heart rate monitoring. Br J Obstet Gynaecol. 2000
107, 3
55. Ayres-de-Campos D, Bernardes J. Costa-Pereira A, PereiraTeiteL: Inconsistencies in
classification by experts of cardiotocograms and subsequent clinical decision. Br J Obstet
Oynaecol. 1999; 106, 1307
56. Visser G. H. A., Sadovsky G. and Nicolaides K. H. Antepartum heart rate patterns in
small for gestational age third trimester fetuses: correlations with blood gas values obtained at
cordosentesis. American Journal af Obstetrics and Gynecology. 1990; 162, 698–703.
57. Division of Obstetrics and Gynaecology, Department of Obstetrics, St. George's Hospital
Medical School, Cranmer Terrace, London SW. 17 0RE, UK, November 2004.
58. Henry Okosun, S. Aralkumran. Society of Obstetrician and Gynaecologists of Canada:
Fetal health surveillance in labor. Clinical Department of Obstetrics & Gynaecology Practice
Guideline No. 112, March 2002.
59. N. Hüseyinoğlu, E. Ççalışkan, E. Türköz Umblikal Arter S/D Oranı Yüksekliğinin
intrapartum ve Postpartum Fetal Sonuçları Tahmin Etmedeki Yeri Türkiye Klinikleri J
Gynecol Obst 2005; 15, 180–186 148.
60. Neilson. IP, Cardiotocography for antepartum fcl. Al assessment (revised) 2 May 1994.
In: Kcirse MJNC, Renhew flU. Neilson. JP, CrolVther C. ediıors. Pregnancy and dildbirth
moduk: Codtrane Pregnancy and Childbirth Database; Cochrne Callaboration, Issne 2.
Oxford: Update Software; 1994.
61. Baron C,Morgan MA, Garite TJ, The Impact of amniotic fluid volume assesed
intrapartum and perinatal outcome. Am J Obst Gyn 1995;173, 167-174
62. ChauhanSP, Sanderon M, Hendrix NW, Magann EF: Perinatal outcome and amniotic
fluid index in the antepartum periods: A meta analysis Am J Obs Gyn. 1999; 181,1473
63. Feinkind L, Abulafia O, Delke I, Feldman J, Minkoff H. Screening with doppler
velocimetry in labor. Am J Obstet Gynecol 1989;161: 765
64. Fairlie FM, Lang GD, Sheldon CD. Umbilical artery flow velocity waveforms in labour.
Br J Obstet Gynecol 1989; 96: 151
65. Chervenak FA, Isaacson GC, Campbell S. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: Vol
1, First Edition, Little Brown and Company, Boston/Toronto/London, USA, 1993
81
66. Sarno AP, Ahn MO, Brar HS, Phelan JP, Platt LD. Intrapartum doppler velocimetry,
amniotic fluid volume, and fetal heart rate as predictors of subsequent fetal distres. Am J
Obstet Gynecol 1989;161:1508–14
67. Devoe LD, Gardner P, Dear C, Castillo R. The diagnostic values of concurrent non-stres
testing, amniotic fluid measurement, and doppler velocimetry in screening a general high-risk
population. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1040–8
68. Berkowitz GS, Mehalek KE, Chitkara U, Rosenberg J, Cogswell C,Berkowitz RL.
Doppler umbilical velocimetry in the prediction of adverse outcome in pregnancies at risk for
intrauterin growth retardation. Obstet Gynecol 1988;71:742–6
69. Brar HS, Medearis AL, DeVore GR, Platt LD. A comparative study of fetal umbilical
velocimetry with continuous-and pulsed-wave doppler ultrasonography in high risk
pregnancies: relationchip to outcome. Am J Obstet Gynecol 1989;160:375–8
70. Rognerud Jensen OH, Guimaraes MS. Prediction of fetal outcome by doppler examination
and by the non-stres test. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70: 271–4
71. Arduini D, Rizzo G, Soliani A, Romanini C. Doppler velocimetry versus non-stres test in
the antepartum monitoring of low-risk pregnancies. J Ultrasound Med 1991;10: 331
72. Vintzileos AM, Campbell WA, Rodis JF, McLean DA. The relationship fetal biophysical
assessment, umbilical artery velocimetry, and fetal acidosis. Obstet Gynecol 1991;77: 622
73. Brar HS, Platt LD, DeVore GR, Horenstein J, Medearis AL. Qualitative assessment of
maternal uterine and fetal umbilical artery blood flow and resistance in laboring patients by
doppler velocimetry. Am J Obstet Gynecol 1988;158: 952–6
74. Turan S, Turan OM, Berg C, Moyano D, Bhide A, Bower S, Thilaganathan B, Gembruch
U, Nicolaides K, Harman C, Baschat AA. Computerized fetal heart rate analysis, Doppler
ultrasound and biophysical profile score in the prediction of acid-base status of growthrestricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Oct;30(5): 750-6
75. Baschat AA, Galan HL, Bhide A, Berg C, Kush ML, Oepkes D et al. Doppler and
biophysical assessment in growth restricted fetuses: distribution of test results. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2006 Jan;27(1): 41–7.