hemofili ve cerrahi

HEMOFİLİ VE CERRAHİ
KALP VE DAMAR CERRAHİSİ
UYGULAMALARI
Prof. Dr. İ.Ufuk Alpagut
İ.Ü.İTF Kalp ve Damar Cerrahisi
HEMOFİLİ VE CERRAHİ
• Hemofili hastalarında yeterli düzeyde faktör düzeyi
sağlanması ile cerrahi veya tıbbi girişimler güvenli bir
şekilde yapılabilir. Faktör verilmesi için gerekli doz ve
süre, hemofilinin şiddeti ve cerrahi işlem veya girişimin
tipine bağlıdır
• Hemofili hastalarının planlı cerrahi işlemleri (sünnetten
açık kalp ameliyatına), izlem ve tedavisini uygun olarak
yapabilecek “Hemofili Tedavi Merkezi” niteliğinde olan
hastanelerde yapılmalıdır. “Hemofili Tedavi
Merkezleri’nde” pediatrik ya da erişkin hematoloji
uzmanı, cerrahi uzmanı, fizyoterapist ve eğitimli hemşire
bulunmalıdır. Faktör ve inhibitör tayini olanaklarının
bulunduğu hemostaz laboratuvarı olmalı veya bu hizmeti
bir başka laboratuvardan sağlamalıdır.
HEMOFİLİDE CERRAHİYE HAZIRLIK TANI VE TEDAVİ KILAVUZU
HEMOFİLİ VE CERRAHİ
• Merkez gerektiğinde kullanılacak kan ve kan bileşenlerinin acil
olarak sağlanabileceği kan merkezi organizasyonunu sağlamış
olmalıdır. Acil cerrahi işlemler bu kapsamın dışında
değerlendirilmelidir.
• Elektif cerrahi girişim öncesi hazırlık döneminde sırası ile
yapılması gerekenler:
- Bazal faktör düzeyi ölçümü (izlemi yapılan hastalarda gerekli
değildir)
- İnhibitör taranması ve gerektiğinde titre saptanması
- Gerektiğinde “Desmopressin testi”ne yanıt (Majör cerrahi hariç)
- Tam kan sayımı
- Karaciğer işlev testleri
- HBV, HCV, HİV serolojisi
- Kan grubu testleri istenmelidir.
HEMOFİLİDE CERRAHİYE HAZIRLIK TANI VE TEDAVİ KILAVUZU
HEMOFİLİ VE CERRAHİ
•
•
•
•
•
Operasyon gününden bir gün önce hemostaz laboratuvarı ve ilgili
cerrahi birim tekrar uyarılmalıdır.
Operasyon sabahında, operasyon sırasında istenen düzeyi
sağlayacak faktör uygulandıktan sonra faktör düzeyinin ölçülmesi
önerilir, böylece istenen düzeye ulaşıldığından emin olunur. Yeterli
yanıt yoksa inhibitör varlığı tekrar kontrol edilmelidir.
Hemofilik hastalarda kas içi enjeksiyon ve arteryel girişimlerden
kaçınılmalıdır. Derin blok anestezi, spinal-epidural anestezi
yapılması tercih edilmez. Genel anestezi uygulanması önerilir.
Girişimlerde analjezik olarak ASA ve nonsteroidal analjezikler
kullanılmamalıdır. Asetaminofen (parasetamol) erişkinlerde 500 mg1 g/doz, çocuklarda 10-15mg/kg/doz 4-6 saate bir verilebilir.
Ağrı devam ediyorsa veya şiddetli bir ağrı varsa zayıf veya kuvvetli
opioidler eklenebilir.
HEMOFİLİDE CERRAHİYE HAZIRLIK TANI VE TEDAVİ KILAVUZU
HEMOFİLİ VE CERRAHİ
•
Operasyon sırası ve sonrasında kullanılacak faktörlerin miktarı
hesaplanmalı ve önceden temin edilmelidir.
•
{CABG de Verilen faktör IX düzeyi (Ünite)= (İstenilen faktör düzeyi – ölçülen
faktör düzeyi) x plazma volümü (40 mg/kg x vücut ağırlığı) x 2}
Tromboz riski unutulmamalıdır. Bu nedenle bazı araştırmacılar faktör
düzeylerini normalin %80-90 dolayında tutmayı yeterli bulduklarını hatta
%50-60 olan hastalara yalnızca taze donmuş plazma vererek operasyonun
yapılabileceğini bildirmişlerdir. Böylece doğabilecek tromboembolik olayları
minimuma indirgeneceğini iddia etmişlerdir.
Bazı araştırmacılar rekombinant faktör IX’un tromboz riski oluşturmadığını
ve kardiyak cerrahi uygulanan hastalarda ek olarak bir izin analoğu olan εaminocaproic acid gibi antifibrinolitik ajanların postoperatif kanamayı
azaltmak için kullanılabileceğini ifade etmişlerdir. Sentetik antifibrinolitiklere
alternatif olarak serin proteaz inhibitörü olan aprotinini öneren çalışmalar da
mevcuttur.
Kanama riskinin yüksek olduğu hastalarda hydroexyethyl starch gibi plazma
volüm genişletici kolloidlerin kullanılması önerilmemektedir.
•
HEMOFİLİDE CERRAHİYE HAZIRLIK TANI VE TEDAVİ KILAVUZU
Erişkin Hemofililerde Eşlik Eden
Hastalıklar
• Yeterli doz ve sıklıkta faktör tedavisi alan
hastaların yaşam kalitesinin düzeldiği ve buna
bağlı olarak yaşam süresinin uzadığı
bilinmektedir.
• Yaşam süresinin uzaması ile birlikte hemofilik
olmayan bireylerde görülen sorunlar hemofili
hastalarında da görülmektedir.
• Hiperkolesterolemi, şişmanlık, hareketsizlik,
sigara kullanımı ve genetik faktörler çeşitli kalp
ve damar hastalıklarına yol açabilmektedirler.
Hemofiliklerde Kalp ve Damar
Hastalıkları
• Bazı çalışmalar koroner arter ve diğer aterotrombotik
damar hastalıklarının hemofili hastalarında da meydana
gelebileceğini göstermiştir.
• Bazı yayınlar ise hemofilik hastalarda koroner arter
hastalığına bağlı mortalitenin genel erkek
populasyonunda görülenden daha düşük olduğunu
göstermektedir.
• Hemofilikler hipokoagulopatileri nedeniyle trombüs
oluşumundan korunabilir, diğer taraftan ise yaşlılık,
sigara içme ve kilo alma gibi ateroskleroz için risk
oluşturan faktörler normal erişkinlere yakın sıklıkla
hemofiliklerde de görülebilir.
• Hipertansiyon, fiziksel inaktivite ve kronik böbrek
hastalığı gibi diğer risk faktörleri hemofilik hastalarda
genel yaşlı populasyonda görülene benzer sıklıkta
görülebilir.
Hemofiliklerde Kalp ve Damar
Hastalıkları
• Hemofilik hastalarda kardiyovasküler
hastalıkların akut tedavisi ve sekonder
profilaksisi yönünden kanıta dayalı rehberler
yoktur.
• Genel prensip hemofili olmayan aynı yaş
grubundakilere uygulanan tedavi şeklini
uygulamaktır.
• Akut koroner sendrom ve nonvalvular atrial
fibrilasyon yaşlı hemofiliklerde en sık görülen
kardiyovasküler hastalıklardır.Bununla beraber
aort anevrizma ve diseksiyonları ile periferik
arter hastalıkları da görülmektedir.
Hemofiliklerde Kalp ve Damar
Hastalıkları
• Akut koroner sendrom geçiren hastalarda
sekonder antitrombotik profilaksi için düşük doz
Pıhtılaşma Faktör Konsantreleri ile profilaksi
altında düşük doz(100 mg) aspirin
önerilmektedir.
• Miyokard infarktüsü geçiren hastalarda doku tipi
plazminojen aktivatörle fibrinolitik tedavi halen
en çok uygulanan reperfüzyon stratejisidir.
Pıhtılaşma faktör düzeyleri fibrinolizis sırasında
ve sonrasında en az 24-48 saatte tercihen
devamlı intravenöz infüzyonla normal
seviyelerde (80-120 U/dL) tutulmalıdır.
Hemofiliklerde Kalp ve Damar
Hastalıkları
• 3 koroner arter damar hastalığı veya sol ana koroner
arter stenozunda aortokoroner bypass cerrahisi seçilmeli
ve faktör düzeyleri normal (80-120 U/dL) sınırlarda olan
non-hemofilik hastalardaki gibi uygulanmalıdır.
• Cerrahi müdahaleden önce devamlı faktör infüzyonları,
operasyon sırasında ve sonrasında yara iyileşinceye
kadar bolus tarzında infüzyonlar yapılmalıdır.
• Akut koroner sendromun tedavisi için uygulanan
antitrombotik rejimler bazen aşırı kanamaya sebep
olabilirler ve mortaliteyi arttırabilirler. Kanamaların aşırı
olduğu hastalarda rFVIIa gibi hemostatik ajanlar da
kullanılabilir
Hemofiliklerde Kalp ve Damar
Hastalıkları
• Kalp kapağı replasmanı gerektiğinde
bioprostetik kapak tercih edilmelidir, eğer
mekanik kapak takılması gerekiyorsa faktör
düzeyi 30 U/dL nin üzerinde tutulmak üzere
uzun süreli devamlı profilaksi yapılmalıdır.
Hemofiliklerde Kalp ve Damar
Hastalıkları
• Bu grup hastaların baypas cerrahisine hazırlığı
ve takibinin yapılması iyi bir hemofili merkezinin
varlığı ile mümkündür. Hastaların da bu konuda
bilgili olması gerekmektedir.
• Hemofili hastalarının kalp ve damar
hastalıklarına yakalanma olasılığını azaltmak
için yaşam şekillerini, beslenme alışkanlıklarını,
sigara kullanımlarını ve spor yapma
alışkanlıklarını değiştirmeleri yönünde
bilinçlendirilmeleri gerekmektedir.
Koroner/periferik anjiyografi ve
endovasküler girişimler
• Bu tür girişimler hemofili tedavi merkezleri niteliğinde
gelişmiş kardiyoloji ve kalp-damar cerrahisi merkezleri
olan hastanelerde yapılmalıdır.
• Femoral arter yerine radyal arter tercih edilmelidir.
• Tanı amaçlı koroner/periferik anjiografi, tedavi amaçlı
perkütan/cerrahi koroner/aortik-periferik stent koyma
işlemlerinde faktör düzeyi olarak en az %80’e ulaşılmalı
ve bu faktör düzeyleri sürdürüldükçe terapötik
düzeylerde heparin verilmelidir.
Koroner/periferik anjiyografi ve
endovasküler girişimler
•
Koroner /aortik-periferik stent işlemi sonrası ikili
antitrombosit tedavi (asetil salisilik asit ve klopidogrel)
endike oldukça plazma faktör düzeyleri %30’un üzerinde
tutulmalıdır. Bunun için bir aylık süre ile gün aşırı FVIII
için 50 İÜ/kg, FIX için 60-70 İÜ/kg faktör konsantreleri
infüzyonları kullanılmalıdır.
• Tek başına ASA ile anti-trombosit tedavi yapılacaksa,
faktör düzeyleri %5’in üzerinde tutulmalı ve bu amaçla
FVIII gün aşırı 25- 40 İÜ/kg dozunda, FIX ise 2-3/hafta
25-50 İÜ/kg dozunda bir yıl veya daha fazla süre ile
kullanılmalıdır.
Koroner/periferik anjiyografi ve
endovasküler girişimler
• Kardiyoversiyon öncesi transözofajiyal
ekokardiyografi ile sol atriyal trombüs varlığı
dışlanmalıdır. İşlem süresince ve 5 gün
sonrasına kadar FVIII/FIX düzeyleri %80
düzeylerinde tutulmalı ve terapötik düzeyde
heparin (klasik veya düşük molekül ağırlıklı
heparin) kullanılmalıdır.
• Kardiyoversiyon sonrası Vitamin K antagonistleri
ile hedef INR=2.5 olacak şekilde tedavi verilmeli
ve 4 hafta sonrasına kadar FVIII/FIX düzeyleri
%30 düzeylerinde tutulmalıdır.
Hemofilide Tedavi
I-Kanadıkça (epizodik)
II-Profilaksi (düzenli replasman)
• Ağır hemofili hastası olan gençlere ve çocuklara uzun
süreli profilaksi uygulanması önerilmektedir.
Hemofilide Tedavi
• İlk faktör infüzyonu uygulamaları hastanede
yapılmalı, aile deneyim kazandığında yakın bir
sağlık kuruluşunda yada evde tedavi verilmelidir.
• Hasta ailesine ve hasta gençlere ‘self infüzyon’
(kendi kendine IV infüzyon uygulama) eğitimi
verilmeli ve ‘ev tedavisi’ programına geçiş için
elden gelen tüm çabalar gösterilmelidir.
TPHD Görüşü
İntravenöz Yolun Önemi
• Damar içine kateter yerleştirme ‘intravenöz (IV)
kateterizasyon’ işlemi modern tıbbın
vazgeçilmez uygulamalarından birisidir.
• Çocuk ve yaşlı bireyler, içinde bulundukları
dönemin özellikleri nedeniyle pek çok sağlık
sorunu yaşamakta bunun sonucunda
hastanelere başvurmakta ve daha uzun süre
hastanede yatmaktadırlar.
İntravenöz Yolun Önemi
IV kateter uygulamasına değişik nedenlerle
gereksinim duyulmaktadır. Bunlar;
• sıvı, kan ve kan ürünlerinin verilmesi,
• bazı ilaçların uygulanması,
• total parenteral beslenmenin sağlanması,
• hemodinamik izlemin yapılması
• tanıya yardımcı uygulamalar olarak özetlenebilir
İntravenöz Yolun Önemi
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
Periferal IV kateterizasyon uygulaması kazanılması zor
bir beceri olup uygun yapılmadığında bir çok
komplikasyona neden olabilmektedir.
IV kateter komplikasyonları;
Hastaların hastanede kalış süresinin uzamasına
Gereksiz tanı işlemleri ve tedaviye maruz kalınmasına
Hasta ve yakınlarının stres yaşamasına
Sağlık personelinin iş yükünün artmasına
Ekonomik kayıplara neden olmaktadır.
Kateter Kullanımının
Endikasyonları
1. Uzun süreli tedavi planı olan hastalar:
hematolojik maligniteler, hemofili hastalarında
faktör profilaksisi ve immün tolerans tedavileri,
talasemi hastalarında yüksek doz
desferroksamin tedavisi,
2. Kemoterapi verilmesi: hematolojik maligniteler,
kemik iliği transplantasyonu (KİT),
3. Sık kan ürünü verilmesi: hematolojik
maligniteler, KİT,
4. Sık kan örneklemesi yapılması: hematolojik
maligniteler, KİT
Kateter Kullanımının
Endikasyonları
5. Total parenteral nütrisyon: hematolojik
maligniteler, KİT, ağır enfeksiyonlar,
6. Damar yolu bulmada/açmada güçlük:
hematolojik maligniteler, sepsis, şok,
7. Aferez işlemleri: kök hücre toplama, orak hücreli
anemi, otoimmün hastalıklar, KİT,
8. Hemodiyaliz işlemi: tümör lizis sendromu,
böbrek yetmezliği.
Sık kullanılan kateter tipleri
1. Cilt altına yerleştirilen kalıcı port kateterler:
• En sık kullanılan kateter tipidir.
• Bu kateterlerin cilt girişi olmadığı için ayrıca bir cilt pansumanı
gerektirmediği gibi, tünelli kateterler gibi sıvı ile sık irrigasyonuda
gerekmez.
• Bakımının kolay olması, kullanımında kolay olmasını sağlar.
• Dışarıda bir uzantısı olmadığı için çocuğun kateteri çekip çıkarma
şansı yoktur.
• Kozmetik görünümü çocuk ve aile için daha iyidir.
• Bunlara ek olarak bu kateterlerde enfeksiyon oranları diğerlerine
göre daha da düşüktür.
Sık kullanılan kateter tipleri
2. Geçici tünelsiz santral venöz kateterler:
Özellikle akut, ağır seyirli hastalarda uzun süreli
kullanım gerekmiyorsa tercih edilebilir.
3. Kalıcı tünelli santral venöz kateterler:
Uzun süreli tedavi gerektiren durumlarda
kullanımı uygundur.
4. Arteriyovenöz fistüller
PORT KATETER
• Venöz port-kateter sistemi, büyük toplar damarlar
içerisine yerleştirilen plastik boru şeklinde bir kateter ve
cilt altına yerleştirilen bir rezervuardan oluşan tıbbi bir
cihazdır.
• Kronik trombositopenili hastalarda (trombosit sayısı
<20.000/mm3), giriş için her seferinde iğnenin batması
sonucunda hematom gelişme riski olması nedeniyle, port
takılması önerilmez. Bununla beraber, ağır hemofilili
hastalarda profilaktik FVIII tedavisinde port başarıyla
kullanılmaktadır.
• Hemofilik hastalarda onkoloji hastalarına oranla
enfeksiyon oranları eksternal ve implante edilen
kateterlerde daha yüksek (%71’e karşı %41)
bulunmuştur.
PORT KATETERİN AMACI
• Özellikle kanser, hemofili vb. hastalarında kullanılan
birtakım ilaçların kol damarlarından verilmesi ile damar
duvarlarında fibrozis denen geri dönüşümü olmayan
hasarlar oluşmaktadır. Uzun süreli IV ilaç alan hastaların
kol damarlarında incelme oluşması ve bir süre sonra ilaç
verilecek damar bulunamaması bahsedilen bu nedenden
kaynaklanmaktadır. İşte venöz port kullanımı ile
hastaların kol, ayak gibi damarlardan ilaç alması
engellenmektedir. Ana toplardamarlar içerisine
yerleştirilen bu cihaz sayesinde hastalar kollarına
herhangi bir iğne batırılmadan , kullanılacak ilaçları
direkt olarak ana damarları içerisine alırlar. Böylelikle
ilaçlar ince kol damarları ile temas etmeden direkt olarak
ana damarlara ulaşmış olur.
PORT KATETER AVANTAJLARI
• Venöz port kateter sistemleri tamamen kapalı
sistemlerdir. Hem damar içerisinde kalan enjeksiyon
kanülü (plastik tüp) hem de para büyüklüğündeki metal
rezervuar cilt altında kalmaktadır. Bu nedenle ciltten
dışarıya açık bir yara veya ciltten dışarı açık herhangi bir
cihaz bulunmadığından enfeksiyon ihtimali ortadan
kalkmaktadır. Özellikle uzun süreli tedavi alan hastalarda
bu durum özel önem arz etmektedir.
• Ayrıca venöz portlar sayesinde kol ve bacak damarları
gibi ince damarlar yerine daha merkezi ana damarlar
kullanıldığından alınan ilaçların damarlara zarar verme
ihtimali de en aza inmektedir.
• Venöz port kateter sistemleri hastaların daha konforlu ve
güvenli olarak tedavi almalarını sağlayan sistemlerdir
NEDEN VENÖZ PORT?
•
•
•
•
•
•
Güvenli bir yöntemdir.
Enfeksiyon ihtimalini azaltırlar.
Kapalı sistemlerdir.
İlaçların damarlara zarar gelmesini engellerler.
Damar bulunması zor olan hastalar için idealdir.
Her türlü damar içi uygulanacak ilaç için
kullanılabilir.
• İğne fobisini azaltır, konforludur.
NASIL UYGULANIR
• Venöz portlar sıklıkla sağ ya da sol göğüs ön duvarına yerleştirilirler.
Bu yerleştirme işlemi sıklıkla skopi cihazı eşliğinde hibrid
ameliyathanelerde veya girişimsel radyoloji odalarında
yapılmaktadır.
• Venöz port kateter sistemleri iki kısımdan oluşur. İlaç uygulaması
yapılan bozuk para büyüklüğünde rezervuar kısmı sağ ya da sol
göğüs ön duvarına lokal anestezi ile küçük bir kesik açılarak
yerleştirilir. İkinci kısım olan plastik tüp kısmı ise boyundaki ana
toplar damar içerisine yerleştirilir. Daha sonra rezervuar ve plastik
tüp kısmı birleştirilerek cilde açılan kesi dikiş ile kapatılır. Böylelikle
cihaza ait hiçbir kısım cilt dışında kalmaz, enfeksiyon ihtimali en aza
indirilmiş olur.
• Port kateter sistemi lokal anestezi ile küçük bir operasyonla
yerleştirilir. Steril şartlar sağlanarak yerleştirilmesi önem arz
etmektedir. Ayrıca sistemin iyi çalışması için hastanın boyuna ve
kilosuna uygun ölçülerde cihaz kullanımı gerekir.
İmplantasyonda Dikkat Edilecek
Noktalar
• Cerrahi asepsi kurallarına uygun hareket edilerek yapılan takma
işlemi sırasında katetere mümkün olduğunca az dokunulmalı
• Hiçbir ekartör kullanılmamalı
• Port cebe yerleştirildikten sonra, sütürlerin altında kalmamalı (yara
izinden dolayı palpasyon/ponksiyon güç olabilir)
• Portun yerleştirileceği cep mümkün olduğunca küçük olmalı (portun
oluşturduğu baskı nedeniyle sızıntı şeklindeki kanamalar
durdurulabilir).
• Port derinin 1 cm altına yerleştirilmelidir. Daha derin yerleşimlerde
palpasyon ve ponksiyon güçleşir.
• Yüzeysel yerleşimde ise deri nekrozu sonucunda portun dışarı
çıkması söz konusu olabilir.
• Portu yerleştirme işlemi sırasında kanama kontrolü için
elektrokoagulasyon kullanılmamalı.
İmplantasyonda Dikkat Edilecek
Noktalar
• Kateter, vücut hareketlerine yeterli uyum sağlayacak
uzunlukta kesilmeli
• Port ve boşaltma borusu heparinize SF ile havası
çıkarılarak yıkanmalı (10 ml’lik enjektör ve 22 G huber
iğne)
• Kateter takma işlemi bittikten sonra ilk akış denemesi
yapılmalı (10 ml’lik enjektör ile sıvı verilir,enjeksiyonda
hafif bir dirençle karşılaşılmazsa, kateterin rüptüre
olduğu düşünülmeli)
• İğne porttan her çıkarılışında kanın kateter içine geri
gelmesini önlemek için port üzerine hafif parmak basıncı
uygulanmalı
KONTRENDİKASYONLARI
•
•
•
•
•
Dissemine intravasal pıhtılaşma,
Bakteriyemi, septisemi,
Trombositopeni, nötropeni,
İntratorakal yaygın malignite,
Uygulama alanında deride enfeksiyon, cilt
metastazları,
• Üst ekstremitelerde derin ven trombozu
Erken Dönemde Gelişen
Komplikasyonlar
• Kateterizasyon işlemi gerçekleştikten sonra ilk 7-10 gün
her gün düzenli yara bakımının yapılması gerekir.
• Gerekli sıklıkta yara izlemi ile, implantasyon alanında
yara hematomu, port cebinde seröz sıvı toplanması
(seroma) veya tromboflebit gibi komplikasyonlara erken
tanı konabilir.
• Kateter yerleştirme işlemi bittikten sonra cep üzerine
lokal soğuk uygulama yapılması, büyük hematom
gelişimine engel olur.
• Seroma oluşumunu önlemek için, port yerleştirilmesi
sırasında cebin küçük hazırlanması gerekir. Buna
rağmen seroma gelişimi söz konusu ise ponksiyone
edilmelidir
Geç Dönemde Gelişen
Komplikasyonlar
Sisteme bağlı komplikasyonlar:
• yapım materyaline karşı reaksiyon,
• port ve kateterin birbirinden ayrılması,
• portun deriden dışarı çıkması,
• kateter tıkanması,
• port membranından sızıntı,
• kateterin kırılması/kıvrılması
Sisteme bağlı olmayan komplikasyonlar: (Vücut içinde genel ya da lokal
etki gösteren önemli komplikasyonlar)
• enfeksiyon
• tıkanma
Enfeksiyon
Portun yerleştirilmesi sırasında hazırlanan cebin
büyük olması nedeniyle port etrafında oluşan ölü
boşluk, enfeksiyon gelişmesinde en önemli
etkendir. Bu alanda seroma olur ve sekonder
enfeksiyon meydana gelir. Enflamasyon, ateş,
titreme, port etrafında kızarıklık, endurasyon,
hassasiyette artış en önemli belirtileridir.
Tedavide; port cebinden abse drenajı, nekrotik
doku debridmanı, lokal ve sistemik antibiyotik
ilaç önerilmektedir.
Tıkanma
• En sık rastlanan komplikasyonlardan biridir. Tıkanma,
vücudun katetere karşı gösterdiği fizyolojik cevap olarak
değerlendirileceği gibi, kateterin trombojenik yapısı,
kateter ucunun anormal yerleşimi, port kateterinden
yapılmayan sıvıların yanlışlıkla porttan infüzyonu ve
yetersiz kateter yıkanması nedeniyle de meydana
gelebilir. İlaç verilirken alışılmadık yüksek dirençle
karşılaşılması ve venöz sistemde akışın olmaması,
tıkanmanın meydana geldiğini düşündürür. Tıkanma;
iğnenin port membranını tam geçmemesine, ilaç
kristalleşmesine, fibrin oluşumuna ve kateterin bloke
olmasına bağlı olarak gelişebilir.
Uygulama ve Bakımda Ne
yapılmalı, Nasıl Yapılmalı ?
• Cerrahi asepsi tekniğine göre çalışmaya özen
gösterilmelidir.
• Ponksiyon ve iğne değişimi sırasında, kan alımında,
bolus /uzun infüzyonlarda hasta yatar pozisyonda
olmalıdır.
• Özel iğneler kullanılmalı (huber / gripper), uygun bir
girişim için ponksiyon sırasında port, işaret ve baş
parmaklar arasında sıkıştırılmalı, iğne cilde dik tutularak
batırılmalıdır.
• Uzun süreli infüzyonlarda iğne en geç 3 gün içinde
değiştirilmelidir.
• Maksimum infüzyon hızı saatte 500 ml’yi, yavaş
infüzyonlarda 5 ml/dk’yı aşmamalıdır
Uygulama ve Bakımda Ne
yapılmalı, Nasıl Yapılmalı ?
• Her enjeksiyondan sonra sistem, 10 ml SF ardından 2-3
ml heparinli serum (100 U/ml) ile yıkanmalıdır.
• İki farklı ilacın enjeksiyonunda, geçimsizliği önlemek
için, her ilacın ardından sistem 10 ml SF ile yıkanmalıdır.
• Enjeksiyon sırasında dirençle karşılaşıldığında işlem
hemen durdurulmalı ve sebep araştırılmalıdır.
• İnfüzyonlar arasında (portun kullanılmadığı durumlarda),
sistem ayda bir kez 10 ml SF ile yıkanmalı, Groshong tipi
kateterler SF, Hickman tipi kateterler ise heparinli serum
ile bloke edilmelidir.
Uygulama ve Bakımda Ne
yapılmalı, Nasıl Yapılmalı ?
• Kan alımı sırasında; 20 G özel kesim port iğnesi
kullanılmalıdır. Serbest akışı kontrol etmek için, sistem 5
ml SF ile yıkanır, ilk alınan 5 ml’lik kan atılır, gerekli
miktardaki kan alındıktan sonra sistem 2 ml heparinli
serum ile yıkanır. İşlem bitince sistemden 20 ml SF
geçirilir ve son olarak 3-5 ml heparinli serum ile (100
U/ml) bloke edilir.
• İşlem tamamladıktan sonra iğne porttan çıkarılmalı,
enjeksiyon bölgesi povidone-iodine ile silinip, transparan
flaster (steril gaz bezi+flaster) ile kapatılmalıdır.
Kullanılmayan portların kapatılmasına gerek yoktur.
PERİFERİK VENÖZ KATETERLER
• Erişkinlerde periferik
kateterlerin üst ekstremite
venlerine takılması
önerilir.
– Alt ekstremiteye
takılmış olan bir
kateter en kısa süre
içinde çıkarılarak üst
ekstremiteden yeni bir
kateter takılmalıdır.
• Çocuk hastalarda
periferik kateterlerin
takılması için el, ayak sırtı
veya saçlı deri
kullanılabilir.
1.Cephalic ven
2.Median Cubital ven
3. Aksesör Cephalic ven
4. Basilic ven
5. Cephalic ven
6. Median antebrachial
ven
1. Digital dorsal ven
2. Dorsal metacarpal vein
3. Dorsal venous ağ
4. Cephalic vein
5. Basilic vein
PERİFERİK VENÖZ
KATETERLER
• Kateter giriş yeri her gün kontrol edilmelidir.
– Gazlı bez kullanılan durumlarda kontrol amacı ile
kateter giriş yeri gazlı bez üzerinden palpe edilerek
hassasiyet olup olmadığı değerlendirilmelidir.
– Hastada klinik infeksiyon bulgusu yok ise gazlı bezin
kaldırılmasına gerek yok
– Lokal hassasiyet veya olası bir katetere bağlı KDİ
bulgularının varlığında gazlı bez mutlaka kaldırılmalı
ve giriş yeri görülerek değerlendirilmeli
• Şeffaf örtü kullanılıyor ise kateter giriş yerinin
günlük inspeksiyonu yeterlidir.
PERİFERİK VENÖZ
KATETERLER
• Flebit (ısı artışı, hassasiyet, eritem, damar
trasesinin palpe edilmesi gibi) veya enfeksiyon
belirti ve bulguları geliştiğinde veya iyi çalışmadığı
tespit edildiğinde periferik kateter değiştirilmelidir.
• Erişkin hastalarda kısa PVK’lar flebit riskini
azaltmak için 72-96 saatte bir değiştirilmelidir.
– Eğer yeni periferik venöz damar yolu bulma konusunda
sorun yaşanıyor ve flebit veya enfeksiyon bulguları yok
ise PVK’lar daha uzun aralıklarla değiştirilebilir. Ancak
bu durumda hem hasta, hem de kateter giriş yerleri çok
yakından takip edilmeli (her shiftte en az bir kez)
SANTRAL VENÖZ KATETERLER
• Uzun süreli ve aralıklı
damar erişimine
ihtiyaç duyulan
hastalarda kalıcı
kateterler tercih
edilmelidir.
• Subklavian Ven Kateterizasyon
– İnfraklavikular Kateterizasyon
– Supraklavikular Kateterizasyon
• İnternal Juguler Kateterizasyon
– Santral
– Anterior
– Posterior
• Femoral Ven Kateterizasyonu
GİRİŞİM SONRASI BAKIM
• Kateter cilde süture edilmeli
• Kateter lümen uçları kullanılmadığı sürece kapalı
tutulmalıdır.
• Enfeksiyon açısından girişim yeri takip edilmeli.
• Femoral yollar en fazla 3 gün kullanılmalıdırlar
• Kateter çekildikten sonra yeri 48 saat enfeksiyon
açısından takip edilmeli
Santral venöz giriş komplikasyon oranları
SUBKLAVİAN İNTERNAL
JUGULER
FEMORAL
İNFEKSİYON
%4-5
%8-9
%15-19
TROMBOZ
%1-2
%1
%12-21
PNÖMOTORAKS
%1.5
%1.3
%0
<%1
%3
%8
%9
%5
<%1
ARTERYAL
PUNCTURE
MALPOZİSYON
ARTERİO-VENÖZ FİSTÜLLER
• Yüzeyel veni arterialize ederek kanülasyonu
kolay, komplikasyonları az olan yüksek akımlı bir
damar yolu sağlanmasıdır.
• Radial arterde normalde 20-30 ml/dk olan kan
akımı A-V anastomozdan kısa bir süre sonra
200-300 ml/dk'ya, yeterli matürasyon elde
edildiğinde ise 600-1200 ml/dk'ya ulaşır.
Arterio-Venöz Fistüllerin Avantaj ve
Dezavantajları
• Diğer giriş yollarına üstünlüğü mükemmel çalışılabilirliliği,
oluşturulmasına ilişkin morbiditenin düşük olması ve
düşük komplikasyon (infeksiyon, stenoz ve çalma
sendromu) oranlarıdır. AVF eşdeğer düzeyde çalışırlılığın
sağlanması için üç-dört kat daha az işlem gerektirir.
• Dezavantajları ise olgunlaşması için uzun zaman
gerekmesi ve bazı vakalarda yeterli olacak kadar kan
akımının sağlanamamasıdır.
Arteriyel hastalığı (örneğin diabet veya ciddi
ateroskleroza bağlı) olan bazı hastalarda, belirgin
obezitesi olanlarda, venleri ince veya derin olan
hastalarda, yaşlı hastalarda ve daha önceden yapılmış
çok sayıda ven ponksiyonu nedeniyle venleri hasar
görmüş hastalarda yeterli bir AVFistülün oluşturulması
mümkün olmayabilir.
AVFistül Cerrahisi
• AVFistül oluşturulmasına mümkün olduğu kadar
dominant olmayan koldan ve distalden başlanmalıdır,
fistül başarısız olduğunda ve yeniden yapılması
gerektiğinde kolun proksimaline doğru kayılır. Dominant
olmayan koldaki tüm yerler tükendiğinde dominant kol
kullanılmaya başlanmalıdır.
• Anastomoz ya arterle venin yan yana (side to side) ya da
arterin yan kısmı ile venin son kısmı (side to end)
arasında yapılır. Her iki durumda da arterin distal kısmı
korunur.
• Yan yana yöntemde yüksek basıncın bazen eldeki
venlere geçmesi venöz hipertansiyon ve şişmeye neden
olabilir.
• Yan-uca anastomoz distal ven bağlandığı için elin venöz
hipertansiyonunu önler.
BAŞARIYI ETKİLEYEN
FAKTÖRLER
• İnflow yetersizliği (Arter akımının zayıf olması)
• Anastomoz yetersizliği (fistülün arter çapının
%75 inden geniş olması maksimal akım için
yeterlidir)
• Outflow yetersizliği (Venöz akımın zayıf olması)
• Venöz segmentteki yan dalların varlığı (kaçak)
• AV fistül şekli
• Dikiş materyali (8 mm çift yuvarlak iğneli 7/0
prolen)
• Damarları zedelemek
Arterio-Venöz Fistül Şekilleri
1) Snuff-box fistül
2) Radio-Sefalik Fistül
3) Brakio-Sefalik Fistül
4) Brakio-Bazilik Fistül
Bilek fistülleri her zaman ilk
seçenek olmalıdır!
Avantajları:
• * Oluşturulması kolaydır
* Proksimal damarlar gelecekteki girişimler için
korunur
* Komplikasyonları azdır (Vasküler çalma send.
daha az görülür. Gelişmiş fistüllerde tromboz ve
enfeksiyon oranı düşüktür)
Dezavantajları:
• Diğer bölgelerlere göre daha düşük kan akımı (4
aya kadar gelişmez ise yeni fistül)
Dirsek fistülleri ikinci seçenek
olmalıdır!
Avantajları:
• Bileğe göre yüksek kan akımı
• Kozmetik olarak saklanabilmesi
Dezavantajları:
-Cerrahisi nispeten daha zordur
-Başlangıçta kolda daha fazla ödeme sebep
olabilir
-Çalma sendromu daha sık gözlenir.
Snuff-Box ve Radio-Sefalik Fistül
• Radiosefalik anastomoz, radial arter ve sefalik ven arasında,
anatomik snuffbox düzeyi, el bileği seviyesi veya bunun bir miktar
üzerinde yapılabilir. Bilek seviyesi genellikle tercih edilmesine
rağmen, snuffbox fistülleri ile oldukça iyi sonuçlar elde edilmiştir.
• İlk AVF açılacak hastalarda snuff-box fistül en ideal olanıdır.
• Halk arasında enfiye çukuru denilen boşluktaki radial arterin kolu ile
ona yakın olan venin birleştirilmesi ile oluşturulur.
• Bu fistül kullanıcı ekip için en uygun olan fistül şekli olmasına rağmen
cerrah için en zor olan ve aynı zamanda hastanın damar yapısı ile
çok yakın ilişkisi olan fistüldür.
Brakio-Sefalik Fistül
• Sefalik veni bilek seviyesinde iyi
olmayan, fakat antekübital bölgede iyi
ve yüzeyel olan hastalarda dirsek
düzeyinde brakiosefalik fistül
oluşturulabilir. Ancak bunların
komplikasyonlarının daha fazla
olması ve diyaliz tedavisi sırasında
pozisyonla ilgili sorunları olması
nedeniyle ilk tercih
olmamalıdır. İkinci fistül yolu
seçeneğidir.
• Kan akım hızı daha yüksek olup,
diabetik hastalarda veya yaygın
arteriosklerozu olan hastalarda el
iskemi riski yüksektir.
• III. ve IV. Evre konjestif kalp
yetmezliği olan hastalarda kalbe
dönen kan miktarının artması nedeni
ile tercih edilmemelidir.
Brakio-Bazilik Fistül
• Antekubital fossadan
aksillaya kadar olan
damarların kullanılmasıdır.
Basilik ven mobil hale
getirilerek brakial artere
anastomoz edilir.
• Kan akım hızı çok yüksek
olduğundan iskemik sorunu
olan hastalar, diyabetik
hastalar ve konjestif kalp
yetmezliği olan hastalarda
dikkatli olunmalıdır.
A-V Girişimlerdeki Başlıca
Komplikasyonlar
-Stenoz
-Tromboz
-Enfeksiyon
-Anevrizma,cilt nekrozu,seroma
-Yüksek debili A/V fistüller
-İskemi
-Venöz Hipertansiyon
-Noropati
-İskemik monomyelik nöropati
İSKEMİ
•
1.
2.
3.
•
1.
2.
3.
RİSK:
Herhangi bir fistülde %1.6
Greftlerde %14
Dirsek fistüllerinde %33 tür.
ETYOLOJİDE:
Arterial yetmezlik
Venöz hipertansiyon
Çalma sendromu rol oynar.
İSKEMİ TEDAVİSİ
• Yüksek akımlı fistüllerde bandaj
• Periferik damar hastalığı varsa fistülün
kapatılması (DM, Buerger, Skleroderma)
• Arterio arteriyel greft ile revaskülarizasyon
ÇALMA SENDROMU
• Venin arter kanını çalması anlamındadır. Arter
kanı, anastomozun distalindeki dokular yerine
daha az dirençli olan venöz kola kaçar.
• Ekstremitede greftin distalinde soğukluk,
solukluk, hissizlik ve ağrı oluşur.
• Ağrı karakteristik olarak, diyalizde pompanın
daha fazla kan çekmesiyle artar. Zamanla
nöropraksi veya iskemik gangrene kadar
ilerleyebilir.
VENÖZ HİPERTANSİYON
• Tedavi edilmediği takdirde ekstremitede nekroz,
sepsis ve gangrene dönüşerek hayatı tehdit
eden bir komplikasyondur.
• Patogenezinde uzun süreli santral venöz kateter
uygulamasına bağlı santral venöz tromboz
varlığı ve side-to side anastomoz tekniğinin rol
oynadığı bildirilmiştir (Mark RS, et al. Biomed
Pub 2002)
VENÖZ HİPERTANSİYON
•
•
•
1.
2.
3.
4.
Fistülün distalindeki ekstremitede masif ödem,
venöz staz, ülserasyon varlığı görülür.
Radio-sefalik fistüllerde %2.3-4.4 görülür
Tedavi:
Distal venin bağlanması
Balon anjioplasti, stent uygulaması
Bypass greft uygulaması (Subklavia-internal
juguler ven, aksillo-internal juguler ven bypass)
Fistülün kapatılması