Slayt 1 - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı
Olgu Sunumu
19 Şubat 2013
B.A., 12 yaşında erkek hasta
• Şikayet: Ateş, öksürük
• Hikaye: Haziran 2008 dış merkezde evre 4 nöroblastom (sağ
•
surrenal, kemik, kranium, vertebralar, 10. kosta) tanısı almış.
Ocak 2010’da tedavi bitmiş. Sonrasında kontrollere gitmemiş.
NİSAN 2011’de yaygın kemik ve kemik iliği tutulumu ile
tarafımıza başvurdu.
NİSAN 2011-EKİM 2011: KT
ARALIK 2011: OTOLOG KIT
Ağustos 2012
• Fasial paralizi ve sağ hemiparezi ile başvurdu.
• Kranial MR: Kemiklerde, parankimde ve
ekstraaksiyel alanda çok sayıda hemorajik
metastatik kitle leyzonlar.
•
•
•
•
Kemik iliği+
Yaygın kemik metastazı
Hastaya KT başlandı.
Hastaya port kateter (tamamı cilt altına
yerleştirilen santral venöz kateter) takıldı.
ÖZGEÇMİŞ
• Prenatal: Özellik yok.
• Natal: Hast/3200 g/NSD
• Postnatal: Özellik yok.
SOYGEÇMİŞ
• Anne: 41 Y, EH, SS
• Baba: 42 Y, işçi, SS
• Akrabalık yok.
• 1.Çocuk: hastamız
• 2. çocuk: 3 yaşında erkek/ss
• 6. kür KT sonrasında ateş ve öksürük
şikayeti ile başvurdu.
Fizik Muayene
• SS: 24/dk KTA: 130/dk
• V.ısısı 38,5°C
• TA: 110/70 mmHg
• GD: Orta
• Baş-Boyun: Doğal.
• Göz: IR+/+, göz hareketleri doğal.
Fizik Muayene
• KVS: Kalp sesleri ritmik. S1 S2 doğal S3 yok. Üfürüm yok.
• SS: Toraks yapısı simetrik, deformite yok. Dinlemekle bilateral
krepitan ralleri mevcut.
• GİS: Batın istemli defans mevcut, rebaund yok.
• Genitoüriner sistem: Haricen erkek.
• Nöromüsküler sistem: doğal
• Ekstremiteler: Kas kitlesi doğal. Tonusu doğal.
Laboratuar:
•
•
•
•
•
BK: 1020/mm3
ANS: 259/mm3
HB: 10.5g/dl
PLT: 33.000/mm3
ESR: 4 mm/h
• PY: %28 PNL, % 54
lenf, %6 monosit,%2
eosinofil, atipik hüc yok.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Glu: 87 mg/dl
Üre: 12 mg/dl
Kre: 0.37 mg/dl
AST: 30 U/l
ALT: 14 U/L
LDH: 329 U/L
ALP: 186 U/L
T.pro: 6.8 g/dl
Alb: 4.03 g/dl
Na: 138 meq/l
K: 5.3 meq/l
Ca: 9.7 mg/dl
• Antibiyotik tedavisinin 5. gününde sağ
hemitoraksta cilt altında şişlik gelişmesi
üzerine kontrol akciğer grafisi çekildi.
• Ateş yüksekliği devam ettiği için toraks BT
planlandı.
PAAG
TORAKS BT
• Ç. Kardiyoloji ile konsülte edildi.
• GAA kardiyak kateterizasyon ile kateter
çıkarıldı.
Neden kateter takıyoruz?
•
Laboratuvar incelemeleri için kan örneklemesi yapılması,
•
Primer hastalık tedavisi için intravenöz kemoterapi,
•
Sıvı ve elektrolit tedavisi,
•
Enfeksiyon ve febril nötropeni için antibiyotik tedavisi,
•
Kan ürünleri desteği,
•
Parenteral beslenme
•
Damar yolu bulma çabaları nedeniyle olusan ağrı ve bunun yarattığı korku ile
anksiyete, tedavi uyumu ve devamlılığını sağlamada sorunlara yol açmaktadır.
Onkolojide sıkça kullanılan iki tip
santral venöz kateter vardır.
• Hickman kateter
• Tamamı cilt altına yerlestirilen santral
venöz kateterler (port kateterler)
Hickman tipi kateterler
• Çıkıs yerinin proksimalinde cilt altına
yerleşmeyi sağlayan başlıkları olan tünelli
cihazlar olup, kullanım için iğne takılmasını
gerektirmez, kolay yerleştirilir, güvenli ve
çoklu lümen olanağı sağlar.
Dezavantajları
• Kateter etrafındaki pansumanların sık sık
değiştirilmesi ve
• Heparin ile günlük rutin yıkama yapılması
gereklidir.
• Trombotik tıkanma olasılığı ve
• Cilt florası ile yakın iliskide olması nedeniyle
yüksek enfeksiyon riski
• Günlük aktivite sınırlaması
• Port kateterler ise bir iğne vasıtasıyla girilen cilt altında
rezervuarı ve buradan santral vene uzanan bir kateteri
olan cihazlardır.
• Rezervuar silikon bir septum, onu örten bir kılıf ve bir
hazneden oluşur.
• Hazne plastik ya da titanyumdan yapılmaktadır.
Bu sistemlerin eksternal venöz kateterlere olan üstünlükleri;
• Bakımı için aylık heparinli serum fizyolojik ile yıkanmalarının yeterli
olması,
• Daha iyi bir kozmetik görünüm sağlaması,
• Banyo ve yüzme gibi aktivitelerde sınırlama yaratmaması
• Enfeksiyon ile disfonksiyon oranlarının daha düşük olmasıdır.
Dezavantajları ise
• Çok obez ya da çok küçük bebeklere uygulama zorluğu,
• Düzeltilemeyen koagülopati ve trombosit sayım düsüklüğü olan
çocuklarda iğne nedenli kanama ve hematom
• İğnenin uygun yerleştirilememesinden ya da yerinden kaymasından
kaynaklanan ekstravazasyon
• Subklavian venler, İnternal ya da eksternal juguler venler
• Port rezervuarı klavikulanın 6-8 cm altına 3-5 cm bir insizyon yapılıp
cilt altı dokunun kalınlıgına bağlı olarak hemen cilt altına, pektoral
fascia ya da kas altına yerleştirilebilir.
• Amaç kateterin ucunun sağ atriumun superior ya da inferior vena
kava ile birleşim yerine gelecek şekilde yerleştirilmesidir.
•
•
•
•
•
•
•
Subklavian venden kanama,
Pnömotoraks, hemotoraks
Ven duvarı perforasyonu
Çevredeki sinirlere zarar verilmesi,
Kardiak aritmiler,
Hava embolisi,
Kateter hasarı
• En sık görülen komplikasyonlar olan pnömotoraks ve hemotoraks
%1-3; mediastinal kanama ise %0.8 olarak belirtilmiştir.
Port ilişkili komplikasyonlar
Enfeksiyöz komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
Sistemik port iliskili sepsis
Port iliskili kan dolasım enfeksiyonu (kanıtlanmıs ya da klinik)
İnfüzyon iliskili kan akımı enfeksiyonu
Çıkıs yeri enfeksiyonu
Tünel enfeksiyonu
Cep enfeksiyonu
Enfeksiyon dısı komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kateter çalışmaması
Araç ilişkili tromboz ile tıkanma
Tromboz dışı ilaç ve solusyona bağlı tıkanmalar
Mekanik problemler
Kateterin kıvrılması
Kateter yer değistirmesi ve embolisi
Kateter kırılması ve/veya hazneden ayrılması
Kateter membran hasarı (port membranının yırtılması ya da sızıntı)
İlaç ekstravazasyonu
Kateter ilişkili geç derin ven trombozu
Kateter iliskili enfeksiyon tedavisinde enfeksiyon türlerine göre
yaklaşımlar değismektedir.
•
Kateter kolonizasyonu: Bir mikroorganizmanın kateter ucu, cilt altı kateter segmenti, ya da
rezervuarından alınan kültürde üremesi olarak tanımlanır.
•
Sistemik port iliskili enfeksiyon-sepsis: Baska bir enfeksiyon odagı olmaksızın klinik
enfeksiyon bulguları varlıgında (ates titreme ve/veya hipotansiyon) aynı bakteriyel ya da fungal
mikroorganizmanın es zamanlı olarak perkütan periferik venden ve kateterden alınan kültürde
üremesi olarak tanımlanabilir.
•
İnfüzyon iliskili kan akımı enfeksiyonu: Es zamanlı olarak infüzyon materyalinden ve perkütan
alınan kan örneklerinde aynı mikroorganizmanın klinik enfeksiyon bulguları olmaksızın üremesi
olarak tanımlanır.
•
Çıkıs yeri enfeksiyonu: Kateter çıkıs yerinde 2 cm’lik alan içinde olan eritem, endurasyon,
ve/veya hassasiyet olup infeksiyonun diger belirtileri olan ates ve çıkıs yerinden püy gelmesi
olarak tariflenebilir. Beraberinde kateterden alınan kan örneklerinde üreme olabilir ya da
olmayabilir.
•
Tünel enfeksiyonu: Tünelli kateterler olan eksternal kateter ya da tamamı cilt altına yerlestirilen
portların subkütan tünel yolu boyunca kateter çıkıs yerinden 2 cm’den daha uzun alanda
hassasiyet, endurasyon ve/veya eritemin olması, birlikte kateterden alınan kültür pozitif ya da
negatif olabilir.
•
Cep enfeksiyonu: Port haznesinin bulundugu ciltaltı cepte enfekte sıvı olup bunun cep üzerinde
hassasiyet, eritem, endurasyonla birlikte olması; spontan ruptüre olarak direne olması, ya da
üstteki cildin nekrozu olarak tanımlanır; beraberinde septisemi olabilir ya da olmayabilir.
Kateter ilişkili enfeksiyonlarda sık görülen
mikroorganizmalar
•
•
•
•
•
Koagülaz negatif stafilokoklar
S. aureus
Enterococcus spp.
C. albicans
Albikans dısı kandida
•
•
•
•
•
•
•
•
Daha az görülenler
E. coli
Klebsiella spp.
P. aeroginosa
M. furfur
Acinetobacter spp.
Enterobacter spp.
Tüberküloz dısı mikobakteriler
• Kateterin kırılması durumunda
intravasküler embolizasyon meydana
gelebilir.
• En sık klavikula ve birinci kosta arasındaki
geçiş noktasında meydana gelir. Sağ
ventrikül ve ardından pulmoner arter
embolizasyonu oluşturur.
• Kardiak kateterizasyonla çıkartılabilir.