Larenks_ve_Hipofarenks_Kanserleri_TR1.25 MB

BAŞ ve BOYUN KANSERLERİ
Prof.Dr.İrfan PAİLA
Baş Boyun Kanserleri
LARENKS
• Larenks; Solunum, öksürük, konuşma, yutma
fonksiyonlarında önemli rol oynayan bir organdır
• Larenksin üst sınırı epiglot üst ucu, alt sınırı krikoid kartilajın
alt kenarıdır
• Larenksin iç boşluğu iki çift çıkıntı tarafından üç kısma ayrılır.
• Bu iki çıkıntının üsttekine ventriküler fold (band verdrikül),
alttakine vokal fold (cord vokal) denir.
• Band ventrikülün alt kenarı üzerindeki kısma supraglottik
bölge veya vestibül denir.
• Band ventriküllerin alt kenarı ile cord vokallerin alt kenarı
arasındaki mesafe glottik bölge olarak isimlendirilir.
• Cord vokallerin alt kenarının altında kalan bölgeye ise
subglottik bölge denir.
LARENKS
• LARENGEAL ĠSKELET
Bir kemik, 3 çift ve 3 tek olmak
üzere 9 kıkırdaktan oluşur.
Hyoid kemik
Epiglot kartilaj
Tiroid kartilaj
Cricoid kartilaj
Aritenoid kartilaj
Cuneiform kartilaj
Cornikulat kartilaj
LARENKS
LARENKS
LARENKSİN KASLARI
EKSTRENSEK KASLAR (Yapışma yerleri larenks dışındadır.)
Suprahyoid kaslar
(Larenksi yukarı kaldırır.)
Tirohyoid kas
Stilofarengeus kası
Digastrik kas
Geniohyoid kas
Stilohyoid kas
Mylohyoid kas
İnfrahyoid kaslar=STREP KASLAR (Larenksi aşağı çeker)
Sternohyoid kas
Sternotiroid kas
Omohyoid kas
M.Tirohyoideus
M. Levator glandula thyroidea
LARENKS
İNTRENSEK KASLAR
Cricotiroid kas;
arkus tiroideanın önyüzü ile tiriod laminanın alt kenarına
ve küçük boynuzuna tutunur. Cort vokali gerer ve
addüksiyon yaptırır.
Posterior cricoaritenoid kas;
lamina cricoideanın arka yüzü ile aritenoid kartilaj
muskular proçesine tutunur. Cort vokale abdüksiyon
yaptıran tek kastır.
Lateral cricoaritenoid kas;
arkus cricoidous lateral yüzü ile aritenoid kartilaj
muskuler proçesine tutunur. Cord vokale adduksiyon
yaptırır.
Tiroaritenoid kas = M. VOKALİS
Tiroid kartilajın iç yüzü ile aritenoid kartilajın dış kenarına
tutunur. Cord vokale adduksiyon ve germe yaptırır.
İnter aritenoid kas;
Her iki aritenoide tutunur. Cort vokale adduksiyon
LARENKS
LARENKS
LARENKS
LARENKS
LARENKSİN DAMARLARI
Arterleri;
A. Larengea superior
A. Larengea inferior
Venleri;
V. Larengea superior
V. Larengea inferior
Lenf drenajı;
Supraglottik lenfatik drenaj tirohyoid membran
içinden, subglottik drenaj da cricohyoid
membrandan servikal ve paratrakeal nodlara ya
da öne doğru delphian noduna olur. Glottik
bölgenin lenf drenajı zayıftır. Paraglottik mesafe
içinde yukarı ve aşağı doğru ilerleyebilir.
Membranes and Barriers of The
Larynx
• They have a potential effect in the
dissemination of the laryngeal cancers to
adjacent region
These are:
•
Conus Elasticus
•
Quadranguler membrane
•
Tyhrohyoid membrane
•
Cricotyroid membrane
•
Anterior commisur(Broyles Tendo)
Membranes and Barriers of The
Larynx
LARENKS KANLANMASI
LARENKS LENFATİKLERİ
LARENKS İNNERVASYONU
LARENKS İNNERVASYONU
LARENKS İNNERVASYONU
LARENKS İNNERVASYONU
LARENKS KANSERLERİ
SEMPTOMLAR:
Ses Kısıklığı
Yutma Zorluğu
Boğaz Ağrısı
Kulak Ağrısı
Hemoptizi
Stridor
Solunum Güçlüğü Boyunda kitle
Boğazda Takılma Hissi
Boğazda Yabancı Cisim Hissi
LARENKS KANSERLERİ
TANI:
-Anamnez
-Endoskopi
-Radyolojik Tetkikler (BT,MR)
LARENKS KANSERLERİ
LARENKS KANSERİNDE KESİN TANI
BİYOPSİ
Yassı hücreli karsinom larenksin en sık
görülen malign tümörüdür.Tüm
larenks kanserlerinin %95’ni oluşturur
LARENKS KANSERLERİ
CT:Slightly more caudad section shows the tumor
(arrowheads) just below the anterior commisure.The lesion
does not abut the cricoid cartilage
LARENKS KANSERLERİ
• Larenks kanserinin TNM sistemine göre
sınıflandırılması
( American Joint Commitee on Cancer ,1997)
Tx:Primer tümör değerlendirilemiyor
T0:Primer tümör yok
Tis:İnsitu karsinom
LARENKS KANSERLERİ
•
•
•
•
Supraglottik Bölge:
T1: Tümör supraglottisin bir bölgesinde,kord
vokaller mobil
T2: Tümör supraglottisin birden birden fazla
bölgesini tutmuş,glottis tutulu veya dil
kökü,vallekula,piriform sinüs medial duvarı
tutulur.vokal kordlar mobil.
T3: Tümör larenks içinde,vokal kord
fikse,postkrikoid,preepiglottik bölgeye yayılmış
T4: Tümör tiroid kartilaja,boyun yumuşak
dokularına uzanmış.Tiroid bezi ve özefagus
invaze
LARENKS KANSERLERİ
•
•
•
•
Glottik Bölge
T1: Tümör vokal kord veya kordlarda
sınırlı,vokal kordlar mobil
T1a: Tümör bir vokal korda sınırlı
T1b: Tümör her iki vokal kordu tutmuş
T2: Tümör supraglottise veya subglottise
uzanmış,vokal kord hareketi kısıtlı
T3: Tümör larenks içinde ancak vokal kord
fikse
T4: Tümör tiroid kartilaja uzanmış ,larenks
dışına invaze
LARENKS KANSERLERİ
Subglottis:
•
•
T1:Tümör subglottise sınırlı
T2:tümör vokal kord veya kordlara
uzanmış.vokal kord hareketi normal veya
kısıtlı
•
T3:tümör larenks içinde ancak vokal
kord fikse
•
T4:Tümör krikoid veya tiroid kıkırdağı
infiltre veya larenks dışı dokulara invaze
LARENKS KANSERLERİ
•
•
•
•
•
Rejyonel Lenf Nodları:
Nx: Lenf nodları değerlendirilemiyor
N0: Lenf nodu metastazı yok
N1: Bir tek ipsilateral lenf nodunda metastaz,3 cm veya
daha küçük
N2: Bir tek ipsilateral lenf nodunda metastaz,çapı 3-6 cm
veya ipsilateral multipl lenf nodları veya bilateral
,kontlateral lenf nodları ,hiçbiri 6 cm’den büyük değil
N2a: Bir tek ipsilaterla lenf nodunda
metastaz. 3 cm den büyük değil
N2b: Multipl ipsilateral lenf nodları hiçbiri 6
cm den büyük değil
N2c: Bilateral veya kontlateral lenf nodları
hiçbiri 6 cm büyük değil
N3: Lenf nodu metastazı 6 cm den büyük
LARENKS KANSERLERİ
Uzak Metastaz:
• Mx: Uzak metastaz değerlendirilemiyor
• M0: Uzak metastaz yok
• M1: Uzak metastaz
LARENKS KANSERLERİ
TEDAVĠ
• 1: Fonksiyon koruyucu parsiyel
larenjektomiler
• 2: Total larenjektomi
• 3: Radyoterapi ve Kemoterapi
LARENKS KANSERLERİ
FONKSĠYON KORUYUCU PARSĠYEL
LARENJEKTOMĠ TEKNĠKLERĠ
-Endoskopik Kordektomi
-Vertikal Larenjektomiler
-Açık kordektomi (Larengofissür)
-Hemilarenjektomi
-Frontolateral Larenjektomi
-Ön Komissür Tekniği
-Horizontal Larenjektomiler
-Suprakrikoid Parsiyel Larenjektomi
-Supraglottik Parsiyel Larenjektomi
•
LARENKS KANSERLERİ
Total Larenjektomi: Larenks kanserinde en son
basamaktır.
Total Larenjektomi Endikasyonları 1:
Kıkırdak invazyonu ve ekstralarengeal yayılım
Arka komisür veya çift taraflı aritenoid tutulumu
Bilateral yaygın submukozal yayılım/vokal kord
paralizisi
Konservasyon cerrahisinin uygulanamayacağı
kadar yoğun subglottik
uzanım
Total Larenjektomi
Endikasyonları 2:
• Larenks çatısının metastatik lenf nodları veya tiroid
tümörleri tarafından
bilateral invazyonu
• Radyoterapi başarısızlıkları
• Konservasyon cerrahisi ve radyoterapi sonrası
ortaya çıkan yaygın nüksler
• Uygun antibiyotik ve hiperbarik oksijen tedavisiyle
kontrol altına alınamayan radyasyon nekrozu
• Ciddi irreversible aspirasyon
•
Konservasyon cerrahisi veya yoğun endoskopik
cerrahi sonrası başarısızlık
• Post-krikoid mukoza invazyonu
Larenks ca Post-op
BOYUN DĠSSEKSĠYONU
Boyun
Üçgenleri
BOYUN DĠSSEKSĠYONU
Boyun lenfatik zincirleri
Boyun palpasyonu
SUBMENTAL
BÖLGE
Boyun palpasyonu
SUBMANDİBULER
BÖLGENİN
BİMANÜEL
PALPASYONU
Boyun palpasyonu
TİROİD
GLAND
Boyun palpasyonu
SUPRASTERNAL
BÖLGE
Boyun palpasyonu
SUBMANDIBULER
BÖLGE
Boyun palpasyonu
SOL LATERAL
BOYUN BÖLGESİ
PALPASYONU
Boyun palpasyonu
SUPRACLAVİKULAR
BÖLGE
BOYUN DĠSSEKSĠYONU
HİPOFARENKS
Hyoid kemik seviyesinden krikoid kıkırdağın alt
sınırına kadar uzanan farenksin en alt
bölümüdür.
3 bölüme ayrılır:
1-Pririform sinüs
2-Postkrikoid bölge
3-Posterior farenks duvarı
HİPOFARENKS
HİPOFARENKS CA
En sık piriform sinüs bölgesinde rastlanır.
Hipofarenks kanserleri atlayıcı tarzda (skip)
metastaz yaparlar.Bu sebeple rezeksiyon
sınırları geniş tutulmalıdır
HİPOFARENKS CA
LOKAL YAYILIMI
• Piriform Sinüs kanserleri:
Lateral:Tiroid kıkırdak destrüksiyonu
Medial:Larenks invazyonu
Vokal kord fiksasyonu
• Postkrikoid kanserler:
Özefagus invazyonu
Krikoid kartilaj invazyonu
HİPOFARENKS CA
LENFATİK YAYILIMI
• En Sık Üst ve orta Juguler lenf nodları tutulur
(II ve III. Bölgeler)
• Retrofarengeal lenf nodları
• Paratrakeal lenf nodları hipofarenks alt kısım
tümörlerinin önemli metastaz bölgelerinden
birisidir.
HİPOFARENKS CA
SEMPTOMLAR
• Temel Semptom: YUTMA GÜÇLÜĞÜ
Önce katı gıdalar ve bir süre sonra sıvı
gıdalarla da olan yutma güçlüğü görülür.
• Beslenme Bozukluğu
• Kilo kaybı
• Boğaz ağrısı
• Kulak Ağrısı (ARNOLD SĠNĠRĠ)
HİPOFARENKS CA
TANI
• Ayrıntılı KBB muayenesi
• Endoskopi
-Rijit
-Fleksibl
• Baryumlu Özefagoskopi
• Özefagoskopi
• BT ve MR
• Kesin Tanı: BĠYOPSĠ
HİPOFARENKS CA
• Hipofarenks kansrelerinin tamama yakını
yassı hücreli karsinomdur.
• Prognostik Faktörler:
A)Hastaya Ait: Yaş Irk Kilo kaybı
Anemi Beslenme Boz.
Kc ve Akc. Fonksiyon Boz.
B)Tümöre Ait: Yerleşim
Büyüklük
Lenf Nodu Metastazı
Tm Differansiyasyonu
HİPOFARENKS CA EVRELEME
• AJCC (American Joint Committee on Cancer)
T1: T hipofarenks sınırlı ve en büyük 2 cm çap
T2: T hipofarenksin komşu bölgesine sınırlı
veya 2cm-4cm arası larenks fiksasyonu
olmayan tümör
T3: T > 4cm veya Larenks kord fiksasyonu
T4:Tümör komşu yapılara yayılım göstermiştir.
HİPOFARENKS CA
CERRAHİ
• Posterior Farenks Kanserleri:
Erken evrede larenks korunabilir
İleri evrede yeterli cerrahi rezeksiyon
sahası yaratmak amaçlı :
TOTAL LARENGOFARENJEKTOMİ
• Postkrikoid Kanserleri:
TOTAL LARENGOFARENJEKTOMİ ve
SERVİKAL ÖZEFAJEKTOMİ
HİPOFARENKS CA
CERRAHİ
• Piriform sinüs Kanserleri:
TOTAL LARENJEKTOMİ ve
TOTAL/PARSİYEL FARENJEKTOMİ
*Boyunda Lenf metastazı varlığında Radikal
veya modifiye radikal boyun disseksiyonu
yapılmalıdır.
SERVİKAL ÖZEFAGUS
• Hipofarenksin altından servikal özefagus
başlar.
Üst Sınır: M.krikofarengeus
Alt Sınır: Suprasternal çentik
• Servikal özefagus boyu cerrahi olarak
Yaklaşık 5- 8 cm arasındadır.
SERVİKAL ÖZEFAGUS KANSERİ
• Hipofarenks kanseri gibi atlayıcı (skip)
metastaz yapar ve geniş rezeksiyon
gerektirir.
• Submukozal yayılım hipofarenks
kanserine göre daha belirgindir.(Daha
geniş lokal rezeksiyon sınırı:3-6 cm)
SERVİKAL ÖZEFAGUS KANSERİ
LENFATİK YAYILIM
• Paratrakeal Lenf Nodlarına drenaj olur
Burdan:
-Juguler zincir lenfatiklerine
-Direkt aşağı Süperior Mediastinal Lenf
Nodları
SERVİKAL ÖZEFAGUS KANSERİ
SEMPTOMLAR
• Temel Semptom: YUTMA GÜÇLÜĞÜ
Önce katı gıdalar ve bir süre sonra sıvı
gıdalarla da olan yutma güçlüğü görülür.
• Beslenme Bozukluğu
• Kilo kaybı
• Boğaz ağrısı
• Kulak Ağrısı (ARNOLD SĠNĠRĠ)
SERVİKAL ÖZEFAGUS KANSERİ
TANI
• Ayrıntılı KBB muayenesi
• Endoskopi
-Rijit
-Fleksibl
• Baryumlu Özefagoskopi
• Özefagoskopi
• BT ve MR
• Kesin Tanı: BĠYOPSĠ
SERVİKAL ÖZEFAGUS KANSERİ
EVRELEME
• AJCC (American Joint Committee on Cancer)
T1 : T Lamina Propria ya da submukozada
T2 : T Musküler propriaya yayılmış
T3 : T Adventisyay yayılmış
T4 : T komşu yapılara yayılmış
SERVİKAL ÖZEFAGUS KANSERİ
PROGNOSTİK FAKTÖRLER
• Hastaya Ait: Yaş Cinsiyet
Kilo kaybı
Kc ve Akc. Fonksiyon boz.
• Tümöre Ait: Lokalizasyon (EN ÖNEMLĠ)
Tm çapı
SERVİKAL ÖZEFAGUS KANSERİ
CERRAHİ
TOTAL LARENJEKTOMİ ve
TOTAL ÖZEFAJEKTOMİ ve
GASTRİK PULL-UP
(Serbest Jejenum)
HİPOFARENKS ve SERVİKAL
ÖZEFAGUS KANSERİNDE
RADYOTERAPİ
• Radyoterapi ile henüz günümüzde tüm
evreler için ideal kür şansı yaratabilecek
tedavi modaliteleri olmadığı için
günümüzde : KOMBİNE TEDAVİ
(Cerrahi ve Radyoterapi)
Vaka
• 56 yaşında erkek hasta
• Alt dudakta lezyon sebebi ile wedge
rezeksiyon yapılan hasta, 6 ay sonra
boyunda nüks tümör sebebi ile tekrar
kliniğimize yatırıldı
• Hastada boyun bölgesindeki kitle geniş
eksizyonla çıkarılıp açık yara defektinin
rekonstrüksiyonu pektoral major kas flebi
ile yapıldı