Kökten Tedavi Sonrası PSA Nüksü
advertisement
Kökten Tedavi Sonrası PSA Nüksü Dr. M. Gökhan Toktaş İstanbul Eğitim ve Arş. Hastanesi Üroloji Kliniği Epidemiyoloji • Kökten tedavi sonrası 1/3 hastada PSA nüksü olur • ABD’de yılda yeni 200.000 PCa var • Bunların 40.000 tanesinde tedavi sonrası PSA nüksü olacak • Dünkü verilerle T.C: için yansıma yaparsak yılda yaklaşık 4000 kişide aynı problem yaşanacak • Yani A.B.D. İçin ciddi bir toplumsal sağlık sorunu ,bizim için ??? PSA nüksü nedir • Herhangi bir kökten tedavi sonrası PSA seviyelerinde yükselme veya takiplerde kalıcı olarak saptanabilen PSA olarak bilinmektedir. • Bu tanım yapılan tedaviye veya o kliniğe ve hatta doktora göre değişebilmektedir. PSA nüksü nasıl seyreder • Geniş bir klinik gidiş yelpazesi • Bazı hastalarda çok çabuk progresyon, metastaz ve kansere bağlı ölüm • Bazı hastalarda senelerce sadece PSA yüksekliği PSA nüksünde ne önemli • Önemli olan lokal rekürrens veya uzak metastazı ayırmak • NEDEN? • Çünkü • Tedavileri farklı RRP sonrası PSA • • • • • • • İlk ne zaman bakmalı Takipte hangi aralıkla PSA bakmalı Ne zamana kadar bakmaya devam etmeli Hangi PSA düzeyi nüks demektir PSA kinetiği önemli mi? PSA sadece kansere bağlı mı nüks eder “BPH dokusu kaldı” Masal mı?? Radyoterapi Sonrası PSA • Ne zaman nadir PSA düzeyine gelinir? • Teknik ve doza çok bağımlı • PSA zıplama fenomeni • ASTRO kriteri • Phoenix kriteri ASTRO Kriteri Phoenix Kriteri ASTRO kriterlerinin zayıf noktaları • PSA nadir niceliksel değil, bir zaman değişkeni olarak tariflenmiştir. Dolayısı ile nadir PSA’nın ne olması gerektiği belirsizdir. • Yükselen 3 ardışık PSA düzeylerinin arası zaman olarak tarif edilmemiştir. Yani vakalar arası zaman uyumu belirsizdir veya farklıdır. • Bu yüzden Phoenix kriterleri tariflenmiştir ve güncel AUA ve EAU kılavuzlarında yer almaktadır. RP’de PSA nüksü öngörümü • Pozitif cerrahi sınır varlığı, Kapsül dışı yayılım, Gleason skoruna dayanır • 5 yıllık PSA nüksüzlüğü CS(-) ise %83, (+) ise %64 • Tek odakta CS(+) %20 nüks, çoklu odakta ise %50 Kattan Nomogramları (RPx sonrası) • Klinik evre, biyopsi Gleason skoru ve PSA düzeyine göre CS(+)’lik ve organa sınırlı hastalık olasılığı, 5 yıllık PSA nükssüzlüğünü öngörür. • Patolojik evre, patoloji Gleason skoru ve PSA düzeyine 7 yıllık PSA nükssüzlüğünü öngörür. RTx sonrası Nomogramlar • Kattan nomogramı klinik evre, biyopsi Gleason skoru ve PSA düzeyi ve radyoterapi 5 yıllık PSA nükssüzlüğünü öngörür. • D’Amico nomogramı benzerdir fakat radyoterapi dozu içermez. • Bu nomogramların sorunu radyoterapi şekli ve eşlik eden hormonal manüplasyonları göz önüne almaz RTx sonrası nadir PSA • • • • ≤0,2 ng/ml ise 10 yıllık survi %92 0,3-1,0 arası olanlarda ise %42 Eğer >1 ng/ml ise 10 yıl survi yok 5 yıllık PSA nükssüz yaşam olasılığı sırası ile PSA nadir ≤0,5, 0,6-0,9, 1-1,9, ve ≥2 için %83, %68, 56 % ve %28 olarak bulunmuştur • Nadir PSA’ya kadar geçen zamanın PSA nüksüne etkisi yok RPx sonrası PSA’nın doğal seyri • PSA nüksü olan hastaların %93’ünde klinik ilerleme yok • PSA nüks(+) ise 10 yıllık survi %88 (-)ise %93 • PSA nüksünden metastaza kadar geçen süre ort. 8 yıl • Metastazdan ölüme kadar geçen süre 5 yıl • Metastaz için risk faktörleri Gleason skoru ve PSA katlanma zamanıdır RPx sonrası PSA’nın doğal seyri • PSA 0,2 ng/ml civarında olan hastaların ½’sinde 6 yıl boyunca PSA değişmemiş • PSA nüksü olan hastaların %10’unda lokal ve %33’ünde met. varken geri kalanda sadece PSA yüksekliği var • PSA nüksü olmadan lokal veya uzak met yok RTx sonrası PSA’nın doğal seyri • 12 aydan evvel olan veya katlanma zamanı <12 ay olan hastalarda met. Düşünülmeli • PSA nüksünden 5 yıl sonra %’26 lokal ,%47 uzak met. olasılığı var • ASTRO kriteri ile nüks saptanan hastaların %64’ünde 5. yıl sonunda klinik met. Yok • 81Gy alanların %10’unda, 64Gy alanların %54’ünde lokal rekürrens var SONUÇ • Tedavi başarısızlığı için kriter PSA nüksü alınmaktadır • Kökten tedavi olan hastaların 1/3 ila ½’sinde PSA nüksü olacaktır • PSA nüksü tedavide bir son nokta değil ve doğrudan surviyi etkilemez • Hastalarda tedavi sonrası hastalığın tek bulgusu PSA yüksekliği olabilir SONUÇ • PSA nüksünün doğal seyri bilinmemektedir • Nüksten met.’a kadar 8 yıl, met.’den ölüme ise yaklaşık 5 yıl süre geçer. Yani süre uzun olduğu için süreç uzun ve belirsizdir • PSA katlanma zamanı ve PSA nüksüne kadar geçen süre prognostik olabilir • Hızlı katlanma zamanında mutlaka uzak metastaz araştırılmalıdır SONUÇ • PSA nüksü; hem hasta hem de doktor için belirsizlikten dolayı sıkıntılı bir durumdur • Halihazırda PSA nüksü için değeri kanıtlanmış ve düzenli bir tedavi protokolü yoktur. • Her vaka ayrı değerlendirilmeli, kategorize edilmeli ve araştırma protokollerine dahil edimeli • Konu üstünde dha çok araştırma gereken bir konumda
