Meme Kanseri

MEME KANSERİ
Doç. Dr. Tamer Akça
EPİDEMİYOLOJİ
• en sık ve ölüm
• tüm kanser ölümleri arasında ikinci
• her yıl
– 1.000.000 kadında yeni meme kanseri
– 370.000 kadın ölmekte
• görülme sıklığı yıllık ~ %0,5
• mortalite oranında az da olsa gerileme
• tüm meme kanserlerinin yaklaşık %1’i
erkeklerde
Meme Kanseri
3
ETYOLOJİ
• kesin olarak bilinmemekte
• genetik ve çevresel faktörler arasında
güçlü etkileşim
• karmaşık ve multifaktöriyel bir hastalık
• genetik imza
Meme Kanseri
5
GENETİK
• Karsinogenezis: hiperplazi
–
–
–
–
–
in situ karsinoma
invaziv karsinoma
onkogenler: ras, c-myc genleri
tümör supresör genleri: p53, BRCA1, BRCA2, nm23
büyüme faktörü reseptör genleri: HER2
hücre döngüsünün düzenlenmesinde rol alan genler: telomeraz
apopitoziste rol alan genler: bcl gen ailesi
• Mutasyonlar “Breast Cancer Susceptibility Gene” ailesi: inaktivasyonu
ile kromozomal hasarın onarımında aksaklık
–
–
BRCA1 17 nolu kromozom üzerinde
BRCA2 13 numaralı kromozom üzerinde
• Polimorfizim
–
–
–
–
–
HRAS1
GSTM1
Tp53
Prolaktin
östrojen ve progesteron reseptör genleri
Meme Kanseri
6
HORMONLAR
(ENDOKRİN ETMENLER)
• östrojen ve progesteron
• bir organın bir hormonun proliferatif
etkisine vereceği cevap;
– hiperplaziye doğru
– neoplaziye doğru
Meme Kanseri
7
ENDOKRİN DIŞI ETMENLER
•
•
•
•
•
•
•
•
iyonize radyasyon
alkol
sigara
metaller
kozmik radyasyon
elektromanyetik alanlar
organik çözeltiler
virüs
Meme Kanseri
8
DAVRANIŞSAL FAKTÖRLER
• stresli hayat
• öfkeyi kontrol edememe
• depresyon vb.
Meme Kanseri
9
RİSK FAKTÖRLERİ
GENETİK YATKINLIK
• BRCA1 ve BRCA2 genlerinde mutasyon varlığında meme kanseri
daha erken dönemde görülmekte
• bu mutasyonun taşıyıcılarında
– tüm hayatı boyunca meme kanseri görülme riski %60–85
– over kanseri görülme riski %10–40
• Cowden sendromu
– 10 numaralı kromozomdaki PTEN geninde mutasyon ile
• Li-Fraumeni sendromu
– 17 numaralı kromozomdaki p53 geninde mutasyon ile
• Peutz-Jeghers sendromu
– 19 numaralı kromozomdaki STK11 geninde mutasyon ile
Meme Kanseri
11
AİLE HİKÂYESİ
• ailesinde meme/over kanseri olanlarda meme kanseri
– birinci derece akrabalarında (anne, kız kardeş, kız)
– akrabalarda ne kadar erkense (<50 yaş)
•
•
•
•
meme/over kanserinin erken yaşlarda ortaya çıkması
bilateral veya multifokal kanserler
tek kişide meme ve overde çift primer kanser
birçok nesilde birden fazla etkilenmiş aile bireyinin
varlığı
• ailesinde meme kanseri hikâyesi %10-15
– hepsinde ailesel bir geçiş yok
Meme Kanseri
12
YAŞ
• en önemli bağımsız risk faktörü
• yaş ilerledikçe meme kanserine
yakalanma riski artmakta
• >65 yaşta risk <65 yaşa oranla 6 kat artar
Meme Kanseri
13
DAHA ÖNCE MEME KANSERİ
GEÇİRMİŞ OLMAK
• bir memede invaziv kanser
– metakron kanser gelişme riskini 2-4 kat
– ilk kanserin erken yaşlarda görülmesi
Meme Kanseri
14
TANIMLANMIŞ MEME
PATOLOJİLERİ
• proliferatif hiperplastik lezyonları olan
benign meme patolojileri
–
–
–
–
atipisiz florid duktal hiperplazi (RR:1,5–2,5)
atipik duktal veya lobüler hiperplazi (RR: 4–5)
lobüler karsinoma in situ (RR: 6,9–12)
duktal karsinoma in situ (RR: 11)
Meme Kanseri
15
ENDOJEN HORMONAL
FAKTÖRLER
total menstural hayat süresi meme kanseri oluşumunda önemli bir faktör
• erken menarj
– < 12 yaş
• geç menopoz
– < 45 yaş
• doğum ve ilk doğum yaşı
– hiç doğum yapmamış
– ilk doğum yaşı >30
• laktasyon/emzirme
– tartışmalı
• indüklenmiş abortus ve düşük
– bir ilişki bulunamamış
Meme Kanseri
16
EGZOJEN HORMONAL
FAKTÖRLER
• Oral Kontraseptifler
• Östrojen Replasman Tedavisi
Meme Kanseri
17
ŞİŞMANLIK VE DİYET
• postmenopozal obezlerde risk: 2 kat
• Premenopozal: BMI’nin artması ile meme
kanseri gelişme riski arasında ters orantı
• yağ alımının artması (tartışmalı)
• yüksek sosyoekonomik sınıflar
Meme Kanseri
18
ALKOL, SİGARA, ÇEVRESEL
FAKTÖRLER
•
•
•
•
15 gr ve üzeri alkol alımlarında risk ≥ %50
aktif sigara içenlerde artış görülmemiş
pasif içicilerde arttığı iddiası
elektromekanik alanlar
– meslek olarak maruz kalmak riski artırır
• iyonize radyasyon
– nükleer savaş
– tanı ve tedavi
Meme Kanseri
19
Yüksek Risk
Orta Risk
Düşük Risk
Tartışmalı
Risk Yok
Germ mutasyonu
İleri yaş *
İlk doğum yaşının
ileri olması
Doğum kontrol hapı
kullanımı
Tıbbi düşük
LCIS
ADH
Hiç doğum yapmamış
olmak
Sigara
Düşük
DCIS †
ALH
Florid basit kanal
hiperplazisi
Beslenme
Elektromanyetik
Pozitif aile öyküsüyle
birlikte ADH
Pozitif aile öyküsü
Erken menarj
Radyasyon
Geçirilmiş meme
kanseri
Geç menopoz
DCIS #
Alkol kullanımı
Artmış meme
dansitesi
Hormon tedavisi
Organokloridler
Şişmanlık §
Fiziksel hareketsizlik
Laktasyon eksikliği
Meme Kanseri
20
AİLESEL MEME KANSERİ
SENDROMLARI
Sendrom
Gen
Özellik
Meme – Over
Sendromu
BRCA1
BRCA2
Meme, Over
Meme (erkek ve kadın)
Li-Fraumeni Sendromu
P53
Meme, Sarkom, Lösemi, Beyin ve Adrenal kanserleri
Cowden Hastalığı
PTEN
Meme ve Tiroid Kanserleri, GIS ve derinin multipl
hamartomları
Ataksi-Telenjektazi
ATM
Lösemi, Lenfoma, Meme kanseri
Peutz-Jeghers
Sendromu
STK1/LKB1
Dudakta melanositik maküller, GIS’in hamartomatöz
polipleri, Meme kanseri, Gastrointestinal kanserler
Meme Kanseri
22
Meme Kanseri
23
PATOLOJİ
Benign
İntraduktal Papillom; Meme başı adenomu;
Adenom
Noninvaziv; Duktal Karsinoma İn Situ; Lobüler
Karsinoma İn Situ
EPİTELYAL TÜMÖRLER
Malign
İnvaziv; İnvaziv duktal karsinom; İntraduktal
kompanenti baskın invaziv duktal karsinom;
İnvaziv lobüler karsinom; Müsinöz
karsinom; Medüller karsinom; Papiller
karsinom; Tubuler karsinom; Adenoid kistik
karsinom; Sekretuvar (Juvenil) karsinom;
Apokrin karsinom; Metaplastik karsinom;
diğerleri
Memenin paget karsinomu
MİKST BAĞ DOKU VE
EPİTELYAL
TÜMÖRLER
Fibroadenom; Filloides tümör (Sistosarkoma filloides); Karsinosarkom
ÇEŞİTLİ TÜMÖRLER
Yumuşak doku tümörleri; Deri tümörleri; Hematopoetik ve lenfoid
dokuların tümörleri
SINIFLANDIRILAMAYAN TÜMÖRLER
MEME DİSPLAZİSİ / FİBROKİSTİK HASTALIK
TÜMÖRE BENZER
LEZYONLAR
Duktal ektazi; İnflamatuvar psödotümör; Hamartom; Jinekomasti;
Diğerleri
Meme Kanseri
25
Meme Kanseri
26
NONİNVAZİV KARSİNOMLAR
İntraduktal Karsinom
(Duktal Karsinoma İn Situ)
• DKIS saptanma oranları <%5’den %15-20’lere
• %85 sadece mamografide mikrokalsifikasyon
• heterojen bir lezyon grubu
– malign karakterdeki hücrelerin özellikle duktuslar
olmak üzere membranlarla çevrili boşluklar
içerisinde sınırlı kalan proliferasyonu
– malign epitelyal hücreler bazal membrana sınırlı
– mikroskobik stromal invazyon yokluğu
Meme Kanseri
28
Meme Kanseri
29
İntraduktal Karsinom
(Duktal Karsinoma İn Situ)
• komedokarsinom
– malignite potansiyeli daha fazla
• solid tip, kribriform ve mikropapiller
– sıklıkla birlikte görülür
– nekroz ve atipi durumunda daha agresif
• papiller tip
Meme Kanseri
30
Kribriform
Komedokarsinom
Meme Kanseri
31
İntraduktal Karsinom
(Duktal Karsinoma İn Situ)
• basit mastektomi
– %97 olguda yaşam kurtarılır
– %3 lokal yineleme riski
• eksizyon + radyoterapi (asemptomatik olgularda)
–
–
–
–
25 mm.den küçük
nonkomedo
sınırları en az 1 cm.ye kadar negatif
tanısı mamografik olarak konmuş
• AD gereksiz (metastaz ihtimali %2)
• SLNB yapılarak gerektiğinde AD uygulanır
Meme Kanseri
32
İntraduktal Karsinom
(Duktal Karsinoma İn Situ)
Skor
1
2
3
Boyut (mm)
≤ 15
16 – 40
≥ 41
Sınır (mm)
≥ 10
1–9
<1
Grup 1
Grup 2
Grup 3
Patolojik
Sınıflama
Düşük Nükleer Derece; Nekroz (-): Grup 1
Nekroz (+):Grup 2
Yüksek Nükleer Derece: Nekroz (+)/(-): Grup 3
En iyi prognoz : 3 (1+1+1)
En kötü prognoz : 9 (3+3+3)
Skor 3-4
: Eksizyon
Skor 5, 6, 7
: Eksizyon + RT veya eksizyon
Skor 8-9
: Mastektomi
Van Nuys Prognostik Kriterleri
Meme Kanseri
33
Lobüler Karsinoma İn Situ
(Lobüler Neoplazi)
•
•
•
•
•
•
meme karsinomlarının %0,3–0,8’i
genellikle premenopozal
%30–40 bilateral
%70 multisentrik
lezyon genellikle subareolar ve periareolar
sadece biyopsi: %20–30 karsinom gelişir
– duktal
– lobüler
Meme Kanseri
34
Lobüler Karsinoma İn Situ
(Lobüler Neoplazi)
•
•
•
•
malign değil
kuvvetli bir tümör belirteci
güncel tedavi yaklaşımı yıllık FM ve mamografi
bilateral profilaktik mastektomi ve
rekonstrüksiyon
– birinci derece akrabalarında meme kanseri
bulunanlar
– genç kadınlarda
• AD gereksiz
• RT ve KT yeri yok
• tamoksifen koruyucu
Meme Kanseri
35
İNVAZİV KARSİNOMLAR
in situ kompanenti olsun olmasın stromal
invazyonun saptandığı lezyonlar
Meme Kanseri
37
İnvaziv Duktal Karsinom
• en sık; %70–80
– özellik göstermeyen (NST: no special type;
NOS: not otherwise specified)
– invaziv duktal karsinom
– klasik invaziv duktal karsinom
• düzensiz sınırlı, kesit yüzeyi sert,
pürtüklü
• çevre stromaya doğru ince uzantılar
• sıklıkla lenfatik ve perinöral invazyon
• MKC sonrası lokal yineleme ve tedavide
başarısızlık oranı yüksek
– multisentrite ve geniş eksizyon sınırlarının
dışında tümör var olma olasılığı çok
Meme Kanseri
38
İnvaziv Lobüler
Karsinom
• görülme sıklığı ortalama %5–10
• histopatoloji
–
–
–
–
–
–
–
klasik invaziv lobüler karsinoma
solid
alveolar
pleomorfik
tübülolobuler
taşlı yüzük hücreli
mikst
• çevre doku sınırları daha
düzensiz
• boyutları değişken
• multifokalite, multisentrisite ve
bilateralite daha sık
Meme Kanseri
39
• Müsinöz (Kolloid) Karsinom
– kısa dönemde prognoz, tümör çapı 3 cm.den küçük
ise çok iyi
• Medüller Karsinom
– genellikle BRCA1 geni (+)
– hafifçe daha iyi bir prognoz
• İnvaziv Papiller Karsinom
– genellikle in situ
– genel prognoz daha iyi
Meme Kanseri
40
• Tübüler Karsinom
– prognozları çok iyi
• Metaplastik Karsinomlar
– içerdikleri kompanentlere göre
• skuamoz tip
• skuamoz karsinom
• iğsi hücreli tip vb
Meme Kanseri
41
• Paget Karsinomu
–
–
–
–
özel bir tip değil
meme karsinomlu hastaların %12’sinde
genellikle DKİS ile ilişkili
karakteristik klinik
• meme başında kısmen krutlu, ekzamatoid lezyon
• areolayı tutulumu
• nadiren birkaç cm.yi geçer
– kesin tanı
• meme başı ve areoladan tam kat deri biyopsisi
– tedavi ve prognoz
• zemindeki tümörün invaziyonu
• boyut
Meme Kanseri
• lenf nodları
42
Meme Kanseri
43
• İnflamatuvar Karsinom
–
–
–
–
memede ödem
Hiperemi
hassasiyet
dermal lenfatiklere yaygın invazyon
Meme Kanseri
44
PATOLOJİK PROGNOSTİK
FAKTÖRLER
• lenf nodu metastazı
– en önemli bağımsız prognostik faktör
• lokal ileri hastalık
– T4a veya T4b tümörlerde uzak metastaz
görülme sıklığı daha fazla
• tümörün boyutu
–
1cm.tümörü olan kadınlarda 5 yıllık sürvi
%98’in üzerinde
Meme Kanseri
45
PATOLOJİK PROGNOSTİK
FAKTÖRLER
• tümörün histopatolojik tipi
– iyi prognoz
• tübüler karsinom, saf müsinöz karsinom, adenoid kistik
karsinom, papiller karsinom, sekretuvar karsinomun genç
yaştaki formları
– agresif seyir
• taşlı yüzük hücreli karsinom, inflamatuvar karsinomlar
• tümörün gradei
– evre I kadınların %80’i 16 yıl
– evre II ve III’de aynı uzunlukta yaşam şansı %60
– modifiye Fisher yöntemi
Meme Kanseri
46
PATOLOJİK PROGNOSTİK
FAKTÖRLER
• lenfovasküler invazyon
– lenf nodu metastazı olan kadınlarda sıklıkla beraber
– lenf nodu metastazı olmayan kadınlarda kötü
prognozdan sorumlu
– lenfatiklerde tümör embolilerinin varlığı
• yineleme riskinde artış
– kan damarlarında tümör embolilerinin varlığı
•
•
•
•
•
tümör boyutu
histolojik evresi
lenf nodu durumu
uzak metastaz gelişimi
kötü prognoz ile ilişkili
Meme Kanseri
47
PATOLOJİK PROGNOSTİK
FAKTÖRLER
• östrojen ve progesteron reseptörleri
– ER pozitif tümörlerin %55-60’ı hormonal
tedaviye yanıt verir
– ER negatif tümörlerin %10’u yanıt verir
– iyi diferansiye tümörlerde reseptör pozitifliği
daha yüksek oranda
– ER pozitif tümörlerin prognozu daha iyi
Meme Kanseri
48
PATOLOJİK PROGNOSTİK
FAKTÖRLER
• HER2/neu (c-erb-B2)
– overekspresyonunun gösterilmesi herceptine
cevabın gösterilmesi açısından iyi bir belirteç
– kemoterapiye cevabın gösterilmesi
konusunda aynı derecede etkili değil
– aksiller lenf nodu metastazı pozitif
hastalarda c-erb-B2 geninin overekspresyonu
• kötü prognoz
• kısa sağkalım
Meme Kanseri
49
MEME KANSERİNDE TARAMA
YÖNTEMLERİ
• erken tanı ve tedavi
–
–
–
–
mortaliteyi azaltmanın en emin yolu
eğitim
bilgilendirilme
tarama programları
Meme Kanseri
51
• tarama yöntemleri
– tarama yapılan patolojiyi doğru bir şekilde
gösterebilmesi
– tarama yapılacak hastalığın yaygın olması
– yöntemin hekim ve hastalar tarafından kabul
edilebilir olması
– test pozitif olarak ifade edildiğinde hastalığın var
olduğunu, negatif ise hastalığın olmadığını kesin bir
şekilde doğrulaması
– kolay uygulanabilmesi
– ucuz olması
– katılanlara zarar vermemesi
Meme Kanseri
52
Kendi Kendini Muayene
•
•
•
•
•
•
•
ucuz
risksiz
40 yaş
küçük tümör
aksiller metastaz yok
adetin bitiminden sonraki hafta
adet görmeyenler her ayın aynı günü
Meme Kanseri
53
Memenin Fizik Muayenesi
• 20–40 yaş, asemptomatik
– 3 yılda bir
• 40 yaş
– her yıl
Meme Kanseri
54
Mamografi
• kitle palpable olmadan 2 yıl önce
• 35–40 yaş; bir kez
– daha sonraki mamografiler ile
karşılaştırmada esas oluşturması
• 40–49 yaş; 1–2 yılda bir
• 50 yaş ; her yıl
Meme Kanseri
55
Mamografi
• avantajlar
–
–
–
–
•
•
•
•
erken evrede tespit
mortalite azalması
MKC oranında artış
sistemik tedavi oranında azalma
dezavantajlar
gereksiz biyopsi oranında artış
radyasyon oranında artış
gereksiz tanısal işlemlerin sayısında artış
Meme Kanseri
56
Meme Kanseri
57
KLİNİK
Kitle
•
•
•
•
•
•
%70 ilk bulgu
ağrısız
sert
hareketsiz
sınırları belirsiz
üzeri düzensiz bir
yüzey
• memede asimetri
yaratabilir
• gözle fark edilecek
boyut
Meme Kanseri
59
Retraksiyon
• Cooper bağlarının infiltrasyonu
Meme Kanseri
60
Peau d’orange
•
•
•
•
•
•
•
•
portakal kabuğu görünümü
ileri evre meme kanseri
lenfatik dolaşımdaki tümör hücreleri
lenf akımında yavaşlama
deri ve deri altı dokusunda ödem
kalın deri
içeri doğru çekilmiş kıl follikülleri
tıkanıklığın devamında;
– deride eritem,
– beslenme bozukluğu ile ülserasyonlar
• satellit nodüller
– lenfatiklere yerleşen tümör hücrelerinin çoğalması ile
Meme Kanseri
61
Göğüs Duvarına Fiksasyon
• derin planda olan tümörler
• hasta rahat pozisyonda bile muayene
edilirken meme hareket ettirilemez
Meme Kanseri
62
Meme Başı Retraksiyonu
• santral kadranda
• çift taraflı
– yapısal
• tek taraflı
– tümör
– kronik enfeksiyonlar
– enflamasyonlar
Meme Kanseri
63
Yerleşim
•
•
•
•
•
%45; üst dış kadran
%25; santral bölge
%15; üst iç kadran
%10; alt dış kadran
%5; alt iç kadran
– meme kadranlarının içerdiği
meme dokusu
• Spence’s tale
Meme Kanseri
64
Meme Başı Akıntısı
• %10 olguda ilk belirti
• spontan akıntı: %90 benign
–
–
–
–
–
puberte
gebeliğin son trimesteri
laktasyon başlangıcı
uzun süre oral kontraseptif kullanımı
klimakteryum
• malign akıntı
–
–
–
–
–
tek taraflı
tek bir porustan
spontan
seröz, seröz-kanlı veya kanlı
+ kitle
Meme Kanseri
65
Egzama, Erozyon, Ülserasyon,
Enflamasyon, Enfeksiyon
• %2 olgu; meme başı ve areolayı içine alan
– önce egzamatiform bir lezyon veya erozyon
– ileri dönemde ülserasyon
• %2-4 olgu
–
–
–
–
–
–
–
enflamasyon, enfeksiyon bulguları ile başlar
peau d’orange görünümü
lokal ısı, hassasiyet ve ağrı
büyümüş ve sertleşmiş meme
kitle (-)
uzun süreler antibiyotik tedavisi
1–2 haftalık antibiyoterapiye cevap vermeyen
olgularda biyopsi
Meme Kanseri
66
Ağrı
• %50 başvuru şikayeti
• özellikle ilk
dönemlerde ağrı (-)
• klinik bulgu
vermeyen ve yalnızca
ağrı şikâyeti ile
başlayan meme
kanseri seyrek
Meme Kanseri
67
Aksiller LAM
•
•
•
•
aksiller
intraklavikuler
supraklaviküler
aksillada sert, 5 mm.den
büyük lenf: met
Meme Kanseri
68
BİYOPSİ
Biyopsi
•
•
•
•
•
•
kesin tanı
şüpheli radyolojik bulgular
şüpheli fizik muayene bulguları
uygun tedaviye rağmen 15 gün içinde
iyileşmeyen meme başı ve areoladaki
egzamatiform lezyon, erozyon ve ülserasyonlar
palpable aksiller lenf nodlarının varlığı
geçirilmiş meme kanseri
ailesel meme kanseri hikâyesi
Meme Kanseri
70
İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi
•sitolojik tanı
•kolay, ucuz, her ortamda ve her zaman uygulanabilir
•komplikasyona yol açmaz
•farklı yerlerde birden fazla lezyona aynı seansta
uygulanabilir
Meme Kanseri
•yanlış negatiflik ihtimalinin varlığı
71
Kesici İğne Biyopsisi (Core; Tru-Cut)
•histolojik tanı
•kalınlığı arttıkça daha iyi sonuç
•kanama ve hematom riski
•pnömotoraks
Meme Kanseri
72
İnsizyonel Biyopsi
neoadjuvan tedavi planlananlarda
tanıyı kesinleştirmek
reseptör durumu
prognozu etkileyen diğer
parametreler
İnflamatuvar kanser düşünülen
durumlarda tek yöntem
Eksizyonel Biyopsi
benign lezyonlarda tedavi
MKC planlananlarda meme için
yapılacak işlemi bitirir
Meme Kanseri
73
Biyopsi
• Stereotaktik Biyopsi
– lezyon koordinatları hesaplanarak cerrahın
lezyonu konulan tel kılavuzluğunda
çıkarmasına yardımcı olunur
Meme Kanseri
74
Meme Kanseri
75
Meme Kanseri
76
GÖRÜNTÜLEME
MAMOGRAFİ
•
•
•
•
•
•
en önde gelen yöntem
sensitivite: %85–90
asıl rolü tarama
semptomatik olgularda tanı amaçlı
tanı konmuş hastalarda tedavi planlanması için
tedavi sonrasında takipte
• bulgular
– spiküler-mikrolobüle-düzensiz konturlu kitleler
– gruplaşma veya kümeleşme gösteren pleomorfik şekilli
mikrokalsifikasyonlar
– parankimal distorsiyon
– asimetrik dansite artışı
– fokal duktal dilatasyon
– yeni oluşan dansite
– özellikle ileri evre tümörlerde tümöre komşu deride fokal kalınlaşma
ve retraksiyon
Meme Kanseri
78
Mamografi
Tarama Mamografisi
– 40 yaş
fizik muayene ile birlikte yıllık
– mortalitede %15-40’lık azalma
Tanı Amaçlı Mamografi
• nonpalpable lezyonlar
• palpable lezyonların ultrasonografi ile birlikte
• tedavinin planlanması
Takip Amaçlı Mamografi
• neoadjuvan kemoterapiye yanıtın değerlendirilmesi
• MKC’de radyoterapi öncesi postoperatif kontrol
• tedavi sonrasında yineleme kontrolü
Meme Kanseri
79
Meme Kanseri
80
Meme Kanseri
81
Breast Imaging Radiology Reporting and Data System (BIRADS)
Kategori
Değerlendirme
Açıklama
0
yetersiz mamografi
ultrasonografi vb. ek görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç var
1
negatif
yorumlayacak herhangi bir patoloji yok
2
benign bulgular
kalsifiye fibroadenom vb. benign olduğu mamografide kesin
olarak söylenebilecek bulgular
3
olası benign
çok yüksek ihtimalle benign olan ancak lezyonun
stabilitesini kanıtlamak için kısa dönem takip önerilir
4
şüpheli
kanserin karakteristik belirtileri olmamakla beraber
malignite olasılığı bulunan ve biyopsinin mutlak göz önünde
bulundurulması gereken lezyon
5
yüksek ihtimalle
malign
tipik olarak malignite kriterlerini taşıyan lezyon, tanıyı
biyopsi ile mutlak kesinleştirmek gerekir
6
malign
patolojik değerlendirme ile malign tanısı alarak gelmiş
lezyon
Meme Kanseri
82
GALAKTOGRAFİ
• laktiferöz kanallar
• kontrast madde
• patolojik akıntılar
–
–
–
–
–
–
•
•
•
•
tek veya birden fazla kanaldan
genellikle unilateral
spontan
seröz-bulanık-kahverengimsi/yeşil renkli
kanlı
belirgin sitolojik bulguları olan
kronik enflamasyon
papilloma, papillomatozis
intraduktal-invaziv karsinom (nadir)
bulgular
–
–
–
–
normal duktal sistem
kanal ektazisi
kanalın dolma defekti
devamlılığının bozulması
Meme Kanseri
83
Meme Kanseri
84
ULTRASONOGRAFİ
• kitlelerdeki solid-kistik ayırımı
• yoğun memelerde mamografide saptanamayan
palpable kitleler
• genç kadınlardaki palpable kitleler
• lokalizasyonu nedeniyle mamografide
değerlendirilemeyen kitleler
• apse
• lenf nodları
Meme Kanseri
• girişimsel radyolojide rehberlik
85
MANYETİK REZONANS
GÖRÜNTÜLEME (MRI)
• en hassas görüntüleme yöntemlerinden
• mamografik ve klinik olarak tanı konulamayan erken
evre meme kanseri
• meme kanseri taraması
• benign ve malign lezyonları ayırmada özgüllüğü ve
pozitif öngörü değeri düşük
• silikon protez rüptünün değerlendirilmesi
• silikon protez ve meme kanseri şüphesi
• meme tümörü nedeniyle MKC uygulananlarda nüks
tümör-skar dokusu ayırımı
• meme kanserinde evreleme
• primeri bilinmeyen aksiller LAM varlığı
Meme Kanseri
86
Meme Kanseri
87
DİJİTAL MAMOGRAFİ
• avantajları
– tekrarların ortadan kaldırılması
– sayısal depolama
– sayısal bilgi transferi ile merkezler arası
iletişim
– bilgisayar destekli tanı
– daha düşük radyasyon dozu
– kaset-karanlık oda-banyo işlemi-film
Meme Kanseri
88
Meme Kanseri
89
Diğer Yöntemler
• pozitron emisyon tomografi (PET)
• sestamibi sintimamografi
Meme Kanseri
90
EVRELEME
• doğru evreleme
– uygun bir tedavi
– kullanılan değişik tedavi yöntemlerinin etkiliğini
gözlemleme
• AJCC’in (American Joint Comittee on Cancer)
bu maksatla 2002’de revize ettiği son evreleme
sisteminde iki önemli değişiklik:
– mikroskobik metastatik lezyonların saptanması ve
tanımlanması ile ortaya çıkan değişiklikler
– lenf nodu metastazlarının yerleri ve sayıları ile
ortaya çıkan değişiklikler
Meme Kanseri
92
İNVAZİV MEME KANSERİNİN
CERRAHİ TEDAVİSİ
• kanser tipinin evreleme ve cerrahi
strateji üzerinde etkisi yok
• cerrahi olarak tüm invaziv meme
kanserleri tipine ve alt tipine
bakılmaksızın aynı prensiple tedavi edilir
Meme Kanseri
94
Hedef
•
•
•
•
•
•
tam kür
tanı
evreleme
palyasyon
yaşam süresinin uzatılması
nükslerin önlenmesi
Meme Kanseri
95
Meme kanseri lokal bir hastalıktır ve lenfatikler yoluyla
aksillaya yayılır. Bu nedenle tedavi için tüm meme dokusu
üzerindeki deriyi de içine alacak şekilde, altındaki pektoralis
majör ve minör kası ile aksilla boşluğundaki tüm dokular tek
parça halinde radikal bir şekilde çıkarılmalıdır
•
William S Halsted (1852-1923);
“Halstedian Theory”
Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast
performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894.
Ann Surg 1894; 20:496-506.
Meme Kanseri
96
Meme Kanseri sistemik bir hastalıktır.
Erken evre olgularda Modifiye Radikal
Mastektomi ile Meme Koruyucu Tedavi
arasında sağkalım ve lokal kontrol
açısından bir fark yoktur
“Fisherian Age”
Dr. Bernard Fisher
Meme Kanseri
97
Minimal effective therapy
vs
Maximum tolerable therapy
Dr. Umberto Veronesi
Minimalism
Meme Kanseri
98
• total (basit; simple) mastektomi +
aksiller diseksiyon (=modifiye radikal
mastektomi)
• lumpektomi (veya kadranektomi) +
aksiller diseksiyon + radyoterapi (=MKC)
• radikal mastektomi
– bazı seçilmiş olgularda interpektoral Rotter
ganglionlarına metastaz yapmış T4
Meme Kanseri
99
MEME KORUYUCU CERRAHİ
(MKC)
• tümör kitlesinin cerrahi olarak çıkarılması
• olası tümör rezidülerini radyoterapi ile ortadan kaldırmak
• kabul edilebilir bir kozmetik görünüm
–
–
–
–
–
–
segmental mastektomi
lumpektomi
tümörektomi
tilektomi
geniş lokal eksizyon
kadranektomi
• kesin kontrendikasyonları
– diffüz malign görünümlü
• relatif kontrendikasyonları
–
–
–
–
–
hamilelik
geçirilmiş radyoterapi
kollajen vasküler hastalıklar
meme-tümör oransızlığı
5 cm.den büyük tümör
Meme Kanseri
100
Meme Kanseri
101
BASİT (TOTAL) MASTEKTOMİ
• sadece memenin tamamını alma işlemi
– pektoral kaslar ve ALN yerinde
• endikasyonları
–
–
–
–
DKİS
MKC sonrası yineleyen tümör
profilaktik mastektomi
ülsere ve/veya kanayan lokal ileri tümör
• tuvalet mastektomi
Meme Kanseri
102
MODİFİYE RADİKAL
MASTEKTOMİ (MRM)
• basit mastektomi + pektoralis majör kası +
aksiller LN
– Patey varyasyonu; P. majör kası bırakılır, P. minör
kası kesilir + seviye I, II ve III ALND
– Madden varyasyonu; her iki pektoral kas korunur +
seviye I ve II ALND
• endikasyonları
– multisentrik hastalık
– MKC ve radyoterapi sonucu kötü kozmetik gelişmesi
olasılığı
– büyük kitlesel tümörler
– hastanın tercihi
Meme Kanseri
– MKC’nin kontrendike olduğu
durumlar
103
Meme Kanseri
104
DERİ KORUYUCU
MASTEKTOMİ (DKM)
• basit mastektominin bir
varyantı
• mükemmel kozmetik
sonuç
• meme derisinin
korunarak tüm meme
dokusunun meme başıareola kompleksi ile
birlikte çıkarılması
• yerine meme protezi
Meme Kanseri
105
RADİKAL MASTEKTOMİ
• tüm meme dokusu + üzerindeki deri +
pektoralis majör kası + aynı taraf ALND
• deri defekti ancak bir greft ile kapatılır
• günümüzde radikal mastektomi
endikasyonu kalmamıştır
Meme Kanseri
106
AKSİLLER LENF NODU
DİSEKSİYONU (ALND)
• evreleme
– prognoz tahmini
– adjuvan sistemik tedavi ve RT
planlamasında
• hastalığın bölgesel kontrolü
Meme Kanseri
107
AKSİLLER LENF NODU
DİSEKSİYONU (ALND)
• tam aksiller diseksiyon
– seviye I, II ve III ALND
• kısmi aksiller diseksiyon
– seviye I ve II ALND
• evreleme ve lokorejyonel
kontrol için en az 10 lenf nodu
Meme Kanseri
108
PROFİLAKTİK MASTEKTOMİ
• tanım
• risk azaltılması
• beraberinde BRCA1 / BRCA2 gen
mutasyonları olsun olmasın ailesinde veya
kendisinde güçlü meme kanseri hikâyesi
• LKIS veya atipik hiperplazi
• şüpheli genetik yapı
• multipl meme biyopsileri
Meme Kanseri
109
ABLASYON TEDAVİLERİ
•
•
•
•
•
•
radyofrekans ablasyonu (RF)
lazer ablasyonu
mikrodalga ablasyonu
odaklanmış ultrases ablasyonu
kriyoablasyon (tümörün dondurulması)
ablasyon sonrası lezyon cerrahi olarak
çıkartılır
Meme Kanseri
110
MEME CERRAHİSİ
KOMPLİKASYONLARI
• intraoperatif
– damar yaralanmaları
– sinir yaralanmaları
• interkostabrakial sinir
• Torakodorsal sinir
• Torasikus longus siniri (Bell’s nerve)
• erken
– enfeksiyon
– cilt nekrozu
– seroma
• geç
– lenf ödem
– göğüs ağrısı
Meme Kanseri
111
LOKAL İLERİ MEME KANSERİ
(LİMK)
• başlangıçta uzak metastazı olmayan ve
bölgesel lenf nodu tutulumu olsun
olmasın büyük tümörü olan hastalar
• evre III (AJCC 2002; %25-30’u tanı
konduğunda inoperable)
• sandviç tedavisi
– kemoterapi + cerrahi + kemoterapi +
radyoterapi ± hormonoterapi
Meme Kanseri
113
SENTİNEL LENF NODU
BİYOPSİSİ (SLNB)
• nonpalpable, evre 0 ve I: %50
• aksilla metastazı sıklığı azalmış
• ALN durumu
– invaziv meme kanseri olan kadınlarda
prognozu tayin etmede en önemli faktör
– adjuvan tedavileri belirlemede ve prognoz
tayininde önemli
Meme Kanseri
115
Meme Kanseri
116
Meme Kanseri
117
Meme Kanseri
118
Meme Kanseri
119
ERKEN MEME KANSERİNİN
ADJUVAN SİSTEMİK
TEDAVİSİNDE ULUSLAR ARASI
ST. GALLEN UZLAŞISI 2005
Risk Kategorisi
Açıklama
Düşük Risk
Nod negatif VE aşağıdaki özelliklerden hiçbirinin olmaması
pT ≤ 2 cm. VE
Grade 1 VE
Peritümöral vasküler invazyon olmaması VE
HER2/neu (c-erb-B2) gen overekspresyonu olmaması VE
Yaş ≥ 35
Orta Risk
Nod negatif VE aşağıdaki özelliklerden en az birinin var olması
pT > 2 cm. VEYA
Grade 2–3 VEYA
Peritümöral vasküler invazyon varlığı VEYA
HER2/neu (c-erb-B2) gen overekspresyonu VEYA
Yaş < 35
Nod pozitif (1–3 lenf nodu tutulumu) VE
HER2/neu (c-erb-B2) gen overekspresyonu olmaması
Yüksek Risk
Nod pozitif (1–3 lenf nodu tutulumu) VE
HER2/neu (c-erb-B2) gen overekspresyonu olması
Nod pozitif (≥ 4 lenf nodu tutulumu)
Meme Kanseri
121
Risk
Kategorisi
Endokrin Cevap Var
Endokrin Cevap Belirsiz
Endokrin Cevap Yok
Endokrin tedavi
Adjuvan tedavi tercihe bağlı
Tedaviye gerek yok
Düşük Risk
Endokrin tedavi
Adjuvan tedavi tercihe bağlı
Orta Risk
Tek başına endokrin tedavi
VEYA
Kemoterapi →Endokrin tedavi
(Kemoterapi + Endokrin
tedavi)
Kemoterapi →Endokrin tedavi Kemoterapi
(Kemoterapi + Endokrin
tedavi)
Yüksek Risk
Kemoterapi →Endokrin tedavi
(Kemoterapi + Endokrin
tedavi)
Kemoterapi →Endokrin tedavi Kemoterapi
(Kemoterapi + Endokrin
tedavi)
Meme Kanseri
122
Meme Kanseri
123