KLN.RB.126GENEL MASTEKTOMİ - Ankara Atatürk Eğitim ve

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
MASTEKTOMİ (MEMENİN ÇIKARILMASI) AMELİYATI AYDINLATILMIŞ
ONAM FORMU
Döküman No
KLN.RB.126
Yayın Tarihi
24.10.2011
Rev. Tarihi
14.11.2016
Rev. No
02
Hastanın
Protokol No
Adı Soyadı
Cinsiyeti, Doğum T.
Yatış Tarihi
Adres ve Telefonu
Sayın hasta/vekili/yasal temsilcisi;
Bilgilendirme
Ön Tanı
Planlanan Tedavi/işlem
Uygulanacak İşlemler, Riskler ve Alternatif Yöntemler
Genel Bilgilendirme
Mastektomi ameliyatı memenin tespit edilmiş habis tümörlerinde, bazı iltihabi hastalıklarında tedavi amacıyla
yapılır. Patolojik olarak iyi huylu ancak klinik olarak hızlı ve kötü seyirli bazı hastalıklarda da planlanabilir.
Hastalığın tedavisi için cerrahi en etkili yoldur. Cerrahi öncesi konsey kararı ile ilaç (kemoterapi) veya
radyasyon uygulaması yapılabilir. Cerrahi sonrası patoloji raporu ile birlikte sonrası yine konsey kararı ile ek
ilaç veya radyasyon tedavisi uygulaması tedavinin tamamlanması açısından gereklidir.
Mastektomi: Hastalığın olduğu memenin tamamen veya bir kısmının çıkarılması işlemidir.
Sentinel lenf nodunun ameliyat içinde değerlendirilmesi:Sentinel lenf nodu, koltuk altındaki lenf akımının
gittiği ilk lenf bezidir. Meme kanserinin koltuk altı yayılımının ilk bu beze olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle
ameliyat sırasında sentinel lenf nodu, mavi boya veya radyoaktif madde ile işaretlenip bulunmakta ve çıkarılıp,
mikroskop altında incelenmektedir. Eğer herhangi bir kanser yayılımı yok ise koltuk altı lenf nodları
alınmayabilir. Aksiller diseksiyon ise koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılması ameliyatıdır.
Sentinel lenf nodunda çok nadiren yanlış pozitif ( olmayan metastazın varmış gibi görünmesi)veya yanlış
negatiflikler( var olan metastazın görülememesi) görülebilir.
Modifiye radikal mastektomi:Memenin tamamı ve koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılması işlemidir.
Niçin Yapılır?: Bahsi geçen meme hastalıklarında genellikle en etkin tedavi yöntemi, cerrahi olarak memenin
bir kısmının veya tamamının ve kimi hastalarda koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılmasıdır.
Nasıl Yapılır?: Genel anestezi altında hasta olan memenin olduğu tarafta, koltuk altına uzanan genellikle
yataya yakın bazen yukarıdan aşağıya doğru uzanan bir kesi ile yapılır. Hasta olan meme tamamen veya kısmen
çıkarılır. Meme altı ve koltuk altı lenf bezleri çıkarılabilir.
Operasyon ekibimizde bulunan uzman doktorlar veya uzman doktor gözetiminde uygun kıdemdeki asistanlar
tarafından hastanemiz ameliyathanesinde yapılmaktadır. Operasyon süresi hastanın durumuna ve operasyonun
gidişatına göre değişiklik gösterebilmektedir.
Operasyon sırasında veya sonrasında hastanın durumuna göre ağrı kesici, antibiyotik, kanama durdurucu, kan
sulandırıcı, enteral veya paranteral beslenme ürünü, mide koruyucu, bulantı giderici, antidiabetik,
antihipertansif gibi ilaçlar kullanılabilmektedir.
Operasyon sonrasında hastanın uyması gereken kurallar, kullanması gereken ilaçlar ve yaşam tarzı önerileri
hasta taburcu olur iken anlatılacaktır.
Hastanemizde her gün 24 saat boyunca genel cerrahi ekibi hizmet vermektedir.
Hasta gerektiğinde 0312 291 25 25 nolu telefondan 4305-4306-3771 i arayarak veya hastanemiz acil servisine,
genel cerrahi polikliniğine başvurarak tıbbi yardım alabilecektir.
Tedavi / İşleme Ait Komplikasyonlar
I-Anesteziye Ait
Genel anesteziye (uyutma) bağlı olarak ilaç alerjisi, ritim bozuklukları, hipertansiyon, hipotansiyon gibi kalp ve
damar fonksiyon bozuklukları, akciğer sorunları, solunum fonksiyonlarında bozulma, ameliyat sonrasında
1/3
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
MASTEKTOMİ (MEMENİN ÇIKARILMASI) AMELİYATI AYDINLATILMIŞ
ONAM FORMU
Döküman No
KLN.RB.126
Yayın Tarihi
24.10.2011
Rev. Tarihi
14.11.2016
Rev. No
02
solunum cihazına bağlı kalma ihtiyacı, karaciğer yetmezliği (ilaçlara bağlı toksik hepatit, sarılık…),
entübasyona bağlı ses teli hasarı, boğaz ağrısı gibi riskler yine ameliyattan sonra bulantı kusma, gözde batma
tarzı ağrı görülebilir.
II-Tedavi veya İşleme Ait:
Ameliyat esnasında:
Kanama, göğüs duvarında ve çevre kas yapılarında yaralanma, çevre damarlarda yaralanma, ameliyat esnasında
nadiren tromboemboli (istenmeyen pıhtılaşma ve emboli atması) gelişmesi. Sentinel lenf nodu çalışılması için
kullanılan maddelere karşı alerjik reaksiyon, lokal doku nekrozları olabilir.
Ameliyattan sonra:
Kanama, yarada açılma, yarada beslenme bozukluğu (nekroz), enfeksiyon, sıvı toplanması, tromboembolik
olaylar ve bunlara bağlı bilinç kaybından etkilenen organa ait belirtilere kadar değişebilen durumlar, yaranın
aşırı nedbe dokusu bırakarak iyileşmesi. Kötü huylu tümörün, ameliyat esnasında mevcut olabilecek, tıp
biliminin bugün kullandığı tanı metodlarıyla tesbit edemiyeceği kadar küçük uzak organ sıçramaları, zaman
içinde büyüyerek hastanın ölümüne sebep olabilir. Ameliyat esnasında tümörün çıkarıldığı yerde, gözle veya
elle tesbit edilemeyecek kadar küçük tümör parçaları ameliyattan çok uzun süre sonra bile büyüyerek hastalığın
lokal nüksüne ve hastanın ölümüne sebep olabilir (bunları önlemek için ameliyat sonrası ek ilaç ve / veya
radyoterapi konsey kararı ile uygulanacaktır). Çıkarılan tümörün patoloji laboratuarında incelenmesinden sonra
tümör konseyinde görüşülerek radyoterapi ve kemoterapi gibi bazı ek tedavilerin, tümörün lokal nüksü ve uzak
sıçramaları olasılığını azaltabileceği için uygulanmasının yararlı olacağı kararı verilebilir. Bu ek tedavilerin
uygulanmasını hasta kabul ettiği takdirde bu tedavilerle ilgili olası komplikasyon ve riskler uygulayıcı
radyasyon onkolojisi ve medikal onkoloji ekiplerinin sorumluluğunda olup, bunlarla ilgili geniş bilgi tedaviden
önce ilgili dal hekimlerince verilecektir.
Aksiller diseksiyon(koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılması)yapılan hastalarda kolda lenfödem, uyuşukluk ,
güçsüzlük , kronik ağrı, hareket kısıtlılığı olabilir.
Tedavinin Reddedilmesi Durumunda Oluşabilecek Durumlar
Memenin kötü huylu hastalığına bağlı mastektomi ameliyatı olmayı kabul etmediğiniz takdirde hastalık
ilerleyerek tüm vücudu saracaktır. Bu hastalığın tuttuğu organlara ait şikayetler asıl hastalığa eklenecek,
ilerleyen dönemlerde ölüm gelişebilecektir.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
2/3
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
MASTEKTOMİ (MEMENİN ÇIKARILMASI) AMELİYATI AYDINLATILMIŞ
ONAM FORMU
Döküman No
KLN.RB.126
Yayın Tarihi
24.10.2011
Rev. Tarihi
14.11.2016
Rev. No
02
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman
Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için
anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası
varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu
kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise
hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta
veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.
3/3